Äldre patienter
och njursvikt
Ulf Åhman
170328
Njurens åldrande
•
•
•
•
1000000 nefron/njure vid födseln
Succesiv mognad upp mot 2 åå
GFR ca 125 ml/min vid 20 åå
GFR ca 60 ml/min vid 80 åå
• Bild på GFR-nedgång från njurfunktion
NKF K/DOQI
GUIDELINES
Normalt eller patologiskt
åldrande?
o Normalt:
• Vid normalt åldrande ses nefroskleros (glomeruloskleros, tubulär atrofi,
arterioskleros och interstitiell fibros) utan att samtidigt sjukdomstillstånd
behöver föreligga.
• Njurstorleken kan ofta vara relativt välbevarad tack vare
kompensatorisk ökning av icke drabbade nefrons storlek.
• Njuren klarar att bibehålla normal reglering av vätske och
elektrolytbalans
o Patologiskt:
• Små njurar, ensidigt eller bilateralt.
• Förekomst av albuminuri + ev hematuri.
• Samtidig diabetes mellitus, hypertoni och etablerad atheroskleros
(kardiovaskulär sjukdom) talar för att det kan vara bakomliggande
genes till försämrad njurfunktion.
• Störd reglering av vätska och elektrolyter
eGFR
•
•
•
•
SBU-rapport 2013
Rev LM-formeln >CKD-EPI, MDRD > CG
Cystatin C beräknat GFR = eGFR
NjuRen
För förskrivare inom Stockholms läns landsting som använder journalsystemet
TakeCare finns nu ett evidensbaserat förskrivarstöd kring läkemedel och
njurfunktion – NjuRen. NjuRen ger en eGFR-beräkning med reviderade LundMalmöformeln och tillhandahåller evidensbaserade råd om lämplighet och
dosanpassning av läkemedel vid nedsatt njurfunktion.
Vem ska man tro på?
Vad säger FASS om Xarelto?
•
•
•
•
•
Nedsatt njurfunktion
Begränsade kliniska data från patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 1529 ml/min) tyder på att plasmakoncentrationen av rivaroxaban är signifikant förhöjd Xarelto ska
således användas med försiktighet hos dessa patienter. Användning hos patienter med
kreatininclearance <15 ml/min rekommenderas inte (se avsnitt Varningar och försiktighet och
Farmakokinetik).
För patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–
29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer:
Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt
förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen (se avsnitt
Farmakokinetik).
Vid behandling av DVT, behandling av LE och förebyggande av återkommande DVT och LE:
patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna.
Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från
20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för
blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Rekommendationen att
använda 15 mg är baserad på farmakokinetisk modellering och har inte studerats kliniskt (se
avsnitt Varningar och försiktighet, Farmakodynamik och Farmakokinetik).
Ingen dosjustering behövs hos patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 50–
80 ml/min) (se avsnitt Farmakokinetik).
Definition av njurskada
Läkemedelsbehandling hos
den äldre njursjuka patienten
• Tänk inte krea – tänk GFR!!
• Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart
renal utsöndring
ACE-hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin,
flukonazol, gabapentin, litium, metformin, metotrexat, pregabalin, sotalol och
valaciklovir.
• Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som
utsöndras via njurarna:
SU-preparat (sulfonureider) och morfin.
Läkemedel som används i för stor utsträckning
hos den äldre njursjuke patienten
• ACE-h/ARB - ffa vid hypertoni och atheroskleros (för
hög dos och för snabb upptrappning)
• Metformin – reducera dos om eGFR < 60 ml/min/1.7
(försiktighet hos kognitivt sviktande patienter)
• SU-preparat – utsättes om eGFR < 30 ml/min/1.7
• Trimetoprim/Sulfa - Hos patienter med nedsatt njurfunktion
(Kreatinin-clearance <30 ml/min) måste total koncentration sulfametoxazol i
plasma bestämmas var tredje behandlingsdag 12 timmar efter senaste dos
• NSAID -
Vad säger FASS om COX-2
hämmare (Arcoxia)
• Renala effekter: Renala prostaglandiner kan spela
en kompensatorisk roll vid upprätthållandet av renal
perfusion. Därför kan användning av etoricoxib vid
nedsatt renal perfusion orsaka en minskad
prostaglandinbildning och sekundärt minskat renalt
blodflöde, och därmed försämra njurfunktionen.
Patienter som löper störst risk för detta är de med
tidigare signifikant försämrad njurfunktion,
inkompenserad hjärtsvikt eller cirros. Kontroll av
njurfunktionen hos dessa patienter bör övervägas.
Gikt
• Vanligt vid njursvikt
• Minskad utsöndring av urinsyra samt bieffekt av
läkemedel
• NSAID olämpligt
• Akut behandling vid lågt GFR
o K Kolkicin 0,25 mg 1x2 i 3 dagar, 1x1 i 3-4 dagar
o T Prednisolon 5 mg 20-25 mg 2 dagar, 10-15 mg
dagar, 5-10 mg 2 dagar
• Underhållsbehandling
o Startas i lugnt skede, risk för förvärrad gikt
o T Allopurinol 100 mg 0,5x1 i 1 vecka, därefter 1x1, max
200mg
o Sällan bieffekter, leverpåverkan, hematologisk
biverkan, hud
Anemi och njursvikt
