Hur ska vi hushålla med våra antibiotika?

advertisement
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 155
NOVEMBER – 2007
Text: Maria Ekbäck och Birgitta Olsson, Läkemedelskommittén, ÖLL
I N N E H Å L L
Hur ska vi hushålla med våra
antibiotika?
35-36 Hur ska vi hushålla med våra
Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2007-10-02
antibiotika?
Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor
(LIVV) 2007-10-02
40
Illustration: Maria Ekbäck
37-38 Vår hemsida
39-40 Glukosamin - sockerpiller?
Liten grundkurs i EBM för
40
läkemedelsförskrivare
Kodade hjälpmedelskort
Den förhållandevis snälla gramnegativa tarmbakterien förvandlas till en ESBL-gangster.
ESBL (extended spectrum betalactamases) är inte ”nya superbakterier”
utan enzymer som gör gramnegativa
tarmbakterier multiresistenta. De
ESBL-producerande bakterier som
hos oss ställer till med problem är
vanligen E. coli eller Klebsiella.
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Professor
Peter Engfeldt
Läkemedelscontroller
Erik Svantesson
e-post:
[email protected]
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
341 321
Trycksak
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Olsson
Layout & illustration:
Carsten Leth
[email protected]
Tel. 0581-838 82
Adress:
Apoteket vid
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
Tryck och distribution:
Berggraf AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.berggraf.se
[email protected]
Smittvägen är fekal-oral. I Medelhavsområdet är det en hög förekomst av
dessa ESBL-producerande bakterier.
En potentiell smittorisk är att man
som turist smittas via födan. Efter
smitta kan man under flera år vara en
frisk bärare av de multiresistenta bakterierna. I samband med en infektion
t ex uvi eller en sårinfektion blir det
ett behandlingsproblem eftersom de
antibiotika vi vanligtvis använder vid
dessa ”lindriga” infektioner inte fungerar. Från den 1 februari 2007 är
tarmbakterier med ESBL anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen
(Mikrobiologiska laboratorier anmäler detta).
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
I Örebro län har antalet gramnegativer med ESBL länge legat stabilt på
10 fall per år. Från 2005 kan man
notera en ökning från 39 patienter till
71 patienter år 2006. Majoriteten var
E. coli med ESBL.
Incidensen i Örebro län är som riksgenomsnittet och vi har inte någon
nosokomial smitta i dagsläget.
De riskfaktorer för spridning av
ESBL som identifierades var svårt
sjuka patienter med diarré, sondmatning, kvarkateter i urin samt patienter
som endoskoperats och/eller behandlats med antibiotika.
De smittvägar som identifierades var
kontaktsmitta via händer, kläder,
förorenade ytor och föremål.
På Uppsala akademiska sjukhus har
man haft en nosokomial epidemi. Det
första fallet av K. pneumoniae med
ESBL noterades november 2004.
Kulmen nåddes hösten 2006 med
drygt 25 nya fall under november
månad. En åtgärdsplan togs fram för
att förhindra spridningen av ESBL
samt minska risken för framtida epidemier med multiresistenta bakterier.
Ett viktigt led i detta var att skapa en
ny kultur för antibiotikaanvändning
och hygien. För att de nya riktlinjerna
skulle få ett snabbt genomslag involverades sjukhusledningen från början
och det skapades arbetsgrupper med
bred representation.
Är det viktigt med hygien i
vården?
Händerna är den vanligaste smittvägen. Basala hygienrutiner kan förebygga vårdrelaterade infektioner och
är ett prioriterat område för landstinget.
35
De basala hygienrutinerna innebär:
I att vid handhygien använda
handsprit både före och efter
patientkontakt.
I att händerna tvättas med tvål
och vatten om de är synligt/
känns smutsiga.
I att använda handskar vid kontakt med urin, avföring, blod
Fort. sid 36
NOVEMBER – 2007
>>
>>
I
I
I
I
I
från sid 35
och sekret samt vid arbete med risk för stickskador.
att ringar, klockor och armband inte ska
användas vid direkt vårdarbete.
att använda plastförkläde/skyddsrock vid
direktkontakt med patient eller patientens
säng, vått arbete samt hantering av orena
föremål.
att använda visir/munskydd som stänkskydd.
att handskar byts frekvent.
Det innebär att man tar nya handskar mellan
olika arbetsmoment även om det gäller samma patient. Det går inte att sprittvätta handskarna, eftersom spriten gör att de spricker.
att all vårdpersonal vid patientnära arbete
använder kortärmade arbetskläder som byts
dagligen. Arbetsgivaren ansvarar för tvätt av
arbetskläder som tvättas av godkänd tvättinrättning.
Vad gäller för patienter som vårdas på
sjukhus och har ESBL-producerande gramnegativa bakterier?
I Basala hygienrutiner gäller som i alla vårdsituationer.
I Patienterna ska vårdas i enkelrum med tillgång till egen toalett på rummet. Patienten får
vistas ute i allmänna utrymmen under förutsättning att han/hon inte har diarré, blöja,
KAD eller läckage från förband.
I Patienten ska tillämpa noggrann handdesinfektion med handsprit.
I Det är viktigt med handdesinfektion före måltid
(våtservett med handsprit finns för detta ändamål).
I Patienten ska ej ta sig mat själv, utan serveras
av personal.
Hur ska vi göra kliniskt?
STRAMA genomförde 2003, 2004 och 2006 nationella punktprevalensundersökningar av antibiotikaanvändningen kopplad till diagnos på svenska sjukhus.
Följande tre problemområden identifierades:
1. Onödigt bred antibiotikaterapi vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni.
2. För hög användning av kinoloner vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor.
Misstänkt överdiagnostik och överbehandling
av äldre kvinnor.
3. För lång peroperativ antibiotikaprofylax.
Vid samhällsförvärvad pneumoni rekommenderas i
första hand penicillin V eller penicillin G, eftersom
penicillinkänsliga pneumokocker är den vanligaste
etiologin.
Vid okomplicerad uvi hos kvinnor rekommenderas
fortfarande ett växelbruk av mecillinam (Selexid),
trimetoprim (Trimetoprim) och nitrofurantoin
(Furadantin). Kinoloner ska bara användas vid allergi mot ovanstående eller vid verifierad resistens mot
övriga medel.
Det är vanligt med asymtomatisk bakterieuri hos
äldre kvinnor. Enbart illaluktande urin är ingen
indikation för antibiotikabehandling.
Peroperativ antibiotikaprofylax ska oftast ges som
engångsdos och aldrig längre än ett dygn. Det finns
inte belägg för att kirurgisk antibiotikaprofylax gör
nytta om den pågår längre än ett dygn.
Preparatval vid okomplicerad cystit hos
kvinnor
Uvi orsakas i 80 % av fallen av E. coli. Rekommendationen i ÖLL är växelbruk av Selexid, Trimetoprim och Furadantin med en behandlingstid på tre
till fem dagar.
Hiprex omvandlas i urinblåsan till formaldehyd
under förutsättning att man kan behålla urinen i
blåsan under ca 4 timmar. Man uppnår koncentrationer i urinen för vilka de flesta bakterier är känsliga. De kliniska studier som finns är gamla och
Läkemedelsverket väljer därför att inte rekommendera Hiprex. Lokalt inom ÖLL anser man dock att
Hiprex är ett alternativ till antibiotikaprofylax (3-6
månader med Trimetoprim eller Furadantin) till
kvinnor med recidiverande cystit. En fördel kan
vara att Hiprex ej driver på resistensutvecklingen.
Även lokal östrogenbehandling kan provas till postmenopausala kvinnor med täta recidiv av cystit.
Resistensläget i ÖLL för antibiotika vid
urinvägsinfektioner
Preparat
Furadantin
Selexid
Trimetoprim
Kinoloner
2004
% resistenta
E. coli
0,6
1,0
15,0
8,0
2006
% resistenta
E. coli
1,0
3,0
18,0
11,0
Troligen är resistensläget bättre i klinisk vardag.
En studie från Småland har visat att resistensen är
1- 4 % lägre när alla patienter med misstänkt
cystit har provtagits.
Initial behandling av patient med misstänkt svår sepsis
Bolusdos gentamicin kan intitalt ges som tillägg till
annan intravenös antibiotikabehandling vid misstänkt bakteriemi. Dosen är 3-4 mg/kg kroppsvikt.
Ett flertal patienter ges nu vid misstänkt pneumoni
intravenös cefalosporinbehandling för att man är
osäker på diagnosen och önskar täcka in urinvägspatogener. Man kan här avstå från denna breda
behandling och i stället ge bensylpenicillin i kombination med en initial bolusdos gentamicin som är
tillräckligt effektiv behandling första dygnet för en
eventuell febril uvi. Vid svår sepsis där ett bukfokus
kan misstänkas kombineras bolusdos med gentamicin med imipenem/cilastatin (Tienam) eller meropenem (Meronem) alternativt med piperacillin/tazobactam (Tazocin). Det finns ett starkt teoretiskt stöd för att denna behandling ger en snabb och
effektiv eradikering av bakterier från blodbanan och
därmed en minskad risk för progress till septisk
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
36
NOVEMBER – 2007
chock. Eventuellt ska dosen gentamicin vara högre
för en patient med septisk chock. Det pågår på
infektionskliniken en studie för att kliniskt utvärdera detta.
Hur tätt ska antibiotika doseras?
Betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) bör enligt RAF (Referensgruppen för Antibiotikafrågor) doseras tre gånger per dygn. Effekten av
dessa antibiotika är beroende av den tid som antibiotikakoncentrationen överstiger MIC-värdet
(minsta inhiberande koncentration) för bakterien.
Om koncentrationen ligger under MIC-värdet för
länge ökar risken för resistensutveckling.
För bättre klinisk effekt samt minskad risk för resistensutveckling krävs att antibiotikakoncentrationen ligger över MIC-värdet under minst 40–50 %
av doseringsintervallet.
Tidigare har man vid samhällsförvärvad pneumoni
ofta doserat penicillin V x 2. Vid dosen 1 g x 2 är
antibiotikakoncentrationen över MIC-värdet endast under en fjärdedel av doseringsintervallet. Vid
tredos blir motsvarande tid 38 % av doseringsintervallet.
Flukloxacillin (Heracillin) ska på motsvarande sätt
doseras i tredos. Vid mjukdelsinfektioner hos äldre
patienter, exempelvis bensår, bör doseringen vara
1 g x 3.
Selexid, som är ett penicillin, utgör ett undantag.
Det kan doseras två gånger per dygn. Orsaken till
detta är att koncentrationen av Selexid i urinblåsan
blir så hög att tvådos räcker för cystitbehandling.
Medverkande på LIVV dagen var: Hans Fredlund,
Ulrika Ransjö, Bo Söderquist, Inga Zetterqvist,
Mårten Prag, Per Arneborn, Folke Lagerström och
Tomas Vikerfors.
Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på
Läkemedelskommitténs hemsida; www.orebroll.se/
lakemedel
Budskap från dagen för att minska risken för spridning av multiresistenta
bakterier
I Bakterier med ESBL har fekal-oral smittväg
I ESBL-producerande bakterier sprids via
kontaktsmitta
I Basala hygienrutiner måste följas vid allt
patientarbete
I Använd handsprit både före och efter varje
patientkontakt
I Använd inte bredspektrumantibiotika för
”säkerhets” skull
I Peroperativ antibiotikaprofylax allra högst
under ett dygn
I Ingen slentrianmässig antibiotikaanvändning
– diagnos före behandling
Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL och Magnus Olsson, Apoteket USÖ
Vår hemsida
I ”Läkemedelsportalen” kan du navigera dig vidare
till fyra större huvudområden, Läkemedelskommittén, Läkemedelshantering, Läkemedel ÖLL
och Apoteket. Förutom dessa finns även flikarna
För allmänheten samt Länkar, se bild 1.
Du når portalen genom ”Snabbval landstinget” på
ÖLL´s hemsidor alternativt via www.orebroll.se/
lakemedel.
Läkemedelsportalen ligger på Internet, men en liten
del av informationen är riktad enbart till anställda
inom ÖLL och kan endast nås över intranätet, t ex
läkemedelskostnader och förbrukningsstatistik,
information om utbytesmeddelanden, receptkodning. Tidigare kunde man länka direkt till dessa
intranätsidor. Numera måste man manuellt ta sig
vidare om man behöver sådan intern information.
Anvisningar finns på hemsidan under ”Läkemedel
ÖLL”.
Bild 1
På kommitténs hemsida hittar du skrifter och annan information, t ex ”Rekommenderade läkemedel”, ”Rapport om läkemedel”, publikationer om
egenvård för vårdpersonal, antibiotikariktlinjer
mm.
Dessutom kan du läsa om våra övriga informationsaktiviteter som ”Läkemedelsinformation på våra
villkor” och referat från sådana möten. Vi försöker
även att lägga ut föredragshållarnas bilder. Bild 2
visar hur du kan hitta.
Kommitténs sammansättning,
expertgrupper, protokoll m m.
Utbildningar på gång.
Presentationer från tidigare utbildningar.
Liten grundkurs i EBM m m.
Här hittar du alla
trycksaker kommittén
ger ut m m.
Hemsidan har en stor länksamling med anknytning
till läkemedel. På läkemedelskommitténs förstasida
har vi lagt några länkar som stöd vid receptskrivning: FASS, Läkemedelsboken, Receptskrivningsregler, Diabeteshjälpmedel och Stomihjälpmedel.
Denna information finns också tillgänglig under
Apoteket och Läkemedelshantering.
Bild 2
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
37
Fort. sid 38
NOVEMBER – 2007
>>
>>
från sid 37
Under rubriken Läkemedelshantering ligger en
elektronisk version av ”Apotekspärmen” som tidigare fanns ute i avdelningarnas läkemedelsförråd.
Fliken Publikationer och instruktioner har uppdaterats med riktlinjer för Akut och buffertförråd samt
generella direktiv för sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård.
Under Apoteket har fliken ApoDos uppdaterats
med information om e-dos med länkar till handböcker för e-dos i öppen- och slutenvård.
Numera finns också de lokala riktlinjerna för
ApoDos samt de direktiv som gäller för att få bryta
ApoDospåsar tillgängliga. Det lokala dosapoteket
ger löpande ut ett nyhetsbrev som också är tillgängligt på sidan. Flera av dokumenten går också att nå
från Läkemedelshantering/Publikationer och instruktioner.
Via länken Diabeteshjälpmedel kan man hitta
information om förbrukningsartiklar som går att
förskriva till patienter med diabetes. Här finns t ex
varunummer, priser samt fördjupad information
och bilder på t ex teststickor och blodglukosmätare.
Detta kan vara till god hjälp om patienten på eget
initiativ införskaffat teststickor som förskrivaren
inte är bekant med, se bild 3 och 4.
Bild 3
Bild 4
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
38
NOVEMBER – 2007
Text: Leif Kronberg, Läkemedelskommittén ÖLL
Glukosamin
- sockerpiller?
Glukosamin är godkänt som symtomlindrande behandling vid lätt till medelsvår artros. Effekten är omdiskuterad, eftersom en rad studier inte kunnat visa
effekt skild från placebo.
Däremot har flera studier sponsrade av läkemedelsföretaget Rottapharm, som tillverkar glukosaminsulfat,
sett statistiskt signifikanta skillnader från placebo på
vissa måttparametrar.
Bakgrund
Fram till hösten 2002 var glukosamin en av hälsokostbranschens bästsäljare. Läkemedelsverket klassificerade då glukosamin som läkemedel med motiveringen att användningen är medicinsk samt att glukosamin är en renframställd substans och därmed
alltför bearbetad för att kunna klassificeras som
naturläkemedel. Beslutet fick till följd att glukosamin måste godkännas som ett läkemedel och försäljas via apotek. Samtliga glukosaminpreparat kan
idag förskrivas på recept med subvention. De mindre förpackningarna är receptfria och kan således
köpas av patienten själv.
Artrox blev i september 2002 det första godkända
läkemedlet innehållande glukosamin. Idag finns det
i Sverige flera godkända läkemedel med glukosamin
(bl a Comfora, Donacom, Glucomed, Glucosine).
Statistik
Försäljningssiffrorna på riksnivå uppgick under det
senaste året (t o m sept 2007) till ca 135 MKr, varav
egenvården stod för 23 MKr (17 %). Det helt
dominerande preparatet är fortfarande Artrox trots
det högsta priset. Det beror på att Artrox för närvarande inte är utbytbart mot de övriga och billigare
glukosaminmedlen.
I Örebro län köps glukosamin för totalt 4,6 MKr
per år. Egenvården står för 0,7 MKr (15 %).
Landstinget betalar via subventionen 2,6 MKr/år.
Även i Örebro län är Artrox det helt dominerande
glukosaminpreparatet på recept. I förhållande till de
billigare preparaten (t ex Comfora, Donacom,
Glucomed, Glucosine) innebär det med nuvarande
förskrivning en merkostnad på 1 MKr för landstinget. Öppenvårdsförskrivningen av glukosamin
ligger i Örebro län över riksgenomsnittet (se tabell).
Foto: Carsten Leth
Det senaste inlägget i denna debatt kom från Norge
och publicerades i den norska läkartidningen (Tidsskr
Nor Laegeforen 2007;127:2121-2122). Författarna beskriver där glukosamin som ”den store sukkerpillerblöffen”.
% Egenvård av
totalt
Totalt
Recept
Egenvård
Västernorrland
Västmanland
Dalarna
Jämtland
Värmland
Västerbotten
Uppsala
Halland
Örebro
Norrbotten
Gävleborg
Stockholm
Västra Götaland
Södermanland
Kronoberg
Gotland
Skåne
Blekinge
Kalmar
Jönköping
Östergötland
49
43
41
38
34
39
38
37
37
32
32
33
31
30
31
24
29
22
17
15
10
7
7
8
10
11
6
6
7
6
7
7
5
7
8
5
12
6
6
7
5
6
13
13
17
21
25
14
14
16
15
17
17
14
19
20
14
33
16
20
31
23
38
56
50
49
48
45
45
44
44
43
39
39
38
38
38
36
36
35
28
24
20
16
Riket
31
6
17
38
De olika länens öppenvårdsförskrivning och egenvårdsförsäljning av glukosamin i kronor per 1000 invånare och dag
under 3:e kvartalet 2007.
Vad är glukosamin?
Glukosamin ingår naturligt i det s k proteoglykanskelettet i ledbrosk. Tanken med peroral behandling
är att glukosamin kan inkorporeras i kondroitin i
brosk och därmed hindra degeneration och smärtor.
Verkningsmekanismen för peroralt glukosamin vid
artros är dock okänd.
Glukosamin i läkemedel utvinns ur kitin, vilken
näst efter cellulosa är den naturligt mest förekommande polysackariden. Det kitin, som används vid
framställningen av glukosamin utvinns ur skaldjur.
Samtliga glukosaminpreparat är därför kontraindicerade till patienter med allergi mot skaldjur.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
39
I den kliniska dokumentationen ingår olika salter
(hydroklorid och sulfat), men den övervägande
delen av studierna är utförda med glukosaminsulfat.
I Sverige innehåller endast Artrox och Glucomed
glukosaminhydroklorid. Läkemedelsverket bedömer de olika salterna som kliniskt likvärdiga men
även här föreligger det olika meningar i litteraturen.
Glukosamin ger mycket låga plasmakoncentrationer.
Dokumentation och värdering
Det har under de senaste åren publicerats en rad kliniska studier och meta-analyser över glukosaminets
eventuella effekt vid främst knäledsartros.
Effektutvärderingar har främst gjorts med hjälp av
olika index (Lequesne och WOMAC), där patienten får värdera smärta, stelhet och funktionsbegränsning. Få studier har utvärderats genom att
röntgenologiskt mäta bredden på ledspringan, eftersom det inte bedöms som ett kliniskt relevant mått.
Läkemedelsverket gjorde under 2002 en värdering
av Artrox. Till grund för denna identifierades 17 kliniska studier av varierande kvalitet och längd. Totalt
ingick i dessa studier ca 2 000 patienter. Slutsatsen
blev att ”glukosamin har en, jämfört med paracetamol och NSAID, långsamt insättande symtomlindrande effekt vid lätt till måttlig artros. Effekten ter
sig måttlig.”
Därefter har en rad olika studier genomförts.
Framför allt blev den s k GAIT-studien (New Engl
J Med 2006;354:795-808) föremål för stor uppmärksamhet, där glukosaminets (hydrokloriden)
smärtlindrande effekt vid knäledsartros inte kunde
påvisas. Studien, som sponsrades av NIH (National
Institutes of Health i USA) omfattade 1 583 patienter och varade i 24 veckor. En rad begränsningar
Foto: Carsten Leth, Järnboås
diskuterades, bl a den höga
placeboeffekten. Hela
Fort. sid 40
NOVEMBER – 2007
>>
>>
från sid 39
60 % av patienterna, som hade en måttlig smärta,
svarade på placebo. Läkemedelsverkets kommentar
var att verket avvaktade resultatet av den utredning,
som då pågick inför ett godkännande av Glucomed.
Rapporten från denna genomgång förändrade inte
Läkemedelsverkets tidigare bedömning av glukosamin.
Två Cochrane-översikter har publicerats. Den första
indikerade att glukosamin hade effekt medan en
senare uppdatering (Cochrane Database Syst Rev
2005: CD002946) var mer tveksam i bedömningen. Översikten delar också upp studierna i ”nonRotta” och ”Rotta” beroende på hur producentbundna prövningarna har varit. Anmärkningsvärt är
att de senare studierna sponsrade av Rottapharm
kan påvisa en effekt bättre än placebo men inte de
förra.
I februari 2007 kom den s k GUIDE-studien
(Arthritis Rheum 2007;56:555-567), som pågick
under 6 månader och där även paracetamol användes som jämförelsesubstans. Liksom en rad andra
glukosaminstudier gjorda med glukosaminsulfat
sponsrades den av läkemedelsföretaget Rottapharm.
Marginella signifikanser kunde ses till glukosaminets fördel på några måttparametrar men inte på
smärta (Lequesne och WOMAC). För paracetamol
var antalet ”responders” högre än för placebo, dock
inte signifikant.
Sammanfattning
Dokumentationen för glukosamin är mycket motsägelsefull, där flera studier inte kan visa effekt skild
från placebo. Anmärkningsvärt är diskrepansen i
effekt i kliniska prövningar utförda med glukosaminsulfat från Rottapharm. Bedömningen är dock att
även s k ”Rotta”-studier har en svag signifikans jämfört med placebo.
Kodade hjälpmedelskort
Liten grundkurs i EBM för
läkemedelsförskrivare
Att kritiskt värdera information om nya och gamla läkemedel
är en uppgift alla som förskriver läkemedel ställs inför så gott
som dagligen. Även för den som är van att granska information är detta inte alldeles lätt. De flesta vittnar om att det på
den begränsade tid man har till förfogande är svårt att veta
vilka frågor man ska ställa sig och vilka fallgropar som kan
finnas.
I en artikelserie i Rapport om läkemedel har Kerstin Nilsson
presenterat viktiga aspekter för värdering av läkemedelsstudier och med särskild tonvikt på kritisk litteraturgranskning.
I artiklarna beskrivs de grundläggande principerna för evidensbaserad medicin (EBM).
Från den 1 juli 2007 kräver lagen att hjälpmedelskort för förskrivning av förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen
(t ex stomi- och diabeteshjälpmedel) är märkta med korrekt
arbetsplatskod för att patienten ska kunna få subvention.
Serien har nu tryckts
upp som ett särtryck
och kan kostnadsfritt
beställas från Agneta
Nilsson, Läkemedelskommittén,
Örebro läns landsting,
e-post:
[email protected],
tel 019-602 35 12.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
40
NOVEMBER – 2007
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Svenska

105 Cards Anton Piter

organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Create flashcards