Rutin
Aminoglykosidbehandling - äldre än 18 år
Dokument-id i Barium
23225
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2018-02-18
Version
3
Innehållsansvarig: Erik Backhaus ( eriba2 ) (Läkare Infektion/Övergripande/M3/Skaraborgs Sjukhus)
Granskad av: Christer Printz ( chrpr ) (Patientsäkerhetsfunktion/Förvaltningskontoret/Skaraborgs Sjukhus)
Godkänd av: Marga Brisman ( marbr30 ) (Patientsäkerhetsfunktion/Förvaltningskontoret/Skaraborgs Sjukhus)
verksamhetschef
Publicerad för: Skaraborgs Sjukhus
Revideringar i denna version
Ersätter styrdokument ”Aminoglykosidbehandling - äldre än18 år” -med
revideringsdatum 170201
Syfte
Vägledning för dosering av aminoglykosider hos vuxna.
Bakgrund
Aminoglykosider har en snabb baktericid effekt och har därför en viktig plats vid septiska tillstånd.
Tidigare har preparaten getts i tredos för att eftersträva en jämn serumkoncentration (dosering
enligt FASS). Under senare år har det visats att höga toppkoncentrationer ger bättre
behandlingsresultat och mindre toxicitet. Därför bör hela dygnsdosen ges vid ett tillfälle på alla
vanliga indikationer.
Hänsyn tas alltid till njurfunktionen (eGFR). Njurfunktionen bör kontrolleras regelbundet under
pågående behandling.
För överviktiga personer kommer man att överskatta distributionsvolymen av aminoglykosider. Vid
uttalad övervikt (BMI >40) doseras därför efter korrigerad kroppsvikt, se nedan*.
Aminoglykosider är nefro- och ototoxiska. Stor risk för överdosering och njurpåverkan föreligger hos
personer med nedsatt njurfunktion, framför allt äldre. Behandlingen ska därför koncentrationsstyras
och långa behandlingstider bör undvikas. Risk för ototoxicitet förekommer vid längre behandlingstid
med aminoglykosider.
Arbetsbeskrivning
Aktuell aminoglykosid är Nebcina (tobramycin). Vi använder styrkan 80 mg/ml, 2 ml/ampull. Ges
som regel som intravenös infusion (se blandningstabell) men doser upp till 160 mg (2 ml à 80
mg/ml), kan ges som i.v. injektion, (står inte i FASS, se blandningstabell).
Vid misstanke om svår sepsis/septisk chock orsakad av multiresistenta ESBL-producerande
bakterier rekommenderas amikacin (Biklin).
Ordination: På akuten införs alltid Nebcina i Meliors läkemedelsmodul för påföljande dag, men
den tänkta dosen kryssas. Detta för att tydliggöra att patienten har fått Nebcina och för att komma
ihåg ställningstagande till fortsatt behandling.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 1 (av 2)
Rutin
Aminoglykosidbehandling - äldre än 18 år
Dokument-id i Barium
23225
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2018-02-18
Version
3
Dos av tobramycin/gentamicin som administreras en gång per dygn
eGFR (mL/min)
>80
Dos
4,5 - 6 mg/kg (vid svår sepsis/septisk chock 5 – 7 mg/kg)
41-80
2,2 - 4,5 mg/kg
20-40
1,0 - 2,2 mg/kg
<20
bör undvikas
Vid svår sepsis/septisk chock är distributionsvolymen ökad för aminoglykosider.
Detta motiverar den högre doseringen.
Koncentrationsbestämning - Koncentrationsbestämningar ordineras ALLTID av läkare!
Vid doser ≥4,5 mg/kg mäts serumkoncentrationen av tobramycin 8 timmar efter avslutad första
dos (OBS, står inte i FASS).
Hos en kritiskt sjuk patient på IVA med ändrad farmakokinetik kontrolleras även
serumkoncentrationen före nästa dos (dalvärde) samt 30 minuter efter avslutad dos (toppvärde).
Njurfunktionen (kreatinin) kontrolleras regelbundet hos alla för att upptäcka eventuell njurtoxicitet.
Fortsatt dosering enligt följande
Serumkoncentration efter 8 timmar
< 1,5 mg/L
1,5-4 mg/L
4-5,5 mg/L
Dos
inom dosintervallet 4,5 – 7 mg/kg höjs dosen
med 1mg/kg
fortsätt med samma dos
vid dos 4,5 mg/kg öka dosintervallet till 36
timmar
vid dos >4,5 mg/kg sänk till 4,5 mg/kg
Vid doser <4,5 mg/kg samt hos IVA-patient med septisk chock mäts serumkoncentrationen
omedelbart före nästa dos (dalvärde) och 30 minuter efter avslutad dos (toppvärde). Dalvärdet skall
inte överstiga 1 mg/L. Toppvärdet bör ligga mellan 10 mg/L och 12 mg/L.
Koncentrationsbestämning av tobramycin och gentamicin görs dygnet runt 7 dagar i veckan på
kemlab, SkaS Skövde. Svar inom 3 timmar, akutsvar inom 1 timma. Vid längre behandlingstid med
aminoglykosid kontrolleras njurfunktion och läkemedelskoncentration 2-3 gånger per vecka.
Dosering av amikacin
15-30 mg/kg x 1 (Den högre dosen ges vid septisk chock)
Bestämning av serumkoncentrationen görs före nästa dos och bör inte överstiga 10 mg/L. Använd
”Laboratorieremiss allmän”. Provet analyseras på SU.
Njurfunktionen kontrolleras regelbundet, minst 2-3 ggr/vecka för att upptäcka eventuell njurtoxicitet.
* Vid uttalad övervikt (BMI >40) doseras därför efter korrigerad kroppsvikt
Korrigerad kroppsvikt = Ideal vikt + 0,4 x (aktuell vikt – ideal vikt)
Ideal vikt:
Män: 50 + 0,9 x (längd i cm – 152)
Kvinnor: 45 + 0,9 x (längd i cm – 152)
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 2 (av 2)
