Diabetes och njurskada

Maria Svensson
Överläkare/Docent
Njurmedicinska kliniken
Sahlgrenska sjukhuset
Göteborg
Diabetesnefropati är vanligaste orsaken till behov av
dialys eller transplantation i Sverige
SRR 2006
Utveckling av terminal njursvikt med behov av
dialys/transplantation vid typ 1- och typ 2-diabetes
T1D
183
T2D
173
169
165
158
156
142
136
133
129
122
115
113
103
94
174
122
117
123
120
118
115
107
99
94
120
119
117
106
104
95
71
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
T1D
113
94
136
129
122
122
133
117
120
120
123
118
107
106
104
115
T2D
94
71
103
99
115
117
95
142
119
173
165
156
158
169
174
183
SRR 2006
Varför ökar antalet patienter med typ 2-diabetes i
dialysbehandling?
 Äldre befolkning med ökad förekomst av diabetes (=fler
som har diabetes och risk att utveckla njursvikt)
 Förbättrad behandling av andra akuta och kroniska
diabeteskomplikationer (lever längre, ”friskare”=fler
patienter blir aktuella för dialysstart)
 Ökad tillgänglighet, ”vidgade dialys-indikationer” (=fler
kan erbjudas behandling)
 Bättre dialysbehandling (=allt äldre och sjukare patienter
kan tolerera dialysbehandling)
Hur vanligt är diabetesnefropati
Typ 1-diabetes
• Tidigare högst incidens efter 15–20 års
diabetesduration, incidens 5% per år, ca 50% av alla.
• Högre risk för män än för kvinnor.
• Nu högst incidens efter 25–30 år, incidens <2% per år.
• Minskad incidens av diabetesnefropati (albuminuri)
och terminal njursvikt
Typ 2-diabetes
• 20-25% av alla har någon grad av albuminuri vid
diagnos
• 3-5% har makroalbuminuri.
• Ca 50% utvecklar njurpåverkan under sin livstid...
Njurens anatomi
Njurarna
Nefronet
Glomerulus
Proximala och distala
tubuli
Komponenter i glomerulära barriären
Primärurin
Blod
Blo
-- -d +
- Alb -- - + IgG - -- +
4
3
2
1
1.
2.
3.
4.
Glykocalyx
Fenestrerat
kapillärendotel
Basalmembran
Podocyternas slit
membran
7
Vad är albuminuri?
 Normalt förekommer endast obetydliga mängder
albumin i urinen
 Ett ökat intraglomerulärt tryck i njurens kapillärer och
skador på den glomerulära barriären i njuren
eller
 Försämrad återresorption av albumin i tubuli
kan leda till ett ökat albuminläckage
 Albuminuri ses vid njur- och generell kärlskada hos
både diabetiker och icke-diabetiker
Vad är proteinuri?
• Större delen av proteinurin utgörs av albumin
• ”Funktionell proteinuri” ses vid t ex vid feber eller fysisk
ansträngning
• Glomerulär proteinuri
▫ Selektiv (=albuminuri)
▫ Oselektiv
• Tubulär proteinuri
• Överproduktionsproteinuri
▫ Bence-Jones proteiner vid myelom
• Sekretorisk proteinuri vid tubulointerstitella njursjukdomar
• Ortostatisk proteinuri-jämför dag- och natturin
Kvantifiering/mätning av albuminuri
Dygnssamling
(mg/24 tim)
Tidssamling
(g/min)
U-Alb-kreakvot
(g alb/mol krea)*
Normo
albuminuri
<30
<20
<3.0 (morgon)
<5.0 (slumpprov)
Mikro
albuminuri
30-299
20-199
3.0-29.9
Makro
albuminuri
300
200
30.0
*ibland anges olika gränsvärden beroende på kön
Hur utvecklas albuminurin vid diabetes?
Normo
albuminuri
Mikro
albuminuri
GBM
Kapillär
35 mmHg
-
-- +
- Alb +- IgG - - +
-------5.5 nm
• Normoalbuminuri
Makro
albuminuri
45 mmHg
45 mmHg
-
- - +
+
- - Alb -+ IgG - - Alb +
- IgG - - - +
- +
- - - - - 5.5 nm
• Mikroalbuminuri
• Ökat kapillärt tryck
• Förlust av neg laddning
-
- -
-
10-20 nm
• Makroalbuminuri
• Ökat kapillärt tryck
• Förlust av neg laddning
• Ökad porstorlek
Screening för mikroalbuminuri i praktiken
• Urinsticka, semikvantitativa test
• U-Albumin/Kreatininkvot
• Kvantitativ mätning – koncentration
Njursjukdomar
är ”tysta”
och gör inte ont!
Screening av patienter med
hög risk och patienter med
diffusa besvär är viktigt!
Använd urinprov/urinsticka och
serumkreatinin (Cystatin C)!
13
13
Serum kreatinin-ett mått på njurfunktion
S-kreatinin
(män 60-100 µmol/l; kv 50-90)
är ett grovt mått på glomerulusfiltrationen (GFR).
Clearance med 51Cr-EDTA
eller iohexol (Omnipaque®)
ger ett exakt mått på GFR
(80-120 ml/min)
14
Serum kreatinin-ett mått även på muskelmassa!
VID SAMMA GFR BESTÄMS S-KREATININ
AV MUSKELMASSAN!
GFR
120 ml/min/1.73m2
50
mol/L
120
15
Att beräkna njurfunktion
med hjälp av S-kreatinin
Kreatininclearance enl Cockgroft-Gault
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp
Glomerulära filtrationen enl MDRD
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
Kreatininclearance=GFR+tubulär sekretion av kreatinin
Cystatin C
http://gfr-lab.eu/gfr-lab/index.php?show=calc
Olika stadier av diabetesnefropati
 I Initial fas med hyperfunktion; vid diabetesdebuten är
glomerulära filtrationen (GFR) ofta förhöjd
(hyperfiltration), reversibel mikroalbuminuri, ökad
njurstorlek
 II Tyst fas mikroskopiska skador. Mikroalbuminuri vid
”stress”.
 III Incipient nefropati; mikroalbuminuri, normal GFR
och blodtrycksökning.
 IV Manifest nefropati; makroalbuminuri, minskande
GFR, hypertoni, andra diabeteskomplikationer.
 V Terminal njursvikt; uremi med dialys- och/eller
transplantationsbehov.
Glomerulär filtration (GFR)
Förändringar i GFR under diabetessjukdomen
Insulin
Diabetes
behandling
debut
Albuminuri,
Antihypertensiv
GFR-minskning
behandling
ACE hämmare eller ARB
Normalt
GFR
Spontant
förlopp
dagar
veckor
år
Diabetesduration
20
25
30 år
Albuminutsöndring i urinen (AER)
Förändringar i albuminutsöndringen under
diabetessjukdomen
Ökad albuminuri Antihypertensiv
Diabetes Insulin
behandling
debut behandling
Dålig blodsockerkontroll
ACE hämmare eller
Fysisk ansträngning
ARB
Normal
Ingen albuminuri AER
dagar veckor
år
20
Diabetesduration
25
30 år
Strukturella förändringar vid diabetesnefropati
 Njurförstoring med förstorade glomeruli och tubuli
 Förstorade mesangier med ökar matrix och cellantal
 Nodulär förstoring av extracellulärt mesangiematrix
Minskad filtrationsyta
minskad GFR
 Förtjockning av glomerulära och tubulära basalmembranet
 Glykogendroppar i tubili
 Tubulointerstiell fibros och atrofi
Normal njurbiopsi
Glomeruli
Glomerulära
basalmembranet
Mesangium
Tubuli
Nodulär diabetesnefropati
•Ökat mesangiellt matrix med
mesangiella noduli (KimmelstielWilson)
•Kraftig förtjockning av glomerulära
basalmembranet
•Arterioskleros av afferenta och
efferenta arterioler
Hur ställer vi diagnosen diabetesnefropati?
Klinisk diagnos -endast ett fåtal genomgår njurbiopsi
 Diabetessjukdom och förekomst av albuminuri
 vid typ 1 diabetes ej före 5-10 års sjukdom
 Samtidiga diabeteskomplikationer, retinopati
 Ev begynnande hypertoni och minskande njurfunktion (GFR)
 Om tecken på annan njursjukdom




Snabb progress av proteinuri och njurfunktionsnedsättning
Njure
Biopsi nål
Hematuri
Symptom från njurarna
Inflammatoriska symptom
DIAGNOSTISK NJURBIOPSI
22
Basal hematuriutredning
 U-sticka
 Ultraljud njurar (alt
 U- odling
urografi, CT njursten)
 Cystoskopi
 U-sediment
 U-cytologier
 PSA
Vid misstanke om
inflammatorisk njursjukdom tas:
ANA/ds DNA, c-ANCA, pANCA, anti-GBM
(=njurantikroppar)
Riskfaktorer för att utveckla diabetesnefropati
•
•
•
•
•
•
Högt blodsockerläge (DCCT, UKPDS)
Albuminuri
Högt blodtryck (systoliskt blodtryck)
Rökning
(Blodfetter)
(Insulinresistens)
Modifierbara riskfaktorer
• Genetiska faktorer (släktingar med högt blodtryck,
metabola syndromet, njursjukdom etc)
•
•
•
•
•
Etnicitet
Manlig kön
Perinatala faktorer (rökning under graviditet, moderns utbildningsnivå)
Glomerulär hyperfiltration vid diabetesdebut
Ålder vid diabetesdebut
Vilka mål har vi vid behandling av diabetesnefropati?
• Förbättrad blodsockerkontroll
▫
HbA1c<6.5-7.0% (eller lägre)-vägs mot risk för hypoglykemi
• Blodtrycksänkning
▫ målblodtryck <130/<80 vid diabetes
▫ vid manifest nefropati med makroalbuminuri eller sänkt njurfunktion
< 125/< 75
• Minskad albuminuri
▫ ACE-hämmare, AT2-receptorantagonist
• Blodfettssänkning
▫ kolesterol <4.5mmol/L, LDL <2.5, triglycerider <2.0, HDL >1.0
• Rökfrihet
• Lågdos ASA som profylax mot hjärt-kärlsjukdom
Uppdaterad enligt SDFs behandlingsriktlinjer 2006-2007
Diabetesläkemedel vid nedsatt njurfunktion
• Insulin (förstahandsbehandling vid nedsatt
njurfunktion)
▫ Dosjustering
• Metformin (t ex Glucophage®)
▫ bör ej användas vid s-krea >130-150 µmol/L
laktatacidosrisk
• SU preparat (t ex Daonil®)
▫ risk för ackumulation och långdragna hypoglykemier
• Glitazoner (t ex Actos®)
▫ risk för vätskeretention, försiktighet, kan användas
• GLP-1 (Byetta®)/DPP-IV (Januvia®, Galvus®)
▫ Dosjustering
Blodtrycksbehandling vid diabetesnefropati
 ACE-hämmare/ARB är basbehandling
 Kombineras gärna med långverkande loop-diuretika
 ACE-I +ARB i kombination vid makroalbuminuri (”dubbelblockad”)
alt ”Suprafysiologiska doser ” ARB
 Tillägg av spironolakton (vid GFR>40 ml/min)
 Betablockerare vid hjärtsjukdom
 Kalciumblockerare
 UPPFÖLJANDE BLODTRYCKSKONTROLLER
 DOSTITRERING
 LÄKEMEDELSJUSTERING
 Äldre, multisjuka och patienter med ortostatisk hypotension kräver
individualisering av behandlingsmålen.
Blodfettsbehandling vid diabetesnefropati
Blodfettsrubbningar är vanliga vid diabetes, särskilt vid typ 2-diabetes
▫ måttligt ↑ triglyceridnivåer
▫ ↓ nivåer av HDL-kolesterol
▫ ↑ nivåer av små, täta apo-B-innehållande LDL-partiklar
Vid nedsatt njurfunktion blir blodfettsrubbningarna tydligare
• Kost+motion
• Optimera blodsockerkontrollen + basal laboratorieutredning (thyroidea, lever)
• Blodfettssänkande behandling med statiner
▫ minskar albuminurin
▫
gör möjligen njurfunktionsförsämringen långsammare.
▫ minskar kraftigt risken att insjukna i hjärt–kärlsjukdom
• Fibrater (ev kombination med statiner-obs! myopati, njurfunktionsnedsättning)
• (Nikotinsyra försämrar glukoskontrollen)
Andra viktiga njurkomplikationer vid diabetes
• Njurartärstenos
• Autonom neuropati/neurogen blåsrubbning
• Asymptomatisk bakteruri
• Ökad risk för akut njursvikt
Andra viktiga komplikationer vid diabetesnefropati
• Hjärt-kärlsjukdom
• Renal anemi
• Proliferativ retinopati
• Fotstatus
• Allmän kondition och muskelstyrka
Uppföljning och behandling av diabetespatienter med
måttlig–avancerad njursvikt
 http://www.njur.se/Filer/Kliniska_hjalpmedel/Riktlinjer
_uremi_2007.pdf
• Skötas gemensamt av diabetes- och njurmedicinska
specialister
• Konservativ uremivård, hemodialys, peritonealdialys och
njurtransplantation
Uremiska syndromet
Orsakas av retention av kvävehaltiga metaboliter. Urea används
som markör för uremiska toxiner.
Allmänsymtom Fysiskt och mental trötthet, nedsatt aptit,
viktnedgång,klåda, anemi, parestesier i benen
Vätske-och elektrolytbalans Ödem,övervätskning ev. med
med lungstas, hypertoni, hypokalcemi, hyperkalemi, acidos
Gastrointestinala symtom Matleda, aptitlöshet,
illamående, kräkningar, uremidoftande andedräkt, metallsmak,
kolit med diarré
Kalk-fosfat och D-vitamin vid kronisk njursvikt
↓Vitamin D och “Ca2+- receptorer”
 PTH
 PTH
 Ca++
Osteodystrofi
Frakturer
Bensmärta
Benmärgsfibros
EPO-resistens
Courtesy of Kevin Martin, MB, BCh.
Generell påverkan
1,25D
Hjärt-kärlsjukdom
 Serum P
Kalcitriol
Hypertoni
Inflammation
Förkalkning
Immunologiska effekter
Njursvikt
Renal osteodystrofi (Metabolic bone disease)
 Förebygga sekundär hyperparathyroidism och skelettkomplikationer
 Om GFR <50ml/min/1.73 m2 påbörja substitution med aktivt D-vitamin
(Etalpha 0,25µg/vad-d)
 Om hyperfosfatemi kontrollera PTH, om stegrat PTH, 2-3 ggr
normalvärdet, D-vitaminbehandling pulsdos (Etalpha 0,25-1,0 µg 2-3
ggr/v)
 Fosfatrestriktion (dietist)/fosfatbindare (kalkinnehållande vs kalkfria)
 Kontrollera kalcium och fosfat inom 1-2 mån
 Korrigera ev acidos (natriumbikarbonat)
Renal anemi
 Allmän anemiutredning
 EPO/Hb index
 Vid renal anemi ESL-läkemedel Hb <100-110 g/l,ngt tidigare vid
manifest hjärtsjukdom
 Kontroll av järn/B12/folsyra (homocystein)/B6
 S-Fe/Ferritin följs (vid njursvikt och EPO-substitution ferritinnivåer
kring övre normalvärdet (200 µg/l))
 Ev järnbrist behandlas på sedvanligt sätt, ofta iv järn
 B-vitamin tillskott
Kostrekommendationer
• Behandling med proteinreducerad kost
• minskar den glomerulära hyperfiltrationen
• reducerar albuminutsöndringen
• PR-kost används främst för att minska eller förebygga
uremiska symptom
• Saltreduktion
Medicinska mål vid kronisk njursvikt
enl. Svensk Njurmedicinsk Förening 2007
 Blodtryck under 130/80
 Hb
110 - 130 g/l
 Ca x fosfat
< 4,5
 s-fosfat
<1,8 mmol/l
 PTH högst 2-3 ggr övre normalgräns
 Ingen acidos (stand. bikarbonat normalt)
 God nutrition
 Frihet från uremiska symtom
Hemodialys
SAMBANDET MELLAN HBA1c
OCH MEDEL B-GLUKOS
MEDEL B-GLUKOS (MG/DL) VS HBA1C (%) HOS
23 PATIENTER MED DIABETES OCH HEMODIALYS
13.7
16.1 mmol/L
Reprinted from American Journal of Kidney Diseases, Vol. 39. Joy, MS et al., "Long-term glycemic
control measurements in diabetic patients receiving hemodialysis," pp. 297–307, 2002, with permission
from National Kidney Foundation, Inc
.
Peritonealdialys
 CAPD (manuellt)
 Maskin-PD
GLUKOSMÄTARE SOM KLARAR PERITONEALDIALYSVÄTSKOR
Njurtransplantation
• ca 95 % av patienterna lever tre år efter
transplantationen, då fungerar ca 90 procent av njurar
från levande givare och ca 80 procent från avlidna.
• Patienter med diabetes har sämre prognos, om
ischemisk hjärtsjukdom eller perifer ischemisk
kärlsjukdom ca 60 %, annars 85 %
Råd om remiss till njurmedicin
• Diabetiker med S-kreatinin nedsatt njurfunktion och proteinuri
• Känd njursjukdom, ökad proteinuri/hematuri och stigande kreatinin
• Remissen bör innehålla uppgifter om:
▫ Labdata
Aktuellt Hb, S-krea, CRP, SR, urinsticka
 Blodsocker och blodtrycksläge över tid
 Om förhöjt krea även elstatus, st bic., fosfat och urea
 eventuella tidigare labvärden för att skatta progresshastighet
▫ Ange aktuella mediciner
▫ Vid proteinuri (makroalbuminuri) - kvantifiera dygnsmängd
▫ Beställ plasma clearance (Cr-EDTA eller Iohexol) och ultraljud
njurar och urinvägar i samband med att remissen skickas
 (anges på remissen, så påskyndas handläggningen)

44
Rekommenderad läsning
• Agardh CD, Berne C, Zethelius B (red) Diabetesboken.
Studentlitteratur, Lund, kommer ny, reviderad upplaga
2008/2009.
• Aurell M, Samuelsson O (red) Njurmedicinboken.
Studentlitteratur, Lund, kommer ny, reviderad upplaga
2008/2009.
• Nyberg G, Jönsson A (red). Njursjukvård.
Studentlitteratur, Lund 2004
• Johnsson C, Tufveson G (red). Transplantation.
Studentlitteratur, Lund 2001
Tack för att
Du lyssnade!
[email protected]