Frågeformulär vid urinläckage och trängningsbesvär Namn: _________________________________________ Personnummer: ____________________ 1. □ □ □ □ □ □ □ Datum: ___________ Längd: _____ cm Vikt: _____ kg Lider du av någon av följande sjukdomar? Neurologisk sjukdom Diabetes Hjärt-kärlsjukdomar Stroke Astma/KOL eller besvärande hosta Läkemedelsallergi, Om ja mot vad? ______________________________ Annan sjukdom. Om ja vilken? __________________________________ 2. Tar du några mediciner? (Inklusive hormoner/lokalt östrogen) Ange även styrka och dos ______________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Röker du? □ Ja ______ cigaretter om dagen □ Nej 4. □ □ □ Dricker du alkohol? Aldrig Sällan Ofta 5. Har du blivit opererad i buken eller underlivet? □ Nej □ Ja. Om ja för vad och när? _________________________________________ 6. Har du fått strålbehandling mot buken? □ Nej □ Ja 7. Har du fött barn? □ Nej □ Ja. Antal ______ □ Normal förlossning □ Kejsarsnitt □ Annat Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Version 170505 Sidan 1 av 4 8. Har du blivit gynundersökt? □ Nej □ Ja. Om ja, ange när det senast skedde _______________________ 9. Har du menstruation? □ Nej. Menstruationen upphörde ___________________ □ Ja. Jag hade mens senast________________ 10. Besväras du av ofrivilligt urinläckage? □ Nej □ Ja 11. Hur länge har du haft dina besvär? □ Mindre än 1 år □ 1-5 år □ Mer än 5 år 12. Har du tidigare sökt hjälp för dina besvär? □ Nej □ Ja. Om jag, var och när ______________________________________ 13. Hur ofta läcker du urin? □ Dagligen antal gånger __________ □ Flera gånger/vecka □ På natten □ Ibland 14. Hur mycket läcker du? □ Droppvis □ Skvättar □ Rikligt □ Varierar 15 a. Läcker du urin vid ansträngning? □ Nej → Gå direkt till fråga 16. □ Ja 15 b. Läckage vid kraftig ansträngning t.ex. hosta, nysning, lyft, jogging, gymnastik? □ Aldrig □ Enstaka gånger □ Alltid Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Version 170505 Sidan 2 av 4 15 c. Läckage vid medelmåttlig ansträngning t.ex. snabb promenad, gång i trappa? □ Aldrig □ Enstaka gånger □ Alltid 15 d. Läckage vid lätt ansträngning t.ex. långsam gång? □ Aldrig □ Enstaka gånger □ Alltid 15 e. Läckage vid samlag? □ Nej □ Ja 16 a. Känner du starka trängningar till vattenkastning? □ Nej → Gå direkt till fråga 17. □ Ja 16 b. Läcker du i samband med dessa trängningar? □ Nej □ Ja 17. Behöver du gå upp och kissa på natten? □ Nej □ Ja □ 1 gång/natt □ 2-3 gånger/natt □ 4 eller fler gånger/natt 18. Händer det att du tömmer blåsan för säkerhets skull? □ Nej □ Ja 19. Händer det att du behöver krysta fram urinen? □ Nej □ Ja 20. Har du blivit behandlad för urinvägsinfektion senaste året? □ Nej □ Ja □ 1 gång □ Flera gånger □ Kronisk infektion Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Version 170505 Sidan 3 av 4 21. Har du haft synligt blod i urinen? □ Nej □ Ja 22. Har du svårt att hålla tätt vad gäller: a) avföring b) gaser □ Nej □ Nej □ Ja □ Ja □ Ibland □ Ibland 23. Lider du av förstoppning? □ Nej □ Ja □ Ibland 24. Använder du inkontinensskydd, trosskydd eller liknande? □ Nej □ Ja Vilken sort? ______________________________ 25. Begränsar läckaget eller trängningarna ditt dagliga liv? □ Nej □ Ja 26. Avstår du från någon/några aktiviteter på grund av urinläckage eller trängningar? (t.ex. jogging, gymnastik, teater, resor, sexuellt umgänge) □ Nej □ Ja Vilka? _________________________________________ 27. Hur upplever du ditt läckage / dina trängningar? Markera på skalan. Litet problem Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Version 170505 Stort problem Sidan 4 av 4