Här är det tänkt att rubriken ska skrivas in

advertisement
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Dokumentnamn:
Utredning och medicinsk behandling
av substansrelaterade syndrom inom
vuxenpsykiatrin
Utfärdande förvaltning:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
(HSF)
Utfärdande enhet:
Division Psykiatri och
Funktionshinder
Framtagen av:
Framgår av dokumentet.
Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri och Funktionshinder
Version:
1.0
Dokumenttyp:
Vårdprogram
Sökord:
Vårdprogram
Giltig fr.o.m.
2016-06-01
Målgrupp:
Psykiatriska
klinikerna
Beslutad av:
Jörgen Striem, Hälsooch sjukvårdschef
Giltig t.o.m.
2018-06-01
Diarienummer:
LS-LED16-1075
VÅRDPROGRAM
UTREDNING OCH MEDICINSKT BEHANDLING AV
SUBSTANSRELATERADE SYNDROM INOM
VUXENPSYKIATRIN
Landstinget Sörmland
juni 2016
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
DEL 1 – INNEHÅLLSFÖRTECKNING,
SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER
Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Innehållsförteckning .......................................................................
Sammanfattning av innehållet i vårdprogrammet ...........................
Psykiatrins uppdrag vid vården av substansrelaterade syndrom .....
Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupper ................................
Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning ........................
Referenser .......................................................................................
Förteckning över bilagor .................................................................
3
5
7
13
14
16
18
Del 2: Bakgrund, diagnostik och utredning
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Allmän bakgrund .............................................................................
Definitioner och diagnostik – en introduktion ................................
Översikt av diagnostik enligt DSM-5 .............................................
Översikt av diagnostik enligt ICD10 och DSM-IV ........................
Utredning vid misstänkt substansrelaterat syndrom .......................
Bilagor som hänvisas till i del 2 ......................................................
19
21
22
24
25
27
Del 3: Alkohol
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Bakgrund .........................................................................................
Screening och tidig upptäckt ...........................................................
Behandling av alkoholabstinens ......................................................
Återfallsprofylaktisk behandling .....................................................
Alkohol och graviditet ....................................................................
Bilagor som hänvisas till i del 3 ......................................................
29
30
30
37
38
39
Del 4: Opiater/opioider
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Bakgrund och terminologi ...................................................................
Heroinberoende och - abstinens ..........................................................
Buprenorfinberoende och -abstinens ...................................................
Läkemedelsassisterad behandling – komma igång...............................
Läkemedelsassisterad behandling – läkemedel ...................................
Hur hanterar man sidomissbruk ...........................................................
Avslutande av läkemedelsassisterad behandling .................................
Bilagor som hänvisas till i del 4 ..........................................................
41
42
45
48
52
57
58
60
Del 5: Bensodiazepiner och analgetika
5.1
5.2
5.3
Bakgrund ..........................................................................................
Bensodiazepinberoende ..................................................................
Analgetikaberoende ........................................................................
-3-
61
62
65
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
Del 6: Cannabis och centralstimulantia
6.1
6.2
6.3
Bakgrund ..........................................................................................
Cannabis ..........................................................................................
Centralstimulantia ............................................................................
67
68
70
Del 7: Hallucinogener, dopningsmedel, GHB och ”nätdroger”
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
Bakgrund ..........................................................................................
Hallucinogener ................................................................................
Dopningsmedel ................................................................................
GHB och GBL .................................................................................
”Nätdroger” .....................................................................................
71
71
72
74
75
Del 8: Psykiatrisk comorbiditet och allmänna åtgärder
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
Behandling av psykiatrisk comorbiditet ..........................................
Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser ......................................
Intyg, allmänna åtgärder och tvångsåtgärder ..................................
Körkortsintyg ..................................................................................
Riskbedömningar ............................................................................
Barnens situation ska alltid uppmärksammas .................................
SMADIT i landstinget Sörmland ....................................................
Patientavgifter .................................................................................
Egenvård .........................................................................................
77
78
78
79
81
82
83
82
84
Del 9: Kvalitetsarbete vid utredning och behandling av substansrelaterade syndrom
9.1
9.2
9.3
8.4
Bakgrund ..........................................................................................
Socialstyrelsens indikatorer för god vård.........................................
SBR – Svenskt Beroende Register ..................................................
Bilaga till del 9 ................................................................................
89
90
90
90
Del 10: Bilagor ...........................................................................................
91
Bilaga 1:
Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2:
AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 3:
DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 4:
CIWA-Ar-skalan
Bilaga 5:
Objective Opioid Withdrawal Scale (OOWS)
Bilaga 6:
Rutiner för urinprovstagning
Bilaga 7:
Information om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende
Bilaga 8:
Regler för övertagning av patient med redan igångsatt LARO-behandling
Bilaga 9:
Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen (2015)
Bilaga 10:
Socialstyrelsens författningssamling HSLF-FS 2016:1
-4-
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
1.2 Sammanfattning av innehållet i vårdprogrammet
I del 2 av vårdprogrammet ges en allmän bakgrund till begreppen missbruk och beroende, och
till begreppet substansbruk som börjat användas i diagnosmanualen DSM-5. Vilka delar som
ingår i en utredning beskrivs, tillsammans med differentialdiagnoser och comorbiditet av
betydelse.
I delarna 3 – 7 beskrivs sedan substansbruk separat för de stora grupperna alkohol (del 3),
opiater och opioider (del 4), bensodiazepiner och analgetika (del 5), cannabis och centralstimulantia (del 6) samt hallucinogener, dopningsmedel, GHB och nätdroger (del 7). I respektive del beskrivs inledningsvis förekomst och farmakologiska mekanismer och därefter
symtom och behandling vid abstinens respektive återfallsprofylaktisk behandling. Vid
opioider och bensodiazepiner beskrivs speciellt hur läkemedelsnedtrappning utförs. Inläggningsindikationer beskrivs i de fall heldygnsvård kan behövas.
En viktig del av beroendevården handlar om substitutionsbehandling vid opiat- och opioidberoende. Detta beskrivs närmare dels i del 4 och dels i en separat patientinformation (bilaga
7). Övertagning av patienter inför eller redan i en substitutionsbehandling innebär ofta
speciella överväganden och hur detta ska hanteras beskrivs närmare i bilaga 8. Urinprover
ingår genomgående i vården av patienter med substansbruk och hur dessa ska tas på ett säkert
sätt beskrivs i bilaga 6. Hur positiva urinprover handläggs beskrivs närmare i respektive
avsnitt.
I del 8 beskrivs närmare bedömning och behandling av psykiatrisk comorbiditet. Där beskrivs
också en rad andra omständigheter som kan vara aktuella vid vård av patienter med substansbruk såsom intygsskrivning, tvångsåtgärder, körkortsintyg, riskbedömningar, bedömning av
barns situation i familjer med substansbruk, avgifter för patienten och betydelsen av egenvård.
Slutligen beskrivs närmare i del 9 hur kvalitetsarbetet vid vård av patienter med substansbruk
bedrivs i landstinget Sörmland.
Alla bilagor som hänvisas till redovisas separat på slutet (i del 10).
-5-
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
-6-
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
1.3 Psykiatrins uppdrag vid vården av substansrelaterade syndrom
1.3.1 Bakgrund – första linjens vård av patienter med beroendesjukdom
En stor del av behandlingen av patienter med beroendesjukdom sker inom primärvården. Till
primärvården söker sig människor av alla åldrar och de har vitt skilda besöksorsaker. Mödraoch barnhälsovården är organiserade i det uttalade syftet att förebygga komplikationer till
graviditet samt skador och sjukdomar under förskoleåren. Den förebyggande tanken finns
sedan med i större eller mindre omfattning i alla de i de övriga patientkontakterna i primärvården. Det gäller alla kontakter med dem som har direkt behandlingsansvar som distriktssköterskor, distriktsläkare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kuratorer. Primärvårdens roll
är att ge människor i befolkningen medicinska råd samt utreda och behandla de olika symtom,
besvär och sjukdomar som de söker för. Vid återkommande besvär eller kroniska sjukdomar
har kontinuitet mellan vårdgivare och patient stor betydelse. Mycket av vård och kontinuerlig
behandling av de stora folksjukdomarna utförs i primärvården, utgångspunkten är en helhetssyn på individen och inte indelning efter sjukdom eller diagnos.
Vår livsstil har stor betydelse för olika slags sjuklighet. Råd och stöd om kost, motion och
rökning är i dag väletablerade i det individpreventiva arbetet. Däremot är frågor om alkoholbruk känsligare och här behöver arbetssättet utvecklas. En möjlighet är att använda frågeformuläret Frågor om din hälsa där fråga om alkoholkonsumtion ingår. Detta frågeformulär
ska finnas på alla vårdcentraler. Man kan också använda AUDIT (se bilaga 2)).
Inom Mödrahälsovården finns i dag ett systematiskt arbete för att fokusera på de blivande
föräldrarnas alkoholvanor och relatera det till aktuell graviditet och blivande föräldraroll.
På likartat sätt vill man utveckla arbetet inom Barnhälsovården. Vid nyupptäckt missbruk
hos en gravid kvinna kontaktas alltid till ett Beroendecentrum!
De många övriga kontakterna med alla vårdgivare i primärvården innebär stora möjligheter
till livsstilspåverkan också i bruket av alkohol.
Under senare år har begreppet riskbruk av alkohol förts fram. Det utgör en vanemässigt hög
alkoholkonsumtion som innebär en klar risk för att ett beroende utvecklas och att somatiska
komplikationer tillkommer (se definitioner av detta i avsnitt 2.2.2). Enkla förebyggande
åtgärder vid riskbruk, som att påtala sambandet mellan individens symtom och besvär och
hans/hennes bruk av alkohol, har visat sig kunna förhindra utveckling av ett alkoholberoende
(s.k. rådgivande samtal). Genom råd och stöd till livsstilsförändring hos människor med ett
riskbruk av alkohol har primärvården sin viktigaste uppgift för att förebygga alkoholberoende.
Vid samtalet kan man använda motiverande samtalsteknik. Kurs i motiverande samtalsteknik
har många medarbetare i PV genomgått och nya kurser erbjuds.
Vid samtidig psykisk sjukdom och alkoholberoende gäller samma gränssnitt mellan primärvård och psykiatri som vid enbart psykisk sjukdom. När det gäller ett etablerat alkoholberoende skall primärvården känna till vilka resurser Beroendecentrum respektive sociala
myndigheter har för att hjälpa patienten så att de kan hänvisas rätt. I enlighet med den s.k.
REKLISTAN i Landstinget Sörmland är rekommenderade förstahandsval för behandling av
okomplicerat alkoholberoende disulfiram (Antabus), naltrexon (Naltrexone) och/eller accamprosat (Campral), och det ingår i primärvårdsuppdraget att handha sådan medicinering. Även
behandling av okomplicerad alkoholabstinens beskrivs i den s.k. REKLISTAN och kan skötas
inom primärvården. Det är inte heller ovanligt att körkortsintyg hanteras inom primärvården
(se vidare del 8 om körkortsintyg).
-7-
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
Människor som är beroende av lugnande och/eller smärtstillande läkemedel förekommer i
primärvården. Även här är den viktigaste uppgiften för primärvården att förebygga att ett
läkemedelsberoende utvecklas. Detta sker genom en återhållsam förskrivning och att
indikationer för förskrivning regelbundet omprövas. Tydliga rutiner för förnyande av recept är
en viktig organisatorisk fråga. När patienten har ett läkemedelsberoende behövs oftast
beroendecentrums resurser (se vidare beskrivning av detta i del 5).
Organisationen av primärvårdens beroendesjukvård, och primärvårdens samarbete med de
sociala myndigheterna i missbruks- och beroendevård, ser olika ut i olika delar av länet. De
generella delarna av primärvårdens uppdrag inom beroendesjukvården finns beskrivet ovan.
Enligt vårdöverenskommelsen Primärvård – Psykiatri ingår i primärvårdens uppdrag följande:







Riktad screening vid misstanke om missbruk
Beroendesjukdomar som inte behöver psykiatrins insatser
Beroendesjukdom tillsammans med lättare psykisk sjukdom som i övrigt behandlas
inom primärvården
Återfallsprofylaktisk behandling vid alkoholberoende utan samtidig psykisk sjuklighet
som kräver psykiatrins insatser
Lindrigare former av abstinens, som kan behandlas i öppenvård och som inte kräver
psykiatrins insatser
Läkemedelsmissbruk/-beroende utan samtidig psykisk sjuklighet som kräver
psykiatrins insatser
Körkortsärenden där missbruk/beroende av alkohol förekommit utan samtidig psykisk
sjuklighet som kräver psykiatrins insatser
1.3.2 Psykiatrins uppdrag vid vården av beroendesjukdom
Enligt vårdöverenskommelsen Primärvård – Psykiatri ingår i vuxenpsykiatrins uppdrag
följande:







Läkemedelsbehandling vid narkotikamissbruk/beroende
Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opioidberoende
Abstinensbehandling som kräver psykiatrins insatser
Läkemedelsberoende som behöver specialistvård, framförallt vid samtidigt
personlighetssyndrom eller annan psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser
Alkoholberoende med samtidig psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser
Alla former av missbruk/beroende där patienten behöver inneliggande vård
Körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till
indraget körkort
1.3.3 Psykiatrins organisation och de olika enheternas uppdrag
Tre Beroendecentra utgör navet i vuxenpsykiatrins beroendevård. Dessa är belägna vid
sjukhusen i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping. De kallas för Beroendecentrum
Mälarsjukhuset Eskilstuna, Beroendecentrum Kullbergska sjukhuset och Beroendecentrum
Nyköpings lasarett. Personer med aktivt narkotikaberoende, avancerat alkohol- eller
läkemedelsberoende eller med verifierad eller misstänkt samtidig psykiatrisk sjukdom
remitteras dit från andra vårdgivare för bedömning och eventuellt behandling. Även vid
osäkerhet eller för handledning och utbildning kan övriga vårdgivare inom landstinget vända
-8-
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
sig till Beroendecentra för hjälp. Patienter kan även remitteras till Beroendecentra från de
sociala myndigheterna eller komma via direktanmälan.
Om problemen vid en inledande behandlingskonferens bedöms kunna skötas inom primärvården kan patienten remitteras vidare dit, i annat fall inleds omhändertagande och behandling
inom Beroendecentra. Efter insatt behandling och när patienten inte är i aktiv fas av substansanvändning kan patienten antingen remitteras vidare till den ordinarie psykiatriska öppenvården eller till primärvården för fortsatt vård. I de ärenden där psykoterapeutisk och/eller
kuratorskompetens måste kopplas in och den inte finns på Beroendecentrum görs detta via
den psykiatriska öppenvårdsmottagning dit patienten hör. Vården vid Beroendecentra bygger
på ett nära och kontinuerligt samarbete med de sociala myndigheterna och vid alla tre
beroendecentra finns representanter från de sociala myndigheterna regelbundet närvarande i
samma lokaler.
Behandling av alkohol- och opioidabstinens sker inom slutenvården vid båda psykiatriska
klinikerna, som ett integrerat samarbete med respektive Beroendecentras öppenvård. Ickekomplicerade öppenvårdsavgiftningar kan ske vid alla tre Beroendecentra. Läkemedelsavvänjning sker via alla tre Beroendecentra.
Utredning av samtidig psykiatrisk sjukdom och personlighetsstörning sker vid Beroendecentra om/när patienten är i aktivt substansanvändande. Som generell princip gäller att
psykisk sjukdom som i övrigt behandlas inom primärvården, som t.ex. lindrig och måttlig
depression och lättare ångest, även behandlas inom primärvården om patienten dessutom har
ett alkoholberoende. Psykisk sjukdom som i sig leder till remiss till och behandling inom
vuxenpsykiatrin behandlas inom psykiatrin när även ett beroende av läkemedel eller alkohol
finns med. Som generell princip gäller också att all vård av narkotikaberoende sköts av
psykiatrin. När personlighetsstörning gör att beroendevård med enskild patient inte går att
bedriva framgångsrikt inom primärvården, t.ex. vid alkohol- eller läkemedelsberoende,
kontaktas också Beroendecentrum för bedömning och vårdplanering.
I eftervård av alkholberoende ingår uppföljande läkemedelsbehandling med t.ex. disulfiram
(Antabus), naltrexon (Naltrexon) och/eller accamprosat (Campral). Denna behandling sker
inom primärvården om inte psykiatriska komplikationer föreligger som föranleder att
behandlingen istället sker vid Beroendecentra eller alternativt vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning.
För att kunna utreda comorbida funktionsnedsättningar med tidig debut, såsom AD/HD och
autism, finns utredningsteam vid de psykiatriska klinikerna (AD/HD) samt vid förvaltningen
för Habilitering och Hjälpmedel (autism). All utredning och bedömning av psykiatrisk
comorbiditet förutsätter dokumenterad drogfrihet. Läkemedelsbehandling av AD/HD hos
patienter med samtidig beroendeproblematik sker vid Beroendecentra efter utredning gjord
inom utredningsteamet, som även bistår med handledning och hjälp med psykosocial och
psykoedukativ behandling efter utförd utredning. När patientens missbruk/beroende är under
kontroll, dvs. när patienten inte är i en aktiv fas av substansbruk, remitteras patienten vidare
till sitt respektive öppenvårdsteam för uppföljning och fortsatt behandling.
Substitutionsbehandling vid opioidberoende med Suboxone som förstahandsmedel och
metadon som andrahandsmedel sker vid alla tre Beroendecentra. Utredning, psykiatrisk
diagnostisering och inställning på substitutionsbehandling görs där. Under de första 3-6
månaderna av behandlingen sköts medicindelning och urinprovstagning av personal på
-9-
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
Beroendecentra. Efter en tid med daglig hämtning kan, om behandlingen är välinställd,
medicindelningen har fungerat och urinproverna inte visat sidomissbruk, delning av medicin
och provtagning göras glesare och medicin för en eller flera dagar i taget kan delas. Medicindelning och provtagning kan då också i de fall det är möjligt ske på annat ställe än på ett
Beroendecentra. Om patienten bor på ort där Beroendecentra inte finns kan även patienten
remitteras för medicindelning inom primärvården (t.ex. på en vårdcentral). Beroendecentra
fungerar hela tiden som förskrivare, resursinstans och ger handledning.
1.3.4 Öppenvårdsbehandling vid Beroendecentrum
Beroendecentra vänder sig till alla invånare i landstinget Sörmland med ett beroende och/eller
missbruk av alkohol, läkemedel och/eller droger som kräver specialistpsykiatrins insatser (se
ovan). På mottagningarna arbetar läkare med psykiatrisk specialistkompetens, läkare under
utbildning, psykiatrisjuksköterskor samt psykiatriskötare. Psykolog och kurator finns att tillgå
vid behov. Representanter för respektive kommuns socialtjänster finns regelbundet på
Beroendecentra. Patienter söker sig till Beroendecentra via remiss från primärvården,
psykiatriska öppenvårdsmottagningar, andra vårdgrannar eller från socialtjänsten. Patienten
kan också söka själv till Beroendecentra. Kännetecknande för Beroendecentra är stor
tillgänglighet och snabba kontaktmöjligheter.
Beroendecentra erbjuder följande:
 Läkarundersökningar – somatiska och psykiatriska
 Utredningar och individuellt utformade vårdplaner
 Medicinsk och återfallspreventiv behandling
 Telefonrådgivning och stödjande och motiverande samtal
 Abstinensbehandling i öppenvård
 Nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende
 Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
 Urin- och blodprovstagningar
 Utbildning och konsultation till vårdgrannar
Alla patienter som behandlas inom Beroendecentra utreds och i samverkan med patienten
upprättas en individuell vårdplan för att ge optimal vård. Om patienten vid första samtal
träffar läkare, sjuksköterska eller skötare avgörs vid första telefonkontakten eller av läkare vid
remissgenomgång. Det första samtalet är ett bedömningssamtal och detta kan sedan leda till
psykiatrisk utredning, provtagning, medicinering, stödsamtal eller ibland inläggning. Bedömningssamtalet utgår ifrån nedanstående punkter:

Missbruk/beroende; t.ex. typ av drog, svårighetsgrad, omfattning, diagnos enligt
DSM-5 på form av beroende/missbruk.

Medicinska och psykiatriska komplikationer kartläggs; t.ex. uppvisandet av abstinens,
somatiska komplikationer, ärftlighet, comorbid ångest och/eller depression.

Sociala förhållanden utreds; t.ex. familj, utbildning och sysselsättning. Även socialt
nätverk, ekonomi, boende och eventuell kriminalitet beaktas.

Psykologiska förutsättningar utreds; t.ex. utvecklingsnivå, jag-funktion, kognitiv
förmåga och motivation för att arbeta med sitt beroende/missbruk.
- 10 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
Utifrån den information som kommer fram skräddarsys tillsammans med patienten en
individuell vårdplan, som kan innefatta följande:

Medicinhämtning. Hämtningsintervallet kan se olika ut från patient till patient
beroende både vad det är för typ av medicin och hur långt i behandlingen patienten
kommit. Initialt sker hämtning tätt, men allteftersom behandlingen fortskrider glesas
hämtningsintervallet ut. Om patienten bor på ort där Beroendecentra inte ligger kan
patienten i detta läge remitteras till primärvården för medicindelning närmare hemmet.

Urinprover. Lämnas i enlighet med den individuellt utformade vårdplanen. Alla prover
lämnas på mottagningen och är övervakade.

Blodprover. Tas som en del i given behandling, t.ex. för att följa alkoholintag (Peth)
och leverfunktion (CDT) efter abstinensbehandling och vid läkemedelsassisterad
underhållsbehandling.

Motiverande, återfallspreventiva och edukativa samtal ges som rutin vid medicinhämtning och provtagning. Vid behov kan detta utökas och utifrån patientens behov
och önskemål kan t.ex. mer riktad psykoterapeutisk hjälp ges.

Psykiatrisk behandling. Om psykiatrisk comorbiditet föreligger riktas specifik
behandling mot detta, t.ex. att ångest- eller depressionsbehandling ges.
Riktad behandling ges mot olika former av missbruk, och detta beskrivs separat nedan under
respektive huvudrubrik för missbrukat medel.
1.3.5 Slutenvårdsbehandling vid de vuxenpsykiatriska klinikerna
De båda vuxenpsykiatriska klinikerna erbjuder medicinsk abstinensbehandling för patienter
med akut påkommen psykiatrisk komplikation till missbruk/beroende. Inläggning och
individuellt utformad behandlingsplan bestäms av jourläkare i samråd med bakjour vid
respektive psykiatrisk klinik. Inläggningskriterier för slutenvård redovisas separat nedan för
respektive substans som används. En vårdplan skall upprättas under vårdtiden. Eftervården
handläggs av Beroendecentra i samverkan med socialtjänsten, den psykiatriska öppenvården
alternativt primärvården beroende på patientens problematik och patienten remitteras till
respektive vårdgivare i samband med avslutad slutenvård.
Medicinsk abstinensbehandling inom slutenvården fokuserar på att förebygga och behandla
allvarliga komplikationer såsom delirium tremens och epileptiska krampanfall. Med adekvat
medicinsk behandling och omvårdnad är patientens tillstånd vanligtvis stabilt inom 3-4 dagar.
Den farmakologiska behandlingen och den kliniska bedömningen kan fullföljas och avslutas
inom öppenvården.
I vissa fall sker planerad abstinensbehandling inom slutenvården för patienter med komplex
problematik samt i de fall som patienten ej kan erhålla abstinensbehandling på behandlingshem. Detta förutsätter att planering för eftervården har godkänts av patienten och samtliga
vårdgivare före inkomsten för inläggning. Vårdplanen skall vara upprättad och skriftligt
dokumenterad samt uppvisas vid besöket på jourenheten. Planerad abstinensbehandling
förutsätter naturligtvis att det finns avsatt vårdplats. Ansvariga vårdgivare skall förvissa sig
om detta innan patienten kommer till jourenheten.
- 11 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
Vid planerad slutenvård gör vårdavdelningens läkare en bedömning av patientens fysiska och
psykiska tillstånd och ordinerar lämplig medicinsk behandling och eventuell medicinsk
utredning. Med utgångspunkt från den individuella vårdplanen kan patienten, läkaren och
kontaktpersonen i förekommande fall vid planerad slutenvård komma överens om
rörelsefrihet utanför avdelningen. Patient som beviljats möjligheten att vistas ute, ska vid
återkomsten alltid lämna urinprov för droganalys eller blåsa i alkometer, om detta önskas av
personal på avdelningen.
Patienten skall endast inta de läkemedel som ordinerats av läkare på avdelningen och
medverka i behandlingen på ett sådant sätt att inga medicinska risker uppstår. I de fall som
patienten ej kan samverka i en säker vård kan utskrivning ske, om ej vård enligt Lagen om
Psykiatrisk Tvångsvård bedöms vara indicerad.
- 12 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
1.4 Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupper
Uppdragsgivare:
Nordlund, Sven; divisionschef, division psykiatri
Styrgrupp:
Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Rapportansvarig:
Ljungberg, Tomas; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
I Läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått:
Lööf, Ruth; apotekare, Läkemedelskommittén, Eskilstuna
Olsson, Ottolina; apotekare, Läkemedelskommittén, Nyköping
Bartsch, Ulrike; läkare, psykiatriska kliniken, MSE
Hiort af Ornäs, Petter; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping
I arbetet med att revidera vårdprogrammet har också ingått:
Carlsson, Barbro; 1:a skötare, Beroendecentrum, Nyköpings lasarett, Nyköping
Hoffmann, Orsolya; läkare, Beroendecentrum, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
- 13 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
1.5 Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning
1.5.1 Bakgrund
Ett interimistiskt vårdprogram för beroendesjukdomar i landstinget Sörmland skrevs på
uppdrag av dåvarande chefen för Division Närvård – Hans Tanghöj – och började användas
under 2006, parallellt med att en ny organisation hade startats inom vuxenpsykiatrin för
behandling av patienter med beroendesjukdomar. Navet i den nya organisationen var tre
Beroendecentra, ett i varje länsdel.
Under de därpå följande åren gavs av Socialstyrelsen ut första versionen Nationella riktlinjer
för missbruks- och beroendevård (januari 2007) följt av ett Implementerings- och utbildningsstöd för Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (juli 2007). En Vårdöverenskommelse mellan primärvården och psykiatrin i Sörmland blev klar i juni 2007 och Riktlinjer
för samverkan inom missbruks- och beroendevården, där samverkan mellan landstinget
Sörmland och de i länet ingående 9 kommunerna regleras, blev klart i december 2008. Nya
föreskrifter från Socialstyrelsen gällande Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
kom i december 2009 (SOSFS 2009:27) och slutligen kom nya rekommendationer för
Behandling vid alkoholabstinens från Läkemedelsverket tidigt under 2010 (Information från
Läkemedelsverket 2: 2010). Som en följd av detta reviderades vårdprogrammet och ett nytt
kom att gälla från 2012.
Sedan dess har diagnosmanualen DSM-5 ersatt den tidigare DSM-IV (2013). En reviderad
version av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård kom våren
2015 och, som en konsekvens av de förändringar som denna innehåller, kom författningssamlingen gällande Läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende att revideras under
och nya regler gäller från februari 2016 (HSLF-FS 2016:1; se bilaga 10). Som en följd av
dessa förändringar reviderades vårdprogrammet under 2016.
Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri och funktionshinder. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och
arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i
psykiatri samt en övrig arbetsgrupp utsedd av styrgruppen.
1.5.2 Syfte och vårdprogrammets utformning
Vården som beskrivs i vårdprogrammet planeras i samråd med patienten och utgår ifrån att
patienten är välmotiverad och är beredd att ta sin del av ansvaret för att vården ska kunna
genomföras på planerat sätt. Vården förutsätter strikta rutiner och enhetligt förhållningssätt
för att kunna lyckas. Grunden för sådana rutiner och förhållningssätt beskrivs i vårdprogrammet och i flera av bilagorna.
Vårdprogrammet beskriver vuxenpsykiatrins del av missbruks- och beroendevården, med
speciellt fokus på det medicinska omhändertagandet. Vårdprogrammet innehåller 9 delar plus
bilagor. Det inleds med en allmän bakgrund där det beskrivs om hur arbetet är fördelat mellan
primärvården och vuxenpsykiatrins olika delar. I de följande delarna beskrivs sedan handläggning och vård av alkohol-, opioid- och läkemedelsberoende samt vård vid missbruk av
t.ex. cannabis och centralstimulantia. Behandling av samtidig psykisk sjukdom och psykiska
funktionshinder är av central betydelse i all modern beroendevård och principerna för detta
redogörs för i en separat del. En viktig del av arbetet vid alkoholmissbruk/beroende, men även
- 14 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
vid narkotikamissbruk/beroende, rör körkortsintyg och detta behandlas specifikt i del 8.
Arbete med kvalitetsfrågor och kvalitetsregister diskuteras i del 9. Flera bilagor bifogas som
komplettering till själva vårdprogrammet. I den reviderade versionen har dopningsmedel
inkluderats och beskrivningen av s.k. nätdroger har utökats. Nikotinberoende och spelberoende är däremot inte inkluderat. Detta beroende på att rökavvänjning finns beskrivet i separata
dokument och framför allt är ett uppdrag för primärvården. Psykiatrins uppdrag vid spelberoende är inte klarlagt från Socialstyrelsen och vårdprogrammet kommer att kompletteras
med detta så snart Socialstyrelens riktlinjer i denna fråga blir klar.
Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att
få en samsyn på behandlingen av beroendesjukdomar så att vården kan ske på lika villkor
över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta upptäckten och diagnostiseringen
av beroendesjukdomar och därför möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta
skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett
gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt
bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal
eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Även om vårdprogrammet är
skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det även en del bakgrundsinformation och
beskrivningar av hur diagnostiska system används. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer
kan given vård utvärderas och kvalitetssäkras.
Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostik, omvårdnad, handläggning och
behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats,
liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns.
Vårdprogrammet följer de rekommendationer som återges i Socialstyrelsens riktlinjer från
2015.
På grund av områdets stora och omfattande innehåll har vårdprogrammet delats upp i ett antal
mindre delar, som kan läsas separat. Genom att göra på detta sätt blir det även enklare att göra
uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda delarna.
- 15 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
1.6 Referenser
Andréasson, S och P Allebeck. Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens
positiva och negativa effekter på vår hälsa. Statens folkhälsoinstitut. 2005: 11
(www.fhi.se).
Behandling av alkoholabstinens. Information från Läkemedelsverket, 21(2) 2010
(www.lakemedelsverket.se).
Berglund et al. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, SBU, 2001 (www.sbu.se).
FASS 2016 (www.fass.se).
Folkhälsomyndigheten. Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för
personer som injicerar droger. En vägledning. 2015.
Förslag till en samlad statistik för missbruks- och beroendevården. Socialstyrelsen 2006;
(www.sos.se).
Heilig, Marcus. Beroendetillstånd, Studentlitteratur, 2004; (www.studentlitteratur.se)
Kvalitet inom missbrukarvård. Ett försök att utveckla kvalitetskriterier. Socialstyrelsen, 2005;
(www.sos.se).
Läkemedel vid opiatberoende. Information från Läkemedelsverket, 21(3) 2010
(www.lakemedelsverket.se).
Läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbrukare - En kunskapsöversikt.
Socialstyrelsen 2004; (www.sos.se).
Läkemedelsboken, Apoteket AB 2009/2010
Missbruksvården i Uppsala läns landsting; www.uas.se - verksamheter/beroendekliniken
(vårdprogram).
Ottoson J-O, H Ottoson, M Ottoson och U Åsgård. Akut Psykiatri, Liber, 2004.
Sveriges Kommuner och Landsting, Cirkulär 09:66. Gemensamma överenskommelser om
samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och
socialtjänsten (2009).
Socialstyrelsen, 2005. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005: 12).
Socialstyrelsens Rekommendationer för profylax mot hepatit B (2005-130-6; www.sos.se).
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2015 (www.sos.se).
Socialstyrelsens Implementerings- och utbildningsstöd för Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård, 2007 (www.sos.se).
- 16 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling
vid opiatberoende; SOSFS, 2009:27 (www.sos.se).
Statens Folkhälsoinstitut. FYSS 2008 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, 2008
Younan, S. Kognitiv påverkan av drogmissbruk - hur länge bör man vänta efter avslutat
drogintag innan man gör en kognitiv testning? ST-läkares vetenskapliga arbete, 2015
Vårdprogram för missbruksvården i Stockholms läns landsting;: www.ls.sll.se - regionala
vårdprogram.
- 17 -
Vårdprogram Beroendesjukdomar – Del 1; Innehåll och sammanfattning
1.7 Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 10)
Bilaga 1: Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2: AUDIT – Självskattningsformulär för alkoholvanor
AUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista
frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger
sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng.
Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman &
Källmén, 2002).
Bilaga 3: DUDIT – Självskattningsformulär för narkotikavanor
DUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning,
maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad
problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett
uttalat beroende (Berman et al., 2003).
Bilaga 4: CIWA-Ar-skalan
Bilaga 5: Objective Opioid Withdrawal Scale (OOWS)
Bilaga 6: Rutiner för urinprovstagning
Bilaga 7: Information om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
Bilaga 8: Regler för övertagning av patient med redan igångsatt LARO-behandling
Bilaga 9: Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen (2015)
Bilaga 10: Socialstyrelsens författningssamling HSLF-FS 2016:1
- 18 -
DEL 2 – BAKGRUND, DIAGNOSTIK OCH
UTREDNING
Del 2: Innehållsförteckning
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Allmän bakgrund ............................................................
Definitioner och diagnostik – en introduktion ................
Översikt av diagnostik enligt DSM-5 .............................
Översikt av diagnostik enligt ICD10 och DSM-IV ........
Utredning vid misstänkt substansrelaterat syndrom .......
Bilagor som hänvisas till i del 2 .....................................
19
21
22
24
25
27
2.1 Allmän bakgrund
2.1.1 Statistik över problemens omfattning
Statistik från Socialstyrelsen (2015), den s.k. missbruksutredningen (2011) och SBU (2005)
visar att livstidsprevalensen för alkoholberoende är cirka 10-15 % för män och cirka 5 % för
kvinnor, vilket anges motsvara att c:a 330.000 personer i Sverige beräknas ha ett alkoholberoende. Räknas även antalet personer in med ett s.k. riskbruk av alkohol uppgår siffran till
780.000 personer över 18 år. Man räknar vidare med att cirka 0,3 % av den vuxna befolkningen är tunga narkotikamissbrukare (c:a 30.000 personer) och av dessa är ungefär hälften
opiatberoende. Antalet personer som använt narkotika under de senaste 30 dagarna uppskattas
till 77.000. Vidare uppskattas antal personer med läkemedelsberoende vara c:a 65.000 och
antalet frekventa användare av dopningsmedel till c:a 10.000. Slutligen visar statistik att upp
mot 80 % av alkohol- och/eller narkotikaberoende personer också har minst en samtidig
behandlingskrävande psykisk störning, såsom depression, ångestsyndrom och/eller AD/HD.
Även personlighetssyndrom är vanligt förekommande hos patienter med beroendesjukdom.
Ett alkoholberoende får ofta genomgripande sociala och ekonomiska konsekvenser för individen själv och för närstående. Självmord, våld, rattfylleri, social utslagning och kriminella
handlingar inträffar ofta i spåren av alkoholberoende. Skadeverkningar av alkohol på hjärnan
och andra inre organ är väl dokumenterat. Narkotikamissbruk är ofta förenat med kriminalitet
och socialt utanförskap samt med kraftigt förhöjd dödlighet. Varje år uppgår antalet alkoholoch narkotikarelaterade dödsfall till c:a 2.500 i Sverige och minst 70% av klienterna inom
kriminalvården har missbruksproblem. Åtta av tio gärningsmän vid misshandel är påverkade
av alkohol och/eller droger. Missbrukets sociala konsekvenser utgör en mycket stor kostnad
för både drabbade individer och samhället, och det har uppskattats att de samhällsekonomiska
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
kostnaderna för missbruk och beroende av alkohol och narkotika uppgår till c:a 150 miljarder
kronor per år.
Både alkohol och narkotika kan orsaka ett kroppsligt beroende för det medel som används och
en ökad tolerans gör att allt större doser krävs för att framkalla ett rus. Toleransutvecklingen
beror på att nervsystemet anpassar sig till intaget och när användandet avbryts uppstår en
abstinens som kan vara mycket plågsam och ibland även direkt livshotande.
Läkemedelsberoende kan uppstå efter regelmässigt intag av lugnande och sömngivande medel
av framför allt bensodiazepintyp samt smärtstillande läkemedel. Läkemedlen är i de flesta fall
legalt utskrivna genom sjukvården. Kvinnor är dominerande i denna grupp. Läkemedelsbehandlingen inleds oftast av ett kliniskt problem, såsom smärta eller ångestproblem. Vid
regelbunden användning (minst ett par gånger per vecka) av bensodiazepiner (BDZ) i normaldos har man sett att mellan 30-50 % av patienter kan utveckla ett beroende och detta kan
ibland uppkomma redan efter en kort tids användning. Abstinensreaktionen riskerar att bli
feltolkad som recidiv av patientens oro och ångest och detta kan tas som intäkt för fortsatt
medicinering. Allt fler människor lider av långvarig smärta och användningen av opioider
som smärtlindring har ökat. Missbruk och beroende av kodein och tramadol är väl belagt. De
flesta av dessa patienter har initial haft en smärtproblematik och via en tillfällig ordination så
småningom utvecklat ett beroende.
Viktiga framsteg har gjorts inom behandlingsforskningen under senare år. Detta har glädjande
nog lett till utvecklingen av effektiva läkemedel och psykoterapeutiska metoder som kan
användas för att bryta pågående missbruk, behandla uppkommen abstinens, minska
beroendets uttryck och minska risken för återfall. Modern beroendevård ser till hela personens
problematik och behandling mot såväl missbruket/beroendet som psykisk sjukdom ges
samtidigt. Utredning och diagnostisering av psykisk sjukdom, psykiska funktionshinder och
personlighetsstörningar görs och utifrån individuellt utformade behandlingsplaner ges
behandling. Utvecklat beroende för alkohol, narkotiskt preparat eller läkemedel betraktas som
ett kroniskt sjukdomstillstånd som kräver kontinuerlig eftervård efter abstinensbehandling för
att förhindra återfall och för att underlätta återintegrering i samhället. Forskning utgör idag
grunden för att kunna ge evidensbaserad vård och i denna vård ingår såväl psykiatrisk
utredning och diagnostik och underhållsbehandling med läkemedel som psykoterapeutiska
och psykoedukativa behandlingsinsatser. Det finns även forskning som visar att vid tidig
upptäckt är det i många fall tillräckligt med begränsade insatser för att nå bestående effekter.
Förebyggande arbete är på sikt avgörande för att komma åt det annars alltmer ökande
missbruket i samhället.
För Sörmlands del torde statistiken ovan kunna innebära att upp mot 20.000 personer skulle
kunna uppvisa ett riskbruk av alkohol, och kanske så många som 6-8.000 personer uppvisa ett
alkoholberoende. 6-800 personer kan misstänkas aktivt missbruka narkotika och flera hundra
personer kan vara opiatberoende. Kanske så många som upp till 1.000 personer skulle också
kunna vara läkemedelsberoende. Omfattningen av missbruks- och beroendeproblematiken
ställer stora krav på det förebyggande och vårdande arbetet.
2.1.2 Vården förutsätter ett nära samarbete med andra aktörer
Vård av substansrelaterade syndrom förutsätter en nära samverkan mellan hälso- och sjukvården å ena sidan och socialtjänsten, och i vissa fall även andra aktörer, å den andra och
denna samverkan förutsätter tydlighet i fråga om mål och ansvarsområden. I vårdprogrammet
- 20 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
för behandling av patienter med substansbruk-syndrom i landstinget Sörmland beskrivs de
delar av arbetet som bedrivs av vuxenpsykiatrin. Vården förutsätter dock ett nära utvecklat
samarbete med socialtjänsten, och i vissa fall andra aktörer, och samarbetet med kommunerna
har reglerats genom ett länsövergripande samverkansavtal (2009; se bilaga 7), senare
kompletterat med ländsdelsvisa tilläggsöverenskommelser med respektive kommun.
Om en patient behöver insatser från såväl landsting som kommun för att få sina behov av
hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda ska detta regleras i en gemensamt upprättad
vårdplan (Samordnad Individuell Plan; SIP). Detta är lagstadgat enligt Socialtjänstlagen (2
kap 7 §) och Hälso- och sjukvårdslagen (3 f §) sedan 1 januari 2010. Arbetet med en sådan
gemensam vårdplan ska påbörjas utan dröjsmål och arbetas fram i samverkan med patienten
och i tillämpliga fall även med anhöriga. Den samordnade individuella vårdplanen förutsätter
patientens samtycke och ska inte upprättas mot den enskildes vilja. I planen ska framgå vilka
insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för och bekostar och vilken
av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Den enskilde får ta del av den
upprättade individuella vårdplanen i skriftlig form.
2.2 Definitioner och diagnostik – en introduktion
2.2.1 ICD9, DSM-IV och DSM-5
Vid sjukvårdsarbete med patienter med missbruk och beroende används parallellt två olika
diagnostiska system: ”International statistical classification of diseases and related health
problems” (ICD) från WHO och “Diagnostic and statistical manual of mental disorders” (DSM)
från det amerikanska psykiatriska sällskapet (APA). Den nu gällande versionen av ICD (ICD-10)
är från 1990 och ett arbete pågår inom WHO med att uppdatera ICD-10 till en kommande ICD-11
(vilken beräknas bli klar under 2017). Praktiskt sett används ICD huvudsakligen här i landstinget
för att ställa den diagnos som registreras i journalsystemet NCS Cross. DSM används framför allt
inom forskning och är det diagnostiska system som huvudsakligen ligger till grund för den
evidensbas från vilka rekommendationer om vård utgår.
Under 2013 utkom en ny version av DSM (DSM-5; svensk översättning 2014) som innebär en del
viktiga förändringar jämfört med DSM-IV. Den forskning som Socialstyrelsens nya riktlinjer
(2015) baseras på har dock till huvudsak utgått ifrån tidigare versioner av DSM. I tidigare versioner av DSM, liksom i ICD-10, ingår diagnosen substansberoende, och de båda systemens
definitioner överensstämmer till stora delar. ICD-10 har även diagnosen skadligt bruk, medan
tidigare versioner av DSM i stället hade diagnosen missbruk. I DSM-5 har man dock valt att göra
en annan uppdelning och diagnoserna beroende och missbruk har förts samman till det övergripande begreppet ”substansrelaterade syndrom”.
I DSM-IV (1994) och ICD-10 (1990) skiljer man således mellan missbruk och beroende.
”Missbruk” diagnostiseras utifrån de sociala konsekvenser som användande av alkohol eller
narkotika ger upphov till. ”Beroende” å andra sidan diagnostiseras utifrån att individen
förlorat kontrollen över intaget, att allt högre doser krävs för att uppnå rus (toleransutveckling) och att abstinensbesvär uppstår om intaget avbryts. Beskrivet på detta sätt hör
därför behandling av ”missbruk” huvudsakligen till socialtjänstens uppdrag medan behandling
av ”beroende” och ”abstinens” ingår i landstingets uppdrag.
Då flera olika diagnostiska system används parallellt kommer både ICD-10 och DSMIV/DSM-5 beskrivas i detta vårdprogram. Eftersom man inom forskning sedan ett par år
- 21 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
använder DSM-5 som diagnostiskt system är förväntan att allt mer av den evidensbas som de
kliniska rekommendationerna utgår ifrån kommer att baseras på detta diagnostiska system.
För att säkra vårdprogrammet inför framtiden har därför tyngdpunkten nedan lagts på DSM-5.
Det som skrivs i vårdprogrammet utgår dock i hög grad från Socialstyrelsens nyligen uppdaterade riktlinjer (2015) som i sin tur utgår från forskning utförd framför allt med DSM-IV.
2.2.2 Definitioner av ”riskbruk”
Förutom begreppen beroende, missbruk och substansrelaterade syndrom har även begreppet
”riskbruk” använts. I generella termer innebär detta begrepp ett bruk av en substans (alkohol,
narkotika eller läkemedel med risk att framkalla ett beroende) i så pass hög omfattning att
skador och/eller beroendeutveckling kan uppkomma på sikt om bruket fortsätter på denna
nivå. Upptäckt av riskbruk, och insatta åtgärder för att minska riskbruket, kan ge stora
positiva behandlingseffekter och utgör en viktig del av det förebyggande arbetet. Framför allt
har begreppet riskbruk använts i relation till alkoholkonsumtion och här har även mer direkta
gränsvärden för skadligt bruk kunnat ges.
Alkoholkonsumtion kan påverka hälsan dels genom regelbundet intag av alkohol, vilket kan
leda till långsiktig påverkan på kroppens organ, dels genom hög konsumtion vid enstaka
tillfällen (= berusningsdrickande) vilket kan leda till akuta toxiska effekter. Med måttligt
drickande menas både att den regelbundna konsumtionen är låg och att berusningsdrickande
inte förekommer.
Ett standardglas alkohol innehåller 12 g alkohol, vilket återfinns i 12-15 cl bordsvin, 33cl
starköl (8 %), 8 cl dessertvin eller knappt 4 cl starksprit. Som gräns för måttligt regelbundet
drickande har man satt 14 glas vin per vecka eller motsvarande mängd alkohol i form av öl
eller sprit för män, och 9 glas för kvinnor. Denna gräns bygger på epidemiologiska studier
som visar på låg risk för skador under dessa nivåer. Lätt till måttlig alkoholkonsumtion kan
således definieras som två standardglas per dag av vin, öl eller sprit för män eller lite drygt ett
standardglas per dag för kvinnor.
Med riskkonsumtion menas alkoholkonsumtion som överstiger 14 standardglas per vecka för
män, vilket motsvarar 168 g alkohol eller 53 cl starksprit, eller 9 standardglas per vecka för
kvinnor, vilket motsvarar 108 g alkohol eller 34 cl starksprit. Som berusningsdrickande
räknas konsumtion av fem standardglas eller fler vid samma tillfälle för män och fyra
standardglas eller fler för kvinnor. Allt berusningsdrickande är per definition riskkonsumtion.
2.3 Översikt av diagnostik enligt DSM-5
2.3.1 Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom
Den övergripande rubriken i DSM-5 har ändrats till ”Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom” och man har delat in diagnostiken i enlighet med tio klasser av substanser som
vanligen brukas (se nedan). För varje substans har man sedan gjort en vidare uppdelning i
underkategorierna ”substansbruksyndrom” (i princip en sammanslagning av de i DSM-IV
tidigare använda begreppen missbruk och beroende) respektive ”Substansbetingade
syndrom”, där framför allt de kliniska fenomenen ”intoxikation” och ”abstinens” kodas. Till
substansbetingade syndrom räknas även andra substansbetingade former av psykisk ohälsa,
- 22 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
t.ex. substansinducerad psykos eller depression, och detta kodas separat. I kategorin
”Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom” ingår även diagnosen ”hasardspelsyndrom”, som dock inte kommer att närmare diskuteras i detta vårdprogram.
De tio klasser av substanser som kodas separat i DSM-5 är:










Alkohol
Cannabis
Hallucinogener; uppdelat i fencyklidin (PCP) och andra hallucinogener
Koffein
Lösningsmedel (t.ex. toluen, bensin)
Opioider
Sedativa, hypnotika, anxiolytika
Stimulantia; inkluderande amfetaminliknande substanser och kokain
Tobak
Annan/okänd (inkluderar t.ex. dopningspreparat som anabola stereoider)
2.3.2 Alkoholrelaterade syndrom
Som exempel på kodning enligt DSM-5 används ”alkoholrelaterade syndrom”, vilka delas in
i ”alkoholbruksyndrom”, ”alkoholintoxikation” och ”alkoholabstinens”.
För att diagnosen ”alkoholbruksyndrom” ska kunna ställas ska minst två kriterier av tolv för
ett problematiskt mönster av alkoholbruk ha funnits under en 12-månadersperiod, mönster av
drickande som lett till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande. Som exempel på
kriterier ingår:








Dricker ofta alkohol i större mängd än vad som avsågs
En önskan eller misslyckade försök att begränsa drickande finns
Mycket tid ägnas åt att skaffa, dricka eller återhämta sig efter intag
Längtan efter att dricka alkohol finns
Personen misslyckas med att fullgöra sina åtaganden på grund av drickandet
Dricker i situationer där det medför betydande risker
Tolerans har utvecklats
Abstinens har förekommit
Svårighetsgraden kan kodas som lindrig (2-3 kriterier uppfyllda), medelsvår (4-5 kriterier
uppfyllda) eller svår (6 eller fler kriterier uppfyllda).
På motsvarande sätt kan diagnosen ”alkoholintoxikation” ställas om personen nyligen intagit
alkohol (kriterium A), kliniskt signifikanta och problematiska psykologiska eller beteendeförändringar utvecklats (kriterium B), personen uppvisar minst ett av symtomen sluddrigt tal,
dålig koordination, ostadig gång, nystagmus, minnesstörning eller stupor/koma (kriterium C)
och symtomen kan inte förklaras bättre av annan orsak (kriterium D).
Diagnosen ”alkoholabstinens” kan ställas om personen har upphört eller minskat ett långvarigt och intensivt alkoholbruk ((kriterium A), minst två symtom på abstinens har utvecklats,
t.ex. autonom hyperreaktivitet, handtremor, sömnstörning, illamående eller kräkningar,
hallucinationer, psykomotorisk agitation, ångest eller krampanfall (kriterium B), kliniskt
- 23 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
signifikant lidande eller funktionsnedsättning (kriterium C) och symtomen kan inte förklaras
bättre av annan orsak (kriterium D).
Andra alkoholbetingade syndrom kodas sedan separat beroende på vad patienten uppvisar och
dessa syndrom beskrivs och återfinns i sina respektive kapitel i DSM-5. Till exempel återfinns
alkoholinducerad psykos under avsnittet substansbetingad psykos i kapitlet om ”Schizofrenispektrumsyndrom, andra psykoser samt katatoni” (och på motsvarande sätt kan t.ex. centralstimulantiainducerad psykos återfinnas där).
För en fullständig beskrivning av diagnostisering och kodning enligt DSM-5 hänvisas till
Mini-D 5, diagnostiska kriterier enligt DSM-5 (2014). Upplägget i detta vårdprogram följer i
princip DSM-5´s upplägg och en mer detaljerad beskrivning av respektive substans (grupp av
substanser) återfinns sedan i de följande separata delarna.
2.4 Översikt av diagnostik enligt ICD-10 och DSM-IV
2.4.1 Beroende och skadligt bruk enligt ICD-10
För beroende enligt ICD-10 gäller att tre av sex nedan kriterier ska vara uppfyllda:






stark längtan efter drogen
svårighet att kontrollera intaget
fortsatt användning trots skadliga effekter
prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser
ökad tolerans
fysiska abstinenssymtom
Kriterierna för beroende enligt ICD-10 motsvarar således vissa av de som ingår i DSM-5, men är
mer begränsade då sociala konsekvenser av alkoholdrickandet inte ingår (se diskussion i punkt
2.2.1 ovan). ICD-10 har även diagnosen skadligt bruk som innebär ett bruk av psykoaktiva
substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk.
ICD-10 kodar också enligt vilken substans som intagits och man har också delat in substanserna i
tio olika klasser (som dock i vissa detaljer skiljer sig från den indelning som man gjort i DSM-5;
t.ex. sätts kokain i en egen klass). Man kodar också för intoxikation, abstinens och beroende och
till skillnad från DSM-5 kodas komplikationer, t.ex. psykos, också direkt under huvudkoden
missbruk.
2.4.2 Missbruk och beroende enligt DSM-IV
För att ett missbruk (maladaptivt substansbruk) ska föreligga enligt DSM-IV räcker det med
att ett av följande fyra kriterier uppfyllts under ett års tid och på ett sådant sätt att en kliniskt
signifikant funktionsnedsättning eller lidande uppkommit:



Upprepad användning av alkohol eller narkotika som har lett till att individen
misslyckats med att fullgöra sina sociala skyldigheter.
Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer där det
medfört betydande risker för fysisk skada (t ex vid bilkörning eller i arbetslivet).
Upprepade kontakter med rättsväsendet som följd av substansintaget.
- 24 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning

Fortsatt substansbruk trots ständiga och återkommande problem av social eller
mellanmänsklig natur (t.ex. slagsmål, gräl med partnern).
Med beroende menades enligt DSM-IV att alkohol eller narkotika (eller annan använd
substans) har fått en mycket större betydelse i individens liv än tidigare och lett till en kliniskt
signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilken tar sig uttryck i minst tre av följande
kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod:







Toleransutveckling
Abstinens
Substansen intas i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs
Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att minska intaget
Betydande del av tiden ägnas åt att skaffa och konsumera substans eller hämta sig från
substansbrukets konsekvenser
Viktiga sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter minskas på grund av substansbruket
Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.
Intoxikation och abstinens kodades i DSM-IV på motsvarande sätt som det nu kodas i DSM-5
(se punkt 2.3.2 ovan).
2.4.3 Hur kodar man drogsug (craving)?
Kännetecknande för substanser som leder till beroendeutveckling är att de ger upphov till
något som subjektivt upplevs som ett sug efter att på nytt inta substansen (drogsug; craving).
Drogsug kan uppträda lång tid efter det att ett aktivt intag av substansen upphört och lång tid
efter det att eventuell abstinens har klingat av. Det är många gånger detta drogsug som leder
till att individen återupptar ett aktivt substansbruk och sådant drogsug man försöker behandla
vid läkemedelsassisterad underhållsbehandling, t.ex. vid opiodberoende.
Som beskrivits ovan går det att diagnosticera substansbruk (missbruk/beroende), intoxikation
och abstinens för respektive substans som kan brukas. Ett renodlat drogsug utanför ett aktivt
substansbruk finns det dock inga speciella diagnostiska koder för.
Ett förslag är att detta kodas i NCS Cross genom att ange respektive substans i andrapositionen och att sedan använda .8 i tredjepositionen och i text ange att det är drogsug (craving) man
avser. Drogsug vid opioidberoende skulle således kodas som F11.8. Drogsug vid tidigare
blandmissbruk kan på motsvarande sätt kodas som F19.8.
2.5 Utredning av misstänkt substansrelaterat syndrom
2.5.1 Anamnes och screeninginstrument
Som vid annan psykiatrisk undersökning är en noggrann anamnes av stor vikt. Samma
checklista som vid andra psykiatriska tillstånd kan användas som en grund (se bilaga 1) men
anamnesen bör kompletteras vad gäller just tidigare substansbruk. Vilka substanser som
tidigare intagits, och vid vilken ålder detta skedde, bör noggrant penetreras liksom vilka
substanser som mer nyligen intagits och som kan vara av betydelse för den aktuella proble-
- 25 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
matiken. Som en hjälp kan screeninginstrument för alkohol (AUDIT; se bilaga 2) och
narkotika (DUDIT; se bilaga 3) användas. Tidigare komplikationer, som t.ex. abstinens,
krampanfall eller psykosgenombrott, är viktigt att dokumentera. Strukturerat instrument för
diagnostik ska användas (förslagsvis M.I.N.I.).
Som en regel bör också instrumentet ASI användas (”Addiction Severity Index”) vilket kan ge
en samlad bild över problem inom olika livsområden och av erfarenheter av tidigare eller
pågående behandling. ASI innehåller frågor om alkohol och narkotikaanvändning, fysisk hälsa,
arbete och försörjning, kriminalitet, familj och umgänge och psykisk hälsa. Den svenska
versionen av ASI finns i två versioner – ASI Grund och ASI Uppföljning – med ytterligare ett
hjälpmedel för sammanställning inför återkoppling till klienten – ASI Återkoppling (se vidare
www.socialstyrelsen.se) .
2.5.2 Somatisk undersökning och kompletterande provtagning
En noggrann somatisk undersökning är också viktig, med speciellt fokus på t.ex. stickmärken,
hudinfektioner, leverpåverkan eller neurologiska symtom. De anamnestiska uppgifterna om
intagen substans bör i princip alltid verifieras med blod- och/eller urinprover (vilka prover
som bör tas, se beskrivning under respektive substans i del 3-7). Leverfunktionsprover bör i
princip också alltid tas, både för att dokumentera leverfunktionen och för att spåra ev. hepatit.
HIV-provtagning görs i speciella fall (se ”Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit
och hiv för personer som injicerar droger” från Folkhälsomyndigheten, 2015)
2.5.3 Comorbiditet och differentialdiagnostiska överväganden
Som nämndes ovan (se punkt 2.1.1) är comorbiditet mellan substansbruk och annan psykisk
funktionsnedsättning mycket vanlig, kanske till och med mer regel än undantag. Tecken på
annan psykisk ohälsa ska därför noggrant kartläggas anamnestiskt och vid misstanke om
sådan ska patienten utredas vidare (som sker på gängse sätt; se respektive vårdprogram för
detaljer). Behandling av annan psykisk ohälsa ska igångsättas utan onödigt dröjsmål (dvs. i
princip så snart som ev. kvarstående substanspåverkan alternativt abstinens har avklingat och
utredning och diagnostisering har kunnat genomföras).
Inte ovanligt är att tecken på kognitiv påverkan finns hos patienter med substansbruk. Detta
kan utgöra en del i en s.k. neuropsykiatrisk problematik (t.ex. AD/HD), och har då funnits
innan debuten av substansbruket och kunnat utgöra en orsaksfaktor till detta. Det kan emellertid också vara orsakat av substansanvändningen (alkohol eller vissa narkotika). Ofta har
frågan ställts om hur lång perioden med drogfrihet bör vara för att kunna göra en rättvisande
neurokognitiv utredning vid ett tidigare substansbruk, t.ex. vid utredning av AD/HD hos en
tidigare substansbrukare. Olika rekommendationer om detta kan hittas i vårdprogram från
olika landsting i Sverige.
En litteraturgenomgång har visat (Younan, 2015) att det inte är vetenskapligt klarlagt om det
överhuvudtaget går att skilja på kognitiva förändringar orsakade av utvecklingsrelaterade
orsaker (AD/HD, autism) och sådana som är orsakade av neurotoxiska effekter av intagna
substanser. Många substanser som missbrukas kan ge kvarstående kognitiv påverkan och
denna kan inte skiljas från utvecklingsrelaterade kognitiva svårigheter. Det man dock har
kunnat visa är att oavsett orsaken till de kognitiva nedsättningarna påverkar dessa behandlingsutfallet, t.ex. följsamhet till behandlingen och möjligheten att sköta sina öppenvårdskontakter.
- 26 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
Sammantaget gör detta ovan att rekommendationen nu är i landstinget Sörmland att en
kognitiv utredning bör göras snarast möjligt, kanske inte främst för att kunna ställa diagnos
AD/HD eller inte, utan för att kartlägga personens kognitiva resurser och förmågor då en
förståelse för dessa påverkar vård- och behandlingsplanering. Med snarast möjligt menar man
så snart som de direkta effekterna av intagna substanser avklingat, eventuell abstinens
avslutats och den kortvariga (reversibla) kognitiva påverkan förväntas ha gått över. Vår
bedömning är att utifrån dessa premisser är minst två månaders drogfrihet att rekommendera
men att utredningen kan starta snarast möjligt efter detta.
2.6 Bilagor som hänvisas till i del 2
Bilaga 1:
Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2:
AUDIT – Självskattningsformulär för alkoholvanor
Bilaga 3:
DUDIT – Självskattningsformulär för narkotikavanor
- 27 -
Vårdprogram Beroendesjukdom – Del 2; Diagnostik och utredning
- 28 -
DEL 3 – ALKOHOL
Del 3: Innehållsförteckning
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Bakgrund ........................................................................
Screening och tidig upptäckt ..........................................
Behandling av alkoholabstinens .....................................
Återfallsprofylaktisk behandling ....................................
Alkohol och graviditet ....................................................
Bilagor som hänvisas till i del 3 .....................................
29
30
30
37
38
39
3.1 Bakgrund
I enlighet med ICD10 och DSM-IV används diagnoserna alkoholmissbruk/skadligt bruk
(F10.1) respektive alkoholberoende (F10.2). Missbruk/skadligt bruk betonar de negativa
sociala och medicinska konsekvenserna som överkonsumtion av alkohol leder till. Efter ett
långvarigt och kontinuerligt alkoholmissbruk utvecklas vanligen också ett alkoholberoende,
(F10.2) vilket är ett är ett specifikt sjukdomstillstånd som bl.a. innebär ett tvångsmässigt
konsumtionsbeteende. Patienten har utvecklat tolerans för alkohol och karakteristiska
abstinensbesvär uppvisas om alkoholtillförseln avslutas. Förutom symtom på intoxikation
eller akuta abstinenssymtom har även ofta varaktiga medicinska och psykiatriska förändringar
tillkommit. I DSM-5 används begreppet alkoholsubstansbruk, där båda de tidigare kriterierna
för ”missbruk” och ”beroende” ingår (se avsnitt 2.2). En massiv dokumentation föreligger om
alkoholberoendets skador för den enskilde, de närstående och samhället.
Vid alkoholsubstansbruk är det av största vikt med tidig upptäckt och adekvata interventioner.
Interventionerna skall även inkludera insatser hos familjemedlemmarna. Särskilt barnens
situation skall alltid uppmärksammas (se avsnitt 8.6)! Riskbedömningar skall också alltid
ingå vid utredning och behandling (se avsnitt 8.5)!
Landstingets vård av alkoholsubstansbruk är uppdelat mellan psykiatrin och primärvården i
enlighet med vad som beskrivits ovan (se avsnitt 1.2). Samverkan med kommunernas
socialtjänster är av stor betydelse och detta finns hanterat länsdelsvis efter de speciella
förutsättningarna som gäller i de olika kommunerna. Patient med tidigt upptäckt alkoholbruksyndrom remitteras till primärvården för information om problemet (se avsnitt 1.2) och i
förekommande fall för poliklinisk abstinensbehandling och uppföljande eftervård. Vid
avancerat alkoholbruksyndrom, eller vid alkoholbruksyndrom där samtidig psykiatrisk
sjuklighet eller narkotikaanvändning misstänks, remitteras patienten till ett Beroendecentrum.
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
3.2 Screening och tidig upptäckt
Screening för tidig upptäckt av riskbruk (se avsnitt 2.2.2) och alkoholbruksyndrom (se
avsnitt 2.3 och 2.4) är av fundamental betydelse. Inom psykiatrin har det visat sig att en stor
del av patienterna, oavsett diagnos, har en samtidig överkonsumtion av alkohol och/eller
narkotikaklassade läkemedel, eller har ett intag av droger. Sannolikheten för tidig upptäckt
ökar om man använder systematiska och standardiserade screeningmetoder, och det som
Socialstyrelsen (2015) rekommenderar för att upptäcka alkoholbruk är AUDIT (Alcohol Use
Disorders Identification Test; se bilaga 2).
För en säkrare diagnostik kan AUDIT kompletteras med användning av olika biokemiska
markörer för alkoholproblem. För att påvisa eller avfärda ett nyligt alkoholintag (aktuellt eller
under de senaste dygnen) rekommenderas att, förutom att mäta etanol i utandningsluften,
mäta alkohol (etanol) eller de konjugerade etanolmetaboliterna etylglukuronid (EtG) och
etylsulfat (EtS) i urinen. Efter ett alkoholintag konjugeras en liten andel av etanolen och
utsöndras i urinen som EtG och EtS. Redan inom en timme kan EtG och EtS påvisas i blodoch urinprov. EtG och EtS elimineras långsammare än etanol och kan därför utnyttjas även
sedan etanolen försvunnit ur kroppen. Även små alkoholintag (till exempel lättöl) kan påvisas
flera timmar efteråt och ett större intag (berusningsdrickande) i upp till flera dygn.
Det finns flera olika biomarkörer som kan användas för att påvisa eller avfärda ett mer
långvarigt högt intag av alkohol. De biomarkörer som rekommenderas är fosfatidyletanol
(PEth – som har hög sensitivitet), kolhydratfattigt transferrin (CDT – som krävs av Transportstyrelsen), gamma-glutamyltransferas (GT), aspartatamino-transferas (ASAT) och
alaninaminotransferas (ALAT).
Patienter med alkoholriskbruk eller alkoholbruksyndrom ska alltid erbjudas behandling. Den
enklaste formen är s.k. kortvarig rådgivning (minimal intervention), som är särskilt lämplig
för patienter inom öppenvården och som enbart har en riskkonsumtion. Denna metod innebär
en icke-konfrontativ information och rådgivning, t.ex. om att minskat alkoholintag kan ha
gynnsam effekt på ett förhöjt levervärde eller ett förhöjt blodtryck, eller att ge råd och
information om hur man kan minska sitt alkoholintag. Metoden har visat sig ha god effekt.
Interventionen bör följas upp genom förnyade laboratorieprover, AUDIT och uppföljningssamtal med patienten.
3.3 Behandling av alkoholabstinens
3.3.1 Bakgrund och bedömning av abstinensens svårighetsgrad
Alkoholabstinens uppträder när en period med regelbundet alkoholintag avbryts och abstinensen blir mer uttalad ju längre period och ju större mängder alkohol som intagits. Alkoholabstinens visar sig som en lång rad olika somatiska och psykiatriska symtom, och symtomens
uttryck och dess allvarlighetsgrad kan skattas med instrumentet CIWA-Ar (se bilaga 4). I
enlighet med detta instrument kan abstinensgraden bedömas som lindrig, måttlig eller svår.
Samtidigt bedöms om riskfaktorer föreligger eller inte.

Lindriga abstinenssymtom utan riskfaktorer (CIWA-Ar-poäng understiger 15,
pulsfrekvensen är lägre än 100 slag/min, riskfaktorer för delirium eller abstinenskramper föreligger inte samt att somatiska eller psykiatriska symtom saknas).
- 30 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol

Måttliga abstinensbesvär utan riskfaktorer (CIWA-Ar-poäng 15-20, pulsfrekvensen är
lägre än 100 slag/min, riskfaktorer för Delirium tremens eller abstinenskramper
föreligger inte samt att somatiska eller psykiatriska symtom saknas).

Måttliga abstinensbesvär med riskfaktorer (CIWA-Ar-poäng 15-20, pulsfrekvensen är
lägre än 100 slag/min men riskfaktorer för Delirium tremens eller abstinenskramper
föreligger samt att somatiska eller psykiatriska symtom kan förekomma).

Svårt akut abstinenstillstånd (CIWA-Ar-poäng >20, pulsfrekvens vanligen högre än
100 slag/min, riskfaktorer för Delirium tremens eller abstinenskramper föreligger
oftast samt att somatiska eller psykiatriska symtom kan förekomma).
För att rätt kunna avgöra svårighetsgraden av en abstinens, och hur den ska behandlas,
behöver oftast CIWA-ar kompletteras med ytterligare bedömningar och särskild observans
gäller på följande:








Mängd alkohol som intagits och över hur lång tid
Större mängd alkohol än en helflaska starksprit per dygn i mer än 3 veckors tid är av
särskild betydelse
Alkoholkoncentrationer över 70-90 mmol/l (3-4 ‰). Koncentrationen bör i så fall
följas
Akut svårt abstinenstillstånd enligt CIWA-Ar (20 poäng eller mer)
Puls högre än 120 (sedan man uteslutit andra tänkbara orsaker, t.ex. arrytmi)
Anamnes på tidigare Delirium tremens eller abstinenskramper
Komplicerande somatisk eller psykisk sjukdom (t.ex. subduralhematom, UVI,
pneumoni, trauma)
Gravida kvinnor eller vårdnadshavare till minderåriga
3.3.2 Den akuta alkoholpatienten
Akut alkoholabstinens kan utgöra ett livshotande tillstånd, med svåra komplikationer främst i
form av epileptiska krampanfall (EP) och delirium tremens (DT). Det kan leda till döden.
Effekten av tidigt insatt behandling är god och väldokumenterad. Riskfaktorer för komplicerad abstinens är puls > 120/minut, tecken till förvirring/hallucinos, tidigare EP och DT, högt
och långvarigt alkoholintag (mer än en helflaska startsprit per dygn i mer än 3 veckors tid),
UVI, pneumoni, skalltrauma, annat svårt trauma samt vätske- och näringsbrist. Patienter som
inkommer till sjukvården skall bedömas strax efter inkomsten av sjuksköterska och prioriteras
för en snar läkarundersökning.
Det akuta omhändertagandet innefattar alkometertest, puls, tryck och temperatur och läkarundersökning med såväl somatisk som psykiatrisk undersökning. Behandling skall insättas
snarast. Substitutionsbehandling med tiamin minskar risken för neurologiska komplikationer,
framför allt Wernicke-Korsakoffs syndrom (se punkt 3.3.5 nedan).
Inläggningsindikationer är måttliga abstinensbesvär med riskfaktorer samt svårt abstinenstillstånd. Inneliggande vård kan även behövas inför planerad institutionsvård eller abstinens
hos sjukvårdspersonal. Lindriga abstinenssymtom och måttliga abstinenssymtom utan riskfaktorer kan behandlas inom öppenvården.
- 31 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
När patienten lagts in på avdelningen:

Se till att patienten får ett lugnt och ljust rum med tillsyn. Släck ej!

Se till att patienten får i sig vätska (ej saft eller föda före tiamininjektion!) och kastar
vatten före sänggåendet. En otillräckligt uppvätskad patient kan ha tachycardi pga.
hypovolemi och en överfylld blåsa kan göra patienten orolig.

Kontrollera och dokumentera puls, blodtryck, temp, vätske- och urinmängd samt sömn
regelbundet under minst tre dygn.

Observera patienten ofta och regelbundet.

Kontrollera patientens orienteringsgrad.

Tillkalla läkare vid agitation, tilltagande förvirring och ökande vegetativa besvär.
Omvårdnad
Det första bemötandet i väntrummet är av största vikt. Omvårdnadsdokumentationen skall ske
fortlöpande och vara lätt tillgänglig och till stöd för läkares bedömning. Patientens tillstånd
kan skifta snabbt och om behandlingen ej lett till sömn skall läkare tillkallas för komplementär, symtomstyrd farmakologisk behandling.
3.3.3 Behandling av alkoholabstinens - översikt
Behandling av alkoholabstinens syftar i första hand till att förhindra epileptiska (abstinens-)
kramper och att Delirium tremens (DT) utvecklas samt att minska risken för kindlingeffekter
(förvärrad intensitet för varje obehandlad cykel) och neurotoxisk påverkan ledande till
alkoholdemens. Som beskrivits ovan avses med riskfaktorer tidigare genomgånget eller
aktuellt DT, utvecklande av abstinenskramper, pneumoni, diabetes mellitus, svåra infektioner,
skalltrauma, nedsatt allmänstatus, dehydrering, kroppsliga skador, graviditet och psykisk
sjukdom/störning. Det är alltid läkaren som gör bedömning av abstinensgrad och som
ordinerar behandlingen.
DT uppkommer efter en längre tids dygnetruntpåverkan av alkohol som abrupt avbryts.
Diagnosen ställs efter en noggrann anamnes av tidigare komplikationer och aktuell alkoholkonsumtion, på symtom som konfusion, psykotisk agitation, hallucinationer och vanföreställningar samt förhöjning av puls, blodtryck och temperatur. Inför den farmakologiska
behandlingen som syftar till en lång sammanhängande sömn skall differentialdiagnoser såsom
infektion, skalltrauma, leverencephalit, subduralhematom, hypoglykemi och urinstämma
uteslutas.
3.3.4 Behandling av alkoholabstinens med bensodiazepiner
Alkoholabstinens behandlas med korstoleranta medel (i första hand bensodiazepiner) i nedtrappningsschema och kompletteras med i.m. eller i.v. B-vitamintillförsel för att förebygga att
skador i nervsystemet uppkommer på grund av tiaminbrist (Wernicke-Korsakoffs syndrom –
se vidare avsnitt 3.3.8 nedan). Diazepam ger en snabbt insättande effekt och har lång
halveringstid. Sällan krävs mer än 60-70 mg per dygn. Vid gravt nedsatt leverfunktion, låg
vikt, hög ålder och hypoalbuminemi kan något lägre doser behöva användas.
- 32 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
Behandlingen skall inledas snarast efter läkarundersökningen, oavsett tid på dygnet, och första
dosen skall ges när patientens tillstånd så kräver – man ska inte invänta att patienten kommit
ner till ”noll” i alkoholnivå. Initialt ges dosen diazepam 20-30 mg, som bör upprepas om
patienten inte kommit i sömn den närmaste timmen. Vid agitatoriskt beteende kan tillägg av
2,5- 5 mg haloperidol krävas.
Samtidigt som den farmakologiska behandlingen skall vara styrd av patientens symtom kan i
vissa fall ett behov av behandlingsschema föreligga. Ett förslag på ett sådant schema är:

10-20 mg diazepam ges initialt vid symtom på alkoholabstinens, därefter ges ytterligare 10-20 mg var 30 min till varannan timme till dess patienten blir symtomfri
(CIWA-Ar < 10) och med målsättningen att patienten ska falla i sömn. Oftast behöver
man inte ge mer än 50-60 mg. De följande dagarna sker en nedtrappning med c:a 25%
per dygn över 4 dygn. Ett förslag på schema de följande dagarna är:

Dag 2: diazepam 10 mg; 1 + 1 + 1 + 2

Dag 3: diazepam 10 mg; 1 + 1 + 1 + 1

Dag 4: diazepam 10 mg; 1 + 1 + 0 + 1

Dag 5: diazepam 10 mg; 1 + 0 + 0 + 1

Vid behov kan ytterligare 1-2 T. diazepam 10 mg ges om inte full symtomfrihet
uppnås med ovan schema. Om tillägg av diazepam 10 mg behöver ges vid upprepade
tillfällen kan nedtrappningen behöva utökas över ytterligare ett dygn.

Vid sömnsvårigheter kan T. Nitrazepam 5 mg, 1-2 till natten ges vid behov.

I svåra fall kan man behöva ge tillägg av haloperidol 2,5-5 mg (p.o. eller i.m.).
Om patient på grund av kräkningar inte kan ta diazepam per os kan det istället ges som supp.
Om patienten på grund av försämrad leverfunktion inte bedöms lämplig för behandling med
diazepam (som har en omfattande levermetabolism) kan oxazepam ges som alternativ. Förslag
på behandlingsschema är (beroende på svårighetsgraden av abstinens kan 15 mg eller 25 mg
tabletter användas):

Dag 1: oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; 2 + 2 + 1 + 1

Dag 2: oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; 2 + 1 + 1 + 1

Dag 3: oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; 1 + 1 + 0 + 1

Dag 4: oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; 1 + 0 + 0 + 1

Tillägg av ytterligare tabletter oxazepam vid abstinenssymtom och behov av
sömnmedel och tillägg av haloperidol kan göras som vid diazepambehandling.
På grund av oxazepams något mindre kraftulla effekt och dess långsammare tillslag kan
tillägg av krampprofylax behövas vid vissa tillfällen (om hög risk för ep föreligger bör dock
diazepam istället användas):
- 33 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol


Direkt ges karbamazepin som mixtur (mixtur Hermolepsin) 20 mg/ml, 30 ml (även
om patienten inte blåser 0).
Dag 1-4: Tabletter karbamazepin (t.ex. T. Hermolepsin alternativt T. Tegretol) 200
mg, 1 tablett 2-3 ggr/dag (påbörjas minst 6 timmar efter det att initialdosen givits).
3.3.5 Akut behandling av epileptiskt anfall
Akut utan läkarordination ges vid epileptiskt anfall 10 mg Stesolid (diazepam) rektalvätska,
upprepas vid utebliven effekt inom 15-20 minuter. Jourläkaren kontaktas snarast och ordinationen signeras i efterhand.
3.3.6 Behandling av alkoholabstinens med klometiazol
Tidigare användes klometiazol (Heminevrin) relativt ofta vid allvarligare alkoholabstinens och
när risken för Delirium tremens var hög. I och med att bensodizepiner började användas kom
användningen av klometiazol att minska. I Socialstyrelsens reviderade riktlinjer (2015) lyfts
medlet ånyo fram som ett alternativ till abstinensbehandling med bensodiazepiner, när sådana
inte går att använda. Principen för användandet är detsamma som för bensodiazepiner. Det är
ett korstolerant preparat som initialt ges i en tillräcklig hög dos så att patienten faller i sömn.
Därefter en successiv nedtrappning över 5-10 dygn, beroende på svårighetsgrad och patientens symtom.
Den vanligast rapporterade biverkan är en kittlande känsla i näsan som inträffar 15-20 minuter
efter intaget läkemedel. Irritation i ögonen (konjunktivit) har också noterats i några fall.
Ibland kan dessa symtom vara allvarliga och förknippas med huvudvärk. Detta är vanligast
efter initial dos och minskar snabbt i allvarlighetsgrad efter upprepade doser. Rinit, ökad
sekretion i farynx och bronker utgör en känd biverkan till klometiazol. Klometiazol kan också
förstärka effekten eller förstärkas av CNS-depressiva medel inklusive alkohol och bensodiazepiner. Kardiorespiratorisk kollaps med dödlig utgång har rapporterats vid kombination
med CNS-depressiva medel. Om patienten intagit sådana medel, ska klometiazol-dosen
reduceras.
Heminevrin finns både som kapslar (300 mg) och som oral lösning (50 mg/ml). Ett
behandlingsförslag är:
500-1.200 mg klometiazol initialt (som kapslar eller oral lösning). Om sedation inte erhålls
inom 1-2 timmar kan ytterligare 300-500 mg ges. Denna dosering upprepas tills sömn inträtt,
dock ges som högst 8 kapslar eller 40 ml oral lösning inom en 2-timmarsperiod. Starkt
sederade patienter bör ligga på sidan och övervakas noga. Därefter fortsätts behandlingen
individuellt och doseringen anpassas efter symtomens svårighetsgrad. Ett förslag är:
Dag 1: 10-12 kapslar eller 50-60 ml oral lösning fördelat på 3-4 doser.
Dag 2: 6-8 kapslar eller 30-40 ml oral lösning fördelat på 3-4 doser.
Dag 3: 4-6 kapslar eller 20-30 ml oral lösning fördelat på 3-4 doser.
Dag 4-6: gradvis reduktion av dosen.
Vid hög risk för epileptiskt anfall kan behandlingen kombineras med karbamazepin enligt
beskrivningen ovan (se punkt 3.3.4)
- 34 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
3.3.7 Intravenös behandling i särskilt svåra fall med alkoholabstinens
I vissa lägen med akut svårbehandlad alkoholabstinens och vid hotande eller manifest
Delirium tremens kan en mer intensiv behandling vara påkallad. Följande behandling kan då
vara ett alternativ och behandlingen kan ges på psykiatrisk klinik:




PVK sätts. Dropp ges alltid vid sövning, >3-4 l/dygn, ev. KAD.
Saturationsmätare kopplas.
Injektion Stesolid novum 5 mg/ml, ges som 10 mg per dos till dess sömn inträder.
Behöver oftast ges upprepade gånger upp till totalt 50 mg första timmen och som mest
200 mg de första 4 timmarna. Om patienten är lättväckt ges extra 10-20 mg Stesolid
i.v. Viktigt är att inte för låga doser används. Inte ovanligt är att 800 – 1.200 mg
behöver ges första dygnet, ibland till och med högre doser.
Injektion Haldol 5 mg/ml, 5 - 10 mg i.m vid agitation och oro och om vegetativa
symtom är under kontroll (5 mg om patienten väger < 60 kg).
Sömninduktionen sker med patienten övervakad. När patienten väl somnat och är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil behövs ingen specifik övervakning utöver puls och blodtryck
varje timme.
3.3.8 B-vitamin-behandling
Tiamin skall alltid ges profylaktiskt till alla riskpatienter och det skall alltid ges innan patienten erhåller kolhydrater. Tiamin ges i normalfallet långsamt djupt intramuskulärt och dosen
tiamin bör vara 200 mg per dygn i fyra till sju dygn. I urakuta fall skall tiamin ges intravenöst.
Vid akut Wernicke skall patienten ha minst 500 mg tiamin löst i 100 ml NaCl , långsamt i.v. i
tre dagar och därefter 200 mg/dygn (i.m. eller i.v.) i ytterligare 5 dagar. Efter den akuta fasen
med tiamininjektioner rekommenderas fortsatt behandling med tiamin per os i ytterligare
månader (T. Oralovite 1 x 2). Observera också att patienter som haft en hög alkoholkonsumtion ofta är dehydrerade och kan vara i behov av i.v. droppbehandling.
Sedan juni 2015 finns ett tiaminpreparat registrerat i Sverige (Tiacur). Det finns i två styrkor
(25 mg/ml och 50 mg/ml) och tillhandahålls i 2 ml ampuller. Det kan ges intramuskulärt eller
långsamt intravenöst.
3.3.9 Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS)
Långvarigt intag av alkohol, med eller utan dålig näringstillförsel, leder till låga tiaminnivåer
vilket kan leda till skador i hjärnan med symtom som konfusion, ögonmotorik- och balansrubbningar samt minnesstörning. Diagnostiken är svår och de flesta missas vid rutinundersökningar. Om tiaminbehandling sätts in tidigt kan symtomen gå tillbaka hos cirka hälften av
patienterna. Tiamin är inte skadligt i de doser som ges och tiaminbehandling skall därför ges
generöst och tidigt i omhändertagandet, före patienten erhåller mat eller sockerinnehållande
dryck på sjukvårdsinrättningen. Doser beskrivs ovan under punkt 3.3.8.
- 35 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
3.3.10 Behandling av alkoholabstinens i öppenvård
Patienter med lindriga respektive måttliga abstinenssymtom utan riskfaktorer se punkt 3.3.1
ovan kan behandlas i öppenvård. Behandlingen sker med korstolerant medel och syftar till att
patienten skall kunna sova och att de vegetativa symtomen skall upphöra.
Förslagsvis ges Diazepam i endosförfarande, med tanke på den långa halveringstiden. Initialt
kan 5-10-20 mg ges på mottagningen, dosen bestäms av patientens symtomgrad och sådan
dos ges så att patienten blir symtomfri. Patienten kommer sedan dagligen till mottagningen,
nykterheten kontrolleras och vid bekräftad nykterhet kan ny dos ges. Under förutsättning att
patientens tillstånd förbättras kan en successiv nedtrappning påbörjas så att diazepam är helt
utsatt inom 4-7 dygn. Nedtrappningstiden beror på hur hög den initiala dosen var – ju högre
dos, desto längre nedtrappningstid.
Ett förslag på ett enkelt nedtrappningsschema är:

Dag 1: 5-10-20 mg diazepam, ges i en sådan dos ges att symtomfrihet uppnås

Dag 2: 10 mg diazepam

Dag 3: 5 mg diazepam

Dag 4: 2 mg diazepam
Tiamin ges djupt i.m. och dosen tiamin bör vara 200 mg per dygn i fyra till sju dygn. Efter
den akuta fasen rekommenderas fortsatt behandling med tiamin per os i ytterligare månader,
beroende på patientens somatiska status, t.ex. kost, fortsatt missbruk etc. (T. Oralovite 1 x 2).
Patienterna bör även erbjudas återfallsförebyggande läkemedel som naltrexon (Naltrexon)
och/eller akamprosat (Campral) samt disulfiram (Antabus) om inga kontraindikationer
föreligger (se avsnitt 3.4 nedan). Antabus ska delas på mottagningen, intas övervakat och
motiverande samtal ges tillsammans med medicindelningen. Antabus ska inte förskrivas på
recept för att intas av patienten själv.
Om abstinensbesvären är så lindriga att behandling med korstolerant preparat inte bedöms
nödvändigt behandlas och kontrolleras patienten dagligen och får med sig icke-narkotikaklassade läkemedel i påse. T. Oralovite 1 x 2 ges som tillägg per os och ges i ytterligare
månader, beroende på patientens somatiska status, t.ex. kost, fortsatt missbruk etc. Sjuksköterskan gör en daglig bedömning av patientens symtom, kontrollerar puls, blodtryck och
nykterhet samt allmänt status. Patienten skall lämna blodprov för analys av alkoholmarkörer
samt övervakade urinprover för drogtestning. De icke-beroendeframkallande substanserna
alimemazin (Alimemazin och Theralen), prometazin (Lergigan) och propiomazin (Propavan)
kan med fördel användas som lugnande respektive sömnmedel vid öppenvårdsbehandling.
Vidare motiveras patienten till fortsatt nykterhet genom återfallspreventiva insatser (se
avsnitt 3.4). Till exempel kan tidigt insatt Antabus övervägas och förskrivaren ska då vara
uppmärksam på att samtidigt användande av anti-histaminerga preparat kan motverka
Antabus-effekten.
- 36 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
3.4 Återfallsprofylaktisk behandling
3.4.1 Bakgrund
Eftervård till behandlingskrävande abstinens vid alkoholbruksyndrom ges vid ett Beroendecentra eller ett psykiatriskt öppenvårdsteam om samtidiga psykiatriska komplikationer finns.
Medicinsk behandling och eftervård ges inom primärvården vid okomplicerat alkoholbruksyndrom. Farmakologisk behandling med akamprosat och/eller naltrexon har visats minska
risken för återfall om behandlingen ges i kombination med psykosocial återfallspreventiv
behandling. För patienterna är det vanligtvis lättare att efterfölja ordination av naltrexon p.g.a.
endosförfarande i stället för tre gånger/dag som vid behandling med akamprosat. Disulfiram
(Antabus) kan också ges och har dokumenterad effekt om det ges av sjuksköterska i samband
med motiverande samtal. Antabus kan med fördel ges i kombination med naltrexon eller
akamprosat.
Nyligen har ytterligare en opioidantagonist (eg. oioidreceptormodulator) registrerats för återfallsförebyggande behandling vid alkoholberoende (nalmefen; Selincro). Medlet har dock inte
utvärderats på patienter med sådant svårt alkoholberoende att de tillhör psykiatrins uppdrag
och det är inte heller subventionerat (jan 2016). Användningen inom psykiatrin förväntas
därför bli liten.
Alkoholbruksyndrom, med ett utvecklat alkoholberoende, är en kronisk sjukdom som kräver
ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärderingen av deras effekter.
I detta avseende kan behandling och behandlingsframgång av alkoholberoende jämföras med
annan behandling av kronisk sjukdom såsom hypertoni, astma eller diabetes typ 2. Liksom vid
andra psykiatriska tillstånd är samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten av stor vikt.
Boende och adekvat sysselsättning är i princip nödvändigt för behandlingsframgång.
3.4.1 Behandling med naltrexon
Naltrexon är en långverkande opioidantagonist. Effekterna vid alkoholberoende är väl
dokumenterade och medlet ger en ökning av missbruksfrihet och antalet missbruksfria dagar
samt mindre alkoholintag i samband med konsumtionstillfälle. Verkningsmekanismen är inte
fullständigt klarlagd. Bland annat minskar preparatet euforin vid alkoholintag, och just sådan
eufori kan hos vissa leda till kontrollförlust och fortsatt drickande. I första hand rekommenderas naltrexon till patienter med hereditet för alkoholberoende. Preparatet är kontraindicerat
till personer med opiatberoende eller vid pågående användning av opioider. Leverstatus bör
kontrolleras innan och under pågående behandling och tillverkarens rekommendationer är att
försiktighet bör iakttas när leverprover visar mer än 3 ggr normalvärdet. Vanliga biverkningar
är huvudvärk, nedsatt reaktionsförmåga, illamående och muskelvärk. Normaldoseringen är 1
tablett à 50 mg dagligen.
Eftersom naltrexon är en opoiodantagonist är det viktigt med noggrann information om detta
till patienten, eftersom medlet slår ut effekten av opioider (t.ex. smärtlindrande läkemedel) vid
samtidigt intag.
3.4.2 Behandling med akamprosat
Akamprosat (Campral) normaliserar den förhöjda aktiviteten av glutamatreceptorn som kan
ses hos alkoholberoende personer. Följden blir minskad alkoholkonsumtion. Medlets effekter
- 37 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
är väl dokumenterade om det ges tillsammans med psykosocial behandling, och leder till en
ökning i helnykterhet och antalet helnyktra dagar. Diarré, impotens och illamående är vanliga
men övergående biverkningar. Patienter med nedsatt njurfunktion bör inte använda preparatet.
Normaldoseringen för en patient som väger minst 60 kg är 2 tabletter à 333 mg 3 ggr dagligen. Om en patient har stora svårigheter att följa en tredos-regim kan undantagsvis medlet
istället ordineras som 3 tabl. ggr 2.
3.4.3 Behandling med disulfiram (Antabus)
I levern bryts etanol ner till acetaldehyd och vidare till ättiksyra. Disulfiram hämmar enzymet
aldehyddehydrogenas, vilket vid intag av alkohol leder till en ansamling av acetaldehyd.
Symtomen på ansamling av acetaldehyd visar sig inom 5-10 minuter som ansiktsrodnad,
känsla av andnöd, hjärtklappning, illamående och kräkningar. Enzymblockaden är irreversibel
och effekten av medlet kan därför kvarstå 7-14 dagar efter utsättning. Dokumenterad effekt
har preparatet endast vid övervakat intag varför detta krävs.
Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till allvarliga leverskador och ska därför inte
användas av personer med leversjukdom. Vid tidig upptäckt är leverskadan oftast reversibel.
Tillverkaren rekommenderar att koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser
bör bestämmas innan behandlingen påbörjas. Vidare bör transaminaser kontrolleras varannan
vecka under de första 3 månaderna och därefter minst var 3:e till var 6:e månad. Om transaminaserna överstiger 3 ggr övre referensvärdet ska Antabus sättas ut. Dåsighet, diarré och
huvudvärk är vanliga biverkningar.
Behandling med disulfiram skall alltid vara frivillig och patienten skall erhålla noggrann
information om dess verkningsmekanism och de symtom som förväntas uppstå om alkohol
förtärs under behandling med disulfiram. Angina pectoris eller tidigare genomgången infarkt
är kontraindikation för disulfirambehandling, i oklara fall bör EKG tas. Demens och underbegåvning utgör också kontraindikationer och försiktighet bör iakttas vid psykossjukdom.
Behandlingen inleds första veckan med tablett Antabus 200-400 mg, 1 tablett dagligen.
Därefter sker vanligtvis medicineringen 2-3 gånger per vecka. Medicindelningen bör ske i
enlighet med fasta rutiner och kombineras med möjlighet till återfallspreventiva samtal på 515 minuter per gång, vilket erfarenhetsmässigt leder till mycket bättre behandlingsresultat.
Värt att notera är att samtidigt intag av antihistaminer leder till minskad effekt av disulfiram
vid intag av alkohol. Vid närmare kontroll visar det sig t.ex. inte alltför sällan att patienter
som anger att de kan ”dricka igenom Antabus” ofta samtidigt använder antihistaminerga
läkemedel. Exempel på sådana antihistaminerga läkemedel som ofta används samtidigt är
propiomazin (Propavan), alimemazin (Theralen), prometazin (Lergigan), levomepromazin
(Nozinan) och mirtazepin.
3.5 Alkohol och graviditet
Alkohol och graviditet är ett speciellt riskområde där riktade insatser snabbt behöver göras i
samverkan mellan mödrahälsovården (primärvården), psykiatrin och socialtjänsten. Alkoholintag under graviditet har visats ge dosberoende skadliga effekter på fostret, allt ifrån lindriga
inlärningsproblem till allvarliga hjärnskador. Fetalt alkoholsyndrom (FAS), som orsakas av
alkoholkonsumtion under graviditeten, är ett tillstånd för vilket specifik behandling saknas
- 38 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
och som i sin lindriga form ofta innebär ett intellektuellt handikapp och i svåra fall leder till
psykomotoriska störningar. Barn med FAS har oftare låg födelsevikt, litet huvudomfång,
epikantusveck, maxillär hypoplasi, gomspalt, platt näsa, hjärtfel och höftledsproblem. Snabb
och kraftfull intervention är av största vikt för att förhindra att FAS uppkommer.
I både mödrahälsovård och beroendevård har man noterat gynnsamma effekter när flera
kompetenser, behandlingar och insatser är involverade. Även mannen bör ingå i
behandlingen.
Barn och unga som lever i en familj där en eller flera familjemedlemmar har missbruks/beroendeproblematik utsätts i större utsträckning än andra för oförutsägbarhet och bristande
omvårdnad och föräldraomsorg. Detta torde medföra större svårigheter för barnet att
koncentrera sig på skolarbete samt större risk att framgent utveckla egna psykiska problem.
Vid upptagande av anamnes inom sjukvården skall alltid riktade frågor om barn ställas och en
egen bedömning om huruvida barnet far illa göras. I de fall som vidare utredning och intervention anses befogad skall en anmälan inskickas till socialtjänsten (§ 51 SoL). Barnets hälsa
och livssituation samt eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet (se ytterligare
beskrivning av detta i del 8).
3.6 Bilagor som hänvisas till i del 3
Bilaga 2:
AUDIT – Självskattningsformulär för alkoholvanor
Bilaga 4:
CIWA-Ar-skalan
- 39 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 3; alkohol
- 40 -
DEL 4 – OPIATER/OPIOIDER
Del 4: Innehållsförteckning
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.6
4.7
Bakgrund och terminologi ..............................................
Heroinberoende och -abstinens .......................................
Buprenorfinberoende och -abstinens ...............................
Läkemedelsassisterad behandling – komma igång ........
Läkemedelsassisterad behandling – läkemedel ..............
Hur hanterar man sidomissbruk .....................................
Avslutande av läkemedelsassisterad behandling ............
Bilagor som hänvisas till i del 4 .....................................
41
42
45
48
52
57
58
60
4.1 Bakgrund och terminologi
Opium är ett av de äldsta berusningsmedel som människan har använt. Det är en växtsaft som
utvinns från opiumvallmo som växer naturligt i Asien. Flera olika farmakologiskt aktiva
substanser finns i opium och de tre mest kända, och som har störst klinisk relevans, är morfin,
kodein och tebain. De substanser som naturligt förekommer i opiumvallmo brukar sammantagna kallas för opiater.
Heroin och hydromorfon är två s.k semisyntetiska substanser som syntetiseras från morfin.
Buprenorfin, oxikodon och etorfin (en högpotent substans som tidigare användes inom
veterinärmedicinen) syntetiseras på motsvarande sätt från tebain. Substanser som syntetiseras
utifrån naturligt förekommande opiater brukar benämnas för semisyntetiska opioider.
Opiater och semisyntetiska opioider är smärtlindrande och påverkar belöningssystemet samt
emotionell aktivitet. De är starkt beroendeframkallande. Forskning har visat att opiater/opioider utövar sina effekter inom det som kommit att kallas för opioid-systemen i kroppen
och påverkan sker via tre olika receptorer; µ-, ∂- och κ-receptorer. Endogena ligander till
respektive receptor är endorfiner, enkefaliner och dynorfiner, vilka alla är peptidtransmittorer.
En lång rad helsyntetiska substanser har sedermera utvecklats som också utövar sina effekter
inom opioidsystemen och påverkar opioidreceptorerna. De har kliniskt kommit att användas
som smärtlindrande läkemedel men har också visat sig vara beroendeframkallande. Exempel
på sådana s.k. helsyntetiska opioider är petidin, metadon, tramadol, ketogan och fentanyl.
I socialstyrelsens tidigare gällande ”…föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad
underhållsbehandling vid opiatberoende” (SOSFS, 2009:27) avsågs med begreppet ”opiatberoende” ett beroende utvecklat mot någon av de tre substanserna heroin, opium eller morfin
(dvs. två opiater och en semisyntetisk opioid ingick i begreppet ”opiatberoende” som det där
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
användes). Ett beroende utvecklat mot en annan semisyntetisk opioid – t.ex. buprenorfin –
omfattades inte av föreskrifterna och buprenorfinberoende fick således inte behandlas med
substitutionsbehandling. I socialstyrelsens nya föreskrifter som kom 2016 (HSLF-FS 2016:1)
används istället begreppet ”opioidberoende” och i dessa föreskrifter ingår beroende som
utvecklats mot såväl naturliga opiater som för semisyntetiska och helsyntetiska opioider.
Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende får enligt HSLF-FS 2016:1 bedrivas
vid en vårdinrättning som har anmält detta till Inspektionen för vård och omsorg, och som har
utvecklat ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete så att det kan säkerställas att
verksamheten uppfyller de krav som ställs i författningen.
Organisationen av beroendevården i Sörmland innebär att läkemedelsassisterad behandling av
opioidberoende är tillgänglig för alla invånare i länet på lika villkor och bedrivs vid alla tre
Beroendecentra. Behandling av opioidberoende innehåller akutbehandling, som fokuserar på
abstinens och komplikationer, hjälp med nedtrappning och utsättning vid framför allt opioidanalgetikaberoende och långsiktig underhållsbehandling vid framför allt heroinberoende. All
behandling syftar till att förhindra återfall, minska sjuklighet och dödlighet samt att skapa
goda förutsättningar för ett självständigt och välfungerande liv.
I denna del av vårdprogrammet (del 4) beskrivs heroin- och buprenorfinberoende. Beroende
av andra opioida, analgetiska läkemedel än buprenorfin (t.ex. av kodein och morfin) beskrivs i
del 5. Även generella principer för läkemedelsnedtrappning beskrivs i del 5 av vårdprogrammet.
4.2 Heroinberoende och -abstinens
4.2.1 Heroinberoende
Heroinberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög mortalitet, som framför allt
drabbar unga människor. Risken för överdos, infektioner och våldsam död är stor. Heroinberoende är oftast också förknippat med uttalad kriminalitet. Enligt DSM-5 benämns
problematiken för ”opiodbruksyndrom” och kriterierna motsvarar dem som används för
”alkoholbruksyndrom” (se punkt 2.3.2). Toleransutveckling och abstinens ingår som
diagnostiska kriterier.
Evidensbaserade behandlingsmetoder med mycket goda resultat har tagits fram och fått allt
större spridning. I och med ”Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende” (SOSFS, 2004: 8) har möjligheterna för
behandling av heroinberoende påtagligt förbättrats. Dessa föreskrifter kom sedermera att
uppdaterats (SOSFS 2009:27 och nyligen HSLF-FS 2016:1; se bilaga 10).
Ruseffekten vid användning av heroin är en kortvarig känsla av upprymdhet (eufori) som följs
av allmänt välbefinnande. Några timmar efter rustillståndet inträder abstinensfasen med
symtom som kan vara mycket plågsamma (se punkt 4.3.1). Abstinenssymtomen driver
vanligen den beroende till ett fortlöpande droganvändande. Enligt modern beroendevård
tolkar man det så att långvarigt bruk av heroin har lett till att personen fått bestående
förändringar i hjärnans belöningssystem, det system på vilket opiater utövar sin effekt. Vissa
läkemedel kan om de ges som underhållsbehandling motverka dessa förändringar, motverka
drogsug och återfall och hjälpa personen att leva ett drogfritt liv. Två sådana preparat är
- 42 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
registrerade i Sverige idag; generiskt buprenorfin och metadon. Naltrexon kan också vara
effektiv mot opioidberoende hos välmotiverade patienter som fullföljer behandlingen.
4.2.2 Symtom på heroinabstinens
Enligt DSM-5 definieras heroin-(opioid-) abstinens utifrån att specifika symtom uppvisas
efter att långvarigt och intensivt bruk av opioider, 1) har upphört eller minskats, eller 2) att
opioidantagonist har getts. Minst 3 av nedan symtom ska då ha utvecklats inom loppet av ett
par minuter till högst några få dygn och de ska orsaka kliniskt signifikant lidande eller
funktionsnedsättning och inte kunna bättre förklaras på annat sätt.









dysforisk sinnestämning
illamående eller kräkningar
muskelvärk
ökat tårflöde eller rinnande näsa
vidgade pupiller, gåshud eller svettning
diarré
gäspningar
feber
sömnsvårigheter
Halveringstiden för heroin är c:a 2–3 timmar och abstinens börjar 8–12 timmar efter sista
dosen. Maximal symtomintensitet inträffar efter c:a 2 dygn. De flesta patienter är återställda
inom 5–7 dagar. Svårighetsgraden i opioidabstinensen kan bedömas med instrumentet OOWS
(Objective Opioid Withdrawal Scale; se bilaga 5a). Instrumentet finns även som ett självskattningsinstrument (se bilaga 5b).
4.2.3 Inläggningsindikationer vid heroinabstinens
Behandling av akut opiatabstinens sker inneliggande vid båda psykiatriska klinikerna. Inläggningsindikationen för abstinensbehandling inom slutenvården är oftast relativ då heroinabstinens i de flesta fall inte är medicinskt farlig. Inläggningsindikationer är:





Medicinska komplikationer, t.ex. överdos eller infektioner
Påtagligt subjektivt plågsam abstinens
Planerad abstinensbehandling inför behandlingshem eller annan insats från de sociala
myndigheternas sida
Planerad abstinensbehandling inför läkemedelsassisterad behandling
Absoluta inläggningsindikationer är allvarlig abstinens med gastrointestinala symtom
och gravid missbrukare.
4.2.4 Allmänna behandlingsrekommendationer vid heroinabstinens
Vid smärta, som är vanligt förekommande, används i första hand paracetamol. Om detta inte
är tillräckligt ges tillägg av NSAID, t.ex. ibuprofen. För dämpning av ångest och oro kan
sederande antihistaminer (t.ex. alimemazin) eller propiomazin) ges. Mot diarré ges loperamid.
Sömnsvårigheter är sällsynta vid abstinensbehandling enligt ovanstående rekommendationer.
- 43 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
För att undvika onödiga medicindiskussioner under abstinensbehandlingen gäller generellt att
all medicinering så långt möjligt ges med fast dosering och att ordination av medel med
beroendepotential tydligt begränsas till specialistläkare, och undviks under jourtid.
4.2.5 Abstinensbehandling med buprenorfin
Behandling av svår heroinabstinens inom slutenvården sker med buprenorfin i nedtrappningsschema:

Dag 1-3: 8 mg (4 mg x 2). Första tabletten får ges när patienten uppvisar objektiva
abstinenssymptom, annars finns det risk att man utlöser abstinenssymptom.

Dag 4-6: endosförfarande, dosen minskas med 2 mg dagligen.
Om patienten ska ställas in på läkemedelsassisterad behandling inleds behandlingen enligt dag
1-3 och därefter endosförfarande med oförändrad dygnsdos.
4.2.6 Opioidabstinens hos gravid patient
Inga studier finns som dokumenterar effekt av viss behandling av gravida med opiat-/opioidabstinens. Rekommendation är att i landstinget Sörmland sker avgiftning av opioidabstinens
hos gravid missbrukare också med buprenorfin enligt rekommendationerna ovan (se punkt
4.2.5). Om buprenorfin inte kan användas (ex. leverskada) sker abstinensbehandlingen med
metadon. Den rekommenderade dosen är då c:a 20 mg metadon/dag i 3 dagar, därefter 10
mg/dag i 3 dagar. Doserna är dock individuella och man skall uppnå objektiv symptomfrihet.
4.2.7 Abstinensbehandling med Catapresan
Det α-adrenerga medlet klonidin (Catapresan; licenspreparat) saknar beroendepotential och
kan användas vid lätt till måttlig heroinabstinens. Det kan också användas i de fall där patient
med opioidabstinens nyligen intagit bensodiazepiner, eftersom behandling med buprenorfin i
detta fall bör undvikas. Klonidin kan ges i enlighet med ett ”schema” som innebär följande:

Om blodtrycket är >100 mm Hg systoliskt ges en provdos 1x1 T. Catapresen 75 µg.

Om blodtrycket efter en timme är > 90 mm Hg ges ytterligare en tablett, och om
trycket efter tre timmar också är > 90 mm Hg inleds schemat.

Dag 1-7 ges T. Catapresan 75 µg 2+2+2+2.

Dag 8 – 10 nedtrappning med 2 T. per dygn till utsättning.
Om det finns hjärtbesvär i anamnesen kontrolleras vilo-EKG och medicinkliniken konsulteras
innan insättning. Om diastoliskt tryck blir <60 mm Hg vid något mättillfälle bör man avstå
från att ge Catapresan. Patienten ska dricka ordentligt för att minska/förhindra risken för
blodtrycksfall.
Catapresan är avregistrerat sedan 2005 men kan erhållas på licens och kliniklicens finns tillgängligt på båda psykiatriska klinikerna.
- 44 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
4.2.8 Akutbehandling med naloxon vid andningsdepression
Akut, utan läkarordination, ges opioidantagonisten naloxon vid andningsdepression vid
opioidöverdos (miosis - knappnålstora pupiller - är tecken på opioidöverdos hos somnolent/
medvetslös patient). Initialt ges 0,4 mg intravenöst eller vid svårigheter intramuskulärt.
Jourläkaren kontaktas snarast möjligt och signerar ordinationen i efterhand. Observera att
effekten efter en intravenös injektion visar sig snabbare än vid intramuskulär injektion,
vanligtvis efter c:a 2 minuter. Om inte önskad förbättring av andningsfunktionen inträder
upprepas injektionen med 2-3 minuters intervall. Observera att naloxon, med en halveringstid
på c:a 1 – 1,5 tim, måste tillföras tillräckligt ofta för att motverka opiaters långvariga
andningsdepressiva effekt (halveringstid på c:a 15-57 tim). Detta gäller exempelvis metadon
där övergång till intravenös infusion rekommenderas för att ge en oavbruten antagonism av
opioideffekten.
4.3 Buprenorfinberoende och -abstinens
4.3.1. Buprenorfinberoende
Buprenorfin är en semisyntetisk opioid, som ursprungligen användes som ett smärtlindrande
läkemedel (Temgesic, Norspan). Substansen är en partiell opioidagonist och den visade sig
sedermera vara användbar vid substitionsbehandling av heroinberoende, som ett alternativ till
metadon som initialt användes. Då det är en partiell agonist (inte full agonist som metadon),
har en kortare halveringstid än metadon och en mer gynnsam biverkningsprofil, samtidigt som
den kliniska effekten vid heroinberoende är minst lika god som den för metadon, kom
buprenorfin så småningom att bli rekommenderat förstahandsval vid heroinberoende.
Ett problem med buprenorfinbehandling vid heroinberoende blev dock att substansen började
missbrukas och sådant missbruk kom successivt att sprida sig. Buprenorfin injiceras eller
sniffas i relativt låga doser (1-4 mg/dos). Det saknas än så länge vetenskaplig dokumentation
om behandlingsmöjligheter av buprenorfinberoende eftersom det är ett ganska nytt fenomen
och insatserna mot detta missbruk har hittills mest varit inriktade på att minska dess uppkomst. Ett sätt som detta har gjorts på är att introducera en kombinationsbehandling med
buprenorfin + naloxon (Suboxone). Naloxone är en opioidantagonist som inte tas upp från
mag-tarmkanalen varför den kliniska effekten av buprenorfin anges bli oförändrad vid
peroralt intag av Suboxone men dess effekt blir antagoniserad av naloxone vid injektion.
Naloxon slår dock inte ut effekten vid sniffning.
Suboxone är idag rekommenderat förstahandsval för substitutionsbehandling vid opioidberoende. Missbruk av buprenorfin, och i viss mån av Suboxone, är dock relativt utbrett och
att patienter söker psykiatrin för sådant missbruk är också relativt vanligt, t.ex. för
buprenorfinabstinens. I enlighet med Socialstyrelsens nya författning kan patienter med
buprenorfinberoende komma att ingå i substitutionsbehandling.
4.3.2 Behandling av buprenorfinabstinens
Abstinensen börjar uppträda något senare än efter heroinmissbruk eftersom halveringstiden är
längre. Symtomen är de samma som vid övrig opioidabstinens (se punkt 4.2.2 ovan) och
inläggningsindikationerna är också de samma som de vid heroinabstinens. Planerad inläggning för buprenorfinnedtrappning kan emellertid också förekomma (se punkt 4.3.3 och 4.3.4
- 45 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
nedan). Behandlingskrävande abstinens behandlas enligt samma principer som vid heroinabstinens (se punkterna 4.2.4 – 4.2.8 ovan) även om metadon sällan blir aktuellt att använda.
4.3.3 Behandlingstrappa för etablerat buprenorfinberoende i landstinget Sörmland
Buprenorfinberoende betraktas i landstinget Sörmland på motsvarande sätt som annat
beroende av opioida, smärtstillande läkemedel (se Del 5), dvs. att behandlingen blir inriktad
på nedtrappning av använt läkemedel med målet att patienten blir medicinfri. Om patienten
behöver smärtlindrande läkemedel för kontinuerligt bruk av annat skäl, t.ex. på grund av
kronisk smärta, är detta inte ett uppdrag för Beroendecentrum att administrera utan det får ske
vid den klinik som i så fall förskrivit det smärtlindrande läkemedlet, t.ex. smärtkliniken. Beroendecentrums uppdrag är enbart patient som blivit beroende av smärtlindrande läkemedel, där
grundorsaken inte längre är aktuell och där själva beroendeproblematiken är det som håller
patienten kvar i sitt läkemedelsanvändande.
I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer (2015) anges att beroende av opioidanalgetika i
första hand ska behandlas med nedtrappning och utsättning. Först när detta prövats och inte
lyckats kan patienten bli aktuell för underhållsbehandling (rekommendation C42 och C43).
En klinisk erfarenhet är att patienter med ett etablerat buprenorfinberoende beskriver
abstinensen från buprenorfin som mer utdragen än hos andra opiater/opioider som de använt.
En nedtrappning behöver därför oftast vara under längre tid och gå långsammare än för andra
opioidläkemedel.
I landstinget Sörmland rekommenderas en s.k. behandlingstrappa med olika intensiva insatser
för att på bästa möjliga sätt kunna erbjuda buprenorfinnedtrappning.
4.3.4 Steg 1: Nedtrappning i öppenvård vid etablerat buprenorfinberoende
Det initiala steget i behandlingstrappan är att patienten erbjuds successiv nedtrappning i
öppenvård (under 4-6 veckor). Noggrann anamnes och status tas, liksom noggrann
genomgång av tidigare och parallellt sidomissbruk. Aktuellt sidomissbruk utesluts genom
upprepade drogtester av urin under planeringsfasen och under minst två veckor. Patienten
hämtar sedan läkemedel dagligen, och urinprover tas tre gånger/vecka under denna fas.
Planeringen sker företrädesvis i samverkan med socialtjänsten och psykosociala och/eller
psykologiska insatser ges parallellt.
Nedtrappningen sker i små och jämna steg och dosminskning kan uppgå till motsvarande 10%
av utgångsdosen och göras 1-2 ggr/vecka (alternativt kan nedtrappning ske med 2 mg/vecka).
Ju högre doser och längre tid av tidigare substansbruk, desto längre tid ska nedtrappningen
ske. Behandlingen sker med klinisk observation, behandlingsövervakning med provtagning
och återfallspreventiva insatser under nedtrappningsfasen samt i efterförloppet. Patienten skall
inte erhålla recept, utan får komma dagligen till mottagningen för medicinutdelning och
klinisk undersökning samt återfallspreventiva korta samtal. Blodprov för buprenorfin och norbuprenorfin bör tas för att kontrollera att serumkoncentrationen sjunker på förväntat sätt.
- 46 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
4.3.5 Steg 2: Nedtrappning i heldygnsvård vid etablerat buprenorfinberoende
Om öppenvårdsnedtrappning vid buprenorfinberoende inte har kunnat genomföras framgångsrikt kan inläggning i heldygnsvård för övervakad nedtrappning behöva göras. Nedtrappningen utförs som beskrivits ovan (se punkt 4.3.4). Patientens besvär kan dock mer
noggrant observeras och ett förstärkt psykologiskt-/psykosocialt stöd kan ges. En nedtrappad
dos höjs aldrig, däremot kan patienten stå kvar ytterligare en tid på samma dos och hastigheten i nedtrappningen kan anpassas bättre efter patientens förutsättningar. Abstinensbesvären, såväl de subjektiva psykiska som de objektiva vegetativa och somatiska,
dokumenteras och följs kontinuerligt. Täta kontaktmannasamtal och läkarbedömningar
möjliggör ett gott behandlingsresultat och förbättrar patientens mående. Patienten följs med
tät kontakt efter avslutad nedtrappning och utskrivning. Serumkoncentrationen av buprenorfin
och nor-buprenorfin bör följas under nedtrappningen och efter utskrivningen för att
dokumentera behandlingsutfallet.
Som alternativ till nedtrappning i heldygnsvård kan vistelse på behandlingshem med nedtrappning vara ett alternativ i vissa fall. Sådan behandling samplaneras i förekommande fall
med socialtjänsten.
4.3.6 Utvärdering av erbjuden nedtrappning om sådan misslyckats
I enlighet med Socialstyrelsens nya riktlinjer (2015) och författning (HSLF-FS 2016:1;
bilaga 10) rekommenderas att opioidberoende kan ingå i läkemedelsassisterad behandling
under förutsättning att nedtrappningsförsök först har gjorts. Om en patient har erbjudits
nedtrappning och utsättning enligt beskrivningen i punkterna 4.3.3 – 4.3.5 ovan och trots detta
kvarstår i bruk av buprenorfin kan alltså patienten bli aktuell för läkemedelsassisterad
behandling (se punkt 4.4 nedan).
Viktigt blir att i alla fall av misslyckad nedtrappning avgöra skälet till varför patienten inte
klarade av nedtrappningen alternativt inte klarade av att avstå från att på nytt börja med
buprenorfin efter avslutad nedtrappning. Om skälet kan härledas till någon form av psykosocial omständighet bör detta förhållande förstärkas innan ett nytt försök till nedtrappning
görs. Om skälet var sidomissbruk som på ett medicinskt sätt kan äventyra nedtrappning
alternativt framtida underhållsbehandling bör man noga överväga om mer långsiktig
medicinering med buprenorfin är medicinskt försvarbart i sådant fall. Om skälet till misslyckandet är kraftigt drogsug, som patienten inte kan hantera på annat sätt än nytt intag av
opioid, blir nästa steg i behandlingstrappan relevant, och i sin förlängning, att patienten kan
ingå i läkemedelsassisterad behandling.
- 47 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
4.4 Läkemedelsassisterad behandling – komma igång
4.4.1 Grundförutsättningar för att erhålla läkemedelsassisterad behandling
Underhållsbehandling vid opioidberoende initieras, administreras och handhas från ett
Beroendecentrum. Frågan om en patient ska ges underhållsbehandling eller inte avgörs av
legitimerad läkare vid ett Beroendecentrum efter en adekvat utredning. Vid bedömningen
används en helhetssyn på patientens substansbruk samt dennes hälsotillstånd och sociala
situation. Bedömningen ska göras efter en personlig undersökning, oftast ske i samråd med
respektive kommuns socialtjänst och dokumenteras i patientens journal. En ASI-bedömning
eller en annan motsvarande strukturerad substansanamnes skall ingå i utredningen.
Patient kan själv kontakta ett Beroendecentrum för förfrågan om underhållsbehandling men
kan också komma dit via remiss från psykiatrin, primärvården, socialtjänsten eller annan
vårdgivare. Bedömning görs vid en remissgenomgång om huruvida patient kan tänkas uppfylla kriterierna för underhållsbehandling. Oklara eller ofullständiga remisser återsänds till
avsändaren med önskan om en komplettering. När det kan bedömas att patienten kan uppfylla
kraven för att ingå i substitutionsbehandling kallas denne till ett första bedömningssamtal.
Ett antal förutsättningar måste vara uppfyllda för att patienten ska kunna ingå i läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (se HSLF-FS 2016:1; bilaga 10):
 patienten ska ha en ålder av minst 20 år (undantag kan göras om särskilda skäl
föreligger, t.ex. att andra behandlingsinsatser getts utan att detta lett till önskvärt
resultat)
 ordinerande läkare ska kunna bedöma att opioidberoendet har funnits sedan minst ett
år
 ordinerande läkare ska ha specialistkompetens i psykiatri eller beroendemedicin
 läkaren ska vara verksam vid vårdenhet som är anmäld till IVO
 psykologisk eller psykosocial behandling eller rehabilitering ska, genom enhetens eller
någon annans försorg, ges till patienten
 läkemedelsassisterad behandling får inte ordineras om patienten är beroende av
alkohol eller andra narkotiska preparat och beroendet i kombination med den
läkemedelsassisterade behandlingen innebär en påtagligt medicinsk risk för patienten
Ovanstående, nya regelverk lämnar viss öppenhet för lokala tolkningar och tillämpningar. I
landstinget Sörmland innebär detta att:
1) För att kunna göra en korrekt bedömning om huruvida minst ett års opioidberoende har
förelegat ska en utredning genomföras om huruvida mer objektiva kriterier finns att tillgå än
patientens egna uppgifter. Sådan kompletterande mer objektiv dokumentation kan t.ex. vara
tidigare behandlingskrävande opioidabstinens, t.ex. genom patientjournaler från olika vårdinrättningar inkl. kriminalvården, vård för upprepade överdoser, upprepade dokumenterade
återfall, upprepad heroin- eller buprenorfin-positivitet på polisens sållningsprover etc. Utredningens resultat och skälet till bedömningen att minst ett års opioidberoende har förelegat
dokumenteras i journalen.
- 48 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
2) Att ett beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat inte föreligger, så att en påtaglig
medicinsk risk för patienten uppstår vid läkemedelsassisterad behandling, undersöks genom
att patienten under en inslussningsperiod om 6-8 veckor regelbundet (minst 3 ggr/vecka) får
lämna prover för att uppvisa nykterhet och avsaknad av sidomissbruk (se vidare punkt 4.4.3
nedan).
4.4.2 Utredning inför igångsättande av läkemedelsassisterad behandling
Vid bedömningen inför insättning av läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opioidberoende görs en noggrann utredning. I denna ingår:






typ av substanser som missbrukats och omfattning och svårighetsgrad av substansbruket
somatisk anamnes, kompletterat med en somatisk undersökning
familj, socialt nätverk, utbildning, boende och arbete/sysselsättning/ekonomi
kriminalitet
psykiatrisk anamnes med tecken på psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder
planeringen för tiden efter insatt underhållsbehandling
I normalfallet görs en komplett ASI, varvid de flesta av uppgifterna ovan erhålls genom den
undersökningen.
Som en del i utredningen inför läkemedelsassisterad behandling tas rutinmässigt hepatit- och
HIV-prover. Alla patienter med känd hepatit ska ha pågående kontakt med infektionskliniken,
MSE. Nyupptäck hepatit smittskyddsanmäls av för utredningen ansvarig läkare och remiss
skrivs till infektionskliniken. I de fall patienten inte har Hepatit A eller B och inte är vaccinerad erbjuds kostnadsfri vaccination (Socialstyrelsen, 2005).
4.4.3 Upprättandet av en vårdplan
Efter utredningen diskuteras ärendet på en behandlingskonferens där det bestäms om patienten uppfyller kriterierna för underhållsbehandling. Om beslut om detta fattas upprättas i
samverkan med patienten en noggrann vårdplan. Om socialtjänstens insatser bedöms behövas
för en framgångsrik behandling ska vårdplanen upprättas i samverkan med respektive
kommuns socialtjänst. Vårdplanen ska ge en samlad bild av patientens medicinska, psykologiska och sociala problematik, behov och förutsättningar och den ska allsidigt och med
strukturerad metodik belysa medicinska och sociala faktorer av betydelse. Vårdplanen ska
vidare innehålla överenskommelser rörande behandlingsåtgärder och hur medicinska provtagningar såsom urin- och blodprover ska göras. Planerade insatser ska målbeskrivas och
anges i tidsföljd med angivande av delmål och, i förekommande fall, ska samverkansformerna
mellan beroendevården och kommunens socialtjänst anges. Det ska vidare anges om särskilda
villkor gäller för behandlingen.
Arbete/sysselsättning ökar behandlingsresultatet och detta bör därför ingå i vårdplaneringen
från början av behandlingen. I landstinget Sörmland är målet att vid varje ingångsatt läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende att, förutom att en balanserad ekonomi kan
uppvisas, minst fyra timmars strukturerad sysselsättning per dag ska finnas planerad för
patienten. Hur detta ska ordnas diskuteras och bestäms individuellt och i samråd med den
enskilda patienten. Viktigt är också att om patienten har sådan sysselsättning att urinprovs- 49 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
tagning och medicinhämtning behöver ske på andra tider än Beroendecentrums öppettider ska
kliniken i görligaste mån tillgodose sådana behov på ett individuellt utformat och flexibelt
sätt.
I enlighet med de nya riktlinjerna ska vårdplanen även innehålla information om vilken
psykologisk eller psykosocial behandling, eller rehabilitering, som erbjuds patienten, samt
vem som utför denna/dessa insatser.
Vårdplanen ska upprättas tillsammans med, och godkännas av, patienten. Den upprättade
vårdplanen ska innehålla uppgifter om:

syftet med underhållsbehandlingen och dess innehåll

datum för upprättandet av vårdplanen samt namnet på den läkare som har ansvaret för
den

behov och planering av medicinska åtgärder

behov och planering av sociala insatser och mål och delmål för de sociala insatser som
behövs

behov av psykologiska, psykosociala och rehabiliterande insatser, samt vem som utför
dem

behov av omvårdnad

mål och delmål för underhållsbehandlingen samt om de speciella förhållningsregler
som gäller för underhållsbehandling i landstinget Sörmland, t.ex. att hot och våld inte
får förekomma och att borttappad medicin inte ersätts

psykiatrisk bedömning när patienten varit drogfri

tidpunkten för utvärdering av planen och resultatet av denna utvärdering

i förekommande fall, ansvarig handläggare eller kontaktperson inom socialtjänsten

patientens samtycke till utlämnande av uppgifter, när detta behövs
I enlighet med ovanstående krävs således i vissa fall att patienten måste samtycka till att
uppgifter som behövs för att planerade åtgärder ska kunna fullgöras får lämnas ut mellan
beroendevården och kommunens socialtjänst, frivården, polisen eller åklagarmyndigheten.
Sådana kontakter med andra vårdgivare/sociala myndigheter är inte längre obligatoriska för
att läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende ska få ges. Ansvarig läkare avgör om
kontakt med andra vårdgivare/myndigheter behövs för att framgångsrikt kunna genomföra en
läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Omfattningen av sådant samtycke skall
godkännas av patienten och anges i vårdplanen.
Patienten skall också få individanpassad information i samband med upprättande av vårdplanen om de särskilda villkor som gäller i landstinget Sörmland för läkemedelsassisterad
behandling vid opioidberoende. Hot och/eller våld mot behandlingspersonal eller mot medpatienter i Psykiatriska klinikens eller Socialtjänstens lokaler är t.ex. ett förhållande som
innebär att behandlingen inte kan fortsätta på ett medicinskt säkert sätt för patienten och
därför kommer att avslutas. Information ska även ges om att positiva urinprover kan medföra
förändringar i behandlingen även under perioden fram till det att verifieringen kommer (se
avsnitt 4.6).
- 50 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
Den ansvarige läkaren svarar för att vårdplanen följs upp, och minst en gång om året omprövas vårdplanen i samråd med patienten och i förekommande fall med kommunens socialtjänst. Om förutsättningarna ändras så pass påtagligt att vårdplanen inte längre är aktuell skall
vårdplanen skyndsamt revideras. Förändringar i förutsättningarna för vårdplanen kan påtalas
av såväl läkare, vårdpersonal som patienten själv.
Grunden för upprättandet av vårdplanen är att det ska ske i samråd med patienten. I vissa fall
kan dock situationen uppstå där patient och ansvarig läkare inte kan komma överens, t.ex. på
grund av att läkaren bedömer att föreskrifter eller riktlinjer är sådana att patientens önskemål
inte kan tillgodoses eller att läkaren gör en annan bedömning än patienten utifrån medicinska
överväganden. Om patienten i sådana fall, trots läkarens förklaringar, inte godtar läkarens
beslut kan patienten få det enskilda beslutet granskat och prövat av annan läkare vid kliniken,
få en s.k. second opinion. Respektive klinik har upprättat rutiner för hur detta ska hanteras.
Urinprover. I bilaga 6 redogörs för de regler som gäller vid lämnande av urinprov. Patient
som ska ingå i underhållsbehandling ska, på medicinska grunder, acceptera att dessa regler
kommer att gälla. I normalfallet ska en patient under tiden som utredningen görs och vårdplanen utarbetas regelbundet och på i förväg uppgjorda tider lämna urinprover vid ett
Beroendecentrum 3 ggr/vecka. Som generella regler gäller:
1) att urinprover ska regelbundet ha lämnats enligt uppgjord överenskommelse under en
sammanhängande period om minst 6 – 8 veckor före underhållsbehandlingen kan startas och;
2) att patienten som grundregel måste ha varit negativ på urinproverna under denna tid, med
undantag av opioider (och hit räknas även metadon och buprenorfin). Om patienten under
denna tid uppvisar positivt urinprov för annat narkotiskt medel än opioider efterfrågas hur
patienten ställer sig till detta och urinprovet skickas för verifiering. Vid upprepade positiva
urinprover för andra substanser än opioider bedöms detta som pågående ”substansbruk” av
detta/dessa andra medel och behandlingen kommer då istället att inriktas på att behandla detta
bruk först, innan patienten kan vara aktuell för läkemedelsassisterad behandling mot opioidberoende. Vid enstaka positiva urinprov för substans som inte innebär en medicinsk risk vid
en eventuell framtida substitutionsbehandling görs en individuell bedömning om huruvida
planeringen för substitutionsbehandlingen kan fortgå oförändrad eller om en förlängd tid för
inslussning behövs.
En utförlig patientinformation om substitionsbehandling vid opioidberoende finns utarbetad
inom psykiatrin, som patienten i förväg ska ha fått läsa och getts möjlighet att ställa frågor om
(se bilaga 7). Innan behandlingen inleds ska man tillsammans med patienten noggrant ha gått
igenom de i vårdplanen överenskomna förhållningsregler som gäller för behandlingen. Vårdplanen undertecknas därefter av patienten innan behandlingen kan starta.
4.4.4 Kvinnor i fertil ålder
Kvinnor i fertil ålder bör remitteras till barnmorska för preventivmedelsrådgivning i samband
med insättande av läkemedelsassisterad behandling. Gravidet är inte kontraindikation till
läkemedelsassisterad behandling, det viktigaste är att patienten klarar hela graviditeten drogfritt. Det nyfödda barnet kan utveckla opioidabstinens efter födseln, risken för abstinens hos
den nyfödda är lägre med buprenorfin än metadon. Regelbundet samarbete med missbruksintresserad barnmorska ökar kvaliteten av omhändertagandet. Förlossningsavdelningen och
- 51 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
barnläkaren på förlossningsavdelningen skall informeras i god tid innan förlossningen för
optimalt omhändertagande av den nyfödde. Behandling av gravida kan ske med Suboxone,
enbart buprenorfin eller metadon. Vilket av behandlingsalternativen som blir aktuellt avgörs
från fall till fall och riskerna för modern måste hela tiden vägas mot riskerna för barnet. Som
förstahandsval rekommenderas som vid övrig läkemedelsassisterad behandling Suboxone,
eftersom den kontraindikation som tidigare gällde nu har tagits bort.
4.4.5 Att komma från behandlingshem eller vara inflyttad från annat län
I vissa fall kan patient remitteras eller komma till ett Beroendecentrum med redan insatt
läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende från annan vårdgivare. De två vanligaste
vägarna är att en patient antingen kommer från ett behandlingshem, och fått behandlingen
insatt där, eller att patienten flyttar in till landstinget Sörmland från ett annat landsting. För att
medicinsk säkerhet ska kunna garanteras och för att länslika villkor ska kunna upprätthållas
regleras sådana övertaganden av ett speciellt regelverk. Grunden i detta regelverk är att det
ska finnas ETT principiellt sätt att kunna starta upp substitutionsbehandling i landstinget
Sörmland, att denna enda väg garanterar medicinsk säkerhet och att den är lika för alla patienter. Reglerna för övertagning av patient som redan står på behandling beskrivs i bilaga 8.
4.5 Läkemedelsassisterad behandling – läkemedel
4.5.1 Insättning av buprenorfin
Generiskt buprenorfin finns tillgängligt från flera olika tillverkare. Buprenorfin tillsammans
med naloxon tillhandahålls under namnet Suboxone. Naloxon har ingen effekt om man tar
tabletten sublingualt, men blockerar opioideffekter, inklusive den av buprenorfin, vid
injektionsmissbruk. Suboxone är rekommenderat förstahandspreparat vid all nyinsättning i
landstinget Sörmland, eftersom det är ett säkrare preparat och minskar risken för illegal
hantering. Buprenorfin används endast hos patienter som tidigare har fått buprenorfin förskrivet och som under längre tid använt detta, följt sin vårdplan och nått en framgångsrik
behandling.
Buprenorfin är en partiell agonist och binder till µ-receptorer i hjärnan, men binder även till
de opioida κ-receptorerna. Jämfört med metadon har buprenorfin bl.a. mindre abstinenssymptom vid utsättning, mindre risk för överdos, samt kan administreras varannan dag. Eftersom substansen genomgår omfattande nedbrytning i levern är den sublinguala vägen den enda
praktiska administreringsvägen för detta läkemedel vid behandling av opioidberoende (buprenorfin finns även som plåster för smärtbehandling men denna beredningsform används inte
vid behandling av opioidberoende). Andningsdepression kan uppstå om läkemedlet används
tillsammans med bensodiazepiner. Det är således mycket viktigt att patienten inte har ett
pågående sidomissbruk av sådana läkemedel.
Som regel sker inställningen inom öppenvården vid något av länets Beroendecentra. I undantagsfall kan dock Suboxone behöva ställas in med patienten inneliggande, t.ex. om insättning
sker i direkt samband med opiatabstinensbehandling (se punkt 4.3.4). Lägsta möjliga underhållsdos titreras fram och medicinen ges dagligen vid ett och samma tillfälle på morgonen/förmiddagen.
- 52 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
Ett förslag på schema för insättning av Suboxone hos en helt drogfri patient är följande:



Dag 1
Dag 2
Dag 3
4 mg
6 mg
8 mg
På 8 mg/dag stabiliseras oftast patienten under flera veckor. Indikation för doshöjning är
pågående heroinmissbruk trots dagligt övervakat intag eller objektiva abstinenstecken innan
nästa dags dos. Höjningen sker med 2 mg/tillfälle och som regel skall flera veckor gå mellan
eventuell nästa höjning. Doser över 16 mg/dygn är inte ändamålsenliga och ökar avsevärt
risken för illegal hantering av medicin. Strävan under behandlingen bör vara att hitta lägsta
möjliga underhållsdos
Den vanligaste biverkan vid för snabb upptrappning och för hög dos buprenorfin är sedation.
Dosen bör då sänkas i steg om 2-4 mg till dess rätt dos uppnåtts. Levernekros och hepatit med
gulsot har rapporterats hos patienter som använt buprenorfin. I allmänhet har detta gått
tillbaka efter dosminskning eller utsättning av buprenorfin. Som regel bör leverprofil tas före
insättandet av buprenorfin och transaminaserna bör följas var 6-8 vecka initialt och senare
minst fyra gånger/år under pågående behandling. Om leverfunktionsprover visar ökande
tendens bör dosminskning ske i första hand. Om detta inte ger resultat skall medicinen sättas
ut och patienten ställas över på metadon, som är mer skonsamt för levern. Har patienten
hepatit kontaktas även infektionskliniken vid stigande leverfunktionsprover för att utesluta
hepatitorsakad leverpåverkan. Har patienten inte hepatit konsulteras medicinkliniken vid
stigande leverfunktionsprover som inte kan åtgärdas genom dosminskning av buprenorfin.
Buprenorfin metaboliseras via CYP3A4 och samtidig behandling med andra läkemedel som
kan påverka detta enzym ska undvikas. Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Trimonil)
inducerar detta enzym. Samtidig behandling med karbamazepin och buprenorfin kan därför
leda till subterapeutiska koncentrationer av buprenorfin och kombinationen ska undvikas.
Omvänt bör man vara uppmärksam på, att det förekommit att enskilda patienter valt att inta
karbamazepin under insättningen av buprenorfin, utan att berätta det för vårdgivaren, för att
därigenom försöka erhålla extra höga doser av buprenorfin under den inledande behandlingen. När patienten sedan börjar hantera sitt buprenorfin själv sätts karbamazepin ut och patienten får då ”över” buprenorfin eftersom den egna dosen kan sänkas när enzyminduceringen
upphör. I särskilda fall kan s-karbamazepin tas under den tidiga behandlingen för att utesluta
detta.
Medicinen intas direkt och under övervakning av vårdpersonal. Om medicin inte intas på
överenskommet sätt, t.ex. att icke-intagen medicin försöker smusslas ut från mottagningen,
ges medicinen i krossad form. Alternativt kan man söka licens för Film Suboxone Reckitt
Benckise. Övervakade urinprover lämnas 3 ggr/vecka och sker i enlighet med bifogad
information (se bilaga 6).
I enlighet med de nya föreskrifterna (HSLF-FS 2016:1; bilaga 10) ges möjlighet för vårdgivaren att börja låta patienten handha sina mediciner själv efter 3 månaders daglig hämtning.
Rekommendationen i landstinget Sörmland är dock, att daglig hämtning ska ske fram till dess
en stabilitet i behandlingen har nåtts, så att behandlingsmålen inte äventyras av att patienten
handhar sina mediciner för tidigt. Klinisk erfarenhet visar att daglig hämtning i 6 månader och
därefter successivt eget ansvar har fungerat mycket bra och för flertalet av patienterna
- 53 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
rekommenderas därför även fortsättningsvis 6 månaders daglig hämtning. Om särskilda skäl
föreligger kan utglesad medicinhämtning påbörjas tidigare.
Om daglig hämtning under 3-6 månader har fungerat utan anmärkning och läkaren kan
försäkra sig om att det inte innebär en medicinsk risk med en utglesad medicinhämtning kan
sådan inledas. Patienten intar då dagens medicin under övervakning och får med sig morgondagens dos hem. Ytterligare utglesning bestäms sedan individuellt. Önskar patienten ”ledigt”
någon dag under de första 3-6 månaderna får detta lösas genom att patienten tar dubbel dos
dagen före den lediga dagen för att sedan ånyo få den ordinarie dosen vid fortsatt daglig
hämtning.
Viktigt är att mot slutet av perioden då patienten hämtat buprenorfin dagligen tas serumkoncentration av både buprenorfin och metaboliten nor-buprenorfin vid två tillfällen med
minst en månads mellanrum. Detta kan sedan användas som referensnivåer vid misstanke om
att patienten inte fullföljer medicineringen i enlighet med vårdplanen när patienten själv
handhar sin medicin. När patienten får med sig medicin hem ingår det i vårdplanen att
personal från Beroendecentra kan ringa till patienten och be honom/henne att med kort varsel
komma in till mottagningen för att visa att rätt mängd kvarvarande medicin finns och att
stabila serumkoncentrationer finns.
4.5.2 Insättning av metadon
Som andrahandsmedel vid underhållsbehandling vid opiatberoende används i landstinget
Sörmland metadon, som är en agonist och binder till opioida µ-receptorer i hjärnan. Jämfört
med heroin har metadon ett långsammare tillslag, mycket längre halveringstid och mindre
euforiserande effekt. Vid eventuell samtidig tillförsel av heroin uppnås inte samma snabba
heroineufori eftersom metadon konkurrerar om samma receptorer. För att uppnå goda
behandlingsresultat krävs ofta doser över 60 mg/dygn. Patienter som kräver mycket höga
doser av metadon bör EKG-övervakas. Illamående, yrsel, obstipation, sedering och eufori är
vanliga biverkningar. Metadonrelaterade överdoser med letal utgång är vanligare än med
buprenorfin. Beslutet om att använda metadon istället för buprenorfin tas av läkare på ett
Beroendecentrum efter det att behandlingsförsök med buprenorfin har misslyckats.
Metadon kan ställas in i öppen eller sluten vård. Metadon titreras successivt upp för att hitta
individuellt anpassad underhållsdos och insättningen följs genom kliniska observationer och
koncentrationsbestämningar i plasma. Övervakade urinprov tas tre gånger/vecka.
Som grund kan följande rekommendationer användas vid insättning av metadon:

Om patienten står på buprenorfin trappas detta ned på gängse sätt till dess patienten
står på 4 mg per dygn. När man nått detta ges en slutdos på 4 mg och sedan sätts
buprenorfin ut. 24 timmar efter sista dos buprenorfin ges 20 mg metadon, och detta
ges sedan i en vecka.

Om buprenorfin inte getts innan inleds behandlingen med metadon 20 mg.

Metadon-dosen trappas sedan successivt upp med 10 mg ökning varje vecka, antingen
till dess patienten upplever att behandlingen är tillräcklig eller till dess att dosen 80
mg/dygn nåtts.
- 54 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider

Metadon är mycket långverkande. Risken för överdos är därför överhängande om man
trappar upp för fort. Ovanstående upptrappningsschema ska bara ses som en rekommendation, daglig bedömning av patientens tillstånd och observation av eventuella
tecken på överdosering är ett mycket viktigt moment i metadon-inställningen.

Indikation för eventuell ytterligare doshöjning utöver ovan är a) pågående heroin-bruk
trots daglig övervakad delning av metadon eller b) objektiva abstinenstecken innan
nästa dos. S-metadon skall kontrolleras inför varje eventuell doshöjning över 80 mg.

När patienten har stabiliserats på en viss dos tas S-metadon två gånger med minst en
månads intervall under perioden med daglig delning. S-Metadon ska ligga på mellan
200-400 ng/mL.
Metadon kan missbrukas genom att det överdoseras eller injiceras intravenöst. Olika flytande
beredningsformer av metadon har olika missbrukspotential vad gäller intravenöst missbruk. Ju
högre alkoholhalt och ju lägre sockerhalt en beredningsform av metadon har desto högre är
dess missbrukspotential. Av alla tillgängliga metadonberedningar bör den användas som har
lägst missbrukspotential. Eventuella skillnader i biverkningar mellan de olika preparaten är
oväsentliga jämfört med vinsten av att minimera risken för missbruk. I landstinget Sörmland
används den beredning av metadon som för tillfället är upphandlad.
Måldosen för metadon är oftast mellan 80-120 mg/dygn. Flytande metadon skall användas.
Doser över 150 mg/dygn ska så långt möjligt undvikas med hänsyn till säkerhetsproblem. Vid
doser över 100 mg/dygn bör EKG, innefattande mätning av QTc, göras och därefter följas
regelbundet under behandlingen. För vissa patienter som utvecklar QT-förlängning kan
buprenorfin vara ett säkrare alternativ.
Metadon-dosen styrs mestadels utifrån en klinisk bedömning. Det primära målet med
behandlingen är att drogsuget ska upphöra (anti-craving-effekt) för att därigenom uppnå
drogfrihet från illegalt använda opioider. Behandlingsresultatet utifrån denna målsättning
bedöms genom regelbundna urinprover. En del patienter kan klaga över uppträdande av
abstinenssymptom innan nästa dos. Dessa skall bedömas objektivt med hjälp av OOWS
(Objective Opiate Withdrawal Scale, se bilaga 5) regelbundet under en sammanhängande
tidsperiod.
För att underlätta bedömningen av behovet av en eventuell doshöjning kan s-metadon vara till
hjälp. S-metadon-nivåerna uppvisar dock stora interindividuella skillnader och man har inte
kunnat se ett direkt samband mellan abstinenstecken under pågående behandling och smetadon-nivån. S-metadon ska därför ses som ett komplement till, men inte avgörande grund
för, beslut om dosjusteringar. Det finns även osäkerhet kring sambandet mellan s-metadon
och anti-craving-effekt. Metadon förekommer i två racemiska varianter, L och D, och Dmetadon står för den största delen av effekten. CYP3A4, och i mindre omfattning CYP2D6, är
involverade i nedbrytning av metadon men dessa enzymer är också involverade i nedbrytning
av andra läkemedel, vilket gör att s-metadon-koncentrationen är känslig för multifarmaci.
Metadon-dosen skall aldrig höjas om god klinisk effekt har uppnåtts även om s-metadon
ligger lågt. Om klinisk effekt saknas kan dosen av metadon höjas till dess en högsta smetadon-koncentration av 400 mikrog/L uppnåtts (för doser metadon som överskrider 100
mg/dygn bör dock speciella försiktighetsåtgärder vidtas, se ovan).
- 55 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
Vid metadon-behandling, om patienten får ta med hem metadonflaskor, skall alltid de tomma
flaskorna sparas och tas med och lämnas tillbaka när nästa omgång medicin hämtas. Om
flaskor då saknas lämnas mindre mängd nytt metadon ut i motsvarande grad.
4.5.3 Byte från metadon till buprenorfin
I vissa fall kan byte behöva göras från metadon till buprenorfin. Nedtrappning av metadon
sker då i överenskommelse med patienten och principen är den samma som vid ofrivillig
nedtrappning. De initiala metadon-doserna kan variera mycket men grundprincipen är att
trappningen inte skall pågå längre tid än tre veckor. Man kan inleda nedtrappningen i högre
takt tills man kommer ner till ca 60 mg/dag, därefter trappar man 10 mg/dag. Metadon sätts
därefter helt ut, patienten är utan metadon en dag och därefter trappas buprenorfin upp med
startdos 2 mg/dag. Uppvisar patienten inga abstinenstecken efter första 2 mg-tabletten kan
eventuellt en kvällsdos om ytterligare 2 mg buprenorfin ges första dagen. Patienten kan
erbjudas inläggning i samband med medicinbyte.
4.5.4 Körkortstillstånd
Speciella regler gäller för körkortstillstånd vid läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. I 15§ i Transportstyrelsens författningssamling (TSFS 2010:125) anges att
körkortsinnehav kan medges om följsamhet till programmet styrkts under en observationstid
på minst 6 månader. Vid vissa undantag kan längre observationstid krävas. För att inga
missförstånd ska uppstå vad gäller reglerna vid körkortstillstånd hänvisas varje patient med
körkortsfrågor till Transportstyrelsen.
4.5.5 Längsta intervallet vid utglesad medicinhämtning
I landstinget Sörmland är det längsta intervallet för hämtning av medicin på mottagningen
respektive för receptförskrivning tre veckors förbrukning vid underhållsbehandling med
metadon/buprenorfin. Om en patient har trappats ner till 4 mg/dag buprenorfin och kvarstår
på denna dos ytterliga en tid kan detta intervall utökas till 4 veckor. Urinprov ska alltid
lämnas innan ny medicin/nytt recept kan hämtas. Planeras semester eller utlandsresa
ges/förskrivs således inte mer läkemedel än vad som räcker för tre (alternativt fyra) veckors
behandling.
Om enskild patient önskar hämta medicin på apotek istället för på mottagningen, t.ex. på
grund av patientens arbete, kan denna önskan tillgodoses eftersom behandlingsmålet är en
normalisering av livsföringen. I så fall måste dock patienten i alla fall komma till en
mottagning för att lämna urinprover och hur ofta detta skall ske specificeras i vårdplanen.
Patienten får också bekosta sina mediciner själv upp till högkostnadsskyddet.
4.5.6 Alkoholmissbruk under läkemedelsassisterad behandling
Det är inte ovanligt med överkonsumtion av alkohol under läkemedelsassisterad behandling
vid opioidberoende, framför allt när metadon används. Leverprover inklusive CDT och PEth
bör tas regelbundet var 3:e månad och vid misstanke om överkonsumtion av alkohol. Förhöjd
CDT tyder på överkonsumtion av alkohol, normalt CDT utesluter inte detta. Vid överkonsumtion skall patienten vara helnykter under en viss period (3-12 månader) om han/hon vill
- 56 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
fortsätta med behandlingen. Längden av perioden beror på problemets allvar. I första hand
skall Antabusbehandling erbjudas om patientens leverstatus tillåter det. Vill inte patienten ta
Antabus kan nykterhet följas med Etg (etyl-glukoronid) i urin 3 ggr/vecka. Urinprovet är
positivt på Etg 2-3 dagar efter alkoholkonsumtion. Klarar patienten inte nykterhet utan
Antabus skall detta erbjudas igen.
Vid vägran att ta Antabus, och när andra tecken på pågående högt alkoholintag föreligger,
skall utifrån de medicinska riskerna som detta innebär ärendet behandlas i utskrivningsgruppen.
Naltrexon är kontraindicerat under läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
4.5.7 Om patienten blir frihetsberövad under pågående behandling
Om en patient blir frihetsberövad eller isolerad enligt smittskyddslagen under pågående
läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende skall den ansvarige läkaren ta ställning
till om det finns förutsättningar att fortsätta behandlingen på ett patientsäkert sätt.
4.5.8 Delning av läkemedel utanför ett Beroendecentrum
När en underhållsbehandling påbörjas ska ordinerat läkemedel (Suboxone eller metadon)
iordningsställas och överlämnas av hälso-och sjukvårdspersonal på den godkända vårdenhet
där behandlingen har inletts. Läkemedlet ska intas under uppsikt. Sådan daglig delning och
intag under uppsikt ska råda minst under de tre första månaderna. Först därefter kan patienten
beredas möjlighet att själv handa medicineringen.
Om särskilda skäl föreligger, och här menar Socialstyrelsen t.ex. att patienten på grund av
arbete, studier eller vistelse på annan ort inte har möjlighet att besöka den vårdenhet där
behandlingen inleddes, kan läkaren besluta att läkemedlet iordningsställs, överlämnas och
intas under uppsikt på någon annan vårdenhet. Detta kan t.ex. gälla för patient som bor
utanför någon av de tre huvudorterna där Beroendecentra ligger.
I praktiken kan detta innebära att patient kan få medicin delad på vårdcentral eller psykiatrisk
öppenvårdsmottagning utanför de orter där Beroendecentra ligger. Sådana andra vårdenheter
måste ha möjlighet till urinprovstagning under uppsikt och med tillförlitlig medicinsk säkerhet. De skall också ha fått noggrann information om riskerna med behandlingen och vara väl
insatta i rutiner och regler kring behandlingen. Vilka vårdenheter och på vilka platser detta
kommer att vara möjligt kommer allt eftersom att specificeras i de kommunspecifika samverkansavtal som upprättats/kommer att upprättas i länets olika delar. För detaljer i detta
hänvisas till dessa samverkansavtal.
4.6 Hur hanterar man sidomissbruk under pågående behandling
Varje patient i underhållsbehandling följs regelbundet med urinprover för droganalys, och hur
det görs bestäms individuellt och står angivet i vårdplanen. Droganalys med hjälp av urinprover har lägre tillförlitlighet än serumprover, och risk för såväl falskt negativa som falskt
- 57 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
positiva utslag kan förekomma. Om en patient uppvisar ett positivt urinprov frågas patient om
hur detta kan komma sig och provet skickas för verifiering.
Om inte en godtagbar förklaring till ett positivt drogtest kan ges går det inte att utesluta att
patienten missbrukat det medel som urinprovet gett positivt utslag för. Utifrån kravet på en
hög medicinsk patientsäkerhet innebär detta att antingen en lägre dos medicin delas ut eller att
ingen medicin alls delas ut den dagen. Misstänkt substans och en individuell bedömning av
patientens situation avgör vilket av dessa alternativ som väljs. Patienten får därefter hämta sin
medicin dagligen till dess urinproverna åter igen är negativa. Resultatet från verifieringen
inväntas, vårdplanen revideras och därefter kan medicinhämtningen ånyo börja glesas ut.
Längden av daglig delning beror på misstänkt substans, längden av tidigare dokumenterat
drogfrihet samt längden av aktuellt sidobruk.
Är patienten synligt påverkad delas ingen medicin ut den dagen, även om urinproverna är
negativa (flera substanser som kan missbrukas ger inte utslag på de urinstickor som används i
rutinsjukvården; se del 7).
Under perioden med daglig hämtning ges patienten möjlighet att tätt och regelbundet träffa
personal på mottagningen. Patienten kallas också till ett snart möte med läkare, kontaktperson
och i förekommande fall socialtjänsten. En diskussion förs med patienten om hans/hennes förklaring till det inträffade och hur man kan hjälpa patienten att komma ur den situation som
uppstått. En konstruktiv och problemlösande hållning gäller och målsättningen ska vara att
försöka hitta en lösning som gör det möjligt för patienten att stanna kvar i behandlingen.
Patienten ska noga informeras om att ovan rutiner gäller vid underhållsbehandling i landstinget Sörmland och det ska ingå som en del i den vårdplan som upprättas innan behandlingen
kan igångsättas.
4.7 Avslutande av läkemedelsassisterad behandling
4.7.1 Vad kan leda till att en läkemedelsassisterad behandling avslutas?
I samband med att vårdplanen upprättas ska patienten ges en individuellt anpassad information om de förhållanden som kan leda till att det inte längre finns förutsättningar att fortsätta
med underhållsbehandlingen. Grundregeln är, att det är strikta medicinska skäl och patientsäkerhetsaspekter som ska ligga till grund för om en diskussion om ett avslutande av underhållsbehandlingen ska inledas. Ett avbrytande av underhållsbehandlingen kan bli aktuellt om,
trots att särskilda extra stödinsatser getts, följande förhållanden har förekommit:

inte ha aktivt medverkat i behandlingen, t.ex. uteblivit från planerade återbesök, under
längre tid än en vecka och att på grund av detta den medicinska säkerheten i behandlingen inte längre kan garanteras

haft upprepade återfall i narkotikabruk på ett sätt som gör att den medicinska säkerheten inte längre kan garanteras

brukat alkohol i sådan omfattning att den medicinska säkerheten inte längre kan
garanteras
- 58 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider

använt hot eller våld mot vårdpersonal och genom detta inte följt vårdplanen med
konsekvensen att medicinsk säkerhet inte längre kan garanteras

upprepade gånger manipulerat urinprover vilket inneburit att den medicinska
säkerheten inte längre kunnat garanteras
Om en patient inte följer vårdplanen i sådan omfattning att påtagliga medicinska risker uppkommer och ett avbrytande av behandlingen kan bli följden lyfts frågan till en klinikövergripande beslutsgrupp, som sedan formellt beslutar om uteslutning. Gruppen kan träffas med
kort varsel, även genom telefonmöten, och har bildats för att inte enskild, behandlande
läkaren ska behöva stå ensam med det mycket svåra beslutet att utesluta en patient från
fortsatt behandling.
4.7.2 Vad händer efter det att en patient uteslutids?
En patient som uteslutits ur behandlingen ska erbjudas fortsatt kontakt med Beroendecentrum
och under denna tid erbjudas övrig möjlig vård. Patienten kan också direkt påbörja urinprovslämning och börja arbetet med att upprätta en ny vårdplan för att på nytt kvalificera sig
för underhållsbehandling. Om regelbundna och negativa urinprover har lämnats under minst 6
– 8 veckors tid och en ny vårdplan har upprättats kan behandlingen återupptas.
4.7.3 Frivilligt avslutande av underhållsbehandlingen
Underhållsbehandling med buprenorfin eller metadon kan även avvecklas om patienten i
samråd med ansvarig läkare bedömer att syftet med behandlingen har uppnåtts och det finns
anledning att anta att resultatet är bestående. Möjligheten av detta skall diskuteras redan i
samband med insättning av behandling och regelbundet under behandlingen. Avvecklingen
ska i så fall noga planeras, kontrolleras och dokumenteras och den ska göras successivt och
individuellt anpassad. Efter slutförd avveckling ska patienten följas upp under minst 12
månader med minst ett besök/månad, inklusive övervakade urinprover, och med leverstatus,
inklusive CDT, var tredje månad. Återinsättande av medicinen skall ske om patienten
signalerar att hon/han inte klarar av att fortsätta vara drogfri utan läkemedel, har fullföljt
kontakten med BEC under utsättningstiden enligt vårdplanen och inga andra åtgärder anses
vara ändamålsenliga.
Nedtrappning av medicinen sker i dessa fall långsamt (buprenorfin 2 mg var 3-6:e månad,
metadon 10 mg var 3-6:e månad) till lägsta möjliga dos (buprenorfin 4 mg/dygn, metadon 2030 mg/dygn). Därefter görs noggrant upp tillsammans med patienten hur definitiv utsättning
och avslutning skall ske. Patienten får bestämma om det ska ske under en period med arbete
eller under en semester. Pat får också bestämma om utsättningen sker från 2-4 mg buprenorfin
alternativt 20 mg metadon eller från lägre nivåer.
Man kan erbjuda inläggning efter utsättning för abstinensbehandling. Efter utsättning av
metadon kan man erbjuda Suboxon-behandling under en period och därefter utsättning av
Suboxon. Efter utsättning av buprenorfin eller metadon kan man erbjuda insättning av
naltrexon. Insättning av naltrexon efter läkemedelsassisterad behandling skall ske försiktigt
för att undvika abstinens. Man kan pröva naloxon-provokation innan insättning av naltrexon
eller börja med naltrexon i låg dos (t.ex. 12,5 mg) och fördubbla dosen dagligen tills man
kommer upp till 50 mg/dag.
- 59 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 4; opioider
4.7 Bilagor som hänvisas till i del 4
Bilaga 5:
Objective Opioid Withdrawal Scale (OOWS)
Bilaga 6:
Rutiner för urinprovstagning
Bilaga 7:
Information om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende
Bilaga 8:
Regler för övertagning av patient med redan igångsatt LARO-behandling
Bilaga 9:
Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen (2015)
Bilaga 10:
Socialstyrelsens författningssamling HSLF-FS 2016:1
- 60 -
DEL 5 – BENSODIAZEPINER OCH ANALGETIKA
Del 5: Innehållsförteckning
5.1
5.2
5.3
Bakgrund ........................................................................
Bensodizepinberoende ...................................................
Analgetikaberoende ........................................................
61
62
65
5.1 Bakgrund
Ett kompulsivt intag kan utvecklas efter regelmässigt intag av lugnande och sömngivande
medel av fram för allt bensodiazepintyp (se tabell 1 nedan) samt efter smärtstillande läkemedel såsom morfin, kodein eller tramadol (se tabell 2 nedan). För patienter utan annat
substansbruk än läkemedel rör det sig ofta om ett iatrogent substansbruk, d.v.s. ett bruk skapat
inom sjukvården. Det vilar ett stort ansvar på läkare att ordinera läkemedlen på ett korrekt
sätt, så att patienten inte åsamkas ett framtida lidande.
Vid insättning av beroendeframkallande medel bör alltid hereditet, annat substansbruk och
personlighetssyndrom beaktas. Endast i undantagsfall bör narkotikaklassade läkemedel sättas
in vid nybesök eller när patienten är okänd för läkaren. Kliniska erfarenheter visar att krisbearbetning kan påverkas negativt vid insättande av lugnande medel och därför bör försiktighet iakttas när patient önskar sådana medel efter ett psykiskt trauma. Traumatiska livshändelser finns också många gånger med som bakgrund hos patienter som söker för läkemedelsberoende. Ofta är riskfaktorerna väl dolda. Dosen bör hållas låg och behandlingstiden kort. Läkemedlets roll i behandlingen bör utvärderas kontinuerligt. Den läkare som ordinerar ett
beroendeframkallande läkemedel har behandlingsansvaret till dess läkemedlet sätts ut eller
annan kollega tar över.
Goda resultat vid läkemedelsberoende uppnås genom en integrerad behandling med långsam
individuellt anpassad nedtrappning, psykosocialt stöd och hjälp till rehabilitering. För att
resultatet ska bli bestående är det viktigt att varje nedtrappning sker i samförstånd mellan
patient och dennes förskrivande läkare. Ofta krävs ett engagerat och kontinuerligt stöd av
annan vårdpersonal än enbart läkare då nedtrappning av läkemedel vid beroende är tidskrävande. För att minska risken för återfall i läkemedelsberoende bör patienten motiveras till
att tidigare förskrivande läkare informeras och medverkar i vårdplaneringen innan planerad
nedtrappning påbörjas.
Inför en planerad nedtrappning/utsättning av narkotikaklassade läkemedel bör patientens
tillstånd inhämtas för att från apoteket begära ut sin läkemedelsförskrivningslista över de
senaste 15 månadernas läkemedelsförskrivning (listan begärs ut från Apotekens service AB;
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 5; läkemedel
www.apotekensservice.se). Detta görs för att kunna dokumentera vilka preparat det gäller och
vilka doser som har använts.
Nedtrappning och utsättning av beroendeframkallande läkemedel kan ske inom primärvården
vid okomplicerade fall, eventuellt efter konsultation och med handledning från Beroendecentrum. En samverkande vårdkedja bör vara naturlig med försäkringskassan, arbetsgivaren
och socialtjänsten som samverkanspartners.
Beroendecentrum/sluten psykiatrisk beroendeenhet kopplas in när någon av följande
komplikationer föreligger:






Upprepade eller tidigare försök till nedtrappning i primärvården som misslyckats
Substansbruk av flera olika substanser samtidigt
Psykiatrisk comorbiditet
Behandlingskrävande abstinenssymtom
Grav social instabilitet
Graviditet
I vissa fall föreligger behov av nedtrappning och utsättning av läkemedel inom slutenvården:





Patienter med omfattande psykiatrisk problematik, psykisk sjukdom eller
personlighetsstörning (personlighetssyndrom)
Suicidrisk, tidigare upprepade eller allvarliga intoxikationer
Graviditet
Patienter med kronisk sömnstörning
Tidigare misslyckanden i öppenvård
Nedtrappning och behandling ser något olika ut vid bensodiazepinberoende och opioidberoende, varför dessa båda läkemedelsgrupper beskrivs i separata avsnitt.
5.2 Bensodiazepinberoende
Bensodiazepiner (BDZ) marknadsförs för indikationer ångest och sömn, men underlaget för
denna uppdelning är bristfälligt. Medel med snabbt insättande effekt och kort halveringstid
anses ha störst beroendepotential. BDZ förstärker den normalt hämmande effekten av signalsubstansen GABA (gamma-aminosmörsyra). Till långtidseffekterna kan nämnas emotionell
förflackning och kognitiva svårigheter, exempelvis allt svårare med abstrakt tänkande, nyinlärning samt förändringar i omdömesförmågan. Noterbart är att även zopiklon och zolpidem
utövar sina effekter via signalsubstansen GABA, på motsvarande sätt som BZD, och har
beroendepotential. Huruvida zopiklon och zolpidem har använts ska också alltid dokumenteras
under utredningen.
Förskrivningen av pregabalin (Lyrica; en GABA-analog som binder till en subenhet på
spänningskänsliga calciumkanaler i centrala nervsystemet) har ökat rejält sedan 2008 och
indikationer på att läkemedlet missbrukas finns. Rapporter till Läkemedelsverket har
innehållit uppgifter om toleransutveckling, tillvänjning och abstinensbesvär. Detta gör att
även tidigare och aktuell användning av pregabalin ska dokumenteras under utredningen.
- 62 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 5; läkemedel
En individuellt utformad successiv och långsam nedtrappningsplan görs tillsammans med
patienten. Målet är att abstinenssymtomen inte blir svårare än att de kan uthärdas och behandlingsplanen följas. Vid abrupt utsättande kan patienten få abstinenskramper eller utveckla
delirium. Viktigt är att fördela doserna jämt över dygnet innan nedtrappning påbörjas.
Vanligtvis har patienten använt flera typer av BZD i olika perioder. Nedtrappning i dessa fall
kan göras på två sätt. Antingen ställs patienten inledningsvis över på endast ett preparat. Omvandlingstabell för de olika preparaten finns i tabell 1 på nästa sida. Om patienten använder
BZD med lång eller medellångverkande halveringstid, är diazepam alternativt oxazepam att
föredra. Viktigt är att så långt möjligt undvika nivåfluktationer under dygnet och fördelen i
detta avseende med diazepam är dess långa halveringstiden. Desmetyl-diazepam, som är
huvudmetabolit, kan kontrolleras regelbundet vid behov. I de flesta fall är därför diazepam att
föredra. Oxazepam saknar metaboliter, kan också kontrolleras men har betydligt kortare
halveringstid. I vissa fall kan dock även oxazepam användas. Det andra alternativet är att utgå
ifrån de preparat patienten använt och successivt trappa ner dem. Preparat med kort halveringstid bör då trappas först/snabbast.
I normalfallet bör patienten gå till apoteket och begära ut sin s.k. läkemedelsförskrivningslista över de senaste 15 månadernas läkemedelsförskrivning (listan begärs ut från Apotekens
service AB; www.apotekensservice.se). Detta görs för att kunna dokumentera vilka preparat
det gäller och vilka doser som har använts för att noggrant kunna planera nedtrappningen.
Nedtrappningstakten är vanligtvis beroende av såväl preparat, beroendets duration och
kvantitet som patientens motivation, sociala situation och personliga resurser. Om diazepam
används kan det initialt ges tre gånger per dygn under några dygn, för att därefter endast ges
två gånger med 12 timmars mellanrum, allt för att fluktuationer i serumkoncentrationen skall
minimeras. Sällan behöver den initiala dygnsdosen överskrida 60 mg. Skulle de objektiva
abstinensbesvären vara framträdande, kan en initial dosjustering ske. Patienterna uppger ofta
att de ” mår dåligt” och att endast BZD hjälper. Detta är säkert riktigt, men patienten måste
motiveras och hjälpas över den första tröskeln för att kunna fullfölja den planerade behandlingen. Täta kontaktmannasamtal och läkarbedömningar möjliggör ett gott behandlingsresultat och förbättrar patientens mående.
Abstinenssymtom uppträder olika snabbt beroende på substansens nedbrytning och utsöndring. Vanligaste symtomen vid BDZ-abstinens är ångest, oro, nedstämdhet, sömnstörning,
svettningar, värk i muskler, överkänslighet för ljud och ljus. Observera att dessa symtom ofta
liknar de ursprungliga besvären.
En nedtrappad dos höjs aldrig, däremot kan patienten stå kvar ytterligare en tid på samma dos
vid uttalade och objektiva abstinenssymtom. Abstinensbesvären, såväl de subjektiva psykiska
som de objektiva vegetativa och somatiska, bör dokumenteras och följas kontinuerligt. Förslagsvis kan 10 procent av dosen sänkas vid varje nedtrappningstillfälle. Patient i slutenvård
kan trappas två till tre gånger per vecka. Patient i öppenvård en gång var eller varannan vecka,
beroende på patientens övriga sociala liv och möjligheter (t.ex. om patienten är i arbete eller
sjukskriven). Läkemedlet som trappas ska helst delas på mottagning 3 – 7 dagar/vecka. Om
recept måste skrivas ska små recept med tät iterering användas.
Vid varje nedtrappning är samförståndsprocessen viktig för en framgångsrik behandling. Vid
ett beroende som uppkommit genom läkemedel utskrivna från sjukvården kan frågan om urinprovstagning för att undersöka eventuellt sidomissbruk upplevas som en tillitsbrist. Frågan
- 63 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 5; läkemedel
om urinprovstagning i sådant fall bör därför noga diskuteras med patienten. Positiva
urinprover skickas för verifiering. Urinprover kan också tas och skickas på verifiering under
nedtrappningen för att kontrollera att patienten inte tar andra BDZ än de som används vid
nedtrappningen. I vissa fall kan man använda blodprovstagning för att kunna visa på en
successiv sänkning av koncentrationen allt eftersom nedtrappningen fortskrider.
Vid långvarigt beroendetillstånd rekommenderas behandlingskontakt och uppföljning i upp
till ett år.
Tabell 1. Bensodiazepiner, benzodiazepinliknande läkemedel och pregabalin
Halveringstiderna gäller peroral administrering där inget annat anges. Observera att den
kliniska effekten ses snabbare än den angivna tiden för maximal plasmakoncentration.
(i.u. = ingen uppgift, h = timmar)
Substans
Maximal
plasmakonc.
triazolam
oxazepam
alprazolam
1,5 - 2 h
2h
1 h (5-11 h för
Depot)
lorazepam
1-2 h
flunitrazepam 1 h
diazepam
0,5-1 h
nitrazepam
2h
klonazepam
1-4 h
Halveringstid
Aktiva
metaboliter
ca 2-4 h
ca 10 h
ca 12 h
ja
nej
ja
Dos ekvivalent
med 10 mg
diazepam
0,5 mg
30 mg
1,0 mg
ca 12 h
ca 13-19 h
20-70 h
25 h
20-60 h
nej
ja
ja
Nej
i.u.
2,0 mg
1,0 mg
10 mg
5,0 mg
0,5 mg
Bensodizepinliknande medel samt övriga läkemedel med beroendepotential
Substans
Halveringstid
zolpidem
zopiklon
Maximal
plasmakonc.
0,5-3 h
1-2 h
0,8-3,2 h
4-6 h
Aktiva
metaboliter
nej
nej
klometiazol
1-1,5 h
4h
i.u.
pregabalin
1-2 h (längre
vid födointag)
6,5 h
nej
Midazolam är en bensodiazepin som i Sverige endast är registrerad för sömninducering
vid diagnostiskt eller terapeutiskt ingrepp och som därför endast förekommer som injektionslösning. Tabletter med midazolam går dock att köpa via internet. Midazolam i
tablettform har ett relativt snabbt upptag (20-60 min till max konc) och en halveringstid
på c:a 2 tim. Den har inte kliniskt viktiga aktiva metaboliter.
- 64 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 5; läkemedel
5.3 Analgetikaberoende
Smärtstillande läkemedel kan vara av perifer eller central typ. Smärtstillande läkemedel av
perifer typ har inte rapporterats vara beroendeframkallande. Centralt verkande analgetika har
en betydande beroendepotential genom aktivering av opioidreceptorer. Kodein kan sägas
utgöra typexemplet. Kodein metaboliseras delvis till morfin. Tramadol uppgavs tidigare
uppvisa en lägre risk för beroendeutveckling och lanserades som en hämmare av serotoninoch noradrenalinåterupptaget. En aktiv metabolit har dock visat sig ha en betydande opioid
aktivitet och därmed en missbrukspotential.
Opiater och opioidanalgetika binder framförallt till µ-receptorer i centrala nervsystemet, men
också till ∂- och κ-receptorerna. Effekten är smärtdämpning, eufori och sedering. Negativa
bieffekter är förstoppning och vid överdosering andningsdepression. Trots att huvudindikationen är smärtlindring vid måttlig till svår smärta, blir ofta den lugnande effekten eftersträvansvärd för patienten och kan leda till önskemål om bibehållen medicinering. Risken för
beroende av opioider är relaterad till snabba förändringar i CNS/plasmakoncentrationen och
ses fram för allt hos preparat med snabbt tillslag och kort halveringstid samt vid injicering.
Den uttalat snabba toleransutvecklingen uppstår vid såväl starka som svaga opioider och kan
leda till häpnadsväckande höga doser. Missbruk av opioider i kombination med paracetamol
och salicylsyra kan ge livshotande skador, framför allt vid eventuellt återfall då den tidigare
leverenzyminduktionen avstannat och patienten mycket snabbt kommer upp i sin tidigare
höga dos.
Abstinenssymtomen kan vara svåra att uthärda för patienten. De influensaliknande symtomen
med muskelvärk, illamående, svettningar, rinnande näsa, sömnstörningar och ångest
behandlas symtomatiskt med icke-beroendeframkallande läkemedel i kombination med
nedtrappning av analgetikan. Det analgetika patienten använt sig av är också det som
patienten ska använda vid nedtrappningen. Om patienten missbrukat kombinationspreparat
analgetika + paracetamol eller acetylsalicylsyra (t.ex. Citodon eller Treo-comp) kan patienten
med fördel ställas över till c:a halva dosen kodein för att undvika fortsatta höga doser av
paracetamol eller acetylsalisylsyra (se dock punkt 5.3.1 nedan).
För att minimera abstinenssymtomen skall doseringen ske med jämna tidsintervall 3-4 gånger
per dygn. I de fall som blandberoende av BZD och opioidanalgetika föreligger kan
behandlingen med fördel starta med nedtrappning av analgetikan, som då kan nedtrappas
tämligen snabbt.
Nedtrappning och utsättning av centralt verkande analgetika kan med fördel ske inom
primärvården vid lindriga och måttliga fall utan komplicerande riskfaktorer. Förskrivande
läkare, i förekommande fall Smärtenhet, skall involveras i behandlingsplaneringen. Vid
långvarig överkonsumtion av läkemedel har patienten vanligtvis flera förskrivande läkare.
Detta bör noga penetreras inför planerad behandling och i normalfallet bör patientens tillstånd
inhämtas för att från apoteket begära ut den s.k. läkemedelsförskrivningslistan över de senaste
15 månadernas läkemedelsförskrivning (listan begärs ut från Apotekens service AB;
www.apotekensservice.se).
Nedtrappningen sker i små och jämna steg och dosminskning kan göras 1-2 ggr/vecka vid
öppenvårdsbehandling och 3-4 ggr/vecka vid slutenvårdsbehandling. Nedtrappningen kan
göras som snabbast på två veckor och kan sträcka sig maximalt upp till 2 månader. Ju högre
doser och längre tid av missbruk, desto längre tid ska nedtrappningen ske.
- 65 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 5; läkemedel
I de fall det föreligger en komplicerande problematik med blandberoende, psykisk ohälsa eller
psykisk funktionsnedsättning bör behandlingen ske vid Beroendecentrum. Behandlingen kan
ske inom öppenvården med klinisk observation, behandlingsövervakning med provtagning
och återfallspreventiva insatser under nedtrappningsfasen samt i efterförloppet. Patienten skall
inte erhålla recept, utan får komma till mottagningen dagligen eller flera gånger per vecka för
medicinutdelning och klinisk undersökning samt återfallspreventiva korta samtal. Patienter
med mer omfattande problematik kan behöva slutenvård under en del av nedtrappningen,
vilket planeras i samråd med patienten.
Tabell 2. Läkemedel av intresse vid analgetikaberoende
Halveringstiderna gäller peroral administrering. Observera att vid injektion sker tillslaget efter
ca 10-30 min, beroende på substans.
Substans
morfin
oxikodon
ketobemidon
tramadol
kodein
fentanyl
Maximal
effekt (konc)
1-2 h
1-1,5 h
effekt 10-30 min
(koncmax 1-3 h)
1-2 h,
5 h för Retard
0,5-1 h
0,3-0,6 h
Halveringstid
8-12 h
3h
2-3 h
Aktiva
metaboliter
ja
nej
i.u.
6h
ja
2-3 h
7h
ja (morfin)
nej
5.3.1 Missbruk av acetylsalicylsyra (ASA)
Enligt klinisk erfarenhet förekommer att enskilda patienter söker sjukvården och berättar om
ett missbruk av acetylsalicylsyra (ASA; ofta förekommande är missbruk av Treo i någon av
dess former). Patienten intar då stora mängder Treo vid ett och samma tillfälle, och uppvisar
abstinenssymtom, framför allt i form av huvudvärk, när försök görs att avsluta intaget. Även
rapporter om en känsla av energiförlust förekommer, vilket eventuellt kan bero på vissa
preparats innehåll av koffein. ASA-missbruk har inte närmare vetenskapligt studerats och
evidensbaserad behandling finns inte rekommenderad. En utredning görs där intagna
mediciner dokumenteras samt eventuell comorbid psykiatrisk sjuklighet bedöms. Behandlingsrekommendationen är att preparatet trappas ut enligt samma generella principer som
gäller för analgetika och som har beskrivits ovan.
- 66 -
DEL 6 – CANNABIS OCH CENTRALSTIMULANTIA
Del 6: Innehållsförteckning
6.1
6.2
6.3
Allmän bakgrund ............................................................
Cannabis .........................................................................
Centralstimulantia ..........................................................
67
68
70
6.1 Allmän bakgrund
Ett flertal andra preparat än de som beskrivits tidigare i detta vårdprogram förekommer också
inom beroendevården i landstinget Sörmland, även om alkohol, opiat- och läkemedelsmissbruk/beroende är de vanligast förekommande formerna. Preparat som missbrukas, och
där personer som använt dessa preparat kan söka sig till vuxenpsykiatrins akutmottagningar,
är t.ex. centralstimulerande medel som amfetamin, metamfetamin, metylfenidat, ecstasy
(MDMA) och kokain. Vidare förekommer relativt ofta missbruk av cannabinoider, som hasch,
marijuana eller Spice. Vidare kan missbruk av hallucinogener såsom LSD förekomma. Inte
ovanligt är att någon av dessa preparat sidomissbrukas tillsammans med opioider, eller under
en pågående läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende.
Kännetecknade för dessa droger är att de mer sällan är orsak till abstinens av sådan medicinsk
grad att heldygnsvård behövs. Behandlingen av dessa droger sköts därför till huvudsak inom
Beroendecentras öppenvård i samverkan med socialtjänsten. En individuell vårdplan (IVP)
görs upp för varje patient. Behandlingen består av stödjande och motiverande samtal för ett
drogfritt liv och behandlingen följs med regelbundna urinprover. Sociala insatser är nödvändiga för en framgångsrik behandling.
Istället för abstinens är en viktig kontaktorsak till psykiatrin komplikationer som har uppstått
till följd av missbruk av dessa droger, t.ex. psykosutveckling efter amfetamin- eller cannabismissbruk. I dessa fall sköts behandlingen antingen av Beroendecentra eller av respektive
psykiatriska klinik, om slutenvård behövs. Inläggningsindikationen är relativ och måste
avgöras från fall till fall. Det är alltid ett rent medicinskt ställningstagande som är avgörande
för beslutet om vård inneliggande, t.ex. att ett behov av slutenvård för behandling av
komplikationer föreligger. Det enda undantaget till denna regel är s.k. planerad inläggning
efter samråd med socialtjänsten, t.ex. inför en behandlingshemsvistelse.
Vårdprogram Beroende – Del 6; cannabis o CS
6.2 Cannabis
6.2.1 Bakgrund cannabis
Den aktiva substansen i cannabis är framför allt delta-9-tetrahydrocannabinol (THC). THC är
en partiell agonist som binder till endogena cannabinoid- (CB)-receptorer i hjärnan. Förutom
THC är en lång rad andra cannabinoider kända. En av dem, cannabidiol (CBD), utövar en
antagonistisk effekt och förekommer också naturligt i cannabisväxter (Cannabis sativa och C.
indica). Cannabinoider är fettlösliga och ett snabbt upptag med upplagring i fettväv sker vid
intag vilket ger mycket lång utsöndringstid (6-8 veckor vid kroniskt bruk).
Olika delar av cannabis-växterna innehåller THC i olika koncentrationer. Högst koncentration
finns i sekret utsöndrat av hon-blommorna, och av detta sekret görs hasch. Lägre koncentration finns i själva blommorna, späda skott och löv, och dessa delar torkas och utgör
marijuana. THC kan extraheras ur växtdelar med lösningsmedel, som sedan torkas in, och den
kvarvarande oljiga vätskan benämns hascholja. Hascholjan har högst koncentration THC och
kan antingen droppas på vanlig tobak eller användas för att öka THC-koncentrationen i
marijuana.
Cannabis röks vanligen (hasch i pipa och marijuana i cigaretter) men kan också ätas. Det går
dock inte att injicera. Genom förädling och mer avancerad odling har koncentrationen av
THC i hasch och marijuana ökat påtagligt under senare år, tillsammans med att koncentrationen CBD har fåtts att minska. Dagens marijuana och hasch är därför betydligt mer potenta
än vad de var för 10-20 år sedan. En stor del av den cannabis som idag brukas i Sverige odlas
inom landet.
6.2.2 Effekter av cannabisbruk
Intag av cannabinoider ger en eufori, som man förklara med att dessa medel aktiverar det
meso-limbiska dopaminerga s.k. belöningssystemet. Cannabisruset innebär också att
hämningar släpper, att personen upplever sig lugn och avslappad, som i ett drömlikt tillstånd,
med förstärkt visuellt och auditivt upplevande. Synillusioner kan förekomma.
Bruk av cannabinoider kan också orsaka ångest, förvirring och aggressiva genombrott. En
latent psykotisk störning kan också avtäckas. Denna kan vara flera veckor och präglas av
hänsyftnings- och förföljelseidéer. Schizofreniliknande symtom kan även uppträda mot en
bakgrund av förvirring. Grundstämningen är då vanligen förhöjd.
Cannabisbruk kan också leda till nedsättning av kognitiva funktioner med t.ex. sämre förmåga
att genomföra komplexa tankeoperationer, försämrade exekutiva förmågor och försämrat
korttidsminne. Effekterna kan vara långvariga och förefaller vara mer uttalade vid debut innan
18 års ålder. Tillstånd med depression kan även förekomma, som missbrukaren då upplever
att cannabinoiden lindrar. Unga människor är särskilt sårbara för cannabinoidernas negativa
effekter.
Senare års forskning visar att c:a 10% av de som börjar bruka cannabis riskerar att utveckla
ett beroende och ungefär hälften av de som under längre tid dagligen brukar cannabis utvecklar ett beroende.
- 68 -
Vårdprogram Beroende – Del 6; cannabis o CS
6.2.3 Diagnostik av cannabisbruksyndrom och cannabisabstinens enligt DSM-5
Nytt i DSM-5 är att både diagnosen cannabisbruksyndrom och diagnosen cannabisabstinens
finns med. Diagnosen ”cannabisbruksyndrom” motsvarar i princip diagnosen ”alkoholbruksyndrom (se punkt 2.3.2) och både tolerans till cannabiseffekter och abstinens vid
avslutat bruk ingår i de diagnostiska kriterierna.
På grund av cannabinoiders långa utsöndringstid kan abstinenssymtom finnas under flera
veckors tid, och cannabinoider kan påvisas i urin/blod upp till 6-8 veckor efter längre tids
användning. Diagnostiska kriterier för cannabisabstinens enligt DSM-5 är t.ex.:
•
•
•
•
•
•
dagligt bruk i flera månader
irritabilitet, ilska eller aggressivitet
sömnstörning, mardrömmar
rastlöshet
nedstämdhet
magsmärtor, tremor, svettig, feber, frossa, huvudvärk
6.2.4 Behandling av cannabisabstinens och återfallsförebyggande behandling
För behandling av abstinenssymtom vid avslutat cannabisbruk används i första hand
sederande antihistaminer såsom alimemazin (Theralen) och propiomazin (Propavan), vilka
ges som symtomatisk behandling av oro och sömnsvårigheter. Om dessa inte har tillräcklig
effekt kan en bensodiazepin prövas som tillägg under några dagar (t.ex. oxazepam 15-25 mg
1-3 ggr under dagen vid oro/ångest och nitrazepam till natten vid total sömnlöshet).
Vid slutenvårdsbehandling av psykos kan Haldol (haloperidol) eller Risperdal (risperidon)
ges i doserna 2-5 mg per dygn.
I dagsläget saknas dokumentation för farmakologisk återfallsförebyggande behandling vid
cannabinoidberoende. Det finns däremot evidensbaserade psykosociala insatser som används
inom socialtjänsten. Behövs även landstingets insatser, t.ex. för kontroll av drogfrihet eller
behandling av psykiatrisk comorbiditet, upprättas en samordnad vårdplan för återfallsförebyggande behandling vid cannabionoidberoende tillsammans med socialtjänsten.
6.2.5 Cannabionoider som ”nätdroger”
En lång rad syntetiska cannabinoider har tagits fram, och många av dem går att köpa via
internet som s.k. ”nätdroger”. De saluförs då oftast i form av växtdelar, från början utgående
från kryddväxter, spetsade med någon eller flera syntetiska cannabinoider. Allt eftersom blir
de nya syntetiska cannabinoiderna klassade som narkotika eller som hälsofarliga varor, men
nya varianter dyker hela tiden upp och lagstiftningen hinner inte med. Vid köp av enskild vara
är det ofta okänt för köparen exakt vilka syntetiska cannabinoider som just dessa växtdelar
spetsats med, och i vilka koncentrationer. Det kan därför vara oklart hur stark ruseffekten blir
när sådana preparat röks. Noterbart är också att de syntetiska cannabinoiderna är rena
agonister och att blandningar inte innehåller CBD (med sin antagonistiska effekt). Både på
grund av att man inte vet vad man får i sig och att de syntetiska cannabinoiderna är rena
agonister har inneburit att farliga överdoseringar har förekommit, till och med dödsfall
misstänks ha förekommit. Sammantaget kallas sådana spetsade kryddblandningar som köps
via internet för ”Spice”.
- 69 -
Vårdprogram Beroende – Del 6; cannabis o CS
Vid misstänkt intoxikation av cannabinoider remitteras patienten till medicinklinik/intensivvårdsavdelning. Eventuell abstinens behandlas som övrig cannabinoidabstinens.
6.3 Centralstimulantia (Cs)
6.3.1 Bakgrund centralstimulantia
Centralstimulerande medel ökar graden av vakenhet, höjer stämningsläget och ger upphov till
eufori. De ger också en känsla av ökad energi med minskat sömnbehov och minskad aptit.
Den euforiska effekten utvecklas dock snabbt tolerans emot. Centralstimulantia missbrukas
ofta i sammanhängande perioder av total sömnlöshet och uteblivet matintag (”binge”) som
avslutas med en ”crash”, åtföljt av en återhämtningsperiod.
Det vanligast förekommande centralstimulerande medlet är amfetamin. Detta ger en kortvarig
initial euforisk ruseffekt och därefter en mer långvarig dysforisk påverkan. Dysforin är både
en direkteffekt av drogen och ett abstinenssymtom, och kan anta psykotisk karaktär med
hallucinationer och förföljelseidéer. Ibland utvecklas schizofrena symtom. Efter intag av höga
doser kan också ett vegetativt excitationssyndrom uppträda.
Förutom amfetamin förekommer (missbrukas) en rad likartade substanser, som alla har det
gemensamma att de stimulerar det dopaminerga systemet tillsammans med att i olika hög grad
också påverka noradrenerga och serotonerga system i hjärnan. Exempel på centralstimulerande substanser som missbrukas är metylfenidat, metamfetamin, mefedron, kokain och
ecstasy.
Cs kan tas per os, snortas, injiceras eller rökas. Cs är starkt beroendeframkallande men ger
inte upphov till sedvanliga vegetativa abstinenssymtom (som alkohol och opioider gör). Långvarigt missbruk av Cs ger upphov till neurotoxisk påverkan på dopamin- och serotoninneuronen i hjärnan, med sekundär kognitiv påverkan. Kokain anses lite mindre farligt i detta
avseende än amfetamin, och metamfetamin har lyfts fram som det medlet som ger svårast
långtidspåverkan, med troliga neurotoxiska, icke-reversibla effekter.
6.3.2 Behandling av komplikationer och abstinens vid Cs-missbruk
Inläggning på psykiatrisk klinik är indicerat vid komplikationer såsom psykos, excitationssyndrom, suicidalitet, somatiska komplikationer som infektion, och vid graviditet. Även vid
förstagångskontakt med ny patient kan inläggning övervägas, även om strikt medicinsk
indikation inte föreligger.
Vården bör ske i ett tyst och mörkt rum. Rikligt med vätska ges. Vid sömnsvårigheter prövas i
första hand ett icke-beroendeframkallande medel, t.ex. propiomazin (Propavan).
Vid psykomotorisk oro och allvarligare sömnsvårigheter ges som förstahandsval bensodiazepiner, förslagsvis diazepam 5-10 mg 1-3 ggr dagligen. De initiala doserna (5 mg) kan behöva
ges så ofta som en gång per halvtimme till dess patienten faller i sömn.
- 70 -
Vårdprogram Beroende – Del 6; cannabis o CS
Vid psykos rekommenderas antipsykotiskt preparat med liten risk för cirkulatorisk påverkan,
t.ex. Haldol (haloperidol). Om möjligt inleds behandlingen med oral lösning i dos om 1-2 mg,
i annat fall ges haloperidol i.m. 2-5 mg. Doserna ska upprepas högst var 4:e timme. Observera
dock att på grund av risk för cirkulatorisk påverkan bör haloperidol inte ges under det första
dygnet efter sista amfetaminintaget. Behandlingen kan under denna tid inledas med diazepam.
Om psykotiska symtom uppvisas flera dygn efter avslutat amfetaminintag kan Zyprexa
(olanzapin) 5-15 mg/dygn användas.
Om intoxikation misstänks skall alltid behandling ske på intensivvårdsklinik. Symtom på
intoxikation är kraftig takykardi (puls upp emot 200 slag/min kan förekomma), hypertoni och
hypertermi. Dysautonomt syndrom kan förekomma med en kollaps i det sympatiska
nervsystemet. Detta leder framför allt till en intensiv ångest men hastigt blodtrycksfall kan
följa. Hjärnblödning måste uteslutas, t.ex. vid kraftig ensidig huvudvärk eller parestesier.
Amfetamin är basiskt och sura H+ joner i njuren underlättar den aktiva utsöndringen på grund
av co-transport mellan bas och H+. Surgörning av urin med hög dos C-vitamin eller citron
accelererar utsöndringen av amfetamin och de toxiska symptomen avtar fortare.
Symtomgivande abstinens efter kokainmissbruk behandlas som amfetaminabstinens. Dock
kan kokainabstinens ha större inslag av syn- och taktila hallucinationer och kan uppträda
snabbare efter senaste kokainintag på grund av medlets kortare halveringstid.
6.3.3 Ecstasy
Ecstasy är ett (met-)amfetaminderivat där amfetaminets centralstimulerade effekt är
kombinerat med hallucinogena egenskaper, som kommer vid högre doser (beroende på att
preparatet då också ger en ökad serotonerg transmission). Runt preparatet finns en mytbildning om gynsamma prosociala effekter (”love drug”) och preparatet används ofta som en s.k.
”partydrog”. Ecstasy narkotikaklassades i Sverige 1987. Förutom en risk för amfetaminlik
akut toxicitet vid hög dos finns risk för hypertermi, dehydrering och delirium, vilka behandlas
symtomatiskt. Vid långsiktig användning finns risk för neurotoxiska effekter och långvariga
och svårbehandlade depressions- eller ångestproblem. Utsättningssymtomen består av kraftig
dysfori och förstämning. Klassiska vegetativa abstinenssymtom saknas.
Förutom ecstasy (MDMA) finns en lång rad liknande metamfetaminderivat med motsvarande
farmakologi och kliniska effekter (MDEA, MDE, MDA, TFMPP, BDB). Substanserna
förekommer oftast i tablettform och intas per oralt. Tabletterna är ofta färgglada och har
noterbara ”loggor” inpräglade. Noggrann anamnes, med riktad drogscreeening i blod i vissa
fall, kan behövas för att bestämma vilken kemisk substans som har missbrukats.
6.3.4 Återfallsprofylaktiska insatser
Uppföljande eftervård planeras i samverkan med socialtjänsten. Särskild uppmärksamhet bör
riktas mot kvinnliga missbrukare eftersom missbruk under graviditeten ökar risken för fostermissbildningar och perinatal död.
Inget preparat har ännu (jan 2016) återfallsprofylaktiskt behandling vid centralstimulantiaberoende som godkänd indikation. Forskning har dock visat att naltrexon kan utöva en
återfallsprofylaktisk effekt och detta medel rekommenderas med grad 4 i Socialstyrelsens nya
riktlinjer, och kan alltså prövas.
- 71 -
Vårdprogram Beroende – Del 6; cannabis o CS
- 72 -
DEL 7 – HALLUCINOGENER, DOPNINGSMEDEL,
GHB OCH ”NÄTDROGER”
Del 7: Innehållsförteckning
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
Allmän bakgrund ............................................................
Hallucinogener ...............................................................
Dopningsmedel ...............................................................
GHB och GBL ................................................................
”Nätdroger” ....................................................................
73
73
74
76
77
7.1 Allmän bakgrund
Förutom de substanser som beskrivits tidigare i detta vårdprogram, som är de substanser som
psykiatrin oftast kommer i kontakt med, förekommer en rad andra substanser som vid intag
kan ge upphov till psykiatriska komplikationer. Nedan beskrivs de vanligaste av dessa andra
substanser och kort om deras psykiatriska komplikationer och hur de kan behandlas.
7.2 Hallucinogener
7.2.1 Bakgrund
Hallucinogener utgör en farmakologiskt heterogen grupp av medel, som i DSM-5 har delats in
i två huvudklasser - fencyklidin-liknande substanser och övriga hallucinogener. De övriga
hallucinogenerna kan delas in i två farmakologiska huvudklasser; indolaminer (som kemiskt
liknar/utgår ifrån serotonin) och fenetylaminer (som kemiskt liknar/utgår ifrån dopamin/noradrenalin). I gruppen hallucinogener finns både naturligt förekommande substanser, som
t.ex. meskalin från kaktusväxter och psilocybin från svampar, och syntetiska substanser som
LSD och fencyklidin (PCP, angel dust). Hallucinogener intas per os, ibland i mycket låga
doser. Hallucinogener ger upphov till tolerans vid upprepat bruk, men de ger inte upphov till
behandlingskrävande abstinens.
Fencyklidin-liknande hallucinogener (fencyklidin och ketamin) är starkt beroendeframkallande, vilket förklaras med deras påtagliga aktivering av det dopaminerga belöningssystemet i
hjärnan. Deras hallucinogena effekter tillskrivs en blockering av glutaminerga NMDAreceptorer. De övriga hallucinogenerna påverkar inte det dopaminerga systemet och är därför
oftast inte heller beroendeframkallande. Deras hallucinogena effekter förklaras med att de
kraftigt stimulerar serotonerga receptorer.
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 7
7.2.2 Effekter och bieffekter av hallucinogener
I generella termer beskrivs bruk av hallucinogener kunna ge upphov till sådant som:






perceptuella och kognitiva förvrängningar (illusioner, hallucinationer)
upplevelse av en ökad medvetenhet
ge en spirituell dimension av livet
ge en förändrad kroppsupplevelse
ge depersonifiering, ”mind expansion”
innebära ett förändrat emotionellt upplevande
Men bruk av hallucinogener kan också ge upphov till:







psykotiska genombrott
annan effekt än den förväntade, med t.ex. självmordsförsök
ångest / skräck / panik
upplevelse av jag-upplösning
återupplevande av drogeffekten utan att ny substans intagits (hallucinogenbetingade
ihållande perceptionsstörningar)
beroendeutveckling i vissa fall
utveckling av det serotonerga syndromet med motorisk oro, skakningar, svettning,
diarré, hjärtklappning, förhöjd kroppstemperatur och agitation / aggressivitet
7.2.3 Diagnostik och behandling av komplikationer vid bruk av hallucinogener
I DSM-5 diagnosticeras fencyklidin-liknande hallucinogener separat från övriga (eller andra)
hallucinogener. Man kan diagnosticera substansbrukssyndrom och intoxikation, däremot inte
abstinens, enligt vad som beskrevs ovan. Känt är att en person som brukat hallucinogener kan
en längre tid efter avslutat bruk på nytt kunna uppleva sådana perceptionssymtom som förekom under ruset utan att ny substans intagits. Detta kodas i DSM-5 som ”hallucinogenbetingade ihållande perceptionsstörningar”.
Intoxikation med hallucinogen med somatiska komplikationer behandlas inom den somatiska
vården. Psykosgenombrott kan behandlas med antipsykotiska läkemedel, förslagsvis
haloperidol. Läkemedelsbehandling av abstinens behövs inte. Uppföljande och återfallsprofylaktisk behandling består av psykologiska och psykosociala insatser. Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling finns inte.
7.3 Dopningsmedel
7.3.1 Bakgrund
Med begreppet dopningsmedel avses oftast sådana medel som intas för att öka idrottslig
prestationsförmåga. Dopningsmedel kan dock även intas för att stärka självkänslan eller för
att försöka få en kropp som man anser ser bättre ut (estetiska skäl). Dopningsmedel används
även inom kriminella kretsar för att nå flera av dessa mål.
- 74 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 7
Dopningsmedel är inte en enhetlig farmakologisk klass utan substanser från flera olika
farmakologiska klasser kan användas i dopningssyfte. Till exempel kan centralstimulantia
användas för att öka uthålligheten, smärtdämpande medel (opioider) för att överkomma ev.
smärta vid träning och hormoner för att öka syreupptagningsförmåga (EPO) eller styrka
(androgena, anabola stereoider (AAS) och/eller tillväxthormon).
Uppskattningar gör gällande att mellan 50 – 100.000 personer i Sverige mer regelbundet
använder AAS. Inom vissa grupper, t.ex. styrkelyftare och intagna på fängelser, anges att upp
emot 10 % är regelbundna AAS-användare. Män använder AAS betydligt oftare än kvinnor.
Det bruk av dopningsmedel som i huvudsak är av betydelse för psykiatrin är användandet av
androgena, anabola stereoider (AAS) och det är endast denna form av dopning som kommer
att beskrivas här.
7.3.2 Anabola, androgena stereoider (AAS) används i s.k. ”kurer”
Testosteron är den naturligt förekommande anabola, androgena stereoiden. Mycket arbete har
lagts ner på att försöka syntetisera varianter på detta hormon som särskiljer den anabola
effekten från den androgena, och detta har man lyckats med i varierande grad. Det man önskar
är dopning med ett hormon som stimulerar uppbyggnad av muskelmassa men inte påverkar
androgena funktioner (som t.ex. testikelfunktion och fertilitet).
AAS intas oftast i s.k. ”kurer” som är mellan 6-12 veckor långa. Under kurerna kan antingen
samma dos hållas hela tiden eller, vilket som förefaller vanligast, att dosen följer en pyramidform, med en initial upptrappning till en maxdos och därefter en successiv nedtrappning och
utsättning. Ofta kombineras flera olika AAS enligt ett i förväg uppgjort schema och tabletter
kan varvas med injektioner. Mot slutet av kuren används ofta också anti-östrogena medel och
könskörtelstimulerande medel för att minska biverkningarna (se nedan), och kuren kan också
kombineras med smärtstillande medel, centralstimulerande medel, medel för att öka fettförbränning eller med tillväxthormon. Doserna som används är ofta 10 – 100 gånger högre än de
som används kliniskt.
Regelbunden användning av AAS ger upphov till en lång rad generella biverkningar och
komplikationer. De vanligaste är:
•
•
•
•
•
•
irritabilitet, ångest, panikattacker
psykos, depression
humörsvängningar
våldsamt beteende, aggressivitet
ökad dödlighet hos användare genom suicid, mord och dråp
kan i vissa fall ge upphov till ”beroende”
På grund av medlens androgena och östrogena effekter (testosteron/AAS kan omvandlas till
östrogen i kroppen) uppkommer också specifika biverkningar hos män respektive kvinnor.
hos män:
• testikelatrofi, impotens, infertilitet, bortfall av endogen testosteronproduktion
• hjärt-kärlkomplikationer, håravfall, bröstförstoring
• leverskador, akne, hudbristningar
- 75 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 7
hos kvinnor:
• skäggväxt, mörkare röst, klitorisförstoring
• menstruationsrubbningar, infertilitet
Det är sådana biverkningar som man försöker minska genom att kombinera AAS-kuren med
andra hormonaktiva medel mot slutet av kuren.
7.3.3 Behandling AAS-substansbruk
Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid bruk av AAS finns inte. Medicinsk behandling blir
därför istället symtominriktad. Ångest och depression behandlas på sedvanligt sätt (se vårdprogram om Ångestsyndrom respektive Affektiva sjukdomar). Annat samtidigt substansbruk
behandlas som det beskrivits på respektive plats i detta vårdprogram. För hormonella komplikationer remitteras patienten till medicinklinik.
Psykosociala insatser används som återfallsprofylaktisk behandling.
Bruk av AAS kodas i DSM-5 som substansrelaterat syndrom, annan (eller okänd) substans.
7.4 GHB och GBL
Gammahydroxibutyrat (GHB) är ett syntetiskt preparat som ger upphov till ångestdämpande
effekter i lägre doser och sedation eller sömn när doserna ökas. I missbrukssammanhang intas
medlet oftast i flytande form och i kombination med alkohol. Lösningen dricks oftast
kapsylvis och ett rus uppnås för den ovane användaren om man dricker 1-2 kapsyler (1-2 cl).
En ovan användare som dricker 4-6 kapsyler blir vanligen djupt medvetslös. Ett rus varar
mellan en och fyra timmar och användaren kan upprepa intaget med ett par timmars intervall.
Efter några veckors regelbunden användning utvecklas toleransökning och efter ett par
månaders användning även ett fysiskt beroende. GHB är starkt beroendeframkallande. En van
användare med toleransutveckling dricker upp till sex kapsylser. Skillnaden mellan doser som
behövs för berusning och doser som ger djup medvetslöshet, bradykardi, andningsstillestånd,
kramper och koma är således liten. Risken för kramper är särskilt stor när amfetamin eller
ecstasy kombineras med GHB.
Ingen specifik behandling finns att tillgå vid överdosering, och patient med symtom på eller
misstanke om överdosering av GHB remitteras till medicinklinik/intensivvårdsavdelning.
GHB försvinner snabbt ur kroppen och kan vara svårt att påvisa efter mer än 12 timmar efter
intaget.
Längre tids användning av GHB leder till att abstinens uppträder när bruket avslutas. GHBabstinens kännetecknas av oro, hallucinationer, muskelryckningar, kramper och med
eventuella psykosgenombrott. Abstinensen är mycket svårbehandlad och kräver vanligtvis
medicinsk behandling under 3-4 veckor, oftast med heldygnsvård. Initial sövning kan krävas.
Behandlingen utgörs främst av bensodiazepiner i nedtrappande doser.
- 76 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 7
GBL (gamma-butyrolakton) är en mer flyktig förening som används inom industrin för att
tillverka andra kemikalier. GBL kan användas tillsammans med kaustiksoda för att syntetisera
GHB, vilket ofta görs i hemmiljö. GBL omvandlas även i kroppen till GHB och kan därför
användas i sig självt som missbrukspreparat. GBL har dock en frätande effekt på slemhinnor
och är därför mindre aptitligt att konsumera, vilket begränsar konsumtionen.
7.5 ”Nätdroger”
7.5.1 Bakgrund
Begreppet ”nätdrog” är inte farmakologiskt relevant term, utan begreppet relaterar till att ett
flertal olika psykoaktiva substanser går att inhandla via internet. Substanserna tillhör olika
farmakologiska klasser och utövar mycket olika farmakologiska effekter. De utgår oftast ifrån
narkotikaklassade substanser som kemiskt förändrats så att de ska falla utanför gällande
narkotikalagstiftning, och därför kunna säljas ”legalt” på nätet (t.ex. som ”badsalt”). De har
ofta liknande psykofarmakologiska effekter som de preparat man har utgått ifrån vid syntesen
av de nya substanserna. Allt eftersom lagstiftningen hinner ikapp (så att de nya preparaten
antingen blir narkotikaklassade eller klassade som hälsofarlig vara) så utvecklas nya
substanser, som allt eftersom de upptäcks görs tillgängliga för försäljning på nätet. I vissa fall
vet man inte säkert vad man köper utan det som tillhandahålls kan utgöras av en blandning av
flera olika kemiska substanser.
De s.k. ”nätdrogerna” intas oftast i samband med fester (”party-droger”) och används för att
ge upprymdhet, berusning, mental och fysisk energi och/eller förstärka sinnesintrycken under
festandet. De kombineras ofta med andra substanser, kanske oftast alkohol. Nätdrogerna
upptäcks oftast inte på sedvanliga drogstickor.
Farmakologiskt sett tillhör nätdrogerna någon av de andra klasserna av substanser som intas i
narkotiskt syfte. Det kan t.ex. vara nätdroger med centralstimulerande effekter, med opioida
effekter, med bensodiazepinliknande effekter, hallucinogena effekter eller cannabinoida
effekter. För behandling av intoxikation, abstinens och återfallsförebyggande behandling se
därför beskrivning av detta under respektive farmakologisk klass tidigare i detta vårdprogram.
Två vanligt förekommande s.k. ”nädroger” är ecstasy och ”Spice”. Ecstasy är ett centralstimulerande medel med starkare serotonerg effekt än amfetamin. Ett flertal liknande
substanser finns. Ecstasy beskrivs närmare under punkt 6.3.3 ovan. Spice utgörs av
blandningar av syntetiska cannabinoider och beskrivs närmare under punkterna 6.2.4 och
6.2.5.
7.5.2 Syntetiska katinoner
Khat är en städsegrön buske eller mindre träd, som växer i östra Afrika och på Arabiska
halvön. Dess späda skott och blad innehåller katin och katinon, två substanser som uppvisar
milda centralstimulerade effekter. Färska blad och skott (inom 5 dygn) kan tuggas, ett bruk
som lokalt funnits i flera tusen år. Khat är legalt i sina ursprungsländer och i vissa länder i
Europa. I Sverige är det narkotikaklassat.
- 77 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 7
Katinon har använts som ursprungssubstans för syntes av nya katinoner, och flera av dessa har
kommit att användas som ”nätdroger”. De vanligaste är mefedron och MDPV.
Mefedron (metylkatinon) såldes ursprungligen som ”badsalt” eller under beteckningen ”legal
high”. Det är ett kraftigt centralstimulerande medel med effekt både på de dopaminerga och
serotonerga systemen (jämför med ecstasy). Det narkotikaklassades i Sverige 2009. Substansen luktar skaldjur och går ofta på gatan under benämningen krabba, räka eller kräfta.
Mefedron snortas oftast. Flera liknande substanser finns också tillgängliga. För behandling, se
avsnittet om centralstimulerande medel ovan (avsnitt 6.3).
MDPV (metylendioxypyrovaleron) är också en syntetisk katinon och den ger enkraftig ökning
av flera signalsubstanser, inklusive dopamin, noradrenalin och serotonin (= amfetaminlik
effekt men betydligt mer hallucinogen). MDPV ger en stark eufori men regelbunden användning ger tolerans samt beroendeutveckling med abstinens. MDPV finns som pulver, ampuller
och tabletter och effekterna sitter i 5-12 timmar. Som negativa effekter märks risk för psykos
med hallucinationer, agitation, aggressivitet, ångest, suicidförsök men även risk för serotonergt syndrom. Även somatisk intoxikation med t.ex. yrsel, hjärtpåverkan och högt blodtryck
kan förekomma. MDPV narkotikaklassades i Sverige 2010.
MDPV kan ge bisarra aggressiva utbrott och kan innebära svåra omständigheter, både för
polis och inom psykiatrin, när påverkade personer ska omhändertas.
Komplikationer behandlas symtomatiskt i enlighet med vad som beskrivits i avsnitt 6.3.
- 78 -
DEL 8 – PSYKIATRISK COMORBIDITET OCH
ALLMÄNNA ÅTGÄRDER
Del 8: Innehållsförteckning
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
Behandling av psykiatrisk comorbiditet .........................
Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser ....................
Intyg, allmänna åtgärder och tvångsåtgärder .................
Körkortsintyg .................................................................
Riskbedömningar ...........................................................
Barnens situation ska alltid uppmärksammas ................
SMADIT i landstinget Sörmland ...................................
Patientavgifter .................................................................
Egenvård .........................................................................
79
80
80
81
83
84
85
85
86
8.1 Behandling av psykiatrisk comorbiditet
Förekomst av eventuell comorbiditet ska utredas. Behandling av comorbid psykisk sjukdom
hos patient med substansrelaterat syndrom följer i princip samma principer som behandling av
den psykiska sjukdomen hos en patient som inte har samtidigt substansbruk. De vanligaste
comorbida psykiska sjukdomarna är ångest, depression och AD/HD, men även psykossjukdom förekommer. För detaljer i behandlingen av affektiv sjukdom, inklusive depression,
hänvisas till vårdprogrammet för affektiva sjukdomar. Den viktiga skillnaden vid behandling
av depression och ångest hos patienter med substansbruk är att läkemedel med beroendepotential, framför allt bensodiazepiner, inte ska användas. Behandling av AD/HD hos patienter med anamnes på substansbruk ställer speciella krav, vilka beskrivs i vårdprogrammet för
utredning och behandling av AD/HD.
Viktigt är att samtidig psykisk sjukdom behandlas parallellt med ett utvecklat beroende.
Behandling av comorbid psykisk sjukdom hos patient med beroendeproblem inleds på ett
Beroendecentrum. När fasen med aktivt substansbruk av avslutad och under kontroll kan
patienten remitteras till fortsatt vård inom den vanliga öppenvårdspsykiatrin. Vid välbehandlad psykisk sjukdom av lättare grad och när substansbruket inte är aktivt kan patienten
i förekommande fall även remitteras för fortsatt vård inom primärvården.
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
8.2 Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser
Inte ovanlig är att substansbruk förekommer tillsammans med utvecklingsrelaterade
funktionsavvikelser. De vanligaste och viktigaste diagnoserna som bör utredas är intellektuell
funktionsnedsättning, AD/HD och autism (inklusive det som tidigare benämndes för
Aspergers syndrom). Länsdelsvis finns utredningsteam som består av läkare, psykolog,
arbetsterapeut och/eller kurator, som utreder, diagnostiserar och initierar samt följer upp insatt
medicinsk eller psykoedukativ behandling. Utredning och behandling av AD/HD hos vuxna
sker vid de vuxenpsykiatriska klinikerna och utredning och behandling av och autism sker vid
Habiliteringsverksamheten (som numer tillhör division psykiatri inom Hälso- och sjukvården). Utredningsteamen arbetar i direkt samverkan med Beroendecentra och utredningar
kan initieras från Beroendecentra eller via remiss från primärvården, den psykiatriska
öppenvården, socialtjänsten eller andra vårdgrannar. Utredningsteamen diskuterar inkomna
remisser och tar ställning till om utredning ska göras och omfattningen av den. Patienten
kallas till ett bedömningssamtal och erhåller då information om utredningens innehåll och om
möjlig medicinsk behandling. För att utredningen ska kunna ge en så objektiv bild som
möjligt av funktionshindret är det av största vikt att patienten en period innan och under
utredningstiden är helt drogfri.
För utredning/behandling av AD/HD respektive autism hänvisas till deras respektive vårdprogram.
8.3 Intyg, allmänna åtgärder och tvångsåtgärder
8.3.1 Bakgrund
Genom i vissa fall en krävande attityd kan patienter med substansbruk sätta personalens
tålamod på prov. Diskussion om medicin och doser kan ske vid slutenvårdstillfällen och
plötsliga önskningar om utskrivning i förtid förekommer. Patienter kan höra av sig till
jourenheten och säger sig ha förlorat utskrivna recept eller tablettförpackningar och begär
extra utdelning. Ett gemensamt och konsekvent förhållningssätt hos personalen är mycket
viktigt liksom att skriftliga rutiner finns, som också följs. Medicinpåse med minsta möjliga
mängd relevant medicin bör t.ex. vara regel vid akutbesök.
Tvångsvård enligt LPT är inte tillämpligt vid bara missbruk eller beroende. Om däremot rus,
intoxikation eller abstinens präglas av konfusion, bristande verklighetsuppfattning och/eller
psykotiska upplevelser ska tvångsvård enligt LPT användas. Detta kan t ex gälla Delirium
tremens hos en alkoholist eller ett psykosgenombrott efter amfetaminmissbruk.
När alla möjligheter till frivillig vård för substansbruk har uttömts och personen 1) utsätter sin
fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, 2) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller
3) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående har läkare skyldighet att göra en anmälan till socialnämnden enligt 6 § i Lagen om Vård av Missbrukare i vissa
fall (LVM). När så varit möjligt bör anmälan ha föregåtts av en kontakt med socialtjänsten.
Anmälan kräver inte något standardiserat formulär utan det räcker med ett vanligt brev där
anmälarens namn och tjänsteställning framgår, personen det gäller och anledningen till att
LVM-anmälan görs. Ärendet tar som regel flera veckor innan beslut tas. Vid akuta ärenden
görs därför istället en anmälan om akut omhändertagande enligt LVM § 13. I detta fall måste
ett fullständigt läkarintyg bifogas anmälan.
- 80 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
8.3.2 Vem skriver LVM-intyg?
Den generella regeln är att den läkare som patienten har kontakt med också skriver LVManmälan eller anmälan om akut omhändertagande enligt LVM § 13. Om patientens
problematik uppmärksammas t.ex. på en kirurgakut, i samband med ett trauma som kräver
sjukhusvård, blir det kirurgjouren som skriver LVM-anmälan eller LVM-intyg. Patienter ska
INTE remitteras till vuxenpsykiatrin endast av skälet att man där ska utfärda akuta LVMintyg. I vissa fall kan socialtjänsten begära läkarintyg inför ett eventuellt LVM-omhändertagande (LVM § 9). I sådana fall är det den läkare som patienten i övrigt har kontakt med som
också skriver ett sådant LVM-intyg. I de mycket ovanliga fall där en persons problematik
uppmärksammas direkt av socialtjänsten, utan att personen redan har en etablerad läkarkontakt och utan att personen akut besöker sjukvårdsinrättning, tar socialtjänsten kontakt med
respektive vuxenpsykiatriska kliniks jourmottagning för läkarintyg.
8.3.3 Sjukskrivning
Patient som behandlas för missbruk/beroende av alkohol eller narkotika kan vara i behov av
sjukskrivning. I varje enskilt fall är det viktigt att frågan om sjukskrivning noga diskuteras
och att det bestäms i patientens vårdplan hur den eventuella sjukskrivningen ska göras.
Förslagsvis kan sjukskrivning göras i kortare perioder och retroaktivt, under förutsättning att
patienten följt vårdplanen under aktuell period, såsom att ha kommit regelbundet till mottagningen och uppvisat nykterhet och/eller negativa prover för drogscreening.
8.3.4 Hepatit
Hepatit hos intravenösa missbrukare är vanligt förekommande. Vid nyupptäckta fall skall
smitsskyddsanmälan göras av behandlande läkare och patienten remitteras till infektionskliniken, MSE. Patient med aktivt intravenöst missbruk som inte är vaccinerad mot Hepatit A
och B skall erbjudas sådan vaccination kostnadsfritt.
8.3.5 Beroende/missbruk hos vårdpersonal
I de fall vårdpersonal uppmärksammas med aktivt missbruk skall anmälan enligt punkterna
8.3.3, 8.5 och 8.6 göras. Däremot kan inte anmälan göras till Socialstyrelsen. I dessa fall är
det arbetsgivaren som är ansvarig för vård och rehabilitering och patienten skall därför
motiveras till att ta upp problemet med sin arbetsgivare för att få möjlighet till vård.
8.4 Körkortsintyg
8.4.1 Bakgrund
Enligt körkortslagen är ett pågående missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika inte
förenligt med körkortsinnehav. Som regel görs ingen skillnad på yrkeschaufförer med högre
körkortsbehörigheter eller innehav av endast B-behörighet i dessa avseenden.
Krav på läkarintyg ställs för att återfå ett körkort efter trafikbrott där alkohol eller narkotika
varit inblandat, t.ex. efter att ha kört rattonykter. Krav på läkarintyg kan även ställas på person
som söker körkortstillstånd och har ett dokumenterat alkohol- eller narkotikamissbruk, till
- 81 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
exempel då personen förkommer i polisens belastningsregister över begångna brott under
alkohol- eller drogpåverkan. För en körkortsinnehavare där det framkommer misstanke om
alkoholmissbruk/beroende eller narkotikamissbruk kan denne få körkortet ifrågasatt och
krävas på läkarintyg för fortsatt körkortsinnehav. Polisen rapporterar regelmässigt brott som
begås under alkohol- eller narkotikapåverkan och innehav av narkotika till Transportstyrelsen. Således kan två omhändertagande enligt Lagen om Omhändertagande av Berusade
(LOB) inom samma 5-årsperiod indikera på alkoholmissbruk och leda till krav på läkarintyg.
Transportstyrelsen begär intyget och ställer formella krav, dels på intygsskrivande läkare, dels
på omfattningen av tiden som personen skall stå under observation. Krav på specialistläkare
inom psykiatri ställs vanligen då det framkommit psykisk sjukdom eller vid mer avancerat
substansbruk, framför allt vid blandmissbruk. I övriga fall är minimikravet legitimerad läkare,
helst specialist och med god kännedom om missbruk och beroendesjukdomar. Läkarkontinuitet är ett krav.
Vid grovt rattfylleri ska pålitligheten i nykterhetshänseende bedömas. Det krävs en observationsperiod på sex månader med kontinuerlig läkarkontakt och provtagning en gång/månad.
Kriterier för beroende och missbruk finns tydligt angivna på blanketten ”Läkarintyg alkohol,
narkotika o läkemedel”, som kan skrivas ut från www.korkortsportalen.se. När körkortstillstånd har meddelats behövs vanligen ytterligare två observationsperioder om sex respektive
tolv månader, med minst tre respektive fyra prov-tagningar under vardera av dessa två
perioder.
Vid diagnosen beroende eller missbruk ska varaktig nykterhet verifieras med frekvent
provtagning, kontinuerlig läkarkontakt eller annan rehabilitering under minst sex månader och
som högst upp till två år. Använd samma blankett som ovan. När körkortstillstånd har
meddelats ska nytt intyg skickas till Transportstyrelsen efter först sex månader, sedan efter
sex ytterligare månader och sedan efter ytterligare tolv månader.
Patientavgiften vid körkortsintygen fastställs centralt av landstinget Sörmland och är för
närvarande differentierade beroende på om det är enbart alkoholproblematik som skall belysas
eller om det även finns en narkotikaproblematik (se Avgiftshandboken). Hela avgiften betalas
redan vid första läkarbesöket och omfattar samtliga läkarbesök, provtagningar och läkarintyg
under en observationstid. Eftersom avgiften är differentierad måste ärendets karaktär fastställas, i alla fall preliminärt, redan när första besöket bokas. Läkaren har rätt att få kopior på
de handlingar som ligger till grund för Transportstyrelsens beslut. Vilken typ av kontroller
som skall göras framgår i dessa handlingar.
OBS! Det är viktigt med ID-kontroll vid alla besök och provtagningar!
Patienten kallas till provtagning med kort varsel, dvs. per telefon och inom ett dygn. Läkaren
informerar patienten vid första läkarbesöket vilka regler som gäller. Viktigt är att då också få
ett aktuellt telefonnummer, helst till en mobil. Det är patientens ansvar att medverka för att
underlätta provtagning genom att vara tillgänglig och att meddela förhinder vid läkarbesök
och provtagning. Uteblivna besök och provtagningar ska journalföras och framgå i intyg.
Även om endast alkoholscreening görs kan/ska urinprover förekomma slumpmässigt.
Informera tydligt om vilka läkemedel som inte får användas (t.ex. kodein, etylmorfin).
Användning av Cocillana-Etyfin har varit vanligt för att försöka dölja heroinmissbruk.
Patienter måste informeras om viss vätskekarens provtagningsdagar för att inte av misstag få
- 82 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
för låga U-kreatininvärden. Informera även om att bedömningen i läkarintyget enbart till viss
del grundas på provsvar. Alltid legitimationskontroll, även vid läkarbesök.
De alkoholmarkörer som används är GT-P, ALAT-P, ASAT-P och CDT-S där den sistnämnda har den bästa specificiteten vid långvarig, hög alkoholkonsumtion.
Narkotika och narkotikaklassade läkemedel spåras med hjälp av urinanalyser. Provtagningsföreskrifterna vid narkotikascreening är mer omfattande än vid enbart blodprover för alkoholscreening och provtagningen skall vara övervakad. Provtagningsmaterial och exakta anvisningar fås från Kem lab. Unilabs i Eskilstuna har ett ackrediterat toxikologiskt laboratorium
och man beställer därifrån screening av cannabis, opiater, amfetamin, bensodiazepiner och
kokain. I NCS Cross måste även U-kreatinin beställas separat. Urinprover med U-kreatininvärde under 4 mmol/L betraktas som utspädda. Capio verifierar positiva urinanalyser.
Anabola steroider kan analyseras vid behov.
8.4.2 Vem utfärdar körkortsintyg?
Har patienten redan en etablerad kontakt med sjukvården är grundregeln den, att den sjukvårdsenhet som i övrigt handhar patienten också handhar körkortsintyget. Om patienten t.ex.
behandlas inom primärvården för ett alkoholmissbruk/beroende är det också där som
körkortsintyget handläggs. Om patient med beroendeproblematik av särskilda skäl, t.ex. på
grund av psykisk sjukdom, har kontakt med ett Beroendecentra eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning handläggs körkortsintyget där. Om narkotikamissbruk/beroende är den
direkta anledningen till att körkortintyg ska utfärdas handläggs det inom Beroendecentra.
8.4.3 Sammanfattning

Be att få tillgång till Transportstyrelsens handlingar i ärendet (återsändes i samband
med att ärendet avslutas)

Blanketter kan hämtas från www.korkortsportalen.se

Tydlig information till patenten vilka regler som gäller och att patenten själv har ett
stort ansvar. Be om mobilnummer.

Kalla till provtagning slumpmässigt och med kort varsel.

Den vårdinrättning som patienten i övrigt har kontakt med handlägger körkortsintyget
8.5 Riskbedömningar
8.5.1 Vapen och körkort
Som vid övrigt psykiatriskt vårdarbete skall alltid frågan om vapentillstånd och innehav av
körkort uppmärksammas hos patienter som behandlas för substansrelaterade syndrom. I
tillämpliga fall ska patienter med körkort som fortsätter att köra motorfordon och bedöms
olämpliga som förare anmälas på sedvanligt sätt till transportstyrelsen. Patienter med vapeninnehav ska alltid anmälas till Polisen.
- 83 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
8.5.2 Suicidriskbedömning
Som vid övrigt psykiatriskt vårdarbete ska alltid en suicidriskbedömning ingå som en
integrerad del av hela omhändertagandet av patienter med substansbruksyndrom. För hur
detta arbete ska gå till hänvisas till landstingets vårdprogram: ”Vård av suicidnära patienter”
(2014).
8.6 Barnens situation ska alltid uppmärksammas
8.6.1 Inledning och bakgrund
Barn till patienter med missbruk/beroende kan fara illa. Barn behöver anpassad kunskap om
förälderns substansbruk för att förstå att det inte är deras ansvar att göra föräldern frisk. Ett
viktigt stöd för barnet är att veta vart man kan vända sig då man oroar sig för föräldern. Barn
kan också behöva få berätta hur de själva mår, hur de upplever situationen att leva med en
förälder med substansbruksyndrom, och hur deras oro ser ut för egen del och för föräldern.
Denna typ av stöd kan ges till barnet av den friska föräldern eller annan närstående, av någon
annan i det privata nätverket eller av någon inom vården. Det är vårdens ansvar att se till att
sådana behov hos barnet av råd, stöd och information om förälderns psykiska hälsa uppmärksammas och tillgodoses.
Den 1 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och i
Lagen om yrkesverksamma på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Den nya skrivningen
innebär att barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas av hälso- och sjukvården och dess personal när barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor
tillsammans med har en psykisk ohälsa eller en psykisk funktionsnedsättning. En riktlinje har
tagits fram för hur de nya skrivningarna ska implementeras i arbetet i landstinget Sörmland
(se Riktlinje för Landstinget Sörmland arbete med barn och unga som närstående; dnr: LSLED11-287).
I riktlinjerna ingår att respektive klinik ska upprätta en handlingsplan för den egna klinikens
arbete. För det praktiska arbetet vad gäller barn till föräldrar eller närstående med substansbruksyndrom hänvisas till dessa klinikanpassade handlingsplaner.
En anhörigförening för barn till psykiskt sjuka föräldrar är www.kuling.nu.
8.6.2 Barn som far illa
Barn och unga som lever i en familj där en eller flera familjemedlemmar har missbruks/beroendeproblematik utsätts i större utsträckning än andra för oförutsägbarhet, bristande
omvårdnad och föräldraomsorg. Detta medför större svårigheter för barnet att koncentrera sig
på skolarbete samt större risk att framgent utveckla egna psykiska problem. Vid upptagande
av anamnes inom sjukvården skall alltid riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning göras om huruvida barn i familjen far illa. I enlighet med 14:e kapitlet, 1 § andra stycket
i Socialtjänstlagen är vårdgivaren skyldig att genast anmäla till socialnämnden om man i sin
verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Barnets hälsa och livssituation samt eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska
alltså alltid underrättas vid misstanke om att ett barn skulle kunna fara illa.
- 84 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
8.7 SMADIT i landstinget Sörmland
Alkohol och droger leder till stora trafiksäkerhetsproblem. Erfarenheter från Skellefteå har
visat att ett framgångsrecept är att hjälpa de förare som ertappas misstänkta för rattfylleri med
snabb professionell hjälp att ta itu med sitt missbruk (den s.k. ”Skellefteå-modellen”).
Insatserna gäller både alkohol, narkotika och narkotikaklassade läkemedel. Tillvägagångssättet bygger på en nära samverkan mellan polisen, socialtjänsten och beroendevården.
Arbetssättet har spritts över landet samtidigt som det har anpassats till lokala förutsättningar.
Det har senare även kommit att kallas för SMADIT (Samverkan Mot Alkohol och Droger I
Trafiken).
I landstinget Sörmland är SMADIT uppbyggt så att polisen, som först kommer i kontakt med
en påverkad förare, har en lista med telefon-/faxnummer till respektive kommuns socialtjänst.
Om personen accepterar det så faxar polisen information om ärendet till telefonnumret i den
aktuella personens hemkommun. Inom 24 timmar kontaktar socialtjänsten personen ifråga och
en probleminventering görs. Då de flesta kommuner inte har bemanning under helger är det
accepterat att den första kontakten kan ske direkt efter helgen, om ärendet blir aktuellt under
helgtid.
Utredningen visar vilken typ av hjälp personen behöver/accepterar. Om det blir aktuellt med
uppföljande missbruks-/beroendevård vid någon av landstingets vårdinrättningar gäller
samma generella regler som för övrig missbruks-/beroendevård, dvs. om ärendet gäller
narkotika eller alkoholproblematik hos person med psykisk sjukdom av sådant slag att
specialistpsykiatrins insatser krävs kontaktar socialtjänsten ett Beroendecentra. Alkoholproblem hos patient utan komplicerade psykisk sjukdom behandlas inom primärvården.
Organisationen inom primärvårdens beroendevård kan skilja sig mellan olika kommuner och
för detaljer i organisationen inom primärvården hänvisas till de länsdelsvisa vårdöverenskommelserna.
8.8 Patientavgifter
Grundregeln är att patienter med substansrelaterade syndrom betalar samma patientavgifter
som övriga patienter inom vårdinrättningen. Ett undantag är dock att patienter som erhåller
läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende inte behöver betala för sina vårdinsatser
vid; a) besök på mottagningen för urinprovstagning (gäller även under inslussningsperioden),
b) besök på mottagningen för läkemedelshämtning och c) de läkemedel som förskrivs mot
opioidberoende och som hämtas på mottagningen (men alltså inte om patienten önskar få
dessa läkemedel utskrivna på recept och hämta dem själv på Apotek). Läkarbesök, likaväl
som mottagningsbesök hos t.ex. psykolog eller kurator betalas på samma sätt som övriga
patienter gör.
- 85 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
8.9 Egenvård
8.9.1 Stöd till en hälsofrämjande livsstil
En viktig del i all behandling vid psykiatrisk vård är att patienten tar sin del av ansvaret. Detta
gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns en hel del saker
som patienten själv kan göra för att vårda sin hälsa. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter
som är till fördel för patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett
program för egenvård kan innehålla rekommendationer om:

Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta
kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra
regelbundna tränings- eller motionspass.

Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att:
varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare
hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt
och svalt sovrum, etc.

Kost. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med
proteiner, mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan
också innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom
läsk, kakor, bakelser och godis.

Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är positivt på flera olika sätt, bl.a. genom att kroppen
producerar det kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till
att reglera sinnesstämningen och leder till avslappning. För att hjälpa patienter med
affektiva sjukdomar att komma igång med regelbundna aktiviteter som stärker
konditionen kan fysisk aktivitet på recept (FAR) användas (se mer om detta nedan).

Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus kan påverka hjärnan
negativt.

Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår
och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att
skriva dagbok. Patient- och anhöriggrupper kan också vara ett viktigt forum att få
prata om sina upplevelser med andra, som också har haft motsvarande upplevelser.

Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage
och varma bad kan minska spänning och ångest.

Muntorrhet. Glöm inte att ta upp vikten av god tandhygien, speciellt vid medicinering
som kan påverka salivsekretionen (t.ex. antikolinerga läkemedel). Fluorsköljning har
visat sig ge bäst förebyggande effekt mot karies, och är det som rekommenderas i
landstinget Sörmland. Särskilt tandvårdsbidrag (STB) kan sökas från Försäkringskassan för kostnader i samband med undersökning, förebyggande vård eller
abonnemangsvård vid muntorrhet på grund av långvarig läkemedelsbehandling.
Folkandvården gör mätningar av salivsekretionen att bifoga ansökningen. Patienter
med stora behov av tandvård på grund av svår psykisk funktionsnedsättning kan
erhålla tandvårdsstöd från landstinget. Speciellt läkarintyg skrivs och skickas till
- 86 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
landstingets tandvårdsenhet. Bastandvården sker då enligt samma avgifter som i den
öppna hälso- och sjukvården, och avgiften räknas in i högkostnadsskyddet.
8.9.2 Fysisk aktivitet på recept (FAR)
Fysisk aktivitet har visat sig ge positiva effekter vid alkoholbruksyndrom, både under
abstinensfas och vid behandling av alkoholsug (”craving”). Fortsatt regelbunden fysisk
aktivitet har en ångestlindrande och depressionsförebyggande verkan, samt en betydelsefull
psykosocial funktion genom att fylla tomrummet efter missbruket och bygga upp självförtroendet (FYSS 2008; www.fyss.se).
Aktiviteter som förskrivs enligt FAR sker utanför psykiatrin, patienten har eget ansvar för att
de utförs i enlighet med vad som förskrivits och betalar eventuella kostnader själv. All
legitimerad personal samt kuratorer kan ordinera FAR och mentalskötare kan skriva FAR på
delegation av verksamhetschefen.
Förutom själva den skriftliga instruktionen om fysisk aktivitet (som skrivs på särskilt recept;
”brevmall”; se information på länken nedan) ingår motiverande samtal (MI; där betydelsen av
t.ex. kost och motion enligt punkt 8.8.1 ovan belyses) samt en planerad uppföljning. Behovet
av fysisk aktivitet på recept uppmärksammas så tidigt som möjligt i vårdprocessen och förskrivaren ansvarar för uppföljningen.
Noggrann information om fysisk aktivitet på recept (FAR), t.ex. hur man hittar rätt blankett
och hur det ska journalföras, finns på insidan, se t.ex. länken:
http://insidan.dll.se/sv/Stod-for-ledning/Halsoframjande-landsting/Insatser-riktade-tillpatient/Olika-levnadsvanor/Fysisk-aktivitet/Vardgivare/
8.9.3 Förslag på rekommenderad fysisk aktivitet
Lättare fysisk träning (lågintensiv konditionsträning såsom promenader) påbörjas så snart de
initiala abstinensbesvären avklingat och en somatisk undersökning och ett funktionstest gjorts
(vilka båda sammantagna blir vägledande för upplägget av den fysiska aktiviteten). Efter ett
par dagar kan styrketräning också ingå. Målsättningen är förutom lindrigare abstinenssymtom
och minskat alkoholsug också förbättrad sömn.
Efterföljande fysisk aktivitet kan innehålla mer intensiv konditionsträning (löpning, cykling),
styrketräning, uthållighetsträning samt träning av koordinationsförmågan (t.ex. genom bollspel). Målsättningen är förbättrad hjärtfunktion, perifer cirkulation, reglering av blodsocker
samt minskning av neurologiska symtom. Regelbunden fysisk aktivitet påverkar stämningsläget positivt samt lindrar ångest.
- 87 -
Vårdprogram Beroendesjukdom– Del 8; comorbiditet
- 88 -
DEL 9 – KVALITETSARBETE VID UTREDNING OCH
BEHANDLING AV SUBSTANSRELATERADE
SYNDROM
Del 9: Innehållsförteckning
9.1
9.2
9.3
9.3
Bakgrund ........................................................................
Socialstyrelsens indikatorer för god vård .......................
SBR – Svenskt Beroende Register .................................
Bilaga till del 9 ...............................................................
89
90
90
90
9.1 Bakgrund
Centralt i allt kvalitetsarbete är att kunna mäta och dokumentera given vård och att följa upp
egna resultat. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk vård på samma sätt som inom
andra delar av sjukvården. Genom att systematiskt utvärdera och dokumentera kvalitetsindikatorer kan utvärderingar göras i efterhand om huruvida given vård är effektiv och lika
över länet. Det ökade behovet av kvalitetsarbete inom den psykiatriska vården bör ses mot
bakgrund av ett snabbt föränderligt samhälle med ökade krav på kostnadseffektivitet och med
ökad psykosocial stress på individ och familj. Det bör också ses i relation till den snabbt
expanderande kunskapsutvecklingen inom psykiatrin med därtill knutna nya såväl farmakologiska som psykoterapeutiska behandlingar.
Inom vården av personer med substansrelaterade syndrom ska man, som inom all annan
hälso- och sjukvård, således hela tiden arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och
patientsäkerhet. Detta framgår bl.a. av föreskrifterna om God vård – om ledningssystem för
kvalitet och patient-säkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005: 12).
Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller utredning och medicinsk behandling av substansrelaterade syndrom i landstinget Sörmland utgår ifrån fyra
separata delar; 1) utbildning i och implementering av lokala vårdprogram och vårdriktlinjer,
2) det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som görs i enlighet med de indikatorer
som lämnats i Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2015;
se bilaga 9), 3) deltagande i kvalitetsregistret SBR (Svenskt Beroende Register) samt 4) de
regelbundna läkemedelsuppföljningar som görs i samarbete med läkemedelskommittén i
Landstinget Sörmland.
Vårdprogram Beroende – Del 9; kvalitetsarbete
9.2 Socialstyrelsens indikatorer för god vård
Socialstyrelsen har tagit fram 24 nationella kvalitetsindikatorer för vården av patienter med
missbruk och beroende (Socialstyrelsen, 2015). Uppföljningen sker centralt med hjälp av ett
antal olika register. Indikatorerna redovisas i bilaga 9 och beskrivs noggrant i Socialstyrelsen, 2015.
9.3 Svenskt Beroende Register (SBR)
Svenskt Beroende Register (SBR) är ett nationellt kvalitetsregister som omfattar personer i
behandling för skadligt bruk och beroende av alkohol, droger och läkemedel inom psykiatrisk
sjukvård. Registrets syfte är att stödja utvecklingen av en bättre vård och hälsa för dessa
patienter i Sverige genom att tillhandahålla underlag för förbättringsarbete och forskning.
Registret slogs 2015 samman med registret för patienter med läkemedelsassisterad rehabilitering för opiatberoende (LAROS). I samband med sammanslagningen har ett stort arbete
gjorts för att skapa ett register med fördjupningsfrågor kring olika tillstånd och behandlingsmetoder, relevanta utfallsvariabler och ett mindre antal bakgrundsvariabler. Det nya registret
är väl förankrat i verksamheterna, i professionen och bland patientrepresentanter genom
styrgrupp, användare och ett etablerat samarbete med svensk förening för beroendemedicin.
SBR:s styrgrupp består av verksamhetschefer och andra ledningspersoner på psykiatriska och
specialiserade beroendekliniker i olika delar av landet samt två brukarrepresentanter.
De variabler som registreras kring utredning och behandling samstämmer med de nationella
riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. SBR anges också i riktlinjerna som
datakälla för en stor andel av de indikatorer som tagits fram för att utvärdera riktlinjerna (se
vidare http://www.psykiatriregister.se/content/sbr-0 ).
Länets tre beroendecentra rapporterar till SBR med målsättningen att rapporteringsgraden ska
vara så hög som möjligt.
9.4 Bilaga som hänvisas till i Del 9 (bilagan återfinns i del 10)
Bilaga 9:
Indikatorer – Nationella riktlinjer för vård vid missbruk och beroende (sid: 510, Socialstyrelsen, 2015).
- 90 -
DEL 10 – BILAGOR
DEL 10: Bilagor som ingår i vårdprogrammet om substansrelaterade
syndrom
Bilaga 1: Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2: AUDIT – Självskattningsformulär för alkoholvanor
AUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista
frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger
sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng.
Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman &
Källmén, 2002).
Bilaga 3: DUDIT – Självskattningsformulär för narkotikavanor
DUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning,
maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad
problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett
uttalat beroende (Berman et al., 2003).
Bilaga 4: CIWA-Ar-skalan
Bilaga 5: Objective Opioid Withdrawal Scale (OOWS)
Bilaga 6: Rutiner för urinprovstagning
Bilaga 7: Patientinformation för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
Bilaga 8: Regler för övertagning av patient med redan igångsatt LARO-behandling
Bilaga 9: Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen (2015)
Bilaga 10: Socialstyrelsens författningssamling 2016: 2
Vårdprogram substansbruk – Del 10; bilagor
- 92 -
DATUM
2016-02-03
CHEKCLISTA FÖR STRUKTURERAD ANAMNESTAGNING
Datum:
Namn:
Personnr:
Presentation: namn, yrkesgrupp, agenda för besöket, sekretess, syfte med bedömning samt
ungefärligt antal besök man kommer att ses. Info om att det tillkommer skattningsformulär
samt syftet med dessa. Info om att bedömningen kommer att återföras till behandlingskonferens och man kommer att ta del av journaler för detta ändamål.
Förslag på frågeställningar att ta upp:
BAKGRUND
1) Född och uppvuxen (ort, land m.m.)
2) Utbildningsbakgrund (utbildning, specifika problem i grundskola, gymnasium, högskola,
betyg, relation med skolkamrater, lärare m.m.)
3) Sysselsättning, försörjning och yrkesbakgrund (ekonomiska förhållanden, typ av arbete
idag/tidigare, omfattning hel/deltid, hur länge, trivsel, sjukskrivning; om ja hur länge, huvudorsak m.m.)
NUTID
4) Civilstånd (relationer idag/tidigare, specifika problem i relationen), barn (namn, ålder,
hälsotillstånd, situation som förälder just nu, situation för barnen just nu, behov), familj
(föräldrar, syskon, släkt, kontakt, hur ofta ses ni) och boendeform
Landstinget Sörmland
SID 1(2)
5) Nätverk: vänner och bekanta (nätverkets omfattning, ses hur ofta m.m.)
6) Fritid och hobby (typ av intresse, frekvens/hur ofta, tidigare intressen, slutat sedan när,
varför)
7) Vilka nuvarande problem söker du hjälp för (vid flera rangordna, frekvens, ange
duration: månader/år, intensitet (0-10)
8) Hereditet: psykisk ohälsa hos dina barn, föräldrar, syskon och partner
9) Tidigare och nuvarande behandlingar/psykiatrisk kontakt (ex. BUP, Unga vuxna,
primärvården m.fl., typ av kontakt/behandling, yrkesgrupp, syfte, besöksfrekvens, tidsperiod,
omfattning, resultat)
10) Mediciner/farmakologisk behandling; nu och förr (medicintyp, dos, tidsperiod/använder sedan, utfärdad av, syfte/mot vilka sjukdomar)
11) Hälsa: har du några (somatiska) sjukdomar (typ, hur längre, behandlingar)
12) Grundläggande funktioner: matintag, sömn, kost och motion (regelbundna måltider,
matvanor, sömnvanor, fysisk aktivitet, hur ofta m.m.)
13) Alkohol-, drog-, tobak-, koffein- och sötsaksförbrukning (mängd, dag/vecka, hur ofta,
under hur lång tid m.m.). Fråga även efter intag av anabola androgena stereoider (AAS) samt
om spelmissbruk/-beroende förekommit. Fråga även om:

Har din (över)konsumtion orsakat dig eller din familj problem

Har någon (t.ex. anhöriga) uttryckt att du konsumerar för mycket

Informera patient om en eventuell provtagning. Begära samtycke.
SID 2(2)
UR:______________________________
Name: ____________________________
DOB: _____________________________
B4: 5 Opioids HO6
OBJECTIVE OPIOID WITHDRAWAL SCALE (OOWS)
Observe the patient during a 5 minute observation period then indicate a score for each of the
opioid withdrawal signs listed below (items 1-13).
Add the scores for each item to obtain the total score
DATE
TIME
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Yawning
0 = no yawns
1 = ≥ 1 yawn
Rhinorrhoea
0 = < 3 sniffs
1 = ≥ 3 sniffs
Piloerection (observe arm)
0 = absent
1 = present
Perspiration
0 = absent
1 = present
Lacrimation
0 = absent
1 = present
Tremor (hands)
0 = absent
1 = present
Mydriasis
0 = absent
1 = ≥ 3 mm
Hot and cold flushes
0 = absent
1 = shivering / huddling for
warmth
Restlessness
0 = absent
1 = frequent shifts of
position
Vomiting
0 = absent
1 = present
Muscle twitches
0 = absent
1 = present
Abdominal cramps
0 = absent
1 = Holding stomach
Anxiety
0 = absent
1 = mild - severe
TOTAL SCORE
Resource Kit for GP Trainers on Illicit Drug Issues
Part B Drugs: Opioids
UR:______________________________
Name: ____________________________
DOB: _____________________________
THE SUBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS)
In the column below in today’s date and time, and in the column underneath, write in a number
from 0-4 corresponding to how you feel about each symptom RIGHT NOW.
Scale: 0 = not at all 1 = a little 2 = moderately 3 = Quite a bit 4 = extremely
DATE
TIME
SYMPTOM
1
I feel anxious
2
I feel like yawning
3
I am perspiring
4
My eyes are teary
5
My nose is running
6
I have goosebumps
7
I am shaking
8
I have hot flushes
9
I have cold flushes
10
My bones and
muscles ache
11
I feel restless
12
I feel nauseous
13
I feel like vomiting
14
My muscles twitch
15
I have stomach
cramps
16
I feel like using now
SCORE
SCORE
SCORE
TOTAL
Resource Kit for GP Trainers on Illicit Drug Issues
Part B Drugs: Opioids
SCORE
SCORE
OOWS
The Objective Opiate Withdrawal Scale (OOWS) provides an objective
measure of the severity of opiate withdrawal symptoms. This tool may be
used as part of initial assessment, for ongoing monitoring to assess their
response to medication. The OOWS is frequently used when monitoring
withdrawal using Buprenorphine.
Scoring:
Encourage the patient to score down the columns placing a score from 0 – 1
(symptom present or absent) for each item. Add the total score for possible
range from 0 – 13.
SOWS
The Subjective Opiate Withdrawal Scale provides patients with an opportunity
to be involved in their care, and in assessing the severity of their withdrawal
symptoms. Self-report measures can assist in reducing the patients anxiety
about their care, and their concerns about being appropriately medicated.
Scoring:
Encourage the patient to score down the columns placing a score from 0-4 for
each item. Add the total score for possible range from 0 – 64.
deCrespigny, C et al. 2003, Alcohol Tobacco and Other Drugs Guidelines for Nurses and Midwives:
Clinical Guidelines Flinders University and Drug and Alcohol Services Council, Adelaide. Also
available at wwww.dasc.sa.gov.au
Resource Kit for GP Trainers on Illicit Drug Issues
Part B Drugs: Opioids
RUTINER VID URINPROVSTAGNING
Generella rutiner:
Om inte personlig kännedom föreligger skall alltid identiteten kontrolleras
(SOSFS 1992:2).
Provtagningen skall vara övervakad av personal och gå till på följande sätt:







Be patienten hänga av sig ytterkläder och väska utanför toaletten.
Be patienten tvätta händerna noggrant innan urinprovet.
Märk muggen med namn och personnummer.
Minst 30 ml med urin.
Inspektion av provet görs utan dröjsmål, med kontroll av temperatur, färg och dylikt.
Denna inspektion leder till beslut om godkännande eller ej av urinprovet. Ogiltigt prov
tas omedelbart om.
Dokumentera avvikelser kring provtagningen i patientens journal, t.ex. avvikande färg,
volym eller temperatur på urinen. Om provet inte godkänns skall skälet till detta
dokumenteras i journalen.
Patienten ska vara med när urinprovet kontrolleras med stickor och när urinprovet
märks med patientens data innan det skickas till laboratoriet. Detta för att patienten
ska ha kontroll över att urinprovet inte förväxlats.
Rutiner för patienter som ingår i läkemedelsassisterad behandling
vid opioidberoende:
Generella rutiner som ovan. Dessutom gäller att:






Urinprov ska lämnas minst 3 gånger i veckan under minst 6 – 8 veckor innan
behandlingen påbörjas och under minst de 3 första månaderna av själva behandlingen.
Därefter urinprovstagning enligt vårdplanen.
Urinprov skall alltid lämnas innan medicinutdelning och intag görs.
Om man vägrar lämna urinprov räknas detta som positivt utfall. Ingen medicin
(Suboxone/buprenorfin/metadon) lämnas ut den dagen.
Vid positiv urinsticka skickas provet alltid vidare för verifiering. En diskussion görs
med patienten om möjlig orsak till det positiva provet.
Var inte för snabb att läsa av urinstickorna.
För in provresultat i lab-listan innan du tar in nästa patient.
1
Information om
läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende
inom vuxenpsykiatrin i landstinget Sörmland
Vad innebär läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende?
Buprenorfin, tillsammans med naloxon i medicinen Suboxone, och metadon är två läkemedel
med opioidliknande egenskaper som används för att behandla suget efter opioider vid
etablerat opioidberoende. Behandling med dessa mediciner ges som en hjälp för att komma
ifrån ett opioidmissbruk, och därmed göra det möjligt att genomföra en såväl medicinsk som
social rehabilitering. Den medicinska behandlingen erbjuds därför alltid tillsammans med
psykologiska och sociala insatser, som exempelvis stödsamtal, psykoterapi, utbildning eller
arbetsrehabiliterande åtgärder.
Man bör vara inställd på att behandlingen kan ta lång tid samtidigt som man inte ska räkna
med livslång behandling. Behandlingstiden blir troligen längre vid ett etablerat beroende av
heroin som har injicerats än vid ett beroende av smärtstillande läkemedel som har intagits i
form av tabletter (som utgör en annan form av opioider än heroin). Målsättningen för behandlingen är att man ska kunna leva ett normalt och drogfritt liv. I enlighet med socialstyrelsens
föreskrifter (HSLF-FS 2016:1) erbjuder Beroendecentra i landstinget Sörmland läkemedelsassisterad behandling till patienter med opioidberoende.
Den övergripande målsättningen med den läkemedelsassisterade behandlingen är:

Att Du skall fungera så bra som möjligt i Ditt privat- och yrkesliv

Att Du skall uppnå drogfrihet

Att Du inte skall leva i kriminalitet
2
Vem kan få behandling?
Landstinget Sörmland kan erbjuda läkemedelsassisterad behandling till den som uppfyller
bland annat följande kriterier:
 Minimiålder 20 år
 Minst ett års opioidberoende
 Ej uppvisar sådant sidomissbruk av alkohol eller andra narkotiska preparat än opioider
att det kan innebära medicinska risker
 Frivillighet och en önskan om att delta i hela programmet och att samverka vid
upprättandet av vårdplanen
 Accepterar att vårdplanen ligger till grund för behandlingen
Vi samverkar kring Dig
Är du intresserad av att ta del av behandling kan Du antingen anmäla ditt intresse direkt till
någon av landstinget Sörmlands tre Beroendecentra eller till Socialtjänsten i din hemkommun.
Du kan också få en remiss till ett Beroendecentra från primärvården eller någon annan
sjukvårdsinrättning. När du anmält Ditt intresse påbörjar vi en utredning snarast möjligt. Du
får då träffa läkare och sjuksköterska för att göra en första bedömning av Dina problem.
För att uppnå bästa möjliga resultat med behandlingen krävs i många fall ett väl fungerande
samarbete mellan oss och socialtjänsten i din hemkommun. Det kan även krävas ett samarbete
med annan vårdgivare, försäkringskassan eller arbetsförmedlingen, och i vissa fall även med
Din arbetsgivare. För att detta ska vara möjligt krävs att Du godkänner kommunikation, dvs.
att sekretessen släpps, mellan de instanser som behövs för att Din vård ska bli framgångsrik.
Noggrann utredning
Innan behandlingen kan påbörjas gör Vi en noggrann utredning, som innebär att:
 Du får träffa en läkare och får ha regelbunden kontakt med en ”utredare”
(sjuksköterska/skötare/kurator) för insamling av all relevant information
 Vi samlar in viktig dokumentation från journalhandlingar från alla vårdinsatser som
tidigare har gjorts för Ditt opioidberoende
 Du får regelbundet komma till mottagningen och lämna urinprover
 Vi ordnar nätverkssamtal (socialtjänst, frivård etc) för vårdplanering när så behövs och
Du får regelbundet träffa din socialsekreterare för att göra upp den psykosociala
behandlingsdelen av din vårdplan när en sådan behövs
 Vi planerar övriga insatser som kan behövas från psykiatrin, t.ex. hjälp från kurator,
psykolog eller psykoterapeut
3
Som en del av utredningen lämnar du övervakade urinprover för droganalyser tre gånger per
vecka i minst 6 – 8 veckor innan den läkemedelsassisterade behandlingen kan påbörjas.
Pågående heroinmissbruk eller intag av buprenorfin, metadon eller annan opioid äventyrar
inte den följande behandlingen, men Du skall vara fri från alla andra droger än opioider under
denna tid. Då vissa ämnen försvinner långsamt ur kroppen (t.ex. diazepam och cannabis)
gäller det för Dig att omedelbart sluta med all användning av andra medel än opioider innan
du påbörjar den regelbundna urinprovstagningen.
För att kunna ingå i den läkemedelsassisterade behandlingen skall du också ha ordnat boende
och ordnad ekonomi samt att Du skall delta i någon form av återfallspreventiv behandling.
Utifrån Dina förutsättningar är det också önskvärt att du har en planerad och strukturerad
sysselsättning på dagtid som motsvarar minst halvtid. Det kan t.ex. vara att delta i olika
program som socialtjänsten eller motsvarande erbjuder. Målsättningen på sikt är att Du ska
erhålla arbete. Alla dessa delar av vårdplanen hjälper socialtjänsten Dig med så det är viktigt
att de tidigt är med vid planeringen av Din underhållsbehandling när behov av denna form av
hjälp finns.
Efter avslutad utredning diskuterar vi Ditt ärende på en behandlingskonferens och vi bedömer
då vilken form av läkemedelsassisterad behandling som är mest lämplig för Dig. Om ditt
opioidberoende huvudsakligen har utgjorts av att Du använt tabletter innehållande någon form
av opioid (smärtstillande läkemedel) inleder Vi alltid med att under kontrollerade former
successivt trappa ner ditt läkemedelsanvändande och hjälpa Dig med att helt avsluta ditt
tablettintag. Hur nedtrappningen ska gå till diskuteras med Dig och skrivs in i vårdplanen.
Om du har ett beroende av heroin, som du har injicerat, innebär istället den läkemedelsassisterade behandlingen att du ställs in på en mer långsiktig underhållsbehandling. I dessa fall
behöver Vi på ett mer objektivt sätt kunna verifiera att ditt heroinberoende har funnits i längre
tid än ett år, t.ex. genom att journalhandlingar rekvireras från tidigare kontakter Du haft med
sjukvården.
I landstinget Sörmland används i första hand Suboxone vid läkemedelsassisterad behandling
vid opiodberoende och grundregeln är att all behandling inleds med detta läkemedel. Endast
om särskilda skäl föreligger och/eller att Suboxone har prövats eller inte går att använda kan i
enskilda undantagsfall metadon användas.
När Du erhåller Din behandling
Du kan påbörja behandlingen så fort vårdplanen är upprättad och underskriven och Du har
uppvisat negativa urinprover under minst 6 – 8 veckor. Inställning av Suboxone, eller
metadon i förekommande fall, kan ske både i sluten- och öppenvård och var det sätts in avgörs
från fall till fall och finns beskrivet i din vårdplan.
När Du är i behandling kommer Du under minst tre månader dagligen (sju dagar i veckan) till
mottagningen och får medicinen utdelad. Då det är många andra som också kommer till
mottagningen är det viktigt att Du passar just den tid som Du och personalen har kommit
4
överens om. Ring och meddela om du av någon anledning inte kan passa tiden. När Du tagit
din medicin sitter Du kvar i rummet, tillsammans med personal, i minst tio minuter och Du
skall underlätta kontrollen av att medicinen tagits på rätt sätt genom att visa att läkemedlet är
smält. Stödsamtal kan erhållas när behov finns.
Under behandlingens första tre månader lämnar Du övervakade urinprover minst tre gånger i
veckan. Lämnar Du inte urinprov eller kommer påverkad till mottagningen delas ingen
medicin ut den dagen. Utandningsprov för alkohol tas vid vissa tillfällen och skall alltid
lämnas när personal så begär. När du börjar närma dig dina tre månader med daglig hämtning
kommer blodkoncentrationen av buprenorfin alternativt metadon att mätas vid två tillfällen
med en månads mellanrum.
Efter tre månaders sammanhängande drogfrihet, problemfri hämtning på mottagningen och en
väl fungerande social situation kan Du börja få ta hem enskilda doser. Fungerar detta väl sker
sedan en successiv och individuellt planerad utglesning av medicindelning och urinprovstagning. Hur denna alltmer utglesade medicinhämtning och urinprovstagning ser ut i det
enskilda fallet beror på Ditt arbete och/eller sysselsättning och Din individuella vårdplan. Om
Du börjat få ta hem doser och uppvisar positivt urinprov, eller på annat sätt börjar avvika från
vårdplanen, får du ånyo börja hämta medicinen dagligen på mottagningen. En ny vårdplan ska
i detta fall också snarast upprättas.
Vid läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende är läkemedel och besök i samband
med hämtning av läkemedel och urinprovstagning kostnadsfritt inom landstinget Sörmland.
För läkarbesök, eller andra besök som t.ex. hos psykolog eller kurator, betalar Du lika mycket
som vid annan psykiatrisk behandling. Om Du under senare skede av behandlingen väljer att
få Suboxone eller metadon utskrivet på recept betalar Du lika mycket som för andra receptbelagda läkemedel. För både läkemedel och sjukvårdsbesök gäller högkostnadsskydden.
Läkarbesök och prover
Du har avtalade läkarbesök minst en gång per år och träffar utöver detta regelbundet vårdlaget
så att maximal funktionsnivå uppnås. Vid behov erbjuds Du även möjlighet att få samtalsbehandling vid något psykiatriskt öppenvårdsteam.
Under behandlingen tar vi också regelbundna blodprover för att kontrollera Din leverfunktion, för att undersöka eventuell indikation på hög alkoholkonsumtion och för att
bestämma medicinnivåerna i blodet. Vi kan också ta andra prover efter behov. Vi kan
dessutom kontrollera om eventuella stickmärken finns. Är Du i ”ta hem” fasen kan vi kalla in
Dig med 24 timmars varsel för att lämna urinprov eller något/några av de ovan nämnda
proverna. Vi kan då också be dig visa att du har rätt mängd medicin kvar. De här insatserna
görs för att eliminera riskerna för återfall i opioidmissbruk eller något annat sidomissbruk.
Söker Du upp andra läkare under behandlingen skall Du uppge, varje gång, att Du behandlas
med Suboxone eller metadon härifrån. Erhåller du medicin från annan läkare ska du också
omedelbart berätta detta för personal vid Beroendecentra, så att Din läkare här får kännedom
om detta. Du får bara ta psykofarmaka som först godkänts av din behandlingsansvariga läkare
5
vid Beroendecentrum, detta beroende på att vissa andra läkemedel på ett negativt sätt kan
samreagera med Suboxone/metadon.
Vad händer vid fortsatt missbruk av andra substanser under behandlingen?
Om ett urinprov tyder på ett pågående sidomissbruk, alternativt att det framkommer att det
läkemedel som utdelas av oss inte finns i ett prov som vi tagit, tar vi genast upp en diskussion
med Dig om detta. Målsättningen med samtalet är att utreda vilket ytterligare stöd Du behöver
för att kunna bli drogfri igen. Är Du i ”ta hem” fasen och Du tar ett återfall får Du komma
dagligen under en period för att få medicinen utdelad. Det kan innebära en stor medicinsk risk
att kombinera narkotika eller andra läkemedel med Suboxone eller metadon. Vid positiva
urinprover kan Du av medicinska säkerhetsskäl därför bli ordinerad en lägre medicindos under
en period, till dess Du blir drogfri igen. Din behandlande läkare beslutar om detta.
Om ditt återfall inte går att komma tillrätta med genom dessa åtgärder kan vi bli tvungna att
avsluta din läkemedelsassisterade behandling. Ställningstagandet till detta görs utifrån en
strikt bedömning av den medicinska säkerheten med behandlingen. Ett beslut om avslutande
av behandlingen görs inte av din behandlande läkare utan i en klinikövergripande samverkansgrupp, ledd av verksamhetschefen vid aktuell psykiatrisk klinik.
Missbruk av androgena anabola steroider (AAS) samt sidomissbruk av buprenorfin och eller
metadon bedöms som drogmissbruk och innebär att den medicinska säkerheten inte längre
kan garanteras och att därför behandlingen kan avslutas.
Alkohol samverkar med Suboxone och metadon och blandningen av dessa medel kan leda till
överdos och död, varför det är av största vikt att vara ytterst återhållsam med samtidig
alkoholförtäring. Överkonsumtion av alkohol är förbjudet under hela behandlingen och
överträdelse kan medföra utskrivning. Kontroller av alkoholbruk görs regelbundet genom att
prover tas på leverfunktionen och genom tillfälliga kontroller av alkohol i utandningsluften.
Sjukskrivning
Målsättningen med den läkemedelsassisterade behandlingen är att ett aktivt rehabiliteringsarbete skall pågå och att en normal livsföring ska bli resultatet. Detta innebär att Du i normalfallet inte ska vara sjukskriven under behandlingen och en planering för hur Du istället skall
försörja dig under behandlingen skall vara klar innan behandlingen sätts igång. I undantagsfall
kan Du bli sjukskriven under utredningstiden, men endast i så fall vid dokumenterad drogfrihet. Du kan också i undantagsfall erhålla sjukskrivning i inledningsskedet av behandlingen.
Sjukskrivning i så fall får Du alltid i efterhand och under förutsättningen att Du följt Din
vårdplan utan anmärkning. Handläggare på försäkringskassa kan eventuellt då vara med i Din
sjukskrivningsplanering, men det är alltid Din behandlande läkare beslutar om indikation till
sjukskrivning föreligger.
6
Ledigheter och hämtning av läkemedel på annan plats än på ett beroendecentrum
I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter ska under de tre första månaderna av behandlingen
läkemedlet överlämnas och intas under uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal, vilket som
grundregel innebär att läkemedlet hämtas och intas på ett av länets Beroendecentra.
Om särskilda skäl föreligger, t.ex. att Du på grund av ditt arbete eller dina studier inte kan
komma till ett av länets Beroendecentra för att hämta och inta ditt läkemedel, kan finnas en
möjlighet att ordna så att detta istället sköts via någon annan vårdinrättning i länet, t.ex. en
vårdcentral. Sådant undantag måste ordnas i varje enskilt fall och skrivas in i din vårdplan.
Om Du under de första tre månaderna med obligatorisk daglig hämtning inte kan komma till
mottagningen som planerats för att hämta och inta Ditt läkemedel kan Vi inte bevilja att Du
tar med dig extra läkemedel hem för den dag som Du inte kan komma. Om det gäller någon
enstaka dag som Du inte kan komma till mottagningen försöker Vi istället lösa det genom att
du får inta en högre dos dagen innan Du är frånvarande.
Du kan få ledighet från hämtning av läkemedel på mottagningen om du är i ”ta hem” fasen
efter den inledande fasen med tre månaders obligatorisk hämtning av läkemedel på mottagningen. En sådan ledighet måste dock alltid planeras individuellt och i god tid i förväg (minst
en månad i förväg) och längre ledighet än 3 veckor beviljas som regel inte. Vid utlandsresa får
du själv kontakta ambassaden till det land du ska till och höra efter vilka regler som gäller
angående läkemedelsinförsel. Ett läkarintyg på att du ingår i programmet samt intyg enligt
Schengenavtalet ordnas på apoteket.
Graviditet
Varken Suboxone eller metadon är kontraindicerat för att användas under en graviditet men
båda skall användas med största möjliga försiktighet beroende på att fostret blir påverkat
under behandlingen. Det nyfödda barnet kan t.ex. uppvisa tecken på abstinens efter födelsen. I
görligaste mån skall därför andra behandlingsmetoder än underhållsbehandling med
läkemedel prövas under en graviditet. Om läkemedelsbehandling måste användas kommer
detta att ske i samarbete med mödravårdsspecialistklinik. Är du en kvinna i fertil ålder
rekommenderas du att kontakta en barnmorska för preventivmedelsrådgivning innan den
läkemedelsassisterade behandlingen sätts in.
Körkort
För att inga missförstånd ska uppstå vad gäller körkortsfrågor måste vi i detta ärende hänvisa
dig vidare till Transportstyrelsen för alla detaljer. Körkortsintyg när sådant behövs utfärdas av
Din behandlande läkare vid Beroendecentrum.
7
Kan behandlingen avbrytas mot din vilja?
Ett medicinskt säkerhetstänkande genomsyrar hela Din läkemedelsassisterade behandling.
Behandlingen kan därför inte fortsätta att ges om du inte följer din vårdplan och därigenom
riskerar den medicinska säkerheten. Följande händelser bedömer vi så pass allvarliga att
vårdplanen måste revideras och att behandlingen kan avbrytas mot Din vilja:
1) Har Du inte medverkat i behandlingen under längre tid än en vecka avbryts den läkemedelsassisterade behandlingen automatiskt eftersom vi då inte längre kan upprätthålla den
medicinska säkerheten.
2) Att Du manipulerar eller försöker fuska med urinprover eller medicinintag, eller att Du
sidomissbrukar och/eller lämnar positiva urinprover. Upprepas detta trots försök att komma
till rätta med problemet leder det automatiskt till att den läkemedelsassisterade behandlingen
avslutas eftersom vi då inte längre kan upprätthålla den medicinska säkerheten.
3) Att du missbrukar alkohol i sådan omfattning att det innebär en medicinsk risk.
Önskar Du påbörja en ny underhållsbehandling efter att din tidigare har avslutats är Du
välkommen tillbaka till programmet genom att anmäla dig antingen direkt till något av våra
Beroendecentra eller till socialtjänsten i din hemkommun. Din anmälan kommer då att
betraktas som en nyanmälan, Du kommer att ställas på väntelistan för behandlingen och på
sedvanligt sätt genomgå en utredning innan en ny behandling kan igångsättas.
BILAGA 8
Regler för övertagning av patient med redan igångsatt LARO-behandling
Bakgrund
Hur beroendevården ska bedrivas i landstinget Sörmland finns redogjort för i vårdprogrammet
för Substansbruksyndrom. I vårdprogrammet redogörs för att intagning i LARO-programmet
kan göras först efter det att patienten har uppvisat en minst 6 – 8 veckors drogfri period, en
period under vilken också den medicinska behandlingsplanen upprättas och eventuella
insatser från socialtjänstens sida ska kartläggas, planeras och igångsättas. Först när allt det
som ska uppfyllas också verkligen är uppfyllt – dvs. 6 – 8 veckors dokumenterad drogfrihet,
strukturerad sysselsättning på minst halvtid, ordnad ekonomi och boende – då först kan
patienten formellt sett accepteras till att erhålla opioidsubstituerande läkemedelsbehandling
och ingå i LARO-programmet.
Frågor har vid vissa tillfällen uppstått kring hur reglerna för intagning i LARO-programmet
ska tolkas när patient fått Suboxone, buprenorfin eller metadon insatt på annat håll och remitteras till något Beroendecentrum i landstinget Sörmland för övertagning. Det kan t ex ha gällt
patient som satts in på opioidsubstitutions inom ett annat landsting, på ett behandlingshem
eller på ett fängelse. I denna komplettering beskrivs närmare vilka regler som då gäller.
Övertagning av patient som fått opioidsubstitution insatt på annat håll
Den generella regeln är att samma inslussningskriterier gäller för patienter som remitteras till
landstinget Sörmland för övertagning av redan insatt behandling som för nya patienter som
söker eller remitteras direkt till något av landstingets Beroendecentra – dvs. att en 6 – 8
veckors inslussningsperiod med dokumenterad drogfrihet fortfarande ska gälla. I praktiken
sker handläggningen på följande sätt:
1) Ansvarig läkare granskar inkommande remiss. Ur remissen ska framgå att Socialstyrelsens
generella krav för att ingå i opioidsubstituerande behandling är uppfyllda (t ex vad gäller
ålder, dokumenterat opioidberoende och inte aktuellt sidomissbruk; se HSLF-FS 2016:1).
Om detta bedöms vara uppfyllt kallas patienten till ett första nätverks- och bedömningsmöte.
Läkaren gör efter detta en egen bedömning om huruvida patienten uppfyller kraven för att
ingå i LARO-programmet. Om patienten också behöver insatser från socialtjänsten ska på
motsvarande sätt socialtjänsten redogöra för att behövliga insatser är möjliga att genomföra.
Om patienten inte bedöms uppfylla motsvarande krav för att erhålla behandlingen som andra
patienter behöver uppvisa inom landstinget, avslås remissen med en motivering till varför den
avslagits.
2) Ansvarig läkare gör samtidigt en bedömning om huruvida patienten uppfyller förutsättningarna för en långsiktig opioidsubstitution, som vid ett heroinberoende, eller om patienten
mer uppvisar ett per oralt läkemedelsberoende och därför istället rekommenderas för nedtrappning som förstahandsval.
-1-
3) Om patienten bedöms uppfylla kraven enligt punkt 1 ovan påbörjas den sedvanliga 6 – 8
veckors inslussningsperioden. Under denna tid ska patienten regelbundet komma till
mottagningen och lämna urinprover (minst 3 ggr/vecka) för kontroll av sidomissbruk. Om
patienten under denna tid uppvisar positivt urinprov för annat narkotiskt medel än opioider
efterfrågas hur patienten ställer sig till detta och urinprovet skickas för verifiering. Vid upprepade positiva urinprover för andra substanser än opioider bedöms detta som pågående
”substansbruk” av detta/dessa andra medel och behandlingen kommer då istället att inriktas
på att behandla detta bruk först, innan patienten kan vara aktuell för läkemedelsassisterad
behandling mot opioidberoende. Vid enstaka positiva urinprov för substans som inte innebär
en medicinsk risk vid en eventuell framtida substitutionsbehandling görs en individuell
bedömning om huruvida planeringen för substitutionsbehandlingen kan fortgå oförändrad
eller om en förlängd tid för inslussning behövs. Under inslussningsperioden ska också, på
sedvanligt sätt, en psykiatrisk/medicinsk behandlingsplan upprättas och, i förekommande fall,
en samverkande vårdplan med kommunen upprättas, där de olika psykosociala insatserna
beskrivs.
4) Om och när en 6 – 8 veckors drogfri period uppvisats, den psykiatriska behandlingsplanen
färdigställts och, i förekommande fall, en psykosocial behandlingsplan upprättats i samverkan
med socialtjänsten, och patienten även i övrigt uppfyller alla krav för att ingå i LAROprogrammet, först då kan patienten formellt accepteras till programmet. Behandling, kontroller och uppföljning sker efter detta på samma sätt som för övriga patienter i programmet.
5) Om en patient tagits in i ett opioidsubstitutionsprogram i annat landsting och redan uppvisat en minst 6 – 8 veckors period fri från sidomissbruk i öppenvårdsbehandling kan
patienten direkt tas in i LARO-programmet i landstinget Sörmland så snart som vårdplan etc
har gjorts klara. Vistelse på behandlingshem räknas i detta fall inte som öppenvårdsbehandling. Drogfrihet ska i detta undantagsfall styrkas från hemlandstinget, t ex genom journalkopior.
Medicinförskrivning och medicindelning under inslussningsperioden
Grundregeln här är, att det är den remitterande enheten/läkaren som behåller ansvaret för
medicinförskrivningen under hela inslussningsperioden. Hur enheten/läkaren ordnar med
detta är en överenskommelse mellan patienten och läkaren. Om en patient, t ex från socialtjänstens sida, planeras för ett behandlingshem, och det finns önskemål eller planer på insättning av opioidsubstitution under behandlingshemsvistelsen, åligger det socialtjänsten att i så
fall också planera för att behandlingshemmet står för medicinförskrivningen under inslussningsperioden (som beskrivits ovan), om ett Beroendecentra planeras ta över patienten för
fortsatt behandling efter utskrivning från behandlingshemmet.
I vissa fall har det dock visat sig vara praktiskt svårt att göra på detta sätt, t ex för en patient
som fått läkemedelsbehandling insatt på ett fängelse utanför länet och där det vid fängelset
inte funnits rutiner för fortsatt förskrivning efter frisläppandet. I dessa enskilda undantagsfall
finns en kompletterande rutin som innebär att en temporär (interimistisk) förskrivning blir
möjlig från det beroendecentras sida där patienten går sin inslussning, förutsatt att beslut
tagits om att patienten har möjlighet att senare kunna accepteras för att ingå i behandlingen
(se punkt 1 och 2 ovan). I dessa undantagsfall förskrivs således opioidsubstituerande läkemedel (i form av Suboxone eller metadon) till patienten även under inslussningsperioden av
läkaren vid beroendecentrum i landstinget Sörmland.
-2-
Då patienten inte är känd hos mottagningen när det gäller sådan interimistisk förskrivning
gäller som grundregel daglig hämtning av substitutionsläkemedel under hela inslussningsperioden, även om patienten totalt sett kommer att uppnå den föreskrivna tiden om att minst
tre månaders daglig hämtning gäller vid inledandet av substitutionsbehandling. Enda
undantaget till denna generella regel är om patienten yrkesarbetar och på grund av sitt arbete
inte kan komma dagligen till mottagningen för att hämta läkemedel. I detta undantagsfall ska
yrkesarbete kunna styrkas.
Kontroller av drogfrihet under inslussningsperioden
Om en patient under inslussningsperioden visar kliniska tecken på drogpåverkan vid läkemedelshämtning lämnas inga läkemedel ut den dagen. Urinprover tas minst 3 ggr per vecka
för att upptäcka sidomissbruk. Vid verifierat sidomissbruk minskas läkemedelsdosen,
alternativt inget läkemedel alls delas ut, beroende på risken för medicinska komplikationer av
sidomissbrukat medel. Upprepat verifierat sidomissbruk leder till att den interimistiska
medicinförskrivningen avslutas av medicinska skäl.
Viktigt att tänka på
Viktigt att tänka på är, A) att patienten i sådana fall som beskrivits ovan inte ingår i LAROprogrammet under den minst 6 – 8 veckors långa inslussningsperioden – detta är även i dessa
fall enbart en inslussningsperiod och inte ett uttryck för att patienten redan har accepterats att
ingå i programmet! Medicinförskrivningen som sker är temporär i väntan på att patienten ska
kunna accepteras på ett korrekt sätt till programmet. Rutinen har tagits fram för att inte enskilda patienter ska komma till skada på grund av dålig överlappning visavi andra behandlande
enheters rutiner.
Viktigt är därför också att tänka på, B) att patienten noga informeras om dessa förutsättningar,
så att patienten inte tror att han/hon ingår i programmet i och med att läkemedelsförskrivningen tagits över av ett Beroendecentrum här i landstinget.
Slutligen är viktigt att tänka på, C) att denna rutin inte ska användas för att kompensera för
dålig planering inför övertagning på ett Beroendecentrum. Avsaknad av adekvat planering
inför ett övertagande är inte ett tillräckligt skäl för att denna rutin ska användas. Ska den
användas behöver remitterande enhet noga styrka varför en interimistisk förskrivning behöver
ske hos mottagande Beroendecentrum och inte kan ske från remitterande enhet.
-3-
Gemensamma författningssamlingen
avseende hälso- och sjukvård,
socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2016-2-3
Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
om läkemedelsassisterad behandling vid
opioidberoende;
beslutade den 19 januari 2016.
HSLF-FS
2016:1
Utkom från trycket
den xx januari 2016
Socialstyrelsen föreskriver följande med stöd av 2 § 1 förordningen
(1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela
föreskrifter m.m. och beslutar följande allmänna råd.
1 kap. Tillämpningsområde
1 § Dessa föreskrifter ska tillämpas av de vårdgivare som bedriver
sådan verksamhet som erbjuder behandling med läkemedel som utgör
narkotika och som har godkänts för behandling av opioidberoende
(läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende).
2 kap. Ledningssystem
1 § Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår
att varje vårdgivare ansvarar för att det finns sådana processer och
rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de
krav som ställs i dessa föreskrifter.
3 kap. Anmälan
Nyinrättad verksamhet
1 § En vårdgivare som avser att erbjuda läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende ska anmäla detta till Inspektionen för
vård och omsorg. Anmälan ska göras
1. senast en månad innan verksamheten påbörjas, och
2.på en därför avsedd blankett (bilagan).
Ändring av uppgifter
2 § Om någon uppgift i en tidigare gjord anmälan ändras, ska vårdgivaren anmäla ändringen till Inspektionen för vård och omsorg.
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 1
2016-01-19 15:04
HSLF-FS
2016:1
Anmälan ska göras
1. inom en månad från det att förändringen gjordes, och
2.på en därför avsedd blankett (bilagan).
Nedläggning av verksamhet
3 § En vårdgivare som upphör med att erbjuda läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende ska utan dröjsmål anmäla detta
till Inspektionen för vård och omsorg på en därför avsedd blankett
(bilagan).
4 kap. Vården
Förutsättningarna för att ge behandlingen
1 § Den patient som ordineras läkemedelsassisterad behandling vid
opioidberoende ska ha fyllt 20 år.
Om särskilda skäl föreligger, får en patient ordineras sådan behandling även när han eller hon ännu inte har fyllt 20 år.
Allmänna råd
Särskilda skäl kan t.ex. vara om patienten har fått andra behandlingsinsatser än läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende men utan att detta har lett till önskvärt resultat.
2 § Den patient som ordineras läkemedelsassisterad behandling
vid opioidberoende ska av den läkare som ordinerar behandlingen
bedömts ha ett opioidberoende sedan minst ett år.
3 § Den läkare som ordinerar läkemedelsassisterad behandling vid
opioidberoende ska ha specialistkompetens i psykiatri eller beroendemedicin.
4 § Läkaren ska vidare vara verksam vid en vårdenhet som av vårdgivaren är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg enligt 3 kap.
1 §.
Behandlingens innehåll
5 § Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende ska bestå av
1.behandling med läkemedel som utgör narkotika och som har godkänts för behandling vid opioidberoende, samt
2.psykologisk eller psykosocial behandling eller psykosociala stödinsatser.
2
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 2
De insatser som ingår i behandlingen ska ges med utgångspunkt från
patientens behov och med respekt för patientens självbestämmande
och integritet.
2016-01-19 15:04
6 § Om den vårdenhet som ordinerar behandlingen inte själv kan
erbjuda psykologisk eller psykosocial behandling eller psykosociala
stödinsatser, ska det finnas en överenskommelse med kommunen, en
annan vårdenhet eller en annan vårdgivare så att patienten kan erbjudas sådan behandling eller sådana insatser genom någon utav dessas
försorg.
HSLF-FS
2016:1
7 § Bestämmelser om att landstinget ska ingå en överenskommelse
med kommunen om samarbete avseende personer som missbrukar
alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel
eller dopningsmedel finns i 8 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
och 5 kap. 9 a § socialtjänstlagen (2001:453).
Läkarundersökning
8 § Läkaren ska innan ordination av läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende göra en sammanvägd bedömning av patientens beroende, hälsotillstånd och sociala situation.
Allmänna råd
Bedömningen av patientens beroende bör omfatta
–– beroendets allvarlighetsgrad,
–– om patienten är beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat, och
–– om beroendet i kombination med den läkemedelsassisterade behandlingen innebär en påtaglig medicinsk risk för patienten.
Frihetsberövande
9 § Om en patient som har ordinerats läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende blir frihetsberövad, ska läkaren ta ställning
till om det finns förutsättningar för att fortsätta behandlingen på ett
patientsäkert sätt.
Plan för vården
10 § Läkaren ska ansvara för att en plan upprättas för varje patient
som ordineras läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende.
Den ska upprättas i samråd med patienten.
Av planen ska det framgå
1. vilka behandlingsåtgärder som ska vidtas,
2.i vilken tidsföljd behandlingsåtgärderna ska komma,
3. vilka mål och delmål som har satts upp för behandlingsåtgärderna,
4.vilka medicinska kontroller som ska göras under behandlingens
gång, och
5. vilka särskilda villkor som gäller för behandlingen.
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 3
3
2016-01-19 15:04
HSLF-FS
2016:1
11 § Läkaren ska ansvara för att planen fortlöpande följs upp och
minst en gång om året omprövas i samråd med patienten.
12 § Bestämmelser om att landstinget tillsammans med kommunen ska upprätta en individuell plan när en enskild har behov av både
insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns i 3 f §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 § socialtjänstlagen
(2001:453).
5 kap. Läkemedelshantering
1 § När en läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende
påbörjas ska läkemedlen under de tre första månaderna av behandlingen iordningställas och överlämnas av hälso- och sjukvårdspersonal på den vårdenhet där behandlingen har inletts. Patienten ska inta
läkemedlen under uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal på samma
enhet.
Om det föreligger särskilda skäl, får läkaren besluta att läkemedlen
iordningställs, överlämnas och intas under uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal på någon annan vårdenhet.
Allmänna råd
Särskilda skäl kan vara att patienten på grund av arbete, studier eller vistelse på annan ort inte har möjlighet att besöka den vårdenhet
där behandlingen inleddes.
2 § Om resultatet av den läkemedelsassisterade behandlingen vid
opioidberoende har varit stabilt under behandlingens tre första månader, får läkaren därefter successivt överlåta till patienten att själv hantera sina läkemedel.
Innan läkaren beslutar att överlåta till patienten att själv hantera
sina läkemedel ska han eller hon bedöma om det finns risk för att
patienten överlåter läkemedlet till någon annan person eller hanterar
det på ett otillbörligt sätt.
Bestämmelser om att en legitimerad yrkesutövare ska göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, planera egenvården samt följa upp och ompröva bedömningen
finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen
av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
6 kap. Undantagsbestämmelse
1 § Socialstyrelsen kan medge undantag från bestämmelserna i
dessa föreskrifter, om det finns särskilda skäl.
4
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 4
2016-01-19 15:04
1. Denna författning träder i kraft den 15 februari 2016.
2. Genom författningen upphävs Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelassisterad behandling
vid opiatberoende.
HSLF-FS
2016:1
Socialstyrelsen
OLIVIA WIGZELL
Marcus Nydén
5
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 5
2016-01-19 15:04
HSLF-FS
2016:1
6
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 6
2016-01-19 15:04
HSLF-FS
2016:1
7
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 7
2016-01-19 15:04
HSLF-FS
2016:1
HSLF-FS kan laddas ned eller beställas via
Socialstyrelsens publikationsservice
webb: www.socialstyrelsen.se/publikationer
e-post: [email protected]
8
HSLF-FS-2016-1 k5.indd 8
Edita Bobergs AB, Falun, 2016
2016-01-19 15:04
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Fgf

5 Cards oauth2_google_07bf2a28-bcd3-42a3-9eef-1d63e3edcbe8

Create flashcards