2015-02-09
Läkemedelsbehandling vid ADHD
hos barn
Kerstin Malmberg,
överläkare, med. Dr
BUP Skärholmen Stockholm
Läkemedelsbehandling av adhd hos
barn och vuxna Socialstyrelsen
• Stöd för beslut om behandling
• Rekommendationer barn (från 6 år) och vuxna
• Vad bör göras inför erbjudande om behandling
– Noggrann differentialdiagnostik
– Samsjuklighet
– Medicinska faktorer som kan medföra risker för
behandling
– Drogbruk eller beroende
– Livstilsfaktorer
– Behandlingsplan
1
2015-02-09
Läkemedelsbehandling av adhd hos
barn och vuxna Socialstyrelsen
• Vad bör beaktas i samband med
läkemedelsbehandling:
– Läkemedelsbehandling ersätter inte andra insatser
– Vid inledning bör de som ska ansvara för
behandlingen informeras noga
– Under var observant nytillkomna sociala, medicinska
och psykiatriska faktorer
– Vid bristande effekt ta ställning för validiteten av adhd
diagnosen
– Undvika att skriva ut för stora mängder av narkotika
klassade läkemedel
Diagnoskriterierna på ADHD enligt DSM 5
• Ett varaktigt mönster av bristande
uppmärksamhet och/eller hyperaktivitetimpulsivitet som inverkar negativt på
funktionsförmågan eller utvecklingen vilket
visar sig i ouppmärksamhet och/eller
hyperaktivitet-impulsivitet
2
2015-02-09
• Kärnsymtomen enligt DSM 5: 1 och/eller 2, i minst 6
månader
– 1. Uppmärksamhetsstörning (6/9 symtom, om 17 år eller äldre 5/9)
• ouppmärksam, kan ej fokusera, lyssnar inte, ingen uthållighet,
lättdistraherad, svårt genomföra aktivitet, svårigheter planera och
organisera, glömsk
– 2. Hyperaktivitet och impulsivitet (6/9 symtom, om 17 år eller äldre
5/9)
• myror i kroppen, springer omkring, på högvarv, psykomotorisk oro,
känner sig rastlös, kan inte vänta på sin tur, avbryter andra,
hamnar ofta i bråk, stör andra, pratar mycket, kan inte vänta på sin
tur, avbryter andra
• Flera symtom på uppmärksamhetbrist eller hyperaktivitetimpulsivitet
– skall ha funnits för 12 års ålder
– skall finnas i fler än två sammanhang, hem, skola, fritid etc
– symtomen ger funktionsproblem tex i relationer, skolarbete etc
• Aktuell svårighetsgrad
– Lätt
• Uppfyller kriterier, lätt funktionsnedsättning
– Måttlig
• Symtom och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt
och svår störning
– Svår
• Flera symtom utöver gräns för diagnos, eller flera av
symtomen är svåra eller att symtomen leder till betydande
funktionssvårigheter
3
2015-02-09
Andra utmärkande drag
• Oförsägbarhet
• Bra och dåliga dagar
• Fortare tröttare än andra barn
• Beroende av motivation
Ofta återkommande problem
• Kamratproblem
– Svårigheter med samspel med andra
• Motoriska svårigheter
– Framför allt att planera det motoriska utförandet så att
rörelsens tempo, ordningsföljd, kraft och samordning blir
avpassade till det givna målet för rörelsen
• Perceptionsstörningar
– Nedsatt förmåga att registrera, organisera och känna igen
olika sinnesintryck trots normala sinnesfunktioner (visuellt,
auditivt, taktilt eller kinetisk perception)
4
2015-02-09
Ofta återkommande problem forts
• Språkliga svårigheter
– Språkutvecklingsproblem eller specifika språksvårigheter
som ofta blir uppenbara i småbarnsåren då barns språk
utvecklas
• Kognitiva problem
– Svårigheter att tänka ut lösningar på problem, minnas, föra
abstrakta resonemang samt utveckla och använda begrepp
• Inlärningsproblem
– Ofta inlärnings- och skolanpassningsvårigheter
Över och under ytan
Uppmärksamhetsstörning
Överaktivitet
Impulsivitet
Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl
arbetsminne & beteendeinhibition samt State
regulation
5
2015-02-09
Nedsatta exekutiva funktioner
brist på ”hämning”, ”självreglering”
• Arbetsminnet - att hålla information i huvudet för att
styra handlandet
• Utveckling av inre språk/tal och förmåga att följa regler
• Förmåga att reglera känslor, motivation och arousal
• Förmåga till problemlösning, flexibilitet och att verka för
långsiktiga mål
• Planering -att planera sina uppgifter och dagliga liv
• Strategier för det dagliga livet
• Hämningskontroll -att kunna stoppa ett beteende i tid
Utveckling av självkontroll
Hypotetisk kurva – 30% försening
% vuxen nivå
120
100
80
Normal
ADHD
60
40
20
0
3
6
9
12
15
18
24
30
35
Ålder
6
2015-02-09
Prevalens hos barn och ungdomar
Diagnoser
ADHD
3-10 %
Trotssyndrom
5-10 %
Allvarlig uppförandestörning
1-5 %
Autismspektrum
1%
ADHD stimulantia
•
•
•
•
Mest studerad
Mest använda
Mest effektiva
Förstahandsval
Spencer et al JAACAP 1996
Dulcan et al JAACAP 1997
Greenhill et al JACCAP 2002
Greenhill AACAP januari 2014
7
2015-02-09
Fler får adhd-läkemedel förskrivet i Sverige
• Socialstyrelsen har hämtat uppgifter ur läkemedelsregistret
– Det sker en tillströmning av nya användare, så vi är fortfarande inte i ett skede
där vi kan förvänta oss en stabilisering av förskrivningen.
• Fler nya användare av metylfenidat från 2006 till 2013
– Andelen användare är högst i åldersgruppen 10–17 år, både bland pojkar och
flickor i Sverige.
– Vid förskrivningen av läkemedel vid adhd består omkring 90 procent, av det
centralstimulerande läkemedlet metylfenidat.
• I dag behandlar vården drygt fyra procent av pojkarna i
befolkningen med metylfenidat, vilket innebär att en
betydande andel av dem som har adhd får läkemedel
– Förekomsten av adhd bland pojkar i skolåldern har i vetenskapliga studier
uppskattats till omkring fem procent.
Rapport från Socialstyrelsen 2014
Befintliga användare av adhd-läkemedel
• Ligger Gotland, Gävleborg och Västerbotten högst.
• På Gotland får 7,5 procent av pojkarna i åldrarna 10
till 17 år metylfenidat och i Kronoberg är 2,7 procent
• Kronoberg, Jönköping och Blekinge län har lägst
andel befintliga användare, både för pojkar och
flickor
Rapport från Socialstyrelsen 2014
8
2015-02-09
Regionala skillnader i Sverige av ADHD läkemedel
• De län som har högst andel nya användare i åldersgruppen
10–17 år
– För pojkar
• Gävleborg med 2,4 procent
• Stockholm med 1,8 procent
• Västerbotten med 1,7 procent
– För flickor
• 1,8 procent i Gävleborg
• 1,1 procent i Uppsala
• 1 procent i Stockholm.
• De län som har lägst andel nytillkomna användare i
åldersgruppen 10–17 år
– För pojkar
• Jämtland, Örebro och Jönköping
– För flickor
• Jämtland, Kronoberg och Blekinge
Rapport från Socialstyrelsen 2014
Läkemedel för ADHD i USA
Stimulantia
(FDA approved)
•
Atomoxetin
(FDA approved)
•
Alpha agonist
(FDA approved)
Kombinationsterapi
(FDA approved)
•
– Metylfenidat
– Amfetamin
– Guanfacine extende realease
– Klonidin extende realease
•
– Alpha agonist och stimulatia
•
Antidepressiva
– Bupropion
– TCA
•
Modafinil
Wilens and Spencer postgradute medicine 2010
Wilens AACAP 2014
9
2015-02-09
Registrerade ADHD-läkemedel i Sverige
•
Centralstimulerande
– Concerta® (metylfenidat)
• 18, 27, 36 och 54 mg
– Methyphenidate Sandoz (generika)
Janssen-Cilag, Orifarm
– Ritalin® (metylfenidat)
• 10 mg
– Ritalin modifierad frisättning® (metylfenidat)
• 10, 20, 30 , och 40 mg
– Medikinet ® (metylfenidat)
• 5, 10 och 20 mg
– Medikinet modifierad frisättning ® (metylfenidat) Evolan
• 5, 10, 20, 30, 40 , 50 och 60 mg
– Equasym® Depot (metylfenidat)
• 10, 20 och 30 mg
– Elvanse® 30, 50 och 70 mg (lisdexamfetamin)
Novartis
• 18, 36 och 54 mg
•
Icke centralstimulerande
– Strattera ® (Atomexetin)
• 10, 18, 25, 40, 60,80 och 100mg
Sandoz
Novartis
Evolan
Shire
Shire
Lilly
Förskrivningsrätt
• Centralstimulantia (metylfenidat, amfetamin)
– Alla psykiatriska specialiteter
– Barnläkare med neurologi och habilitering
– De som sökt dispens via läkemedelsverket
• Atomoxetin
– Alla läkare som har legitimation eller förordnande
som läkare
10
2015-02-09
Rekommendationer ADHD
medicinering i Sverige
• Centralstimulantia
– Metylfenidat i första hand och som finns i olika
beredningsformer (Concerta®, Ritalin modifierad
frisättning®, Medikinet modifierad frisättning®, Equasym
Depot®, T. Ritalin® och T. Medikinet®).
– Lisdexamfetamin (Elvanse®) kan användas om
metylfenidat inte har tillräcklig effekt
• Atomoxetin (Strattera ®)
– är ett andrahandsval och måste motiveras varför man
väljer det på nyinsättningar för läkemedelsförmån
Kan fler behandlingsalternativ göra att fler patienter blir hjälpta?
ADHD population
Ca: 70% får respons på metylfenidat
Ca: 70% får respons på dexamfetamin
Dexamfetamin
Metylfenidat
Andelen patienter med respons kan ökas till
> 90% då dexamfetamin ges till patienter
med kliniskt inadekvat respons på
metylfenidat (eller viceversa)
Anpassad från Hodgkins et al. Eur Child Adolesc Psychiatry (2012) 21:477–492
11
2015-02-09
Metylfenidat
• Metylfenidat hydroklorid
• Flera sammansatta multipla överrensstämmande
isomerer
• Doseras 0.2 – 1.0 mg/kg/dag uppdelat på
2-3 doser
• T½ 1-2 timmar
• Effekt kan uppnås efter 30 min och sitta i
under 2 – 5 timmar
• Elimineras via nedbrytning i levern
• Alla pat har sin egen dos response kurva
Amfetamin
• Doseras 0.3 – 1.5 mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser
• T½ c:a 7 timmar
• Effekt kan uppnås efter 30 min och sitter i under 3–6
tim
• Elimineras delvis via nedbrytning i levern och delvis via
utsöndring i urinen
12
2015-02-09
.
Olika beredningsformer av metylfenidat
Preparat
Frisättning metylfenidat
Duration timmar
Concerta®
22/78 %
12
Ritalin® modifierad frisättning®
50/50 %
8
Medikinet modifierad frisättning®
50/50 %
8
Equasym Depot®
30/70 %
8
T. Ritalin®
100 %
4
T. Medikinet®
100 %
4
Elvanse – långverkande amfetamin
• Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug
• Spjälkas i magtarmkanalen till dexamfetamin (den
aktiva beståndsdelen)
• Doseras en gång om dagen på morgonen
• Startdos 30 mg (inkl. byte från annat preparat)
• Stegvis dosökning 20 mg i veckan
• Högsta rekommenderade dosen är 70 mg
• Effekt 13 timmar hos barn,14 timmar hos vuxna
• Tmax = 3.5 timmar
13
2015-02-09
Elvanse - administrering
• Intas oberoende av måltid
• Kapslarna sväljs hela – får inte delas
• Alternativt löses kapselinnehållet upp i ett glas
vatten och intas direkt därefter (får inte sparas)
– Aktiva substansen löses helt men beläggning med
inaktiva substanserna kan finnas kvar i glaset
The Mechanisms of Action of Stimulants
(Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513
Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2006. 67, (suppl 8)
32-37.)
.
Presynaptic Neuron
AMPH blocks
uptake into vesicle
AMPH diffuses into
vesicle causing DA
release into cytoplasm
AMPH
AMPH
Storage
vesicle
Cytoplasmic DA
AMPH is taken up
into cell causing DA
release into synapse
DA Transporter
Protein
MPH Inhibits
AMPH Inhibits
Synapse
14
2015-02-09
Atomoxetin
• ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna
• Refraktär ADHD
• Komorbid ADHD
• Ångest och depression
• DBD (Disruptive Behavior Disorders)
• Missbruk
• Tics sjukdomar
• Lite ökade suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar
• 0.037% Atomoxetine vs. 0.0% placebo
• Ett suicidförsök /1,357 patienter, Inga suicid
Strattera Prescribing Information, Eli Lilly and Company. 2005. Michelson D, Allen AJ, Busner J, et al. Am J Psychiatry. 2002; 159:1896-1901.
15
2015-02-09
Dosering Atomoxetin
• Barn < 70 kg
– Starta med 0.5 mg/kg/dag x1 i 1 -2 veckor, öka sedan till
1.2 mg/kg/dag
– Kan ökas till1.8 mg/kg/dag x 1
• Ungdomar och vuxna > 70 kg
– 40 mg x 1 i en vecka
– Öka sedan till 60 - 80 mg x 1 i 2 – 4 veckor
– Max dos efter 2 – 4 veckor 100 mg/dag
Atomoxetin
• Biverkningar
– Sömnighet, insomningsvårigheter, illamående,
huvudvärk, minskad aptit, gastrointenstinala besvär,
bodtrycksstegring, minskad sexuell lust (vuxna)
• Läkemedelsinteraktion
– Metaboliseras via CYP2D6, vilket innebär försiktighet
vid samtidig användning med lm som också
metaboliseras via CYP2D6. Fluoxetin, Risperidon
– Ingen interaktion med stimulantia
– Ingen interaktion med alkohol
16
2015-02-09
Guanfancine
• α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas
själv eller i kombination med andra läkemedel för
behandling av högt blodtryck
• Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α
2-adrenergic receptorer, verkar längre, doseras en
gång per dag,
• Guanfacine har ej godkänd indikation i Sverige
och Europa
Katekolaminregulering av uppmärksamhet
i Prefrontala cortex (PFC) Arnsten Model
Fokuserad
Organiserad
Ansvarstagande
DA: Dopamine
NA : Noradrenaline
PFC förmågor
NA α2A
Moderat D1
Distraherad
Oorganiserad
Glömsk
Impulsiv
NA α1, B1
Excessive D1
För lite DA
och NA
Trött
Alert
Stressad
Nivåer av katekolaminerfrisättning ökar med vakenhet
Arnsten. CNS Drugs. 2009;23:33-41.
17
2015-02-09
18
