Farmakologisk uppdatering ADHD,
Autism och beteendestörning 2016
Kerstin Arnsvik-Malmberg
Specialist i barn-och
ungdomspsykiatri
Med.dr.
Disclosures
• Medicinsk rådgivare till försäkringsbolag Mavera,
Länsförsäkringar, LÖF , Trygg Hansa och AEG
• Föreläser för läkemedelsbolag Shire ibland också åt
andra bolag men det har inte varit ngt senaste tiden
• Handleder BUP i Örebro
• Expertmöte Läkemedelsverket ADHD och varit delaktig
att skriva riktlinjerna
• Expertmöte Läkemedelsverket neuroleptika och varit
delaktig att skriva riktlinjerna
• Expertmöte sömnstörningar hos barn och varit delaktig
att skriva riktlinjerna
ADHD - neuropsykologiska funktionsproblem
• Störning av exekutiva funktioner
– Generellt ett problem med inhibering av oönskade
aktiviteter – tankar, känslor och beteenden
– Problem med korttidsminne
– Svårigheter att planera och organisera
– Svårigheter att lära sig av egna erfarenheter
– Svårigheter med reflektion och egen kontroll
– Avvikelser i motivations- och belöningssystem
ADHD och arbetsminne
• Problem med arbetsminnet finns hos många med
ADHD och det ökar risken för att misslyckas i skolan
• Medicinering med centralstimulantia förbättrar inte
arbetsminnet
• Stimulantia DA1
• Arbetsminnet sannolikt D4 receptorn
Läkemedel vid adhd –
behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte
22–23 september 2015, anordnat av Läkemedelsverket
Farmakologisk behandling
• Komponent i ett större stöd- och
behandlingsprogram
• Ska individualiseras och bygga på samverkan med
patienten
• Ge information om
– möjligheten till medicinering för adhd
– nytta med läkemedelsbehandling och risker med att
behandlas eller avstå från behandling
Farmakologisk behandling
• Val av läkemedel/beredningsform kräver
individuella ställningstaganden
–
–
–
–
–
–
–
symtomprofil över dygnet
interaktioner
risk för biverkningar
sväljsvårigheter
samsjuklighet
patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser
risk för skadligt bruk eller felaktig användning
Farmakologisk behandling
• Systematisk värdering av förhållande mellan dos
och effekt
• Byte av läkemedel
– vid ej fullgod effekt
– och/eller besvärande biverkningar
• Viktigt med regelbunden uppföljning
Farmakologisk behandling
• Fem godkända läkemedelssubstanser
– För barn, ungdomar och vuxna
• metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin
– För barn och ungdomar
• dexamfetamin och guanfacin
• Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin
är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)
Farmakologisk behandling – barn och unga
• Metylfenidat förstahandsval
– störst erfarenhet och bättre studerat
– större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin
– nyttan vid längre tids behandling (> 6 månader) kan ej bedömas
• Optimal dos individuell
– låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5–10 mg/dag
– justeras upp stegvis
– högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag,
medellångverkande 60 mg/dag
• Avbryt inte upptrappning för tidigt
Farmakologisk behandling – barn och unga
• Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval
– lisdexamfetamin
• startdos 20–30 mg/dag
• höjs med 10–20 mg/vecka
• högsta rekommenderade dos 70 mg/dag
– atomoxetin
• startdos 0,5 mg/kg/dag
• justeras varje vecka
• rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag
• Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval
Farmakologisk behandling – barn och unga
• Atomoxetin kan vara förstahandsval
– till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser,
svåra tics eller allvarlig sömnstörning
• Om atomoxetin varit förstahandsval är
metylfenidat andrahandsval innan man prövar
lisdexamfetamin
Säkerhetsaspekter
• Säkerhetsprofilen är på kort sikt förhållandevis
väl undersökt för alla godkända alternativ
• Få allvarliga biverkningar har rapporterats, på
kort och längre sikt
Kardiovaskulära effekter
• CS-läkemedel och atomoxetin
– blodtryck kan höjas och puls kan öka
– stor individuell variation
• Försiktighet vid
– hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och
kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och
hjärtmuskelsjukdom
– bör handläggas i samråd med kardiolog
• Guanfacin
– kan sänka blodtryck och puls något
• Återkommande kontroller under behandling
Längd- och viktutveckling
• CS-läkemedel
– negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn
• Atomoxetin
– kan påverka vikt och längdtillväxt negativt
– betydelse ej klarlagd
• Guanfacin
– har rapporterats kunna ge viktökning
• Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas
Psykiska biverkningar
• CS-läkemedel
– sömnstörningar förekommer ofta
– psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök, aggressivitet
och nedstämdhet
• Atomoxetin
– sedering dagtid
– psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök, aggressivitet
och nedstämdhet
• Guanfacin
– sedering dagtid
– självmordstankar och humörpåverkan
Adhd och epilepsi
• Relativt vanlig samsjuklighet
• Försiktighet vid behandling med CS-läkemedel
och atomoxetin
• Epilepsin under god kontroll innan behandling
inleds
Skadligt bruk/beroende och felaktig
användning
• Vid förskrivning av CS-läkemedel
– risk måste värderas före och under behandling
– farmakodynamiska skäl talar för att långverkande CS-läkemedel
har något lägre beroendepotential än kortverkande
– förskrivare med kunskap om handläggning av sådan
samsjuklighet
• Risk för felanvändning måste vägas mot risk för
underbehandling av adhd
• Atomoxetin och guanfacin saknar beroendepotential
Graviditet och amning
• Graviditet och adhd-läkemedel
– otillräckligt studerat och erfarenhet begränsad
– individuell bedömning
• Amning och adhd-läkemedel
– kunskapen bristfällig
– individuell bedömning
Interaktioner
• CS-läkemedel
– MAO-hämmare kontraindicerat
– alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter
– hämmar metabolism av fenobarbital och fenytoin
• Atomoxetin
–
–
–
–
MAO-hämmare kontraindicerat
metaboliseras av CYP2D6
ökad risk för arytmier med andra läkemedel som förlänger QT-tiden
andra läkemedel som sänker kramptröskeln
• Guanfacin
– metaboliseras av CYP3A4 och CYP3A5
– alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter
– kan ge lägre koncentration av valproat
Bilkörning
• Obehandlad adhd
– försämrad förmåga att köra bil
– högre risk att råka ut för trafikolyckor
• Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin
– medföra förbättrad förmåga till bilkörning
– minska risken för allvarliga trafikolyckor
• Försiktighet rekommenderas
Uppföljning av läkemedelsbehandling
• Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och
regelbunden uppföljning
–
–
–
–
effekt och säkerhet
följsamhet
tillkommande samsjuklighet
patientens livssituation i familj och förskola/skola
respektive arbetsliv
• Finns indikation för fortsatt behandling?
– behandlingen bör omprövas varje år
Uppföljning av läkemedelsbehandling
• Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt
status
• Kontroll av längd- och viktutveckling
• Monitorering för upptäckt av eventuellt
– skadligt bruk/beroende
– felaktig användning
Uppföljning av läkemedelsbehandling
• Tidpunkter för uppföljning anpassas
– patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och social
situation
– ofta var tredje eller sjätte månad
– täta kontroller vid behandlingens inledning,
dosjustering och misstänkt biverkan
• Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodataoch kvalitetsregister angeläget
Olika beredningsformer av metylfenidat
Preparat
Frisättning mph
Duration timmar
Concerta®
22/78 %
12
Ritalin modifierad frisättning®
50/50 %
8
Medikinet modifierad frisättning®
50/50 %
8
Equasym Depot®
30/70 %
8
T. Ritalin®
100 %
4
T. Medikinet®
100 %
4
Kan fler behandlingsalternativ göra att fler
patienter blir hjälpta?
ADHD population
Ca: 70% får respons på metylfenidat
Ca: 70% får respons på dexamfetamin
Dexamfetamin
Metylfenidat
Anpassad från Hodgkins et al. Eur Child Adolesc Psychiatry (2012) 21:477–492
Andelen patienter med respons kan ökas till
> 90% då dexamfetamin ges till patienter
med kliniskt inadekvat respons på
metylfenidat (eller viceversa)
50
1.3
45
1.25
40
1.2
35
1.15
30
1.1
25
1.05
20
1
1
3
12
Month
21
Mean Daily CONCERTA®
Dose/Body Weight (mg/kg)
Mean CONCERTA® Dose (mg)
Total Daily OROS® MPH Dose in Study
24
Mean daily CONCERTA® dose (mg)
Mean daily CONCERTA® dose/body weight (mg/kg)
Wilens et al 2005 JAACAP
Mean Absolute Weight (kg)
Impact on Growth-Weight
45
40
-0.1
+0.3
+1.4
3
6
9
+2.2
+3.5
12
15
+4.6
+5.3
18
21
+7.0
35
30
25
20
15
10
5
0
Baseline
24
Month
Wilens et al 2005 JAACAP
Stimulantia for AD/HD; Optimal doser
Wilens & Spencer, CNS News 2007; Postgrad Med. 2010;122(5):97-109
Läkemedel
Start dos
Max dos
Duration
Ritalin IR
5 mg x 2
2 mg/kg/day
3-4 h
Concerta
18 mg x 1
2 mg/kg/day
12 h
Ritalin modifierad
frisättning
10 mg x 1
2 mg/kg/day
8h
Medikinet
10 mg x1
2 mg/kg/day
8h
Equasym
10 mg x 1
2 mg/kg/day
8h
Amfetamin
2.5-5 mg x2
1.5 mg/kg/day
3-5 h
Metamina
2.5-5 mg x2
1.5 mg/kg/day
3-5 h
Klinisk population som fått höga doser
MPH
MPH Levels
Mean=27.3 ± 10.0 ng/mL
10
8
240
200
160
120
80
169.4
±31.2
193.5
±37.1
40
Antal individer
Mean MPH Dose (mg)
280
6
4
2
0
0
Children
Adults
10-19.9 20-29.9 30-39.9 40-49.9 50-59.9
MPH Serum Level (ng/mL)
Stevens, et al. JACAP 2010
Behandling av AD/HD hos förskolebarn:
PATS Studien
Greenhill et al. J.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2006; 45(11): 1284-1293
Elvanse – långverkande amfetamin
• Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug
• Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till
dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen)
• Doseras en gång om dagen på morgonen
• Startdos 20-30 mg (inkl. byte från annat preparat)
• Stegvis dosökning 20 mg i veckan
• Högsta rekommenderade dosen är 70 mg
• Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna
• Tmax = 3.5 timmar
Elvanse SPC, 2014-06-25, www.fass.se
Elvanse - administrering
• Intas oberoende av måltid
• Kapslarna sväljs hela – får inte delas
• Alternativt löses kapselinnehållet upp i ett glas
vatten och intas direkt därefter (får inte sparas)
– Aktiva substansen löses helt men beläggning med
inaktiva substanserna kan finnas kvar i glaset
Elvanse SPC, 2014-06-25, www.fass.se
Treatment failure was defined as 50% greater increase in ADHD rating scale IV total score and a 2 point or greater
increase in CGI (Clinical Global Impression scale) at any double blind visit relative to the start of the randomized
withdrawal peroid ( LDx , Lisdexamfetamin)
David R. Coghill et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 53, Issue 6, 2014, 647 - 657.e1
Guanfacine
när ska det användas?
•
•
•
•
Läkemedelsverket 3:e handspreparat
Partiella responder på stimulantia
Biverkningar på stimulantia och atomoxetin
Komorbid ADHD
– Beteendestörningar ODD, CD
– Ångest
– Tics
Randomized, Placebo-Controlled Trial of Guanfacine Extended Release in
Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Least-squares (LS) mean change (95% CI) from baseline in Weiss Functional Impairment
Rating Scale–Parent Report (WFIRS-P) global domain scores at week 13 (full analysis set).
Note: White bars denote the key secondary endpoints: change in scores for WFIRS-P
Learning and School domain and Family domain. GXR = guanfacine extended release.
Wlilens TE et. al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 54, Issue 11, 2015, 916–925.e2
Randomized, Placebo-Controlled Trial of Guanfacine Extended Release
in Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Least-squares (LS) mean change from baseline in Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder Rating Scale–IV (ADHD-RS-IV) total score by visit (full analysis set).
Note: GXR = guanfacine extended release; SEM = standard error of the mean.
Timothy E. Wilens et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 54, Issue 11, 2015, 916–925.e2
Guanfacin
Biederman J et al. Pediatrics 2008; 121: e73-e84
STUDIEDESIGN
• Amerikansk, dubbelblind, randomiserad,
placebokontrollerad multicenterstudie med parallella
grupper och fast dostitrering
• 345 barn och ungdomar (6-17 år) med ADHD
• Guanfacin 2 mg, 3 mg och 4 mg en gång dagligen i upp till
8 veckor
• Studiens syfte var att utvärdera effekt och säkerhet
• Primärt effektmått: Förändring av ADHD-RS-IV totalpoäng
jämfört med placebo
Resultat
Biederman J et al. Pediatrics 2008; 121: e73-e84.
Medelvärde ADHD-RS-IV totalpoäng per randomiserad dos (ITT-population)
40
Placebo
GXR 2 mg
a
Medelvärde
30
a
a
a
a
GXR 3 mg
GXR 4 mg
20
10
Titreringsfas
0
a
Baseline
1
2
Underhållsfas
3
4
Studiebesök (vecka)
5
Nedtitreringsfas
Endpoint
Placebojusterad medelförändring från baseline var signifikant vid 2 veckor för GXR 2 mg
(p<0.05), för alla GXR doser vid besök 3 till 5 (p<0.05), och vid studiens slut (p<0.001).
GXR: guanfacinhydroklorid depottablett, ITT: Intent-to-treat
Studie av administrering av Guanfacin
morgon eller kväll
Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930
STUDIEDESIGN
• Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad
multicenterstudie med dosoptimering genomförd
i USA och Kanada
• 333 barn (6-12 år) med ADHD
• Guanfacin upp till 4 mg en gång dagligen på
morgonen eller kvällen i upp till 9 veckor.
• Primärt effektmått: Medelförändring av ADHDRS-IV totalpoäng
Resultat - dosering morgon eller kväll
Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930
Medelförändring av ADHD-RS-IV totalpoäng
Besök
3
Besök
4
Besök
5
Besök
6
Besök
7
0
Besök
8
Besök Besök 10
9
LOCF
Placebo
Guanfacin – Totalt
-4
Guanfacin – Dosering morgon
Guanfacin – Dosering kväll
-8
*
-12
***
-16
***
-20
***
***
***
***
-24
*p<0.05 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)
***p<0.001 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)
***
Wilens et al Journal of attention disorder 2013
Särskilda överväganden för användning vid användning av
Guanfacin
Förändringar i blodtryck
• Under korttids monoterapistudier på pediatriska patienter observerades minskningar av
blodtryck och puls:
– Minskningar av genomsnittligt systoliskt och diastoliskt blodtryck med cirka 2,3 mmHg
respektive 2,2 mmHg under ursprungligt startvärde, för alla dosgrupper kombinerade 1
– Minskningar av genomsnittligt systoliskt, diastoliskt blodtryck och puls med cirka
1,9 mmHg, 1,5 mmHg respektive 3,8 slag per minut under ursprungligt startvärde,
för alla dosgrupper kombinerade2
• Utsättning av INTUNIV kan öka blodtryck och puls. Ökningar av genomsnittligt systoliskt
och diastoliskt blodtryck med cirka 3 mmHg respektive 1 mmHg över ursprungligt startvärde
observerades vid utsättning av INTUNIV3
Viktökning
• I dataserien från kontrollerade, dubbelblinda och öppna kliniska studier med INTUNIV
rapporterade 2,9% av patienterna viktökning som en mycket vanlig biverkning3
• Genomsnittlig förändring från studiestart av BMI-percentilen var 4,3 under 1 år
(genomsnittliga percentiler vid studiestart och 12 månader var 68,3 respektive 73,1)3
• Höjd, vikt och BMI bör kontrolleras innan behandlingsstart och därefter var 3:e månad
under det första året, och var 6:e månad därefter3
1. Hervas A et al. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24(12): 1861-1872. 2. Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2013; 52(9): 921-930. 3. Intuniv produktresumé www.fass.se
Intuniv depottablett– Dosering och titrering
INTUNIV tas en gång dagligen, antingen
morgon eller kväll, med eller utan mat
Rekommenderade underhållsdos
är 0,05-0,12 mg/kg/dag
Tabletten ska inte krossas,
tuggas eller brytas
Högsta rekommenderade dos för barn
är 4 mg och för ungdomar 4-7 mg
Startdosen för alla patienter är
1 mg en gång dagligen
Under dos titrering bör övervakning
av tecken och symtom på somnolens
och sedering, hypotoni och bradykardi ske
varje vecka
Dosen kan justeras i steg
på högst 1 mg per vecka
Dosen bör anpassas individuellt
efter patientens behandlingssvar
och tolerabiliteten
Intuniv produktresumé. www.fass.se
Biverkningar- Guanfacin
Mycket vanliga
(≥1/10)
Somnolens, huvudvärk, buksmärta och trötthet
Vanliga
(≥1/100 , <1/10)
Minskad aptit, depression, ångest, affektlabilitet, sömnlöshet,
insomni mitt i natten, mardrömmar, sedering, yrsel, letargi, bradykardi,
hypotoni, ortostatisk hypotoni, kräkningar, diarré, illamående,
förstoppning, buk-/magobehag, muntorrhet, utslag, enures, irritabilitet,
minskat blodtryck och viktökning
Mindre vanliga
(≥1/1000 , <1/100)
Överkänslighet, agitation, hallucinationer, krampanfall,
synkope/medvetandeförlust, postural yrsel, atrioventrikulärblock av första
graden, takykardi, sinusarytmi, blekhet, astma, dyspepsi, klåda, pollakisuri,
asteni, bröstsmärta, förhöjt blodtryck, minskad hjärtfrekvens och förhöjt
alaninaminotransferas
Läs produktresumén för information om sällsynta biverkningar (≥1/10000, <1/1000) vid bruk av INTUNIV.
Omega-3/Omega-6 för ADHD
• Typer
– EPA (eicosapentaenoic acid) Omega 3
– DHA (docosahexaenoic acid) Omega 3
– G-linoleic acid Omega 6
• Metaanalyser 10 studier n=699 barn/ungdomar
– Indikerar mild – moderat förbättring av ADHD med god tolerabilitet
• Effect size = 0,28 monoterapi
• Effect size =0.18 som tilläggsmedicinering
• Effekt på EPA
• Effekt på nedstämdhet
Wilens AACAP 2016
Öppen studie :
Fiskleveroljor är effektiva att minska emotionell
dysregulation hos medicinerade pat med ADHD
• N= 10
• 75 % förbättrades efter 12 veckor med tillägg
av Omega 3 angående
– Depressivitet
– Emotionell dysregulation
Kombination av Guanfacine XR och
stimulantia i behandling av ADHD
• Multicenter kontrollerad studie 9 veckors studie
• Inklusionskriterier partiella responder på 4 veckors behandling
med centralstimulantia
• ADHD RS≥24
• 6 -17 år, N= 455
• Dos 1 – 4 mg/dag medel 3.2 mg/dag (0.1 mg/kg)
• Design 5 veckors optimering av guanfacine/placebo och 3
veckor på samma dos
• Exklusionskriterier; andra psykiatriska sjukdomar, vikt <25 kg
eller >80 kg
Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012
Kombination av Guanfacine XR plus
stimulantia i behandling av ADHD
Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012
Kombination av stimulantia och Guanfacine för
ADHD
• 8 veckor RCT tre armar, N=7, 7 – 14 år
1. IR Guanfacine 1 – 3 mg/dag
2. IR mph 5 – 20 mg
3. Kombination av mph och guanfacine med flexibel
dos beroende på CGI
James McCracken et al Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
Volume 55, Issue 8, 2016, 657–666.e1
(A) Changes in least-squares (LS) means for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
(ADHD) Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) Inattentive subscale scores from baseline to week 8
for the 3 randomized treatment groups.
(B) Changes in least-squares means for ADHD-RS-IV Total scores from baseline to week 8
for the 3 randomized treatment groups.
C) Least-squares mean ADHD-RS-IV Inattention subscale scores by current treatment
condition from baseline to week 8. Note: COMB = combination; DMPH = dmethylphenidate extended-release; GUAN = guanfacine.
James McCracken et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 55, Issue 8, 2016, 657–666.e1
OROS MPH och ATMX: AD/HD Rating Scale
% Change
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-80
-90
-100
vs w0 (n=40): p<0.0001
vs w4: p<0.0001
Baseline (w0)
n=40
ATMX (w4)
n=50
ATMX+OROS
MPH (w7)
n=50
MPH Alone
(Historical)
Wilens et al. J Child Adolesc Psychopharm: 2009
OROS MPH och ATMX: Biverkningar
(N =50; p<0.05)
Biverkningar
ATMX(%)
ATMX+MPH(%)
Minskad aptit
14
44
Insomningsvårigheter
14
52
Irritabilitet
16
32
Trötthet
34
10
Andra*
14
30
De flesta biv var milda till moderata
Viktminskning under kombinerad behandling (0.8 kg ,p < 0.005)
Hammerness et al. J Child Adoles Psychopharm: 2009
Responsfrekvens: 40 % reduktion av
baseline score mätt med ADHD-RS
Assessment 1: Acute Treatment
P=0.423
80
Percent responders
70
P=0.016
56%
60
50
P=0.026
64%
57%
51%
* *
45%
37%
40
*
*
*
ATMX
OROS MPH
Placebo
24%
30
23%
25%
20
10
0
All
patients
(N=492)
*Significantly different from placebo.
Prior
stimulant
users
(N=301)
Stimulant
naïve
(N=191)
Newcorn JH et al. Am J Psychiatry 2008;165:721-30.
Morgondos jämförd med kvällsdos
Effect size 0.2 (P=0.014)
Block SL et al. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:723–33.
Predictors of persistent ADHD:
An 11-year follow-up study
Comorbid disorders at baseline.
Joseph Biederman, et al
Journal of Psychiatric Research, Volume 45, Issue 2, 2011, 150–155
Predictors of persistent ADHD: An 11-year follow-up study
Fig. 2. CBCL at baseline.
Joseph Biederman, et al
Journal of Psychiatric Research, Volume 45, Issue 2, 2011, 150–155
Autism
Child Behavior Checklist Clinical Scales Discriminate Referred Youth With Autism
Spectrum Disorder: A Preliminary Study.
ASD
Ålder 6 – 18 år
IQ 99±14
IQ > 70 100 %
Figure 1. CBCL T-scores in subjects with and without
ASDs. ASD, autism spectrum disorder.
Biederman, Joseph; et al Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 31(6):485-490, July/August 2010.
DOI: 10.1097/DBP.0b013e3181e56ddd
ASD subtyper
Autistiskt syndrom 52 %
Aspergers syndrom 25 %
Genomgripande störning i
utvcklingen 23 %
Psykiatrisk komorbiditet vid AST
AST = 217
Non-AST = 217
Ålder 3 – 17 år
Joshi Gagan et al Journal of Autism and developmental disorder November 2010, Volume 40,
ADHD symtomprofil och samtidig AST
Statistisk signifikans *p≤0.05, ** p≤0.01 ***p≤0.001
RUPP studie av MPH hos barn
Autismspektrumoch hyperaktivitet
• Barn 5 – 14 år med autism, Aspergers syndrom eller
PDDNOS och signifikanta ADHD-symptom
• Studiedesign
– 7 dagars testdos n=72
– 6 av 72 hade intolerabla biverkningar under testperioden
(irritabilitet, insomningssvårigheter, minskad aptit och tics)
– Av de återstående 66 fullföljde 58 dubbelblind - crossover-studie
– 4 veckor dubbel-blind crossover med doser
• Lågdos
• Medium
• Högdos
0.125mg/kg/dos
0.25mg/kg/dag
0.5 mg/kg/dag
• Primär outcome = Hyperaktivitet
RUPP studie av MPH hos barn med PDD och
hyperaktivitet
Lärare ABC skattning hyperaktivitet
40
P=0.03
Effekt=0.3
35
30
P=0.008
Effekt=0.2
P=0.002
Effekt= 0.5
25
20
15
10
5
0
Baseline
Placebo
Lågdos
Medium
Högdos
RUPP studie av MPH hos barn med PDD och
hyperaktivitet
Föräldrar ABC skattning hyperaktivitet
40
35
30
P=0.03
Effekt=0.3
25
P<0.001
Effekt=0.5
P=0.003
Effekt=0.4
20
15
10
5
0
Baseline
Placebo
Lågdos
Medium
Högdos
Stimulantia vid hyperaktivitet och AST resultat från
RUPP autism network
• Resultat
– Skattades av fld och lärare med ABC (abberant behaviour
checklist) med effekt size 0.3 – 0.5
– Av de 58 som fullföljde skattades 35 som responder
35/72= 49%
– 9 (12,5%) svarade bättre på placebo
– 13 (18%) svarade inte på ngn dos
Biverkningar
• 13/72 (18%) slutade med anledning av biv
• Irritabilitet (n=6) var den vanligaste biv
• Nedsatt aptit, sömnstörningar och emotionella
utbrott var vanligare med mph än placebo
Guanfacine hos barn med ASD och hyperaktivitet
Am J Psychiatry. 2015 Aug 28:appiajp201515010055. [Epub ahead of print), Scahill San Antonio 2015
• Utvärdera säkerhet och effekt av förlängd frisättning
Guanfacin XR hos barn med ASD och hyperaktivitet.
• Åtta veckor parallell randomiserad placebo kontrollerad studie
• N= 62
– 53 pojkar
– 9 flickor
From: Extended-Release Guanfacine for Hyperactivity in Children With Autism Spectrum Disorder
Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp201515010055. [Epub ahead of print] American Journal of Psychiatry
a Higher scores reflect greater hyperactivity. ABC= Aberrant Behavior Checklist.
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
Resultat
Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp201515010055. [Epub ahead of print] American Journal of Psychiatry
• Guanfacine XR tolererades väl
• Statistisk signifikant reducering av hyperaktivitet
p<0.0001
• Kan vara ett alternativ för att behandla ADHD och
samtidig autism
• Gav mindre biverkningar
• P=0.001 På ADHD–RS även för uppmärksamhet
• P< 0.001 ADHD tot
Traditional and Atypical Presentations of Anxiety in
Youth with Autism Spectrum Disorder
N= 59
7 – 17 år
IQ > 70
46 % Atypisk ångest
48 % DSM IV ångest
Prediktorer DSM ångest
• Språkliga svårigheter
• Kognitiv ångest
• Hypersensitivitet
Prediktorer Atypisk ångest
• Traditionell ångest
• Svårighetsgrad Autism
Kern et al Journal of Autims Dev Disorder 2014
Farmakologisk behandling av ångest och autism
• Begränsade data både hos ungdomar och vuxna med ångest och
autism
• Mer känsliga för biverkningar
• Starta lågt och titrera upp långsamt
• Vid utsättning gå långsamt fram
• Större risk för beteendeaktivering
– Informera föräldrar
– Hur man skiljer beteendeaktivering från baslinjekarakteristiska
– Gör upp en plan om det kommer
SSRI doser hos AST
Läkemedel
Startdos
Maxdos
Sertralin
12,5 – 25 mg
100 mg
Fluoxetin
2,5 – 5 mg
60 mg
Citalopram
2,5 – 5 mg
40 mg
Escitalopram
1,25 – 2,5 mg
20 mg
Vasa et al Pediatrics 2015
Farmakologi vid specifika ångestsymtom
Läkemedel
Indikation
Insomningssvårigheter
Melatonin
Psykologisk arousal
Klonidin
Guanfacine
Beteende dysreglering
Klonidin
Guanfacine
Atypiska neuroleptika Aripiprazole, Risperidone
Situationsutlöst ångest
Lorazepam
Propranolol
Vasa et al Pediatrics 2015
Response to Second Generation Antipsychotics in Youth with
Comorbid Bipolar Disorder and Autism Spectrum Disorder
Joshi et al CNS Neuroscience & Therapeutics Volume 18, Issue 1, pages 28-33, 29 NOV 2010
Antimanic response to SGA monotherapy in youth with
bipolar disorder in the context of comorbidity with ASD
Joshi et al CNS Neuroscience & Therapeutics Volume 18, Issue 1, pages 28-33, 29 NOV 2010
Adverse effects associated with SGA monotherapy in youth with
bipolar disorder in the context of comorbidity with ASD
Joshi et al CNS Neuroscience & Therapeutics Volume 18, Issue 1, pages 28-33, 29 NOV 2010
Takehome message
Farmakologisk behandling Autism
•
•
Symtomatisk behandling
+Bipolär sjukdom
– Stämningsstabiliserande
•
+Sömnsvårigheter
– Melatonin
•
+Depression ( Setralin, Fluoxetin eller Cipramil)
– SSRI
•
+ Fixeringar
– Neuroleptika (Risperidone eller Aripirazole)
•
+TVÅNG
– SSRI (sertralin)
•
Irritabilitet
– Neuroleptika (Risperidone eller Aripirazole)
•
+ Ångest
– SSRI (Sertralin, Fluoxetin, Ciitalopram, Escitalopram)
•
+ ADHD
– Centralstimulantia (mph, lisdexamfetamin)
– Atomoxetin
– Guanfacine extend realease
