ÅRGÅNG 19, NR 3, OKTOBER 2016
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 LEADER-studien:
liraglutid (Victoza) minskar risken för kardiovaskulära händelser
LEADER-studien:
liraglutid (Victoza) minskar risken för
kardiovaskulära händelser
2 Studier på nyare
diabetesläkemedel:
Läkemedlen är säkra,
men minskar de risken för
kardiovaskulära händelser?
4 Ordnat införande av evolocumab (Repatha) vid hyperlipidemi inom
Landstinget i Uppsala län
5 ULIC-frågan: Minskad lubrikation av hormonspiral?
6 Stramas verktygslåda
7NOTISER
• Upphörd tillverkning av Xylocain Viskös
• Cedax slutar tillverkas
• Pregabalin – generiskt Lyrica finns nu!
•Mellansvenskt
läkemedelsforum
8 Läkemedel till asylsökande
och tillståndslösa
10 ADHD – nya behandlings
rekommendationer från Läkemedelsverket
12e-prenumeration
www.lul.se/lakemedel
LEADER-studien undersökte frekvensen av kardiovaskulära händelser vid behandling med liraglutid
(Victoza) jämfört med placebo. Den
absoluta risken att drabbas av en
primär händelse var 0,5 % lägre
per år i liraglutidarmen jämfört
med placeboarmen. Detta innebär
att om man behandlar 66 patienter med liraglutid i tre år undviker
man en primär händelse.
LEADER-studien randomiserade
9 340 patienter med typ 2-diabetes
och hög kardiovaskulär risk till
behandling med liraglutid (Victoza)
eller placebo1. Primärt utfallsmått var
ett komposit av hjärtinfarkt, stroke
och kardiovaskulär död. I genomsnitt
var patienterna 64 år gamla och hade
1
haft diabetes i 13 år. Genomsnittligt
BMI var 33 kg/m2 och genomsnittligt HbA1c var 72 mmol/mol. 81%
av patienterna hade en etablerad
kardiovaskulär sjukdom vid randomisering. Patienterna i liraglutidarmen
behandlades med dosen 1,8 mg/dag,
eller den maximalt tolererade dosen.
Median uppföljningslängd var 3,8 år.
Minst en primär händelse inträffade hos 14,9% av patienterna i
placeboarmen. Motsvarande siffra i
liraglutidarmen var 13,0% (p = 0,01).
Den absoluta riskreduktion var 0,5%
per år vilket innebär att om man
behandlar 66 patienter i tre år med
liraglutid undviker man en primär
händelse, NNT = 66 (motsvarande
NNT = 200 per behandlingsår). Det
Forts. på nästa sida
utfallsmått som bidrog mest till skillnaden, procentuellt sett, var kardiovaskulär död (4,7% vs 6,0%;
p=0,007).
Victoza kostar ca 18 000 kronor per patient och år
i dosen 1,8 mg/dag och ca 12 000 kronor i dosen
1,2 mg/dag2. Kostnaden för att undvika en primär händelse blir således mellan 2,4 och 3,6 miljoner kronor.
Efter 3 månader var HbA1c ca 10 mmol/mol lägre
i liraglutidarmen än i placeboarmen. Denna skillnad
minskade under studiens gång. Efter 3,5 år var skillnaden ca 3 mmol/mol. Genomsnittlig kroppsvikt var
2,3 kg lägre i liraglutidarmen än i placeboarmen.
Vad gäller biverkningar var illamående (1,6% vs
0,4%), kräkning och diarré (0,6% vs 0,1%) vanligare i liraglutidarmen än i placeboarmen. Även akut
gallsten var vanligare med liraglutid (3,1% vs 1,9%)1.
Detta fynd har setts i tidigare studier med liraglutid
och verkar även relatera till graden av viktnedgång3.
Däremot sågs ingen ökad risk för pankreatiter, vilket
annars är en risk som diskuteras för inkretinbaserade läkemedel4. Det var vanligare med hypoglykemi
i placeboarmen än i liraglutidarmen (43,7% vs
45,6%). Denna skillnad kan bero på att fler patienter
i placebogruppen sattes in på exempelvis insulin och
SU-preparat under studietiden för att kontrollera
blodsockernivåerna1.
Jonatan Alvan
Referenser
1) Marso S et al for the LEADER Steering Com-
mittee on behalf of the LEADER Trial Investi-
gators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22
2) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, september 2016. www.tlv.se
3) EPAR för liraglutid (Saxenda). EMA januari 2015. www.ema.europa.eu
4) Egan AG et al. Pancreatic safety of incretin-based drugs – FDA and EMA assessment. N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):794-7.
Studier på nyare
diabetesläkemedel:
Läkemedlen är säkra, men minskar de risken för
kardiovaskulära händelser?
Sex studier publicerade under de senaste tre åren har undersökt frekvensen av kardiovaskulära händelser
vid behandling med de nyare diabetesläkemedlen GLP-1-analoger, DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare.
Fyra av dessa är neutrala med avseende på frekvens av kardiovaskulära händelser. I två av studierna sågs en
reduktion i frekvensen av kardiovaskulära händelser med aktiv behandling jämfört med placebo.
diovaskulära händelser. Utöver LEADER (liraglutid)
och EMPA-REG (empagliflozin) visade UKPDS34
redan 1998 att intensivbehandling med metformin
minskar risken för kardiovaskulära händelser, jämfört
med konventionell blodsockerbehandling7. I dessa
tre studier fann man väldigt snarlika riskreduktioner,
ca 0,5 % absolut riskreduktion per behandlingsår,
jämfört med kontrollarmen.
Tre av dessa sex studier, se tabell 1, undersökte frekvensen av kardiovaskulära händelser vid behandling
med DPP-4-hämmare1,2,3. Dessa var neutrala med avseende på kardiovaskulära händelser. Två av studierna
undersökte frekvensen av kardiovaskulära händelser
vid behandling med GLP-1-analoger. Den ena av
dessa, ELIXA4, var neutral. Den andra, LEADER5,
visade på en reduktion av kardiovaskulära händelser
jämfört med placebo (se text ovan). Det finns ytterligare en studie, SUSTAIN-66, på en GLP-1-analog,
semaglutid, som inte är godkänd för användning
ännu. Även denna studie visade på färre kardiovaskulära händelser med aktiv behandling jämfört med
placebo. Vad gäller SGLT2-hämmare återfinns en
studie (EMPA-REG). Denna visade på en reduktion
av kardiovaskulära händelser jämfört med placebo7.
Säkerhet
Säkerheten för de studerade läkemedlen var över lag
god. Samtliga sex studier visade att dessa läkemedel
inte orsakar kardiovaskulära händelser. Dock fann man
annan säkerhetsobservanda i vissa av studierna. I SAVOR-studien, där saxagliptin (Onglyza) undersöktes,
såg man en årlig absolut riskökning med avseende på
sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt om 0,32 %.
Det innebär ett årligt NNH (number needed to harm)
på ca 300, det vill säga att man behöver behandla
Detta innebär att det numera finns tre diabetesläkemedel på marknaden som kan minska risken för kar2
ungefär 300 patienter i ett år med saxagliptin för att
orsaka en sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt1.
I LEADER-studien, där liraglutid (Victoza) undersöktes, såg man en årlig absolut riskökning med
avseende på akut gallsten om 0,34 %. Det innebär
ett årligt NNH på ca 300, det vill säga att man
behöver behandla ungefär 300 patienter i ett år med
liraglutid för att orsaka ett fall av akut gallsten5.
I EMPA-REG-studien, där empagliflozin (Jardiance) undersöktes, såg man en årlig absolut riskökning med avseende på genital infektion, i huvudsak
svampinfektion, om 1,8 %. Det innebär ett årligt
NNH på ca 50, det vill säga att man behöver behandla ungefär 50 patienter i ett år med liraglutid för
att orsaka en genital infektion7.
metformin, SU och insulin9. De närmsta åren kommer preparaten som funnits längst på marknaden,
exempelvis sitagliptin (Januvia), sannolikt att förlora
sitt patent varpå priset kommer bli avsevärt lägre,
åtminstone vad gäller preparaten i peroral beredning.
Huruvida vissa av dessa läkemedel i framtiden
kommer att bli förstahands- eller andrahandsläkemedel vid farmakologisk blodsockersänkande behandling av typ-2 diabetes får således framtiden utvisa.
Det är i första hand avhängigt av kommande studier
samt utvecklingen av kostnaden för dessa läkemedel.
Tillsvidare behåller de sin plats i terapin som tredjehandsalternativ vid farmakologisk blodsockersänkande behandling av typ-2 diabetes.
Utvärdering
Slutsatser
Den regionala expertgruppen diabetes, DIAREG,
rekommenderar att dessa läkemedel utvärderas med
avseende på både HbA1c och viktpåverkan inom
6 månader efter insättning enligt nedan10:
Läkemedlen i dessa tre relativt nya grupper av
diabetesläkemedel uppvisar en god säkerhet överlag.
Det är dock inte entydigt om de minskar risken för
kardiovaskulära händelser. De närmsta åren kommer
ytterligare studier av denna typ att publiceras, förhoppningsvis kommer bilden att klarna något efter
de publikationerna. Vi har en kortare klinisk erfarenhet för dessa nyare diabetesläkemedel jämfört med
metformin, SU och insulin. De nyare läkemedlen
har en avsevärt lägre risk för hypoglykemier jämfört
med SU och insulin, men är också överlag dyrare än
•
•
DPP-4-hämmare är viktneutrala. Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör inom 6 månader ha minskat med 6 mmol/mol.
GLP-1-analoger ger 3–4 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3–6 månader. Inom 6 månader
bör HbA1c ha minskat 10 mmol/mol och/eller man bör se en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten.
Tabell 1. Studier som undersöker frekvensen av kardiovaskulära händelser vid behandling med nyare diabetesläkemedel (GLP-1-analoger, DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare). Samtliga studier har publicerats i New
England Journal of Medicine (NEJM) under åren 2013-20161-5,7.
DPP-4-hämmare
Substans
Studie
n
Primär endpoint
Längd
(år)
p-värde
Absolut risk
primär endpoint
ARR**/år
NNT***/år
saxagliptin
(Onglyza)
SAVOR
(NEJM 2013)
16 500
Kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt
och stroke
2,1
p = 0,99
7,3 %
vs
7,2 %
-
alogliptin*
(Vipidia)
EXAMINE
(NEJM 2013)
5 400
Kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt
och stroke
1,5
p = 0,32
11,8 %
vs
11,3 %
-
sitagliptin
(Januvia)
TECOS
(NEJM 2015)
14 700
Som EXAMINE
+ sjukhusinläggning pga
instabil angina
3
p = 0,65
11,4 %
vs
11,6 %
-
lixisenatid
(Lyxumia)
ELIXA
(NEJM 2015)
6 000
Som TECOS
2,1
p = 0,81
6,4 %
vs
6,3 %
-
Liraglutid
(Victoza)
LEADER
(NEJM 2016)
9 300
Kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt
och stroke
3,8
p = 0,01
13,0 %
vs
14,9 %
0,5 %
200
Empagliflozin
(Jardiance,
Synjardy)
EMPA-REG
(NEJM 2015)
7 000
Kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt
och stroke
3,1
p = 0,04
10,5 %
vs
12,1 %
0,5 %
200
GLP-1-analog
SGLT2-hämmare
*) ej tillgängligt på den svenska marknaden i dagsläget. **) ARR/år = Absolut riskreduktion per behandlingsår. ***) NNT
(number needed to treat)/år = Antal patienter som behöver behandlas i ett år för att undvika en primär händelse.
Forts. på nästa sida
3
5) Marso S et al for the LEADER Steering Committee
on behalf of the LEADER Trial Investigators.
Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type
2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22.
6) Marso S et al for the SUSTAIN-6 Investigators.
Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in
Patients with Type 2 Diabetes. E-publish at
NEJM.org September 16 2016.
7) Zinman B et al for the EMPA-REG OUTCOME
investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Out comes and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J
Med 2015;373:2117-28
8) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight
patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
1998; 352: 854–65
9) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, september
2016. www.tlv.se
10)DIAREG. Nätverk av läkemedelskommittéernas
expertgrupper för diabetes i följande landsting:
Uppsala, Sörmland, Västmanland, Dalarna, Värmland och Örebro. www.regionorebrolan.se
• SGLT2-hämmare ger 1–2 kg viktnedgång i genom snitt. Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat med 6 mmol/mol.
Jonatan Alvan
Jarl Hellman, överläkare, sektionen för endokrinologi,
metabolism och diabetes
Referenser
1) Scirica B et al for the SAVOR-TIMI 53 Steering
Committee and Investigators. Saxagliptin and
Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26
2) White W et al for the EXAMINE Investigators.
Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in
Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med
2013;369:1327-35
3) Green J et al for the TECOS Study Group. Effect
of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in
Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42
4) Pfeffer M et al for the ELIXA Investigators.
Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes
and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med
2015;373:2247-57
Ordnat införande av evolocumab
(Repatha) vid hyperlipidemi inom
Landstinget i Uppsala län
Evolocumab (Repatha) tillhör en ny klass av blodfettsänkande läkemedel, så kallade proproteinkonvertas subtilisin/kextin typ 9 (PCSK9)-hämmare.
Evolocumab är en monoklonal antikropp som utövar
sin effekt genom att binda till proteinet PCSK9.
Behandling med PCSK9-hämmare medför en lägre
grad av nedbrytning av LDL-receptorer och därmed
en sänkning av LDL-kolesterolnivåerna i blodet.
Läkemedlet administreras subkutant varannan vecka
och kostnaden för ett års behandling är ca 50 000
kronor.
infarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/L eller högre.
- som behandlas med eller har indikation för lipoproteinaferes. Denna användning innefattas
ej av läkemedelsförmånen och för dessa patienter
finansieras behandlingen via lokal landstings-
subvention.
• behandlingen bör initieras av specialist i kardiologi eller endokrinologi.
Remisser kring frågeställning om eventuell insättning
av evolocumab i sekundärpreventivt syfte skickas
enligt mallen ”Kardiologi vårdbegäran” till Hjärtsjukdomar, Akademiska sjukhuset. Fall med frågeställning
kring homozygot eller heterozygot familjär hyperkolesterolemi remitteras till Endokrinologi, Akademiska
sjukhuset.
Evolocumab har varit föremål för ordnat införande
av nya läkemedel på både nationell (se
www.janusinfo.se/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel
för info) och lokal nivå (se www.lul.se/ordnatinforande
för info).
I korthet innebär rekommendationerna att:
Jonatan Alvan
• evolocumab bör endast användas till patienter:
- med homozygot familjär hyperkolesterolemi eller patienter i sekundärprevention efter hjärt-
4
Se www.lul.se/ordnatinforande
för mer information
?
ULIC-frågan
Minskad lubrikation av hormonspiral?
Fråga från barnmorska:
insättning av livmoderinlägget. Studieresultatet tyder
på att Mirena i genomsnitt inte ger minskad lubrikation hos kvinnor (vilket förstås inte utesluter att det
kan drabba enstaka kvinnor).
Jag har erfarenhet av att kvinnor upplevt
minskad lubrikation efter insättning av Mirena
hormonspiral, men när jag sökt efter information om detta hittar jag inget. Vet ULIC något
om detta?
I WHOs internationella biverkningsdatabas VigiBase
återfinns fem rapporter där hormonspiraler misstänks
ha orsakat "inadequate lubrication". Alla är inlämnade av patienterna själva, och det går inte att bedöma
sannolikheten att läkemedlet verkligen orsakat detta.
Även i diskussionforum på nätet framgår att det finns
kvinnor som upplevt minskad lubrikation av Mirena
eller andra hormonspiraler.
Sammanfattning:
Minskad lubrikation är inte en känd biverkan vid användning av livmoderinlägg med levonorgestrel, men
det finns ett fåtal rapporter i biverkningsregistret.
Svar
För att öka kunskapen är det viktigt att rapportera
till biverkningsregistret. Naturligtvis är det bästa om
det görs av behandlande läkare eller barnmorska,
men man kan också informera patienten om att det
är möjligt att själv lämna in en biverkningsrapport
via www.lakemedelsverket.se/rapportera
Minskad lubrikation är inte en känd biverkan vid
användning av livmoderinlägg med levonorgestrel.
Det nämns inte i produktresuméer, databasen MicroMedex eller standardverket "Meyler´s side effects of
drugs". Vid sökning i PubMed återfinns inga publicerade fallbeskrivningar eller relevant information
i översiktsartiklar om biverkningar av Mirena eller
andra hormonspiraler. Vi hittar dock en italiensk
studie, där 156 kvinnor via validerade instrument
fick skatta livskvalitet och sexuell funktion före och
12 månader efter insättning av Mirena. En av de
parametrar som undersöktes var just lubrikation,
som inte skattades som varken bättre eller sämre efter
Anna Karin Lidehäll, apotekare
ULIC besvarar frågor om läkemedel från förskrivare,
vård- och omsorgspersonal och apotek. Kontakta
oss via 018-611 2010 eller [email protected]
5
Stramas verktygslåda
Förskriva, avvakta eller avstå antibiotika? För att
underlätta i denna bedömning och i kommunikationen med patient och anhöriga har Strama Uppsala
län samlat användbart material i en ”verktygslåda”
under fliken Informationsmaterial för nyanställda på
sin hemsida www.lul.se/stramauppsala.
ma att det är vanligt att äldre har bakterier i urinen
har Strama tagit fram en broschyr om ABU (asymtomatisk bakteriuri), även den finns på sidan. Broschyren riktar sig bland annat till anhöriga till äldre och
till personal på äldreboenden.
Strama Hallands populära föräldrautbildning för
BVC, Barn, infektioner och antibiotika, ingår också i materialet. Likaså www.antibiotikasmart.se en
webbutbildning framtagen av SKL i samarbete med
Strama. Den riktar sig i första hand till läkare inom
öppenvården. Baserat på Fass-texter har Strama även
gjort en översikt över hur olika perorala antibiotikaberedningar ska tas i förhållande till t ex föda. Sammanställningen finns i form av ett kort på hemsidan.
Allt material i Stramas verktygslåda kan laddas
ned från hemsidan eller beställas i tryck (ej FoHMs
patientinformationsblad) från Strama Uppsala län.
Där kan man även beställa Strama-mappar med motsvarande information för att dela ut till medarbetare.
Kontaktinformation finns på hemsidan
www.lul.se/stramauppsala.
Stramas verktygslåda är tänkt som hjälp för medarbetare inom primärvården avseende frågor som rör infektioner och antibiotikaanvändning. Tanken är även
att man kan använda materialet vid introduktion av
nya och tillfälliga kollegor för att visa vilka riktlinjer
man arbetar efter på sin mottagning. I mötet med
patienter med eventuell infektionssjukdom ställs man
inte bara inför valet av behandling utan även avgörandet om huruvida patienten överhuvudtaget skall
behandlas med antibiotika.
Bland materialet finns sammanfattade behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i
öppenvård framtagna av Folkhälsomyndigheten,
Strama och Läkemedelsverket – ofta kallad Regnbågsbroschyren. Behandlingsrekommendationerna
Gunilla Stridh Ekman,
har även sammanfattats i kortet När kan antibiotika
hjälpa? Detta kort finns i A5-format till mottagnings- apotekare, Strama Uppsala län
rum samt i A3-format till väntrum. Ett annat kort i
A5-format är ett flödesschema för handläggningen av
patienter med misstänkt tonsillit.
I verktygslådan
finns även länkar till
Folkhälsomyndighetens patientinformationsblad om halsont,
bihålebesvär, öroninflammation, luftrörskatarr och svinkoppor. Dessa blad finns
på flera olika språk
och är framtagna för
att underlätta kommunikationen med
patienten i de situationer antibiotika inte
förskrivs. Broschyren
Frisk utan antibiotika
framtagen av Läkemedelskommittén,
Strama och Smittskyddsenheten med
patientinformation
om vanliga infektioner
Strama-mappar kan beställas från Strama Uppsala län. Innehållet samt mer material finns även
finns också på sidan.
på www.lul.se/stramauppsala under fliken Informationsmaterial till nyanställda samt under
För att uppmärksamfliken Trycksaker.
6
Upphörd
tillverkning av
Xylocain Viskös
Cedax slutar
tillverkas
Leverantören av Cedax (ceftibuten) har meddelat att de kommer att upphöra med tillverkningen. Detta gäller alla beredningar och
förpackningsstorlekar. En restsituation beräknas
uppkomma inom kort, först för pulver till oral
suspension och därefter även för kapselberedningen.
AstraZeneca har meddelat att tillverkningen
av Xylocain Viskös oral lösning 20 mg/ml
har upphört. Produkten har t ex använts vid
behandling av hicka och för dyspepsi i kombination med antacida eller Gaviscon. Det saknas
för närvarande ersättningsprodukt.
Två lidokainberedningar är godkända för
peroral behandling:
• Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/ml, som främst är avsedd för lokala smärttillstånd, irriterade eller inflammerade slemhinnor i mun och svalg. Den kan dock sväljas.
• Xylocain Kutan spray lösning 100 mg/ml, som kan vara ett alternativ om man vill bedöva mun/svalg.
Om inte ovanstående alternativ kan användas
finns licensläkemedlet Xylocaine Viscous 2%
(20 mg/ml) för beställning från Australien. Priset är 383,68 kr per 100 ml-flaska. Produkten
tillverkas av en underleverantör till AstraZeneca, och då vi kontaktat företagets representant
framgår att det är oklart om den kommer att
finnas fortsättningsvis.
Pregabalin –
generiskt Lyrica
finns nu!
Utbyte på apotek blockeras generellt pga.
epilepsiindikationen, så de generiska fabrikaten
måste väljas vid förskrivning. Priset på generiskt
Pregabalin är 30 % lägre än Lyrica. Indikationspatenten för epilepsi och generaliserat
ångestsyndrom är borta, för neuropatisk smärta
beräknas patentet falla 2017.
Mellansvenskt läkemedelsforum
1–2 februari 2017 i Karlstad
På programmet:
• Astma/KOL
• Hjärtsvikt
• Medicinsk behandling av endometrios
• Diabetes typ 2
• Övre och nedre luftvägsinfektioner
• Sömnbesvär
• Långvarig smärta
Bussresa kommer att anordnas från
Uppsala till Karlstad och hem igen.
Anmäl dig via www.lul.se/lakemedelsforum
senast den 9 december.
7
Läkemedel till asylsökande och
tillståndslösa
Det kan kännas komplicerat att förskriva läkemedel till patienter som saknar personnummer. Är
det skillnad mellan asylsökande och personer som
saknar tillstånd att vara i Sverige? Och hur gör jag
om det handlar om ett barn? Här försöker vi reda ut
begreppen.
landet då detta löpt ut. För att rymmas i denna definition ska vistelsen i Sverige också vara för en längre
period, d v s inte ha karaktären av ett besök.
Läkemedelsförskrivning
Asylsökande och tillståndslösa har en egen läkemedelssubvention. Denna gäller för läkemedel inom
läkemedelsförmånen och även hjälpmedel såsom
kanyler och plasmaglukosstickor. Patienten betalar en
egenkostnad om högst 50 kronor vid varje apoteksexpeditionstillfälle för läkemedel eller hjälpmedel
förskrivna vid samma tillfälle av samma förskrivare.
Varje uttag gäller högst tre månaders behandling.
Särskilda läkemedel förskrivs med endast ett uttag.
Apoteket fakturerar sedan landstinget resterande
belopp för personer utan tillstånd, medan Migrationsverket faktureras för personer inom asylprocessen.
Eftersom varken asylsökande eller tillståndslösa
har fullständiga personnummer måste förskrivningen göras via pappersrecept. Receptet bör dock inte
skrivas för hand utan via Cosmic, så att ordinationen
sedan finns dokumenterad. Asylsökande måste visa
upp sitt LMA-kort för vårdgivaren och på apoteket.
Asylsökande vuxna har rätt till akutvård (inklusive
akuttandvård), mödrahälsovård och vård vid abort,
preventivmedel samt vård som inte kan anstå. Vad
som ingår i begreppet "vård som inte kan anstå"
lämnas att avgöras av den medicinska professionen.
Patientavgiften i primärvård – och i specialistvård
efter remiss från primärvård – är 50 kr, medan besök
hos sjuk- eller distriktssköterska kostar 25 kr.
Personer som befinner sig i Sverige utan tillstånd
(kallas ibland också ”papperslösa”) har rätt till vård
och läkemedel på samma villkor som asylsökande.
Detta är t ex personer som saknar visum eller arbetstillstånd och håller sig undan från Migrationsverket
eller polisen. Man har alltså inte avsikten att legalisera sin vistelse. Det kan också vara personer som fått
avslag på asylansökan eller som tidigare haft uppehållstillstånd för studier eller arbete och inte lämnat
8
EU-migranter
Om patienten är tillståndslös anges UTill - ska betalas
av landstinget i Uppsala län i receptets doseringsfält.
Detta för att apoteket ska kunna identifiera situationen och fakturera landstinget. I och med detta
behövs inga ytterligare dokument. Förskrivarens arbetsplatskod och förskrivarkod ska alltid finnas enligt
vanliga receptrutiner.
EU-medborgare har rätt till subventionerad vård
i Sverige om de kan visa upp sitt europeiska sjukförsäkringskort. Det finns dock en stor grupp
människor som saknar detta kort och därmed teoretiskt ska betala hela kostnaden för vård och läkemedel. Ett exempel är de rumänska romer som befinner
sig i Sverige för att tigga. På grund av dåliga ekonomiska förutsättningar och den diskriminering de
utsätts för i hemlandet har de knappast möjlighet att
skaffa sig sjukförsäkringskort. Landstinget i Uppsala
län har därför valt att tillämpa samma regelverk för
denna grupp som för tillståndslösa.
Smittskydd
För behandling av tillstånd som lyder under smittskyddslagen (t ex kikhosta, HIV, TBC) gäller samma
regler som för folkbokförda svenskar. Det innebär att
både sjukvård och läkemedel är kostnadsfria för patienten. Recept markeras som vanligt med Fritt enligt
SML. Apoteket fakturerar landstinget för papperslösa, medan Migrationsverket har kostnadsansvar för
dem som finns inom asylprocessen.
Anna Karin Lidehäll, apotekare
Pierre Houdet, asylsamordnare, Landstinget i Uppsala län
Barn
Alla barn under 18 år har samma rätt till fri sjukoch tandvård och läkemedel och varor inom läkemedelsförmånen oavsett om de är svenska medborgare,
asylsökande eller lever som gömda. Läkemedel
förskrivs på samma sätt som till vuxna utan personnummer. Det ska alltså framgå på receptet om barnet
är asylsökande eller tillståndslös.
9
ADHD
– nya behandlingsrekommendationer från
Läkemedelsverket
• Under våren har Läkemedelsverkets rekommendation om farmakologisk behandling av adhd hos
barn, ungdomar och vuxna uppdaterats. Nedanstående utgör en sammanfattning av valda delar av rekommendationerna.
• All läkemedelsbehandling vid adhd ska individualiseras och utgöra en komponent i ett större
multimodalt inriktat stöd- och behandlingsprogram.
• Läkemedelsbehandling vid adhd förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning av effekt och
säkerhet.
• För förskolebarn rekommenderas i första hand icke-farmakologiska insatser.
• Metylfenidat är förstahandsval för barn från 6 år, ungdomar och vuxna. Atomoxetin kan vara
förstahandsval i utvalda fall.
• Lisdexamfetamin alternativt atomoxetin är andrahandsval för barn och ungdomar medan guanfacin
rekommenderas i tredje hand.
• Lisdexamfetamin är andrahandsval för vuxna.
• Centralstimulerande läkemedel och atomoxetin kan påverka längdtillväxten negativt hos barn.
• Risken för kliniskt betydelsefulla hjärtkärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas.
Introduktion
för tonåringar som för barn, och otillräckligt studerat
hos vuxna. Läkemedlen påverkar både hyperaktiviUnder senare år har antalet barn, ungdomar och
tet/impulsivitet och koncentration/uppmärksamhet.
vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat. I takt
Långtidsstudier samt klinisk erfarenhet tyder på att
med detta har även förskrivningen av läkemedel mot
effekten av adhd-läkemedel kvarstår efter längre tids
adhd ökat, dock med stora regionala skillnader. Sett
användning. Dock är det vetenskapliga underlatill antalet uthämtade adhd-läkemedel år 2014
get begränsat.
utgjorde metylfenidat nära 90 %, vilket
motsvarar knappt 1 % av befolkningen.
Säkerhetsaspekter
Flest uttag ses bland pojkar och flickor
För referenser
10–17 år, där drygt 4,5 % av pojkarna
Säkerheten på kort sikt för läkemeeller frågor, var
och nära 2 % av flickorna i Sverige
del vid adhd är förhållandevis väl
god kontakta
[email protected]
hämtade ut metylfenidat minst en gång.
dokumenterad. Centralstimulerande
Det finns för närvarande fem godkända
läkemedel och atomoxetin har likartade
läkemedelssubstanser, se tabell 1.
biverkningsprofiler, med vissa undantag.
Vanliga biverkningar för centralstimulerande
Både centralstimulerande och icke-stimulerande
medel är minskad aptit, illamående, muntorrhet och
läkemedel vid adhd har tydliga symtomlindranviktminskning. Sömnstörningar ses ofta vid behandde effekter hos en stor andel barn och vuxna. Ett
ling med centralstimulerande läkemedel, medan
undantag är guanfacin, vars effekt inte är lika tydlig
dagtrötthet kan vara ett problem för atomoxetin. För
10
Tabell 1 – I Sverige godkända läkemedel vid adhd
Substans
Godkänd
barnindikation
(från 6 år)
de ålder ökar riskerna för kardiovaskulär och cerebrovaskulär samsjuklighet och därmed också riskerna för
allvarliga biverkningar.
Godkänd
vuxenindikation
Psykiska biverkningar
Centralstimulerande läkemedel
Dexamfetamin (Attentin)
Ja
Nej
Lisdexamfetamin (Elvanse)
Ja
Ja
Metylfenidat (t.ex.
Concerta, Equasym,
Medikinet och Ritalin)
Ja
Ja (medel- och
långverkande)
Psykotiska symtom, självmordstankar eller självmordsförsök, aggressivitet och nedstämdhet har
rapporterats vid behandling med såväl centralstimulerande läkemedel som atomoxetin. Studier har dock
inte kunnat bekräfta någon ökad risk för självmord,
utan resultaten pekar snarare mot en skyddande effekt. Självmordstankar och humörpåverkan har också
rapporterats för guanfacin. I klinisk praxis ses ibland
psykiska symtom som nedstämdhet, irritation och
humörsvängningar vid inledning av behandlingen,
men dessa brukar vara övergående.
Icke centralstimulerande läkemedel
Atomoxetin (Strattera)
Ja
Ja
Guanfacin (Intuniv)
Ja
Nej
atomoxetin rapporteras även erektil dysfunktion hos
vuxna. Guanfacin har en något annorlunda biverkningsprofil, där trötthet är mer framträdande.
Längd- och viktutveckling
Kardiovaskulära effekter
Läkemedel mot adhd ökar både systoliskt och
diastoliskt blodtryck med omkring 3–4 mmHg och
puls med 4–8 slag/minut hos både barn och vuxna.
Ett undantag är guanfacin som sänker blodtryck och
puls något. Mest påverkas blodtryck och puls vid
insättande och doshöjning. Den individuella variationen är stor och återkommande kontroller av puls och
blodtryck bör göras under hela behandlingen.
Hjärtfriska individer kan som regel behandlas utan
att den kardiovaskulära risken påverkas. Med stigan-
Centralstimulerande läkemedel har i flera studier
uppvisat en negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn, varför längd- och viktutveckling
hos växande individer bör följas. Effekten tycks vara
dosberoende. Även atomoxetin kan påverka vikt och
längdtillväxt negativt men betydelsen är inte klarlagd.
Guanfacin har istället rapporterats kunna ge viktökning.
Behandling av patienter med psykiatrisk
samsjuklighet
Andra psykiatriska diagnoser såsom depression,
tvångssyndrom, ångest, autism och tics är vanliga
Forts. på nästa sida
11
vid adhd och bör behandlas av läkare med särskild
erfarenhet av den specifika problematiken. Detsamma
gäller vid samtidigt skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika.
Interaktioner
Centralstimulerande läkemedel
• Centralstimulerande läkemedel kan hämma
metabolismen av fenobarbital och fenytoin.
Koncentrationsbestämning bör göras före och
efter insättning av centralstimulerande läkemedel.
• Samtidig behandling med MAO-hämmare är
kontraindicerad.
• Alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter.
Atomoxetin
•
•
•
Samtidig behandling med läkemedel som
förlänger QT-tiden (t.ex. neuroleptika, vissa
antiarytmika, moxifloxacin, erytromycin,
metadon, tricykliska antidepressiva och litium)
kan öka risken för arytmier. En särskild riskfaktor
är familjärt långt QT-syndrom.
Atomoxetin metaboliseras främst via CYP2D6.
Långsamma metaboliserare för CYP2D6 kan få
högre koncentrationer. Försiktighet rekommenderas
vid samtidig behandling med andra läkemedel
som metaboliseras av eller hämmar CYP2D6
(t.ex. paroxetin, fluoxetin och terbinafin).
Epileptiska anfall har rapporterats för atomoxetin.
Försiktighet rekommenderas vid samtidig
behandling med andra läkemedel som sänker
kramptröskeln (t.ex. antidepressiva, neuroleptika,
bupropion och tramadol).
• Samtidig behandling med MAO-hämmare är
kontraindicerad.
Guanfacin
•
•
•
Samtidig användning av guanfacin och valproat
kan ge lägre koncentration av valproat.
Guanfacin metaboliseras främst via CYP3A4
och CYP3A5, varför försiktighet och justerade
doser rekommenderas vid samtidig användning
av läkemedel som hämmar (t.ex. ketokonazol och
klaritromycin) eller inducerar (t.ex. rifampicin)
dessa enzym.
Alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter.
Anna Lundberg, klinisk farmakolog
Utbildningseftermiddag om adhd
24 och 30 november arrangerar läkemedelskommittén två identiska halvdagsutbildningar för distriktsläkare om adhd och Läkemedelsverkets nya
behandlingsrekommendationer. Mer information
och program kommer inom kort och publiceras
även i primärvårdens kalendarium på Navet.
Anmäl via e-post: [email protected]
e-prenumeration av
Recept på Behandling
Pappersversionen av Recept på Behandling håller
på att fasas ut. Om du vill ha en elektronisk
prenumeration på tidningen, mejla din
e-postadress till [email protected]
Du kan alltid läsa Recept på Behandling
på www.lul.se/rpb
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Anna Lundberg 072-141 15 83.
Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.lul.se/lakemedel e-post: [email protected]
Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, oktober 2016.
12
