Marie Holmberg‐Clausen
Överläkare Geriatriker
Medicinkliniken
Mälarsjukhuset Eskilstuna
Grunden
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke‐
farmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD. Rekommendationer efter workshop april 2008
2
Beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom (BPSD) Begreppet är ett samlingsnamn för ett antal vanliga, icke kognitiva symptom vid demenssjukdom och beskrivs dels som förändrade beteenden som är socialt oacceptabla och belastande för andra människor, dels som psykiska symptom av sådant slag som också kan uppträda hos personer utan demenssjukdom. BPSD definieras som symtom på störd perception, stört tankeinnehåll, förändrat stämningsläge och förändrat beteende. Beteendeförändringar omfattar dels beteenden som kan observeras av andra och dels psykiska symtom som personen med demenssjukdom själv upplever och rapporterar. Beteendesymtom visar sig som till exempel fysisk och verbal aggressivitet, rastlöshet, skrik, agitation, vandring, plockande och sexuellt agerande. De psykiska symtomen omfattar bland annat vanföreställningar, hallucinationer, förändringar i stämningsläge, tvångstankar och ångest [441, 444].
(Demenssjukdom Nationella riktlinjer 2010 Soc styr)
BPSD
A. Affektiva symptom
Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet
B. Psykossymptom
Hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering
C. Hyperaktivitet
Psykomotorisk agitation (både verbal och fysisk, aggressiv och
nonaggressiv, vandringsbeteende, ropbeteende), sömnstörning
D. Apati
Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intressen
VANFÖRESTÄLLNINGAR
• Diagnos svår/besvärlig. Verkligen psykos? Eller demenssymptom •
•
•
•
•
•
omöjliga att medicinera?
Antipsykosläkemedel sänker DA. Demenspatient har redan DA brist.
Effekt endast hos ca 20%. Stora problem med biverkningar! Kognition och motorik försämras
Underhållsbehandling ‐ ja, om effekt men inte för mycket biverkningar
Krav på uppföljning! /protokoll ca var 3:e vecka ( BPSD reg)
Efter ca 3 v uttrappning osv , upp ett steg om symptom återkommer.
Oftast spontan symptomregress med tiden
risperidon/ Risperdal 0,25 x 1 2‐3 v dosutvärdering; trappas ut (prio 7)
haloperidol/ Haldol (prio 8)
quetiapin/ Seroquel 25 mg ½‐1 x 1 ‐ f a Lewybody ( inga studier) Olanzapin/ Zyprexa 2,5 tn (prio 9)
•
•
Vanföreställning: felaktig och endast hos pat befintlig uppfattning som inte kan korrigeras
Psykos: vanföreställningar, hallucinationer, bristande insikt ovh uppfattning av person och verklighet
Riskläkemedel och BPSD
Nozinan
Siqualone dek
Trilafon dek
Buronil
Dridol
Serdolect
Zeldox
Fluanxol
Truxal
Cisordinol
(levomepromazin)
(flufenazin)
(perfenazin)
(melperon)
(droperidol)
(sertindol)
(ziprasidon)
(flupentixol)
(klorprotixen)
(zuklopentixol)
Haldol
(haloperidol)
Leponex
Zyprexa
Seroquel
Abilify
Invega
(klozapin)
(olanzapin)
(quetiapin)
(aripiprazol)
(paliperidon)
Risperdal
(risperidon)
Klometiazol
sederande <------------------------------------------------------- > extrapyramidala biverkningar
Klasseffekter : ökad mortalitet; hjärt-kärlhändelser/CVL, QT- tid, postural hypotension, fallrisk,
hyperlipidemi, diabetes, somnolens/sedering, extrapyramidala biverkningar ( fa Haldol)
AKATISI
Oförmåga att sitta stilla , ”inre tortyr”
DYSTONI
Ofrivilliga ihållande muskelsammandragningar leder till upprepade rörelser/onormal kroppshållning
TARDIV DYSKINESI
Repetitivt ofrivilligt, meningslöst ; ansikte –fingrar
PARKINSONISM
Rigiditet, tremor, förlångsamning
HALLUCINATIONER
iBehandling om skrämmande eller hotfulla! Illusioner? Speglar, belysning, tapeter? Arb ter åtgärder
Vid Lewydemens (LBD) till en början möjligt att hålla distansl
n början möjligt att hålla distans.
Biverkan? Sätt ut misstänkta läkemedel
Demensläkemedel / kolinesterashämmare?
Quetiapin/ Seroquel 25 mg ½ x 1 (sic) ‐ f a vid misst LBD
klozapin/Leponex ‐ obs! agranulocytos
HÄMNINGSLÖST
ssantar, stå ut /"gilla läget".
Ofta frontal påverkan (nervceller eller bansystem) dvs vaskulärt, sent
Alzheimer, alkohol.
Personlighetsförändring, förlorad impulskontroll tal-känslor-handling,
förlorad insikt-moral-gränser, stereotypa rörelser, div persevererande
,hypersexualitet.
Sällan effekt av läkemedel eller ”uppfostran”
Avled med något "intressantare", stå ut /"gilla läget".
Memenatin/Ebixa ? - försök dämpa ”bakgrundsbrus”
SSRI ( in? ut?)
Demensläkemedel ( kolinesterashämmare) ? - förslag BPSD reg)
APATI
Apati- ett tillstånd av likgiltighet och håglöshet," känslomässig
förlamning".
Långt framskriden demens - kognitionen räcker inte till mer?
tillstånd av likgiltighet och håglöshet," känslomässig förlafr
Sätt ut ( bz m m)
Lab
(Hb, TSH, Na osv)
Demensläkemedel (kolinesterashämmare) – prova, men sällan
effekt
FAST‐skalan – Funktional Assessemant Staging
Denna skala används för att gradera den funktionella nivån vid Alzheimers sjukdom. Den bygger på rapporterade uppgifter från t.ex. anhöriga och vårdare. Skalan är hierar‐kisk, vilket innebär att patienten under sjukdomsförloppet följer stegen från 1 –
7g.
I den högra kolumnen kan man följa i vilken ålder ett barn förvärvar motsvarande funktion.
Svensk översättning: Docent Sture Eriksson, Geriatriskt Centrum, NUS, Umeå.
Steg
Funktionell nivå
Ålder då funktionen
uppnås
1
2
Inga svårigheter varken subjektivt eller objektivt.
Klagar över att han glömmer var saker finns.
Subjektiva svårigheter i arbetet.
3
Försämrad förmåga i arbetet uppenbart för medarbetarna.
Svårigheter att resa till nya orter.
Minskad förmåga att organisera.
Tonåren
4
Minskad förmåga att genomföra komplexa uppgifter (t.ex. att planera en middag med gäster), handha den egna
ekonomin (glömmer t.ex. att betala räkningar), svårigheter att handla i affärer osv.
8 – 12 år
5
6a
Behöver tillsyn för att välja rätt kläder.
Tar på sig kläder felaktigt (tar t.ex. på sig ytterkläderna över nattkläderna eller skorna på fel fot eller har svårigheter
att knäppa knappar).
5 – 7 år
5 år
6b
Svårigheter att bada eller duscha adekvat (t.ex. svårigheter att justera vattentemperaturen korrekt).
4 år
6c
Oförmögen att tekniskt sköta toalettbesöken korrekt (glömmer t.ex. att spola, torkar sig inte ordentligt eller hanterar
toalett-pappret felaktigt).
4 år
6d
6e
7a
Urininkontinens (tillfälligt eller mer frekvent).
Faecesinkontines
Användningen av språket begränsad till ungefär ett halvt dus-sin ord eller färre under en vanlig dag.
3 – 4½ år
2 – 3 år
15 mån
7b
7c
7d
7e
Språket omfattar endast enstaka ord under en vanlig dag.
Förmågan att gå är förlorad (kan inte gå utan assistans).
Förmågan att sitta utan stöd är förlorad.
Förmågan att le är borta.
12 mån
12 mån
6 – 9 mån
8 – 16
veckor
7f
Förmågan att hålla huvudet är borta
4 – 12
veckor
7g
Ihopdragen kroppsställning.
AGITATION
HYPERAKTIVITET; PSYKOMOTORISK, VERBAL, AGGRESSIV/NON‐AGGRESSIV
Konfusion; ofta plötslig agitation hos pat som mått bra. Kan bero på allt; från byta rum till UVI till livshotande tillstånd.
Läkemedel vanligast. Klingar ibl av under veckor.
Vandring? Rop?
Kartlägg som vanligt. Praktiska åtgärder. Dålig effekt av läkemedel.
Ofta konfusion! Sök orsak, åtgärda !o läkemedel.
"Tortyrbiverkan akatisi" ? Sätt ut
Smärta? paracetamol ‐ oxycontin 5 mg x 2 ‐ Mo‐plåster
Antipsykosmedel ‐ om allt testat; om riskabelt ‐ icke‐göra enl Soc.styr
v
v
SÖMNSTÖRNING
Låt göra en ”sömnprofil” .Flera olika protokoll finns. Analys; Hungrig? Rädd? Letar? osv
Försiktig med utsättning av fungerande läkemedel
i
ktig med utsättning av fungerande läkemedel
zopiklon / Imovane vb ‐ ev oregelbundet
klometiazol/ Heminevrin 1‐2 tn ‐ inga studier, sällan hemmabruk
melatonin/ Circadin ‐ inga studier, prova 2 v
ÅNGEST
SSRI (SNRI)
Bz ( oxascand) ‐ helst vb
klometiazol/ Heminevrin 1‐2 tn ‐ studier saknas
Pregabalin/ Lyrica 25 mg x 1 ( 1‐2) ‐ när allt är testat; biv vanligt
MANI / HYPOMANI
UPPRYMDHET
svårt att tolka. Ibland svårt att tolka. Upprymd utan orsak. Plumpa skämt. Skrattar åt olyckor
Ibland
Extra komplicerat vid bipolär sjukdom, personlighetsstörning
E
xtra komplicerat vid bipolär sjukdom, personlighetsstörning
Sätt ut (SSRI)
Antipsykosmedel ‐ kort period under landning
DEPRESSION
Ofta kroppsliga symptom, oro, sömnproblem
Ensamhet? Existentiell ångest? Kommunikationssvårigheter?
Kommunalt hjälpbehov? Skrämmande medboende? Ny personal? SSRI
Mirtazapin
T.Sertralin max 50‐100 mg. T Citalopram max 20 mg/d.
Halv initialdos. Utvärdering efter 4 v. Vid otillfredställande effekt byte efter 8 v.
T. Mirtazapin 15 mg tn i monoterapi eller tillägg. Ev öka till max 30 mg.
T. Cipralex 5 mg ev ökning till max 10 mg/d. T Venlafaxin start 37,5 mg ev stegvis ökning till 150 mg/d.
Viktigt med uppföljning. Psykosocialt omhändertagande + farmakologisk behandling kräver fungerande samarbete patient‐anhöriga‐primärvård‐kommun. Vid eGFR < 30 ml överväg dossänkning venlafxin, mirtazapin.
IRRITABILITET BLÖDIGHET -LABILITET
Växlar ibland humör blixtsnabbt
Blödighet ska medicineras
Oftast vaskulärt
SSRI SNRI
PARESTESI
Stickning, pirrning, domning,
sockerdrickskänsla, ”elektriska knölen”
ANTIKOLINERGA
BIVERKNINGAR
Konfusion
Urinretention
Obstipation
