Patientinformation

Patientinformation
Misstänkt ärftlig bröst- och
äggstockscancer
Familjeutredning
Södra sjukvårdsregionen
Ordlista
Ord
Anlag
BRCA1
BRCA2
DNA
Gen
Genetisk testning
Laparoskopisk kirurgi
Lynch syndrom
Mammografi
Mastektomi
MR
Mutation
Mutationsanalys
Mutationsbärare
Ooforektomi
Onkologi
Palpation
Salpingo-ooforektomi
Förklaring
Se under gen
Bröstcancergen 1
Bröstcancergen 2
Deoxyribonukleinsyra - arvsmassa
En del av DNA, som motsvarar ett
protein
Se mutationsanalys
Titthålskirurgi
Multitumörsyndrom med ökad risk att
insjukna i framför allt tjocktarmscancer och livmoderkroppscancer men
även vissa andra cancerformer, däribland äggstockscancer
Röntgenundersökning av bröstkörteln
Operation där man tar bort bröstet
Magnetkameraundersökning
Förändring i en gen, som kan leda till
sjukdom
Laboratorieanalys för att påvisa en
mutation
Individ som i alla kroppens celler bär
på en mutation
Operation där man tar bort
äggstockarna
Läran om tumörsjukdomar
Undersökning där läkaren med
händerna känner efter förändringar
Operation där äggledare och
äggstockar tas bort
Denna information har utarbetats vid Klinisk genetik, Labmedicin, Region
Skåne. Materialet har sammanställts av Louise Egeblad. Ansvariga för innehållet är Ulf Kristoffersson, Niklas Loman, Susanne Malander, Martin Nilsson och
Maria Soller.
© 2015 Lund
Omslagsbild: © Anders Tukler
Misstänkt ärftlig bröst- och äggstockscancer
Denna broschyr riktar sig till dig som har misstänkt eller konstaterad
ärftlig bröst- och äggstockscancer i familjen och ger information om
utredning och kontroller, samt möjliga förebyggande åtgärder.
Karaktäristiska drag
hos ärftlig bröst- och
äggstockscancer
få cancer. Risken begränsas till vissa
tumörformer, som kopplas samman genom ärftligheten, vilka också vanligen
är de tumörtyper som tidigare förekommit i familjen.
Ungefär 1 på 10 kvinnor insjuknar i
bröstcancer under livets gång. Mot­
svarande risk att insjukna i äggstocks­
cancer är 1 på 100.
Exempel på ett släktträd från en
familj med ärftlig bröst- och äggstocks­
cancer finns i Figur 1.
I familjer med ärftlig bröst- och äggstockscancer (begreppet innefattar även
äggledar- och primär bukhinnecancer)
finns ofta flera släktingar som haft dessa
cancerformer, inte sällan med insjuknande före 50 års ålder. Sannolikheten
för att en tumör har ärftlig orsak är
högre ju lägre ålder den uppträder vid.
BRCA1- och BRCA2-generna
Vårt arvsanlag finns lagrat i DNA som
finns i alla celler. Våra gener finns i
dubbel uppsättning, en som vi ärvt från
vår mor och en som vi ärvt från vår far.
Alla individer, oavsett om de har cancer
eller ej, har två kopior av BRCA1genen och två kopior av BRCA2-genen.
BRCA1 och BRCA2 är så kallade
DNA-reparationsgener som hjälper till
att reparera arvsmassan om den skadas
under livets gång, vilket slumpvis kan
hända med alla gener. Om man ärver
en mutation i den ena kopian av genen
fungerar dock den andra kopian. Om
också den skadas kan en tumörcell
uppstå.
Det är framför allt två gener, BRCA1
och BRCA2, men även ett antal mer
sällsynta genförändringar som har
kopplats till en stark ärftlig benägenhet
för sjukdomarna. Unga individer kan
dock sällsynt få bröst- eller äggstocks­
cancer av en slump utan att det finns en
ärftlig orsak. Att tumörer uppstår i båda
brösten eller på flera ställen i bröstet
kan vara tecken på ärftlig bröstcancer.
Man ärver inte en allmänt ökad risk att
Trots att den ärftliga mutationen finns
3
I
Bengt
Maria (36 och 63 år)
II
Rosmarie
(39 år)
Stefan
Anna
III
Mattias
Matilda
Klara
Sara
Susanne
Sebastian
Figur 1. Släktträd med ärftlig bröst och äggstockscancer
Generation I. Maria var gift med Bengt. Båda är avlidna, vilket markeras med
ett diagonalt streck. Maria insjuknade i bröstcancer (rosa färg) vid 36 års ålder
och äggstockscancer (grön färg) vid 63 års ålder. Tillsammans fick de barnen
Stefan, Rosmarie och Anna.
Generation II. Rosmarie fick bröstcancer vid 39 års ålder och sökte då genetisk vägledning, Eftersom ärftlighet misstänktes utfördes mutationsanalys som
påvisade en BRCA1-mutation. Stefan och Anna erbjöds och accepterade genetisk
testning för att avgöra om de också bar denna förändring. Stefan visade sig bära
BRCA1-mutationen liksom Rosmarie (mutationsbärare - tonade rutor), medan
Anna inte var bärare av denna.
Generation III. Av kusinerna i denna generation har Matilda genomgått genetisk
testning och visats sig bära BRCA1-mutationen, liksom hennes far Stefan. Hon
har därmed ökad risk för bröst- och äggstockscancer. Hon kontrolleras regelbundet och är frisk. Mattias har också genomgått genetisk testning, men är inte
bärare av det förändrade anlaget. Klara har valt att vänta med genetisk undersökning. Eftersom hon har 50% risk att bära det förändrade anlaget kontrolleras
hon precis som Matilda. Annas barn kan inte bära den genetiska förändringen
eftersom den inte fanns hos deras mor. Sara och Susanne behöver därmed inte
testa sig.
4
Orsaker till bröstcancer
Sporadiska tumörer
Misstänkt ärftlig bröstcancer
BRCA1
BRCA2
Ärftlig bröstcancer med oklar orsak
Orsaker till äggstockscancer
Sporadiska tumörer
Misstänkt ärftlig äggstockscancer
BRCA1
BRCA2
Lynch syndrom
Ärftlig äggstockscancer med oklar orsak
Figur 2. Orsaker till bröst- och äggstockscancer
Bröst- och äggstockscancer kan uppstå som sporadiska tumörer, eller uppstå
p.g.a. en bakomliggande ärftlig sjukdomsframkallande orsak. I diagrammet visas
andelarna av bröstcancer och äggstockscancer som beräknas uppkomma p.g.a.
sporadiska tumörer och vid misstänkt ärftlig cancer. Ärftlig bröst- och äggstocks­
cancer kan uppkomma p.g.a. mutationer i bröstcancergen 1 (BRCA1) och bröstcancergen 2 (BRCA2) samt av okänd anledning (familjär ärftlig bröstcancer).
Vid äggstockscancer finns dessutom förändringar i en grupp av reparationsgener
kallad Lynch syndrom.
i alla kroppens celler och hos både män
och kvinnor uppkommer tumörerna
av okänd orsak framför allt i bröst och
äggstockar.
och andelen som har en bakomliggande
ärftlig orsak. Om en person har en förälder med en BRCA-mutation, har han
eller hon ärvt antingen den muterade
eller friska kopian av genen. Därmed är
risken att ärva en förändrad BRCA-gen
50 procent. Om man inte ärvt BRCA-­
mutationen har man ingen ökad risk att
få bröst- eller äggstockscancer.
Mutationer i BRCA-generna är i
dag den mest kända orsaken till ärftlig
bröst- och äggstockscancer. Figur 2
visar fördelningen i Sverige av sporadiska tumörer i bröst och äggstockar
5
Utredningsgång vid misstänkt ärftlig
bröst- och äggstockscancer
Steg 1a: Genomgång av släkthistorien
Besöket vid den onkogenetiska mottagningen innefattar information om ärftlig
cancer och följer utredningsgenomgången i Figur 3. Den familjemedlem som
sökt eller remitterats för vägledning lämnar uppgifter om tumörsjukdom i
släkten, vilka ligger till grund för ett släktträd där de individer som utvecklat
tumörsjukdom markeras, som i Figur 1. Dessutom kontrolleras uppgifterna,
efter tillstånd från anhöriga, i Cancerregistret eller i patientjournaler. Om det
finns misstanke om ärftlig bröst- och äggstockscancer erbjuds familjen att gå
vidare till nästa steg i utredningen, mutationsanalys.
Steg 1b: Utredning i behandlingssyfte
I vissa situationer kan behandlande läkare vid konstaterad bröst- eller äggstockscancer, oavsett familjehistoria, vilja göra undersökningen för att välja
rätt behandling eller operationsmetod. Vid dessa tillfällen görs utredningen
direkt enligt steg 2.
Steg 2: Mutationsanalys
En mutation i någon av BRCA-generna finns i kroppens alla celler. Man kan
därför använda DNA från ett vanligt blodprov för mutationsanalysen. Den
genetiska analysen brukar utföras på den nu levande familjemedlem som fått
bröst- eller äggstockscancer vid lägst ålder. Analysen omfattar de två generna
BRCA1 och BRCA2 och även andra gener som är kopplade till en ökad risk
för bröstcancer. Laboratoriearbetet är omfattande och kan ta flera månader. Om
släktingar är avlidna kan man leta efter de vanligast förekommande mutationerna i vävnad som kan finnas sparad i vävnadsarkiv.
Om analysen påvisar en mutation bekräftas diagnosen ärftlig bröst- och
äggstockscancer och familjemedlemmar erbjuds att gå vidare till steg 3,
genetisk testning.
Om analysen inte påvisar någon mutation kan detta ha flera orsaker. Ansamlingen av tumörer i familjen kan bero på slumpen och inte på ärftlig cancer.
6
Det kan också vara en familj med ärftlighet, men där mutationen är av en typ
som är svår att upptäcka med de analysmetoder som nu finns tillgängliga. En
eventuell mutation kan också finnas i någon annan gen som kan orsaka ärftlig
bröstcancer, men som ännu inte är känd. Avsaknad av mutation i de gener vi i
dag känner till utesluter alltså inte ärftlighet för bröst- och äggstockscancer.
Steg 3: Genetisk testning av släktingar
Den genetiska testningen på friska individer kan endast utföras om en mutation
har påvisats i familjen. Denna analys syftar till att ta reda på om en familjemedlem ärvt det förändrade anlaget eller inte. Även denna analys görs vanligen
från ett blodprov. Undersökningen visar om individen ärvt eller inte ärvt det
förändrade arvsanlag som påvisats i familjen. För kvinnor som ärvt mutationen
rekommenderas särskilda undersökningar eller ibland förebyggande operation,
vilket beskrivs nedan. Om individen inte ärvt mutationen finns ingen ökad risk
för bröst- och äggstockscancer och därför krävs inga speciella kontroller.
Misstänkt ärftlig bröstcancer
Genetisk vägledning
Ingen vidare utredning
Vanlig befolkningsscreening
Bekräftar ärftlig bröstoch äggstockscancer
Steg 3
Sannolikt inte
Mutation
påvisas
Mutationsbärare
Genetisk testning i
familjen
Ej
mutationsbärare
Steg 1
Möjlig ärftlighet
Steg 2
Mutationsanalys
av BRCA1 och
BRCA2
Kontroller startas
Ja, men genetisk
analys ej möjlig
Ingen mutation
påvisas
Misstänkt ärftlig
bröstcancer
Särskilda bröstcancerkontroller
Genetisk testning av
familjemedlemmar inte
möjlig
Eventuell profylaktisk
operation
Kontroller ej
motiverade
Figur 3. Sammanfattning av utredningen vid misstänkt ärftlig bröst- och äggstockscancer.
7
Risken för tumörsjukdom
vid ärftlig bröst- och
äggstockscancer
generna, dock finns en hög ansamling
av bröstcancerfall inom familjen, och
kanske med låg insjuknandeålder, vilket
gör att man inte kan utesluta en okänd
ärftlig sjukdomsframkallande orsak, se
Figur 2.
Riskerna för tumörsjukdom skiljer sig
något beroende på om mutationen finns
i genen BRCA1 eller BRCA2, speciellt
avseende risken för äggstockscancer.
Vid dessa tillfällen baseras riskbedömningen på släktträdet. Uppgifter
från statistiska undersökningar finns
tillgängliga för att underlätta risk­
bedömningen. Om risken för en person
är minst fördubblad jämfört med
risken för bröstcancer i allmänhet, dvs.
över 20%, rekommenderas särskilda
kontroll­program utöver de mammo­
grafier alla kvinnor blir kallade till.
BRCA1-mutationer ger ökad risk
för både bröst- och äggstockscancer.
Risken att någon gång under livet
utveckla bröstcancer är mellan
50–80%, dvs. 5–8 av 10 kvinnor med
BRCA1-mutation insjuknar. Risken för
äggstockscancer är lägre och beräknas
till 30–60% dvs 3–6 av 10 kvinnor med
BRCA1-mutation insjuknar.
Månatlig självundersökning
och årlig bildgivande
diagnostik
BRCA2-mutationer ger ungefär
samma risk för bröstcancer (ca 50–80%
livstidsrisk), men lägre risk för äggstockscancer (ca 10–20%). Hos män
med mutation i framför allt BRCA2
finns en viss ökad risk för bröstcancer
och prostatacancer.
Tidig upptäckt av en tumör är förknippad med bättre prognos. Därför rekommenderas särskilda bröstkontroller
för kvinnor med mutationer i BRCA1
eller BRCA2 och för kvinnor med
misstänkt familjär ärftlig bröstcancer.
Under­sökningarna omfattar självundersökningar av brösten och bröstundersökning med t.ex. mammografi och
MR. Dessa undersökningar bör starta
vid lägre ålder än de kontrollprogram
som rekommenderas övriga kvinnor.
Vid känd BRCA-mutation startas
bröst­undersökningarna vid 25 års ålder
eller fem år innan debutåldern för det
Både män och kvinnor kan ärva mutationer i BRCA1 eller BRCA2. Eftersom
åtminstone 1 av 5 kvinnor och de flesta
män med ett förändrat anlag inte utvecklar bröst- eller äggstockscancer betyder
detta att man kan överföra anlaget till
sina barn utan att själv vara sjuk.
Familjär ärftlig bröstcancer
Oftast kan man inte påvisa någon
mutation i BRCA1- eller BRCA28
tidigaste observerade bröstcancerfallet
i familjen.
I dag är rekommendationen att noga
överväga att ta bort äggstockarna.
Regelbunden undersökning av brösten kan hjälpa till att hitta eventuella
tumörer tidigt. Rekommendationerna
innefattar självundersökning en gång
per månad, hos yngre kvinnor företrädesvis efter menstruation då brösten är
lättare att undersöka. Självundersökningen beskrivs väl på flera webbsidor
t.ex. på Cancerfonden, Bröstcancer­
föreningarnas riksorganisation - BRO
och på 1177 vårdguiden, se adresser
under Länkar och patientinformation.
Förebyggande åtgärder
Behandlingar som sätts in för att
förhindra att cancer uppstår kallas
profylaktiska eller riskreducerande.
De förebyggande behandlingar som
kan bli aktuella vid ärftlig bröst- och
äggstockscancer är att operera bort
bröst och/eller äggstockar.
Förebyggande borttagande av bröst
kallas profylaktisk mastektomi, vilket
kan innebära att man tar bort båda
brösten på en frisk anlagsbärande
kvinna eller att man tar bort kvar­
varande bröstvävnad hos en som haft
bröstcancer. Denna operation kommer
endast ifråga hos kvinnor som har en
kraftigt ökad risk för bröstcancer och
som själva efterfrågar förebyggande
operation. Tidpunkten för en eventuell
operation avgörs individuellt. I samband med operationen sker vanligen en
rekonstruktion med återuppbyg­gande
av ett ”nytt” bröst. Denna process
innebär operationer i flera steg och tar
ungefär ett år att genomföra. Risken för
bröstcancer minskar efter en profylaktisk operation med minst 95 procent
och man har därmed en lägre risk för
bröstcancer än vad övriga kvinnor i
befolkningen har.
Undersökningar av brösten, vanligen
med mammografi och MR, rekommenderas 1 gång per år för kvinnor över 40
år, vilket är oftare än det vanliga scree­
ningprogrammet. Hos unga kvinnor är
mammografi ibland svårtolkad p.g.a.
tät bröstvävnad, varför andra undersökningsmetoder med t.ex. ultraljud kan bli
aktuella.
Rekommendationer för
att upptäcka och undvika
äggstockscancer
Tyvärr finns i dag inga pålitliga screeningprogram för äggstockscancer. Tid­ig­
are har man rekommenderat särskilda
kontroller innefattande gynekologisk
undersökning, ultraljudsundersökning
av äggstockarna samt blodprov för
analys av markören CA-125. Detta har
dock inte resulterat i tidigare upptäckt.
Risken för äggstockscancer kommer
vid högre ålder än risken för bröstcan9
der hormonbehandling (p-piller liksom
östrogen- och progesteronbehandling)
under så kort tid och i så låga doser som
möjligt, men även här kan individuella
överväganden göras där för- och nackdelar får vägas in. För mutationsbärare
som har fått äggstockarna borttagna
före klimakteriet har man inte visat
någon ökad risk för bröstcancer med
hormonersättning. Tvärtom kan det vara
bra såväl medicinskt som för livskvaliteten. Behandlingen bör i de fallen inte
fortgå efter åldern för naturlig menopaus (ca 50 år).
cer. Borttagande av äggstockarna kan
därför ske efter avslutad familjebildning
men tidpunkten avgörs individuellt.
Borttagande av äggstockar och äggledare, så kallad salpingo-oforektomi,
utförs vanligen med hjälp av titthåls­
kirurgi (laparoskopi). Risken för
äggstockscancer minskas kraftigt av en
sådan operation och sannolikt minskas
även risken för bröstcancer genom
minskad mängd östrogen.
Kvinnor som tidigt opererar bort sina
äggstockar kan vanligen och ifall de
tidigare inte behandlats för bröstcancer, få så kallad hormonersättning för
att lindra en del av de besvär som kan
uppkomma efter ingreppet.
Psykologiska reaktioner vid
ärftlig cancer
Beslutet att söka genetisk vägledning
p.g.a. misstänkt ärftlig cancer i familjen
tas oftast av en eller några få individer
i en familj. Dessa får information om
vilken risk de själva har att utveckla
tumörsjukdom. De uppmanas att föra
informationen vidare till andra familje­
medlemmar, och samtidigt informera
om möjligheten att kontakta en onkogenetisk mottagning. Det kan dock vara
svårt att informera avlägsna släktingar,
om att ärftlig tumörsjukdom kan finnas
i familjen och att de kan ha ökad risk
att insjukna. Familjeutredningen görs
för att skaffa kunskap om släktingar och
deras cancersjukdomar, något som kan
väcka minnen och sorg. Den genetiska
vägledningen blir för många också en
Andra riskfaktorer för
tumörsjukdom
Det finns ett antal faktorer som
kan påverka riskerna för bröst- och
äggstockscancer. Barnafödande och
amning verkar ha viss skyddande effekt,
medan p-piller och hormonbehandling
kan öka risken för bröstcancer, men
kan samtidigt ha en skyddande effekt
avseende äggstockscancer. Dessa
faktorer påverkar dock risken för
tumörsjukdom mindre än den risk
en mutation i BRCA1 eller BRCA2
medför, eller vid misstänkt familjär
ärftlig bröstcancer.
Vid ärftlig bröst- och äggstockscancer
rekommenderas allmänt att man använ10
sköterska vid mottagningen kan vara till
hjälp och stöd i dessa situationer. Om en
genetisk testning utförs meddelas svaret
vid ett återbesök. För dem som inte bär
ett förändrat anlag innebär detta ofta en
lättnad, men beskedet kan också vara
förknippat med skuldkänslor gentemot
släktingar som insjuknat i cancer och/
eller är mutationsbärare.
bekräftelse på att ärftlig cancer kan
finnas i familjen och väcker därmed oro
för egen del liksom för nära anhöriga
och andra släktingar.
I en familj har varje enskild familjemedlem rätt att själv bestämma om man
vill ta del av de resultat som framkommit eller inte. Detsamma gäller eventuell
möjlighet att genomgå genetisk testning.
Det individuella beslutet respekteras
alltid, liksom att olika familjemedlemmar kan fatta olika beslut. En genetisk
utredning är oftast inte brådskande. Tid
finns för egna överväganden och för
diskussion med anhöriga. En genetisk
vägledare eller en specialutbildad sjuk-
Kunskapen om BRCA-mutation kan
vara tung för individen att bära, men
medför också något positivt genom att
kontroller och förebyggande åtgärder
erbjuds i syfte att förhindra uppkomst av
tumörsjukdom eller hitta tumörer tidigt.
Länkar och patientinformation
Information om bröstcancer, äggstockscancer, ärftlig cancer samt själv­
undersökning av brösten finns på flera platser på internet.
•
Socialstyrelsen, patientinformation om cancer: www.socialstyrelsen.se/sjukdomar/cancer
•
Cancer och ärftlighet: www.cancerfonden.se/om-cancer/cancer-och-arftlighet
•
Cancerfonden: www.cancerfonden.se, här finns instruktioner för självundersökning av brösten: www.cancerfonden.se/om-cancer/lar-kanna-dina-brost
•
1177 vårdguiden, Region Skåne, självundersökning av brösten: www.1177.se/
Skane/Fakta-och-rad/Undersokningar/Sjalvundersokning-av-brosten
•
Gyncancerföreningen: www.gynsam.se
•
Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation - BRO: www.bro.org.se
•
Svensk förening för medicinsk genetik: www.sfmg.se
11
Kontaktinformation till onkogenetiska
mottagningar i Sverige
Lund
Stockholm
Onkogenetiska mottagningen
Labmedicin
Klinisk genetik
221 85 Lund
Tfn:
046-17 33 62 (sekreterare)
046-17 75 03 (genetisk vägledare)
Klinisk genetikmottagning
Karolinska universitetssjukhuset
Solna
171 76 Stockholm
Tfn:
08-517 741 80 (sekreterare)
08-517 708 90 (genetisk vägledare)
08-517 708 89 (genetisk vägledare)
08-517 730 19 (genetisk vägledare)
08-517 704 52 (genetisk vägledare)
08-517 708 99 (genetisk vägledare)
Göteborg
Cancergenetiska mottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Klinisk genetik
413 45 Göteborg
Tfn:
031-343 47 12 (sekreterare)
031-342 86 77 (genetisk vägledare)
031-343 48 00 (genetisk vägledare)
Jönköping
Onkogenetiska mottagningen
Länssjukhuset Ryhov, Hus B2
551 85 Jönköping
Tfn:
036-32 64 12 (vårdadministratör)
036-32 64 13 (sjuksköterska)
036-32 64 14 (sjuksköterska)
Linköping
Klinisk genetik regionmottagning
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Tfn:
010-103 44 57 (sekreterare)
010-103 38 88 (sekreterare)
Uppsala
Onkogenetiska mottagningen
Klinisk Genetik
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Tfn:
018-611 10 43 (sekreterare)
018-611 02 43 (sjuksköterska)
018-611 02 11 (sjuksköterska)
Umeå
Cancergenetisk mottagning
Regionalt Cancercentrum norr
Norrlands Universitetssjukhus
901 85 Umeå
Tfn:
090-785 13 80 (sjuksköterska)
Broschyren är framtagen med stöd av Centrum för sällsynta diagnoser - Syd (CSD Syd),
klinisk genetik (Region Skåne) och Södra Regionvårdsnämnden.
Maj 2016