Förebyggande bröstoperation
(profylaktisk mastektomi)
med rekonstruktion
-vid ärftlig bröstcancer
Mutanterna -BRCA syd, Lund 2008-01-23
Anita Ringberg, plastikkirurgiska kliniken, UMAS
AR jan 2008
1
Profylaktisk mastektomi
vid ärftlig bröstcancer
• Bakgrund
• Hur vanligt är det?
• Hur går det till?
– remiss -> operation -> färdig rekonstruktion
• Vad hittar vi?
• Op-tekniker, patientexempel, komplikationer
• Vad tycker patienterna?
• Framöver.…?
AR jan 2008
2
Ärftlig bröstcancer
• 5 - 10 % av all bröstcancer har ärftliga orsaker
• Patienterna insjuknar ofta i ung ålder
• Förlust av nära anhöriga (mamma, syster, moster,
mormor...) innebär stor psykologisk påverkan
• Testning av mutation i bröstcancergener (BRCA-1,
BRCA-2) kan göras sedan 1994-95
• LUNDAREGELN (50-3, 40-2, 30-1) för testning gäller
AR jan 2008
3
Ärftlig bröstcancer
• Funnen mutation:
utveckla bröstcancer.
• Ej funnen mutation:
65-80 % livstidsrisk att
35-40% livstidsrisk
• PATIENTEN ERBJUDS:
• Alternativ 1: kontroll:
– palpation, mammografi, ultraljud, ev. magnetröntgen
• Alternativ 2: förebyggande operation:
– avlägsnande av brösten + omedelbar rekonstruktion
AR jan 2008
4
Ärftlig bröstcancer
• Enligt litteraturen innebär förebyggande
operation att man minskar risken för att utveckla
bröstcancer med ca 90 %
– Hartmann LC et al. NEJM 1999
– Meijers-Heijboer H et al. NEJM 2001
– Rebbeck TR et al. JCO, 2004
AR jan 2008
5
Prophylactic mastectomies and immediate reconstruction 1995-2006
Mastektomi + omedelbar rekonstruktion,
plastikkirurgiska
N = 109
kliniken,
UMAS, 1980
- 2003
Dep´t of Plastic
and Reconstructive
Surgery,
Malmö, Sweden
N = 247
Profyl ME+omed rek
Cancer, ME+omed rek
18
16
30
25
12
10
8
6
Antal op per år
No. proph ME/year
14
20
No. 15
proph ME/year
10
4
5
2
0
0
1 21996
3 1997
4 5 1998
6 7 1999
8 92000
10 11
12 2002
13 14 2003
15 162004
17 18
19 20
21 22 23 24
1995
2001
2005
2006
Year of operation
Operationsår
AR jan 2008
6
Bröstrekonstruktioner vid UMAS 1978 - 2006 N = 1343
sena, omedelbara, förebyggande
100
90
80
antal per år
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
operationsår
AR jan 2008
7
Hur löper vårdprocessen?
Remiss anländer
Väntetid 1 vecka - 4 mån före första besök på mott. (beroende på remisstext)
45 - 60 min avsatt för anamnestagning
undersökning
information (teknik, förväntat förlopp,
komplikationer, fotopärm, implantat etc) samt
diskussion och planering
Patienten erbjuds förnyad kontakt (läk, Q, ssk) vid behov före operation
Väntetid 2 veckor - 6 mån före operation
(om längre = patientens val, planerad viktnedgång, rökstopp mm)
AR jan 2008
8
Hur löper vårdprocessen? - forts.
Inskrivning på avdelningen: 1 - 4 veckor före planerad op
Inneliggande vård: 5 - 7 dagar - samtalskontakt med kurator erbjuds
Sjukskrivning: ca 5 veckor
Förhållningsregler:
sova på rygg 4 veckor
ej köra bil eller cykla 4 veckor
ej lyfta tungt 4-5 veckor
successivt träna upp armrörlighet (5 v)
bröstband, ev.
Första återbesök på mott: efter 1,5-3 veckor
AR jan 2008
9
Hur löper vårdprocessen? - forts.
Påfyllning av expanderproteser på mottagningen: ca 5 - 6 ggr
Påfyllning ca 1 gång/vecka, ca 1/2 dl koksalt per gång
Påfyllning 20-25 % över slutlig volym
Överfylld expanderprotes i 3mån - därefter urtappning
Poliklinisk tatuering av vårta/vårtgårdar
DET HELA TAR 0,5 TILL 1 ÅR FÖR FULLBORDAN
AR jan 2008
10
Profylaktiska mastektomier -1995 tom okt 2006
-utförda vid plastikkirurgiska kliniken, UMAS
Antal patienter
ANTAL OP PATIENTER
Mutationsanalys utförd
100
87
BRCA1-mutation
BRCA2-mutation
Ingen mutation funnen
35
15
37
Antal utan cancer
Antal med cancer
50
50
AR jan 2008
11
Mutationsanalys ej utförd på 13 patienter
Antal
-ej ”möjlig” att utföra:
4
-patienten vill ej *:
7
-måttlig risk/extremt orolig pat 2
* -alla unga, haft ensidig bröstcancer
AR jan 2008
12
OMHÄNDERTAGANDE AV PREPARAT
Vårtbasbiopsi före ev återtransplantation av vårttopp
Preparatröntgen av bröstkörtlarna
Multipla bitar från alla kvadranter analyseras i mikroskop
Sparar ca 20 bitar /bröst i djupfrys
AR jan 2008
13
Profylaktiska mastektomier
Fynd vid mikroskopisk undersökning
• 50 kvinnor utan tidigare känd cancer :
– 2 invasiv bröstcancer
– 5 ”förstadier” (in situcancer)
– 2 ”orolig cellbild”
• 50 kvinnor med tidigare känd cancer:
– 1 invasiv bröstcancer
– 3 ”förstadier”
– 5 ”orolig cellbild”
AR jan 2008
14
Ingen patient har hittills utvecklat cancer
i området som opererats förebyggande
-på 4,5 års uppföljning
AR jan 2008
15
Ärren vid profylaktisk mastektomi
Kort horisontellt snitt
-vid små och normalstora bröst
Snitt med nyckelhålsmall
-vid stora bröst
Patientbilder borttagna
Anpassat efter tidigare ärr
AR jan 2008
16
OPERATIONSTEKNIKER / IMPLANTAT
Av de 100 första opererade patienterna har:
- 3 fått gelproteser submuskulärt
- 8 koksaltfyllda expanderproteser
- 83 kombinerade gel/koksalt expanderproteser,
(8 Becker, 75 Style 150)
- 3 latissimus dorsilambå
- 3 DIEP-lambåer
AR jan 2008
17
OPERATIONSTIDER
Med protes/expanderprotes:
2 tim/bröst
Med latissimus dorsilambå:
4 - 5 tim
Med DIEP-lambå:
7 - 12 tim
AR jan 2008
18
KOMPLIKATIONER
61 patienter, uppföljning 43 mån
Hudnekros, delhudstransplanterad
1
-(Mindre hudnekros, ej op: 4)
Implantatruptur
(4/7)
Ventil-läckage (3/49)
4
3
Blödning/revision av kärlkopplingar/nekros 2
Djup ventrombos (”propp i benet”)
1
Bukväggsbråck
1
Infektion -> protes ut
1
Kapselkontraktur (”för hårt bröst”)
2
Totalt antal pat med komplikation
AR jan 2008
14
19
ÖKAD RISK FÖR KOMPLIKATIONER:
Rökare (dålig blodförsörjning i vävnaden ->vävnadsdöd)
Efter strålbehandling (dålig blodförsörjning, hårt bröst)
Stor byst (snittföringen)
Övervikt (dåligt kosmetiskt resultat)
DIEP (3/3)
Enbart koksaltfylld expanderprotes (4/7)
AR jan 2008
20
VAD TYCKER PATIENTERNA?
- efterundersökning (medianuppföljning 42 mån) av 61 patienter
Svårt att ta beslut om profylaktisk mastektomi
Ge det tid att mogna fram
Ångrar inte operationen
Hög grad av nöjdhet med resultatet
Livskvalitet (SF-36) likvärdig med normalbefolkningen
Riskreduktionen - inte kosmetiska resultatet - är huvudsaken
AR jan 2008
21
Trender ur publicerade studier
Små heterogena material
Få multidisciplinärt bedömda före op
Ålder för op 38-45 år
70% är nöjda
Inte alla blir rekonstruerade samtidigt
Oro och ångest minskar efter op
Somliga överskattar risken att få bröstcancer
Olika personligheter väljer olika strategier
Sexualitet, kroppsuppfattn varierar
AR jan 2008
22
Nationella onkgenetiska mötet
Stockholm, november 2002
SLUTSATSER
• Centralisering av resurser
• Enhetligt omhändertagande multidisciplinärt
(onkgenetiska team)
• Viktigt med psykosocial uppföljning
– Kontaktsjuksköterska
– Kontaktnät (”Gensvar”) -> Mutanterna
• Viktigt identifiera personer utan ökad risk ”reassurance”
AR jan 2008
23
Nationell bröst-onkgenetisk grupp
•
•
•
•
•
Träffats fyra ggr
Definierat regionala representanter
Kartlägger fn förebyggande operationer i Sverige
På väg att skapa nationellt kvalitetsregister
Mål: enhetlig vård med hög kvalitet
AR jan 2008
24
Tack!
AR jan 2008
25
