Läkemedel vid adhd –
behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte
22–23 september 2015, anordnat av Läkemedelsverket
Bakgrund
• Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder
– uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet
• Kan bland annat innebära att man
– har svårt att koncentrera sig och behålla
uppmärksamheten
– har svårt att kontrollera sina impulser och känslor
– är hyperaktiv och har svårt att sitta still
svårt att klara av vardagssituationer
Bakgrund
• Under senare år har
– antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått
diagnosen adhd ökat
– förskrivningen av läkemedel mot adhd ökat
• Uppdatering av rekommendationer från 2009
– tillkomst av nya läkemedel
– ny forskning
– utvidgade indikationer
Förskrivningsmönster i Sverige
• Metylfenidat vanligast
– närmare 90 %
– antalet unika personer med minst ett uttag 2014 var
drygt 73 000
• Flest uttag bland pojkar och flickor 10–17 år
– för drygt 4,5 % av pojkarna och nära 2 % av flickorna
hämtades metylfenidat ut minst en gång under 2014
• Stora regionala skillnader
Farmakologisk behandling
• Komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram
• Ska individualiseras och bygga på samverkan med
patienten
• Ge information om
– möjligheten till medicinering för adhd
– nytta med läkemedelsbehandling och risker med att
behandlas eller avstå från behandling
Farmakologisk behandling
• Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella
ställningstaganden
–
–
–
–
–
–
–
symtomprofil över dygnet
interaktioner
risk för biverkningar
sväljsvårigheter
samsjuklighet
patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser
risk för skadligt bruk eller felaktig användning
Farmakologisk behandling
• Systematisk värdering av förhållande mellan dos
och effekt
• Byte av läkemedel
– vid ej fullgod effekt
– och/eller besvärande biverkningar
• Viktigt med regelbunden uppföljning
Farmakologisk behandling
• Fem godkända läkemedelssubstanser
– För barn, ungdomar och vuxna
• metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin
– För barn och ungdomar
• dexamfetamin och guanfacin
• Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är
centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)
Farmakologisk behandling – barn och unga
• Metylfenidat förstahandsval
– störst erfarenhet och bättre studerat
– större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin
• Optimal dos individuell
– låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande
5–10 mg/dag
– justeras upp stegvis
– högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag,
medellångverkande 60 mg/dag
• Avbryt inte upptrappning för tidigt
Farmakologisk behandling – barn och unga
• Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval
– lisdexamfetamin
• startdos 20–30 mg/dag
• höjs med 10–20 mg/vecka
• högsta rekommenderade dos 70 mg/dag
– atomoxetin
• startdos 0,5 mg/kg/dag
• justeras varje vecka
• rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag
• Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval
Farmakologisk behandling – barn och unga
• Atomoxetin kan vara förstahandsval
– till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra
tics eller allvarlig sömnstörning
• Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat
andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin
Farmakologisk behandling – vuxna
• Metylfenidat förstahandsval
– störst erfarenhet och bättre studerat
– metylfenidat med modifierad frisättning godkänt för
nyinsättning hos vuxna
• Optimal dos individuell
– låg startdos som trappas upp
– högsta rekommenderade dos 80 mg/dag
• Stora individuella skillnader i behandlingssvar
Farmakologisk behandling – vuxna
• Lisdexamfetamin andrahandsval
– godkänt för nyinsättning hos vuxna
– begränsad erfarenhet
• Dosering
– startdos 30 mg/dag
– höjs med 10–20 mg/vecka
– högsta rekommenderade dos 70 mg/dag
Farmakologisk behandling – vuxna
• Atomoxetin kan vara förstahandsval
– bland annat vid risk för otillbörlig spridning av CS-läkemedel
– godkänt för nyinsättning hos vuxna
• Rekommenderas annars efter metylfenidat och
lisdexamfetamin
– hög andel biverkningsrelaterade behandlingsavbrott
• Dosering
– startdos 40 mg/dag
– rekommenderad daglig underhålldos 80–100 mg
Adhd med samsjuklighet
• Bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av
den specifika problematiken
– extra viktigt vid psykiatrisk samsjuklighet
• Extra försiktighet och noggrant övervägande av
risk/nytta-balans
Säkerhetsaspekter
• Säkerhetsprofilen är på kort sikt förhållandevis väl
undersökt för alla godkända alternativ
• Få allvarliga biverkningar har rapporterats, på kort
och längre sikt
Kardiovaskulära effekter
• CS-läkemedel och atomoxetin
– blodtryck kan höjas och puls kan öka
– stor individuell variation
• Försiktighet vid
– hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och
kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och
hjärtmuskelsjukdom
– bör handläggas i samråd med kardiolog
• Guanfacin
– kan sänka blodtryck och puls något
• Återkommande kontroller under behandling
Längd- och viktutveckling
• CS-läkemedel
– negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn
• Atomoxetin
– kan påverka vikt och längdtillväxt negativt
– betydelse ej klarlagd
• Guanfacin
– har rapporterats kunna ge viktökning
• Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas
Psykiska biverkningar
• CS-läkemedel
– sömnstörningar förekommer ofta
– psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök,
aggressivitet och nedstämdhet
• Atomoxetin
– sedering dagtid
– psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök,
aggressivitet och nedstämdhet
• Guanfacin
– sedering dagtid
– självmordstankar och humörpåverkan
Adhd och epilepsi
• Relativt vanlig samsjuklighet
• Försiktighet vid behandling med CS-läkemedel och
atomoxetin
• Epilepsin under god kontroll innan behandling inleds
Utsättningssymtom under pågående behandling
• Vid behandling med CS-läkemedel
• Läkemedelskoncentrationen sjunker mellan
doseringstillfällena
• Påminner om rebound-fenomen
Skadligt bruk/beroende och felaktig användning
• Vid förskrivning av CS-läkemedel
– risk måste värderas före och under behandling
– farmakodynamiska skäl talar för att långverkande CS-läkemedel
har något lägre beroendepotential än kortverkande
– förskrivare med kunskap om handläggning av sådan
samsjuklighet
• Risk för felanvändning måste vägas mot risk för
underbehandling av adhd
• Atomoxetin och guanfacin saknar beroendepotential
Graviditet och amning
• Graviditet och adhd-läkemedel
– otillräckligt studerat och erfarenhet begränsad
– individuell bedömning
• Amning och adhd-läkemedel
– kunskapen bristfällig
– individuell bedömning
Interaktioner
• CS-läkemedel
– MAO-hämmare kontraindicerat
– alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter
– hämmar metabolism av fenobarbital och fenytoin
• Atomoxetin
–
–
–
–
MAO-hämmare kontraindicerat
metaboliseras av CYP2D6
ökad risk för arytmier med andra läkemedel som förlänger QT-tiden
andra läkemedel som sänker kramptröskeln
• Guanfacin
– metaboliseras av CYP3A4 och CYP3A5
– alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter
– kan ge lägre koncentration av valproat
Bilkörning
• Obehandlad adhd
– försämrad förmåga att köra bil
– högre risk att råka ut för trafikolyckor
• Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin
– medföra förbättrad förmåga till bilkörning
– minska risken för allvarliga trafikolyckor
• Försiktighet rekommenderas
Uppföljning av läkemedelsbehandling
• Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och
regelbunden uppföljning
–
–
–
–
effekt och säkerhet
följsamhet
tillkommande samsjuklighet
patientens livssituation i familj och förskola/skola
respektive arbetsliv
• Finns indikation för fortsatt behandling?
– behandlingen bör omprövas varje år
Uppföljning av läkemedelsbehandling
• Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt
status
• Kontroll av längd- och viktutveckling
• Monitorering för upptäckt av eventuellt
– skadligt bruk/beroende
– felaktig användning
Uppföljning av läkemedelsbehandling
• Tidpunkter för uppföljning anpassas
– patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och social
situation
– ofta var tredje eller sjätte månad
– täta kontroller vid behandlingens inledning, dosjustering
och misstänkt biverkan
• Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och
kvalitetsregister angeläget
Deltagarlista från expertmötet
Specialistläkare, senior expert Jane Ahlqvist-Rastad,
Läkemedelsverket, Uppsala
Apotekare Ulrika Jonsson, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri Kerstin Arnsvik
Malmberg, BUP Skärholmen
Överläkare, docent Jan Olov Larsson, BUP Stockholm, Staben
Specialistläkare, utredare Julia Barroso, Läkemedelsverket, Uppsala
Skolläkare Margaretha Leissner, Skolhälsan
Utbildningsförvaltningen, Stockholm
Överläkare Fredrik Bergquist, BUP Halland, Halmstad
Docent Bror Jonzon, Läkemedelsverket, Uppsala**
Överläkare, specialist Gunnar Brodd, BUP Västmanland, Västerås
Verksamhetschef Nils Lindefors, Psykiatri sydväst, Stockholms läns
sjukvårdsområde, Huddinge sjukhus, Stockholm*
Docent Nils Feltelius, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare, docent Bo Lundell, Barnhjärtcentrum, Astrid Lindgrens
Barnsjukhus, Stockholm
Barnneurolog, professor Elisabeth Fernell, Gillbergcentrum, Göteborgs
universitet
Assistent Elisabeth Rubbetoft, Läkemedelsverket, Uppsala
Professor, verksamhetschef Johan Franck, Karolinska Institutet,
Stockholm
Utredare inom psykiatri, docent Peter Salmi, Socialstyrelsen,
Stockholm**
Överläkare, klinisk postdoktor Ylva Ginsberg, Karolinska Institutet,
Stockholm samt Stockholms läns landsting
Överläkare Gunilla Thernlund, Barnneuropsykiatriska teamet, BUP
Malmö
Överläkare Linda Halldner Henriksson, Karolinska Institutet, Stockholm
samt BUP Danderyd
Assistent Kari Underdal Holm, Läkemedelsverket, Uppsala
Beteendevetare, verksamhetschef Agneta Hellström, SINUS AB,
Stockholm
Överläkare Maria Unenge Hallerbäck, Landstinget i Värmland,
Karlstad
Överläkare Olle Hollertz, Landstinget i Kalmar län, Kalmar
Handläggare psykisk hälsa Agneta Åhlund, Sveriges Kommuner och
Landsting, Stockholm
Överläkare, professor emeritus Bruno Hägglöf, Barn- och
ungdomspsykiatri, Umeå universitet*
Läkare, klinisk utredare Inger Öhman, Läkemedelsverket, Uppsala
*Extern granskare, deltog ej vid mötet
**Deltog endast dag 1
