ADHD hos barn
Marcus Westin
Specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri
Hur många har egentligen ADHD?
• Ja… Hur mycket är mycket?
ADHD-karaktäristika följer en
normalfördelningskurva
5%
ADHD-ish?
25 %
+ lite andra svårigheter
Läs- och skrivsvårigheter
Låg begåvning
Komorbiditet
Besvärlig psykosocial situation
?
Funktionsnedsättning
Så, hur många behandlas
Socialstyrelsen, 2014
Område, kön, ålder
Patient/100 invånare (%)
Riket, Pojkar, 10-14 år
6,3
Riket, flickor, 10-14 år
2,1
Gävleborg, pojkar, 10-14 år
10,1
Gävleborg, flickor, 10-14 år
4,0
Skåne, pojkar, 10-14 år
5,2
Skåne, flickor, 10-14 år
1,8
Jämtland, pojkar, 10-14 år
3,7
Jämtland, flickor, 10-14 år
1,3
Oj, ganska många…
• I USA
• I Storbritannien
• I Norge
• I Frankrike
Louisiana 10,4 --- Nevada 2,0 (2011)
Pojkar 6-12 år 1,5 % (2008)
Pojkar 10-19 år 4,7 % (Nordland, 2011)
3,5 % (2008, litet underlag)
Syfte
Det måste alltid finnas ett syfte med en utredning; här psykiatrisk utredning
riktad mot ADHD, särskilt utifrån att det finns en frågeställning/välriktad
misstanke kring ADHD (möjligen även andra utvecklingsrelaterade
funktionsavvikelser).
Anamnes
Den barnpsykiatrisk anamnesen eller ”berättelsen om barnet”; ett
strukturerat informationsinhämtande från föräldrar, barn/ungdom och annan
viktig informationslämnare (mor/farförälder, lärare) utgör den fundamentala
grunden för bedömningen
Psykiskt och somatiskt status
Psykiskt status för att utröna klinisk manifestation av psykiska symptom
Somatiskt status på steg I syftar huvudsakligen till att utesluta uppenbara
somatiska frågeställningar
Skolan
Barnet vistas en stor del av sin vakna tid i skolan. Att identifiera särskilda
skolsvårigheter kan ibland förklara ADHD-lika beteendeavvikelser, men är även
av synnerlig vikt för att kunna genomföra nödvändiga anpassningar. Inhämta
information från skolan kring förmåga till kunskapsinhämtande och redovisning, läs- och skrivförmåga, beteende i klassrum, raster och vid
förekommande fall på fritids.
Kognitivt
En begåvningstestning, exvis WISC-IV har i sig ett mycket begränsat
diagnostiskt värde, dock:
Begåvningen hos en individ har ett uttalat förklaringsvärde för hur
symtombilden kan förstås. Begåvningsnivån har även stor betydelse för
behandlingsupplägget, liksom för prognosen för den enskilde.
Skattningsformulär
Symptomskattning av ADHD-symptom i flera miljöer inhämtas med fördel
genom formulär, exempelvis SNAP IV, ADHD-RS, Conners, 5-15 och BRIEF.
Klinisk sammanvägning
Ibland är det rasande lätt och ibland omöjligt att differentiera ut tydliga
diagnosticerbara tillstånd som grund till funktionsnedsättningen.
Finns all anledning att problematisera: exvis hur mycket av
funktionsnedsättningen beror på ADHD, läs- och skrivsvårigheter eller en
begränsad begåvning?
Vad är grundvalen till att vi vill behandla ADHD?
Hur bra är då behandlingen?
• Tre ”bra” långtidsstudier gällande ADHD-funktion hos barn
• 1 visar på positiv effekt
• 1 visar ingen signifikant skillnad
• 1 visar trend positivt och negativt
Hazell, 2011
Hur bra är då behandlingen?
• Men, vad är det som är viktigt?
• Jo, vi behandlar för att förekomma psykisk sjuklighet som en följd av
sitt neuropsykiatriska funktionsnedsättning, huvudsakligen
depression och ångest (men även missbruk, kriminalitet, förtidig död
etc)
• Och vi vill också att ungarna verkligen tar sig igenom åk 9 med
godkända betyg (en av få mätbara variabler som visat sig ha
prognostisk valör för utsatta barn och ungdomar)
Behandling
• 1) Centralstimulantia, först metylfenidat
-Concerta
-Ritalin
-Medikinet
-Equasym
sedan amfetamin
-Elvanse
-Attentin
Behandling
• 2) Strattera (atomoxetin)
• 3) Intuniv (guanfacin) (Alfa 2-agonist)
• 4) Voxra (bupropion)
Centralstimulantia
• Om man börjar med metylfenidat så får man tydlig positiv respons
(oaktat biverkningar) hos 70 procent.
• Om man börjar med amfetamin så får man tydlig positiv respons hos
70 procent
• Det är inte samma 70 procent, så byter man så når man ytterligare
10-15 procentenheter.
Centralstimulantia
Metylfenidat, riktvärde 0,5-1,5 mg/kg kroppsvikt.
Innan insättning: Längd, vikt, puls, bt och hjärtausk + hjärtanamnes.
Bestäm trolig måldos och titrera upp veckovis till måldos, för varje
dosjustering uppåt – ny puls och bt.
Efter konstaterad god effekt – var 6:e månad till ssk och 1/år till läkare
Amfetamin samma modell, men riktvärde 0,3-0,5 mg/kg kroppsvikt
Biverkningar, centralstimulantia
• Aptit
• Sömn
• Puls/bt
------------• GI; förstoppning, ”ont”
• Ökad ångest
• Ökad ”blödighet”
• Nedstämdhet
• Tics
Strattera (atomoxetin)
• Efter centralstimulantia
• 1:a handspreparat om missbruks eller beroendeproblematik
• Bör övervägas initialt om ängslig patient, svåra tics.
• Måldosen bör vara 1,2-1,5 mg/kg kroppsvikt. 1:a behandlingsveckan
hälften av måldosen, from 2:a behandlingsveckan måldos. I övrigt
samma som för metylfenidat med längd, vikt, puls/bt +
hjärtausk/anamnes innan behandling. Uppföljning 6:e mån ssk, 1/år
läkare
Biverkningar, Strattera
• Trötthet
• Illamående
-------------------------• Ökad aggressivitet
• Nedstämdhet
• Puls och blodtrycksstegring
Intuniv (guanfacin)
• Alfa 2-agonist. Godkänt sedan flera år i USA. Används som
monoterapi, men vanligast i kombination med centralstimulantia.
• Har en egen ticsbegränsande effekt, så en särskild plats för ADHD-pat
med mycket tics.
• Annars särskilt mot ADHD + trots/utagerande, där centralstimulantian
haft god effekt mot ADHD:ns kärnsymptom men svårigheter kvarstår
med funktionsnedsättande oförmåga hantera ilska.
• I Sverige godkänt för monoterapi
• Titreras upp från 1 mg till 1-4 mg. Biverkning särskilt trötthet.
