1
1. Inledning
BPSD är ett samlingsbegrepp för beteendemässiga- och psykiska symtom vid
demenssjukdom. Det påverkar livskvalitén negativt och förorsakar för det mesta mycket svåra
känslor. Det ger upphov till stor vårdtyngd och är ofta mycket påfrestande även för anhöriga
och personal. Flytt till annat boende, ökade personalresurser och ökat behov av farmaka kan
bli följder av BPSD.
1996 hölls ett symposium i Washington angående beteendestörningar vid demenssjukdom.
Begreppet beteendestörningar ansågs ur många synpunkter vara för allmänt hållet och svårt
att definiera. Man rekommenderade att byta ut det samlade begreppet beteende störningar till
beteendemässiga- och psykiska symtom vid demenssjukdom. Förkortningen BPSD
(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) blev det internationellt begreppet.
BPSD ses vid alla typer av demenssjukdomar oavsett kön och ålder och är mest uttalat under
den medelsvåra fasen av sjukdomen, men kan även förekomma tidigt eller sent i
sjukdomsförloppet. Sannolikt påverkas symtomatologin av demenstyp. 84% av personer med
demenssjukdom drabbas någon gång under sjukdomsförloppet av BPSD.
Kunskap och fortlöpande kompetensutveckling av personal är nödvändigt för att uppnå den
kvalité på omvårdnad som krävs för att minimera risken för utveckling av BPSD och för att
kunna tolka de uppkomna beteendena.
2. Definition av BPSD
BPSD-begreppet definieras som en sammanfogning av olika symtom med olika
svårighetsgrad vid olika demensdiagnoser. Det saknas dock kunskap om förlopp av olika
typer av BPSD för olika diagnoser.
Fyra olika symtomkluster har identifierats
A Affektiva symtom
Depression
Mani/hypomani
Ångest/oro
Irritabilitet
B Psykossymtom
Hallucinationer
Vanföreställningar
Felaktig identifiering
C Hyperaktivitet
Psykomotorisk agitation (både verbal och fysisk)
Vandrings- och ropbeteende
Sömnstörning
2
D Apati
Initiativlöshet
Tillbakadragenhet
Förlust av intressen
Kommentarer :
- Vanföreställningar
Att bli bestulen och att någon gömmer eller stjäl saker är vanligt förekommande
vanföreställningar. Ytterligare, mer svåravledda föreställningar kan vara att maten är
förgiftad, att anhöriga och personal har smidet planer (bildat en komplott), att make/maka är
otrogen eller att man känner sig förföljd av ligor. Föreställningar kan också förekomma om att
vilja åka hem trots att man är hemma. Man bör skilja på flyktig konfabulering som innebär
faktiska minnen som för stunden förts ur sitt sammanhang och fantastisk konfabulering som
innebär falska eller påhittade minnen som ofta är av orimlig natur.
Illusioner kan förekomma men ses som en följd av perceptionsstörning.
- Hallucinationer
Synhallucinationer är den vanligaste typen av hallucinationer vid demenssjukdom. Detta
innebär upplevda synintryck av verklighetsprägel utan aktuellt verklighetsunderlag. Denna
typ av hallucination är vanligt förekommande vid Lewy body demens.
- Aktivitetsstörningar
Vandrande bort från någonting är vanligt men också mållöst gående förekommer. Nattligt
vandrande, överdrivet aktivt vandrande och att gå runt och på ett oeffektivt sätt försöka att
utföra sysslor är andra exempel på vandringsbeteende. Till synes inadekvata beteenden som
att plocka, samla, stoppa olämpliga föremål i munnen, ständigt upprepande av vissa beteenden
samt rop- och skrikbeteende är inte heller ovanliga.
- Aggressivitet
Fysisk aggressivitet t ex att slå, knuffa och riva kan förekomma isolerat eller i kombination
med annat beteende. Den verbala aggressiviteten kan spänna från grovt språk till ihållande
ropande. Negativism präglas av avvärjande beteende med ibland motstånd till vård.
- Dygnsrytmstörningar
Kan innebära insomningssvårigheter, uppvaknande under natten, tidigt uppvaknande, sömn
stora delar av dagen eller ett helt upphävt dygnsmönster. Detta är ofta förenat med irritabilitet,
agitation, rastlöshet och ”sun-down-syndrome” (konfusion som förekommer eftermiddag eller
kväll)
- Affektiva störningar
Gråtmildhet och nedstämdhet är vanligt förekommande. Ångest, minskad glädje, agitation och
sömnstörningar förekommer ofta samtidigt.
- Ångesttillstånd
Obefogad rädsla för kommande händelser som inte kan förklaras vad det är
(förväntningsångest) är vanlig liksom fruktan för att lämnas ensam (ensamhetsinducerad
3
ångest). Det senare kan framträda så fort vårdgivaren går in i ett annat rum. Sekundära
ångesttillstånd utlösta av t.ex. smärta, mörker eller hygiensituationer kan förekomma.
- Felaktig identifiering
Misstolkningen av att det finns andra personer i hemmet, att misstolka sin egen spegelbild,
och att maken/makan är någon annan person är ofta förekommande. Missidentifikation kan
också innebära att händelser på TV blir verkliga genom upplevelsen av att personen på TVapparaten kliver ut i rummet.
- Katastrofreaktioner
Innebär plötsliga och överdrivna känsloreaktioner och beteenden. Katastrofreaktioner ses ofta
när kraven överstiger förmågan och är sannolikt av multifaktoriell art.
3. Alternativa förklaringsmodeller
Även om demens är uttryck för organiska skador i hjärnan kan man förklara patienternas
symtom utifrån olika modeller.
- Organrelaterad modell
BPSD analyseras från utgångspunkten att hjärnan är ett skadat organ. Olika
hjärnskadesyndrom är förenade med beteendeförändringar, medan neuropatologiska
förklaringsmodeller ger mindre förklaringar. Diagnosen Lewy body demens kan dock p g a
vanligt förekommande BPSD symtom vara viktig för att kunna tolka BPSD utifrån organiskt
perspektiv.
Låga halter av signalämnet serotonin kan ge upphov till minskad impulskontroll vilket kan
ligga till grund för BPSD som t ex. aggressivitet, nedstämdhet och ångest.
Bristen på signalämnet acetylkolin och kopplingen till kognitiv svikt vid demenssjukdom är
känd och kan därför vara en organrelaterad förklaring till BPSD.
- Personrelaterad modell
Den kognitiva svikten för med sig svårigheter att psykologiskt hantera och anpassa sig till nya
situationer som demenssjukdom för med sig. Tidigare personlighetsdrag och krav från
omgivningen är av stor betydelse för anpassningen till sjukdomen.
Känslan av splittring, upplösning av personligheten, osäkerhet om jagets gränser och minskad
förmåga att förstå de egna reaktionerna kan ibland kompenseras av ett för omgivningen
svårtolkat beteende.
Inför den hotande existensen inträder psykologiska försvarsmekanismer för att minska
ångesten. Att bekymra sig för sådant som hänt tidigare i livet, att bete sig barnsligt, att förneka
och sedan skylla på andra är exempel på sådana psykologiska försvarsmekanismer.
Svårigheter i varseblivningen leder ofta till misstolkningar. Svårigheterna gäller främst synen,
men även hörsel och känsel. Förändrad känsla av kroppens vikt och storlek och av inre
kroppsegna förnimmelser förekommer också. Att känna sig ”hudlös” –gränsen mellan den
egna personen och omgivningen känns uppluckrad- ger den demenssjuke hotande känslor av
upplösning och förlust av kroppens och jaget integritet.
- Socialt relaterad modell
4
Interaktionen med andra människor påverkas negativt vid demenssjukdom. Nedsatt logisk
förmåga att tolka verbala och icke verbala signaler och nedsatt förmåga att anpassa sig till
impulser från omgivningen är en orsak till detta.
Problematiska relationer med anhöriga försvårar samspelet och hanteringen av sjukdomen.
Den nedsatta förmågan till interaktion kan ibland leda till negativa reaktioner på eventuella
medboende/patienter.
I denna alternativa förklaringsmodell är det viktigt att poängtera den basala omvårdnadens
betydelse för att förhindra uppkomsten av BPSD. Att få näring, att få gå på toaletten
regelbundet (trots ev. behov av blöja), att få tvätta sig, att få borsta tänderna och att få kamma
sig kan inte nog betonas.
Trygghet och en accepterande miljö är viktigt för den sjuke. Stress hos vårdgivarna,
orealistiska förväntningar, oflexibilitet, aggressivitet, ignorans och förnedrande beteende
gentemot den sjuke har en negativ påverkan och kan framkalla BPSD. Dålig anpassning till
föränderliga behov (kvarboendeprincipen), otillräcklig personaltäthet, inadekvat
lokalutformning, ”osäker” miljö, ljud och inadekvata beteenden från medboenden/patienter
ska också finnas med vid ett analytiskt arbetssätt vid BPSD.
- Existentiellt-/Helhetsrelaterad modell
Existentiella frågeställningar angående livets meningsfullhet kan hos vissa personer vara
mycket framträdande. Depressiva tankar eller ångest kan då bero på patientens upplevelse av
meningslöshet eller brist på känsla av sammanhang i livet och spela en avgörande roll för
risken att utveckla BPSD.
4. Analys av och vårdinsatser vid BPD – förhållningssätt och behandling
En utredning av beteendemässiga- och psykiska symtom syftar till att bedöma och åtgärda de
bakomliggande orsakerna till symtomen ur ett personcentrerat perspektiv.
De initiala interventionerna bör vara av icke farmakologisk karaktär.
1. Kartläggning och beskrivning av vilka symtom som personen uppvisar, hur de yttrar
sig över dygnet och i vilka situationer eller miljöer de uppstår
2. En bedömning av personens möjlighet att få sina basala mänskliga behov
tillfredsställda (närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, magtarmfunktion, vattenkastning, nutrition, sömn)
3. En bedömning av omgivande miljö och interaktion med personal och närstående.
4. En medicinsk utredning inklusive fysiskt och psykiskt status.
5. En genomgång av läkemedel och sanering av läkemedel med ogynnsam effekt, samt
vid behov mer riktad undersökning.
För att kunna vårda en patient med BPSD krävs kunskap för att känna igen symtomen
(uttrycken) hos patienten. Att sedan tolka och förstå uttrycken är en förutsättning för
intervention. Med intervention menas här att utifrån de analyserade uttrycken välja lämpligt
behandlingsalternativ
5
Uttryck
Förståelse
Intervention
Kunskap
Utvärdering
Källa: BPSD i ett nordisk perspektiv
Eriksson S m.fl.
Uttrycken innefattar symtombild, symtomens inbördes ordning och hur de utvecklats i
förhållande till varandra
Förståelsen av uttrycken grundas på tolkning och analys av uttrycken
Interventionen kopplas till tolkningen av förståelse av uttryck och skalor (t ex BEHAVEAD, GBS)
En klar definition av uttrycken som ger problemen är det första steget till ansats av
behandling/förändring. Det är en fördel att koncentrera analys och behandling på ett BPSD i
taget. Upprätta protokoll eller dagbok för att samla information angående förekomst, frekvens
och svårighetsgrad. Trots uppfattningen att ett BPSD kommer helt utan förvarning är det
värdefullt att genom dokumentation följa vad som direkt föregår ett BPSD. Ofta är flera
faktorer involverade. Sätt upp realistiska mål för behandlingen och utforma en plan.
Utvärdera och modifiera planen kontinuerligt.
Personcentrerat förhållningssätt
God vård för personer med BPSD förknippas ofta med ett personcentrerat förhållningssätt
där målet är att bevara identiteten trots att de kognitiva förmågorna försämras. Personer
med demenssjukdom har en bevarad självkänsla även i avancerade stadier av sjukdomen.
Adekvata känslomässiga reaktioner som glädje, sorg och förvåning har påvisats sent i
sjukdomsförloppet liksom förmåga att motta och sända känslomässiga signaler även efter att
språket förlorats.
6
BPSD kan variera med vårdarens agerande. Orealistiska eller höga förväntningar och krav,
maktkamper, okunskap om personens behov och önskemål, förödmjukande attityd kan vara
orsaker till negativ reaktion hos personer med demenssjukdom.
Överträdelse av den privata sfären, rädsla för övergivenhet och hemlängtan kan var orsak till
aggressivitet och oro.
Den psykosociala och fysiska miljöns utformning har också betydelse för uppkomsten av
BPSD. En förebyggande och stödjande miljö minskar risken för BPSD.
Visa respekt och grundläggande mänskligt bemötande
Var empatisk, tålmodig och flexibel
Ge tid i samtalet
Ta en sak i taget och var tydlig i tilltalet
Kunskap om vårdtagarens personlighet, livshistoria och sjukdomsprogression
Ställ realistiska krav och skapa en känsla av självständighet hos personen
5. Förebyggande risktänkande och intervention vid uppkomst av
BPSD
Affektiva störningar
Stimulera till gamla minnen och reflektioner genom t ex fotografier och musik genom
reminicensmetoden.
Bekräfta personens upplevelser genom validationsmetoden för att återställa
självkänsla.
Beröring/massage till den som vill.
Vårdarsång
Gungstolsrörelse
Psykossymtom
Optimera syn och hörsel
Bra ljus
Undvik speglar vid behov
Hyperaktivitet
Fysisk aktivitet – promenader - träning
Multisensorisk stimulering för avslappning ( taktil stimulering, meditativ musik,
djurterapi….)
Vid aggressivitet undvik argumentation och konfrontation och undvik så långt det är
möjligt situationer och andra personer som kan vara provocerande
Tillgängliga ytor att röra sig på, samt möjlighet till vila genom soffor och stolar
Ljus och mild färgsättning har en dämpande effekt
Sensorisk stimulering t ex vårdarsång, musik, gungstolsrörelser, beröring/massage
ljusterapi, reminicens, validation
God sömnhygien (regelbundna sängtider, invanda rutiner, minimera ljus och ljud för
att markera natt)
Aromterapi
Musik
7
Bolltäcke /kedjetäcke
Apati
Ta reda på vilka aktiviteter som personen tidigare har tyckt om och modifiera dem på
ett lämpligt sätt till nuvarande funktionsnivå
Allmänt förhållningssätt hos vårdgivarna som kan minska uppkomsten av BPSD
Respekt för patienten
Empatisk, tålmodig, vänlig, vårdande och varm framtoning
Ställ realistiska krav
Flexibilitet
Skapa en känsla av självständighet hos patienten
Ta till vara humor
Utveckla känslan av tillfredsställelse i vårdarbetet och ta tillvara ”dagens guldkorn”
6. Etiska aspekter
Ett etiskt dilemma vid BPSD är att patientens synpunkter på behandlingen ofta inte går att få.
Förmågan att förstå den information som ges och att göra en bedömning av föreslagen
behandling är begränsad. Särskilda problem uppstår då patienten är uppenbart negativt
inställd till behandlingen/åtgärden. Samtidigt är situationen sådan att han/hon har en nedsatt
förmåga att bedöma vad saken gäller.
Ska man duscha patienten mot dennes vilja? Interventionerna måste värderas så att fördelarna
överväger nackdelarna. Vem ska bedöma det? Doktorn? Övrig personal? Anhöriga? Kan man
hitta alternativ som i mindre utsträckning strider mot patientens vilja? Det etiska
resonemanget måste hållas levande vid alla typer av behandling vid BPSD.
Källhänvisning:
-BPSD Educational Pack
Gardiner-Caldwell Communications Ltd i samarbete med Internationel Psychogeriatric
Association
-Introduktion BPSD
Eriksson S, Avdelningen för Geriatrik, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering,
Umeå Universitet
-BPSD i ett nordiskt perspektiv
Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom
8
Eriksson S, Minthon L, Moksnes KM, Saarela T, Sandman P O, Snaedal J, Karlsson I och
referensgruppen för BPSD
SBU- rapport. Demenssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt 2006.
Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009 – Preliminär version
Vårdinsatser vid BPSD – förhållningssätt och behandling, Mona Kihlgren, Kirsti Skovdahl,
artikel publicerad i Information från Läkemedelsverket nr 5 2008
