Remiss, MODY-diagnostik
Betalningsansvarig om
annan än beställaren
Personnummer
Remitterande läkare(textat)
Klinisk kemi
Arbetsadress
Namn
205 02 MALMÖ
Arbetstelefon
Tel: 040-331420
Fax: 040-336286
Meddelande till laboratoriet
E-post
Läkarid
Provtagarens signatur
Provtagningsdatum
Laboratoriets anteckningar
Plats för laboratoriets streckkodsetikett
(Uppgifter i streckade rutor SKALL fyllas i.)
Ålder vid diagnos
av diabetes
………………….
Patient
Diabetesbehandling
Patientens
………………….
Initial
………………….
Faderns
………………….
Nej
Nuvarande
………………….
Moderns
………………….
fP-Glukos
startdatum
..........................................
datum
OGTT (2 tim)
..........................................
datum
Laboratorievärden
fP-C-peptid
..........................................
B-HbA1c
..........................................
datum
datum
P-GADA
Komplikationer
Förekomst av retinopati
Ja
Nej
Förekomst av mikroalbuminuri
Ja
Nej
Förekomst av njurcystor
Ja
Nej
Förekomst av njursvikt
Ja
Nej
Kraftig
Vet ej
startdatum
Förekomst av
graviditetsdiabetes
Ja
BMI
Pos
Neg
Känslighet för sulfonylurea
P-Kolesterol
...........................................
P-LDL
...........................................
P-HDL
...........................................
P-ApoA1
...........................................
P-ApoB
...........................................
Låg
datum
datum
datum
datum
datum
......................
datum
P-Triglycerider ...........................................
datum
P-Kreatinin
...........................................
datum
Familjemedlemmar med diabetes (Fyll i om uppgifter finns)
Diagnosålder (år)
Behandling (diet/tabletter/insulin)
Personnummer om DNAprov
skickats tidigare till sjukhuset MAS:
Farfar
Farmor
Morfar
Mormor
Far
Mor
Bror
Syster
Barn
Övriga släktingar
Beställning av laboratorieanalyser
MODY 1 (DNA HNF4A sekvens)
MODY 2 (DNA GCK sekvens)
MODY 3 (DNA HNF1A sekvens)
riktad sekvensering
Samtycker patient/vårdnadshavare till lagring av
prov för framtida diagnostik och forskning?
Mutation: ………………….
i MODY-gen: ………………….
Ifylles av laboratoriets konsulterande endokrinolog om inte specifika önskemål
preciserats av inremitterande läkare.
Ja
Nej
Blodprov i 5 mL EDTA-rör skickas ocentrifugerat vid rumstemperatur eller fruset till
Klinisk kemi, Universitetssjukhuset MAS, 205 02 MALMÖ.
MODY remiss, version 1.00, 2006-11-30
