Skriv ut formulär
Information enligt 4 kap 1 § naturvårdsverkets föreskrifter (NFS 2003:24) till
Miljö- och byggnadsnämnden i Luleå kommun
L ULEÅ K OMMUN
Miljö- och byggnadsförvaltningen
Hantering av brandfarlig vätska inom vattenskyddsområde
Namn / företag:
Organisationsnummer/personnummer:
Besöksadress:
Kontaktperson:
Postadress:
Telefonnummer dagtid:
Postnummer:
Ort:
Mobiltelefon:
E-postadress:
Fax:
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning:
Fastighetsägare (om annan än sökanden) namn och adress:
Hantering av vätska
Klass 1
slag:_______________________
volym:____________________________
Klass 2a
slag:_______________________
volym:____________________________
Klass 2b
slag:_______________________
volym:____________________________
Klass 3
slag:_______________________
volym:____________________________
Förvaring
Cistern:
Ovan mark
I mark
Utomhus
Inomhus
Rörledningar
Ovan mark
I mark1 (se upplysningar på nästa sida)
Utomhus
Inomhus2 (se upplysningar på nästa sida)
Antal cisterner:_________
19.8.7.2.v2
Lösa behållare:
K-cistern
S-cistern
Volym:___________________________
K-cistern
S-cistern
Volym:___________________________
K-cistern
S-cistern
Volym:___________________________
Utomhus
Inomhus
Antal:__________Volym: _________
Behållartyp:________________________
Antal:__________Volym: _________
Behållartyp:________________________
Antal:__________Volym: _________
Behållartyp:________________________
Blanketten fortsätter på nästa sida!
Informationen skickas till Miljö- och byggnadsförvaltningen, 971 85 Luleå
eller lämnas till Miljö- och byggnadsförvaltningen, Rådstugatan 11, Stadshuset vån 4
Vi finns på internet, www.lulea.se/
Skyddsåtgärder (se upplysningar nedan)
Hårdgöring av mark3:
Ja
Nej
Sekundärt skydd:
Invallning av cistern4; volym:___________
Typ:________________
Dubbelmantling av cistern; Typ:_____________________________
Dubbelmantling av rörledningar.
Invallning av lösa behållare; volym:______
Typ:________________
Nederbördsskydd (tak e dyl)
Skylt:
Skylt; ”vattenskyddsområde” finns vid påfyllningsrör för tank
Övrigt:
Förvaringslokal saknar golvbrunnar
_________________________________________________
Övrigt
Upplysningar
Förklaringar
1
Rörledning i mark ska vara utan kopplingar.
2
Rörledning (i byggnad) får inte dras i eller under golv utan ska förläggas väl synlig.
3
Ska vara ett material som är tätt och ogenomträngligt för aktuell vätska.
4
Invallning av typen ”miljölåda” där inte hela cisternen är åtkomlig för tillsyn och kontroll godtas inte.
Definitioner
K-cistern: Cistern med god korrosionsbeständighet, (t ex plastbelagd stål, glasfiberarmerad härdplast).
S-cistern: Cistern med mindre god korrosionsbeständighet, (t ex stål eller stållegering).
Lagrum
Information enligt 4 kapitlet 1 § i naturvårdsverkets föreskrifter (NFS 2003:24) om skydd mot mark- och
vattenförorening vid lagring av brandfarliga vätskor skall lämnas in till miljönämnden i den kommun som berörs innan
anordningen installeras.
Installationskontroll
Kopia på rapport över installationskontroll av cistern med tillhörande utrustning ska skickas in till miljönämnden när
anordningen installerats.
För att få en så kort handläggningstid som möjligt, är det viktigt att du fyller i alla uppgifter och skickar med
eventuella bilagor. Om det är något du funderar över, kontakta oss på 0920-45 66 00, (vardagar
9-12, 13-16).
Vår handläggning kostar 872 kr (2016). Avgiften grundas på taxa beslutad av kommunfullmäktige
och höjs årligen med en procentsats som motsvarar konsumentprisindex.
Härmed intygar jag att de lämnade uppgifterna är riktiga.
Datum :…………………
Namnteckning …………………………………………….
Namnförtydligande ………………………………………
