Behandling av osteoporos
Rekommendationer från workshop
februari 2007
Orsak till uppdatering
•
Nya läkemedel
•
Ny kunskap om sjukdomen
•
Nytt behandlingsmål
2
Syftet med osteoporos-behandling
Förändringar i behandlingsmål:
•
från förebyggande av osteoporos
•
till förebyggande av frakturer
dvs. förhindra utveckling av manifest
osteoporos
3
Definition osteoporos I
•
Systemisk skelettsjukdom, karakteriserad av
reducerad benhållfasthet pga. minskad
benvävnad och/eller förändrad benkvalitet
•
Klinisk manifestation: ”lågenergifraktur”
- kot-, höft- och handledsfraktur vanligast
4
Definition osteoporos II
WHO:s definitioner
• Normal bentäthet
- bentäthet (BMD; g/cm2) över -1 standardavvikelse
(SD) från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor
(T-score ≥ -1)
• Låg bentäthet (osteopeni)
- bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för
friska unga vuxna kvinnor (T-score < -1 till > -2,5 SD)
5
Definition osteoporos III
WHO:s definitioner
•
Osteoporos
- Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för
friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ -2,5 SD)
•
Manifest osteoporos
- Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för
friska unga vuxna kvinnor och en eller flera
lågenergifrakturer (osteoporosfraktur +
T-score ≤ -2,5)
6
Ordförklaring I
•
BMD: Bone mineral density (g/cm2)
•
DXA: Dual X-ray absorptiometry
•
BMI: Body mass index = vikt/längd2
•
T-score = antalet standardavvikelser från
(SD) från medelvärdet i en ung frisk
population av samma kön
•
Z-score = antalet standardavvikelser från
(SD) från medelvärdet i en åldersmatchad
population av samma kön
7
Ordförklaring II
•
Primär osteoporos: Postmenopausal och
åldersrelaterad benskörhet
•
Sekundär osteoporos: Benskörhet orsakad av
bakomliggande sjukdom eller läkemedel
•
Hos män under 50 år, premenopausala
kvinnor, samt hos barn skall åldersmatchat
Z-score användas
8
Förekomsten av osteoporos
Andel kvinnor i Sverige med osteoporos
Åldersgrupp
50–59 år
60–69 år
70–79 år
80–89 år
Mätning i
lårbenshals
7%
22 %
31 %
36 %
Mätning i
ländrygg
13 %
36 %
43 %
33 %
9
Epidemiologi I
Frakturer
•
•
Ökat dramatiskt i västvärlden
-
fler äldre
-
även oberoende av ålder
Minskning
- en viss minskning av höftfrakturincidensen har
dock observerats
•
Höftfrakturer mycket vanligare bland kvinnor
10
Epidemiologi II
•
Skandinavien högst incidens av höft- och
kotfrakturer
•
Incidensen av kotkompressioner sannolikt
kraftigt underskattad
11
Etiologin
•
Faktorer som ökar sannolikheten för trauma
- t.ex. yrsel, hala gångytor, användning av sedativa
och alkohol, dålig balans
•
Själva traumat
- energiberoende mekanism
•
Skelettets förmåga att motstå ett trauma
- skelettets massa, kvalitet, geometri, storlek
•
Skydd
- t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption
12
Patofysiologi I
•
Kontinuerlig remodellering av benvävnaden
•
Benmassan minskar efter 20–30 årsåldern
(benresorptionen större än bennybildningen)
13
Patofysiologi II
•
Primär osteoporos
-
•
postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall
Sekundär osteoporos
- underliggande sjukdomar
- läkemedel
•
Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma
utsträckning hos båda könen
14
Diagnostik I
Syftet är att:
1. diagnostisera osteoporos och påvisa
eventuella orsaker
2. kvantifiera risken för frakturer i framtiden
15
Riskfaktorer för fraktur I
Kvinnor har högre frakturrisk än män
Starka riskfaktorer
•
Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års
ålder, främst höft-, kot-, handled-, överarm- och
bäckenfraktur
•
Bentäthet < -2,5 SD
•
Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder
•
Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre
månader
•
Hög ålder
16
Riskfaktorer för fraktur II
Svaga riskfaktorer
•
BMI < 20 kg/m2
•
Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd
•
Rökning
•
Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året
•
Inaktivitet
•
Menopaus före 45 års ålder
•
Ökad fallbenägenhet
17
Diagnostik II
•
Klinisk bedömning
- anamnes innefattande genomgångna frakturer och
andra relevanta riskfaktorer för fraktur
•
Klinisk undersökning
- mätning av längd och vikt samt fysikalisk
undersökning, bedömning av rörelseorganens
funktion
•
Klinisk utredning
- utesluta bakomliggande sjukdomsorsaker m.m.
18
Diagnostik III
•
Mätning av bentäthet
-
DXA, höft och ländrygg (uppföljning i normalfall
efter tidigast två år)
- Generell screening avseende bentäthet
rekommenderas ej
•
Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg
-
vid misstanke om kotfraktur t.ex. vid
längdminskning eller ryggsmärta
- för att bedöma resultaten av bentäthetsmätning i
ländryggen
- för att utesluta differentialdiagnoser såsom
kotdestruktion
19
Diagnostik IV
•
Laboratoriediagnostik för att utesluta
sekundär osteoporos
- t.ex. myelom, hyperparatyreoidism, Cushings
syndrom, D-vitaminbrist eller malabsorption
•
Laboratorieprover som bör tas
- Hb, SR, S-kalcium, PTH, TSH, S-ALP och
S-kreatinin
•
Metabola benmarkörer
- används i studier men har ingen plats i
rutinsjukvården
20
Icke farmakologisk behandling I
•
Viktiga påverkbara riskfaktorer
- fysisk inaktivitet
- låg vikt
- tobaksrökning
- hög alkoholkonsumtion
- fallbenägenhet
- nedsatt syn
- brist på vitamin D
21
Icke farmakologisk behandling II
•
Minska antal fall
- träna balans och styrka
- undvik sederande läkemedel
- använd höftskydd för att minska antalet
höftfrakturer – tveksam effekt
22
Läkemedel
Läkemedelsöversikt
- Endast läkemedel som i kontrollerade studier
visats minska risken för frakturer vid osteoporos
rekommenderas
•
Kalcium och vitamin D
•
Bisfosfonater
•
Strontiumranelat
•
SERM (selektiva
östrogenreceptormodulerare)
•
Östrogen
•
PTH och PTH-analoger
23
Läkemedel
Kalcium och vitamin D
•
Kalciumabsorptionen och bildning av Dvitamin i huden avtar med ökande ålder
•
Kalcium eller vitamin D givna var för sig har
inte visats minska frakturrisken hos gamla
kvinnor eller män
•
Primär prevention med vitamin D och kalcium
i kombination har inte visats minska risken för
fraktur hos personer under cirka 80 år. Detta
gäller även vid osteopeni
24
Läkemedel
Kalcium och vitamin D forts.
•
Vitamin D och kalcium i kombination minskar
risken för icke-vertebrala frakturer hos
institutionsboende äldre kvinnor
•
Behandling av män kan också övervägas
eftersom de har en hög risk för höftfraktur
efter 80 års ålder
25
Läkemedel
Kalcium och vitamin D forts.
•
Vitamin D och kalcium bör förskrivas vid
behandling med samtliga benspecifika
läkemedel
•
Behandling med vitamin D och kalcium
minskar förlust av benmassa vid långvarig
peroral kortisonbehandling och
rekommenderas, trots att frakturdata saknas
•
Inga allvarliga biverkningar men
serumkalcium bör kontrolleras före
behandling
26
Läkemedel
Kalcium och vitamin D forts.
•
Vitamin D och/eller kalcium är motiverad vid
påvisad brist och till vissa grupper med risk
att utveckla brist på vitamin D och kalcium
Rekommenderade doser:
•
Kalcium 500–1000 mg/dag och
•
Vitamin D 400–800 IE/dag (motsvarar 10–20
mikrogram)
27
Läkemedel
Bisfosfonater
•
syntetiska pyrofosfatanaloger som retineras i
benvävnaderna under mycket lång tid
•
bisfosfonater hämmar osteoklasternas
förmåga att resorbera ben och ökar
benmassan i ländrygg och höft
•
patienter som får bisfosfonater bör också ges
tillskott av kalcium och vitamin D
•
absorptionen efter intag per os är mycket låg
och minskar starkt vid samtidigt intag av mat
och dryck
28
Läkemedel
Bisfosfonater forts.
•
Alendronsyra – visad effekt vad gäller kotfrakturer
och perifera frakturer hos kvinnor med
postmenopausal osteoporos. Dokumentation finns
även för höftfrakturer (mindre omfattning)
•
Etidronat – rekommenderas inte pga. svag
dokumentation
•
Ibandronat – visad effekt vad gäller kotfrakturer
hos kvinnor med postmenopausal osteoporos.
Minskad risk för perifera frakturer har inte visats
29
Läkemedel
Bisfosfonater forts.
•
Risedronsyra – effekt visad vid kotfrakturer och
perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal
osteoporos.
Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre
omfattning) (Mc Clung-studien)
•
Zoledronsyra - Administreras intravenöst en gång
årligen. Frakturförebyggande effekten tydligt visad
vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos
kvinnor med postmenopausal osteoporos.
Zoledronat kan eventuellt komma att godkännas för
behandling av postmenopausal osteoporos under
2007
30
Läkemedel
Bisfosfonater forts.
•
Hur länge bör behandling med bisfosfonater
fortgå?
- Tillförlitliga data för säkerhet och effekt finns för
tre års behandling (alendronsyra upp till tio år och
för risedronsyra upp till sju år)
- långa retentionstiden av bisfosfonater i ryggen –
överväg tillfällig eller permanent utsättning efter
tre till fem år
31
Läkemedel
Bisfosfonater forts.
•
Biverkningar
- GI-biverkningar
- Esofagusbiverkningar (alendronsyra)
- Långtidseffekter på benvävnad ofullständigt
kända, användning till yngre patienter bör
begränsas
32
Läkemedel
•
Östrogener
- normaliserarar den ökande benomsättningen efter
menopaus
•
Tibolon
- östrogenliknande effekter och ökar bentätheten i
motsvarande grad som vid östrogenbehandling
33
Läkemedel
•
Östrogener
-
Efter risk-nyttavärdering beslöt den europeiska
läkemedelsnämnden 2003 att indikationen för
östrogenpreparat och tibolon avseende
frakturprevention skall vara:
” Förebyggande av osteoporos hos
postmenopausal kvinna med hög risk för
framtida fraktur, om hon inte tål eller har
kontraindikationer mot andra läkemedel
godkända för att förebygga osteoporos”.
34
Läkemedel
•
Östrogener
- Medelpotenta östrogenpreparat, med eller utan
gestagentillägg, minskar risken för höft-, kot- och
andra osteoporotiska frakturer
- Data från observationsstudier tyder på att
östrogenets skyddseffekt mot frakturrisk försvinner
inom något år efter utsatt behandling
35
Läkemedel
Risker vid östrogenbehandling
•
Cancerrisk
- måttligt ökad risk för bröstcancer, ökar med
behandlingstidens längd och är större vid
kombinerad östrogen-gestagenbehandling
- ev. ökad mortalitet i bröstcancer vid
östrogenbehandling
36
Läkemedel
Risker vid östrogenbehandling
•
Cancerrisk forts.
- riskökning för endometriehyperplasi och
endometriecancer minskar vid sedvanlig
kombinationsbehandling med gestagen
- något ökad risk för ovarialcancer vid långvarig
hormonsubstitution
- östrogensubstitution minskar risken för kolorektal
cancer
37
Läkemedel
Risker vid östrogenbehandling
•
Hjärtinfarkt, stroke och venös
tromboembolism (VTE)
- vid kombinationsbehandling med östrogen och
gestagen finns en viss riskökning för hjärtinfarkt
och stroke påvisad under första behandlingsåret
- oralt östrogen och östrogen-gestagen i
kombination ger en trefaldig riskökning för VTE
38
Läkemedel
Raloxifen
SERM (selektiv östrogenreceptor
modulator)
•
Verkar via östrogenreceptorer
•
Minskar risken för kotfraktur hos kvinnor med
osteoporos
•
Ingen visad skyddseffekt på övriga frakturer
39
Läkemedel
Raloxifen forts.
•
minskad risk för östrogenreceptor – positiv
bröstcancer
•
risken för trombos och lungemboli lika stor
som vid östrogenbehandling
•
ingen större risk för hjärt-kärlsjukdom
•
kan förstärka vasomotoriska
postmenopausala symtom
40
Läkemedel
Paratyreoideahormon
•
Teriparatid (PTH 1–34) bioteknologiskt
framställt
•
PTH 1–84 (parathormon) är rekombinant
intakt paratyreoideahormon
- verkar genom att stimulera osteoblaster till ökad
benbildning; anabol effekt
- dagliga subkutana injektioner
41
Läkemedel
Paratyreoideahormon forts.
•
Teriparatid
- godkänt i EU för behandling av manifest
osteoporos hos postmenopausala kvinnor
- ökar benmassan i ländrygg och höft samt
frakturreduktion vad gäller kotfrakturer och
perifera frakturer
42
Läkemedel
Paratyreoideahormon forts.
•
Parathormon (PTH 1–84)
- godkänt för behandling av osteoporos hos
postmenopausala kvinnor med hög risk för
frakturer
- goda effekter på bentäthet i rygg och höft
- frakturreduktion enbart avseende kotfrakturer
43
Läkemedel
Paratyreoideahormon forts.
- Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt
- Behandlingstid 18 månader
- Preparaten bör vara förbehållna specialkunniga
läkare med stor erfarenhet av
osteoporosbehandling
- Används vid uttalad manifest postmenopausal
osteoporos eller postmenopausal osteoporos med
hög risk för fraktur
44
Läkemedel
Paratyreoideahormon forts.
•
Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden
är teriparatid och parathormon
förmånsberättigade för behandling av
postmenopausala kvinnor endast då särskilda
kriterier är uppfyllda
45
Läkemedel
Strontiumranelat
•
Strontiumranelat är godkänt för behandling av
postmenopausal osteoporos
- strontiumbehandling har antiresorptiv effekt samt
eventuellt viss benuppbyggande effekt
- ökar benmineralinnehållet i rygg och höft samt
reducera förekomsten av vertebrala och ickevertebrala frakturer
46
Läkemedel
Strontiumranelat forts.
•
Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt
- Effekt och säkerhetsdata upp till tre år (5-årsdata
kommer 2007)
- Studier på män saknas
- Ingår i läkemedelsförmånerna för
benskörhetsbehandling av postmenopausala
kvinnor när särskilda kriterier uppfyllts
47
Läkemedel
•
Övriga medel t.ex. kalcitonin och fluorider
- se SBU-rapporten 2003 (www.sbu.se)
48
Vem ska ha
läkemedelsbehandling? I
•
En sammanvägd riskvärdering ska göras
•
Många riskfaktorer – starkare indikation för
behandling
- behandling av enbart låg bentäthet är inte
hälsoekonomiskt försvarbart
49
Vem ska ha
läkemedelsbehandling? II
Vid primär osteoporos
•
Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och
låg bentäthet (T-score < -2,0)
•
Vid låg bentäthet (T-score < -2,5) samt minst
en annan stark riskfaktor eller minst två
svaga riskfaktorer
•
Hos äldre kvinnor med multipla
kotkompressioner kan specifik antiresorbtiv
terapi sättas in utan föregående
bentätsmätning
50
Val av preparat I
Vid behandling av patienter med hög risk för
fraktur
Patientkategori
Förstahandsval
Andrahandsval
(ej rangordnade)
Kommentar
Kvinnor med hög
frakturrisk
Bisfosfonat *
(teriparatid och PTH
1–84)*
Vid uttalad risk för
kotkompression kan
teriparatid och PTH
1–84 övervägas som
första- eller
andrahandsval
Raloxifen*
Strontiumranelat*
Östrogen*
* Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och
vitamin D som basbehandling
51
Val av preparat II
Vid behandling av patienter med hög risk för
fraktur
Patientkategori
Förstahandsval
Andrahandsval
(ej rangordnade)
Män med hög
frakturrisk
Alendronsyra *
–
Män och kvinnor
> 80 år med hög
frakturisk och som
ej bedöms lämpliga
för annan aktiv
behandling
Kalcium + vit D
Kommentar
Risedronsyra
–
* Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och
vitamin D som basbehandling
52
Rekommendationer
Andrahandsläkemedel
•
Raloxifen
Till kvinnor med hög risk för framtida fraktur och ökad
risk för bröstcancer, som inte tål eller har
kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för
att förebygga osteoporos
•
Stontiumranelat
Alternativ till bisfosfonater om kvinnan inte tål eller
har kontraindikationer mot dessa läkemedel. Detta
gäller speciellt kvinnor över 60 års ålder
53
Rekommendationer
Andrahandsläkemedel
•
Teriparatid och PTH 1–84
Förbehållet kvinnor med mycket låg bentäthet och
mycket hög risk för nya kotkompressioner
54
Rekommendationer
Andrahandsläkemedel
•
Östrogen
Ej stöd för frakturförebyggande behandling med
östrogen eller tibolon till friska postmenopausala
kvinnor utan ökad risk för fraktur och utan
klimakteriesymtom
55
Rekommendationer
Andrahandsläkemedel
• Östrogen forts.
Prevention av benförlust pga. för tidig
östrogenbrist
-
Kvinnor med tidig menopaus, < 45 år, kan erbjudas
sedvanlig hormonsubstitution till normal
menopausålder
-
Till yngre kvinnor med för åldern låg benmassa kan
vanliga kombinerade lågdoserade p-piller användas
56
Rekommendationer
Andrahandsläkemedel
•
Östrogen forts.
Frakturprevention med östrogen
- Postmenopausala kvinnor < 60 års ålder med
östrogen- eller tibolonbehandling pga.
klimakteriesymtom och som har hög frakturrisk
behöver ingen annan behandling för att förebygga
frakturer
- Hormonsubstitution under kortast möjliga tid
- För postmenopausala kvinnor utan
klimakteriesymtom men med hög frakturrisk
rekommenderas inte östrogen
57
Rekommendationer
Andrahandsläkemedel
•
Östrogen forts.
Frakturprevention med östrogen
- Östrogenbehandling under cirka tre till fem år
kan dock övervägas till kvinnor < 60 år om det
föreligger kontraindikationer mot andra
behandlingsmetoder mot osteoporos
58
Män med osteoporos I
•
Ska utredas på samma sätt som kvinnor med
fragilitetsfraktur
•
25 % livstidsrisk för medelålders män att få
fraktur
•
Riskfaktorer för åldersrelaterad osteoporos
och frakturer samma för män som för kvinnor
•
Sekundär osteoporos är sannolikt vanligare
hos män än hos kvinnor
59
Män med osteoporos II
Definition av osteoporos hos män
•
I klinisk praxis används tills vidare samma
som för kvinnor
•
T-score < -2,5 SD + lågenergiutlöst fraktur:
diagnos manifest osteoporos
60
Män med osteoporos III
Behandling av män med
fragilitetsfrakturer och låg benmassa
•
Alendronsyra och risedronsyra
förstahandsrekommendation
•
Till mycket gamla män kan tillskott av kalcium
och vitamin D räcka
61
Sekundär osteoporos I
Sjukdomar som leder till ökad risk för
osteoporos
•
Inflammatorisk reumatisk sjukdom
•
Inflammatorisk tarmsjukdom
•
Malabsorption (t.ex. celiaki)
•
Primär hyperparatyreoidism
•
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
•
Hypogonadism
62
Sekundär osteoporos II
•
Viktigast att diagnostisera och behandla
grundsjukdomen
•
Om detta inte räcker ska samma
läkemedelsval gälla som vid primär
osteoporos
63
Sekundär osteoporos III
Exempel på läkemedel som medför ökad risk
för FRAKTUR:
•
Glukokortikoider
•
Vissa antiepileptika
•
Långtidsbehandling med heparin
•
Läkemedel som sänker könshormonnivåerna
•
Typ 2-diabetesläkemedlen tiazolodindioner
Användning av dessa läkemedel skall vägas in i den
övergripande behandlingsstategin
64
Glukokortikoidinducerad
osteoporos I
Vanlig orsak till sekundär osteoporos:
•
Förlust av bentäthet är störst de första tre till
sex månaderna av behandlingsfasen
•
Både den dagliga och den kumulativa dosen
har betydelse
•
Vid glukokortikoidbehandling finns hög risk
för fraktur redan vid T-score ≤ -1,0 SD
65
Glukokortikoidinducerad
osteoporos II
•
Innan glukokortikoidbehandling påbörjas ska
patienten värderas avseende övriga
riskfaktorer och helst ska bentäthetsmätning
göras
•
Man bör överväga antiresorptiv behandling
parallellt med insättande av glukokortikoider
•
Patient med tidigare lågenergifraktur bör
erhålla behandling med bisfosfonat när
glukokortikoidbehandling ges
66
Glukokortikoidinducerad osteoporos III
•
Till patienter utan tidigare fraktur
rekommenderas bentäthetsmätning och
insättande av bisfosfonat vid T-score
≤ -1,0 SD
Behandlingen bör fortgå så länge patienten
medicinerar med glukokortikoider. Tillskott av
kalcium och vitamin D bör ges
67
Smärtbehandling I
•
Symtom efter akut fraktur
•
Kotkompressioner orsakar ofta ryggvärk hos
äldre kvinnor och kortisonbehandlade
patienter
•
Underskatta inte smärtproblematiken
•
Använd vanliga principer för smärtlindring
68
Smärtbehandling II
Nya metoder
•
Vertebroplastik, då fixeras en smärtande
frakturerad kotkropp med cement
•
Kyfoplastik, då införs en ballong i kotkroppen,
ballongen blåses upp för att återställa
kotkroppens höjd före cementering
- Metoderna dåligt dokumenterade och bör
endast användas på strikta indikationer
69
