Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv Vad kan det innebära att ha ett genusperspektiv på folkhälsa? Hur påverkar genus våra livsvillkor, delaktighet, arbetsliv och hälsa? Kan skapade föreställningar om hur kvinnor och män ska leva, se ut eller agera påverka hälsan på en befolkningsnivå? Är det ett folkhälsoproblem om jag är rädd när jag går ut eller om jag blir misshandlad i mitt eget hem? Denna skrift syftar till att lyfta fram fyra väsentliga folkhälsoområden och visa på hur stor betydelse ett genusperspektiv har för vår förståelse av ojämlikhet i hälsa. Ett väl integrerat genusperspektiv där olika maktordningar synliggörs kan leda till förbättrad folkhälsa för alla. Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, myndigheter, frivilligorganisationer, studenter och andra intresserade. Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld R 2008 : 8 Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88 Stockholm Fax 08-449 88 11 [email protected] www.fhi.se R 2008:8 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-552-3 Anne Hammarström och Gunnel Hensing Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv – Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld Anne Hammarström och Gunnel Hensing © statens folkhälsoinstitut, östersund. r 2008:8 isbn: 978-91-7257-552-3 issn: 1651-8624 författare: anne hammarström och gunnel hensing foto omslag: marie birkl/mirakelfoto, foto inlaga: s 10 marie birkl/mirakelfoto, s 16 och 46 klara g/scanpix, s 30 ola strangeways/ nordicphotos, s 58 yenny strömgren/spegla grafisk design omslag: pangea design grafisk produktion: ab typoform tryck: åtta45 tryckeri ab, 2008 Innehåll Förord________________________________________________________________ 4 Sammanfattning _ ______________________________________________________ 6 Summary _____________________________________________________________ 8 Inledning: Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet?_ Författare: Anne Hammarström_ ___________________________________________ 11 Kapitel 1. Betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor _ Författare: Anne Hammarström och Gunnel Hensing _ __________________________17 Kapitel 2. Sjuklighet, hälsovanor och dödlighet – ett maskulinitetsperspektiv_ Författare: Anne Hammarström_ ___________________________________________ 31 Kapitel 3. Medikalisering ur ett genusperspektiv_ Författare: Anne Hammarström_ __________________________________________ 47 Kapitel 4. Frihet från könsrelaterat våld – ett förebyggande perspektiv_ Författare: Gunnel Hensing och Anne Hammarström___________________________ 59 4 Förord Statens folkhälsoinstitut har gett Anne Hammarström i uppdrag att skriva ett kunskapsunderlag om genusperspektiv på folkhälsofrågor, med fokus på de fyra kapitlen i denna skrift. Anne Hammarström har sedan år 2000 samarbetat med institutet i syfte att integrera och utveckla ett genusperspektiv i folkhälsofrågor. Den svenska folkhälsopolitiken syftar till en god hälsa på lika villkor. Att skapa samhälleliga förutsättningar för en jämställd och jämlik hälsa är ett övergripande mål för politiken. Detta sammanhänger med att folkhälsoarbetet utgår från ett rättighetsperspektiv. Hälsa är en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och dessutom en förutsättning för förverkligandet av andra rättigheter. Det innebär att åtgärdbara hälsoskillnader är oacceptabla. Huvuddelen av de hälsoskillnader som existerar mellan kvinnor och män är exempel på sådana åtgärdbara skillnader. De har sitt ursprung i maktstrukturer samt kulturella och ideologiska föreställningar som existerar i samhället. Självklart finns också biologiska skillnader som påverkar hälsoutfall men dessa tenderar i många fall att överskattas. Som framgår av de analyser som görs i detta kunskapsunderlag drabbas kvinnor i högre grad av ohälsa än män. Ohälsotalen är betydligt högre bland kvinnor och den självupplevda hälsan är avsevärt sämre. Detta sammanhänger med att hälsans grundläggande bestämningsfaktorer gynnar respektive missgynnar män och kvinnor i olika grad. Män har i allmänhet större möjligheter till inflytande och delaktighet både på arbetsplatsen och i samhället i stort. Män har i allmänhet en mer gynnad ekonomisk ställning än kvinnor och har i allmänhet högre lön. Kvinnor är överrepresenterade när det gäller riskyrken för ohälsa och har en längre reell arbetstid. Kvinnor har i en del fall sämre möjligheter till hälsofrämjande levnadsvanor – dubbelarbete och rädslan att utsättas för våld gör exempelvis att möjligheten till fysisk aktivitet minskar. Kvinnor lever längre än män i genomsnitt. Detta sammanhänger till en del med biologiska faktorer men även här spelar påverkbara sociala och kulturella faktorer större roll. Mäns överdödlighet har ett starkt samband med ett risktagande beteende och hög alkoholkonsumtion som medverkar till olyckor och våldsamma dödsfall. Detta visas bland annat av att skillnaden i dödlighet minskade till några få år mellan 1920 och 1950 då alkoholpolitiken var mycket restriktiv men sedan fördubblades under 1960-talet då utvecklingen gick i motsatt riktning. En rimlig slutsats är att åtgärder som stärker kvinnors makt, inflytande och ekonomiska ställning parallellt med insatser för att påverka negativa skapade maskuliniteter skulle påverka folkhälsan på ett mycket positivt sätt. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 5 Kunskapsunderlaget är skrivet av Anne Hammarström, professor i folkhälsovetenskap vid Umeå universitet, i samarbete med Gunnel Hensing, professor i socialmedicin vid Göteborgs universitet. Utredare Rose-Mari Hoffer vid Statens folkhälsoinstitut liksom docent Sarah Wamala och universitetslektor Piroska Östlin, bägge vid Karolinska Institutet, har varit externa granskare och lämnat många värdefulla synpunkter. Karen Leander har lämnat värdefulla synpunkter på kapitlet ”Frihet från könsrelaterat våld – ett före­ byggande perspektiv”. gunnar ågren generaldirektör 6 Sammanfattning I kapitel 1 behandlas betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor. Strukturomvandlingen av arbetsmarknaden innebar att den blev alltmer indelad i en centrum– periferistruktur, där centrum (med tillsvidareanställningar) ökade sin kontroll och stabilitet genom att sprida risker och osäkerhet till periferin med osäkra arbetsförhållanden och ökad förekomst av deltidsarbete, tillfälliga och flexibla jobb som följd. Det finns en stark könssegregering med en kraftig överrepresentation av kvinnor i de två mest problematiska tidsbegränsade anställningarna – behovs- och vikariatsanställningar – som i stor utsträckning fungerar som återvändsgränd på grund av hög risk för de anställda att förbli kvar i svag arbetsmarknadsposition. Män dominerar i de gynnsammaste tidsbegränsade anställningarna (projekt- och objektsanställning), och dessa anställningar fungerar dessutom som språngbrädor mot en fastare arbetsmarknadsförankring för män i betydligt större utsträckning än för kvinnor. Det saknas kunskap om hälsokonsekvenserna av de förändrade arbetsmarknadsvillkor som skedde under 1990-talet samt hur detta drabbade kvinnor respektive män. Detta gäller särskilt hälsokonsekvenser av tillfälliga jobb. Det ligger en stor utmaning i att få kunskap som kan användas för att forma framtidens arbetsvillkor så att de blir hälsofrämjande såväl i centrum som periferi samt för både kvinnor och män. Orsakerna bakom sjukfrånvaron är komplexa och återfinns på flera olika strukturella nivåer. Ur ett genusperspektiv är den könssegregerade arbetsmarknaden och kombinationen av betalt och obetalt arbete särskilt intressanta. Åtgärder för att förebygga ohälsa och sjukfrånvaro på kvinnodominerade arbetsplatser inom skola, vård och omsorg är ur ett genus- och folkhälsoperspektiv viktiga att prioritera. Kapitel 2 behandlar sjuklighet, hälsovanor och dödlighet i ett maskulinitetsperspektiv. Skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har varierat kraftigt genom historien. Variationerna har diskuterats i förhållande till såväl jämställdhets- som alkoholpolitik; insatser för att stärka jämställdheten kan ha haft betydelse för att öka kvinnors medellivslängd, medan en mer restriktiv alkoholpolitik kan ha minskat dödligheten bland män. Kvinnor har längre medellivslängd än män men har samtidigt högre sjuklighet i vissa diagnoser. Mäns överdödlighet är störst i åldrarna 20–24 år och utgörs framför allt av två diagnoser: självmord och olycksfall. Riskfyllda beteenden och hälsovanor är en förklaring till mäns högre dödlighet. Enbart alkoholkonsumtion beräknas stå för 15–20 procent av männens överdödlighet i vårt land. Maskulinitetsforskningen har problematiserat mäns riskfyllda beteenden och menar att dessa kan ses som ett uttryck för maskulinitet i betydelsen den socialt och kulturellt skapade konstruktionen av maskulinitet. Den mest inflytelserika formen av maskulinitet i vårt samhälle är förenad med större risktagande, vilket bland annat visar sig i en mer riskfylld livsstil (exempelvis hög alkoholkonsumtion och risktagande i trafiken) och obenägenhet att söka vård. För att minska skillnader i dödlighet och sjuklighet mellan kvinnor och män behövs strukturella åtgärder som leder till ökad jämställdhet i samhället. Dessutom behövs policyåtgärder för att ge kvinnor och män ökad frihet att skapa genus i förhållande till samhällets genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 7 dominerande föreställningar om femininiteter och maskuliniteter. Det finns forskning som antyder att ju längre föräldraledighet pappor tar ut, desto lägre blir deras risk för förtida död. Mekanismerna skulle kunna vara att manligheten förändras bland pappor som är hemma med barn så att dessa män blir mindre risktagande och mer omsorgsinriktade, vilket i sin tur kan leda till bättre hälsovanor och lägre dödlighet. Det behövs mer kunskap om vilken betydelse skapandet av olika maskuliniteter har för männens högre alkoholkonsumtion, sämre kostvanor, högre risktagande och högre dödlighet jämfört med kvinnor. I kapitel 3 diskuteras framför allt medikalisering av depression och klimakteriet, men det finns många fler genusrelevanta tillstånd att analysera som har skapats inom medicinen med en tydlig läkemedelsmarknad bakom sig, såsom premenstruellt dysforiskt syndrom, erektil dysfunktion och kvinnlig sexuell dysfunktion. Även risken för medikalisering av unga kvinnor lyfts fram. Först görs en genomgång av begreppet medikalisering, därefter görs en analys av hur depression skapas till att bli en kvinnodominerad sjukdom inom medicinen. En viktig åtgärd att vidta för att minska risken för medikalisering är att kommersiellt oberoende källor tar över all information och utbildning om läkemedelsbehandling till såväl läkare och annan personal inom hälso- och sjukvården som till patienter, journalister, politiker med flera. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över utbildningsansvaret från läkemedelsindustrin och satsar på sådan utbildning. Dessa åtgärder räcker dock inte för att minska medikaliseringen av just kvinnor. För att åstadkomma en genusrelaterad förändring krävs dessutom ökad kunskap och medvetenhet om genusstereotypier inom såväl läkemedelsbranschen som hälso- och sjukvården samt aktiva åtgärder för att bryta redan invanda föreställningar. I kapitel 4, som behandlar frihet från könsrelaterat våld, dras slutsatsen att mäns våld mot kvinnor i nära relationer utgör ett väsentligt folkhälsoproblem. Uppskattningen av hur stor andel kvinnor som utsätts för våld av en närstående man under ett år varierar bland annat beroende på hur man definierar våld, hur man ställer frågor om våld och vilka som ingår i undersökningen. Samtliga svenska studier, som vi har inkluderat, fann att prevalensen under 12 månader uppgick till minst 1 procent av befolkningen. Att vara utsatt för våld kan leda till en rad negativa hälsokonsekvenser. Utöver direkta skador ökar risken för depression, ångest, somatiska symtom och besvär, samt nedsatt sexuell hälsa inklusive gynekologiska besvär med flera hälsoproblem. Dessutom kan hälsovanor utvecklas negativt med försämrade kost- och motionsvanor, rökning och riskabel alkoholkonsumtion. Det saknas ett system för att kartlägga omfattningen av våld i nära relationer, vilket också försvårar möjligheten att följa utveckling och eventuella effekter av preventiva insatser. Vi har i Sverige en god tradition när det gäller skaderegistrering inom hälso- och sjukvården. Det vore värdefullt att utveckla denna verksamhet så att också våld i nära relationer inkluderas. I jämförelse med andra folkhälsoproblem av motsvarande omfattning bedrivs det mycket begränsad forskning inom området. Framtida studier behöver bland annat fokusera på nationella kartläggningar, skaderegistreringar samt interventioner för att förhindra att män använder våld i nära relationer. 8 Summary Chapter 1 treats the significance of a gender perspective in labour market issues. The structural transformation of the labour market meant that it became increasingly divided into a centre-periphery structure, where the centre (with permanent tenure) increased its control and stability by spreading risks and uncertainty to the periphery with insecure working conditions and a higher occurrence of part-time work, temporary and flexible jobs as a result. There is considerable gender segregation with a marked overrepresentation of women in the two most problematic temporary positions – needs and substitute employment – which largely function as a cul-de-sac due to a high risk of the employees remaining in a weak labour market position. Men dominate the most advantageous temporary positions (project and target employment), and these forms of employment also function as springboards towards a more stable labour market anchoring for men to a significantly greater extent than for women. There is a lack of knowledge regarding the health consequences of the changed labour market conditions that arose during the 1990s and how they affected women and men, respectively. This is particularly true of the health consequences of temporary work. It is a major challenge to obtain knowledge that can be used to shape the working conditions of the future so as to promote health both in the centre and the periphery, for both men and women. The underlying causes of sickness absence are complex and can be found at several different structural levels. From a gender perspective, the gender segregated labour market and the combination of paid and unpaid work are particularly interesting. Measures to prevent illness and sickness absence in female-dominated workplaces in education and healthcare are important to prioritise from a gender and public health perspective. Chapter 2 treats illness, disease, health habits and mortality from a masculinity perspective. The difference in average life expectancies of men and women has varied significantly through history. These variations have been discussed in relation to both equality and alcohol policy; efforts to strengthen equality may have been significant in increasing the average life expectancy of women, while more restrictive alcohol policies may have reduced mortality among men. Women have a longer average life expectancy than men, while at the same time a higher level of illness related to some diagnoses. The excess mortality of men is the largest in the ages 20–24 and is primarily comprised of two diagnoses: suicide and accidental death. Risky behaviours and health habits are an explanation of the higher mortality of men. Alcohol consumption alone is estimated to account for 15-20 percent of the excess mortality of men in every country. Masculinity research has problematised men’s risky behaviours and considers that they can be seen as an expression for masculinity in the sense of the socially and culturally created construct of masculinity. The most influential form of masculinity in our society is tied to greater risk-taking, which is expressed in a riskier lifestyle (e.g. higher alcohol consumption and risk-taking in traffic) and an unwillingness to seek care. To reduce the differences in mortality, illness and disease between men and women, structural measures that lead to greater equality in society are needed. Additionally, policy measures are needed to give women and men greater freedom to create gender in relation to genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 9 society’s dominant notions of femininities and masculinities. Research exists that indicates that the more paternal leave fathers take, the lower their risk of a premature death. The mechanisms could be that manliness changes among fathers who are home with children so that these men become less inclined to taking risks and more focused on care, which may in turn lead to better health habits and lower mortality. More knowledge is needed regarding the significance the creation of different masculinities has on the men’s higher alcohol consumption, worse eating habits, greater risk-taking and higher mortality compared with women. Chapter 3 primarily presents a discussion of the medicalisation of depression and menopause, but there are many more gender-relevant conditions to analyse that have been created in medicine with the backing of a clear pharmaceutical market, such as premenstrual dysphoric disorder, erectile disfunction and female sexual disfunction. The risk of medicalisation of young women is also discussed. First, a review of the concept of medicalisation is done, then an analysis of how depression has come to be a female-dominated disease within medicine. An important measure to undertake to reduce the risk of medicalisation is for commercially independent sources to take over all information and training regarding pharmaceutical treatment for both physicians and other personnel in healthcare as well as for patients, journalists, politicians, etc. It is important that the healthcare providers assume the responsibility for training from the pharmaceutical industry and invest in such training. However, these measures are not enough to reduce the medicalisation of women in particular. To achieve a gender-related change, greater knowledge and awareness of gender stereotypes are also needed in both the pharmaceutical industry and healthcare services as well as active measures to break already worn-in notions. In chapter 4, which treats freedom from gender-related violence, the conclusion is drawn that the violence of men on women in close relationships constitutes a significant public health problem. Estimates of the annual percentage of women who have been victims of violence by a related man vary depending on how violence is defined, how questions about violence are posed and who is included in the study. All Swedish studies, which have been included, found that the prevalence during 12 months amounted to at least 1 percent of the population. Being exposed to violence can lead to a number of negative health consequences. Besides direct injuries, there is a greater risk of depression, anxiety, somatic symptoms and ailments, reduced sexual health including gynaecological ailments and other health problems. Additionally, health habits can develop negatively with a deterioration of eating and exercise habits, smoking and risky alcohol consumption. A system is lacking to map the extent of violence in close relationships, which also makes the possibility of following the development and potential effects of preventative efforts more difficult. In Sweden, we have a long tradition of registering injuries in healthcare. It would be valuable to develop this so as to also include the registration of violence in close relationships. Compared with other public health problems of an equivalent extent, research conducted in the area is very limited. Future studies need to focus on national surveys, injury regi­ stration and intervention to prevent men from using violence in close relationships. 11 Inledning ANNE HAMMARSTRÖM Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet? Riksdagen beslutade år 2003 om en ny och sektorsövergripande folkhälsopolitik med ett övergripande mål och elva målområden. Det övergripande målet är att skapa strukturella förutsättningar för en god hälsa på lika villkor i hela befolkningen. Folkhälsopolitiken syftar således till att både förbättra folkhälsan och att minska skillnader i ohälsa mellan olika grupper i befolkningen. Ett genusperspektiv behövs inom folkhälsopolitikens alla målområden av flera skäl. För det första kan ett genusperspektiv leda till förbättrad folkhälsa, genom att uppmärksamma genusrelaterade livsvillkor och dess folkhälsokonsekvenser. För det andra kan ett genusperspektiv inom folkhälsopolitiken leda till att frågor om genusrelaterad makt lyfts fram, exempelvis betydelsen för hälsotillståndet av mäns våld mot kvinnor och av det könssegregerade arbetslivet. För det tredje kan ett genusperspektiv i folkhälsoområdet innebära att risken för att överdriva skillnader mellan kvinnor och män minskar, genom att olikheter inom gruppen kvinnor och inom gruppen män analyseras i förhållande till andra maktdimensioner såsom socioekonomisk status, etnisk bakgrund, sexualitet med mera. För det fjärde kan ett genusperspektiv leda till att andra genusrelaterade frågor lyfts fram, exempelvis varför kvinnor lever längre än män men har högre självrapporterad ohälsa. Propositionen ”mål för folkhälsan” lyfte fram betydelsen av att ett jämställdhetsperspektiv genomsyrar den nya folkhälsopolitiken. Trots det är flertalet av folkhälsopolitikens elva målområden könsneutralt skrivna, där genusrelaterade livsvillkor inte uppmärksammas. Här följer några exempel på hur viktigt det är att integrera ett genusperspektiv inom några av målområdena (Statens folkhälsoinstitut 2005). Avsikten med målområde ett är att öka delaktighet och inflytande i samhället. Det borde vara en självklarhet att kvinnor och män har lika tillgång till delaktighet och inflytande i samhället. Men så är inte fallet trots att Sverige på många sätt är världsledande när det gäller jämställdhet mellan kvinnor och män. Män har större möjligheter till delaktighet och mer makt och inflytande i samhället än vad kvinnor har (Statens folkhälsoinstitut 2005). Detta hänger samman med gamla strukturer, som bygger på traditionella föreställningar om manligt som överordnat och kvinnligt som underordnat. Dessa strukturer leder till ett generellt mönster med lokala undantag med manlig dominans och överordning och kvinnlig underordning. Genusordningen i samhället bidrar därmed till att skapa och återskapa ett samhälle där män har mer makt och inflytande, högre positioner, bättre arbetsmiljöer, högre grad av kontroll över samhällets ekonomi, högre löner och mindre ansvar för både hemarbetet och de sociala relationerna i samhället (Connell 2003). 12 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Syftet med målområde två är att skapa ekonomisk och social trygghet till alla, oberoende av social position och genus. Bestämningsfaktorerna är ekonomiska villkor, arbetsmarknadsposition, utbildningsnivå, tillgång till bostad och bostadsutrymme, trygghet i närmiljön och tillgång till transporter/kommunikation. Genusordningen i samhället medför att kvinnor får sämre ekonomiska villkor än män, genom bland annat lägre löner trots att kvinnor numera har högre utbildningsnivå än män (Connell 2003). Den ojämlika fördelningen av arbete ses tydligt i arbetsdelningen i samhället där kvinnor och män sällan utför samma typ av jobb i förvärvsarbetet och där kvinnor fortfarande har huvudansvar för hemarbetet. Målområde tre syftar till att skapa trygga och goda uppväxtvillkor åt alla barn. Ett problem inom detta målområde är att begreppet barn osynliggör att flickor och pojkar har olika villkor, såväl i hemmet som på dagis och i skolan. Ett genusperspektiv behövs för att exempelvis förstå varför flickor uppger mycket sämre hälsotillstånd än pojkar (Gillander Gådin 2002). Ett genusperspektiv kan också bidra till en förståelse av varför pojkar oftare än flickor använder alkohol i skadliga mängder, något som följer manligheten också i andra åldersgrupper. Ökad hälsa i arbetslivet står i fokus för målområde fyra. Här behövs ett genusperspektiv för att synliggöra hälso- och arbetsmiljökonsekvenserna av den starkt könssegregerade arbetsmarknaden. Kvinnor arbetar framför allt i den offentliga sektorn med vård, undervisning och omsorg. Löneläge, löneutveckling och möjlighet till avancemang är sämre inom kvinnodominerade arbeten, vilket bland annat bidrar till att kvinnors livslöneutveckling blir mycket sämre än mäns. Kvinnors arbetsmarknad är generellt sett också mindre diversifierad, vilket kan vara en svårighet om man behöver byta arbete på grund av ohälsa eller i samband med långtidssjukskrivning. Ett särdrag för mansdominerade arbeten är den höga skaderisken i samband med arbetsolyckor (Statens folkhälsoinstitut 2005). Trots att målområde fem syftar till skapa bland annat säkra miljöer har den osäkerhet som skapas i många miljöer för kvinnor på grund av mäns våld osynliggjorts. Genusforskningen har påvisat betydelsen av genusbias (felaktiga slutsatser på grund av könstillhörighet) inom vården (Risberg 2004), vilket behöver lyftas fram inom målområde sex. Även medikaliseringsrisker behöver uppmärksammas ur ett genusperspektiv. Målområde sju har fokus på att förebygga smittspridning. Ett genusperspektiv behövs här för att lyfta fram männens roll och ansvar i förhållande till sexuell smittspridning. Avsikten med målområde åtta är att främja en trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa. Den svenska abortlagstiftningen som syftar både till att förebygga aborter och till att säkra abortsökande kvinnors rätt till säker medicinsk behandling och gott omhändertagande har haft stor betydelse för kvinnors hälsa. Stora framsteg har även gjorts i Sverige inom områden som sex- och samlevnadsundervisning i skolorna, ungdomsmottagningar, mödrahälsovård och annan preventivmedelsrådgivning. Utbyggnaden av familjerådgivningen är också en framgång när det gäller att få män att diskutera samlevnadsproblem. Inom detta målområde lyfte folkhälsopropositionerna (propositionerna 2002/2003 och 2007/2008) fram hälsoproblem relaterade till sexuellt våld och tvång, orsakade av en förnedrande kvinnosyn i samhället. Ett genusperspektiv behövs inom folkhälsoområdet för genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 13 att synliggöra betydelsen av mäns olika former av våld mot kvinnor, som inte framför allt omfattar det sexuella våldet. I den folkhälsopolitiska rapporten (2005) har Statens folkhälsoinstitut föreslagit att ”Frihet från könsrelaterat våld” borde vara ett separat delmål som skulle genomsyra stora delar av folkhälsopolitiken, men den dåvarande regeringen avslog förslaget. Ett genusperspektiv på målområde nio, som syftar till att samhället utformas så att det ger ökad förutsättning för fysisk aktivitet i hela befolkningen, kan bland annat innebära analyser av jämställdheten inom idrottsorganisationer och tillgången till säkra områden och arenor. Inom målområde tio och elva (som handlar om goda matvanor samt minskat bruk av tobak, alkohol, narkotika med mera) kan ett genusperspektiv innebära ökad uppmärksamhet på kopplingen mellan hälsovanor och formandet av genus, exempelvis hur en dominerande manlighet skapas utifrån destruktiva hälsovanor och riskbeteende. Män har i jämförelse med kvinnor en högre alkoholkonsumtion och ett skadligt dryckesmönster (stora mängder vid ett och samma tillfälle), vilket leder till en rad negativa hälsokonsekvenser för männen själva men också för deras närstående (Statens folkhälsoinstitut 2005). Ett genusperspektiv behövs alltså inom folkhälsopolitiken, men frågan är hur genusfrågor kan lyftas in i folkhälsoarbetet på olika nivåer. En indelning rör den geografiska nivån. På den nationella nivån handlar det om en bred allmänpolitisk debatt, som bland annat kan leda till regeländringar och lagstiftning. Genom opinionsbildning och riktade insatser kan också till exempel forskning och stöd till olika ”genusrelevanta” projekt påverkas. På regional nivå kan organ som länsstyrelse och landsting ta initiativ och stimulera till genusinriktade åtgärder. På den lokala nivån finns kommuner, kommunala förvaltningar och frivilligorganisationer av olika slag – idrottsföreningar och motsvarande, liksom andra lokala arbetsgivare. På tvärs över allt detta finns också organisationer som griper över alla nivåer, från statliga myndigheter med lokala kontor, rikstäckande arbetsgivare med flera. En annan nivåindelning handlar om de strukturella aspekterna. I den här skriften går vi den klassiska promenaden uppströms utmed floden och finner att förklaringarna till könsskillnaderna i hälsa återfinns på flera olika strukturella nivåer. På individnivå har vi individens livsstil och hälsobeteende, medan vi på gruppnivå har att handskas med relationer människor emellan liksom fördelningen av betalt och obetalt arbete. På samhällsnivån har vi arbetsmiljön på mans- och kvinnodominerade arbetsplatser, kulturella föreställningar om vad som är maskulint och feminint och maktordningar som genomsyrar samhället på dess olika nivåer och på sådana sätt att kvinnors och mäns livsvillkor påverkas. Genusordningen är inte den enda maktordning som påverkar individens livsvillkor och livsstil. Andra maktordningar baserade på klass, ålder, funktionshinder, sexuell identitet och etnicitet samverkar med kön och genus på olika sätt (Connell 2003). Dessa andra maktordningar synliggörs ofta, men inte alltid, när man lägger ett genusperspektiv på en fråga. Det är viktigt att vara medveten om komplexiteten i hur olika maktordningar samverkar. Biologi är vidare en viktig bestämningsfaktor för både mäns och kvinnors hälsa men den förklarar inte de stora könsskillnaderna i befolkningens hälsa. I ett europeiskt perspektiv har Sverige dock på många sätt kommit långt. Vi har i vårt land en liberal abortlagstiftning, som förmodligen har sparat många kvinnors liv, men en diskussion pågår om att sänka abortgränsen. Runt om i Europa ser vi hur abortlagstiftningen skärps, till exempel i Polen. En rapport från en tribunal om rätten till abort i Polen 14 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag (med utgångspunkt från den restriktivare abortlagen 1993) visar att den nya lagstiftningen inte har lett till fler barnafödslar (Girard & Nowicka 2002). Abortverksamheten har i stället gått under jorden och blivit osäker och dyr. Detta har lett till negativa hälsokonsekvenser, både för de kvinnor som behöver men nekas abort av medicinska skäl och även för de kvinnor som riskerar komplikationer i samband med det illegala ingreppet. Folkhälsovetenskaplig genusforskning har sedan början av 1990-talet utvecklats ifrån kvinnoforskningen i ett brett tvärvetenskapligt samarbete. Den teoretiska utvecklingen har medfört att inriktningen successivt har förändrats från kvinnoforskning till genusforskning, där relationer mellan kvinnor och män betraktas som en socialt föränderlig konstruktion som inte är av naturen given (Hammarström 2004). Inom genusforskningen analyseras maktdimensioner kopplade till genusposition tillsammans med andra maktdimensioner kopplade till tidigare nämnda centrala analyskategorier såsom socioekonomisk bakgrund, etnicitet, sexualitet och ålder. Gemensamt för alla kategorier är att brist på inflytande, självbestämmande och makt är centrala mekanismer i utvecklingen av ohälsa. Hittills har genusperspektivet inte varit framträdande i kunskapsproduktionen om ojämlik hälsa. Forskningen har framför allt haft fokus på ekonomisk klass, medan genusperspektivet har varit relativt osynligt. Det behövs därför mer kunskap om genusfrågor inom folkhälsoområdet. Detta gäller även för svenska förhållanden, där vi trots en världskänd jämställdhetspolitik har omfattande genusrelaterade folkhälsoproblem av vilka några tas upp i denna skrift. Folkhälsovetenskaplig genusforskning i vårt land har utvecklats till att bli ett internationellt starkt forskningsområde. Genusforskningen har fokus på såväl teori- och metodutveckling som empirisk kunskapsutveckling i syfte att förbättra den genusrelaterade hälsan bland underordnade grupper. Genusforskningen problematiserar exempelvis varför kvinnor lever längre än män men har högre självrapporterad ohälsa, särskilt när det gäller rörelseorganens sjukdomar, nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom och psykisk ohälsa såsom ängslan, oro eller ångest. Genusforskningen, särskilt den med inriktning mot maskulinitetsforskning, analyserar också varför män har högre dödlighet än kvinnor till följd av bland annat mer risktagande och ohälsosamma beteenden. Detta kunskapsunderlag har utarbetats av Anne Hammarström och Gunnel Hensing med stöd från Statens folkhälsoinstitut. Syftet med kunskapsunderlaget är att utgöra en vägledning för folkhälsoansvariga och beslutsfattare i det fortsatta arbetet med att stimulera till ökad medvetenhet om betydelsen av genusperspektiv inom folkhälsofrågor. Kunskapsunderlaget fokuserar fyra områden som utgör väsentliga genusrelaterade folkhälsoproblem, nämligen mäns våld mot kvinnor, medikalisering av framför allt kvinnor, hälsokonsekvenserna av otrygg arbetsmarknadsförankring inklusive orsaker till kvinnors höga sjukfrånvaro samt hälsovanor och dödlighet ur ett maskulinitetsperspektiv. Kunskapsunderlaget har inga ambitioner av att vara heltäckande och det finns många viktiga folkhälsoområden som vi inte har haft möjlighet att ta upp i denna skrift. Det återstår således mycket att göra för att öka kunskapen om ett genusperspektiv på folkhälsofrågor. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 15 Referenser Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos. Gillander Gådin K (2002). Does the psychosocial school environment matter for health? A study of pupils in Swedish compulsory school from a gender perspective. Umeå: Umeå University medical dissertations, ISSN:0346-6612 ; N.S., 780. Girard F, Nowicka W (2002). Clear and compelling evidence: the Polish tribunal on abortion rights. Reprod Health Matters. May;10(19):22-30. Hammarström A (2004). Genusperspektiv på medicinen – 20 års utveckling av med­ vetenhet om kön och genus inom medicinen. Stockholm: Högskoleverket. Proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Statens folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm: Statens folkhälso­ institut R 2005:5. 16 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 17 Kapitel 1. Betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor ANNE HAMMARSTRÖM OCH GUNNEL HENSING Den folkhälsopolitiska rapporten (2005) visar att ett genusperspektiv har stor betydelse inom arbetsmarknadsområdet. Rapporten visar att vi har relativt god kunskap om att kvinnor i vissa avseenden har sämre arbetsmiljö än män. Däremot har vi sämre kunskap om hur arbetsmarknadspositionen skiljer sig mellan könen och vilka konsekvenser det kan få för hälsotillståndet. Detta kapitel ska handla om ett genusperspektiv i förhållande till arbetsmarknadsposition och även i förhållande till ett annat stort folkhälsoproblem, nämligen sjukfrånvaro samt folkhälsokonsekvenserna av detta. Kapitlet inleds med en kortfattad beskrivning av en teoretisk modell som kan användas för att förstå hur könade arbetsmarknadspositioner uppstår. Ett samhälle kan karakteriseras av de strukturellt organiserade relationerna mellan kvinnor och män som framför allt handlar om fördelningen av makt, arbete (såväl förvärvsarbete som arbete i hemmet) och ekonomi (Connell 1987, 2003). Den ojämlika fördelningen av arbete ses tydligt i den könade arbetsdelningen i samhället där kvinnor och män sällan utför samma typ av jobb, och där kvinnor har huvudansvar för hemarbetet också i samhällen där förvärvsfrekvensen är hög bland kvinnor. Såväl utbildnings- som arbetsmarknaden i vårt land är kraftigt könssegregerad vilket leder till att kvinnor och män får olika villkor i samhället. Den horisontella segregeringen innebär att kvinnor och män arbetar inom olika sektorer. Endast två av de 30 största yrkesgrupperna – revisorer och gymnasielärare i allmänna ämnen – hade år 2001 en definitionsmässigt jämställd könsfördelning i yrket (mellan 40 och 60 procent av vartdera könet). I stället arbetade 73 procent av kvinnorna i kvinnodominerade yrken (med mer än 60 procent kvinnor). Bland männen arbetade också 73 procent inom mansdominerade yrken (med mer än 60 procent män). Könssegregeringen har minskat något under 1990-talet tack vare kvinnors ökade utbildning och inbrytning inom mansdominerade utbildningar. Den vertikala segregeringen innebär att fördelningen av kvinnor och män på olika positioner är ojämn. Kvinnor finns på lägre befattningsnivåer och i mindre prestigefyllda jobb än män. På 43 procent av alla arbetsplatser finns inga kvinnliga chefer överhuvudtaget medan manliga chefer endast saknas på fem procent av alla arbetsplatser (SOU 1998:6). Kvinnomaktutredningen konstaterar att kvinnor och män tycks befinna sig på olika arbetsmarknader: männen har till skillnad mot kvinnor möjligheter att avancera – även om kvinnor och män befinner sig i samma jobb och hos samma arbetsgivare. 18 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Utveckling av arbetslösheten De strukturella förändringarna av arbetsmarknaden i början av 1990-talet ledde till dramatiskt ökad arbetslöshet som kom att omfatta stora delar av befolkningen (Korpi & Stenberg 2001). Från att tidigare aldrig ha varit högre än 3,5 procent under efterkrigstiden, steg arbetslösheten till närmare 10 procent under början av 1990-talet. Först drabbades den mansdominerade, exportinriktade tillverkningsindustrin med kraftigt minskad sysselsättning som följd. Den återhämtade sig relativt snabbt. Sedan spred sig arbetslösheten till varu- och tjänstesektorn (handels-, transport- och byggsektorn) som återhämtade sig under senare delen av 1990-talet (Lundborg 2000). Den kvinnodominerade offentliga sektorn drabbades i en långsammare och mer utdragen process. Arbetslösheten sjönk fram till början av 2000-talet för att sedan öka igen, se figur 1.1. "SCFUTMzTB )FMUJENjO %FMUJENjO )FMUJELWJOOPS %FMUJELWJOOPS Figur 1.1. Heltids- och deltidsarbetslösa kvinnor och män. Källa: AKU, SCB och AMS. Den grupp som drabbades värst av 1990-talets massarbetslöshet var unga i åldern 20 till 35 år, särskilt pojkar från arbetarklassen och både första och andra generationens invandrarungdomar (Åberg & Nordenmark 2000). Geografisk tillhörighet hade också betydelse med högst arbetslöshet bland ungdomar i de små kommunerna. Antalet deltagare i arbetsmarknadsåtgärder har varierat mellan 1,2 och 5,3 procent av arbetskraften under 1990-talet (Regnér 2000). Traditionell arbetslöshetsstatistik exkluderar ofta deltidsarbetslöshet som framför allt drabbar kvinnor i åldersgruppen 25–44 år (Nyberg 2005). Figur 1:1 visar hur andelen deltidsarbetslösa kvinnor har varierat från 2,5 procent till drygt 5 procent bland kvinnor, genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 19 jämfört med mellan 0,5 och 1,5 procent bland män. Om bägge typerna av arbetslöshet räknas samman har kvinnor haft högre arbetslöshet än män sedan 1994. Bland förvärvsarbetande är närmare hälften av alla kvinnor verksamma på deltid, jämfört med 10 procent av männen (SCB 2004). Andelen kvinnor utanför arbetskraften ökade från 18 procent år 1990 till 24 procent år 2003 (SCB 2004). Motsvarande ökning för männen är 13 till 20 procent. Det högsta utträdet ur arbetskraften under 1990-talet återfinns i åldersgruppen 20–25 år och kan förklaras av ökad utbildning (Åberg & Nordenmark 2000). Antalet studerande ökade med 50 procent mellan 1988 och 1997 (Lundborg 2000). Det var framför allt unga kvinnor som redan hade en lång utbildning som började studera, inte arbetarklassens ungdomar. På grund av den höga arbetslösheten riskerade de studerande att genom en inlåsningseffekt bli kvar i studierna längre tid än de velat (Åberg & Nordenmark 2000). Vad övriga personer utanför arbetsmarknaden ägnade sig åt är okänt (Lundborg 2000). I slutet av 1990-talet skedde dock en mycket kraftig ökning av antalet beviljade förtidspensioner och sjukbidrag, särskilt bland kvinnor i åldern 30–39 år (SBU 2003). Ökande antal tillfälliga jobb Förvärvsarbete utvecklades under 1990-talet till olika skepnader beroende på såväl anställningskontraktets karaktär (tillsvidare/tidsbegränsad), förekomst av arbetsplatsrörlighet (samma eller olika arbetsplatser) och arbetstidens längd (heltid/deltid) (Aronsson 2004). Medan tillsvidareanställning länge utgjorde normen har andelen med svagare arbetsmarknadsförankring ökat med 5 och 7 procentenheter sedan 1990-talet. År 2003 befann sig 16,8 procent av kvinnorna och 14,1 procent av männen i tidsbegränsade anställningar (Aronsson 2004). Parallellt med arbetslöshetsutvecklingen under 1990-talet skedde en strukturomvandling av arbetsmarknaden som innebar att den blev alltmer indelad i en centrum-periferistruktur med avseende på varaktighet, utbildning, rekrytering, utvecklingsmöjligheter och hälsotillstånd (Aronsson 2002). Utvecklingen har lett till att centrum ökade sin kontroll och stabilitet genom att sprida risker och osäkerhet till periferin med osäkra arbetsförhållanden och ökad förekomst av deltidsarbete, tillfälliga och flexibla jobb som följd. I arbetsmarknadens centrum finns en kärngrupp bestående av tillsvidareanställd personal med goda utvecklingsmöjligheter, även om strukturomvandlingarna också här har skapat otryggare anställningsvillkor och brist på arbetsmarknadsrörlighet har lett till att cirka 20 procent i denna grupp jobbar i icke-önskat arbete. Närmast centrum finns anställda med tidsbegränsade anställningar såsom projekt- och objektsanställning, provanställning, vikariat, behovsanställning, säsongsarbete, praktik, feriearbete med mera. Det finns en stark könssegregering med en kraftig överrepresentation av kvinnor i de två mest problematiska tidsbegränsade anställningarna – behovs- och vikariatsanställningar – som i stor utsträckning fungerar som återvändsgränder på grund av hög risk för de anställda att förbli kvar i svag arbetsmarknadsposition. Män dominerar i de gynnsammaste tidsbegränsade anställningarna (projekt- och objektsanställning) och dessa anställningar fungerar dessutom som 20 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag språngbrädor mot en fastare arbetsmarknadsförankring för män i betydligt större utsträckning än för kvinnor (a.a.). Håkansson har följt tillfälligt anställda i AKU (arbetskraftsundersökningar) genom en serie av mättillfällen och fann att oavsett typ av tidsbegränsad anställning, bransch- eller socioekonomisk tillhörighet, ledde tidsbegränsad anställning till fast jobb för män i betydligt större utsträckning än för kvinnor (Håkansson 2001). Det är väsentligt att knyta samman det betalda och det obetalda arbetet, för att få en samlad bild av arbetsbörda och stress i relation till hälsoläget (Artazcoz o.a. 2004). Det dubbla ansvaret för förvärvs- och hemarbete kan förmodas ytterligare försvåra kvinnors förankrings- och möjligheter att avancera på arbetsmarknaden under 1990-talets strukturomvandling med ökade krav på flexibilitet och arbetsinsatser. Det är också viktigt att analysera sambanden mellan förändrade familjebildningsmönster och arbetsmarknadsförankring. Under 1990-talet har exempelvis risken för rörlighet i riktning mot en svagare arbetsmarknadsförankring ökat bland ensamstående föräldrar, som framför allt utgörs av kvinnor. Arbetslösheten slog särskilt hårt mot denna grupp (Lundborg 2000). Folkhälsokonsekvenser av bristfällig arbetsmarknadsförankring Den internationella folkhälsoforskningen inom arbetslöshetsområdet visar tydliga samband mellan arbetslöshet och ohälsa bland såväl kvinnor som män (Winefield 1995; Kieselbach 2003; Dooly & Catalano 2003). Svensk forskning visar bland annat betydelsen av arbetslöshet i unga år för hälsosituationen vid 30 år för kvinnor och män (Hammarström & Janlert 2002), att unga kvinnors och mäns hälsa och hälsovanor förefaller påverkas mer av arbetslöshet än vuxnas (Reine o.a. 2004) samt att ett dos-respons-samband tycks föreligga mellan arbetslöshetens längd och psykisk ohälsa bland kvinnor och män (Hammarström & Janlert 1997) liksom sexuellt risktagande bland män (Hammarström & Janlert 1998). Även efter kontroll för selektion (det vill säga alkoholkonsumtionen i början av studien) förefaller ungdomsarbetslöshet vara en riskfaktor för förhöjd alkoholkonsumtion, särskilt bland unga män (Janlert & Hammarström 1992; Novo 2000). Att bli mamma (men inte att bli pappa) reducerar drastiskt alkoholkonsumtionen (Janlert & Hammarström 1992). Ungdomsarbetslöshet förefaller även vara en riskfaktor för att börja röka, särskilt bland unga kvinnor (Hammarström & Janlert 1994). Rökvanorna tycks också vara konjunkturberoende bland de unga – fler röker i högkonjunktur än i lågkonjunktur (Novo o.a. 2000). Expositionsmekanismer förefaller vara av större betydelse än selektionsmekanismer (Novo 2000). En studie av betydelsen av hälsorelaterad selektion bland 16-åringar för klasstillhörigheten vid 30 år visar att enbart övervikt bland flickor hade samband med framtida arbetarklasstillhörighet (Hammarström & Janlert 2005). Resultaten kan tolkas i termer av diskriminering av överviktiga kvinnor på arbetsmarknaden. Unga kvinnors och mäns hälsa förefaller att påverkas lika mycket av arbetslöshet under hög- som under långkonjunktur (Novo 2000). Däremot tycks lågkonjunktur ha negativ inverkan på hälsotillståndet bland kvinnor (men inte bland män) i arbete och i arbets- genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 21 marknadsåtgärder (Novo o.a. 2001). En förklaring kan vara att nedskärningar på arbetsmarknaden får svårare konsekvenser på kvinnodominerade jämfört med mansdominerade arbetsplatser (a.a). Arbete med människor går inte att rationalisera lika lätt som arbete med maskiner och därför medför nedskärningar på kvinnodominerade arbetsplatser att färre personer ska utföra samma eller en ökad arbetsbörda. En annan förklaring kan vara att kvinnors arbetsmarknad är mer begränsad, det vill säga valmöjligheterna är färre för kvinnor i kommuner där den kvinnliga arbetsmarknaden framför allt finns inom den offentliga sektorn. Välfärdsbokslutet visar att under 1990-talet minskade personaltätheten med 20 procent inom skolor och med 45 procent inom fritidsverksamheten (SOU 2001). Nedskärningarna kan vara en orsak bakom det faktum att kvinnor i arbetslivet försämrade sin hälsa mest av alla under 1990-talets lågkonjunktur och den därav följande kraftigt ökande sjukfrånvaron inom kvinnodominerade arbetsplatser (SBU 2003). Det saknas folkhälsoforskning, särskilt longitudinella studier, om hälsokonsekvenserna av de förändrade arbetsmarknadsvillkor som skedde under 1990-talet (Aronsson 2002; Härenstam o.a. 2005; Westerlund 2005). Men mycket talar för att hälsotillståndet har påverkats av förändringarna. En treårig longitudinell studie av organisationsförändringar på arbetsplatser i slutet av 1990-talet visar att de bästa arbetsmiljöerna vad gäller kontroll, krav, konflikter, ergonomi med mera, fanns i organisationer som sluppit omorganisationer (Härenstam o.a. 2005). Omorganisation hade mer negativa arbetsmiljökonsekvenser i offentlig jämfört med i privat sektor. Ökade krav i kombination med oförändrat eller sänkt beslutsutrymme har under 1990-talet ökat markant inom kvinnodominerade sektorer såsom vård- och omsorgssektorn och även inom handel, hotell och restaurang (Le Grand o.a. 2001). En studie av företag visade ett starkt samband mellan arbetsplatsexpansion och sjukfrånvaro bland kvinnor i offentlig sektor (Westerlund 2005). En möjlig förklaring som ges är den försämrade arbetsmiljön på kvinnodominerade arbetsplatser. Det saknas enighet bland forskare om huruvida tillfälliga jobb utgör en hälsorisk. Ett par forskningsöversikter drar slutsatsen att det finns samband mellan tillfälliga jobb och psykisk ohälsa, medan sambandet med andra ohälsomått är mer osäkert (Ferrie 2001; Virtanen o.a. 2005). Det behövs fler longitudinella studier för att analysera såväl hälsoselektion som ackumulerade risker under livet. Kontexten måste också studeras, exempelvis om tillfälliga jobb leder till högre eller lägre grad av kontroll och om dessa jobb utgör en språngbräda mot fastare arbetsmarknadsförankring eller återvändsgränd (Aronsson 2004). Flera studier i framför allt Norden har visat att det är de kvinnodominerade tidsbegränsade anställningar som har sämst förankring på arbetsmarknaden och som är förenade med sämst hälsa jämfört med tillsvidareanställningar (Virtanen o.a. 2003; Aronsson o.a. 2002). Forskning om hälsokonsekvenserna av arbetsmarknadsåtgärder har också varit sparsam. Ett problem i kohortstudier är att longitudinella analyser försvåras då åtgärderna ofta byts ut. Inga hälsoeffekter kunde i en svensk avhandling påvisas av ett halvårs deltagande bland kvinnor och män i åtgärder (Westerlund 2005). I en studie av ungdomar har arbetsmarknadsåtgärder visat sig ha positivare hälsoeffekter bland unga män jämfört med unga kvinnor (Hammarström & Janlert 2000). En förklaring kan vara att åtgärdernas omfattning, innehåll, arbetsmiljö samt möjligheter till fortsatt anställning skiljer sig mellan kvinnor och män. Utredningen om kvinnors arbetsmarknad framhåller att åtgärdsprogram- 22 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag men alltjämt är utformade för den manlige arbetaren, trots att arbetsmarknadens behov har förändrats sedan programmen introducerades (SOU 1996:56). Män tilldelas dyrare åtgärder än kvinnor, exempelvis arbetsmarknadsutbildning med dyrare utrustning och i mindre grupper. Män dominerar också starkt i beredskapsjobb samt i program som riktar sig direkt till arbetslivet, såsom rekryteringsstöd och starta-eget-bidrag. Kön eller genus som orsak till kvinnors höga sjukskrivning? Redan i mitten av 1940-talet konstaterade en engelsk forskare att kvinnors sjukfrånvaro var högre än mäns (Wyatt 1945). Han drog slutsatsen att detta till stor del berodde på att kvinnor i högre utsträckning var exponerade för hälsorisker av olika slag och nämnde kvinnors huvudansvar för hem och familj och den krigsrelaterade oron för familjens säkerhet. Kvinnors högre sjukfrånvaro än män har fortsatt i Storbritannien och i resten av Europa också efter andra världskriget (SBU 2003). Kvinnors högre sjukfrånvaro har varit föremål för sjukfrånvaroforskarnas intresse och några förklaringslinjer kan urskiljas. En möjlig förklaring till kvinnors högre sjukfrånvaro kan vara arbetsvillkoren i kvinnodominerade arbeten inom skola, vård och omsorg. Arbeten inom skola, vård och omsorg utmärks bland annat av: – höga krav på fysisk och mental närvaro medan man är på jobbet, – att arbetsuppgifterna är människointensiva med följden att de också är känslomässigt engagerande både genom att vara positivt stimulerande men också genom att vara negativt krävande, – kränkningar, sexuella trakasserier och hot om våld är vanligare inom den här typen av yrken och drabbar kvinnor i högre utsträckning än män, – att vara personalintensiva vilket gör dem kostsamma med följande krav på nedskärningar och högre effektivitet, – att ha både en politisk och en administrativ ledning vilket medför särskilda villkor för dem som arbetar i offentlig sektor, bland annat en förväntan från politiker och allmänhet om innehållet i verksamheten, – att vara lågavlönade och för en stor del av arbetskraften helt utan möjlighet att göra karriär. Ur ett svenskt perspektiv kan vi konstatera att kvinnor som arbetar i den offentliga sektorn, i synnerhet kommuner och landsting, har svarat för en stor del av den stora ökningen från slutet av 1990-talet. Totalt har kvinnornas andel av sjukskrivningarna ökat successivt under 1990-talet och år 2003 svarade kvinnor för 63 procent av antalet sjukpenningdagar (SBU 2003). Kvinnors sjukskrivningsperioder var också i genomsnitt längre än mäns (26 sjukpenningdagar per år jämfört med 15 dagar för män). I slutet av 1990-talet gick kvinnor om män även i statistiken över förtidspensioneringar (a.a.). Samtidigt skedde det en mycket kraftig ökning av antalet beviljade förtidspensioner och sjukbidrag, särskilt bland kvinnor i åldern 30–39 år. År 2002 hade var tionde kvinna och var 14:e man i arbetsför ålder förtidspension eller sjukbidrag. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 23 En rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2003) drar slutsatsen att det saknas kunskap om sjukskrivningarnas orsaker och konsekvenser. Orsakerna till könsskillnaderna är därför hittills föga kända, men mer pressande arbetsförhållanden inom den kvinnodominerade offentliga sektorn antas vara en viktig orsak till den ökande sjukfrånvaron inom kvinnodominerade arbetsplatser. Under 1990-talet skedde en kraftig nedskärning inom offentlig sektor till följd av sämre offentliga finanser. I en intervjustudie av undersköterskor vid ett svenskt sjukhus som genomgick en omfattande personalminskning beskrev undersköterskorna hur de uppfattade sig som en arbetsgrupp som blivit särskilt drabbad och att de befann sig i en underordnad och svag position med sämre förhandlingsläge än andra grupper inom sjukhuset (Hertting o.a. 2005). Undersköterskorna beskrev också sitt jobb som tufft och krävande och trots att de ibland hade de känslomässigt mest nära relationerna till patienterna hade de mycket lite inflytande över vården eller sin egen arbetssituation. Låg utbildning och liten makt minskade deras möjligheter till inflytande över sin egen arbetssituation. I en annan svensk kvalitativ studie från mitten av 1990-talet fann man att kvinnor inom sjukvården anpassade sig till nya krav och förväntningar för att inte patienterna skulle drabbas (Thomson 1995). I en studie av kvinnor som blivit sjukskrivna för arbetsrelaterad stress beskrev kvinnorna hur de under en lång period försökt anpassa sig till de allt högre kraven i arbetet (Holmgren & Dahlin-Ivanoff 2004). Till slut gick det inte längre och från att ha haft kontroll över allt förlorar de helt kontrollen. Det är alltså möjligt att kvinnor, i högre grad än män, anpassar sig till alltför höga krav i arbetslivet och att kvinnodominerade arbetsplatser utmärks av en sådan anpassningens kultur. Anpassning är en effekt av social inlärning på individ- och gruppnivå och har i hög grad sina rötter i den genusordning som både kvinnor och män utvecklas i. Det finns en klassisk text om uppfostran skriven av den franske filosofen Jean-Jacques Rousseau på 1700-talet, där han beskriver hur viktigt det är att pojken Emile får utvecklas i frihet och nyfiket sökande. Denna fria utveckling gällde emellertid inte flickor. I ett avsnitt om flickan Sofie skriver Rousseau i stället om hur viktigt det är att hon anpassar sig till det liv hon ska leva som vuxen, nämligen ett liv i stillhet och koncentration och omsorg om andra: (Rousseau 1762). Vi har förändrat synen på flickors uppfostran en del sedan Rousseaus tid, men kraven på anpassning finns kvar, vilket en rad studier från den svenska skolan har bekräftat. Den horisontella könssegregeringen, som beskrivits tidigare i kapitlet, har också varit föremål för sjukfrånvaroforskares intresse. I flera studier baserade på data från mitten av 1980-talet fann man att kvinnor i mansdominerade yrkesgrupper hade en högre sjukfrånvaro än män i motsvarande yrkesgrupp (Alexanderson o.a. 1994; Alexanderson o.a. 1995; Hensing 2004; Leijon 2004). När det gällde sjukfrånvaro med psykiatrisk diagnos fann man dock att män i kvinnodominerade yrkesgrupper hade högre sjukfrånvaro än kvinnorna i motsvarande grupp. Dessa skillnader kan bero på hälsorelaterad selektion, det vill säga att män som på grund av ohälsa inte orkar med traditionella manliga arbeten söker sig till kvinnodominerade arbeten. Skillnaderna kan också diskuteras i förhållande till en organisationsteori om de mekanismer som på en arbetsplats kan leda till en ökad utsatthet för individer som är i minoritet i sin grupp (Moss Kanter 1977, 1993). Något förenklat inne- 24 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag bär teorin att individer som är i minoritet är mer synliga och lätta att identifiera vilket leder till både för- och nackdelar. De uppfattas också av majoritetsgruppen som typiska för sin sort och blir därför ofta föremål för stereotypa föreställningar och förväntningar. Slutligen stärker majoritetsgruppen sin sammanhållning och uppfattning om likhet om det finns någon som avviker exempelvis med avseende på kön, etnicitet, ålder eller funktionshinder. Den norske sociologen Arne Mastekaasa har med utgångspunkt i teorin gjort en empirisk studie av sambanden mellan sjukfrånvaro och horisontell könssegregering (Mastekaasa 2005). Han fann inget samband mellan könssegregering och mäns sjukfrånvaro men fann ett svagt samband mellan kvinnors sjukfrånvaro och arbete på kvinnodominerade arbetsplatser. Dessa fynd talar emot tidigare studier om att könet i minoritet skulle ha en högre risk för sjukfrånvaro. I en svensk studie från 1995 fann Hensing och Alexanderson (Hensing 2004) att kvinnor i metallindustri hade en högre risk för sjukfrånvaro än sjukvårdsanställda kvinnor. När man analyserade sjukfrånvaro inom gruppen kvinnor i metallindustri fann man emellertid att det var kvinnor som arbetade på de kvinnodominerade avdelningarna inom industrierna som hade den högsta sjukfrånvaro. Detta fynd ligger i linje med den norska studien. I den svenska metallarbetarstudien fann man att kvinnorna på de kvinnodominerade avdelningarna var exponerade för psykosociala arbetsmiljörisker i högre grad än kvinnorna på de mansdominerade avdelningarna. Det är möjligt att den hypotes som Mastekaasa (2005) lanserar i sin studie om en mer frånvarovänlig kultur på kvinnodominerade arbetsplatser kan vara intressant att studera vidare, men denna hypotes måste också kopplas till de återkommande fynden om sämre arbetsvillkor på kvinnodominerade arbetsplatser. Andra faktorer än de nu diskuterade spelar också in i den ökade sjukfrånvaron i Sverige. Inlåsningsmekanismer, ökade krav i arbetet, minskad tolerans för nedsatt arbetsförmåga i arbetslivet samt bristande eller fel typ av utbildning vilket minskar möjligheten till rörlighet är några exempel som diskuterats (SBU 2003; Marklund 2005; Astvik o.a. 2006). Samtliga dessa faktorer kan påverka män och kvinnor på olika sätt. Det är också viktigt att skilja orsakerna till att någon blir sjukskriven från orsakerna till att någon blir långtidssjukskriven. Skälet till att man blir långtidssjukskriven sammanhänger utöver arbetsmarknadsrelaterade faktorer också med bemötande och behandling inom hälsooch sjukvården och Försäkringskassan. Enligt Försäkringskassan erbjuds kvinnor oftare åtgärder som går ut på att korrigera kvinnan själv, exempelvis genom sjukgymnastik eller någon annan behandling, medan män oftare erbjuds åtgärder som går ut på att korrigera hans arbetsplats eller göra honom mer kvalificerad för att kunna byta arbete (RFV 2004). Sådana skillnader kan vara betydande för möjligheten att återgå i arbete och behöver studeras ytterligare. Andra studier har funnit att män rapporterade ett sämre bemötande från myndighetsföreträdare än kvinnor (Östlund 2003). I kvalitativa studier av kvinnor och män som varit sjukskrivna för ryggbesvär framkom stora likheter i vilka faktorer som man uppfattade som positiva för återgång i arbete (Östlund 2001), vilket bland annat var att få ett respektfullt och individualiserat bemötande. Betydelsen av krav i det obetalda arbetet påverkar också möjligheten till rehabilitering och praktiska skäl som tillgång till egen bil eller möjligheten att delta i rehabilitering på heltid kan vara avgörande för om man kan fullfölja en rehabiliteringsåtgärd eller inte (Östlund 2004). genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 25 Åtgärds- och forskningsbehov Folkhälsopolitiska rapporten (2005) föreslog följande åtgärder för att åstadkomma en mer jämlik ekonomisk och social trygghet mellan kvinnor och män: – att arbetet på nationell och lokal nivå för att åstadkomma lika lön mellan kvinnor och män för lika och likvärdigt arbete bör förstärkas – att riktade statliga satsningar behövs för att höja lönerna inom kvinnodominerade jobb – att en jämnare könsfördelning inom mans- respektive kvinnodominerade sektorer bör stimuleras. Till det kan läggas behovet av åtgärder på lokal och nationell nivå för att öka människors möjligheter att få trygga anställningsvillkor samt åtgärder på alla nivåer emot arbetslösheten. Det finns en rad studier som visar att yrkesarbete är positivt för kvinnor. Det ger en rumslig och ekonomisk frihet och självständighet. Emellertid måste dessa positiva effekter av arbete också följas av en god arbetsmiljö på kvinnodominerade arbetsplatser. Det ligger en stor utmaning i att forma framtidens hälsofrämjande arbetsplatser inom de för samhället så viktiga områdena vård, skola och omsorg. Behovet av genusforskning inom arbetsmarknadsområdet är stort och inte minst behövs det mer forskning om gränsytorna mellan arbete, familj, fritid och egen tid. Ett område i särskilt stort behov av mer genusforskning är hälsokonsekvenserna av bristfällig arbetsmarknadsförankring i olika åldrar och sociala samhällsklasser. Det finns ett stort behov av att utveckla det försäkringsmedicinska arbetet inom hälsooch sjukvården och att olika åtgärder utvärderas med hänsyn till deras effekter. Hittills har sjukskrivningar i stor utsträckning skett utan att det har funnits forskningsbaserad kunskap om vad som är rimlig och relevant sjukskrivningslängd och omfattning i förhållande till en viss sjukdom och arbetsförmåga. Det finns risker med en alltför generös sjukskrivning för individen genom att risken för marginaliseringen från arbetslivet ökar som en följd av frånvaron i sig snarare än som en följd av den medicinskt nedsatta arbetsförmågan. Det finns också risker med en alltför sträng sjukskrivning, eftersom en alltför tidig återgång i arbete kan leda till bestående försämringar av individens hälsa och funktionsförmåga. Det finns alltså ett stort behov av ny kunskap ur en rad olika aspekter när det gäller sjukfrånvarons orsaker, konsekvenser och praxis. SBU-rapporten om sjukfrånvaro (2003) konstaterade att det finns ett stort behov av forskning om sjukfrånvaron och dess orsaker inte minst ur ett genusperspektiv. Exempel på angelägna forskningsområden är betydelsen av: – kvinnors ansvar för hem- och hushållsarbete i kombination med förvärvsarbete för sjukfrånvaro och sjukskrivningarnas längd, – bemötande från hälso- och sjukvårdspersonal och försäkringskassans handläggare samt val av rehabiliteringsåtgärder för långtidssjukskrivningar och i vilken utsträckning det finns icke-relevanta skillnader mellan kvinnor och män, – arbetsgivares syn på psykisk och fysisk hälsa hos kvinnor och män för arbetsmiljöarbete och för rehabiliteringsinsatser, 26 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag – frånvarokultur respektive anpassningskultur för hälsa, ohälsa och sjukfrånvaro och vilka mönster och variationer som finns på arbetsplatser med hänsyn till andelen kvinnor ­­och män. Referenser Alexanderson K, Hensing G, o.a. (1995). Pregnancy-related sickness absence among employed women in a Swedish county. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 21(3): 191-8. Aronsson G. (2002) Hälsoaspekter på tidsbegränsade anställningar. Ds 2002:56. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Work environment and health in different types of temporary jobs. European Journal of Work and Organizational Psychology 2002; 11:151-175. Aronsson G. (2004) Hälsa och utvecklingsmöjligheter i tidsbegränsade anställningar. I Gustafsson RÅ, Lundberg I (red.). Arbetsliv och hälsa 2004. Malmö: Liber idéförlag, s. 215-235. Artazcoz L, Artieda L, Borrell C, Cortes I, Benach J, Garcia V. (2004) Combining job and family demands and being healthy: what are the differences between men and women? Eur J Public Health 14(1):43-8. Astvik W, Mellner C, o.a. (2006). På väg – en kvalitativ studie av långtidssjukskrivning, arbete och rörlighet. Arbete och Hälsa. Marklund S. Stockholm, Arbetslivsinstitutet. Connell RW (1987) Gender and power: society, the person and sexual politics. Cambridge: Polity in association with Blackwell. Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos. Courtney WH (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Soc Sci Med 50(10):1385-401. Dooley D, Catalano R.(2003) Introduction to underemployment and its social costs. Am J Community Psychol. Sep;32(1-2):1-7. Ferrie JE. (2001) Is job insecurity harmful to health? J R Soc Med 94:71-6. Folkhälsopolitisk rapport (2005). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Hammarström A, Janlert U. (1994) Unemployment and change of tobacco habits. A study from 16 to 21 years of age. Addict. 89:1691-1696. Hammarström A, Janlert U. (1997) Nervous and depressive symptoms in a longitudinal study of youth unemployment- selection or exposure? Journal of Adolescent Health 20:293-305. Hammarström A, Janlert U. (1998) Unemployment and sexual risk taking among adolescents. Scand. J. Soc. Med. 25(4):266-270. Hammarström A, Janlert U (2000). Do early unemployment and health status among young men and women affect their possibility of later employment? Scand J Public Health 28(1):10-15. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 27 Hammarström A. Janlert U. (2002) Early unemployment can contribute to adult health problems: results from a longitudinal study of school leavers. J Epidemiol Community Health 56, 624-630. Hammarström A, Janlert U. (2005) Health selection in a 14-year follow-up study – a question of gendered discrimination? Soc Sci Med 61(10);2221-32. Hensing G, Alexanderson K. (2004). The association between sex segregation, working conditions and sickness absence among employed women. Occupational and Environmental Medicine Feb;61(2):e7 (http://www.occenvmed.com/cgi/content/full/61/2/ e7).). Hertting A, Nilsson K, o.a. (2005). Assistant nurses in the Swedish health care sector during the 1990s: a hard hit occupational group with a tough job. Scand J Public Health 33: 107-113. Holmgren K och Dahlin-Ivanoff S (2004). Women on sickness absence--views of possibilities and obstacles for returning to work. A focus group study. Disabil Rehabil 26(4): 213-22. Håkansson K. (2001) Språngbräda eller segmentering? En longitudinell studie av tidsbegränsat anställda. Forskningsrapport 2001:1, Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering, Uppsala. Härenstam A and the MOA Research Group. (2005) Different development trends in working life and increasing occupational stress requires new work environment strategies Work: A journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 25(3) (forthcoming). Janlert U. (1997) Unemployment as a disease and diseases of the unemployed. Scand J Work Environ Health 23 Suppl 3, 79-83. Janlert U, Hammarström A. (1992) Alcohol consumption among unemployed youths. Br J Addict 87:703-714. Kieselbach T. (2003) Long-term unemployment among young people: The risk of social exclusion. Am J Community Psychology 32, 69-76. Korpi W, Stenberg SÅ. (2001) Massarbetslöshetens Sverige arbetslöshetens karaktär och effekter på individers levnadsförhållanden. Kommittén Välfärdsbokslut: Välfärd och arbete i arbetslöshetens årtionde. (SOU 2001:53). Le Grand C, Szulkin R, Tåhlin M. (2001) Har jobben blivit bättre? En analys av arbetsinnehållet under tre decennier. Kommittén Välfärdsbokslut: Välfärd och arbete i arbets­ löshetens årtionde. (SOU 2001:53). Leijon M, Alexanderson K, Hensing G (2004). Sickness absence due to musculoskeletal diagnoses – association with occupational gender segregation. Scand J Public Health 32(2): 94-101. Lundborg O. (2000) Vilka förlorade jobben under 1990-talet? I Fritzell J (red). Välfärdens förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation. Antologi från kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes. Marklund S, Ed. (2005). Den höga sjukfrånvaron - problem och lösningar. Stockholm, Arbetslivsinstitutet. Mastekaasa A (2005). Sickness absence in female- and male-dominated occupations and workplaces. Soc Sci Med 60(10): 2261-72. 28 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Moss Kanter E. (1977, 1993). Men and Women of the Corporation. New York, Basic Books. Novo M. (2000) Young and unemployed – does the trade cycle matter for health? Umeå: Umeå universitet (akad. avh.). Novo M, Hammarström A, Janlert U. (2000) Smoking habits – a question of trend or unemployment? A comparison of young men and women between boom and recession. Public Health 114:460-463. Novo M, Hammarström A, Janlert U. (2001) Do high levels of unemployment influence the health of those non-employed? A gendered comparison of young men and women during boom and recession. Soc Sci Med 53(3): 293-303. Nyberg A. (2005) Arbetsmarknadsstatistik: ideologi eller verklighet? Arbetsmarknad och arbetsliv 11(1):45-55. Regnér H. (2000) Ändrade förutsättningar för arbetsmarknadspolitiken? I Frtizell J (red). Välfärdens förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation. Antologi från kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes. Reine I, Novo M, Hammarström A. (2004) Does the association between ill health and unemployment differ between young adults and adults? Results from a 14-year followup. Public Health 118(5);337-45. Rousseau J-J (1762). Émile ou de l’ Education. RFV (2004). Socialförsäkringsboken 2004. Årets tema: Kvinnor, män och sjukfrånvaron. Stockholm. SBU. (2003) Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU (SBU rapport 2003:167). SCB. (2004) Sysselsättning och arbetslöshet 1975-2003. Information från Arbetskraftsundersökningarna 2004:1. SOU. (1996) Hälften vore nog: Om kvinnor och män på 90-talets arbetsmarknad. Slutbetänkande från utredningen om kvinnors arbetsmarknad. Stockholm: Fritzes. (SOU 1996:56). SOU 1998:6. Ty makten är din – myten om det rationella arbetslivet och det jämställda Sverige. Betänkande ifrån Kvinnomaktutredningen. Stockholm: Näringsdepartementet. SOU. (2001) Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande. Kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Socialdepartementet. (SOU 2001:79). Thomson H (1995). Anpassningens pris. En feministisk studie av kvinnors arbete och livsstil. Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm. Westerlund H. (2005) Health changes in a changing labour market. Karolinska Institute: Stockholm (akad. avh.). Winefield A.H. (1995) Unemployment: its psychological costs. In International Review of Industrial and Organizational Psychology. Edited by Cooper C.L. and Robertson I.T. John Wiley & Sons Ltd, New York. pp 169-212. Wyatt, S. (1945). A study of sickness absence among women in industry. London, Industrial Health Research Board, Medical Research Council. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 29 Virtanen M. (2003) Temporary employment and health. People and work research reports 61, Doctoral thesis, Finnish Institute of Occupational Health, Helsingfors. Virtanen P, Liukkonen V, Vahtera J, Kivimäki M, Koskenvuo M. Health inequalities in the workforce: the labour market core-periphery structure. Int J Epidemiol 2003; 32:1015-1021. Virtanen M, Kivimäki M, Joensuu M, Virtanen P, Elovainio M, Vahtera J. (2005) Temporary employment and health: a review. Int J Epidemiol February 28 [E-pub ahead of print]. Åberg R, Nordenmark M. Arbetslöshet och levnadsvillkor under 1990-talets krisår. (2000) I Fritzell J (red). Välfärdens förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation. Antologi från kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes. Östlund G (2002). Promoting return to work. Lay experiences after sickness absence with musculoskeletal diagnoses. Division of Social Medicine and Public Health, Department of Health and Society. Linköping, Linköping University. Östlund G, Cedersund E, Alexanderson K, Hensing G, (2001). ”It was really nice to have someone” – Lay people with musculoskeletal disorders request supportive relationships in rehabilitation. Scand J of Public Health 29(4): 285-291. Östlund G, Cedersund. E., Alexanderson K, Hensing G, (2004). Domestic strain: A hindrance in rehabilitation? Sc J of Caring Sciences. Östlund GM, Borg. K., Wide P, Hensing GK, Alexanderson KA, (2003). Clients’ perceptions of contacts with professionals within health care and social insurance officers. Scand J Public Health 31 (4): 275-82(4): 275-82. 30 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 31 Kapitel 2. Medellivslängd, dödlighet, sjuklighet och hälsovanor – ett maskulinitetsperspektiv Anne Hammarström Kvinnors medellivslängd är längre än männens. Detta är numera ett faktum som gäller för alla världens länder. Fram till för bara något år sedan fanns det några länder i Sydostasien där män hade längre medellivslängd än kvinnor (Hemström 1999). Orsaken till kvinnors högre dödlighet i dessa länder var inte enbart många barnsängar med reproduktiva komplikationer utan även diskriminering i form av att exempelvis flickor fick sämre tillgång till mat, skolgång och sjukvård och i stället tvingades till arbete (Danielsson & Lindberg 2001). Att kvinnor har högre medellivslängd än män har framhållits som argument för att det är män snarare än kvinnor som är förfördelade vad gäller ohälsa. Detta kapitel ska ur ett genusperspektiv analysera dödlighet och sjuklighet och tänkbara förklaringsmodeller. Medellivslängd i ett historiskt perspektiv I Sverige var år 2003 medellivslängden för kvinnor 82,4 år jämfört med 77,9 år för män (Folkhälsorapport 2005). Kvinnor har inte alltid haft längre medellivslängd än män i vårt land. I forna tiders jägarsamhällen dog kvinnor vid yngre år än män. Orsaken var inte kvinnors i och för sig höga dödlighet i samband med graviditeter, utan att flickor nedvärderades i samhället. Det var pojkarna, de framtida jägarna, som skulle få rätt näring. Flickorna drabbades av undernäring och infektionssjukdomar (Högberg 1983; Hammarström 1991). Flickornas situation ändrades i bondesamhället, men först under medeltiden började skillnaderna i dödlighet utjämnas i Europa. Figur 2.1 visar medellivslängden bland kvinnor och män i Sverige sedan 1750. Kurvan visar en i stort sett oavbruten ökning av medellivslängden bland kvinnor och män under hela perioden. Under perioden har medellivslängden mer än fördubblats. Intressant i det här sammanhanget är att analysera den prickade kurvan i figuren (som till skillnad mot medellivslängdskurvorna ska avläsas mot den högra vertikala axeln). Kurvan visar att skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har varierat kraftigt under perioden, från som mest 6 års högre medellivslängd bland kvinnor i slutet av 1990-talet till som lägst cirka 2 år runt 1920-talet. Fram till ungefär 1830-talet ökade kvinnornas medellivslängd mer än männens. Därefter minskade könsskillnaderna i stort sett oavbrutet fram till 1920-talet för att sedan vända om och öka ganska brant. Sedan början av 1990-talet har kurvan vänt: kvinnors fördel i år minskar. 32 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag .FEFMMJWTMjOHEJlS 4LJMMOBELWJOOPSNjO .jO ,WJOOPS 4LJMMOBE ,WJOOPS .jO 4LJMMOBE Figur 2:1. Medellivslängd i Sverige åren 1750–2005. Bearbetning av Janlert (1998). Olika orsaker till skillnaderna i medellivslängd mellan kvinnor och män har diskuterats. Urban Janlert (1998) har analyserat könsskillnader i medellivslängd i förhållande till några hörnstenar i Sveriges jämställdhetspolitik och konstaterar att under 1800-talets senare del händer förhållandevis lite i jämställdhetspolitiken samtidigt som könsskillnaderna i medellivslängd minskar. Under 1900-talets första hälft sker det en ”socialpolitisk islossning” med stor betydelse för landets jämställdhet. Under perioden 1925–1949 sker också den största ökningen av medellivslängden för kvinnor jämfört med män under hela den studerade perioden. Även om inga samband kan bevisas i Janlerts analys är en tolkning att insatser för att stärka jämställdheten kan ha betydelse för att öka kvinnors medellivslängd. En central fråga i sammanhanget är förstås hur lång tid det tar för jämställdhetspolitiska insatser innan någon skillnad kan ses i dödligheten. I en analys av dödlighet bland kvinnor och män under perioden 1945–1992 drar Örjan Hemström slutsatsen att den ekonomiska tillväxten i Sverige förefaller vara mer gynnsam för kvinnors än för mäns överlevnad, vilket delvis kan bero på kvinnors ökade tillgång till förvärvsarbete samt kvinnors högre status i samhället (1999). Männens högre alkohol- och cigarettkonsumtion i kombination med en biogenetisk sårbarhet för hjärt-kärlsjukdomar lyftes i stället fram som tänkbara förklaringar till männens överdödlighet. Sam Willner (2005) har i sin analys lyft fram betydelsen av Sveriges alkoholpolitik i ett historiskt perspektiv för könsskillnaderna i dödlighet. Han menar att förändringar i alkoholpolitiken – som påverkar såväl konsumtionsnivåer som förekomsten av alkoholrelaterade skador – har haft större effekter på dödligheten bland vuxna män än vuxna kvinnor, eftersom alkoholkonsumtion är så nära förknippad med de dominerande manlighetsidealen i vårt samhälle. Den mycket liberala alkohollagstiftning som infördes 1809 ledde till en kraftigt genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 33 ökad brännvinskonsumtion bland män och därmed till ökade skillnader mellan kvinnors och mäns medellivslängd fram till mitten av 1850-talet, medan brännvinslagstiftningen 1855 och senare Brattsystemet tillsammans med restriktionerna under första världskriget var en viktig orsak till den minskade manliga överdödligheten fram till 1930-talet. Att könsskillnaderna i dödlighet därefter ökade – särskilt efter 1950 – beror enligt Willner framför allt på en kraftig ökning av hjärt-kärlsjukdomar bland medelålders män som en följd av förändrade kostvanor och rökning. Men även den liberaliserade alkoholpolitiken – med ökad alkoholkonsumtion som följd – har enligt Willner haft betydelse för männens ökande överdödlighet. Efter EUinträdet har alkoholkonsumtionen ökat kraftigt bland både kvinnor och män. Exemplet Ryssland Alkoholkonsumtionen i Ryssland är bland de högsta i världen. I samband med Sovjetunionens fall i början av 1990-talet fyrdubblades den alkoholrelaterade dödligheten på några års tid. Under de senaste 40 åren har den alkoholrelaterade dödligheten fyrdubblats bland män och sexdubblats bland kvinnor. I en studie av ålderstandardiserad alkoholrelaterad dödlighet (i diagnoserna kronisk alkoholism, alkoholpsykos, alkohol cirrhos och alkoholförgiftning) i Ryssland under de senaste åren visar Pridemore och Kim (2006) att den alkoholrelaterade dödligheten år 2002 var omkring 70 per 100 000 män jämfört med cirka 20 per 100 000 kvinnor, med högst dödlighet i åldersgruppen 45–54 år bland män och i åldersgruppen 55–65 år bland kvinnor. Även om det finns metodproblem i jämförelsen kan nämnas att den alkoholrelaterade dödligheten i Sverige år 2003 var 40 per 100 000 för män och 10 per 100 000 för kvinnor (Socialstyrelsen 2005). Den ökande alkoholrelaterade dödligheten i Ryssland kan sättas i samband med de kraftiga förändringarna som skedde i landet på såväl politisk, ekonomisk, social samt ideologisk nivå med ökande arbetslöshet, tilltagande fattigdom och ökande antal skilsmässor kombinerat med den ökande tillgången till alkohol. 34 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Dödlighet i olika åldersgrupper och diagnoser Som framgick av figur 2.1 har relationen mellan kvinnors och mäns medellivslängd i Sverige varierat historiskt sett. Men det finns även påtagliga skillnader i dödlighet i förhållande till ålder. Männens högre dödlighet jämfört med kvinnors i förhållande till åldersgrupp framgår av figur 2.2. .BOMJHzWFSEzEMJHIFU ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ aMEFSWJEEzETUJMMGjMMFU Figur 2.2. Manlig överdödlighet år 2003. Antal döda män per kvinnor i olika åldersgrupper. Figuren visar kvoten mellan mäns och kvinnors dödstal i olika åldersgrupper. Om männens och kvinnornas dödlighet är lika stor blir talet ett. Om männens dödstal är högre än kvinnornas blir talet större än ett. Figuren visar att männens dödsrisk är 1,3 till 3 gånger högre än kvinnors i alla åldrar. Vid högre ålder blir skillnaderna mindre. I åldersintervallet 20–24 år är dödligheten tre gånger högre för unga män än för unga kvinnor. Minsta skillnaden mellan könen noteras under tonårstiden samt i åldrarna över 85 år. Vad beror männens stora överdödlighet på? Och varför är överdödligheten störst i unga år? Ett sätt att studera den frågan är att analysera dödligheten i olika sjukdomsdiagnoser. Metoden att beräkna förlorade år utvecklades för att synliggöra dödligheten i yngre åldrar byggt på det faktum att fler år går förlorade om en person dör vid 20 års ålder jämfört med exempelvis vid 75 års ålder. Figur 2.3 visar antalet förlorade år i olika diagnoser i åldrarna 1–74 år per 1 000 personer under en femårsperiod. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 35 ¬lS 4LBEPS "MLPIPMSFMBUFSBEF TKVLEPNBS )KjSULjSMTKVLEPNBS $BODFS eWSJHBEJBHOPTFS "OUBMGzSMPSBEFlSQFS Figur 2.3. Antalet förlorade år mellan 1 och 74 års ålder i några diagnoser per 1 000 personer i den aktuella åldersgruppen för femårsperioden 1998–2002. Män = blå stapel, kvinnor = röd stapel. Ur Folkhälsorapport 2005. Figuren visar att i åldrarna upp till 74 år förlorar män fler år än kvinnor i alla sjukdomsgrupper utom cancer. Könsskillnaderna är störst i hjärt-kärlsjukdomar och i skador. En kritik mot denna typ av beräkningar är dock att eftersom kvinnors medellivslängd är längre än männens borde åldersintervallet för kvinnor vara längre än för män i beräkningarna. Om vi analyserar dödligheten i alla åldrar är dödligheten i cirkulationsorganens sjukdomar något högre för kvinnor än för män i Sverige sedan 1998 (Socialstyrelsen 2006). De diagnoser som betingar de unga männens överdödlighet i åldersgruppen 15­–24 år jämfört med de unga kvinnornas är självmord tillsammans med olyckor (Danielsson & Lindberg 2001). Sjuklighet Att kvinnor har längre medellivslängd än män men samtidigt i flera studier har visat sig ha högre sjuklighet kallas ibland för den medicinska paradoxen. Men det finns en tendens att överdriva könsskillnader i sjuklighet, genom att framställa kvinnors ohälsa som så mycket sämre än männens (MacIntyre o.a. 1996). Enligt senaste folkhälsorapporten har kvinnor högre sjuklighet än män i några större sjukdomsdiagnoser: rörelseorganens sjukdomar, allergisjukdomar, sjukdomar i urin- och reproduktiva organ samt psykisk ohälsa (Folkhälsorapport 2005). Män har däremot högre risk än kvinnor att drabbas av förstagångstumörer, övervikt, diabetes, cancerdiagnoser (efter 60 års ålder) samt skador och olycksfall (a.a). När det gäller hjärt-kärlsjukdomar så löper män 4 gånger så hög risk som kvinnor 36 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag att få en hjärtinfarkt i åldrarna 50 till 60 år (a.a). Män har högre risk att insjukna i slaganfall fram till 75-årsåldern, medan kvinnor har högre risk att insjukna i åldrarna 75 till 85 år (Löfmark & Hammarström 2007). Kvinnor drabbas oftare än män av immunologisk dysfunktion, exempelvis autoimmuna sjukdomar. En förklaring som ibland anges är att kvinnor har robustare immunsystem än män. Under graviditet kan kvinnors mer intensiva immunsystem leda till att tillräckligt med skyddande antikroppar förs över till fostret, men samtidigt ökar risken för vissa autoimmuna sjukdomar (Rieker & Bird 2005). Förklaringsmodeller De förklaringar till skillnader i sjuklighet och dödlighet mellan kvinnor och män som har diskuterats i den vetenskapliga litteraturen kan indelas i två huvudtyper av modeller: a) den biomedicinska modellen som betonar skillnader mellan könen i biologisk konstitution vad gäller gener, hormoner, fysiologi med mera, vilka kan medföra skilda risker för ohälsa, samt b) den sociokulturella modellen som utgår från skillnader mellan könen vad gäller framför allt hälsorelaterade beteenden samt livsvillkor, såsom förhållanden i arbetsliv och familjeliv och andra socialt betingade faktorer som kan innebära risker för hälsan. En stark kritik har växt fram inom genusforskningen mot den skarpa distinktionen som görs inom medicinen mellan den biologiska/genetiska modellen å ena sidan och den sociokulturella modellen å andra sidan (Hammarström 2004a; Fausto-Sterling 1992). Det finns en tendens att betrakta biologiska skillnader som primära och oföränderliga men sociokulturella förhållanden påverkar även till synes strikt biologiska faktorer såsom stresshormoner, blodtryck, muskelmassa, benstomme, immunförsvar, kroppsform med mera. Det är därför viktigt att problematisera synen på biologiska könsskillnader samt att analysera samspelet mellan sociala och biologiska förhållanden. Orsakerna till att kvinnors översjuklighet i rörelseorganen jämfört med män anges i Folkhälsorapporten (2005) vara en kombination av biologiska och sociokulturella förhållanden: mindre muskelmassa, den könssegregerade arbetsmarknaden med mer monotona arbetsuppgifter och sämre karriärmöjligheter för kvinnor samt kvinnors dubbelarbete med huvudansvar för hem och familj. Biologiska skillnader mellan könen bidrar till att förklara kvinnors högre förekomst av sjukdomar i urin- och reproduktiva organ. Det anses också vara så att kvinnors könshormoner skyddar mot hjärt-kärlsjukdomar (a.a). Skillnader mellan kvinnor och män i hälsovanor har också betydelse. Män har länge rökt mer än kvinnor, men sedan drygt tio år tillbaka har kvinnor gått om män i statistiken (a.a). Samtidigt har män betydligt högre alkoholkonsumtion och även sämre matvanor jämfört med kvinnor (Folkhälsopolitisk rapport 2005). I Sverige har alkoholkonsumtion beräknats stå för 15–20 procent av männens överdödlighet jämfört med kvinnors under perioden 1945–1992 (Hemström 1999), medan rökning har angetts stå för 14 procent av männens överdödlighet under perioden 1985–1989 (Hemström 2001). Skillnader mellan kvinnor och män i psykisk hälsa gäller framför allt ångest och depressiva besvär. En SBU-rapport (2004) drar slutsatsen att kunskapen om orsakerna till kvinnors översjuklighet i depression inte är helt kända. Könshormoner anses sannolikt ha en viss effekt, men mindre än effek- genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 37 ten av miljöfaktorer medan genetiska faktorer inte tycks förklara könsskillnaderna. Enligt Folkhälsorapporten (2005) beror könsskillnaderna till stor del på att män ”medicinerar” dessa besvär med alkohol och därigenom framför allt ses som alkoholmissbrukare. Män är också överrepresenterade när det gäller fullbordade självmord. Ytterligare en ofta använd förklaringsmodell handlar om att könsskillnader i ohälsa är en artefakt, som beror på en genusbias i mätmetoderna så att männens ohälsa missas. Vissa skalor, exempelvis HAD-skalan (Hospitality, anxiety and depression-scale) har i olika studier gett minimala könsskillnader i depression och ångest (Stordal o.a. 2001). Hjälpsökandes beteende lyfts också fram, särskilt mäns ovillighet att söka vård (Courtney 2000). SBU-rapporten (2004) menar att skillnaderna inte kan förklaras av artefakt. I stället lyfter man fram en genusrelaterad sårbarhetsmodell som skulle kunna förklara varför könsskillnader i depression uppstår i tonåren. Rapporten hänvisar till Cyranowski och medarbetare (2000) som menar att den könsspecifika socialiseringen, där flickor blir mer relationsinriktade än pojkar, kan leda till att tonårsflickor (särskilt sådana med bristfälliga anknytningsmönster) blir mer sårbara för interpersonella konflikter än vad pojkar blir. I en diskussion om normativa teorier och etiska principer i relation till det faktum att kvinnor världen över lever längre än män har Anna Månsdotter (2006) lyft fram Amartya Sens diskussion om ”shortfall equity” (1992). Sen utgår från att kvinnor har en biologisk fördel som gör att kvinnor lever cirka 5 år längre än män. I länder där kvinnor i genomsnitt lever 5 år längre än män så råder därmed ingen genusrelaterad ojämlikhet, eller orättvisa, i fråga om dödlighet. Om medellivslängden för kvinnor i ett land är mindre än fem år längre än bland män, som exempelvis i Sverige, är kvinnor däremot förfördelade vad gäller medellivslängd jämfört med män. Om kvinnor, som exempelvis i Ryssland där könsskillnaden är cirka 14 år, har en medellivslängd som är mer än fem år längre än männens, så är män förfördelade jämfört med kvinnor. Könade livsvillkor Kvinnor och män lever delvis under olika livsvillkor. Kapitel 4 lyfter fram mäns våld mot kvinnor som ett omfattande folkhälsoproblem. Även upplevelser av hot om våld utgör ett omfattande folkhälsoproblem. Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten för år 2006 visar att 40 procent av kvinnorna jämfört med 10 procent av männen har avstått från att gå ut ensamma på grund av rädsla för överfall (Karlsson 2006). Bland män sågs en tydligare socioekonomisk gradient (med störst rädsla bland lågutbildade och utlandsfödda) jämfört med bland kvinnor. Fler kvinnor än män uppgav år 2006 att de hade utsatts för kränkande behandling, 22 jämfört med 16 procent. Motsvarande siffror för år 2004 var 32 jämfört med 24 procent (a.a). Det var framför allt yngre samt arbetslösa och långtidssjukskrivna som har upplevt kränkande behandling. En omvänd socioekonomisk gradient sågs med störst andel utsatta kvinnor bland högutbildade och störst andel utsatta män bland dem med medellång utbildning. Bland män hade ursprungsland betydelse, de som var födda utanför Norden var mer utsatta. 38 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Folkhälsoenkäten 2006 visar också att avsaknad av emotionellt stöd är vanligare bland män än bland kvinnor (15 respektive 10 procent) (a.a). Brist på emotionellt stöd är vanligast bland låginkomsttagare samt bland personer födda utanför Norden. En stor andel arbetslösa män (36 procent) uppger i enkäten brist på emotionellt stöd. Brist på praktiskt stöd liksom lågt socialt deltagande (definierat som att inte ha deltagit i någon av 13 aktiviteter i exempelvis föreningar, studiecirklar, kultur- eller sportarrangemang, privat fest med mera) uppges i ungefär samma omfattning bland kvinnor som bland män (fem respektive 20 procent) (a.a). Den könssegregerade arbetsmarknaden som beskrevs i kapitel 1, leder till att kvinnor och män befinner sig på olika positioner och inom olika sektorer på arbetsmarknaden, vilket får omfattande konsekvenser för såväl arbetsförhållanden (se kapitel 1), ekonomi som hälsotillstånd. Om kvinnors och mäns löner på hela arbetsmarknaden jämförs har kvinnor 83 procent av männens löner. Om hänsyn tas till ålder, arbetstid, sektor, utbildning och yrke är motsvarande siffra 92 procent (SCB 2006). Störst könsskillnader i standardiserade löneskillnader finns inom privat sektor (91 procent), följt av statlig sektor (93 procent), landsting (94 procent) medan minst löneskillnader finns inom den kommunala sektorn, där kvinnorna har 98 procent av männens löner. Lönediskrimineringen försämrar kvinnors karriär och försörjningsmöjligheter. Ekonomisk stress är en viktig ohälsoframkallande faktor (Rantakeisu o.a. 1999) som är vanligare hos kvinnor än hos män (Nygren 2004). Ojämlika livsvillkor visar sig redan i barnaåldern då exempelvis flickor hjälper till mer hemma än pojkar. En studie av 10–18-åringar visar att 33 procent av flickorna jämfört med 24 procent av pojkarna lagar mat minst en gång i veckan (SOU 2001). Samtidigt satsas det ekonomiskt mer på pojkar såväl i den enskilda familjen (leksaker, sportutrustning med mera) som i samhället (möjligheter till sportutövning med mera). Omfattande nordisk pedagogisk genusforskning har påvisat att flickor och pojkar behandlas olika i skolan. Pojkar får i dag fortfarande mer av såväl talutrymmet som av det fysiska rummet i skolan (Wernersson 2006). Tendensen att pojkar härskar över flickor i skolan finns också kvar, även om flickorna söker sig nya handlingsmönster (a.a). Kritik mot könsskillnadsforskning Det ökande intresset för könsskillnader – antingen de är biologiska eller sociala – inom medicinen och i samhället innebär en risk för att fokusera på skillnader mellan könen medan likheterna förbigås. Det finns också en risk för essentialism, det vill säga en tendens att betrakta skillnader mellan kvinnor och män som konstanta och opåverkbara. Det är framför allt den biomedicinska forskningen om skillnader mellan kvinnor och män som har fått stark kritik för att leda till synsättet att män och kvinnor är två olika biologiska grupper samt att biologiska könsskillnader alltmer tas för givet (Schofield o.a. 2000). Men även i den sociokulturella förklaringsmodellen finns en tendens att anta att skillnader mellan kvinnor och män gäller oberoende av tid, plats och kultur (Hammarström 2004b). Risken för essentialism är uppenbar när köns-/genusskillnader okritiskt generaliseras till att gälla alla kvinnor och män, utan analys av olikheter inom grupperna eller varierande genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 39 sociokulturella förhållanden. Därigenom riskerar också olikheter inom gruppen kvinnor respektive inom gruppen män, beroende på ålder, social och etnisk bakgrund samt sexuell tillhörighet, att osynliggöras. Ett exempel på behovet av sådana analyser tydliggörs av Sarah Wamala och medarbetare (2006), som har analyserat socioekonomiska skillnader i dödlighet under en 20-årsperiod från början av 1980-talet. Under perioden har den åldersstandardiserade dödligheten minskat bland män med hög och låg inkomst samt bland kvinnor med hög inkomst. Däremot ökade dödligheten bland kvinnor med låg social inkomst. Resultaten visar på betydelsen av att analysera olikheter inom gruppen kvinnor respektive inom gruppen män. Könsskillnadsforskning jämfört med genusforskning När medicinska forskare skriver och talar om kvinnors och mäns hälsa finns en tendens att överdriva skillnaderna (Hammarström 2004b). Men många gånger är skillnaderna inom gruppen kvinnor respektive inom gruppen män beroende på exempelvis social position större än skillnaden mellan könen (MacIntyre & Hunt 1997). Därför behövs ett genusperspektiv inom medicinsk forskning. En genomgång av internmedicinska artiklar om hjärt-kärlsjukdomar visar att medicinsk forskning om könsskillnader sällan har något genusperspektiv (Löfmark & Hammarström 2001). Genusforskning skiljer sig på flera sätt gentemot könsskillnadsforskning (Hammarström 2004a). Medan genusforskningen ifrågasätter den rådande kunskapssynen inom medicinen så bedrivs köns-/genusskillnadsforskning som en del av det rådande paradigmet. Medan genusforskningen lyfter fram betydelsen av att analysera genus ur ett strukturellt perspektiv, används genus framför allt som en variabel i köns-/genusskillnadsforskningen. Resultaten blir därför olika. Köns-/ genusskillnadsforskning leder till mer forskning av samma sort men med fokus på kvinnor och kallas därför även för tilläggsforskning. Kunskap om kvinnor läggs till redan existerande kunskap om män. Genom att ifrågasätta den existerande kunskapsbasen kan genusforskningen, med sin bas i maktanalyser och teoriutveckling, leda till helt ny kunskap om kvinnors och mäns hälsa. Teorier behöver utvecklas som komplement och kontrast till den dominerande positivistiska teorin som råder inom medicinen. Inom genusforskningen bidrar maskulinitetsforskningen till en dynamisk kunskapsutveckling om mäns hälsa, medan män blir en av flera variabler inom köns-/genusskillnadsforskningen. Och det är just maskulinitetsforskningen som på senare år har bidragit till att utveckla kunskapen om och förståelsen för den så kallade medicinska paradoxen. 40 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Maskulinitetsforskning Under senare år har maskulinitetsforskare runt om i världen problematiserat männens (jämfört med kvinnors) högre dödlighet och sämre hälsovanor. Toni Schofield och medarbetare (2000) lanserar Connells teori om genusrelationer (Connell 2003) som ett nytt sätt att förstå mäns hälsa. Raewyn Connells teori om genusordningen introducerades i kapitel 1 och betyder att varje samhälle kan karakteriseras av de strukturellt organiserade relationerna mellan kvinnor och män som framför allt handlar om fördelningen av makt och kontroll, av produktion (såväl förvärvsarbete som arbete i hemmet) samt av känslor och symboler (Connell 1987, 2003). En analys av genusrelationer i förhållande till hälsa innebär en analys av hur dessa genusrelationer förkroppsligas som olika ohälsoproblem. Connells teori om genusrelationer utgör också en teoretisk grund i detta kunskapsunderlag. I kapitel 4 beskrivs hur könsojämlikheter med mäns högre grad av makt i förhållande till kvinnor samt ojämlika emotionella relationer mellan kvinnor och män kan ses som en viktig orsak bakom könsrelaterat våld med alla ohälsokonsekvenser som det kan medföra. I kapitel 1 är fokus på genusrelationer i förhållande till arbetsmarknadsposition och dessa relationer kan förklara en del av kvinnors sämre arbetsrelaterade hälsa. Schofield och medarbetare (2000) lyfter också fram den symboliska representationen av relationerna mellan kvinnor och män i exempelvis media kan vara en bidragande orsak till att kvinnor drabbas mer av problem kopplade till det västerländska slankhetsidealet, exempelvis ätstörningar, medan den dominerande manligheten i vårt samhälle i större utsträckning förknippas med missbruk av alkohol, narkotika och anabola steroider samt dessutom med aggression, dominans, tävlingsinriktning och våld (Schofield o.a. 2000). Med denna teoribildning kan vi förstå olikheter i hälsa mellan kvinnor och män som ett resultat av såväl könade livsvillkor som av könade praktiker, exempelvis hälsovanor. En fördel med teorin om genusrelationer är att den även systematiskt analyserar relationer inom gruppen män och inom gruppen kvinnor i förhållande till maktdimensioner såsom social och etnisk bakgrund samt sexuell läggning. Med hegemonisk maskulinitet menar Raewyn Connell en idealbild av en manlighet som i många samhällen är kulturellt dominerande över andra manligheter (exempelvis homosexuell manlighet) och dessutom över alla kvinnligheter (Connell 1999). Courtney (2000) menar att den hegemoniska maskuliniteten i USA representeras av vita, högutbildade, heterosexuella män där förhållanden såsom hög status, sexism och oberoende utgör viktiga komponenter. Maskulinitetsforskare menar att hälsorelaterade föreställningar och beteende är ett sätt att demonstrera femininitet respektive maskulinitet. Den dominerande formen av maskulinitet i vårt samhälle är förenad med större risktagande, såsom mer riskfyllda hälsovanor (exempelvis hög alkoholkonsumtion och risktagande i trafiken) och obenägenhet att söka vård (Connell 1995, Courtney 2000). Hög alkoholkonsumtion kan vara ett sätt att demonstrera makt och därigenom att uttrycka den dominerande maskuliniteten. Detta bekräftas av en svensk intervjustudie (Leissner 2004). Den låga alkoholkonsumtionen bland invandrade män, utom från övriga Norden, beror på förbuden mot alkohol inom många kulturer. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 41 Åtgärds- och forskningsbehov För att öka jämlikheten i hälsa mellan kvinnor och män – vilket i vårt land exempelvis handlar om minskade riskfyllda hälsovanor bland män samt förbättrad psykisk och kroppslig hälsa bland kvinnor – behövs åtminstone två typer av åtgärder (Doyal 2000). För det första behövs strukturella åtgärder för att åstadkomma ökad jämlikhet mellan kvinnor och män i samhället i förhållande till framför allt makt och inflytande, ekonomiska villkor samt arbetsfördelning. Sverige är visserligen världsledande när det gäller andelen kvinnor i direktvalda beslutande organ, men enligt förra regeringen tyder många tecken på att det finns kvar diskriminerande strukturer på alla nivåer (Regeringen 2003). ”Kvinnomaktutredningen” konstaterade att välfärdsstaten stärker kvinnors ställning (SOU 1998). Kvinnors ekonomiska beroende av män har minskat samtidigt som deras möjligheter att kunna försörja sig själva och eventuella barn har ökat. Samtidigt premierar välfärdsstaten typiskt manligt beteende och tidsanvändning i den meningen att avlönat arbete betraktas som viktigare än oavlönat och genom att många transfereringar (a-kassa, sjukpenning, pension) är knutna till löneinkomsterna. Eftersom män lönearbetar i större utsträckning än kvinnor får de högre ersättning vid sjukdom och pension. Den andra åtgärden som Doyal lyfter fram (2000) är policyåtgärder för att ge kvinnor och män ökad frihet att själv skapa genus i förhållande till samhällets dominerande föreställningar om manlighet och kvinnlighet. Hon nämner utbildningsstrategier liksom mer flexibla anställningsvillkor och förändrade strukturer i socialförsäkringen, vilket skulle ge kvinnor och män ökade möjligheter att öppna sina liv i förhållande till samhällets normer för män respektive kvinnor. Anna Månsdotter (2006) har med svenska data kunnat visa att ju längre föräldraledighet som pappor tar ut, desto lägre blir deras risk för förtida död. Mekanismerna skulle kunna vara att manligheten förändras bland pappor som är hemma med barn så att dessa män blir mindre risktagande och mer omsorgsinriktade vilket i sin tur kan leda till bättre hälsovanor och lägre dödlighet. Månsdotters resultat stöder Doyals hypotes om betydelsen av strukturella förändringar i genusordningen (i detta fall fördelningen av föräldraledighet mellan kvinnor och män) för att påverka skapandet av manligheter som i sin tur är kopplade till hälsotillstånd och dödlighet. Studien var korrigerad för social bakgrund, men kunde inte ta hänsyn till selektionsmekanismer, och därför behövs fler studier inom området. En annan studie finner samband mellan patriarkat (mätt som andelen mord på kvinnor) i ett visst samhälle och dödlighet bland män (Stanistreet o.a. 2005). Frekvensen av mord på kvinnor förklarade 49 procent av männens dödlighet. Ju högre förekomst av mord på kvinnor, desto högre dödlighet bland män. Det saknas i stor utsträckning kunskap i vårt land om vilken betydelse skapandet av olika maskuliniteter har för männens högre alkoholkonsumtion, sämre kostvanor, högre risktagande och högre dödlighet jämfört med kvinnor. Merparten av den sparsamma forskning som finns inom området kommer från Australien respektive USA, men genusregimerna i dessa länder skiljer sig från den i Sverige. Därför behövs det fler studier från Sverige men också studier av olika grupper av män. Vidare behövs genusforskning om mäns överdödlighet i förhållande till ålder, med bland annat kvalitativa och kvantitativa analyser av varför männens överdödlighet jämfört med kvinnor är så stor i åldrarna 20–24 år. 42 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Det är samtidigt viktigt att vara medveten om att fokuseringen på maskuliniteter kan leda till att kunskapen om kvinnors levnadsvillkor och hälsa hamnar i skymundan. Utifrån Connells teorier om betydelsen av genusrelationer för hälsotillståndet är det väsentligt att avslutningsvis lyfta fram att det internationellt – och även nationellt – så gott som helt saknas forskning om betydelsen av olika skapade femininiteter för kvinnors hälsotillstånd. I ett salutogent perspektiv skulle den dominerande femininiteten i samhället kunna lyftas fram som ett gott exempel med i stort sett mindre benägenhet för risktagande och högre grad av hälsomedvetande jämfört med den dominerande maskuliniteten. Förändringsperspektiv är här viktigt, exempelvis vad rökning betyder i skapandet av en viss kvinnlighet och varför kvinnor under de senaste årtiondet röker mer än män. Det behövs således forskning om vilken betydelse såväl maskuliniteter som femininiteter har för hälsovanor och hälsotillstånd för olika grupper av människor (i förhållande till social och etnisk bakgrund, ålder, sexuell läggning med mera) samt i olika kontexter. Referenser Connell RW (1987) Gender and power: society, the person and sexual politics. Cambridge: Polity in association with Blackwell. Connell RW (1999). Maskuliniteter. Göteborg: Daidalos. Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos. Connell RW (2005). Masculinities. St Leonards: Allen& Unwin. Courtney WH (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Soc Sci Med 50(10):1385-401. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear MK (2000). Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry. Jan;57(1):21-7. Danielsson M, Lindberg G (2001). Differences between men’s and women’s health: The old and the new gender paradox. In Östlin et al. (ed.): Gender Inequalities in Health: A Swedish. Cambridge MA: Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard University Press 2001 pp 23-66. Doyal L (2000). Gender equity in health: debates and dilemmas. Soc Sci Med Sep;51(6):931-9. Fausto-Sterling A. The myths of gender. Biological theories about women and men. New York, Basic Books 1992. Folkhälsorapport (2005). Stockholm: Socialstyrelsen. Folkhälsopolitisk rapport (2005). Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. Hammarström A (1991). Varför lever kvinnor längre än män – trots högre sjuklighet? Allmänmedicin (2): 67-71. Hammarström A (2004a). Genusperspektiv på medicinen – 20 års utveckling av medvetenhet om kön och genus inom medicinen. Stockholm: Högskoleverket. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 43 Hammarström A (2004b). Vilken är skillnaden mellan genusforskning och forskning om könsskillnader? I Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund: Studentlitteratur 2004. Hemström Ö (1999). Explaining differential rates of mortality decline for Swedish men and women: a time-series analyses 1945-1992. Soc Sci Med 48:1759-1777. Hemström Ö (2001). Biological and social conditions: Hypotheses regarding mortality differentials between men and women. In Östlin et al. (ed.): Gender Inequalities in Health: A Swedish. Cambridge MA: Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard University Press pp 195-223. Högberg U (1983). Svagårens barn, Stockholm: Liber förlag. Janlert U (1998). Folkhälsopolitiken – historia och nuläge. I Nationella folkhälsokommittén. Hur skall Sverige må bättre. Stockholm: Fritzes, 1998, ss. 45-64 (SOU 1998:43). Karlsson AS (2006). Resultat från Nationella folkhälsoenkäten 2006. Sociala relationer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut www.fhi.se (sökdatum 070604). Leissner T (2004). Manlighet och hälsa. Mäns bruk av alkohol. I Reuterstrand S. Nationellt seminarium om mansforskning. Göteborg, Nationella sekretariatet för genusforskning [Rapport nr 1/04 2004]. Löfmark U, Hammarström A (2001). Genusperspektiv kan leda till bättre forskning om kön och revaskularisering. Läkartidningen 98(30-31);3306-3312. Löfmark U, Hammarström A (2007). Evidence for age-independent educational-related differences in men and women with first-ever stroke—results from a community-based incidence study in northern Sweden. Neuroepidemiology (in press). Macintyre S, Hunt K and Sweeting H (1996). Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Soc Sci Med 42:617-624. Macintyre S, Hunt K (1997). Socio-economic Position, Gender and Health. How Do They Interact? J Health Psychology ;315-334. Månsdotter A (2006). Health, Economics, and Feminism - on judging fairness and reform. Umeå: Dept of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University. Nygren K (2004). Liv och hälsa i Norrland 2003. Umeå: Västerbottens läns landsting. Pridemore WA, Kim SW (2006). Research Note: Patterns of Alcohol-Related Mortality in Russia. J Drug Issues. 36(1):229-247. Rantakeisu U, Starrin B, Forsberg E (1999). I arbetslöshetens spår: ekonomisk stress, skam och ohälsa. Lund: Studentlitteratur. Regeringen (2003). Jämt och ständigt: regeringens jämställdhetspolitik med handlings­ plan för mandatperioden. Skrivelse 2002/03:140. Stockholm: Riksdagen. Rieker PP, Bird CE (2005). Rethinking gender differences in health: why we need to integrate social and biological perspectives. Journal of Gerontology 60b: 40-47. SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: SBU. SCB (1986) Kvinno- och mansvärlden. Fakta om jämställdheten i Sverige 1986. Statistiska Centralbyrån, Stockholm. SCB (2006). På tal om kvinnor och män. Lathund om jämställdhet. Statistiska Central­ byrån, Stockholm. 44 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Schofield T, Conell RW, Walker L, Wood JF, Butland DL (2000). Understanding men’s health and illness: a gender-relations approach to policy, research, and practice. J Am Coll Health. May;48(6):247-56. Sen A (1992). Inequality re-examined. Oxford: Oxford University Press. Socialstyrelsen (2005). Lägesrapporter 2005. Folkhälsa. Stockholm. Socialstyrelsen (2006). Statistikdatabaser. http://192.137.163.40/epcfs/index.asp?modul=can. SOU 1998:6. Ty makten är din. Myten om det rationella arbetslivet och det jämställda Sverige. SOU 2001:55 Barns och ungdomars välfärd. Stanistreet D, Bambra C, Scott-Samuel A. Is patriarchy the source of men’s higher mortality? J Epidemiol Community Health. 2005 Oct;59(10):873-6. Stordal E, Bjartveit Kruger M, Dahl NH, Kruger O, Mykletun A, Dahl AA (2001). Depression in relation to age and gender in the general population: the Nord-Trondelag Health Study (HUNT). Br J Psychiatry. Dec;179:540-4. Wamala S, Blakely T, Atkinson J (2006). Trend in absolute socioeconomic inequalities in mortality in Sweden and new Zealand. A 20-year gender perspective. BMC Public Health 6:164. Wernersson I (2006). Genusperspektiv på pedagogik. Stockholm: Högskoleverket. Willner S (2005). Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män. I Sundin J, Hogstedt C, Lindberg J, Moberg H (red). Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. Stockholm, Statens Folkhälsoinstitut R 2005:8. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 45 46 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 47 Kapitel 3. Medikalisering ur ett genusperspektiv Anne Hammarström I det här kapitlet ska framför allt medikalisering av två tillstånd diskuteras: depression och klimakteriet. Även risken för medikalisering av unga kvinnor lyfts fram. Först görs en genomgång av begreppet medikalisering, därefter görs en analys av hur depression skapas inom medicinen som en kvinnodominerad sjukdom, följt av exempel på medikalisering och slutsatser för det preventiva arbetet. Begrepp och bakgrund Med medikalisering menas tendensen att definiera tidigare icke-medicinska problem (såväl personliga som interpersonella och sociala) och tillstånd som medicinska (Janlert 2000). Medikalisering är ett begrepp som har diskuterats i ökande omfattning under de senaste tre decennierna. Ivan Illich (1975) argumenterade tidigt för att den medicinska byråkratin – läkarna, sjukvårdspolitikerna och det medicinsk-industriella komplexet – blivit ett allvarligt hot mot hälsan. Han menade att den moderna västerländska medicinen gjorde mer skada än nytta och identifierade tre kategorier av iatrogenes, det vill säga sätt på vilken medicinen framkallar sjukdomar: a) klinisk iatrogenes med fokus på negativa effekter av medicinsk behandling inklusive biverkningar av läkemedel, b) social iatrogenes uppstår när hälso- och sjukvårdspolitiken förstärker en industriell organisation som skapar ohälsa, det vill säga att sociala problem definierades som medicinska, och c) strukturell iatrogenes där den medicinska byråkratin begränsar individers möjligheter att själva ta hand om sitt kroppsliga välbefinnande genom att frånta människor deras ansvar för sin egen hälsa. Framför allt betonar Illich den sociala iatrogenesen och att människor genom den medicinska byråkratins manipulationer vänjer sig vid att omdefiniera sociala problem till medicinska. Illich kritik mot medikaliseringen fick stort genomslag men kritiserades också för att lyfta fram lösningar på det individuella planet med fokus på egenvård och förändrad livsstil (Janlert 1979; Navarro 1975). Sedan Illich introducerade en kritik av medikaliseringen för 30 år sedan har det skett en ökad medikalisering. Conrad och Leiter (2004) menar att de primära drivkrafterna från början var framför allt läkarkårens professionella dominans och patientorganisationer som påtryckningsgrupper. Dessa grupper har fortfarande betydelse men i dag är det framför allt den bioteknologiska tillväxten, läkemedelsindustrins sökande efter nya marknader 48 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag samt konsumtionstillväxten (via bland annat Internet) som är drivkrafterna bakom den ökande medikalisering vi ser i samhället. Ray Moynihan och medarbetare (2002) introducerar begreppet ”disease mongering” eller sjukdomsmånglande på svenska, vilket innebär att gränserna för vad som kan betraktas som behandlingsbar sjukdom expanderar i takt med att nya produkter kommer ut på marknaden. I en bok om försäljning av sjukdomar beskriver Moynihan och Cassel (2005) hur läkemedelsindustrin bidrar till att skapa nya sjukdomar genom att öka intresset för en okänd åkomma, ge nya namn åt gamla åkommor eller genom att skapa helt nya dysfunktioner, exempelvis erektil dysfunktion och premenstruellt syndrom. Milda problem lyfts fram som allvarliga (exempelvis blyghet och sexuell dysfunktion). Riskfaktorer för sjukdom blir en sjukdom, exempelvis benskörhet och höga blodfetter. I ena spektrat av dessa tillstånd finns personer som verkligen kan behöva medicinering, medan det i resten av spektrat finns friska personer som kan bli en ny marknad för läkemedelsindustrins produkter. I sin bok visar Moynihan och Cassel (2005) med flera exempel hur läkemedelsindustrin arbetar för att skapa medicinska sjukdomar i syfte att expandera marknaden för sina mediciner. Marknaden för läkemedel expanderar i takt med att även den offentliga sjukvården i ökande omfattning blir en marknad för bland annat läkemedelsföretag. Conrad och Leiter (2004) lyfter fram tre förhållanden i USA som gynnar medikaliseringen: 1) den medicinska professionens makt och kontroll över medicinska diagnoser och därmed över möjligheter att göra om sociala problem till sjukliga tillstånd, 2) ökande konsumentkrav där organiserade patientgrupper kan lyckas driva fram en diagnostisering av icke-medicinska tillstånd, och 3) ny medicinsk kunskap, exempelvis nya farmaceutiska möjligheter att medicinera kvinnor i klimakteriet. De visar i sin analys hur konsumenter och läkemedelsföretag bidrar till en ökande medikalisering med stöd av läkarkåren, det privata försäkringssystemet och förändrade regler och lagstiftning. Nya marknader för denna medikalisering växer fram, och även den offentliga sjukvården blir i ökande omfattning en viktig marknad för medikaliseringen. Men en postmodern kritik mot medikaliseringsdebatten har också framförts. Ballard och Elston (2005) menar att debatten har blivit överdriven och ensidig, att vi också måste se till avmedikaliseringsprocesser samt att medikalisering hörde samman med moderniteten. De menar att i takt med den postmoderna kritiken ökar också avståndstagandet mot medikalisering. Liksom Ballard och Elston lyfter många forskare inom området också fram betydelsen av avmedikaliseringsprocesser, särskilt att homosexualitet och funktionshinder inte längre diagnostiseras som sjukdomar (Davies 2005). Men drivkrafterna bakom medikalisering respektive avmedikalisering kan vara olika. Medan det var hbt- (homo-, bi-, och transsexuella) rörelsen och funktionshindrades egna organisationer som låg bakom avmedikaliseringen är det andra krafter som ligger bakom medikaliseringen. Ett annat exempel på avmedikalisering ges av Elianna Riska (2002) där drivkrafter är individualiseringen av riskfaktorer mot hjärt-kärlsjukdomar. Ett stressigt typ A-beteende har i tidigare forskning visat sig vara vanligare bland män än bland kvinnor och anses vara en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar (Hemström 2001). Riska (2002) beskriver hur två begrepp skapades inom medicinen i syfte att förklara männens översjuklighet i hjärt- genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 49 kärlsjukdomar – ”typ A-mannen” och” den hårda mannen”. Riska menar att begreppet typ A-mannen – som avsåg emotionella reaktioner på stress som ledde till vissa beteenden, kopplade till den vite medelklassmannen i USA – ledde till en medikalisering av denna maskulinitet. Som en konstrast har en ny maskulinitet – ”den hårda mannen” – skapats inom medicinen kopplat till samma grupp av vita medelklassmän. Bilden av ”den hårda mannen” avmedikaliserar typ A-mannens beteende och legitimerar den traditionella maskulinitetens prestationsinriktade livsföring. Könade konstruktioner av depression Kvinnors översjuklighet i depression betraktas ofta i dagens samhälle som en självklar del av befolkningens ohälsoprofil, men depressionens genusansikte varierar såväl kulturellt som historiskt (Bengs & Hammarström 2004). Historiker har visat hur kvinnors sjuklighet skapades under tidsperioden runt förra sekelskiftet och hur genus genomsyrade konstruktionerna av mental ohälsa (Johannisson 1995). Under den perioden biologiserades medicinen och kvinnans biologi ansågs – till skillnad mot mannens – vara nyckeln till hennes natur. Kvinnorörelsen växte sig stark och som ett svar på det skedde en patologisering, det vill säga sjukdomsförklaring, av egenskaper och beteenden hos kvinnor i samhället. Johannisson ser ett strukturellt samband mellan den borgerliga kvinnorollen och depressionens särdrag i form av passivitet, meningslöshet och svag jagkänsla. I en omfattande historisk genomgång av amerikansk psykiatri visar Laura Hirshbein (2006) hur depression – under loppet av en kort tidsperiod runt mitten av 1900-talet – förvandlades från en otydlig uppsättning symtom till en klar, specifik och behandlingsbar diagnos utifrån medicinens föreställningar om kvinnor. Förvandlingen byggde på ett antal antaganden: För det första så antog psykiatrin i mitten av 1950-talet att kvinnor var mer deprimerade än män. Frågan om kvinnor var mer deprimerade än män ställdes aldrig utan forskarna utgick från hospitaliserade deprimerade kvinnor och gjorde om deras symtom till en depressionsdiagnos. För det andra så har majoriteten av deltagarna i psykiatriska läkemedelsstudier under åren 1950 till 1980 varit kvinnor. Således har sambanden mellan kvinnor och depression blivit ett cirkelresonemang: eftersom forskarna har antagit att kvinnor är mer deprimerade än män har fler kvinnor diagnostiserats och behandlats, vilket har lett till teorin att kvinnor är mer deprimerade än män. Hirshbeins analys stämmer överens med det faktum att vi i dag saknar förklaringar till varför kvinnor oftare diagnostiseras som deprimerade än män (SBU 2004). Flera förklaringsmodeller har lyfts fram och behovet av ett multifaktoriellt perspektiv framhävs. Medikaliseringen av ångesttillstånd och depression När det gäller diskussionen om medikaliseringen av ångest och depression vill jag först poängtera att den inte gäller de svårare formerna av dessa tillstånd, där antidepressiva läkemedel utgör en viktig terapimöjlighet. 50 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Det finns mycket skrivet om medikaliseringen av psykisk ohälsa men ytterst lite forskning har problematiserat genusperspektiven i försäljningen av antidepressiva läkemedel. Moynihan och Cassel (2005) lyfter i sin bok fram depression som ett exempel på hur läkemedelsindustrin arbetar för att skapa medicinska sjukdomar i syfte att expandera marknaden för sina mediciner. De menar att det finns ett stort gap mellan å ena sidan den kraftfulla marknadsföringen av antidepressiva läkemedel och å andra sidan forskningen inom området som de menar visar måttlig effekt av medicineringen och dessutom finns biverkningsriskerna. I Sverige har SBU (2004) visat att flera slags psykoterapier har lika väl dokumenterad effekt som antidepressiva läkemedel i behandlingen av depressioner hos vuxna. Sociologen Frank Furedi (2003) tillämpar Illichs begrepp kulturell iatrogenes till att utveckla vad han kallar ”en terapeutisk kultur”. Furedi menar att i dagens samhälle skapas emotionell stress som ett tillstånd i behov av behandling. Denna diagnostisering av ett socialt fenomen kan leda till maktlöshet och tilltagande behov av professionell rådgivning. Ett exempel på detta ges av Conrad och Leiter (2004) som visar hur ett läkemedelsföretag i USA vidgade indikationerna för ett SSRI-preparat (Paxil) genom att ansöka om att få använda sin medicin även mot ångesttillstånd. Därefter satsade läkemedelsföretaget miljoner dollar på att synliggöra ångesttillstånd genom ”disease awareness”-kampanjer i syfte att få fram bilden av att vem som helst kan drabbas av ångest och att ångest är en medicinsk diagnos. Kampanjen var mycket lyckosam i termer av ökad försäljning av Paxil och ledde till att tillstånd som SAD (social anxiety disorders) och GAD (general anxiety disorders) omdefinierades till vanliga och normala diagnoser med oklara gränssättningar i behov av medicinering. I takt med den tilltagande medikaliseringen av ångest och depression ses således en kraftigt ökad försäljning av antidepressiva mediciner. Figur 3.1 visar utvecklingen i Sverige sedan 1985. .JMKPOFSEZHOTEPTFS Figur 3.1. Förskrivning av antidepressiva mediciner (miljoner dygnsdoser) i Sverige under perioden 1985–1993. Källa: Apoteksbolagets statistik (2005). genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 51 "OUJEFQSFTTJWB443* Figuren visar att förskrivningen av antidepressiva mediciner har sjudubblats sedan början "MMBlMESBS av 1990-talet. Förskrivningen görs till dubbelt så många kvinnor som män, se figur 3.2. %%%JOWlOBSF ,WJOOPS .jO aS Figur 3.2. Förskrivning av antidepressiva mediciner (SSRI) (miljoner dygnsdoser) under perioden 2000–2004 bland män och kvinnor. Källa: Apoteksbolagets statistik (2005). Folkhälsorapporten (2005) konstaterar att det föreligger brister i kunskapen om förekomsten av depression och ångest i befolkningen. Ett huvudproblem är hur depression och ångest ska diagnostiseras, eftersom bägge är symtomdiagnoser. Ett annat problem i forskningen är att bägge tillstånden är naturliga sätt att reagera vid svåra livshändelser och att de förekommer hos alla människor under livets gång. Olika studier som bygger på standardiserade metoder för att diagnostisera depression och ångest i befolkningen anger en förekomst på mellan 12 och 18 procent (a.a). Fler kvinnor än män diagnostiseras, men enligt Folkhälsorapporten beror det på att män i mycket högre utsträckning än kvinnor själva ”medicinerar” besvären genom främst alkoholkonsumtion. Den ökande försäljningen av antidepressiva läkemedel kan diskuteras i termer av överförskrivning (det vill säga att medicinerna förskrivs för problem som har sin grund i sociala förhållanden, stress med mera, där andra insatser varit befogade) eller i termer av att depression och ångest tidigare har varit underdiagnostiserade och att det därför finns ett ökande behov av medicinerna (a.a). Det har hävdats att om depression är underdiagnostiserad borde den ökande förskrivningen av antidepressiva medel leda till minskad förekomst av depression (Andersson 2004). En isländsk studie har analyserat sambanden mellan den kraftigt ökade försäljningen av antidepressiva läkemedel och markörer för psykisk ohälsa under 1990-talet. Studien visar 52 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag att trots en femdubblad försäljning av dessa läkemedel under 10-årsperioden så förbättrades inte markörerna för psykisk ohälsa under perioden (Helgason o.a. 2004). Tvärtom ökade inläggningarna på sjukhus på grund av depressiv störning liksom andelen av befolkningen med förtidspension på grund av depression eller ångest. Studien talar för att någon klar effekt på den psykiska hälsan knappast kan ses av den ökande försäljningen av dessa mediciner. Johan Cullberg (2003) konstaterar att antidepressiva medel har marknadsförts mycket intensivt genom en informationskampanj som är enastående i intensitet och längd. Farmakaförsäljningen handlar om miljardbelopp. Det råder i dag samstämmighet om behovet av ett multifaktoriellt perspektiv på orsaker till depression. Läkemedelsindustrin har bidragit till den biomedicinska modellens genomslag inom medicinen som förklaringsmodell till depression (Moynihans & Cassels 2005). Att förklara depression med en obalans i signalsubstanser (bland annat serotonin) i hjärnan utgör ett starkt argument för att läkare ska förskriva antidepressiva mediciner samt för att patienter ska vilja använda dem. Samtidigt som läkemedelsindustrin på detta sätt försnävar etiologin bakom depression överdriver industrin behovet av antidepressiv medicinering genom vilseledande forskning. En kritisk genomgång av läkemedelsfinansierad forskning visar att prevalensen av behandlingskrävande depression i själva verket bara var hälften av vad som tidigare hade angivits (Narrow o.a. 2002). Medikaliseringen av klimakteriet Under 1900-talet förändrades synen på klimakteriet, från att ses som ett skydd för kvinnors hälsa till att alltmer förknippas med negativa termer i medicinska texter och läroböcker (Martin 1987). Begreppet ”östrogenbrist” myntades där medicinen fokuserade förlusten av ”kvinnlighet” genom att kvinnors reproduktiva förmåga upphörde (Ekström o.a. 2004). Med fokus på klimakteriet som ett bristtillstånd kom det samtidigt att framstå som en riskfaktor för framtida sjuklighet. Hovelius och medarbetare (2000) har i en kritisk analys av medikaliseringen visat hur läkarkåren har tillskrivit klimakteriet ett hundratal olika symtom, med fokus på psykisk ohälsa, trots att de enda symtom som med säkerhet har kunnat tillskrivas klimakteriet är värmevallningar, svettningar och torrhet i slidan. Författarna menar att medikaliseringen av kvinnor kan förstärka kvinnors underordning i samhället och skriver: ”Den medicinska professionen har på detta sätt förstärkt kvinnoförtryckande stereotyper om medelålders kvinnor” (Hovelius o.a. 2000). Genom historien har medicinen använts för att hålla kvinnor på plats. Karin Johannisson (1995) beskriver situationen under slutet av 1800-talet, då inte bara psykisk ohälsa utan även kvinnors reproduktiva förmåga stod i centrum för en debatt mot kvinnors rättigheter. Genom att vetenskapligt slå fast att kvinnors reproduktiva förmåga var hotad av tankearbete kunde kvinnors intellektuella strävanden hållas tillbaka. Bilden av kvinnan som psykiskt svag och labil kvarstår inom medicinen av i dag (Hammarström 1997). Sedan 1960-talet har den medicinska vetenskapen i ökande omfattning framställt klimakteriet som ett tillstånd i behov av medicinering (Ekström o.a. 2004). Hormonbehand- 53 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag ling för att motverka riskerna med klimakteriet och för att öka kvinnligheten har sedan dess lanserats på bred front och fram tills nyligen bedrevs en aggressiv kampanj för att kvinnor i klimakteriet skulle medicineras med östrogensubstitution. Östrogener ansågs inte bara ta bort klimakteriella besvär utan även kunna förebygga stora folksjukdomar som osteoporos, hjärt-kärlsjukdomar och demens. Figur 3.3 visar försäljningen av preparat för hormonersättning under perioden 1970–2004 (Odlind 2005). "OUBMGBMMBW CSzTUDBODFS LWJOOPS¬lSTlMEFS "OUBMEBHMJHBEPTFS IPSNPOTVCTUJUVUJPO LWJOOPS #SzTUDBODFS )PSNPOTVCTUJUVUJPO aS Figur 3.3. Utvecklingen i Sverige av dels försäljningen av preparat för hormonsubstitution (källa: Apoteket AB), dels bröstcancer (källa: Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum). Från Odlind 2005 sid 1217. Figuren visar hur hormonbehandling ökade under åren 1995–1999 från 17 till 44 procent av alla kvinnor i klimakteriet. Medicinska genusforskare har länge kritiserat metodologiska brister i de studier som låg bakom dessa rekommendationer. Först nyligen har en randomiserad, placebokontrollerad studie publicerats som på grund av resultaten avbröts i förtid efter 5,2 år. Studien visar att hälsoriskerna med kombinerad hormonbehandling överväger fördelarna, eftersom behandlingen inte bara ökar risken för bröstcancer utan även för hjärtinfarkt, slaganfall och lungembolier (Rossouw o.a 2002). På grund av studiens rapporterade biverkningsrisker ändrades Läkemedelsverkets rekommendationer. Nu rekommenderas hormonbehandling endast till kvinnor med klimakteriebesvär, inte som tidigare för att förebygga osteoporos, hjärt-kärlsjukdomar med mera. Dessutom ska lägsta effektiva dos användas under så kort period som möjligt, i regel inte mer än tre till fem år. Som figur 3.3 visar har också förbrukningen sjunkit dramatiskt under de senaste åren. 54 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Antalet fall med bröstcancer bland kvinnor i åldrarna 50–64 år har med viss tidsförskjutning ökat markant sedan början av 1990-talet då östrogenförsäljningen ökade. Medikalisering av unga kvinnor Unga kvinnor är särskilt utsatta för risken för medikalisering genom p-pilleranvändning men det saknas populationsbaserade uppgifter om p-pilleranvändning i vårt land. Den senaste intervjustudien genomfördes 1996 (Sex i Sverige) med högt (41 procent) bortfall (Lewin o.a. 2000). Studien visade att 56 procent av unga kvinnor och män i åldersgruppen 18–24 år (undantaget de som försökt bli gravida respektive varit gravida) hade skyddat sig med p-piller, jämfört med 29 procent i åldersgruppen 25–34 år vid senaste samlaget. En studie med hög svarsfrekvens av 315 kvinnliga universitetsstuderande (18–37 år, genomsnittsålder 23,9 år) som genomfördes år 2004 visade att 67 procent hade använt kombinerade p-piller vid senaste samlaget (Larsson & Tydén 2005). En motsvarande undersökning år 1989 visar att motsvarande siffra då var 59 procent. Studierna antyder att en mycket hög andel unga kvinnor använder p-piller. Trots uppenbara fördelar med p-pilleranvändning är risken uppenbar att unga kvinnor vänjer sig vid regelbunden medicinering som inte är kopplad till sjukdom. Åtgärds- och forskningsbehov I detta kapitel har några exempel beskrivits, men det finns många fler genusrelevanta tillstånd att analysera som har skapats inom medicinen med en tydlig läkemedelsmarknad bakom sig, såsom premenstruellt dysforiskt syndrom, erektil dysfunktion och kvinnlig sexuell dysfunktion. En viktig åtgärd att vidta för att minska risken för medikalisering är att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över all information och utbildning om läkemedelsbehandling till läkare och till annan personal inom hälso- och sjukvården. För att även motverka ”disease mongering” föreslår Ray Moynihan och medarbetare (2002) att inte bara hälso- och sjukvårdspersonal utan även patienter, journalister, politiker med flera, inte förlitar sig på läkemedelsindustrins forskning om sjukdomsförekomst utan förlitar sig mer på kommersiellt oberoende källor. Hittills har läkemedelsindustrin stått för en stor del av denna utbildning, medan producentobunden information har varit mer sparsam. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över utbildningsansvaret från läkemedelsindustrin och satsar på sådan utbildning. Men dessa åtgärder räcker inte för att minska medikaliseringen av just kvinnor. För att åstadkomma en genusrelaterad förändring krävs det framförallt ökad kunskap och medvetenhet om genusstereotypier inom såväl läkemedelsbranschen som inom hälso- och sjukvården samt aktiva åtgärder för att bryta redan invanda föreställningar. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 55 Världshälsoorganisationen (WHO) har i en rapport föreslagit att offentliga instanser och icke-kommersiella fonder ska samverka med läkemedelsindustrin i syfte att få fram läkemedel som världen faktiskt behöver, snarare än att som i dag endast ha kommersiella intressen bakom läkemedelsframställningen (Asplund 2005). Rapportförfattarna har således en krass syn på att läkemedelsindustrin endast har kommersiella mål och att det krävs ekonomisk stimulans från offentliga medel för att industrin ska fås att utveckla läkemedel inom de områden där industrin i dag bedömer marknaden vara för svag för att ta några finansiella risker. Det gäller framför allt infektionssjukdomar i världens fattiga länder, såsom malaria och tbc. Dessutom behöver medikaliseringsrisker kopplade till riskfaktorer och riskepidemiologin, screeningprogram med mera, analyseras. Det nordiska nätverket av allmänmedicinare (Nordic Risk Group) har följande visioner (http://www.nordicriskgroup.com/: ”To promote general practice which is salutogenic, empowering and sustainable, by – careful balancing of biomedical and humanistic approaches to health, illness and disease – systematically aiming to minimise medicalization and risk labelling and avoid interventions of disputable benefit.” I takt med den ökande läkemedelsförsäljningen behövs det satsningar på genusforskning som analyserar den ökade försäljningen och riskerna för medikalisering av kvinnor och män. Det behövs även maskulinitetsforskning med fokus på hur män ska förmås att ta mer reproduktivt ansvar för såväl sexuellt överförda sjukdomar som för oönskade graviditeter. Inom det området behövs också utveckling av fler preventivmedel för män. 56 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Referenser Andersson S. Folkhälsan inte bättre av ökad förskrivning av antidepressiva medel. Läkartidningen 2004;24:2009. Asplund K (2005). WHO-rapport föreslår hårdare styrning av läkemedelsindustrin. Läkartidningen Feb 14-20;102(7):450-1 Ballard & Elston (2005). Medicalisation: A Multi-dimensional concept. Social Theory and Health 3:228-241. Bengs C, Hammarström A (2004). Depressionens genusansikte. en analys av könskonstruktioner av sjuklighet. I Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund: Studentlitteratur. Conrad P, Leiter V (2004). Medicalization, markets and consumers. J Health Soc Behav 45:185-176. Cullberg J. Förskrivning av antidepressiva sker ofta med låg respekt för problemets art. Läkartidningen 2003;22:1994-1998. Davies T. Curse or Cure? The medicalisation of social life. Sociological Review 2005:15;29-31. Ekström H, Esseveld J, Hovelius B (2004). Klimakteriet – medicin, myter och kultur. I Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund: Studentlitteratur. Furedi Frank (2003). Therapy Culture. Routledge. Hammarström A (1997). ”Det är bara psykiskt” – om konstruktioner av kön i mötet mellan patient och läkare. I: Nordborg Gudrun (red). Makt och kön. 13 bidrag till den feministiska kunskapen. Stockholm/Stehag: Symposion sid 111-129. Helgason T. Tomasson H, Zoega T (2004). Antidepressants and public health in Iceland. Time series analysis of national data. Br J Psychiatry;184:157-162. Hemström O (2001). In Östlin et al. (ed.): Gender Inequalities in Health: A Swedish Perspective. Cambridge MA: Harvard Centre for Population and Development Studies, Harvard University Press. Hirshbein LD (2006). Science, gender, and the emergence of depression in American psychiatry, 1952-1980. J Hist Med Allied Sci. Apr;61(2):187-216. Hovelius B, Ekström H, Esseveld J, Landgren BM, Vinge E (2000). Klimakteriet – sjukligt, bagatelliserat eller normalt? Läkartidningen. Dec 13;97(50):5927-30. Illich I (1975). Den farliga sjukvården. Stockholm: Aldus. Janlert U (1979). Är sjukvården farlig? En kritik av Ivan Illich. I Andersson L, Hallqvist J, Klareskog L, Larsson PG, Stålhammar J, Svedäng R, Thelin S, Östersson CG. Det medicinska isberget. Stockholm: Författarförlaget. Larsson M, Tyden T. Increased sexual risk taking behavior among Swedish female university students: repeated cross-sectional surveys. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(8):966-70. Lewin B, Fugl-Meyer K, Helmius G, Lalos A, Månsson SA (ed). Sex in Sweden – on the Swedish sexual life. Stockholm, The National Institute of Public Health 2000. Janlert U (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 57 Johannisson K (1995). Den mörka kontinenten. Kvinnan, medicinen och fin-de siècle. Stockholm; Norstedts. Martin E (1987). The woman in the body. A cultural analyses of reproduction. Boston: Beacon Press. Moynihan R, Heath I, Henry D (2002). Selling sickness: The pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 324:886-91 Moynihan R, Cassel A (2005). Selling sickness. How the worlds biggest pharmaceutical companies are turning us all into patients. New York: Nation books. Navarro V (1975). The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization: A critique of Ivan Illich. Soc Sci Med. Jul;9(7):351-63 Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Register DA (2002). Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys’ estimates. Arch Gen Psychiatry Feb;59(2):115-23 Odlind V (2005). Skrämmande siffror om östrogensubstitution och bröstcancerrisk bör tolkas försiktigt. Läkartidningen 102(16):1217-18. Riska E (2002). From Type A man to the hardy man: masculinity and health. Sociology of Health and Illness 24(3):347-358. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. Jul 17;288(3):321-33. SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. 58 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 59 Kapitel 4. Frihet från könsrelaterat våld – ett förebyggande perspektiv Gunnel Hensing och Anne Hammarström Inledning Att känna sig trygg och säker är viktigt för hälsa och delaktighet (Socialstyrelsen och Epidemiologiskt centrum 2005). En god självkänsla och känsla av sammanhang ger individen större möjligheter att klara av livets påfrestningar (Antonovsky 1979). Tilliten till den egna förmågan i olika situationer och tilliten till andra människor är grundläggande för att en människa ska kunna utvecklas, mogna och delta i aktiviteter i sin familj och bland vänner, på arbetsplatsen och i samhället. Tillit skapas i möten med andra människor i familj och socialt nätverk men också genom att man kan röra sig fritt och utan rädsla där man bor, i grannskapet och i den egna bostaden. Det är också av vikt att man arbetar på en arbetsplats där man kan lita på utrustningen eller tekniken man använder. Man ska kunna utöva sitt yrke utan att man själv eller den egna familjen utsätts för hot på grund av att man fattar obekväma beslut i sitt arbete. Det är också självklart att man ska bli bemött med respekt på sitt arbete, och att man inte ska behöva vara utsatt för trakasserier på grund av kön eller etnicitet. Cirkeln av miljöer där det är viktigt att känna sig trygg och säker kan utökas till att omfatta samhällets institutioner (Putnam 1996; Liljeberg 2005). Litar vi på att få ett korrekt och respektfullt bemötande inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården eller hos polisen? Känner vi oss trygga med att lagar och förordningar är rättvisa och att rättstillämpningen är lika för alla? Ett samhälle som utmärks av en hög grad av tillit, samverkan och social delaktighet har bättre förutsättningar för att nå och bevara en god folkhälsa (Putnam 1996; Liljeberg 2005). Den ömsesidiga tilliten och förmågan att utveckla goda sociala relationer inom och mellan grupper är en av de faktorer som har gjort människan som art så framgångsrik. Det är samarbete och kommunikation som stärkt oss som individer och våra samhällen. Ett av de största hoten mot socialt utbyte och utveckling av ett gott samhälle är våld i alla dess olika former. Våld är därmed också ett hot mot folkhälsan. Trots att vi lever i ett demokratiskt välfärdssamhälle genomsyrar våld på olika sätt det dagliga livet. I Sverige är förekomsten av våld låg i jämförelse med många andra länder men våld är ändå en del av vårt samhälle. Äldre människor undviker att delta i sociala aktiviteter efter mörkrets inbrott av rädsla för överfall (Jakobsson & Hallberg 2005). Unga pojkar förbereder sig på olika sätt för att ta steget in i den mer aggressiva kultur som de 60 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag uppfattar finns bland äldre pojkar (Nilsson 2003). Politiker och offentliga personer berättar att hot blivit en del av deras vardagsliv och vissa yrkesutövare riskerar att möta våld och kränkningar på sin arbetsplats (Hensing 2004). Våld är vanligt i media genom intensiv rapportering av våld utomlands och av våldshändelser inom nationens gränser, men också via kulturutbudet i film, spel och i andra former. Överfallsvåld som drabbar kvinnor är vanligt i såväl nyhetsrapportering som i spelfilmer. Ett uttryck för hur medborgarna förhåller sig till risken för våld är kvinnor som planerar sin joggingrunda så att den ger största möjliga säkerhet. Förekomsten av våld i samhället påverkar oss alltså, på olika sätt och i olika grad, oavsett om vi har varit utsatta för aktiva våldshandlingar eller inte. Emellertid är våld, precis som andra hälsorisker, inte jämnt fördelat över befolkningen (Krug o.a. 2002). Det finns socioekonomiska skillnader, åldersskillnader och könsskillnader. Dessa skillnader, som i sig bör motverkas, visar att våld går att förebygga. Våld är inte något opåverkbart, något som vi måste leva med. Det går att minska förekomsten av våld och det går att minimera skadeverkningarna av våld. Om vi lyckas med detta kan vi också förvänta oss en förbättrad folkhälsa i synnerhet i de grupper som utgör riskgrupper i dag, men också i befolkningen som helhet. Om den totala mängden våldshandlingar minskar ökar också den generella tryggheten i hela samhället. Det finns alltså all anledning att på ett aktivt sätt integrera arbetet med att förebygga våld i folkhälsopraktiken och i folkhälsopolitiken (Leander & Danielsson 2001; Hensing 2004; Folkhälsoinstitutet 2005). Olika typer av våld För att kunna arbeta med våld ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att ha en gemensam definition som utgångspunkt (Krug o.a. 2002). Den gemensamma definitionen är betydelsefull att ha som grund så att en viss typ av våld uppfattas på liknande sätt oavsett vem som utsätts för våldet och oavsett relationen mellan offer och förövare. En gemensam definition underlättar alla former av kommunikation, vilket är centralt i folkhälsoarbete, men det är svårt att hitta en definition som på ett enkelt sätt avgränsar våld som fenomen. Världshälsoorganisationen (WHO) definierar våld på följande sätt (vår översättning): Våld är hot om eller det medvetna användandet av fysiskt tvång, styrka eller makt mot sig själv, mot en annan person eller mot en grupp eller ett samhälle, som antingen resulterar i, eller har en hög sannolikhet att resultera i, skada, död, psykologisk skada, försämrad utveckling eller berövande av livsmöjligheter1 (Krug o.a. 2002, sid. 5) Enligt WHO är alltså våld ett avsiktligt användande av fysisk styrka eller makt som leder till en negativ effekt på individ-, grupp eller samhällsnivå. Även hot om våld inkluderas i WHO:s definition. Ett litet barn som hotas av ett äldre barn och som natten efter drömmer 1. Engelsk originaltext: ”Violence is the intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation.” (Krug o.a. 2002, sid. 5) genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 61 mardrömmar om det inträffade har alltså enligt WHO varit utsatt för våld, vilket också gäller den person som blivit knivstucken i samband med ett uttag av pengar vid bankomaten även om de båda handlingarna skiljer sig åt i allvarlighetsgrad. Forskning har visat att hot om våld kan ge negativa hälsokonsekvenser och är ett effektivt sätt att kontrollera och begränsa en annan människas livsrum oavsett om det gäller på skolgården, i en parrelation eller i ett samhälle (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002). 7lME 3JLUBUNPU EFOFHOBQFSTPOFO 4KjMWNPSET CFUFFOEF 4KjMWUJMM GPHBEF TLBEPS 3JLUBUNPU BOOBOQFSTPO 'BNJMK QBSUOFS 4BNIjMMFU 3JLUBUNPUFO HSVQQBWQFSTPOFS 4PDJBMU #BSO #FLBOUB 1BSUOFS 0CFLBOUB 1PMJUJTLU &LPOPNJTLU `MESF Figur 4.1 En typologi över olika former av våld i samhället (Krug o.a. 2002), sid. 7. WHO har utvecklat en typologi över olika former av våld (figur 4.1). Av typologin framgår att våld kan vara riktat mot den egna personen, mot en eller flera andra människor eller kollektivt mot större grupper av människor. Samtliga dessa former av våld har direkt eller indirekt betydelse för folkhälsan i större eller mindre grad och kvinnor är som grupp i många fall mer utsatta än män som grupp, i synnerhet olika former av mellanmänskligt våld inom familjen. I den här kunskapsöversikten har vi valt att fokusera på mäns våld mot kvinnor i nära relationer. De viktigaste skälen till den avgränsningen är att mäns våld mot kvinnor är vanligt och ger stora hälsokonsekvenser för kvinnorna som är utsatta, för barnen som växer upp med en pappa som använder våld och för mannen som utövar våld, samt att mycket få insatser har gjorts för att förebygga mäns våld mot kvinnor i nära relationer. Andra typer av mellanmänskligt våld är också viktiga, och det finns forskning som visar att våld i nära relationer förekommer också i samkönade relationer. Våldet i såväl samkönade som tvåkönade relationer kan dessutom vara ensidigt eller ömsesidigt. 62 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Även män utsätts för könsrelaterat våld och i synnerhet gäller det homosexuella män (Roth 2006). Begreppet könsrelaterat våld är inte enkelt att avgränsa eller definiera på ett kortfattat sätt. FN:s generalförsamling formulerade en avgränsning 1993 och den liksom andra definitioner innefattar våld som riktas mot kvinnor eller män på grund av deras kön och/eller sexualitet och/eller på grund av kulturella föreställningar om kön och/eller sexualitet. I senare definitioner har man också inkluderat våld som används för att begränsa aktiviteter från individuella, inom organisationer eller i samhällen med syftet att förändra genusordningen. I det här kapitlet utgår vi från en vid förståelse av begreppet men avgränsar framställningen till könsrelaterat våld som drabbar kvinnor i nära heterosexuella relationer. Det innebär inte att andra typer av könsrelaterat eller annat våld inte bör uppmärksammas av samhället i folkhälsoarbete eller på annat sätt. Viktiga insatser i arbetet för att skapa ett samhälle fritt från könsrelaterat våld Parlamentariskt och utomparlamentariskt politiskt arbete ledde till att Sverige 1965 instiftade en lag mot våldtäkt i äktenskapet, vilket i ett internationellt perspektiv var mycket tidigt (Heimer & Posse 2003). Ytterligare ett viktigt steg togs i lagstiftningen 1982 då misshandel av kvinnor placerades under allmänt åtal. Tidigare låg brottet under enskilt åtal, vilket innebar att åklagaren mot brottsoffrets vilja inte kunde driva åtalet. Det innebar att många kvinnor tog tillbaka sin anmälan av rädsla för att utsättas för fortsatt våld. Numera kan åklagaren, som i majoriteten av andra brottsmål, driva målet vidare vilket ur samhällets perspektiv är mycket viktigt. Också detta beslut föregicks av intensiva debatter och politiskt arbete såväl inom som utom partipolitiken. Slutligen är den senaste lagstiftningen på området viktig att nämna (SOU 1995). Sverige har nämligen internationellt sett en mycket tydlig och avancerad kvinnofridslagstiftning även om dess praxis i viss mån fortfarande brister (BRÅ 2000; SOU 2004). En tydlig lagstiftning är enligt WHO ett av de viktigaste preventiva instrumenten när det gäller att förhindra mäns våld mot kvinnor. I det internationella arbetet har bland annat FN, WHO, EU och andra organ alltmer kommit att uppmärksamma mäns våld mot kvinnor och på liknande sätt som i den nationella, svenska utvecklingen har såväl parlamentariskt som icke-parlamentariskt politiskt arbete bidragit till att frågan aktualiserats, aktiviteter genomförts och viktiga policydokument tagits fram (Krug o.a. 2002; Garcia-Moreno 2002). 1993 antog FN:s generalförsamling en deklaration om våld mot kvinnor: ”Declaration on Elimination of Violence against Women.”2 I detta dokument slår man fast att våld mot kvinnor är ett brott mot de mänskliga rättigheterna och kvinnors grundläggande frihet – också när det förekommer i nära relationer. Vidare fastslår man att våldet har sina rötter i de historiskt baserade ojämlika maktförhållanden som råder mellan män och kvinnor. Slutligen inkluderar man i definitionen av våld inte bara fysiskt våld utan också sexuellt och psykologiskt våld samt hot om 2. Deklaration finns att läsa på FN:s hemsida: http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/ N94/095/05/PDF/N9409505.pdf?OpenElement genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 63 våld. WHO har i ett flertal olika rapporter lyft fram våld mot kvinnor och återkommande fastslagit att våld mot kvinnor är ett folkhälsoproblem med vittgående konsekvenser för utsatta kvinnor, deras barn, nära släktingar och deras sociala nätverk. Organisationen har initierat och genomfört en världsomfattande studie av omfattningen av våld mot kvinnor i en rad olika länder. För studien har ett gemensamt frågeformulär tagits fram, vilket gör möjligheten att jämföra mellan länder mycket bättre. WHO har också utvecklat metoder och arbetssätt som ska skydda både kvinnorna som besvarar enkäten och de som genomför dem.3EU arbetar också på olika sätt för att bekämpa våld i nära relationer och könsrelaterat våld av olika slag genom initiativ för interventioner, forskning och policy.4 Hur vanligt är det att kvinnor utsätts för könsrelaterat våld? Enligt svensk kriminalstatistik från 2005 anmäldes 24 100 fall av misshandel mot kvinnor, vilket utgjorde 37 procent av det totala antalet anmälda misshandelsfall (Wittrock 2005). Utöver misshandel anmäldes 2 150 fall av grov kvinnofridskränkning och 3 800 våldtäkter. Antalet polisanmälda fall av misshandel mot kvinnor ökade med cirka 40 procent under 1990-talet. Bakom denna ökning ligger enligt Brottsförebyggande rådet (BRÅ) en ökad benägenhet att anmäla misshandel, vilket bland annat beror på att våld mot kvinnor fått en ökad uppmärksamhet i media och på andra sätt i samhället. Den ökade uppmärksamheten har bidragit till att något minska skamstämpeln som kvinnor utsatta för våld drabbats av. BRÅ menar emellertid att mycket talar för att det inte bara är en ökad benägenhet att anmäla misshandel utan att det också skett en faktisk ökning av våldsbrotten mot kvinnor (Nilsson 2002). Vidare är det känt att antalet anmälda fall av misshandel endast fångar upp cirka 20–25 procent av det våld som förekommer och att det bland de polisanmälda fallen finns en överrepresentation av personer med svåra sociala problem. Det gör att man inte kan dra slutsatser om förekomsten av våld hos hela befolkningen med utgångspunkt i de anmälda fallen vare sig vad gäller antalet eller typen av problematik hos dem som misshandlar respektive blir misshandlade. I en studie av kostnaderna för våld mot kvinnor har Socialstyrelsen med utgångspunkt i olika typer av officiell statistik uppskattat att åtminstone 75 000 kvinnor varje år utsätts för någon form av våld i nära relationer i Sverige (Socialstyrelsen 2006). Antalet är en uppskattning och mot bakgrund av de brister som finns i den officiella statistiken behöver man, för att få en uppfattning om hur vanligt våld är i befolkningen som helhet, också göra särskilda undersökningar baserade på intervjuer eller enkäter. Det finns metodproblem med sådana undersökningar (Olsson 1997; Hensing & Alexanderson 2000; Lundgren o.a. 2001). Ofta använder man såväl olika definitioner av våld som olika sätt att fråga om våldsutsatthet. Detta gör det mycket svårt att jämföra olika kartläggningar. Det bidrar 3. Information om WHO:s arbete mot våld mot kvinnor och de olika rapporterna finns på organisationens hemsida: www.who.org 4. Mer information kan man få via EU:s webbportal: www.europa.eu 64 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag också till att spridningen i skattningen av hur vanligt förekommande våld mot kvinnor är blir stor. WHO har i en genomgång av olika studier funnit att andelen kvinnor i olika länder som varit utsatta för våld från en närstående man varierade mellan 10 och 58 procent (Krug o.a. 2002). I den tidigare nämnda internationella studien av WHO, där man använt i princip identisk metodik och samma frågeformulär, fann man i en analys av 24 097 kvinnor i åldrarna 15–49 år och bosatta i tio olika länder att andelen som någon gång i livet varit utsatt för fysiskt eller sexuellt våld i nära relationer varierade mellan 15 och 71 procent (Garcia-Moreno o.a. 2006). Man fann också ett samband mellan kontrollerande beteende hos mannen och risken att kvinnan utsattes för våld. I samtliga länder utom ett var risken för kvinnor att bli utsatta för fysiskt och/eller sexuellt våld från sin partner högre än att bli utsatt för våld från andra, till exempel överfallsvåld. Enligt omfångsundersökningen Slagen dam rapporterade nästan hälften (46 procent) av alla kvinnor i Sverige att de någon gång i livet efter 15-årsdagen blivit utsatt för fysiskt, sexuellt och/eller hot om våld från en okänd, bekant eller närstående man (Lundgren o.a. 2001). (Om man dessutom inkluderade sexuella trakasserier rapporterade 67 procent att de varit utsatta för våld och/eller sexuella trakasserier.) Om tidsperioden begränsades till att gälla de senaste 12 månaderna, så rapporterade 12 procent att de varit utsatta för våld av någon man. Gör man ytterligare en begränsning och enbart inkluderar våld från nuvarande make/sambo så rapporterade 5–6 procent av kvinnorna som deltog att de under de senaste tolv månaderna varit utsatta för våld vid minst något tillfälle. I tabell 4.1 finns resultat från Slagen dam och några andra svenska befolkningsbaserade studier redovisade. Tabellen visar att andelen kvinnor som har varit utsatta för våld varierar mellan studierna, vilket bland annat kan bero på att det ingår olika urval av kvinnor i de olika undersökningarna, att olika definitioner av våld har använts, att frågor om våld har ställts på olika sätt samt att undersökningsmetoden har varit antingen enkät eller intervju. Variationer i definitioner, frågeformulär, studiepopulationens åldersurval och hur studierna har genomförts i övrigt gör det mycket svårt och vanskligt att jämföra data mellan olika länder, till exempel för att få en uppfattning om förekomsten i Sverige är högre eller lägre än i andra länder. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 65 Tabell 4.1. Andelen kvinnor som rapporterar att de har varit utsatta för våld enligt några svenska befolkningsbaserade undersökningar. Undersökning Typ av våld Andel i procent som uppgav att de varit utsatta för våld Nationellt urval, 18–64 år, Slagen dam, 1999/2000, deltagarantal: 6 926 (Lundgren o.a. 2001) Fysiskt våld, sexuellt våld eller hot om våld från nuvarande make/ sambo 11 (efter 15-årsdagen) Nationellt urval, 18–64 år, Slagen dam, 1999/2000, deltagarantal: 6 926 (Lundgren o.a. 2001) Fysiskt våld, sexuellt våld eller hot om våld från någon man, det vill säga inte enbart närstående 46 (efter 15-årsdagen) Urval anställda i Dalarna, Gotland, Stockholm, Östergötland, 15 år och äldre, 2001, deltagarantal: 3 334 (Nilsson 2002) Fysiskt våld från man som kvinnan har eller har haft en nära relation till 1 (senaste 12 månaderna) Nationellt urval, 16–84 år, ULF 2004, deltagarantal: cirka 3 700 (www.scb.se) Våld eller hot om våld i egen eller annans bostad* 1,9 (senaste 12 månaderna) Befolkningsurval Östergötland, 18–64 år, 1999 och 2001, deltagarantal: 1 168 (Swahnberg 2003) Kränkningar, hot* 4,6 (senaste 12 månaderna) Fysiska övergrepp* 1,5 (senaste 12 månaderna) Sexuella övergrepp* 1 (senaste 12 månaderna) Nationellt urval kvinnor exklusive ensamstående mödrar, 18–64 år, ULF 1988 till 1999, deltagarantal: 25 943 (Estrada 2004) Fysiskt, sexuellt och/eller hot om våld* 5,9 (senaste 12 månaderna) Nationellt urval ensamstående mödrar, 18–64 år, ULF 1988 till 1999, deltagarantal: 1 713 (Estrada 2004) Fysiskt, sexuellt och/eller hot om våld* 15,6 (senaste 12 månaderna) 5–6 (senaste 12 månaderna) 11,9 (senaste 12 månaderna) *Frågan preciseras inte med avseende på gärningspersonens relation till den som blivit utsatt för våld eller hot om våld. 66 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag En återkommande fråga brukar vara om könsrelaterat våld drabbar alla kvinnor eller om det går att identifiera några särskilda riskgrupper. En riskgrupp kan vara en grupp som oftare än andra är utsatt för våld, vilket gäller kvinnor som arbetar inom vård- och omsorgsyrken i jämförelse med kvinnor som arbetar med administrativa uppgifter på kontor, men också i jämförelse med män i vård- och omsorgsyrken. Kvinnor och män i vårdoch omsorgs­yrken utsätts för yrkesrelaterat våld, men eftersom det oftast är kvinnor som blir utsatta är det också relevant att tala om ett könsrelaterat våld. En riskgrupp kan också vara en grupp där en högre andel av kvinnorna som ingår i gruppen är utsatt för våld. Det gäller exempelvis yngre kvinnor i jämförelse med äldre (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002). Ytterligare en förståelse av en riskgrupp kan vara att det är en grupp där våldet som man utsätts för är särskilt allvarligt, vilket bland annat gäller kvinnor i missbrukarmiljöer (Holmberg o.a. 2005). Slutligen kan en riskgrupp identifieras genom att kvinnorna som ingår i gruppen är särskilt sårbara, till exempel genom att de är nyanlända till Sverige med få kontakter utöver mannen och med bristande språkförståelse. Sårbarheten kan också bestå i att kvinnorna har ett fysiskt eller psykiskt funktionshinder som gör dem mer beroende eller mindre benägna att söka hjälp. Flera studier har funnit att unga kvinnor är mer utsatta för könsrelaterat våld inom men också utom nära relationer än äldre kvinnor (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002; Swahnberg 2003). I Slagen dam rapporterade 22,4 procent av den yngsta åldersgruppen, kvinnor 18–24 år, att de hade varit utsatta för någon form av våld från en man det senaste året, medan motsvarande siffra bland de äldsta, kvinnor 55–64 år, var 9,2 procent. Det finns flera skäl till att unga kvinnor är mer utsatta. Fler av dem lever i nya relationer och etableringsfasen i en relation är en riskperiod för våld (Olsson 1997). Graviditet är en annan period då risken för våld ökar (Olsson 1997; Lundgren o.a. 2001; Stenson 2001; Stenson 2003). Unga kvinnor deltar oftare i uteliv och har oftare yrken där de arbetar i direkt kontakt med kunder eller servicemottagare, vilket bidrar till att de också är mer utsatta för våld utanför nära relationer. Det framgår också av tabell 4.1 att ensamstående mödrar är en utsatt grupp (Estrada 2004). Utmärkande för våldsexponeringen bland de ensamstående mödrarna är att de i mycket högre grad än andra i befolkningen är utsatta för upprepat våld. I den svenska studien av ensamstående mödrar redovisad i tabell 4.1 hade 4,4 procent varit utsatta 2–4 gånger, 2 procent hade varit utsatta 5–10 gånger och 3, 3 procent hade varit utsatta fler än 10 gånger. Motsvarande siffror för andra kvinnor var 1,7 procent, 0,6 procent och 0,7 procent. Unga ensamstående mödrar (18–29 år) var mer utsatta än äldre och ensamstående mödrar med små barn (0–6 år) var mer utsatta än de med äldre barn. I ytterligare en svensk befolkningsbaserad studie fann man en ökad dödlighet bland ensamstående mödrar i Sverige och våld var en av de faktorer som bidrog till att förklara överdödligheten (Weitoft 2003). En annan riskgrupp är kvinnor med eller utan eget alkohol- och/eller drogmissbruk och som befinner sig i social utsatthet exempelvis genom hemlöshet eller genom att de lever med en missbrukande man (Holmberg o.a. 2005; Lown o.a. 2006). Holmberg och medarbetare fann att 94 av 102 intervjuade kvinnor med pågående eller tidigare missbruk av alkohol och/eller droger någon gång i vuxen ålder (efter 15 år) hade utsatts för fysiskt genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 67 våld, sexuellt våld och/eller hot om våld från någon person (Holmberg o.a. 2005). Förövare kunde vara både män och kvinnor, men majoriteten hade upplevt våld från en manlig förövare. Specifikt för den här gruppen är att kvinnorna ofta blivit utsatta för övergrepp också som barn och att både de själva och omgivningen tenderade att bagatellisera och normalisera våldet (Spak 2001; Holmberg o.a. 2005). Kvinnorna lever med våld som en del av sin vardag och det våld de utsätts för är inte sällan av mycket allvarligt slag. Trots detta har de svårt att få hjälp. Kvinnojourerna har inte resurser att ta emot kvinnor med missbruk. Inom missbruksvården tenderar våldsproblematiken enligt Holmberg och medarbetare (2005) att komma i bakgrunden. Det är alldeles uppenbart att detta är en mycket utsatt grupp kvinnor, som inte får adekvat stöd. Emellertid är detta inte primärt ett folkhälsoproblem utan snarare ett problem som bör uppmärksammas inom socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens mer behandlingsinriktade verksamheter. Ett annat perspektiv är att fundera över om det finns risksituationer för könsrelaterat våld. I vissa studier har man funnit att mannens arbetslöshet är en situation då risken för våld ökar vilket kan bero på den ökade stress som den arbetslöse individen upplever och möjligen också på grund av ändrade positioner i relationen (Olsson 1997). Å andra sidan har flertalet studier funnit att könsrelaterat våld i heterosexuella par förekommer i alla socioekonomiska grupper (Olsson 1997; Lundgren o.a. 2001). I den svenska nationella kartläggningen som tidigare nämnts fann man att såväl högutbildade som lågutbildade kvinnor hade en högre andel som utsatts för våld än övriga kvinnor (Lundgren o.a. 2001). Ekonomisk och annan stress kan i alla sociala grupper bidra till att öka spänningar inom och mellan individer. Fattigdom är alltså en situation som kan öka förekomsten av våld, vilket gäller en stor del av det som kallas kollektivt våld i WHO:s typologi ovan (Krug o.a. 2002). Ett tydligt exempel är den omfattande handeln med kvinnor, vilken har sin grund i såväl fattigdom som i en könsmaktsordning där kvinnor är underordnade män. Andra exempel på strukturellt, könsrelaterat våld är massvåldtäkt av kvinnor och flickor som en systematisk metod för krigsföring samt det generella våld som kvinnor och barn utsätts för i konfliktsituationer också när det gäller möjlighet att få tillgång till grundläggande mänskliga rättigheter och basala mänskliga behov som vatten, mat, sömn, skolgång, hälsooch sjukvård med mera. Alkohol och våld – hur ser sambanden ut? Våld är generellt sett vanligare i miljöer och situationer där det förekommer mycket alkohol, till exempel nattklubbar, fotbollsarenor och midsommarfester, än i miljöer och situationer där det inte finns alkohol (Babor o.a. 2003). Det finns också ett tydligt samband mellan alkohol och skador av olika slag och detta samband är starkare i kulturer där det är vanligt med berusningsdrickande, det vill säga där man dricker stora mängder vid enstaka tillfällen snarare än något glas vin om dagen (Babor o.a. 2003). Alkoholens roll vid mäns våld mot kvinnor i nära relationer har varit mer omdiskuterad. I socialt utsatta miljöer med eller utan missbruk är våld vanligt men i vilken utsträckning detta beror på den sociala utsattheten eller på alkohol och droger är svårt att reda ut (Lown o.a. 2006). 68 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag I Slagen dam, som baserades på ett nationellt och representativt urval av kvinnor, fann man inget samband mellan kvinnornas egen alkoholkonsumtion och exponering för våld (Lundgren o.a. 2001). I 83 procent av de fall där kvinnorna rapporterade att de hade varit utsatta för våld av sin nuvarande make drack mannen alkohol 1–2 gånger/vecka. I undersökningen fann man en viss överrisk att utsättas för våld bland kvinnor som levde med en man som drack oftare än 1–2 gånger/vecka och bland kvinnor som levde med en man som inte druckit alkohol alls det senaste året. I gruppen män som aldrig dricker alkohol finns i huvudsak tre kategorier: män som avstår på grund av alkoholproblem, män som avstår på grund av ideologiska eller hälsoskäl och män som lever isolerat och därför inte har så många tillfällen att dricka. Om den ökade risk som man fann i Slagen dam var knuten till samtliga tre kategorier eller till enbart någon framgår inte av studien. I en serie amerikanska studier där både mannen och kvinnan i ett par har besvarat samma frågor har man återkommande funnit att såväl mannen som kvinnan rapporterar att båda varit nyktra i majoriteten av de tillfällen då våld förekommit (Quigley & Leonard 2000; Cunradi o.a. 2002; Testa o.a. 2003). I studier baserade på kliniska urval, det vill säga personer som har sökt vård för alkoholproblem, har man funnit att risken för att mannen skulle använda fysiskt våld mot sin hustru ökade de dagar då han druckit alkohol (FalsStewart o.a. 2003). I befolkningsbaserade urval har man funnit att våldet riskerar att bli allvarligare i samband med att mannen druckit alkohol (Leonard & Quigley 1999). Det finns emellertid inte motsvarande samband mellan alkoholkonsumtion och kvinnors våld mot män i nära relationer. Alkoholkonsumtion kan snarast ses som en risksituation både för att våld mot kvinnor ska utlösas och för att våldet ska få allvarligare följder, men ur ett befolkningsperspektiv är det viktigt att vara medveten om att andra faktorer avgör om våld uppkommer eller inte. Mäns våld mot kvinnor skulle alltså inte upphöra om befolkningen helt slutade dricka alkohol, däremot skulle troligen omfattningen minska och antalet allvarliga fall bli något färre. Enligt amerikanska studier har alkohol också en roll som utlösande faktor för konflikter och osämja i de par där mannens alkoholkonsumtion är så hög att han har eller riskerar att få alkoholproblem (Quigley & Leonard 2000). Kvinnor som lever med män som har eller är på väg att utveckla alkohol- eller drogproblem tillhör enligt studierna en riskgrupp för att vara eller i framtiden bli utsatt för våld (Cunradi o.a. 2002). I ett folkhälsoarbete för att minska förekomsten av mäns våld mot kvinnor är det alltså betydelsefullt att inkludera arbetet med att främja ett mer ansvarsfullt drickande, men det är också viktigt att inte tillskriva alkoholen en större betydelse i det könsrelaterade våldet än den har. Alkoholen används generellt som en kulturell ansvarsbefriare vid våldsanvändning. Det gäller inte enbart våld i nära relationer utan också våld mellan män. Alkohol har en avslappnande effekt på kroppen och vid berusning minskar också psykologiska och sociala hämningar. Beteendet i samband med alkoholkonsumtion varierar emellertid mellan olika kulturer, mellan olika åldrar och inte minst mellan olika situationer i vilken en speciell individ befinner sig. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 69 Vilka män är det som slår? Skulle vilken man som helst kunna använda våld mot en kvinna han lever med eller är våldet ett resultat av en psykologisk eller biologisk avvikelse hos den enskilde mannen? Inom folkhälsovetenskap är kunskapen om hur vanligt ett fenomen är i den allmänna befolkningen grunden för prevention och hälsopromotion. Vi har inte funnit någon svensk prevalensstudie av misshandlande män i befolkningen, det vill säga hur stor andel män som någon gång använt våld i en nära relation. I stort sett alla undersökningar utgår från den våldsutsatta kvinnan. Mot bakgrund av den höga andel kvinnor som rapporterar att de har utsatts för våld kan man anta att andelen män som har använt våld också är hög, även om det förmodligen förekommer att ett antal kvinnor utsatts för våld från samma man. På liknande sätt som det är viktigt att fundera över vilken definition av våld som ska ligga till grund för folkhälsoarbete mot könsrelaterat våld är det viktigt att fundera över vilka män det är som slår och varför de använder våld. Den teori om varför män använder våld i nära relationer som uppfattas som mest tillförlitlig kommer att påverka de insatser som genomförs för att minska förekomsten av mäns våld mot kvinnor. I forskningen om mäns våld mot kvinnor går det enligt en kanadensisk litteraturöversikt (Cunningham 1998) att urskilja fem huvudsakliga teoretiska områden inom vilka olika förklaringsmodeller utvecklats. Dessa fem områden är biologi, psykologi/psykopatologi, systemteori, sociologi/socialpsykologi och feminism/genusteori. Biologiska teorier har utgått från två olika huvudspår för att förklara mäns våldsanvändning (Cunningham 1998). Den ena modellen utgår från ett utvecklingsbiologiskt perspektiv där man menar att mäns våld har sin grund i sexuell svartsjuka och behov av att kontrollera den kvinnliga partnern och begränsa hennes möjligheter att träffa andra män. Skillnaden i våldsanvändning mellan män förklaras av skilda genotyper med hypotesen att våldsamma män bland annat har högre nivåer av det manliga könshormonet testosteron än andra män. Signalsubstansen serotonin är också föremål för biologiskt inriktade forskares intresse (George o.a. 2006). En annan hypotes är att vissa män som använder våld utvecklat en negativ betingning av kroppsreaktioner när de upplever rädsla, vilket skulle leda till biologiskt baserade panikreaktioner liknande dem vid panikattacker (George o.a. 2000). Ett problem med flera av de här studierna ur ett folkhälsoperspektiv är att de baseras på selekterade grupper eller på relativt små urval. Det är därmed svårt att uppskatta hur vanligt förekommande avvikelser är i den allmänna manliga befolkningen. Det andra huvudspåret i de biologiska teorierna baseras på studier från början av 1990-talet då några forskare fann ett samband mellan skallskador och våldsanvändning (Cunningham 1998). Flera studier har sedan gjorts där man utan att lyckas har försökt att reproducera fynden från de första studierna. För närvarande är teorin om att skallskador skulle vara mer frekvent förekommande hos våldsamma män lagd på is. Generellt sett kan man säga att det saknas befolkningsbaserade studier som kan verifiera eller falsifiera de biologiska teorierna. En svaghet i de biologiska teorierna (möjligen med undantag för teorin om sexuell svartsjuka) är att de inte kan förklara varför våldet i princip enbart riktas mot den mest närstående personen. Vi menar att de biologiska teorierna för närvarande har 70 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag mycket litet förklaringsvärde för att förklara det könsrelaterade våldet på såväl strukturell som individuell nivå. Teoribildningar inom psykologi/psykopatologi om mäns våldsanvändning är omfattande både i mängd och i komplexitetsgrad (Cunningham 1998). En vanlig inriktning är förklaringsmodeller som utgår från att män som använder våld har någon form av personlighetsstörning eller avvikelse orsakad av tidiga psykologiska trauman eller av mer biologisk karaktär som medfödda eller förvärvade brister i hjärnans funktion. Forskning om personlighetsstörningar som grund för våld har i likhet med de biologiska studierna vanligen gjorts på urval från kliniska grupper eller personer i behandling. I dessa studier har man kunnat visa att psykologiskt karakteriseras män som använder våld oftare än andra män av att de är mer ångestfyllda och har personlighetsdrag som utmärks av störd förmåga att relatera till andra (Cunningham 1998). Med en mycket grov förenkling av resonemangen så kan man säga att för män som har dessa drag och dessutom en svag självkänsla är närheten till en annan människa i en kärleksrelation en påfrestande situation som ständigt prövar tillit och trofasthet. Behovet av att kontrollera kvinnan styrs av impulser och känslor som kommer inifrån mannen själv, medan själva våldsutövandet kan utlösas av verkliga eller inbillade kränkningar. Det är alltså ganska lite kvinnan kan göra i en sådan här relation för att undvika våld eftersom mannens inre tomhet ofta är förnekad av honom själv och dessutom av ett sådant slag att det knappast är möjligt för en annan människa att uppfylla behoven. Paradoxalt nog kan kvinnor som är utsatta för våld i en relation ändå känna ett starkt behov av att försöka svara upp mot dessa behov hos mannen (Holmberg 2004). Det kan bli mycket starka känslomässiga bindningar, vilka dessutom förstärks av normaliseringsprocessen. Normaliseringsprocessen kallas den negativa psykologiska utveckling en kvinna genomgår när hon lever med en man som återkommande använder kontrollerande beteende, hot om våld och våld mot henne och hennes närstående (Lundgren 1991; Lundgren o.a. 2001; Heimer 2003). Kvinnan normaliserar våldet och sin situation, vilket kan ses som en överlevnadsstrategi som liknar den människor utvecklar när de utsätts för tortyr i fångenskap. Individualpsykologiska teorier används framför allt för att kunna utveckla behandlingsformer för män, vilket kan vara betydelsefullt som sekundär- och tertiärprevention. Det finns emellertid i dag inte någon svensk kartläggning på befolkningsnivå av hur vanliga dessa avvikande personlighetsdrag är respektive i vilken utsträckning det finns en ökad risk för våldsanvändning bland män med sådana drag. Befolkningsbaserade studier av personlighetsdrag är svåra och kostsamma att genomföra. Systemteoretiska förklaringsmodeller utgår från familjen eller paret som enhet (Cunningham 1998). Mannens våldsanvändning ses som en del i en pågående kris i familjen. Man fokuserar ofta på bristande kommunikativ förmåga hos mannen eller paret och menar att våld uppstår när orden tar slut. Vissa menar också att kvinnans verbala övertag provocerar mannen till att använda våld. Vi menar att ett sådant synsätt också brister i logik mot bakgrund av att det borde finnas fler emotionellt laddade relationer med verbala medmänniskor som skulle provocera mannen till våldsanvändning. Det finns inte några studier som har kartlagt den generella våldsanvändningen hos män som använder våld i nära relationer. Vår hypotes, grundad i kliniska erfarenheter och den generella litteratur som finns inom genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 71 området, är att det mycket sällan händer att mannen brukar våld mot någon annan än sin partner och sina barn. Det är naturligtvis så att intensiteten i känslorna är mycket högre i en kärleksrelation än i andra relationer och en del av männen som använder våld mot sin hustru/sambo gör det också mot sina barn (Holmberg 2004). I det senare fallet är det svårare att förklara våldsanvändningen med att barnen har ett verbalt övertag. Även om det finns brister i systemteoretiska förklaringsmodeller menar vissa forskare att våld i nära relationer måste delas upp i olika typer av våld, såsom ensidigt manligt, ensidigt kvinnligt och ömsesidigt våld och i förhållande till våldets varaktighet, där man framför allt vill skilja mellan det långvariga systematiska våldet som nästan uteslutande utförs av män och drabbar kvinnor och mer situationsbetingat våld (Cunningham 1998; Johnson 2006). Ett problem med detta synsätt är att kvinnor som lever i en våldspräglad relation genom normaliseringsprocessen och på annat sätt integrerar mannens syn på våldet i relationen. Systemteoretiska ansatser generaliseras ibland till att gälla alla typer av våld, det vill säga inte enbart de som beskrivs som ömsesidiga, vilket riskerar att göra den utsatta kvinnan medansvarig för våldsanvändningen också då hon är utsatt för ensidigt våld från mannen. Ett centralt innehåll i behandlingen av män som använder våld är att öka deras insikt i att de har ett eget ansvar för sina handlingar. Sociologiska och socialpsykologiska teorier fokuserar framför allt på social inlärningsteori (Cunningham 1998). Social inlärning innebär mycket förenklat att pojkar socialiseras till ett mer aggressivt beteende samt att män som använder våld själva ofta utsatts för våld som barn. Socialisationen bidrar till hur flickor och pojkar formas till kvinnor och män men synen på hur formandet går till varierar. Vissa menar att barn kopierar vuxnas beteende i ett slags rollinlärning. Man lär sig också dåliga beteenden och reaktionsmönster. Andra menar att utvecklingen är mer komplex. Under uppväxten anpassar sig barn till det samhälle de lever i och integrerar modeller av vuxet beteende genom intryck från föräldrar, andra vuxna, media och kamratgrupper med både jämnåriga och äldre kamrater. Socialisation innebär alltså inte någon förenklad kopiering från barnets sida av enbart föräldrarnas beteende och förhållningssätt i livets olika skeenden. Det finns visst stöd för att män som bevittnat våld mellan föräldrarna under sin uppväxt själva använde sämre konfliktlösningsmodeller, vilket bidrar till att de oftare är missnöjda med sitt äktenskap och oftare använder våld (Cunningham 1998; George o.a. 2006). Tanken om att barndomstrauman leder till ett slags neurotisk återupprepning i vuxenlivet baseras på psykodynamisk teori. Återupprepningen fyller funktionen att den minskar känslor av ångest och besvikelse. Barn som utsätts för våld kan ibland ofta mycket medvetet välja att inte använda våld i sina egna relationer till närstående, och studier har visat att en stor andel av män som använder våld inte har blivit slagna som barn (Cunningham 1998). Sådana aktiva beslut att undvika det man själv varit med om kan fungera om livet i övrigt stöder en harmonisk utveckling, men kan vara svårare att fullfölja om man utsätts för olika sociala, ekonomiska eller psykologiska påfrestningar. Feministiska teorier eller teorier med ett genusperspektiv utgår från ett kvinnoperspektiv och problematiserar maktrelationen mellan könen på flera olika strukturella nivåer (Cunningham 1998). En sammanfattande term för de strukturer som bidrar till att ordna samhället, dess institutioner och organisationer och arbetsfördelningen inom familjen enligt 72 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag vissa mönster, svåra att bryta för en individ, är patriarkatet. Patriarkatet genomsyrar enligt feministiska teorier rättsväsende, hälso- och sjukvård och utbildningsväsende på olika sätt (Hammarström 2004; Hammarström o.a. 2004). I Sverige har vi i stort sett könsneutrala lagar och förordningar vilket bland annat är en konsekvens av feministisk aktivism inom och utanför de politiska partierna. Trots detta lever patriarkala föreställningar kvar inom institutionerna på samhällsnivå men också på familje- och relationsnivå enligt feminister och genusforskare (SOU 2004; SOU 2005a; SOU 2005b). Hanteringen av könsrelaterat våld inom olika samhällsinstitutioner har varit föremål för mycket debatt (Andersson 2004; SOU 2004). Patriarkatet leder till att relationerna mellan könen oavsett om det gäller i arbetsliv, i politik eller i familjen ordnas så att män är/blir överordnade medan kvinnor är/blir underordnade. Denna genusordning kan omedelbart problematiseras, vilket också skett och sker i feministisk forskning och i genusforskning, genom att peka på att det finns en rad andra maktordningar utöver patriarkatet eller könsmaktsordningen som påverkar människors livsvillkor. Exempel på sådana maktordningar är de som grundas på social klass, etnicitet, sexuell orientering och/eller funktionshinder. Ett exempel på utsatthet för våld där olika maktordningar synliggörs på ett effektivt och brutalt sätt är prostitution och trafficking. Kvinnorna som dras in i dessa verksamheter är i mycket stor majoritet kvinnor som är ekonomiskt fattiga och ofta har en annan etnisk bakgrund än majoritetsbefolkningen. Gemensamt för en feministisk syn på mäns våld mot kvinnor i nära relationer är att våldet inte ses som enstaka händelser och att våldet har samband med det omgivande samhällets normer (Olsson 1997; Lundgren o.a. 2001). Flera av de stora befolkningsbaserade undersökningarna (bland annat Slagen dam) i Sverige har utgått från att de misshandlande männens kontrollerande beteende, hot om våld och fysisk misshandel inte är åtskilda, avgränsade händelser utan en del i en sammanhängande upplevelse där den misshandlade kvinnans egen vilja och beslutsutrymme begränsas (Lundgren o.a. 2001). Forskarna bakom Slagen dam menar att våldet är ett kontinuum och formulerar detta synsätt på följande sätt: ”Enligt detta synsätt är hot, våld och sexuella övergrepp handlingar som inte kan renodlas från varandra, de kännetecknas av att gränserna är flytande mellan dem och att handlingarna glider in i varandra. Ett sexuellt övergrepp kan även innebära fysiskt våld eller hotelser, hot om våld kan relateras till tidigare våldshandling, osv. Kvinnans erfarenheter av en våldshändelse kan också ta färg av och relatera till andra erfarenheter hon har av könsrelaterat våld, och skarpa gränser låter sig därför inte dras mellan de olika formerna av våld” (Ur Slagen dam, sid. 16 [Lundgren o.a. 2001]). Detta synsätt, att våldet är ett kontinuum, har också påverkat utformningen av den svenska lagstiftningen (SOU 1995). Grov kvinnofridskränkning är ett brott som baseras på återkommande händelser av kränkningar, kontrollerande beteende och hot om våld, vilka var för sig inte nödvändigtvis uppnår den allvarlighetsgrad som krävs för exempelvis misshandel. Den nya lagstiftningen ger polisen en möjlighet att ingripa, men uppföljningar av lagen har visat att i de fall där åtal väckts har kvinnofridskränkningarna ofta varit av mycket allvarlig art (BRÅ 2000). En annan aspekt av feministisk forskning om mäns våld mot kvinnor i nära relationer är att det privata våldet sammankopplas med det strukturella våld som kvinnors generella genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 73 underordning innebär (Walby 1990). Graden av strukturellt våld varierar naturligtvis mellan olika länder och kulturer men det finns också i Sverige. Vi skrev tidigare om vikten av att medborgare uppfattar samhällets institutioner som rättvisa och könsneutrala. Detta gäller förstås båda könen och när det gäller handläggningen av vålds- och sexualbrott har flera utredningar pekat på ett utbildnings- och kunskapsbehov inom en rad av samhällets institutioner (Holmberg & Bender 2003; SOU 2004). Endast 15 procent av kvinnorna i undersökningen Slagen dam hade anmält den senaste våldhändelse som de hade utsatts för till polisen (Lundgren o.a. 2001). Motsvarande siffra från en befolkningsbaserad studie från Östergötland var 15,9 procent (Swahnberg 2003). Enligt BRÅ utgör de anmälda fallen av misshandel endast 20–25 procent av alla fall (Nilsson 2002). Även socialt utsatta kvinnor uppgav i en svensk studie att de undviker att vända sig till myndigheter (Holmberg o.a. 2005). Risken att uppleva en ny kränkning genom att inte bli trodd, att inte bli tagen på allvar, att händelsen förringas eller att skulden läggs på kvinnan själv är stor. Swahnberg (Swahnberg 2003) fann att 1,9 procent av kvinnorna i hennes studie upplevt en sådan kränkning det senaste året och att 15,5 procent upplevt det någon gång i livet. Enligt svenska studier är hälso- och sjukvården den myndighet som flest våldsutsatta kvinnor, cirka 30 procent, vänder sig till när de söker hjälp. Feministisk aktivism och politik har tillsammans med feministisk forskning och genusforskning bidragit med att ständigt sätta problemet med mäns våld mot kvinnor i nära relationer och annat våld mot kvinnor på den politiska och vetenskapliga agendan. Detta är annars en fråga som har en tendens att osynliggöras, vilket diskuteras av Holmberg och Bender (2003) i en studie om det lokalpolitiska samtalet om våld mot kvinnor (Holmberg & Bender 2003). De visar hur frågan om mäns våld mot kvinnor i nära relationer tenderar att marginaliseras genom att den antingen hänförs till den privata sfären och avpolitiseras eller genom att den beskrivs som en allmänpolitisk fråga där partierna är överens. En viktig insats i folkhälsoarbetet är att på olika sätt föra upp frågan om mäns våld mot kvinnor på den politiska agendan så som en av de viktigaste folkhälsofrågorna. Kritiken mot genusteorier har varit att de i alltför hög grad använder förklaringsmodeller på samhällsnivån och att de behöver kompletteras för att vara användbara för ett mer individinriktat arbete så som det bedrivs inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Ett genusperspektiv kan emellertid appliceras på såväl individ- som samhällsnivån och behovet av utbildning för personal inom vård, skola och omsorg har lyfts fram. En annan kritik har varit att det inte är självklart om och hur feministiska teorier kan tillämpas för att förstå och förklara våld i nära samkönade relationer eller kvinnors våld mot män i nära relationer, men de senaste årens ökade forskning inom dessa områden har också bidragit till den teoretiska utvecklingen (Cunningham 1998). Den ekologiska modellen utvecklades i slutet av 1970-talet för att förklara barnmisshandel, men har sedan kommit att appliceras på förekomsten av våld generellt och på mäns våld mot kvinnor (Heise 1998; Krug o.a. 2002; Garcia-Moreno & Jansen 2005). Den ekologiska modellen är ett försök att integrera teorier och förklaringsmodeller på flera olika strukturella nivåer. Utgångspunkten är att våld ses som multifaktoriellt, det vill säga det finns inte en faktor som ensam kan förklara varför män använder våld mot kvinnor i nära relationer. WHO menar att den ekologiska modellen är en användbar utgångspunkt 74 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag i folkhälsoarbete mot våld (Krug o.a. 2002; Garcia-Moreno & Jansen 2005). I korthet innebär den ekologiska modellen att man delar upp faktorer som kan orsaka eller bidra till våld på fyra olika nivåer. På den individuella nivån finns faktorer som är relaterade till den enskilda individens personlighet, biologi, social inlärning och levnadshistoria. På relationsnivån finns kvantitativa och kvalitativa aspekter av sociala relationer i och mellan familjer, mellan partners och i kamratgrupper. Den tredje nivån är lokalsamhället och faktorer relaterade till arbetsplatser, skolor, sociala institutioner av olika slag som socialtjänst, sjukvård, försäkringskassa och polisväsendet. Den fjärde nivån är den samhälleliga nivån inklusive sociala strukturer och kulturella faktorer. Den ekologiska modellen är inte en sammanhängande teoribildning utan snarare ett försök att integrera olika teorier. Den utgår från att våld är multifaktoriellt och att faktorer som bidrar till våld finns att hämta på mer än en nivå. Det multifaktoriella synsättet är själva grunden för modellen och i det avseendet är modellen ett ställningstagande för en viss vetenskaplig syn. Den kritik som riktats mot modellen från bland annat feministiska forskare handlar om att den inte särskiljer maktordningar som mer grundläggande för våldsutövning än andra förklaringsfaktorer. Modellen jämställer olika faktorer, vilket tenderar att neutralisera dess politiska kraft. Den går emellertid bra att kombinera med ett genusperspektiv på de olika nivåerna. Vi menar att modellen kan vara en bra utgångspunkt som ett verktyg för analys i folkhälsoarbetet. Hälsokonsekvenser av utsatthet för våld Vi lyfte i inledningen av kapitlet fram mäns våld mot kvinnor som ett folkhälsoproblem. Det finns en rad studier som visar att våldsutsatta kvinnor har en sämre hälsa än befolkningen i övrigt och att de i större utsträckning söker vård (Krug o.a. 2002). Utöver de fysiska skador som kan bli följden av fysiskt och sexuellt våld har våldsutsatta kvinnor en ökad risk för gynekologiska och sexuella problem, oönskade graviditeter och missfall, högre förekomst av psykiska problem (särskilt depression, självmords- och självskadeproblematik, ångest samt drog- och alkoholmissbruk) samt av smärtproblem inklusive diffusa smärttillstånd och somatisering, det vill säga oklara kroppsliga reaktioner (Linton o.a. 1996; Linton 1997; Hensing & Alexanderson 2000; Krantz & Östergren 2000; Lundgren o.a. 2001; Stenson 2001; Krug o.a. 2002; Helweg-Larsen & Kruse 2003; Stenson 2003; Swahnberg 2003; Wijma 2003). Våldsutsatta kvinnor rapporterar sämre självkänsla och livskvalitet (Alsaker o.a. 2006). De känner vrede, hat, rädsla, skam och många rapporterar svårigheter i sina relationer till män (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002; Holmberg 2004). Med dessa olika hälsoproblem följer ibland också en minskad möjlighet att arbeta och att delta i samhällets utveckling. I Slagen dam rapporterade 17 procent av de kvinnor som hade varit utsatta för våld de senaste 12 månaderna att de fått svårigheter i studier och arbete (Lundgren o.a. 2001). Sambandet mellan sjukfrånvaro och utsatthet för våld är oklart. I en studie från Östergötland fann Hensing och Alexanderson (2000) att kvinnor som rapporterade att de hade varit utsatta för våld från en närstående man hade högre sjukskrivning i långa sjukfall än de kvinnor som inte hade varit utsatta (Hensing & Alexanderson 2000). Man fann inte någon högre risk för korttidssjukskrivning och i samtliga genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 75 jämförelser var skillnaderna i sjukfrånvaro mellan kvinnor utsatta för våld i nära relationer och de som rapporterade att de inte varit utsatta små. Detta talar för att det är de mer långsiktiga hälsoeffekterna av att vara utsatt för våld som kan leda till sjukskrivning snarare än de akuta effekterna av våldet. Forskarna diskuterar att arbetet kan fungera som en fristad för kvinnan där hon har egna kontakter och värdet av hennes lön för den gemensamma och egna ekonomin stärker hennes position i relationen och hennes oberoende. Misshandlade kvinnor har också olika motståndsstrategier för att klara av att leva med våldet (Hydén 1995; Holmberg 2004; Hydén 2005; Feder o.a. 2006). Sammantaget är de negativa hälsoeffekterna av mäns våld mot kvinnor i nära relationer omfattande. Vi har endast beskrivit de våldsutsatta kvinnornas hälsa men ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att påpeka de negativa hälsoeffekterna av att vara utsatt för eller bevittna våld som barn (Krug o.a. 2002). Enligt Slagen dam uppgav 54 procent av de kvinnor som hade varit utsatta för våld i ett tidigare äktenskap/samboförhållande att barnen hade sett eller hört att hon utsatts för våld, medan 21 procent av de misshandlade kvinnorna uppgav att barnen hade utsatts för fysiskt våld och 2 procent uppgav att barnen hade utsatts för sexuella övergrepp (Lundgren o.a. 2001). Att våldet drabbar barnen kan vara en faktor som bidrar till att kvinnan verkligen lämnar mannen. I WHO:s kartläggning av hälsoeffekter beskriver man att det finns ett starkt stöd i den internationella forskningen för att de negativa hälsokonsekvenserna av att bevittna våld i hemmet som nästan lika stora som att själv bli utsatt för våld (Krug o.a. 2002). De hälsoproblem som barnen drabbas av är psykiska symtom som oro, ångest och nedstämdhet men också fysiska besvär som ont i magen, ont i huvudet och sängvätning. Sociala problem är vanliga såsom skolk, trots, anpassningssvårigheter och drogproblem. Det är brist på forskning på befolkningsnivå om hälsa och livskvalitet bland män som utövar våld i nära relationer. De studier som finns har ofta genomförts på särskilda grupper av män. Det kan vara män som har sökt behandling för att komma tillrätta med sin våldsanvändning eller män som har dömts för våldsbrott. Bland dessa män finns en högre andel med ångestproblem än bland den allmänna befolkningen män (George o.a. 2000; George o.a. 2006). I intervjustudier med män som använder våld i nära relationer framkommer att våldsutövningen ofta har en tillfälligt ångestdämpande effekt (George o.a. 2000; George o.a. 2006). Hearn (Hearn 1998) fann i sin forskning att männen slog för att få makt. Andra män beskriver en större känsla av kontroll, vilket de uppfattar som viktigt för att må bra och för att känna sig som en man. Kopplingen mellan konstruktion av maskulinitet, aggressivitet och våld har varit föremål för forskning, men det behövs fler studier med män i Sverige från olika nationella och internationella kulturer (Connell 1996; Courtenay 2000; Connell 2003). Bilden av den våldsutövande mannen är fragmentarisk och inbäddad av kulturella föreställningar om kön, genus, klass och etnicitet. 76 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Förebyggande arbete En folkhälsoansats i arbetet mot mäns våld mot kvinnor i nära relationer utgår som annat folkhälsoarbete per definition från ett befolkningsperspektiv (Krug o.a. 2002). Folkhälsoarbete handlar inte i första hand om åtgärder riktade mot enskilda individer utan om åtgärder riktade mot strukturer och grupper av individer. Grundläggande är också den tvärvetenskapliga ansatsen och samverkan mellan olika företrädare för myndigheter, arbetsplatser och ideella organisationer. Folkhälsoarbetet syftar till att med systematisk kunskap som grund utveckla, genomföra och utvärdera förebyggande eller främjande arbete. Det förebyggande arbetet kan ske som primär-, sekundär- eller tertiärprevention. Primär prevention riktas mot befolkningen som helhet och har som syfte att förebygga att våld överhuvudtaget uppstår. Sekundär och tertiär prevention syftar båda till att utveckla ett gott omhändertagande av individer som blivit utsatta för våld och att förebygga att de utsätts för våld på nytt. Skillnaderna mellan sekundär och tertiär prevention handlar snarast om när i tiden insatserna sker, det vill säga om man fokuserar på de direkta insatserna i samband med en akut händelse eller på att förhindra mer långsiktiga negativa effekter av våld. Det främjande arbetet, hälsopromotion, är till skillnad mot prevention inriktat på att utveckla miljöer som främjar icke-våld. Ett exempel på främjande arbete är jämställdhetspolitiken. Dess syfte är inte primärt att förebygga våld utan att främja mer jämställda relationer mellan könen. På sikt kan detta förväntas bidra till att minska förekomsten av våld i nära relationer. Inledningsvis beskrev vi en del av det omfattande internationella arbete som bedrivits inom olika organ som FN, WHO och inom EU för att synliggöra problemområdet våld i nära relationer och könsrelaterat våld. Den svenska lagstiftningen har varit betydelsefull men dels behöver den efterlevas för att få effekt, dels behöver den kompletteras med regionala och lokala åtgärder. Både i Sverige och internationellt har tyngdpunkten i det arbete som bedrivits mot könsrelaterat våld varit inriktat mot att ta hand om kvinnor som varit utsatta för våld, vilket är ett oerhört viktigt arbete och tyvärr också eftersatt i hög grad. I Sverige har kvinnojourernas ideella arbete varit betydelsefullt för omhändertagandet av utsatta kvinnor. Utöver lagstiftning, som är mycket viktigt i det förebyggande arbetet, har folkhälsoarbete för att främja miljöer utan könsrelaterat våld eller för primärpreventiva insatser varit betydligt mer ovanliga. Det finns alltså ett stort behov av att utveckla det här arbetet och precis som i andra folkhälsoinsatser är samverkan mellan olika myndigheter och organisationer viktigt. Grundläggande för allt förebyggande arbete är också kunskaps- och metodutveckling. WHO beskriver denna kunskaps- och metodutveckling i fyra steg (Krug o.a. 2002). Steg 1: Beskriva förekomsten av våld och följa utvecklingen genom noggrann och återkommande kartläggning. Precis som i annat folkhälsoarbete är det viktigt att ha systematisk information om hur vanligt ett visst folkhälsoproblem är på lokal, regional och nationell nivå. Vidare behövs information om vilken typ av våld som förekommer, vilka det är som drabbas och i vilka genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 77 situationer som våldet uppstår. Detta arbetssätt, epidemiologisk bevakning, har en lång tradition inom folkhälsoarbetet. I Sverige finns väl utbyggd skaderegistrering på flera håll i landet, men skaderegistrering utgår från besök i hälso- och sjukvården och mörkertalet för skador till följd av mäns våld mot kvinnor är högre än för andra typer av skador. Mörkertalet beror på att våldsrelaterade skador registreras i mindre omfattning än andra skador. Effektiviteten i skaderegistreringen behöver utvecklas genom utbildning av personalen inom hälso- och sjukvården. Ett annat skäl till mörkertalet är att kvinnor som blivit utsatta för våld inte söker vård. För att komma tillrätta med det problemet behövs kompletterande kartläggningar i form av enkät- eller intervjustudier. Vi menar att sådana kartläggningar bör göras i samråd med forskare, även om kartläggningen är av begränsad omfattning, eftersom risken att man producerar bristfälliga data är stor inom detta område. Steg 2: Analysera orsakerna till varför våld uppstår. Med stöd i registerdata eller data insamlad från enkät- och intervjustudier kan en rad olika analyser göras om risksituationer, riskgrupper och riskperioder. I det epidemiologiska metodutbudet finns i dag metoder för att göra analyser om hur faktorer på olika strukturella nivåer samverkar, vilket kan vara värdefullt inte minst på lokal nivå för att genomföra förebyggande arbete. Parallellt med de kvantitativt inriktade kartläggningarna behövs också mer kvalitativ kunskap om orsakerna till våld. Det är viktigt att få information om de erfarenheter som kvinnor och män har genom direkt eller indirekt kontakt med våld för att bättre kunna planera de insatser som behövs (Hydén 1994; Hydén 1995). I en metaanalys av kvalitativa studier om vilka förväntningar våldsutsatta kvinnor har på hälso- och sjukvårdspersonalen fann man att kvinnorna önskade ett bemötande som inte var dömande, inte var föreskrivande och som var individuellt anpassat (Feder o.a. 2006). Av studierna framgick det också att våldsutsatta kvinnor önskade en förståelse för komplexitetsgraden i mäns våld mot kvinnor i nära relationer (Hydén 2005). I den tidigare nämnda studien av missbrukande kvinnor fann man brister i insatserna (Holmberg o.a. 2005). Missbruksvården missar kvinnornas utsatthet för våld och kvinnojourerna accepterar inte kvinnor med missbruksproblem. Intervjuer eller fokusgrupper kan genomföras lokalt och utgöra underlag för insatser, men som i allt arbete med våldsutsatta kvinnor är frågor som rör säkerhet och etik särskilt viktiga. Samarbete med erfarna intervjuare med kunskap om metodfrågor är betydelsefullt. Steg 3: Utveckla preventiva insatser. Baserat på kunskaperna från kvantitativa register- eller enkätdata och från kvalitativa data kan preventiva åtgärder utvecklas. Det finns i dag inte någon specifik metod som har utvärderats och visat sig vara effektiv när det gäller att minska förekomsten av mäns våld mot kvinnor på lång sikt. De mest effektiva metoderna är enligt WHO lagstiftning, opinionsbildning via nyckelpersoner och utbildning av personal inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och verksamheter som har kontakt med många medborgare (Krug o.a. 2002). 78 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Sverige har en bra kvinnofridslagstiftning även om det finns brister i hur den tillämpas (SOU 1995; BRÅ 2000; SOU 2004). Generellt kan man konstatera att det i den internationella litteraturen inte finns mycket stöd för att informationsdagar i skolor eller föreläsningar på arbetsplatser har någon bestående effekt på attityder, normer eller beteenden (Krug o.a. 2002). Informationen måste följas av åtgärder som stöder normbildning om insatserna ska ha effekt, det vill säga att man faktiskt förändrar sitt beteende i enlighet med de attityder man har. Normbildning är särskilt svårt kring ämnen som är tabubelagda och laddade med känslor. Mäns våld mot kvinnor är ett typiskt exempel på detta. Normbildning är ett långsiktigt arbete och mer kunskap behövs om sådana arbetssätt bland barn och ungdomar, bland vuxna i befolkningen som helhet men också bland professionella inom hälso- och sjukvård, socialtjänst med flera myndigheter. Anställda inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten är särskilt viktiga att nå med mer kunskap om mäns våld mot kvinnor eftersom de möter stora grupper av befolkningen inte minst bland kvinnor. Det finns studier som visar att om personalen har mer kunskap ökar det sannolikheten för att våldsutsatta kvinnor ska berätta om våldet (Krug o.a. 2002). Studier av läkare och sjuksköterskor har visat att man trots en negativ attityd till mäns våld mot kvinnor undviker att fråga om våld också i de fall där man misstänker att kvinnor utsatts (Rönnberg & Hammarström 2000). Orsaker som anges till att man undviker att fråga är bristande utbildning, stereotypa bilder av misshandlade kvinnor, för stark identifikation med offer/förövare, tidsbrist, rädsla att förolämpa offer/förövare och känslor av hopplöshet eller att man inte var ansvarig. Studier av kvinnor har emellertid visat att man inte har något emot att bli tillfrågad oavsett om man själv är utsatt för våld eller inte (Nelson 2004). Parallellt med att man ökar kunskapen om mäns våld mot kvinnor är det också viktigt att ge personalen möjligheter att diskutera hur man på ett bra sätt implementerar och utvärderar ett nytt arbetssätt. Steg 4: Implementera och utvärdera insatserna. Eftersom kunskapen om vilka förebyggande insatser som verkligen fungerar är bristfällig, finns det ett stort värde i att med tidigare kunskap som utgångspunkt och med kvinnors och barns säkerhet i fokus pröva och utvärdera olika metoder. Själva processen kring implementering och utvärdering har ett kunskapsuppbyggande värde. Vidare är samverkan och samarbete mellan olika aktörer i lokalsamhället betydelsefullt för ett framgångsrikt folkhälsoarbete. Utvärdering av insatser bör involvera även hur samverkan fungerar. Mot bakgrund av att mäns våld mot kvinnor i nära relationer är ett folkhälsoproblem som i mycket stor utsträckning är förbisett är behovet av att hitta bra samarbetsformer viktigt (Holmberg & Bender 2003). genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 79 Forskningsbehov Behovet av forskning är stort inom en rad områden som rör mäns våld mot kvinnor i nära relationer men dessutom inom hela området könsrelaterat våld. Exempel på forskningsbehov är: • fler nationella kartläggningar om våld i nära relationer, • utvärdering och utveckling av de olika skaderegistreringar som finns för en bättre registrering av skador orsakade av våld i nära relationer, • interventionsprojekt riktade mot personal för att öka kunskapen om könsrelaterat våld och metoder för att förbättra kompetensen i att kunna fråga om våld, • studier om mäns våldsanvändning med avseende på hur stor andel av männen som använder våld i nära relationer och faktorer som är relaterade till våldsanvändning, • kvalitativa studier om mäns syn på mäns våld mot kvinnor och hur våldsanvändning i nära relationer kan förebyggas, • preventiva projekt inriktade mot normbildning, det vill säga inte enbart attitydförändring utan också beteendeförändring exempelvis bland hälso- och sjukvårdspersonal, bland socialtjänstens personal, bland befolkningen i stort via arbetsplatser. Listan över exempel på forskningsbehov kan förstås förlängas. Vi har valt ut några viktiga områden med utgångspunkt i ett folkhälsoperspektiv. Det finns utöver detta ett stort behov av projekt inriktade mot omhändertagande av kvinnor som har blivit utsatta för våld liksom vidareutveckling av olika modeller för att behandla män som använder våld. Avslutning Vi inledde det här kapitlet med att lyfta fram betydelsen av trygghet och säkerhet för en positiv hälsoutveckling för samhället och de individer som lever i samhället. I den Folkhälsopolitiska rapporten har Statens folkhälsoinstitut (2005) föreslagit att ”Frihet från könsrelaterat våld” borde vara ett separat delmål för folkhälsopolitiken, men den förra regeringen avslog förslaget. Förslaget visar emellertid den vikt som Statens folkhälsoinstitut fäster vid frågan om könsrelaterat våld och det är dags att ta nästa steg i arbetet mot mäns våld mot kvinnor. Det är viktigt för hela befolkningens hälsa, för kvinnor, barn och män. Det är dags att gå från ord till handling. 80 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Referenser Alsaker K, Moen BE, Nortvedt MW, Baste V (2006). Low health-related quality of life among abused women. Quality of Life Research 15(6): 959-65. Andersson U (2004). Hans (ord) eller hennes? En könsteoretisk analys av straffrättsligt skydd mot sexuella övergrepp. Doktorsavhandling, Juridiska institutionen, Lunds universitet, Lund. Antonovsky A (1979). Health, stress and coping: New Perspectives on Mental and Physical Well-being. San Francisco, Jossey-Bass. Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, Grube J, Gruenewald P, Hill L, Holder H, Homel R, Österberg E, Rehm J, Room R, Rossow I (2003). Alcohol : no ordinary commodity: research and public policy. Oxford: Oxford University Press. Brottsförebyggande rådet (2000). Grov kvinnofridskränkning. En kartläggning, BRÅrapport 2000:11. Stockholm: Fritzes. Connell RW (1996). New directions in gender theory, masculinitiy research, and gender politics. Ethnos 61: 157-76. Connell RW (2003). Gender. Cornwall: Polity Press and Blackwell Publishing Ltd. Courtenay WH (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Social Science & Medicine 50: 1358-1401. Cunningham A, Jaffe P, Baker L, Dick T, Malla S, Mazaheri N, Poisson S (1998). Theoryderived explanations of male violence against female partners: literature update and related implications for treatment and evaluation. London: Centre for Children and Families in the Justice System. (www.lfcc.on.ca/publications_chronological.html) Cunradi CB, Caetano R, Schafer J (2002). Alcohol-Related Problems, Drug Use, and Male Intimate Partner Violence Severity Among US Couples. Alcoholism Clinical and Experimental Research 26(4): 493-500. Estrada F, Nilsson A (2004). Exposure to threatening and violent behaviour among single mothers - the significance of lifestyle, neighbourhood and welfare situation. British Journal of Criminology 44: 168-187. Fals-Stewart W, Golden J, Schumacher JA (2003). Intimate Partner Violence and Substance Use: A longitudinal day-to-day examination. Addictive Behaviors 28 (9): 1555-1574. Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR (2006). Women Exposed to Intimate Partner Violence. Expectations and Experiences When They Encounter Health Care Professionals: A Meta-Analysis of Qualitative Studies. Archives of Internal Medicine 166: 22-37. Garcia-Moreno C. Violence against women: conslidating a public health agenda (2002). Ur: Engendering International Health: The Challenge of Equity. Redaktörer: Sen G, George A och Östlin P, Cambridge: MIT Press. Garcia Moreno C, Jansen HAFM, Ellsberg M, Heise L, Watts C (2005) WHO:s multi country study on women’s health and domestic violence against women. Initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva: WHO Press. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 81 Garcia Moreno C, Jansen HAFM, Ellsberg M, Heise L, Watts C. (2006) Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. The Lancet 368:1260-69. George DT, Hibbeln JR, Ragan PW, Umhau JC, Phillips MJ, Doty L, Hommer D, Rawlings RR (2000). Lactate-Induced Rage and Panic in a Select Group of Subjects Who Perpetrate Acts of Domestic Violence. Biological Psychiatry 47: 804-812. George DT, Phillips MJ, Doty L, Umhau JC, Rawlings RR (2006). A model linking biology, behavior and psychiatric diagnoses in perpetrators of domestic violence. Medical Hypotheses 67: 345-353. Girard F, Nowicka W (2002). Clear and compelling evidence: the Polish tribunal on abortion rights. Reprod Health Matters. May;10(19):22-30. Hammarström A (2004). Genusperspektiv på medicinen - två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik. Kalmar: Högskoleverket. Hammarström A, Hovelius B, Wijma B, redaktörer, (2004). Medicinsk genusforskning teori och begreppsutveckling. Uppsala: Vetenskapsrådet. Hearn J (1998). The Violences of Men. Thousand Oaks: SAGE. Heimer G, Posse B, redaktörer, (2003). Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Lund: Studentlitteratur. Heise LL (1998). Violence against women: an integrated, ecological framework. Violence Against Women 4(3): 262-90. Helweg-Larsen K, Kruse M (2003). Violence against women and consequent health problems: a register-based study. Scandinavian Journal of Public Health 31: 51-57. Heimer G, Posse B, redaktörer. Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Studentlitteratur, Lund, 2003. Hensing G (2004). Maktinriktad forskning om våld mot kvinnor - hur bedriver man det? Medicinsk genusforskning - teori och begreppsutveckling. Hovelius B, Hammarstrom A, Wijma B, redaktörer. Uppsala: Vetenskapsrådet. 2: 96-104. Hensing G (2004). Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen. Kropp och genus i medicinen. Johansson E, Hovelius B, redaktörer, Lund: Studentlitteratur: 167-175. Hensing G, Alexanderson K (2000). The relation of adult experiences of domestic harassment, violence and/or sexual abuse to health and sickness absence. International Journal of Behavioral Medicine 7(1): 1-18. Holmberg C, Bender C (2003). Det är något speciellt med den här frågan. Om det lokalpolitiska samtalet om mäns våld mot kvinnor. Umeå: Brottsoffermyndigheten. Holmberg C, Smirthwaite G, Nilsson A (2005). Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvinnofridsbrott bland andra. Stockholm: Mobilisering mot narkotika. Holmberg C, Enander V (2004). Varför går hon? Om misshandlade kvinnors uppbrotts­ processer. Ystad: Kabusa böcker. Hydén M (1994). Det upprepade våldet mot kvinnor i äktenskapet och frågan om manlig ansvarsbefrielse. Socialvetenskaplig tidskrift 1(2-3): 193-205. Hydén M (1995). Kvinnomisshandel inom äktenskapet. Mellan det omöjliga och det möjliga. Stockholm: Liber utbildning. 82 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Hydén M (2005). ”I must have been an idiot to let it go on”. Agency and Positioning in Battered Women’s Narratives of Leaving. Feminism & Psychology 15(2): 171-190. Jakobsson U, Hallberg IR (2005). Loneliness, fear, and quality of life among elderly in Sweden: a gender perspective. Aging Clinical and Experimental Research 17(6): 494-501. Johnson MP (2006). Conflict and Control. Gender Symmetry and Asymmetry in DomesticViolence. Violence Against Women 12 (11): 1003-1018. Krantz G, Östergren P-O (2000). The association between violence victimisation and common symptoms in Swedish women. Journal of Epidemiology and Community Health 54: 815-21. Krug EG, Dahlberg L, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, redaktörer, (2002). World report on violence and health. Geneva: World Health Organization. Leander K, Danielsson M (2001). Violence against women: A social, criminal justice, medical or public health problem? Ur: Gender Inequalities in Health: A Swedish Perspective. Redaktörer: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A, Lindberg G. Cambridge: Harvard University Press. Leonard KE, Quigley BM (1999). Drinking and marital aggression in newlyweds: an event-based analysis of drinking and the occurrence of husband marital aggression. Journal of Studies of Alcohol 60(4): 537-545. Liljeberg K (2005). Hur påverkas hälsan av delaktighet och inflytande i samhället? En litteratursammanställning. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. Linton S (1997). A population-based study of the relationship between sexual abuse and back pain: establishing a link. Pain (73): 47-53. Linton S, Lardén M, Gillow ÅM (1996). Sexual Abuse and Chronic Musculoskeletal Pain: Prevalence and Psychological Factors. The Clinical Journal of Pain(12): 215-221. Lown EA, Schmidt LA, Wiley J (2006). Interpersonal Violence Among Women Seeking Welfare: Unraveling Lives. American Journal of Public Health 96(8): 1409-1415. Lundgren E (1991). Våldets normaliseringsprocess: två parter - två strategier. Stockholm: Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige. Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J, Kalliokoski AM (2001). Slagen dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige - en omfångsundersökning. Umeå: Uppsala Universitet och Brottsoffermyndigheten i Umeå. Nelson HD, Nygren P, McInerney, Klein J (2004). Screening Women and Elderly Adults for Family and Intimate Partner Violence: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 140(5): 387-396. Nilsson L (2002). Våld mot kvinnor i nära relationer. En kartläggning. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Nilsson S (2003). Muskler, manlighet och mod - tonårspojkars användning av och avstånds­ tagande till anabola steroider. Socialmedicinsk tidskrift 80(4): 311-316. Olsson M, Wiklund G (1997). Våld mot kvinnor. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Putnam R, i samarbete med Leonardo R, Nanetti RY (1996). Den fungerande demokratin: medborgarandans rötter i Italien. Stockholm: SNS. genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag 83 Quigley BM, Leonard KE (2000). Alcohol and the Continuation of Early Marital Aggression. Alcoholism Clinical and Experimental Research 24(7): 1003-1010. Roth N, Boström G, Nykvist K (2006). Hälsa på lika villkor? Hälsa och livsvillkor bland HBT- personer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Rönnberg AK, Hammarström A (2000). Barriers within the health care system to dealing with sexualized violence: a literature review. Scandinavian Journal of Public Health 28(3): 222-9. Socialstyrelsen (2006). Kostnader för våld mot kvinnor. En samhällsekonomisk analys. (www.socialstyrelsen.se) Socialstyrelsen och Epidemiologiskt centrum (2005). Folkhälsorapporten. Stockholm. (www.socialstyrelsen.se) SOU 1995:60 (1995). Kvinnofrid. Huvudbetänkande av Kvinnovåldskommissionen, del A och B. Stockholm: Fritzes. SOU 2004:121 (2004). Slag i luften. En utredning om myndigheter, mansvåld och makt. Betänkande av Utredningen om kvinnofridsuppdragen. Stockholm: Fritzes. SOU 2005a: 66 (2005). Forskarrapporter till jämställdhetspolitiska utredningen. Stockholm: Fritzes. SOU 2005b:66 (2005). Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhetspolitiken mot nya mål. Stockholm: Fritzes. Spak L (2001). Women and Alcohol: Early background factors and aspects of comorbidity. Doktorsavhandling, Socialmedicinska avdelningen, Institutionen för samhällsmedicin, Göteborgs universitet, Göteborg. Statens folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm: Statens folkhälso­ institut R 2005:5. Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML, Saarinen H, Wenker A (2001). The prevalence of violence investigated in a pregnant population in Sweden. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 22: 189-97. Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML, Saarinen H, Wenker A (2003). Lifetime prevalence of sexual abuse in a Swedish pregnant population. Acta Obstet Gynecol Scand 82: 529-536. Swahnberg K (2003). Prevalence of gender violence. Studies of four kinds of abuse in five Nordic countries. Doktorsavhandling, Avdelningen för Kvinnors hälsa, Hälsouniversitet, Linköpings universitet, Linköping. Testa M, Quigley BM, Leonard KE (2003). Does Alcohol Make a Difference? WithinParticipants Comparison of Incidents of Partner Violence. Journal of Interpersonal Violence 18(7): 735-743. United Nations General Assembly (1993). Declaration on the Elimination of violence against women. Geneva: UNGA. Walby S (1990). Theorising Patriarchy. Oxford: Blackwell Publishers. Weitoft Ringbäck G (2003). Lone parenting, socioeconomic conditions and severe illhealth. Longitudinal register-based studies. Doktorsavhandling, Epidemiologi och Folkhälsovetenskap, Institutionen för folkhälso och klinisk medicin, Umeå Universitet, Umeå. 84 genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag Wijma B, Schei B, Swahnberg K, Hilden M, Offerdal K, Pikarinen U, Sidenius K, Steingrimsdottir T, Stoum H, Halmesmaki E (2003). Emotional, physical, and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet 361(9375): 2107-13. Wittrock U (2005). Kriminalstatistik. (www.bra.se). Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv Vad kan det innebära att ha ett genusperspektiv på folkhälsa? Hur påverkar genus våra livsvillkor, delaktighet, arbetsliv och hälsa? Kan skapade föreställningar om hur kvinnor och män ska leva, se ut eller agera påverka hälsan på en befolkningsnivå? Är det ett folkhälsoproblem om jag är rädd när jag går ut eller om jag blir misshandlad i mitt eget hem? Denna skrift syftar till att lyfta fram fyra väsentliga folkhälsoområden och visa på hur stor betydelse ett genusperspektiv har för vår förståelse av ojämlikhet i hälsa. Ett väl integrerat genusperspektiv där olika maktordningar synliggörs kan leda till förbättrad folkhälsa för alla. Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, myndigheter, frivilligorganisationer, studenter och andra intresserade. Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld R 2008 : 8 Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88 Stockholm Fax 08-449 88 11 [email protected] www.fhi.se R 2008:8 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-552-3 Anne Hammarström och Gunnel Hensing