Hemostassystemets utveckling hos barn

Hemostassystemets utveckling hos barn
Pia Petrini öl barnkoagulation Karolinska
Hemostassystemets utveckling
hos barn




Kärlkontraktion
från GA 8 veckor
Koagulationsfaktorer
från GA 10-11 veckor
Trombocyter
från GA 11 veckor
Trombocytaggregation
från GA 12-15 veckor
.
Hemostas-trombos balans hos
barn

Stora skillnader jmf med vuxna.

Kontinuerlig utveckling från fostertiden till
tonåren

Systemet i balans dvs friska barn uppvisar
inte blödningtendens
.

Mindre risk för trombos jmf med vuxna tex i
samband med ortopedisk kirurgi eller
medfödd riskfaktor .
Koagulationsfaktorer.




Koagulationsfaktorer bildas av fostret och
passerar ej placenta från modern.
Plasmakoncentrationen av proteinerna ökar
med fostrets ålder (GA)
Studier svåra att utföra – små blodvolymer,
” friska “ prematurer, ofta navelsträngsblod.
Rek. ISTH- ange GA, PA, Vit K och hälsa
Publikationer







Blood. 1987 Jul;70(1):165-72.
Development of the human coagulation system in the
full-term infant. Andrew M, et al.
Blood. 1988 Nov;72(5):1651-7.
Development of the human coagulation system in the
healthy premature infant. Andrew M, et al.
Thromb Haemost. 2006 Feb;95(2):362-72.
Developmental haemostasis. Impact for clinical
haemostasis laboratories.
Monagle P et al
Screening Nyfödda

Trombocytantal hos nyfödda och prematura som hos
vuxna. Trombocyterna mindre reaktiva
.



APTT- fullgångna 43s (31-55) jmf vuxna 27-40s.
Prematurer längre.
INR fullgångna 1,00 (0,53-1,62) jmf vuxna 0,89
(0,64-1,17). Prematurer högre.
D-Dimer- Få data hos nyfödda, ofta förhöjda i
navelsträngsblod.
Andrew M 1987
Referensvärden på koagulationsfaktorer i
nyföddhetsperioden




”Vit K” faktorer (II, VII, IX, X), XI, XII jmf
< 50% jmf vuxna
V, VIII, vWF, XIII, fibrinogen > 70% jmf
vuxna
AT, protein C, protein S (totalt) ca 50% av
vuxna
plasminogen ca 50% jmf vuxna
t-PA, PAI 2x vuxenvärdet, antiplasmin lätt
sänkt
K-vitamin brist blödning - haemorrhagic
disease of the newborn.





K-vit beroende faktorer funktionellt inaktiva
utan vit.K
Låga nivåer vit K hos nyfödda
Blödningarna i hud, tarm, navel, hjärnaearly, classical and late.
Classical-(1-7 d) incidens 0,25-1,5%
1 mg k-vit im förhindrar alla typerna, men oral
k-vit i endos förhindrar ej den sena formen .
Hemostasutveckling hos barn
Många koagulationsproteiner tex fII
och fVII förblir lägre än hos vuxna
under hela barndomen.
Med detta följer reducerad förmåga till
trombingenerering ( ca 25% ) jmf med
vuxna .
Bidrar sannolikt till den låga incidencen
av trombos ( 0,07/10 000 barn,
0,51/10 000 nyfödda)
Diagnostiska problem vid
medfödda brister



Heterocygota brister svårt att fastställa före
6- mån ålder
Höga nivåer V;VIII och VWF kan dölja milda
brister hos nyfödda, mo hemofili A kan ha
värden som vid mild osv
Förlängd APTT och hög INR svårbedömt hos
gravt prematura barn,
JL –f 88


Her: ingen blödningsbenägenhet i släkten
Tvilling född i vecka 27 , med FV 1226g efter
akut sectio. Till KS för respiratorvård ( 2
dygn) pga IRDS. Sepsis ( staff epidermidis)
Ljusbehandling pga hyperbilirubinemi.
Ultraljud visar intraventrikulär blödning och
dilation av ventriklarna , dock snabb regress.
Pneumothorax bilat och får bilat drän.
Forts. JL -88






Lab TT 30-60
APTT 50-86
Behandlas med plasma 10 ml /kg flera ggr
Viss blödningsbenägenhet noterad vid provtagning.
Ej vid anläggande av thorax-dränage.
Psykomotorisk utveckling u.a.
11 mån- blåmärken och armbågsblödning
APTT 66 , fVIII < 1%
CH - f 2003




Her.- Far vWD typ III En äldre bror mild
VWD
Förlossning och neonatalperiod u.a
Nyfödd – FVIII -1;40, vWF:ri-co akt 1,02 ,
vWF:ag 1,10
8 mån FVIII 0,68, vWF: ri-co akt 0,36
vW:ag 0,45
Koag. hämmare


AT och Heparin cofactor II ca 50% av
vuxenvärdena vid födelsen
Når vuxen värden vid 3-6 mån.
Alfa 2 macroglobulin –högre värden
från födelsen och under hela
uppväxten. Inhiberar trombin. Sannolikt
av betydelse för att skydda barnet mot
trombos.
Protein C/ protenS/
Trombomodulin.



Prot C konc sänkt under hela barndomen.
Nyfödda “fetalt “ prot C ( mera singel chain
prot C) Ingen funktionell skillnad har funnits.
Prot S- Totalt sänkta värden, men allt
cirkulerar i fri form hos nyfödda (C4B binding
protein lågt).
Trombomodulin konc ökad under de första 5
levnadsåren.
Fibrinolys



Plasminogen- ca 50% av vuxenvärdet hos
nyfödda, Fetal form (mera salinsyra, jmf
fibrinogen) ev nedsatt ensymatisk aktivitet
Vuxenvärden vid 6 mån.
Alfa -2-antiplasmin ca 80 % jmf med vuxna
TPA och PAI-1 ökade i nyföddas plasma ,
men sänkta i navelsträngsblod.
Purpura Fulminans
Purpura- vävnadsnekros
DIC
Medfödd eller förvärvad
brist på prot S - prot C
Severe complications of chickenpox in
hospitalised children in the UK and Ireland
Cameron JC, et al
Arch Dis Child. 2007 Dec;92(12):1051-2.





112 children hospitalised during 13 m.
0,82/100 000. median age 3 years
46 % had additional bacterial inf.
sepsis, pneumoni, encephalitis, ataxia,
toxic shock, necrotising fasciculit
Purpura fulminans (5)
Dead (6)
.
Felicia

Född v 36 fv 2600 g .Sugklocka .
APGAR 7-10-10
Syster avled vid 7 dagars ålder i
multiorgansvikt.




Antitrombin ↓
DIC
Ej tromboser
Mormor och mor med antitrombinbrist
FamiljeNeo





Ljusbehandling mot nyföddhetsgulsot
Antitrombin 0,32-0,38 (ref 0,14-0,62 )
Dag 3: Ryckningar
Dag 10: Spänd, irritabel, skrikig, kramper
Lab:




Antitrombin 0,2 (ref prem 0,14-0,62)
D-dimer 6,3
Laktat 4,2
BE-7
Neo-IVA

Ulj+CT:




Blödning i thalamus,
basala ganglierna,
ventrikeln
Krampbehandling
FFP
Kontroll av
koagulationsstatus x
flera
Neuropediatriken

MR hjärna:





Posthemorrhagisk
hydrocephalus
Sinustrombos
Dyster prognos
Omfattande
metabolutredning
Antitrombinbrist?
Neuropediatriken


Hydrocephalus . Liquortappning x flera.
5v. ålder:





Fina framsteg.
Äter på flaska + amning.
Rör samtliga extremiteter
Ej blödningsinslag på ulj.
AT 0,31-0,36 med FFP
→ Byte till Atenativ (Antitrombin) + Fragmin
BIVA


Sepsis
Ansiktssvullnad,
Buktande fontanell,
Irritabel,
snabbandad, syrgas
→ V.cava superior
trombos
Trombolys
Nyfödda med her. AT brist




AT brist svår diagnos hos nyfödda
Risken att utveckla trombos neonatalt
bedöms som liten. Incidensen dock okänd
Internationellt register finns, men har inte
studerat de nyfödda.
Hur skall barnen följas neonatalt ?
Skall vissa barn ha profylaktisk behandling
med AT konc och / heparin ?
Nyfödda med heriditet för AT
brist






Ökat observation på barnen – “familjeneo”
Analys av AT i samband med PKU test 3;je
levnadsdygnet om välmående barn.
Vid traumatisk förlossning eller påverkat barn
omedelbar analys av AT och kontakt med
koag. jour för diskussion ang behandling med
AT konc.
Undvik kvarliggande iv infarter.
UL skalle före hemgång
Ny analys av AT efter 6 månaders ålder.
Tack för uppmärksamheten!