Akut mediaotit
Rinosinuit hos vuxna och barn
Faryngotonsillit
Akut bronkit och pneumoni hos vuxna och barn
Sporadisk nedre UVI hos kvinnor, Asymtomatisk bakteriuri
Impetigo, Erysipelas, Sårinfektioner, Infekterade bensår
Infekterade katt- och hundbett, Erythema migrans
Gäller fr-å0n1
2013-08
Behandlingsrekommendationer
för vanliga infektioner i öppenvård
Tecken på allvarlig infektion hos barn
Om denna broschyr
Denna broschyr innehåller sammanfattningar av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i
öppenvård, sammanställda av Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket 2013. Smittskyddsinstitutets
verksamhet övergick 1 januari 2014 till Folkhälsomyndigheten som från detta datum tillsammans med Läkemedelsverket ansvarar för denna broschyr.
Stramarådet, ett rådgivande organ till Smittskyddsinstitutet, bistod i arbetet med sammanställningarna. Målsättningen är att broschyren ska vara ett stöd för behandlande läkare i handläggningen av vanliga infektioner.
Lokala stramagrupper finns representerade i alla landsting och arbetar med att implementera behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. De lokala stramagrupperna är en del av det nationella
Stramanätverket, som stödjer dessa behandlingsrekommendationer.
Sammanfattningarna är gjorda utifrån de fullständiga behandlingsrekommendationer som tagits fram vid
expertmöten rörande faryngotonsillit, otit, rinosinuit, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos
kvinnor samt hud- och mjukdelsinfektioner. Dessa rekommendationer avser i första hand handläggningen av
patienter utan allvarlig underliggande sjukdom i öppenvård. Rekommendationerna är avsedda som beslutsstöd till sjukvården och behandlande läkare, men ersätter inte den kliniska bedömningen av en individuell
patient.
Längst bak i broschyren finns också en bilaga med en sammanfattning av tecken på allvarlig infektion hos
barn. Denna sammanfattning baseras på ett expertmöte i Smittskyddsinstitutets regi våren 2012.
Mer information och fullständiga behandlingsrekommendationer går att läsa på: www.lakemedelsverket.se
eller www.folkhalsomyndigheten.se
ISBN 978-91-7603-000-4 (pdf) ISBN 978-91-7603-001-1 (print)
Tryck: Edita Bobergs AB, Västerås. Upplaga 3:3, februari 2016.
Förkortningar
ABU
Asymtomatisk bakteriuri
AOM
Akut mediaotit
CRP
C-reaktivt protein
CRT
Capillary refillment time (kapillär återfyllnadstid)
EM
Erythema migrans
GAS
Beta-hemolytiska streptokocker grupp A
KAD
Kvarkateter
KOL
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
MRSA
Meticillinresistenta Staphylococcus aureus
PcV
Penicillin V
POX
Pulsoximetri
RS
Respiratory Syncytial (Virus)
STI
Sexuellt överförbara infektioner
SOM
Sekretorisk mediaotit
UVI
Urinvägsinfektion
ÖNH
Öron-, näsa- och hals
ÖLI
Övre luftvägsinfektion
2
Behandlingsrekommendationer 2010
Akut mediaotit
Öroninflammation
Bakgrund
Akut mediaotit, AOM, hos barn läker oftast bra utan antibiotikabehandling. Allvarliga komplikationer som
mastoidit är ovanliga. Antibiotikabehandling minskar, men utesluter inte, risken för mastoidit.
Diagnos
Diagnostiska kriterier:
n Snabbt
insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/
aptit/sömn, oftast under pågående ÖLI.
n Fynd
av trumhinneinflammation och pus i mellanöra eller hörselgång.
Diagnostiska hjälpmedel:
n Använd
pneumatisk otoskopi med Siegles tratt (otoskop med lufttät tratt, lupp + ballong) eller otomikroskopi, helst i kombination med tympanometri.
Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM
Säker AOM
Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller
buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna
Osäker AOM
Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna, eller
trumhinnan kan inte bedömas
Ej AOM
Färgförändrad rörlig trumhinna eller genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig
trumhinna (= SOM)
Handläggning
Läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. Det finns sällan medicinska skäl för undersökning kvällsoch nattetid. Om patienten blir besvärsfri under väntetiden behöver ingen undersökning göras. Erbjud
smärtstillande. Rekommendera högläge.
Vid läkarbesöket ges information om normalförlopp och eventuella komplikationer att uppmärksamma.
Patientinformation finns bl.a. på Folkhälsomyndighetens webbplats. Rekommendera nytt läkarbesök efter
2–3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte.
Vid allmänpåverkan (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt eller till att skratta och le, irritabilitet)
eller minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) bör patienten undersökas snarast och remitteras akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik. Läs mer under
”Tecken på allvarlig infektion hos barn” i slutet av broschyren.
Aktiv exspektans rekommenderas för:
n barn
1–12 år med säker AOM utan komplicerande
faktorer*
n patienter
oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer*.
Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehandling för:
n barn
1–12 år med AOM och komplicerande faktorer*
n barn
< 1 år samt ungdomar > 12 år och vuxna
n barn
< 2 år med bilateral AOM liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder.
3
*Komplicerande faktorer vid AOM
– Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
– Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling
– Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra
– Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
– Cochleaimplantat
– Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr)
– Känd sensorineural hörselnedsättning
Antibiotikabehandling vuxna och barn
Förstahandsval
Recidiv
Terapisvikt
Barn
PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dagar
Vid penicillinallergi ges
erytromycin oral suspension 10 mg/kg x
4 (alternativt 20 mg/kg x 2) i 7 dagar
PcV 25 mg/kg x 3 i
10 dagar alternativt
amoxicillin 20 mg/kg x
3 i 10 dagar
Amoxicillin 20 mg/kg
x 3 i 10 dagar
Vuxna
PcV 1,6 g x 3 i 5 dagar
Vid penicillinallergi ges vuxna och barn
> 35 kg erytromycin enterokapslar 250 mg
x 4 (alternativt 500 mg x 2) i 7 dagar
Recidiv = ny akut mediaotit inom 1 månad med symtomfritt intervall.
Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst 3 dygns antibiotikabehandling. Nasofarynxodling och ev. odling från hörselgången vid perforation.
Recidiverande AOM
Minst 3 episoder av AOM under en 6-månadersperiod eller minst 4 episoder under 1 år. Om det gått
minst 6 månader sedan senaste otiten ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM.
Handläggning
Barn med recidiverande AOM bör remitteras till ÖNH-specialist. Nya episoder behandlas med PcV x 3,
alternativt amoxicillin x 3 i 10 dagar.
Behandling av rinnande ”rörotit”
Lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) används i första hand under 5–7 dagar
(2–3 droppar 2–3 gånger dagligen) om patienten för övrigt är opåverkad.
Uppföljning av AOM och SOM
Målsättningen med uppföljning är att hitta barn med hörselnedsättning och erbjuda behandling. Patienter
med kvarvarande symtom, såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan,
bör erbjudas tidigare läkarbedömning.
Ingen kontroll
Barn och vuxna med ensidig okomplicerad AOM med normalt status på andra örat.
Barn och vuxna med ensidig SOM utan symtom på hörselnedsättning eller andra besvär från örat.
Kontroll
Barn < 4 år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat bör kontrolleras efter
3 månader.
Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst 3 månader rekommenderas remiss
till ÖNH-specialist.
Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare
3 månader.
4
Behandlingsrekommendationer 2004
Rinosinuit hos vuxna
Bihåleinflammation
Allmänt råd
Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion.
Bakgrund
Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor samt slem och snuva. De flesta bakteriella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta långvariga, 2–3 veckor, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte. Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta.
Diagnostik
ÖLI ≤ 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet – egenvård och exspektans.
ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5–7 dagars
förkylning – läkarbesök för bedömning.
Bakteriell rinosinuit där antibiotika kan ha effekt:
n
Varig snuva
n
Ensidiga symtom
n
Uttalad smärta
n
Dubbelinsjuknande
Om 3 av dessa 4 symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell rinosinuit sannolik. Om < 3 symtom/tecken,
överväg röntgen alternativt exspektans.
Vargata i epifarynx/mellersta näsgången är ett ovanligt men säkert tecken på bakteriell rinosinuit.
Röntgen med fynd av vätska/heltät sinus = sannolikt bakteriell rinosinuit (slemhinnesvullnad räcker ej för
diagnos).
Svåra besvär
Patienter med svår värk, lokal svullnad eller hög feber – omhänderta akut för ställningstagande till
behandling och remiss till sjukhus.
Långdragna bihålebesvär
Många olika orsaker finns, som allergier, tandinfektioner, polyper, upprepade infektioner genom barn och
barnbarn med mera. Överväg remiss till ÖNH-specialist, särskilt vid ensidiga besvär > 3–4 veckor.
Antibiotikabehandling vuxna
PcV 1,6 g x 3 i 7–10 dagar. Vid penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1, därefter
100 mg x 1.
Utvärdera tidigast efter 5 dagar. Ompröva diagnosen vid terapisvikt. Överväg punktion. Antibiotikabyte
motiverat endast vid säker diagnos. Vid terapisvikt eller recidiv inom 4 veckor ges amoxicillin 0,5 g x 3 i
7–10 dagar.
5
Behandlingsrekommendationer 2004
Rinosinuit hos barn
Bihåleinflammation
Bakgrund
Barn har årligen 6–8 ÖLI. Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att behandlingskrävande rinosinuit behöver misstänkas. Barn med okomplicerad rinosinuit har inte nytta av antibiotikabehandling. Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva.
Allmänt råd
Akut debut med svår värk, lokal svullnad, hög feber, allmänpåverkan inklusive slöhet föranleder misstanke om
etmoidit eller frontalsinuit. Dessa patienter ska omhändertas akut för ställningstagande till behandling och
remiss till barn-/ÖNH-specialist. Läs mer under ”Tecken på allvarlig infektion hos barn” i slutet av broschyren.
6
Behandlingsrekommendationer 2012
Faryngotonsillit
Halsfluss
Bakgrund
Faryngotonsillit orsakas i knappt hälften av fallen av beta-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS. Flertalet av dessa patienter blir symtomfria inom en vecka oavsett om antibiotika ges eller inte.
Patienter med tydliga symtom orsakade av streptokocker kan ha nytta av antibiotikabehandling. Behandling kan förkorta symtomduration med 1–2,5 dygn om patienten har fynd av GAS och minst 3 av 4 Centorkriterier.
Komplikationen peritonsillit uppträder hos cirka 2 procent av alla patienter med faryngotonsilliter. Risken
kan minskas med antibiotikabehandling. Komplikationerna reumatisk feber och glomerulonefrit är mycket
sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling. Vid avvikande symtom eller kliniskt status, överväg
andra diagnoser, till exempel peritonsillit.
Diagnostik
Diagnostik sker stegvis
1. Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är t.ex. snuva, hosta, heshet eller mun- och svalg-
blåsor. Provtagning för streptokocker bör undvikas.
2. Hos barn under 3 år är halsinfektion orsakad av GAS mycket ovanlig varför annan diagnos i allmänhet bör övervägas.
3. Ta ställning till om fördelarna med antibiotikabehandling överväger nackdelarna för den enskilda indi-
viden innan du tar ställning till etiologisk diagnostik, t.ex. snabbtest för GAS.
4. Använd Centorkriterierna för att värdera behovet av GAS-diagnostik vid faryngotonsillit hos patienter ≥ 3 år:
• Feber ≥ 38,5 °C
• Ömmande käkvinkeladeniter
• Beläggning på tonsillerna*
• Frånvaro av hosta
* Hos barn 3–6 år räcker inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller som kriterium.
5. Snabbtest för GAS kan motiveras om det finns minst 3 Centorkriterier. Vid färre än 3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas.
6. Vid minst 3 uppfyllda Centorkriterier och positivt snabbtest för GAS rekommenderas antibiotika-
behandling. Vid negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomlindrande behandling vid behov. Överväg diagnostik för mononukleos.
7. CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit.
8. Informera patienten om normalförloppet vid faryngotonsillit, oberoende av om antibiotika förskrivs eller inte. Ny kontakt bör ske vid försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar.
Antibiotikabehandling vuxna och barn
Vid antibiotikabehandling är PcV förstahandsalternativ.
Vuxna ges 1 g x 3 i 10 dagar, barn ges 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar.
Vid penicillinallergi ges klindamycin, speciellt vid risk för typ 1-reaktioner.
Vuxna ges 300 mg x 3 i 10 dagar, barn ges 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar.
Vid recidivinfektioner ges klindamycin (se dosering ovan), alternativt cefadroxil.
Vuxna ges 500 mg x 2 i 10 dagar, barn ges 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar.
7
Behandlingsrekommendationer 2008
Akut bronkit och pneumoni hos vuxna
Luftrörskatarr och lunginflammation hos vuxna
Allmänt råd
Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion.
Vid hosta > 4–6 veckor, överväg spirometri och lungröntgen.
Akut bronkit
Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos.
Vanliga symtom och fynd: Spridda liksidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet. Hostan
är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor.
Behandling
Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Ge gärna skriftlig information om naturalförlopp, finns till exempel på Folkhälsomyndighetens webbplats.
Pneumoni
Påverkad patient som ofta har takypné > 20/min eller takykardi > 120/min och symtom/fynd enligt nedan:
Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.
Vanliga fynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion.
CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos.
Antibiotikabehandling vuxna
Gör en allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå.
Förstahandsval är PcV 1 g x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är
hög. Vid terapisvikt eller penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1.
Uppföljning
Klinisk kontroll (telefon eller besök) efter 6–8 veckor.
Oklar nedre luftvägsinfektion
Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpåverkan kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.
n CRP
> 100 mg/L + klinik som talar för pneumoni, överväg antibiotika
n CRP
< 20 mg/L efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika
n Symtom
> 1 vecka + CRP > 50 talar för pneumoni, överväg antibiotika
Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Överväg lungröntgen alternativt
”recept i reserv”.
8
Behandlingsrekommendationer 2008
Akut bronkit och pneumoni hos barn
Luftrörskatarr och lunginflammation hos barn
Akut bronkit
Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber. CRP behövs inte för diagnos.
Vanliga fynd: Liksidiga biljud.
Behandling
Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma).
Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig
vätska. Ge luftrörsvidgande vid obstruktivitet.
Pneumoni
Påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni,
men kan vara av värde för att följa förloppet.
Vanliga symtom och fynd: Takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan
saknas.
Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni: andningsfrekvens > 50/min hos barn < 1 år respektive > 40/
min hos barn > 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn).
Antibiotikabehandling barn
Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Läs mer under ”Tecken på allvarlig infektion hos barn”
i slutet av broschyren.
Förstahandsval är PcV eller hos de minsta barnen amoxicillin. Initial täckning mot mykoplasma behövs
inte då självläkningen är hög. Vid penicillinallergi ges erytromycin.
Dosering barn
PcV
<
>
Erytromycin
ca 5 år: PcV oral suspension 20 mg/kg x 3 i 7
dagar eller amoxicillin oral suspension 15 mg/
kg x 3 i 5 dagar
< 35 kg: oral suspension 10 mg/kg x 4 i 7 dagar
ca 5 år: PcV-tabletter 12,5 mg/kg × 3 i 7 dagar
> 35 kg: enterokapslar 250 mg x 4 i 7 dagar
Tabletter och oral suspension 500 mg x 4 i 7 dagar
Uppföljning
Telefonkontakt inom 3 dagar. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar gör ny bedömning och eventuell
lungröntgen. Vid misstanke om mykoplasma överväg byte till erytromycin.
Oklar nedre luftvägsinfektion
Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andningsfrekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.
n
CRP > 80 + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika
n
CRP < 10 efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika
Behandling vid kvarstående osäkerhet:
I första hand aktiv exspektans, alternativt ”recept i reserv”. Håll kontakt (telefon eller återbesök).
9
Behandlingsrekommendationer 2007
Sporadisk nedre UVI hos kvinnor
Cystit
Bakgrund
Sporadisk nedre urinvägsinfektion, UVI, hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig.
30 procent blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom.
Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit).
Diagnos
Sannolikheten för akut cystit är mycket hög och empirisk diagnos kan ställas, hos icke gravid kvinna, utan
ytterligare provtagning om minst 2 av nedanstående symtom föreligger och vaginala symtom, feber och
flanksmärta saknas.
n
Sveda
n
Täta trängningar
n
Frekventa miktioner
Ta prov för sexuellt överförbara infektioner, STI, vid misstanke om sexuell smitta.
Feber > 38 °C eller flanksmärta kan tyda på akut pyelonefrit.
Ta urinodling vid: graviditet, behandlingssvikt, recidiv, och om patienten nyligen vårdats på sjukhus eller
vistats utomlands.
Antibiotikabehandling vuxna
n Erbjud
n Kort
möjlighet att avvakta eventuellt med ”recept i reserv” vid lindriga besvär.
behandling, 3–5 dygn räcker.
n Använd
inte kinoloner.
Förstahandsval: nitrofurantoin eller pivmecillinam
Andrahandsval: trimetoprim
Dosering vuxna
Nitrofurantoin
Pivmecillinam*
Trimetoprim
50 mg × 3 i 5 dygn
400 mg × 2 i 3 dygn
200 mg × 3 i 5 dygn
200 mg × 2 i 7 dygn
160 mg × 2 i 3 dygn
300 mg × 1 i 3 dygn
* Kvinnor över 50 år och/eller de med recidiverande cystit bör behandlas i 5–7 dygn med pivmecillinam.
10
Behandlingsrekommendationer 2007
Asymtomatisk bakteriuri
Definition
Förekomst av samma bakterie i signifikant mängd i 2 upprepade urinodlingar utan att patienten har symtom.
Rekommendationer
ABU ska inte behandlas utom hos gravida.
Behandling ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier.
ABU hos äldre är mycket vanligt.
Förekommer hos äldre kvinnor i särskilda boenden i 25–50 procent.
Patienter med kvarkateter (så kallad KAD) har alltid ABU.
Basala hygienrutiner hos personal minskar risken för smittspridning.
Skilj på symtomgivande UVI och ABU hos äldre.
Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI och bör därför
inte föranleda urinprovstagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen övervägts.
Starkt luktande urin eller pyuri är ingen indikation för antibiotikabehandling.
Nytillkomna lokala symtom – sveda, täta trängningar, inkontinens – bör föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI.
Misstanke om UVI bör handläggas av ordinarie läkare på dagtid.
Gravida kvinnor med ABU ska alltid antibiotikabehandlas på grund av ökad risk för pyelonefrit.
Mer information
Mer information om etiologi, diagnostik, recidiverande UVI och behandling vid graviditet finns på
www.lakemedelsverket.se
11
Behandlingsrekommendationer 2009
Impetigo
Svinkoppor
Bakgrund
Icke bullös (krustabildande form) – oftast Staphylococcus aureus och/eller beta-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS.
Bullös form – oftast toxinbildande Staphylococcus aureus.
Behandling
1. Rengör med tvål och vatten, därefter med klorhexidinlösning.
2. Då lokal rengöring inte är tillräckligt ges lokal antibiotikabehandling: Retapamulin (Altargo 1 % salva) 2 gånger dagligen i 5 dagar. Mupirocin (Bactroban) ska reserveras för behandling av MRSA. Undvik fusidinsyra på grund av resistensproblematiken.
3. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt impetigo som inte svarat på lokalbehandling, är peroral behandling med antibiotika indicerat.
Antibiotikabehandling barn
Förstahandsval är flukloxacillinmixtur 50–75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller
cefadroxilmixtur 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar.
Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar.
Erysipelas
Rosfeber
Diagnostik
Erysipelas är en akut debuterande, välavgränsad, värmeökad eventuell smärtsam hudrodnad som
gradvis breder ut sig. Oftast ses samtidig allmänpåverkan och feber/frossa. Erysipelas orsakas av betahemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Det finns inget stöd för att Staphylococcus aureus
orsakar erysipelas. Efter insatt behandling kan hudrodnaden initialt öka och sedan försvinna långsamt.
Allmäntillståndet förbättras ofta inom ett par dagar.
Bedöm allvarlighetsgrad och behov av sjukhusvård.
Antibiotikabehandling vuxna
Förstahandsval är PcV 1 g × 3 i 10–14 dagar. Vid vikt 90–120 kg ges dubblerad dos PcV på 2 g x 3 i
10–14 dagar.
Vid penicillinallergi ges klindamycin 300 mg x 3 i 10–14 dagar.
12
Behandlingsrekommendationer 2009
Sårinfektioner
Bakgrund
Akuta sårskador och infekterade sår tvättas rena med tvål och vatten. I det normala läkningsförloppet
förekommer rodnad och sekretion utan att infektion föreligger.
Behandling
Kliniska tecken på infektion är rodnad, svullnad, värme och nytillkommen smärta.
Antibiotikabehandling är bara indicerad vid tecken på spridd infektion eller då djupare vävnader är involverade.
Sårodla när antibiotikabehandling övervägs, framför allt om patienten nyligen vistats i miljö med hög
förekomst av multiresistenta bakterier. Abscesser och inflammerade aterom behandlas med incision och
dränage.
Antibiotikabehandling vuxna och barn
Dosering vuxna Flukloxacillin 1 g x 3 i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 150–300 mg x 3 i 7 dagar. Vid erysipelas är PcV förstahandsval.
Dosering barn
Förstahandsalternativ är flukloxacillinmixtur 50–75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller
cefadroxilmixtur 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar.
Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar.
13
Behandlingsrekommendationer 2009
Infekterade bensår
Bakgrund
Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar sårläkning.
Detta gäller även stafylokocker. Enbart positiv sårodling kan därför inte användas som grund för behandling. Diabetiska fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande.
Diagnostik
Lokal sårinfektion är en klinisk diagnos grundad på nytillkommen/ökad smärta, ökad/ändrad sekretion,
ökad rodnad och illaluktande sår.
Behandling
1. Intensifierad lokalbehandling med täta omläggningar varje/varannan dag och kompression om ödem är förstahandsåtgärd. Vid utebliven förbättring inom 2–3 veckor: tag ställning till sårodling och annan lokalbehandling.
2. Vid försämring och tecken på spridd infektion: sårodling och tag ställning till eventuell antibiotikabe-
handling.
3. Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A, allmän-
påverkan, feber och spridd infektion.
Antibiotikabehandling vuxna
PcV 1g x 3 i 10 dagar (streptokocker).
Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (stafylokocker).
Vid penicillinallergi ges klindamycin 150–300 mg x 3 i 10 dagar.
14
Behandlingsrekommendationer 2009
Infekterade katt- och hundbett
Bakgrund
Överväg antibiotikabehandling vid tecken på infektion, såsom rodnad mer än 2 centimeter runt bettstället,
svår smärta eller purulent sekretion. Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på
djupare infektion, såsom svårighet att röra en led.
Infektion vid kattbett av Pasteurella multocida debuterar oftast med rodnad och smärta redan efter 2–4
timmar och behandlas med PcV. Flukloxacillin, klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på P.
multocida.
Vid sent debuterande symtom vid kattbett (> 2 dygn) samt vid alla hundbett ses ökad förekomst av Staphylococcus aureus. Dessa infektioner behandlas med amoxicillin-klavulansyra.
Antibiotikabehandling vuxna och barn
Bettyp
Antibiotikum
Dos vuxna
Dos barn
Kattbett
Förstahandsalternativ:
PcV
1 g × 3 i 10 dagar
25 mg/kg × 3 i 10 dagar
Kattbett
Sent debuterande (> 2 dygn)
­amoxicillin-klavulansyra
500 mg × 3 i 10 dagar
20 mg/kg × 3 i 10 dagar
Hundbett
amoxicillin-klavulansyra
500 mg × 3 i 10 dagar
20 mg/kg × 3 i 10 dagar
Erythema migrans
Hudborrelia
Bakgrund
Erythema migrans (EM) är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion. För diagnos krävs erytem
> 5 cm i diameter. Erytemet kan variera i utseende och vara ”klassiskt ringformat”, homogen rodnad eller
ha ett mer atypiskt utseende. Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter fästingbettet. Tidigare i
förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet.
Fullständig rekommendationstext för behandling av borreliainfektioner finns på www.lakemedelsverket.se
Diagnostik och behandling
Diagnosen av okomplicerad EM är klinisk. Serologiska tester har inget värde för diagnos.
Antibiotikabehandling vuxna
Antibiotikabehandling barn
Förstahandsval:
PcV 1 g × 3 i 10 dagar
Förstahandsval:
PcV 25 mg/kg × 3 i 10 dagar
Vid penicillinallergi:
doxycyklin 100 mg × 2 i 10 dagar.
(Ej till gravida sista 2 trimestrarna)
Vid penicillinallergi:
azitromycin 10 mg/kg × 1, dag 1,
och 5 mg/kg × 1, dag 2–5
15
Sammanställt 2013 av en expertgrupp i samarbete med SMI
Tecken på allvarlig infektion hos barn
Ett kunskapsunderlag med förslag till handläggning i primärvård
Inledning
Den högsta incidensen av allvarlig infektion hos för övrigt friska barn finns i åldern 0–2 år.
Vitalparametrar måste alltid bedömas i relation till anamnes, allmäntillstånd och övrig status.
Föräldrars oro (t.ex. ”så här sjuk har hon aldrig varit förr”) och läkarens eller sjuksköterskans intuition
(”något är fel”) har hög trovärdighet.
Ett ”säkerhetsnät” innebär att sjukvården/ansvarig läkare ska ge patienten eller föräldrarna information om
förväntat sjukdomsförlopp, vilka symtom de ska vara observanta på och när och var de ska söka vård igen.
Kroniska sjukdomar, missbildningar och immunsupprimerande behandling ökar risken för svåra infektioner. Undersökande läkare bör då ha en lägre tröskel för kontakt med barnklinik.
För att kategorisera och bedöma allvarlighetsgrad av allmäntillstånd, feber, takypné och takykardi
används grön, gul och röd färg – som i trafikljus.
Låg risk:
Medelhög risk:
Hög risk:
Kan åka hem med eller
utan behandling och
med allmänna råd om till
exempel att ge vätska eller
smärtstillande medicin.
Kan åka hem med säkerhetsnät eller till sjukhus. Föranleder ibland remiss till barnakut
eller handläggning i samråd med
barnläkare.
Flertalet remitteras akut till
sjukhus.
Ett ”rött symtom” räcker för
rött ljus.
Ett ”gult symtom” räcker för gult
ljus, men ju fler ”gula tecken”
som föreligger desto större skäl
att remittera akut till barnklinik.
Om handläggning sker enbart i
primärvård bör de även ha ansvar
för uppföljning.
Bedömning och handläggning
Allmäntillstånd
Svarar normalt på sociala
signaler
Svarar inte normalt på sociala
signaler
Lättväckt
Trött, hängig men vaken
Alert
Nedsatt aktivitetsnivå
Nöjd/ler
Väldigt missnöjd
Starkt normalt skrik eller skriker
inte
Reagerar inte på undersökningen
Vaknar inte eller väcks men
somnar igen
Allvarligt sjuk enligt föräldrarna
eller enligt läkares bedömning/
intuition
Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr
Kroppstemperatur
Afebril eller feber som inte
uppfyller gult eller rött ljus
Spädbarn 3–6 månader med
feber ≥ 39,0 oC
Spädbarn < 3 månader med
feber ≥ 38,0 oC
Barn med feber i 5 dagar:
Kontrollera kriterier för
Kawasakis sjukdom*
Barn i alla åldrar med feber >
41,0 oC (hyperpyrexi)
16
Spädbarn (< 1 år) med temperatur < 36,0 oC (hypotermi)
Andningsfrekvens
Normal andning
Ålder
Andetag/minut
< 2 mån
> 60
Kvidande eller gnyende andning (”grunting”)
2–12 mån
> 50
Takypné > 60 andetag/minut
1–2 år
> 40
Kraftiga indragningar
3–5 år
> 35
≥ 6 år
> 30
Takypné kan vara tecken på pneumoni men
ses också vid bronkiter och acidos.
Hjärtfrekvens
Normal hjärtfrekvens
Ålder
Hjärtslag/minut
< 1 år
> 160
1–2 år
> 150
2–5 år
> 140
Ihållande takykardi
Tillfällig takykardi är vanligt om barnet skriker, har feber eller är oroligt, men ihållande
takykardi och infektion kan vara tecken på
septisk chock, myokardit, hypovolemi och
smärta.
*Kriterier för Kawasakis sjukdom: Feber > 38,5 ºC i minst 5 dagar samt minst 4 av följande: 1) Polymorft
hudutslag, 2) Munlesioner, smultrontunga eller rodnade spruckna läppar, 3) Bilateral icke varig konjunktivit,
4) Rodnad, svullnad av händer och fötter (senare fjällning), 5) Halsadenit, ofta ensidig.
Hydreringsgrad och cirkulation
För att bedöma perifer cirkulation och eventuell dehydrering måste flera parametrar värderas: hjärtfrekvens, kapillär återfyllnad, hudfärg, hudturgor, perifer kyla, miktionsfrekvens, torra slemhinnor. Ju fler symtom desto högre sannolikhet för klinisk betydelsefull dehydrering. Perifer cirkulation mäts med capillary
refill time (CRT): normalt < 3 sekunder. CRT ≥ 3 sekunder indikerar försämrad perifer cirkulation.
För att mäta CRT pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över nagelbädden), släpp snabbt, mät tiden tills blodet kommit tillbaka.
Pulsoximetri
Pulsoximetri (POX) är ett mått på syrgasmättnad (saturation) och benämns även SaO2. Det är indicerat
om barnet har förhöjd andningsfrekvens eller annan andningspåverkan. Speciell barnsensor behövs.
n
normalvärde: ≥ 95 procent
n
om POX ≤ 92 procent: Till sjukhus med syrgas under resan
Att mäta och tolka CRP
n
det bör helst ha gått 24 timmar från debut av symtom innan man mäter CRP
n
CRP < 20 mg/L och avsaknad av lokala symtom talar mot bakteriell genes
n
vid infektion och CRP > 80 mg/L ökar sannolikheten för bakteriell infektion
n
vid CRP 20–80 mg/L avgör symtom och status uppföljning och fortsatt handläggning
n
vid misstanke om urinvägsfokus talar CRP > 20–30 mg/L för hög UVI
17
Specifika diagnoser
Pneumoni och bronkiolit
Pneumoni och bronkiolit (vanligen RS-virusinfektion hos spädbarn) är de vanligaste allvarliga infektionerna hos barn. Vanliga symtom och fynd: Feber, hosta, takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och
andra luftvägssymtom kan dock saknas vid bakteriell pneumoni.
Indikationer för akut remiss till barnklinik vid pneumoni och bronkiolit:
n
barn < 6 månader gamla
n
takypné > 50 andetag/minut < 12 månader och > 40 andetag/minut > 12 månader
n
kvidande eller gnyende andning (”grunting”)
n
kraftiga indragningar mellan revbenen och/eller i jugulum
n
cyanos eller POX ≤ 92 procent
Urinvägsinfektioner (UVI) med feber
UVI hos spädbarn kan ge feber, kräkningar, slöhet och matningssvårigheter, hos större barn dessutom
bukont och täta, svidande miktioner.
Patienter med hög UVI (pyelonefrit) har temperatur > 38,5 °C och förhöjt CRP (> 20–30 mg/L). Barn
med feber utan känd orsak eller symtom på UVI ska testas med urinsticka. Mittstråleurin är att föredra,
även på spädbarn, men urin på gasväv i blöja (”pad”) kan vara ett alternativ.
Misstänkt UVI hos barn mindre än 2 år samt febril UVI hos alla barn bör remitteras till barnakutmottagning.
Skelett- och ledinfektion
Typiska tecken vid infektion i benvävnad eller leder är fokal belastnings- och rörelsesmärta, svullnad av
led eller extremitet, feber och förhöjt CRP.
Svåra hudinfektioner och feber
Vattkoppor kompliceras ibland av allvarliga hudinfektioner som erysipelas eller djupare streptokockinfektioner, ev. med sepsis. Akut insjuknande, svår smärta och pulsstegring kan vara tecken på djup streptokockinfektion.
Sepsis och/eller meningit
Tecknen vid sepsis/meningit är påverkat allmäntillstånd, feber, gnällighet, dålig perifer cirkulation med
blekgrå hudfärg och kalla händer och fötter, takypné, takykardi, smärtor i arm eller ben, magont, kräkningar
och diarré. Vid meningit förekommer dessutom högt skrik som uttryck för huvudvärk, buktande fontanell
eller nackstyvhet, ljuskänslighet och aggressivitet.
Mastoidit
Tidiga tecken på akut mastoidit är akut otitis media (AOM) kombinerad med utstående öra, retroaurikulär
rodnad, svullnad och ömhet.
Etmoidit
Etmoidit ska misstänkas vid medial svullnad och rodnad av ögonlocken, särskilt det övre, i kombination
med purulent snuva och ansiktssmärta.
Peritonsillit
Peritonsillit är en cellulit eller abscessbildning peritonsillärt. Tidiga tecken är ensidiga tilltagande halssmärtor, sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber och svårt att gapa.
18
Anteckningar
19
Effekt av antibiotika vid akut bronkit
100
Andel med ingen eller mycket lite hosta (%)
90
80
70
60
50
40
30
Ingen antibiotikabehandling
Fördröjd antibiotikabehandling
Omedelbar antibiotikabehandling
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Tid
Detta diagram bygger på en studie som jämför antibiotikabehandling med ingen antibiotikabehandling hos patienter med akut bronkit och visar efter hur många dagar hostan har försvunnit.
Underlaget till diagrammet kommer från:
Little P, Rumsby K, Kelly J, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies
for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005 Jun
22;293(24):3029–35.
Diagrammet är inte framtaget i samband med Stramas och Läkemedelsverkets expertmöten.
Denna titel kan beställas från:
Folkhälsomyndighetens publikationssevice.
E-post: [email protected]
Den kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/.
