Patientsäkerhetsberättelse, Karlslund
2014-03-06
Karin Åkesson
Patientsäkerhetsberättelse 2013, Adium Omsorg AB, Karlslund
Adium Omsorg AB driver verksamheten på Karlsunds vårdboende sedan oktober 2009. Vårdboendet
är beläget i norra delarna av Ängelholm där vi har närhet till köpcentra, skog och promenadstråk. Det
finns fyra avdelningar med 10 boende på varje avdelning.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten.
På Karlslunds Vårdboende finns två sjuksköterskor på 80% respektive 70% varför det finns
sjuksköterskor på Karlslund alla vardagar. Övrig tid har verksamhetens sjuksköterskor haft
beredskapstjänstgöring och/eller så har ett externt vårdbolag, som Adium Omsorg slutit avtal med,
haft beredskapstjänstgöring för att patientsäkra hela dygnet upp till sjuksköterskenivå. Sjukgymnast
och Arbetsterapeut tjänstgör alla tisdagar på Karlslund.
Vi har kontinuerligt teamträffar var annan vecka för varje avdelning. Dock träffas teamet varje vecka
så är det något akut som inte kan vänta tas detta upp vid teamträffen. Vid teamträffen deltar ett
tvärprofessionellt team innefattandes undersköterskor, verksamhetschef, sjukgymnast, arbetsterapeut
och sjuksköterska. Här analyseras, diskuteras våra vårdtagare, deras förändrade behov och här beslutas
om vidare åtgärder och kontinuerlig uppföljning för att säkerställa patientsäkerheten, arbeta
rehabiliterande samt säkra att HSL insatser blir utförda.
När en avvikelse upptäcks skall en avvikelserapport skrivas direkt av den personal som upptäckt
avvikelsen, vidare skall personalen ta kontakt med ansvarig sjuksköterska för bedömning eller vidare
åtgärd. På Karlslund skriver vi avvikelserapporten i vårt dokumentationsprogram Safe-Doc. Där
skickas avvikelsen direkt till berörda så som sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut, beroende
på vilken sorts avvikelse det är. Alla avvikelser skickas automtiskt till verksamhetschefen. Samtlig
personal är införstådda med att det huvudsakliga syftet med avvikelserapporterna är ett verktyg för att
identifiera upprepade mönster för att kunna åtgärda och minska dessa situationer samt motverka nya
risksituationer.
Var fjärde vecka sammankallar verksamhetschefen till APT (arbetsplatsträff) där avvikelser är en
stående punkt, de avvikelser som varit de senaste veckorna tas upp och gås igenom med hela
personalgruppen i ett lärande syfte. Samtliga avvikelser tas upp i kvalitetsrådet, som består av
verksamhetschef, biträdande verksamhetschef och omvårdnadspersonal för att se ifall det föreligger
några mönster i avvikelserna.
Vi arbetar fortlöpande med att främja god kommunikation med kunder, anhöriga, kommunen,
sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeuten och andra vårdgivare som vi samverkar med runt
kunden med kundens godkännande. Vår erfarenhet av ett väl utvecklat kontaktmannaskap är att det är
mycket uppskattat ur ett kvalitetsperspektiv av såväl enskilda som anhöriga. Kontaktmannen är en
nyckelperson för den enskilde och kontaktmannen blir vid sidan av den närstående en viktig person i
den enskildes liv. För närstående är det en stor trygghet att veta att det finns en namngiven person som
känner deras anhörig extra väl. Vi tar hänsyn till att personkemin fungerar mellan den enskilde och
kontaktmannen. Om relationen inte fungerar eller känns bekväm finns det möjlighet att byta
kontaktman.
Hur har patientsäkerheten följts upp genom egenkontroll?
Fortlöpande kontrollerar omvårdnadspersonalen läkemedelsordination, HSL instruktion och
signeringslistorna, upptäcker de att signering saknas eller att delegerad HSL insats ej genomförts
skrivs en avvikelse, kontakt tas med den inblandade för att ta reda på vad som felats. Legitimerad
personal ansvarar för att instruktionerna är korrekta samt att signeringslistorna bytas 1 gång i
månaden. Kontaktpersonerna kommer inom 5 dagar utforma en genomförandeplan tillsammans med
ny kund, för att kunden skall kunna få hjälpen på sitt sätt och likadant oavsett vilken personal som
kommer, vilket leder till ett ökat välbefinnande och säkerställer medbestämmande.
Genomförandeplanen uppdateras minst var 6:e månad eller vid förändrat behov, önskemål eller
bistånd.
Avvikelsehanteringen är en viktig del i egenkontrollen för att följa upp patientsäkerheten, hantering se
rubriken ovan.
Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras.
Teamträffarna är centrala i arbetet att identifiera risker för vårdskador. Även arbetet med senior alert
hjälper till med identifieringen. På teamträffarna nämns varje vårdtagare vid namn för att någon inte
ska glömmas. Avvikelserna läkemedel, fall och tryckskada tas upp och gås igenom för att finna
riskfaktorer och finna förbättringar samt åtgärder som minskar risken för att de inträffar igen. Extra
tillbehör när det gäller larm så som rörelselarm, sänglarm m.m. tas också upp och utvärderas. Senior
alert formuläret finns med och gås igenom vid behov. Kundernas behov, delegerade insatser och
hjälpmedel diskuteras även i detta team för att kunna erhålla ett tvärprofessionellt synsätt med åtgärd,
datum för uppföljning och utvärdering.
Genom ett nära prestigelöst samarbete mellan professionerna medverkar till ett gott klimat där vi har
väl inarbetade kanaler för att snabbt kunna förmedla förändringar i hälsotillstånd, vilka risker det kan
medföra och därigenom diskutera fram en åtgärd som därefter verkställs. Vi har en låg omsättning av
personal, de flesta är undersköterskor, samtliga har stor erfarenhet av att arbeta inom äldreomsorgen.
Vid nyrekrytering för tillsvidareanställning/längre vikariat är kravprofilen att ansökande skall vara
utbildade undersköterskor. Personliga egenskaper är dock också viktiga, vad personen har för
erfarenhet, människosyn, syn på yrket, syn på äldre, känsla för etik, ärlighet, hur väl behärskar
hon/han det svenska språket. Lyhördhet, engagemang, vilja och att våga ta ansvar för sina handlingar
är även det faktorer som vi tittar på.
Personalens medverkan till ökad patientsäkerhet.
Personalen på Karlslund bidrar till ökad patientsäkerhet genom att de rapporterar risker, tillbud och
negativa händelser. Inför kontakten med ansvarig sjuksköterska har de uppgifter tillgängliga om
hälsotillstånd, aktuella läkemedel samt övriga uppgifter som underlättar för sjuksköterskorna i deras
bedömningar.
På Karlslund arbetar vi med både Senior alert och Svenska Palliativregistret för att kvalitetssäkra
vården kring patienten.
Vårt öppna klimat bidrar till en ständig kommunikation mellan legitimerad personal och
omvårdnadspersonal vilket leder till att rutiner kring den enskilde ständigt förbättras och följs upp.
Vårt avvikelsesystem, som beskrivits tidigare, hjälper oss att hela tiden kontrollera och följa upp
risker, tillbud och händelser.
Hantering av synpunkter
Hantering av synpunkter som har betydelse för patientsäkerheten är en viktig del i kvalitetssäkringen
av vår verksamhet. Genom att intervjua de inblandande, upprätta en händelseanalys, involvera
legitimerad HSL personal då det är befogat samt återkoppla till samtliga inblandade kartläggningen
och eventuella åtgärder samt utfallet av dessa. Den synpunkten vi fått in under året har vi behandlat
genom händelseanalys, möte med samtliga inblandade för att förmedla vad som gjorts i situationen,
anhöriga var sedan mycket nöjda med detta.
Hur kunder och anhöriga involveras i patientsäkerhetsarbetet
Deras erfarenheter, upplevelser är viktiga för oss, de är viktiga för att vi ska kunna utvärdera vad som
är bra och vad vi gör mindre bra. I en situation som uppstått så väger deras upplevelse tungt, utifrån
situationen görs en händelseanalys och vi återkopplar därefter alltid till kund och till anhörig där kund
medger detta om vidtagna åtgärder och hur vi förhindrar att det sker igen.
De viktigaste resultaten som uppnåtts
Både HSL och SOL dokumentationen är förbättrad avseende relevans och innehåll samt att
genomförandeplanerna följs upp med tätare intervall och hålls aktuella, de är även tydligare kring hur
kunden önskar sin insats mot tidigare.
Vi har ett öppet klimat kring avvikelsehanteringen, gör att samtlig personal vågar skriva avvikelser på
det inträffade, de vet med sig att det är för att säkerställa vården och kvaliteten runt kunden, vi är
fortsatt duktiga på att systematiskt kontrollerar desamma i olika forum se tidigare anteckning om
avvikelsehantering.
Säker hantering av hjälpmedel minskar risken för incidenter. Personalens medvetenhet och
engagemang har ökat i och med kvalitetsregister och fortbildning samt genom reflektion utifrån ett
vårdvetenskapligt perspektiv, där vi reflekterar kring situationer som uppstår, men även kring olika
”case” offentliga ”LEX Sarah samt LEX Maria anmälningar” mot den Nationella värdegrunden.
Övergripande mål och strategier för kommande år
Årligen utförs interna revisoner utifrån Nationella värdegrunden, vår ledstjärna LEVA, vårt uppdrag
som utförare och våra skyldigheter utifrån HSL och SoL ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Företagets
MAS gör en kvalitetsgranskning av HSL verksamheten vilken inkluderar även en granskning av
läkemedelshanteringen.
Under 2014 kommer vi att arbeta med basal vårdhygien samt att samtlig ordinarie personal skall
kunna upprätta en genomförandeplan och göra Senior Alert bedömning. Vi kommer fortlöpande
arbeta med att utveckla dokumentationen. Vi skall fortsätta arbeta med kunden, kvalitet och
patientsäkerhet i fokus, samt fortlöpande arbeta med att implementera den Nationella värdegrunden i
verksamheten och fortsätta med det patientsäkerhetsarbetet som gjorts under 2013.
På ovanstående sätt ansvarar verksamhetschefen för patientsäkerheten
Karin Åkesson
Verksamhetschef
Adium Omsorg AB
Karlslunds Vårdboende, Ängelholm.
