Biologiska och psykologiska faktorers
betydelse för missbruk och beroende
Anders Håkansson, leg läkare, docent
•
Beroendecentrum Malmö, Psykiatri Skåne
•
Avd för psykiatri, IKVL, Lunds universitet
Dagens program
• Drogen, den ombyggda hjärnan och kroppens strävan
efter ett nytt normaltillstånd…
• Olika vägar till beroendet
• Psykiatrisk samsjuklighet
Beroende som sjukdomsdiagnos
• Ökande kunskap om genetiska och biologiska faktorers
betydelse för beroendeutveckling
• Ökande evidens för läkemedelsbehandling
• Multifaktoriell förklaringsmodell (jfr andra sjukdomar)
– biologiskt
– psykologiskt
– socialt
• Ökande kunskap om genetikens betydelse
– klara samband för beroende i allmänhet
Beroende och missbruk enligt DSM-IV
• Beroende (3 kriterier)
• Missbruk (1 kriterium)
– tolerans
– fullgör ej skyldigheter
– abstinens
– riskfyllda situationer
– kontrollförlust
– legala problem
– försök att sluta
– fortsätter trots
sociala/mellanmänskliga
problem
– tidsåtgång
– aktiviteter försummas
– fortgår trots fysiska/psykiska
besvär
– Aldrig uppfyllt beroende.
DSM-5: Nyheter i korthet
• Missbruk och beroende försvinner
• ’Substance use disorder’ för respektive substans
• Craving-begreppet nytt diagnoskriterium
• Legala kritieriet försvinner
• Cannabisabstinens
• Spelberoende blir beroendediagnos
• Internet-beroende ej diagnos men på forskningslistan
Substance use disorder
• beroende-kriterierna + missbruks-kriterier: 7 + 4 = 11
• legala kriteriet försvinner
• craving tillkommer
• 2-3: mild substance use disorder
• 4-5: moderate substance use disorder
• 6-: severe substance use disorder
Belöningssystemet
Missbruksmedel och hjärnans signalsubstanser
http://thebrain.mcgill.ca
Belöning
http://thebrain.mcgill.ca
http://thebrain.mcgill.ca
Andel av personer med någon icke-medicinsk
användning som utvecklar beroende
• Tobak
32%
• Heroin
23%
• Kokain
17%
• Alkohol
15%
• Centralstimulerande
11%
• Ångestlindrande
9%
• Cannabis
9%
• Smärtstillande
8%
• Lösningsmedel
4%
Anthony et al., 1994. Exp Clin Psychopharmacol
Vad är korstolerans?
Korstolerans
• Olika substanser har likartade effekter i hjärnan genom
att stimulera samma receptor-system
• Tolerans för en substans -> tolerans för annan substans
med samma receptoreffekt
• Utnyttjas i behandling
Korstolerans – exempel 1
• Alkoholberoende i svår abstinens
– Lindriga berusningssymptom trots hög promille
– Begynnande abstinens vid 0% eller däröver
– Eskalerande symptom och risk för epilepsi och
delirium tremens i frånvaro av alkohol eller behandling
• Symptomlindring och prevention av komplikationer med
bensodiazepiner eller klometiazol (Heminevrin)
Korstolerans – exempel 2
• Heroinberoende
– Hög tolerans för substans med snabb, kortverkande och
potent effekt på opioidreceptorer i hjärnan
– Svåra abstinenssymptom och svår drogcraving i frånvaro
av heroin eller andra opioider
• Underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin
– Eliminerar abstinens och craving
– Långsammare, längre och mindre potent effekt än heroin
–> betydligt lägre risk för eufori
Olika vägar till beroendet
• Positiv förstärkning
• Negativ förstärkning
Positiv och negativ förstärkning –
exempel ur ett biologiskt perspektiv
• Amfetamin -> kraftig droginducerad eufori
– Leder till drogsökande beteende – både i djurmodeller och hos
människa
– Positiv förstärkning!
• Alkohol eller bensodiazepiner mot ångest
– Ökad GABA-signalering -> ångestlindring
– Risk för toleransutveckling och ångestförstärkning -> ökad
konsumtion -> beroende
– Negativ förstärkning!
Vidmakthållande av beroendet
• Den ombyggda hjärnan
– drogen - ”ett nytt normaltillstånd”
• Abstinens
• Craving, protraherad abstinens
Psykiatrisk samsjuklighet
Hur vanlig är samsjukligheten?
• Andel med psykiatrisk diagnos
bland personer med
alkoholmissbruk/alkoholberoende
• Andel med psykiatrisk diagnos bland
personer med
narkotikamissbruk/narkotikaberoende
– Schizofreni
7%
14 %
– Antisocial PS
18 %
– Affektiv sjukdom
13 %
– Affektiv sjukdom
26 %
– Ångestsjukdom
19 %
– Ångestsjukdom
28 %
– Schizofreni
4%
– Antisocial PS
– Någon psykiatrisk diagnos
37 %
– Någon psykiatrisk diagnos
53 %
Regier et al., 1990. JAMA 264:2511-2518.
Andel med någon psykiatrisk diagnos
• Förekomst av psykisk sjukdom bland personer med
missbruk/beroende av
– Alkohol
37 %
– Cannabis
50 %
– Amfetamin
63 %
– Opiater
65 %
– Hallucinogener
69 %
Regier et al., 1990. JAMA 264:2511-2518.
Psykiatrisk samsjuklighet –
personlighetsstörningar
• NESARC (National Epidemiological Survey on Alcohol and
Related Conditions)
• N = 43 000
• Andel med personlighetstörning
– Alkoholmissbruk
20 %
– Alkoholberoende
40 %
– Narkotikamissbruk
38 %
– Narkotikaberoende
70 %
Grant et al., 2004. Arch Gen Psych 61:362-8
Alkohol
Alkohol
• Dämpande och avhämmande effekt
• Dysreglering av sömn-vakenhet, lugn-ångest
• Kraftig och fysiskt påtaglig abstinens
• Svåra abstinenskomplikationer
Lugnande och sömngivande medel
Lugnande och sömngivande medel
• Bensodiazepiner
• Sömnmedel: ”z-preparat” (zopiklon, zolpidem, zaleplon)
• (Barbiturater)
• (GHB)
Lugnande och sömngivande medel
• Negativ förstärkning: behandling av ångest, sömnproblem
• Positiv förstärkning: avhämning, blandintoxikationer
• Kraftig ökning av grundproblemet vid abstinens
• Abstinensen uttalat psykiatrisk
• Svåra abstinenstillstånd
Opiater / opioider
Opiater / opioider
• Opiater: nära derivat från opiumvallmo
• Opioider: samtliga substanser inkl syntetiska
• Samtliga med effekt på opiat-receptorer i hjärnan
• Kraftig toleransökning (främst för heroin m fl)
• Uttalad symptombild vid abstinens
• Vid smärta: nära samband abstinens-smärta
• Korstoleranta farmaka för behandling
Centralstimulerande: amfetamin, kokain
• Kraftig stimulering av belöningssystemet
• Snabb toleransökning
• Hanterbar abstinens men mycket hög återfallsrisk
• Hittills svårbehandlat
– naltrexon vid amfetaminberoende
Tack för uppmärksamheten
[email protected]
