Patientsäkerhetsberättelse 2013-02-28 Karin Åkesson Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Ängelholm Adium Omsorg AB driver verksamheten på Karlsunds vårdboende sedan oktober 2009 och kundval i Ängelholms kommun sedan augusti 2010. Vi utför även hushållsnära tjänster sedan hösten 2010. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten föregående år. Vi har kontinuerligt teamträffar var fjärde vecka för varje avdelning. Dock träffas teamet varje vecka så är det något akut som inte kan vänta tas detta upp vid teamträffen. Vid teamträffen deltager ett tvärprofessionellt team innefattandes undersköterskor, verksamhetschef, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska. Här analyseras, diskuteras våra vårdtagare, deras förändrade behov och här beslutas om vidare åtgärder och kontinuerlig uppföljning för att säkerställa patientsäkerheten, arbeta rehabiliterande samt säkra att HSL insatser blir utförda. I kundvalet har vi teamträff varannan vecka. Här deltager undersköterska, sjuksköterska och verksamhetschef. Arbetsterapeut och sjukgymnast deltager vid behov. Innehållet på denna teamträff är det samma som den som utförs på Karslund. Kunden och patientssäkerheten är i fokus. När en avvikelse upptäcks skall en avvikelserapport skrivas direkt av den personal som upptäckt avvikelsen, vidare skall personalen ta kontakt med ansvarig sjuksköterska för bedömning eller vidare åtgärd. På Karlslund lämnas sedan avvikelserapporten till verksamhetschefen som registerar den i ett statistikformulär för att kunna identifiera risker, samt går igenom den med berörd personal. Samtlig personal är införstådda med att det huvudsakliga syftet med avvikelserapporterna är ett verktyg för att identifiera upprepade mönster för att kunna åtgärda och minska dessa situationer samt motverka nya risksituationer. I kundvalet faxas sedan avvikelserapporten till ansvarig sjusköterska inom kommunen. Även avvikelserapporterna i kundvalet registreras i ett statistikformulär på företaget. Var fjärde vecka sammankallar verksamhetschefen till APT (arbetsplatsträff) där avvikelser är en stående punkt, de avvikelser som varit de senaste veckorna tas upp och gås igenom med hela personalgruppen i ett lärande syfte. Samtliga avvikelser tas upp i kvalitetsrådet, som består av verksamhetschef, biträdande verksamhetschef och omvårdnadspersonal för att se ifall det föreligger några mönster i avvikelserna. Vi arbetar fortlöpande med att främja god kommunikation med kunder, anhöriga, kommunen, sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeuten och andra vårdgivare som vi samverkar med runt kunden med kundens godkännande. Vår erfarenhet av ett väl utvecklat kontaktmannaskap är att det är mycket uppskattat ur ett kvalitetsperspektiv av såväl enskilda som anhöriga. Kontaktmannen är en nyckelperson för den enskilde och kontaktmannen blir vid sidan av den närstående en viktig person i den enskildes liv. För närstående är det en stor trygghet att veta att det finns en namngiven person som känner deras anhörig extra väl. Vi tar hänsyn till att personkemin fungerar mellan den enskilde och kontaktmannen. Om relationen inte fungerar eller känns bekväm finns det möjlighet att byta kontaktman. Hur har patientsäkerheten följts upp genom egenkontroll? Fortlöpande kontrollerar omvårdnadspersonalen läkemedelsordination, HSL instruktion och signeringslistorna, upptäcker de att signering saknas eller att delegerad HSL insats ej genomförts skrivs en avvikelse, kontakt tas med den inblandade för att ta reda på vad som felats. Legitimerad personal ansvarar för att instruktionerna är korrekta samt att signeringslistorna bytas 1 gång i månaden. Personalen registrerar sina besök hos kunden i kundvalet genom att signera på signeringslistor både när det gäller HSL- och Sol -insatser. Omvårdnadspersonalen dokumenterar i Procapita vilket gör att ex. sjuksköterskan kan gå in och läsa om en kund utan att behöva ta sig till personalens lokal, tiden mellan situationen och dokumentationen minskas vilket minskar risken för ex. glömska. Kontaktpersonerna kommer inom 14 dagar utforma en genomförandeplan tillsammans med ny kund, för att kunden skall kunna få hjälpen på sitt sätt och likadant oavsett vilken personal som kommer, vilket leder till ett ökat välbefinnande och säkerställer medbestämmande. Genomförandeplanen uppdateras minst var 6:e månad eller vid förändrat behov, önskemål eller bistånd. Avvikelsehanteringen är en viktig del i egenkontrollen för att följa upp patientsäkerheten, hantering se rubriken ovan. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. Teamträffarna är centrala i arbetet att identifiera risker för vårdskador. Även arbetet med senior alert hjälper till med identifieringen. På teamträffarna nämns varje vårdtagare vid namn för att någon inte ska glömmas. Avvikelserna läkemedel, fall och tryckskada tas upp och gås igenom för att finna riskfaktorer och finna förbättringar samt åtgärder som minskar risken för att de inträffar igen. Senior alert formuläret finns med och gås igenom vid behov. Kundernas behov, delegerade insatser och hjälpmedel diskuteras även i detta team för att kunna erhålla ett tvärprofessionellt synsätt med åtgärd, datum för uppföljning och utvärdering. Genom ett nära prestigelöst samarbete mellan professionerna medverkar till ett gott klimat där vi har väl inarbetade kanaler för att snabbt kunna förmedla förändringar i hälsotillstånd, vilka risker det kan medföra och därigenom diskutera fram en åtgärd som därefter verkställs. Vi har en låg omsättning av personal, de flesta är undersköterskor, samtliga har stor erfarenhet av att arbeta inom äldreomsorgen. Vid nyrekrytering för tillsvidareanställning/längre vikariat är kravprofilen att ansökande skall vara utbildade undersköterskor. Personliga egenskaper är dock också viktiga, vad har personen för erfarenhet, människosyn, syn på yrket, syn på äldre, känsla för etik, ärlighet, hur väl behärskar hon/han det svenska språket. Lyhördhet, engagemang, vilja och att våga ta ansvar för sina handlingar är även det faktorer som vi tittar på. Personalens medverkan till ökad patientsäkerhet. Personalen på Karlslund och i kundvalet bidrager till ökad patientsäkerhet genom att de rapporterar risker, tillbud och negativa händelser. Inför kontakten med ansvarig sjuksköterska har de uppgifter tillgängliga om hälsotillstånd, aktuella läkemedel samt övriga uppgifter som underlättar för sjuksköterskorna i deras bedömningar. Sjusköterskorna på Karlslund har överägande all beredskap. Detta skapar en kontinuitet och trygghet vilket då medverkar till en ökad patientsäkerhet. Vårt öppna klimat bidrar till en ständig kommunikation mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal vilket leder till att rutiner kring den enskilde ständigt förbättras och följs upp. Vårt avvikelsesystem, som beskrivits tidigare, hjälper oss att hela tiden kontrollera och följa upp risker, tillbud och händelser. Hantering av synpunkter Hantering av synpunkter som har betydelse för patientsäkerheten är en viktig del i kvalitetssäkringen av vår verksamhet. Genom att intervjua de inblandande, upprätta en händelseanalys, involvera legitimerad HSL personal då det är befogat samt återkoppla till samtliga inblandade kartläggningen och eventuella åtgärder samt utfallet av dessa. Den synpunkten vi fått in under året har vi behandlat genom händelseanalys, möte med samtliga inblandade för att förmedla vad som gjorts i situationen, anhöriga var sedan mycket nöjda med detta. De viktigaste resultaten som uppnåtts Både HSL och SOL dokumentationen är förbättrad avseende relevans och innehåll samt att genomförandeplanerna följs upp med tätare intervall och hålls aktuella, de är även tydligare kring hur kunden önskar sin insats mot tidigare. Vi har ett öppet klimat kring avvikelsehanteringen, gör att samtlig personal vågar skriva avvikelser på det inträffade, de vet med sig att det är för att säkerställa vården och kvaliteten runt kunden, vi är fortsatt duktiga på att systematiskt kontrollerar desamma i olika forum se tidigare anteckning om avvikelsehantering. Säker hantering av hjälpmedel minskar risken för incidenter. Personalens medvetenhet och engagemang har ökat i och med kvalitetsregister och fortbildning samt genom reflektion utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv, där vi reflekterar kring situationer som uppstår, men även kring olika ”case” offentliga ”LEX Sarah samt LEX Maria anmälningar” mot den Nationella värdegrunden. Övergripande mål och strategier för kommande år Årligen utförs interna revisoner Nationella värdegrunden, vår ledstjärna LEVA, vårt uppdrag som utförare och våra skyldigheter utifrån HSL och SoL ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Företagets MAS gör en kvalitetsgranskning av HSL verksamheten vilken inkluderar även en granskning av läkemedelshanteringen. Samtlig ordinarie personal skall kunna upprätta en genomförandeplan samt göra Senior Alert bedömning fortlöpande arbeta med att utveckla dokumentationen. Vi skall fortsätta arbeta med kunden, kvalitet och patientsäkerhet i fokus, samt fortlöpande arbeta med att implementera den Nationella värdegrunden i verksamheten och fortsätta med det patientsäkerhetsarbetet som gjorts under 2012. På ovanstående sätt ansvarar verksamhetschefen för patientsäkerheten Karin Åkesson Verksamhetschef Adium Omsorg AB Karlslunds Vårdboende och kundval, Ängelholm.