Barns och ungdomars samtal om sin psykiska
ohälsa i hälsosamtalet med skolsköterskan
Berit Gustafsson och Anna Jonsson
Examensarbete, 15 hp magisteruppsats
Omvårdnad
Jönköping, juni 2012
Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping
Avdelningen för omvårdnad, AFO
Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING
Examensarbete, 15 hp, Magisteruppsats
Children’s and juvenile’s descriptions of their mental
ill-health in the health dialogue with the school nurse
Berit Gustafsson och Anna Jonsson
Jönköping, June 2012
Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping
Avdelningen för omvårdnad, AFO
Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING
Sammanfattning
Syftet med denna undersökning var att få en djupare förståelse för barn och ungdomars egna
aspekter på sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet med skolsköterskan. Undersökningen gjordes
med en deskriptiv kvalitativ design. Sexton ljudinspelningar och transkriberat material fanns
tillgängligt. Kvalitativ innehållsanalys användes och innehållet delades in i koder, subkategorier och kategorier. Fem kategorier av psykisk ohälsa framträdde i analysen. Barnen och ungdomarna beskrev symtom i form av stress, sömnproblem, matproblem och psykosomatik.
Upplevda känslor såsom ledsenhet, oro och känslighet i förhållande till sin psykiska ohälsa
framkom. De beskrev även relationsproblem som separation och kommunikationsproblem.
Upplevelse av att vara åsidosatt såsom kränkning, obekräftad och utanförskap angavs. Otillräcklighet beskrevs som skolproblem, koncentrationsproblem, krav och maktlöshet.
För att möta barnens och ungdomarnas aspekter på sin psykiska ohälsa visar sig kompetens
inom personcentrerad omvårdnad kunna vara en viktig komponent. I den personcentrerade
omvårdnaden är det eleven som står i fokus och ges tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina
förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd. Att skolsköterskan ger
eleven möjlighet att beskriva hela sin livssituation kan utmynna i ett elevcentrerat hälsosamtal
där eleven blir bekräftad och respekterad.
Nyckelord: Barn och ungdom, hälsosamtal, personcentrerad vård, psykisk ohälsa
Summary
The purpose of this study was to gain a deeper understanding of children and young people's
own aspects of their mental ill-health in the health dialogue with the school nurse. Sixteen
sound recordings and transcribed material of health visits was available and analyzed with
qualitative content analysis. Five categories of mental ill-health appeared in the analysis. Pupils described the symptoms of stress, sleep problems, food problems and psychosomatics.
Perceived feelings such as sadness, anxiety, and sensitivity in relation to their mental ill-health
were found. They also described the problem of relationship as separation and communication problems. Experience of being breached as violation, unconfirmed and excluded was
stated. Insufficiency was described as school problems, concentration problems, requirements
and powerlessness. In order to meet children and youth aspects of their mental ill-health, excellence in person-centered care seems to be an important component. In the person centeredrelated care it is the pupil that is in focus and the opportunity to express ideas based on their
expectations for healthier century content and the feeling of being understood. The school
nurse will give pupils the opportunity to describe their life in a pupil-centered health communication where they can be confirmed and respected.
Keywords: Children and youth, health consultations, person-centred care, mental ill-health
Innehållsförteckning
Barns och ungdomars samtal om sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet med
skolsköterskan ..................................................................................................... 1
Children’s and juvenile’s descriptions of their mental ill-health in the
health dialogue with the school nurse................................................................ 2
Inledning............................................................................................................... 1
Bakgrund .............................................................................................................. 1
Psykisk ohälsa ...................................................................................................................... 1
Hälsofrämjande arbete i elevhälsan ................................................................................... 2
Hälsobesök............................................................................................................................ 3
Personcentrerad omvårdnad .............................................................................................. 3
Syfte ...................................................................................................................... 5
Material och metod ............................................................................................. 5
Etiska överväganden ........................................................................................................... 6
Resultat ................................................................................................................. 7
Symtom ................................................................................................................................. 7
Känslor ................................................................................................................................. 8
Relationsproblem ................................................................................................................. 9
Upplevelsen av att vara åsidosatt ....................................................................................... 9
Otillräcklighet .................................................................................................................... 10
Diskussion........................................................................................................... 10
Metoddiskussion ................................................................................................................ 11
Resultatdiskussion ............................................................................................................. 12
Barnen och ungdomarnas aspekter av sin psykiska ohälsa ........................................... 12
Slutsatser och kliniska implikationer .............................................................. 17
Referenser .......................................................................................................... 18
Socialtjänstlagen (SFS 2011). Anmälan om och avhjälpande av missförhållanden
m.m. 14 kap 1§. Hämtad från: http://www.lagen.nu...................................................... 21
Inledning
Utifrån arbete med barn och ungdomar inom olika verksamheter så som hälso- och sjukvård
och elevhälsan har det blivit tydligt att fokus på den psykiska ohälsan ökat. Det har krävts en
förändring i arbetets inriktning i form av ökat stöd till barn och ungdomar med psykisk
ohälsa. I de hälsobesök som erbjuds elever inom elevhälsan flera gånger under grundskoleoch gymnasietiden ska det ges möjlighet för eleven att berätta om sin hälsa och eventuella
ohälsa. En metod som skolsköterskor idag använder för att möta eleven i samtal är hälsosamtal med någon form av hälsoformulär som underlag för hälsosamtalet. Denna metod kan utgöra ett stöd i att upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Hälsosamtalet kan också i
sig utgöra ett stöd till elevers psykiska hälsa (Johansson & Ehnfors 2006).
Bakgrund
Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa bland barn och ungdomar är en viktig folkhälsofråga och ett aktuellt ämne i
samhället idag. Barn och ungdomar i Sverige är vanligtvis medicinskt friska men anger ofta
nedstämdhet och olika psykosomatiska besvär (Bremberg, 2010).
Psykisk sjukdom är väldefinierat men psykisk ohälsa är ett obestämt begrepp och definitionen varierar. Socialstyrelsen (2005) beskiver psykisk ohälsa som allt från psykiska sjukdomar
som t.ex. depression och psykos, till lindrigare psykiska besvär eller problem som t.ex. sömnproblem, ångest och oro vilket orsakar personligt lidanden men ger inte alltid en psykiatrisk
diagnos. Enligt denna definition betraktas symtom som är varaktiga, som hindrar barn och
ungdomar att fungera och utvecklas optimalt och som orsakar lidande som psykisk ohälsa.
Gällande varaktighet när det gäller depression beskriver diagnoskriterierna i American
Psychiatric Association (2002) att en tvåveckorsperiod av nedstämdhet och/ eller minskat
intresse eller glädje ska föreligga. Statens folkhälsoinstitut (2012) beskriver psykisk ohälsa
hos barn och unga som psykiska symtom vilka påverkar barnets eller den unges känslomässiga välbefinnande vilket påverkar vardagen och kan hindra den normala utvecklingen. Symtomen kan t.ex. visa sig i någon form av oro och nedstämdhet eller som psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont. Det kan vara symtom som barnet eller den unge själv upplever besvärande men inte alltid kan eller vill förmedla till omgivningen. Psykisk ohälsa kan
även visa sig hos barnet eller den unge i utagerande beteende med påtaglig inverkan på uppväxtsituationen men utan att individen själv behöver uppleva ohälsa.
Den psykiska ohälsans utbredning i Sveriges befolkning anses omfattande. Den psykiska
ohälsan i Sverige visar tecken på att öka, medan antalet personer med allvarliga psykiska
sjukdomar (t.ex. schizofreni) inte ökar (Socialstyrelsen, 2005). Studier i Värmland (Hagqvist,
1998, 2000) kan jämföras med en undersökning i Gävleborgs län (Alfredsson, 2003) som visade att den psykiska ohälsan försämrades under 90-talet bland eleverna i årskurs nio. Undersökningarna genomfördes via självskattningsformulär och samma metod användes vid upprepade tillfällen. I folkhälsorapporten (Hjern, 2009) beskrivs besvär som att känna sig nere,
känna sig nervös, ha svårt att somna, eller ha huvudvärk ha blivit vanligare mellan 1985 och
slutet av 1990-talet, bland både flickor och pojkar i årskurs 5 och 9. Var tredje flicka i årskurs
9 har det senaste halvåret känt sig nere mer än en gång i veckan. Flickor i årskurs 9 känner sig
mer stressade av skolarbetet. En ökning har skett från 50 till nästan 70 procent under perioden
1997/98 till 2005/06.
1
I denna studie belyses psykisk ohälsa utifrån subjektivt upplevda besvär som har en psykisk
karaktär och som barnen och ungdomarna uttalar i hälsosamtalet.
Under våren 2010 presenterades en systematisk genomgång av artiklar och rapporter om
trender i svenska barns och ungdomars psykiska hälsa (Kungliga Vetenskapsakademin, 2010).
En tvärvetenskaplig expertgrupp gjorde bedömningen att vissa typer av psykisk ohälsa som
exempel nedstämdhet och oro har ökat hos ungdomar från mitten av 1980-talet till mitten av
2000-talet. Andelen flickor med sådana problem har i vissa fall dubblerats eller trefaldigats.
Pojkarna har följt flickornas uppåtgående trend, men betydligt färre pojkar har angett att de
känner nedstämdhet och oro. Detta kan jämföras med den internationella undersökningen som
i Sverige redovisas i Skolbarns hälsovanor 2009/10 (Statens folkhälsoinstitut 2011). Undersökningen bygger på uppgifter som 11-, 13- och 15-åringar lämnade i november–december
2009, inom ramen för det internationella forskningsprojektet, WHOs Health Behaviour in
School-Aged Children. I Sverige visar resultatet att de självrapporterade somatiska och psykiska besvären bland 15-åringar ökat, det vill säga från mitten av 1980-talet till mitten av
2000-talet. Den senaste undersökningen visar dock att ökningen av självrapporterade psykiska
och somatiska besvär bland 15-åringar har avstannat och i vissa fall minskat. Fortfarande är
det dock en betydligt högre andel flickor som rapporterar psykiska och somatiska besvär, jämfört med pojkar. När det gäller totalundersökningen som genomfördes hösten 2009 med elever
i åk 6 och 9 som angav psykisk ohälsa visade det sig att 80 % av dessa även angav skolproblem, 60% angav problem i familjen och 60% problem med kamrater (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Inom ett projekt som drivs genom Sveriges kommuner och landsting (SKL),
”Psynk – psykisk hälsa barn och unga” bedrivs ett arbete för att stärka elevhälsans roll och
metoder för att synkronisera arbetet för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Rätt hjälp i
rätt tid och på rätt nivå är begrepp som är en av utgångspunkterna i det arbetet. Att som professionell i mötet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa ha klart för sig vad som ska
erbjudas i stöd och hjälp samt kunna lotsa vidare till andra instanser är kunskap som utvecklas
i detta projekt (skl.se/psynk).
Hälsofrämjande arbete i elevhälsan
Skollagen (2010) beskriver stödjandet för barn och ungdomar där elevhälsan ska bidra till
skapandet av miljöer som främjar elevernas utveckling, hälsa och lärande. Varje individs behov skall vara utgångspunkten för det stöd som ges. Det hälsofrämjande arbetet är grunden
inom elevhälsoteamen. Elevhälsoteam skall finnas på varje skola och innefattar olika yrkeskategorier under ledning av rektor. Yrkeskategorierna som ingår är skolsköterska, skolläkare,
skolkurator, specialpedagog och skolpsykolog. Skolsköterskans verksamhet har förskjutits
från att vara kontrollinriktat till att vara mer hälsofrämjande och förebyggande men ska även
fortsättningsvis anses utgöra en självständig verksamhetsgren i förhållande till den övriga
elevhälsan och den särskilda elevstödjande verksamheten i övrigt. Hälsobesöken innefattar
specifika hälsoundersökningar där även ett hälsosamtal ingår.
Utifrån metaforen ”hälsa i livets flod” kan det förebyggandet arbetet beskrivas som att individen erhåller en flytväst för att kunna motverka risker för ohälsa och det hälsofrämjande innebär att individen istället får redskap att lära sig simma på egen hand (Erikson & Lindström
2008). I skolsköterskans utövande ingår att arbeta hälsofrämjande på både individ och gruppnivå. Det generella hälsofrämjande arbetet görs tillsammans med elevhälsoteamet och annan
skolpersonal. Det individuella hälsofrämjande arbetet bedrivs då skolsköterskan möter elever i
till exempel hälsosamtal där det salutogena perspektivet är utgångspunkten, att stärka det
friska. När det gäller det förebyggande arbetet görs det generella arbetet tillsammans i elev2
hälsoteamen och med övrig skolpersonal i arbetet mot att minska till exempel rökning, alkohol och övervikt. När det gäller det förebyggande individuella arbetet gör skolsköterskan det i
sin verksamhet med till exempel vaccinationer, egenvårdsstöd och uppföljningar med återbesök där hälsorisker identifierats, till exempel övervikt (Socialstyrelsen, 2004).
Hälsobesök
Alla barn och ungdomar erbjuds hälsobesök flera gånger under sin skoltid. Hälsobesöket i
klass 4, 7 eller 8 och första året på gymnasiet innefattar ett hälsosamtal med syfte att väcka
elevens intresse för hälsa och en hälsosam livsstil. Vissa medicinska uppgifter inhämtas i hälsobesöket så som till exempel längd, vikt och ryggkontroll (Socialstyrelsen, 2004). Med utgångspunkt i individens egna behov och resurser innefattar hälsosamtal rådgivning, information och lärande (Tvietien & Severinsson, 2004). Syftet med hälsosamtal är att det ges möjlighet att få reflektera över sina egna förutsättningar och val kring hälsa (Tvietien, Ellefsen &
Severinsson, 2005). Hälsosamtalen har utvecklats som en metod av skolsköterskorna för det
individuella hälsofrämjande arbetet. I hälsosamtalet får eleven möjlighet att diskutera sin egen
hälsa och livssituation med skolsköterskan (Golsäter, 2012). I hälsosamtal balanserar sjuksköterskor mellan att diskutera olika aspekter på levnadsvanor och hälsa samtidigt som individens egna val och integritet respekteras (Adelswärd & Sachs, 1996). Utifrån de område som
enligt ”Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården” ska beröras i hälsosamtalet ges det
möjlighet att samtala med eleven om upplevelse av sin egen psykiska hälsa/ohälsa (Socialstyrelsen, 2004).
Olika hälsoverktyg som stöd för hälsosamtalet har utvecklats som ett underlag för hälsosamtalet. Ett hälsoverktyg kan bestå av frågeformulär som eleven fyller i rörande sin egen hälsa.
Denna kan leda till en hälsoprofil där elevens hälsosituation tydliggörs. Hälsokurvan är ett
hälsoverktyg som utvecklats i Jönköpings län och ger möjlighet till detaljerade uppgifter utifrån parametrar som mäts när det gäller hälsan hos barn och ungdomar. En parameter som
mäts är upplevd hälsa där frågor om psykisk hälsa och psykosomatiska besvär ingår (Golsäter,
Sidenvall, Lingfors & Enskär, 2011).
För att tidigt upptäcka behov av stöd och minska lidande är det viktigt att utifrån befintlig
kunskap undersöka vad eleverna säger om sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet och ta lärdom
av detta i det fortsatta utvecklingsarbetet för hälsosamtal som metod.
Personcentrerad omvårdnad
Begreppet personcentrerad omvårdnad har vuxit fram som en beskrivning av god omvårdnad
och har sitt ursprung inom psykologin. Psykologen Carl Rogers (1961) betonade under 1960talet personens upplevelse av och perspektiv på sin situation. Rogers menade att en central del
i psykoterapin var att se personen som sökte som expert på sig själv och terapeuten som en
befrämjare av självinsikt.
Tim Kitwood (refererad i Edvardsson, 2010) benämns som den person som kom att använda
begreppet inom vårdande verksamheter. Personcentrerad omvårdnad har vuxit fram då de
etiska kraven tydliggjorts vad gäller att bemöta personen med respekt samt bemöta behoven
av meningsfullhet, glädje, beslutsfattande, aktivitet och att respektera personens tolkning av
omvärlden.
Florence Nightingale (1969) beskrev att hälsa sker inuti människan och att vårdens uppgift är
att skapa sådana förutsättningar. Brooker (2007) menar att ett förutsättningslöst positivt be3
mötande är kärnan i personcentrerad omvårdnad. Detta kan ses utifrån mötet mellan elev och
skolsköterska i hälsosamtal där korrigeringar och tillrättavisningar bör undvikas och att ge
plats åt elevens tolkning av världen. Salter (2006) har i en artikel beskrivit innebörden av
personcentrerad omvårdnad utifrån en begreppsanalys och menar att personcentrerad omvårdnad innebär att:
- bekräfta personligheten
- skapa en terapeutisk relation mellan vårdtagare och vårdgivare
- respektera individualitet
- ge vård som motsvarar professionella etiska standards
- identifiera och understödja personers styrkor och behov snarare än svagheter och problem
- bekräfta personens livsvärld
- ge förutsättningar för och understödja personen att ta egna beslut rörande hälsan.
Enligt Mc Cormack och Mc Cance (2010) är vårdtagare och vårdare aktiva i ett ömsesidigt
samspel och detta ställer krav på goda förutsättningar vad gäller tid och respekt. Detta är
aspekter som bör beaktas i mötet mellan elev och skölsköterska. Detta kan jämföras med beskrivningen i att skolsköterskan har tid för eleven, låter eleven vara med och bestämma innehållet i samtalet och att lyssna på eleven anges som en förutsättning för att samtalet ska upplevas som meningsfullt (Borup, 2000; Johansson & Ehnfors, 2006). Fossum och Arborelius
(2004) beskriver i en artikel där videoinspelningar gjorts av det första mötet mellan patient
och läkare, förutsättningar för en god patientcentrerad kommunikation enligt följande punkter:
- att patienten får möjlighet att uttrycka anledningen till besöket och symtom, tankar, känslor och förväntningar kopplat till besöket
- att patienten vill bli behandlad som en person med ett problem istället för att patienten är
problemet
- att patienten känner sig förstådd.
Personcentrerad omvårdnad prioriterar att göra hela personen synlig och strävar efter att tillgodose sociala, psykiska, andliga och existentiella behov. Personcentrerad omvårdnad innebär
respekt och bekräftande av personens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom och att
utifrån denna tolkning främja hälsan för just denna person. Huvudorden kring personcentrerad
omvårdnad är människa, existerande, förkroppsligande och medfödd förmåga till självständighet. Det professionella perspektivet och personens perspektiv jämställs i berättigande av
tolkning av ohälsa. Personcentrerad omvårdnad tar med personens sociala sammanhang, dess
närstående och andra betydelsefulla personer (Edvardsson, 2009). Patientfokuserade åtgärder
förbättrar egenvårdsförmågan, tillgängligheten, säkerheten och ökar tillfredsställelsen med
vården (Coulter, Ellins, 2006). Antonovsky (1979, 2005) ser hälsa som ett kontinuum som
sträcker sig mellan ytterligheterna total hälsa och total ohälsa, och under hela livet befinner
sig personen i ständig rörelse mellan dessa två poler. I och med det så anses människan alltid
befinna sig i någon grad eller form av hälsa, även vid svår sjukdom. Det salutogenetiska synsättet får oss att i stället tänka i termer av faktorer som främjar en rörelse mot den friska polen på kontinuumet (Antonovsky, 2005, s.31).
Om hälsosamtalet har sin utgångspunkt i det salutogena synsättet där eleven bifinner sig i
ständig rörelse mellan hälsa och ohälsa och där skolsköterskan med utgångspunkt i personcentrerad omvårdand stödjer eleven att reflektera och inbjuder eleven att tala om det som är
mest angeläget för just den eleven ges möjligheter för barnet eller ungdomen att få stöd i att
samtala om sin psykiska ohälsa.
4
Syfte
Syftet är att utforska vilka aspekter avseende sin psykiska ohälsa som barn och ungdomar
lyfter fram i hälsosamtalet med skolsköterskan.
Material och metod
Detta är en delstudie i en större studie som utforskar och beskriver hälsobesök med elever och
skolsköterskor.
Undersökningens design
För att få förståelse och ökad kunskap utifrån syftet valdes en kvalitativ och beskrivande design för att utforska hälsosamtalet. I ett forskningsprojekt 2009-2011 filmades och transkriberades 24 hälsobesök i årskurserna 4, 7 eller 8 och första året på gymnasiet.
Datainsamling
Under 2009-2011 filmades 24 hälsobesök på skolsköterskornas mottagningar inom forskningsprojektet. Forskaren videoinspelade hela hälsobesöket och var inte aktiv utan agerade
endast bakom kameran och följde med vid de olika moment under besöket, som till exempel
vid hälsosamtalet och vid längd- och viktmätning. Videoinspelningarna transkriberades ordagrant av en sekreterare med lång erfarenhet av att skriva ut forskningsarbete (Golsäter, 2012).
Urval och deltagare
Hälsosamtal med stöd av hälsoverktyget för hälsosamtal utförs i årskurs 4, 7 eller 8 samt
första året på gymnasiet i de flesta skolor i Jönköpings län. Samtliga 105 skolsköterskor i
Jönköpings län blev tillfrågade via e-post om att vara med vid videoinspelning av hälsosamtal. Sjutton skolsköterskor tackade ja och deltog i studien. De hade arbetat mellan ett till femton år som skolsköterskor. De som tackade nej angav sin egen oro för videoinspelningen och
att filminspelningen även skulle kunna påverka eleven i hälsobesöket. De skolsköterskor som
tackade ja tillfrågade de aktuella eleverna och deras vårdnadshavare om deltagande via klassläraren. Elva skolsköterskor deltog i varsin inspelning, en skolsköterska deltog i tre inspelningar och fem i två inspelningar. Den transkriberade texten från totalt tjugofyra hälsobesök,
tolv flickor och tolv pojkar, åtta i varje årskurs (åk 7 och 8 räknas här i samma årskurs) lästes
igenom flera gånger. Den transkriberade texten från totalt tjugofyra hälsobesök, tolv flickor
och tolv pojkar, åtta i varje årskurs (åk 7 och 8 räknas här i samma årskurs) lästes igenom
flera gånger. De hälsobesök där psykisk ohälsa identifierades, utifrån den definition som bestämts för denna undersökning, valdes ut. Definitionen som användes var, subjektivt upplevda
besvär som hade en psykisk karaktär och som barnen och ungdomarna uttalade i hälsosamtalet. Fyra av dem var pojkar och tolv flickor, totalt sexton transkriptioner analyserades vidare.
Fem av hälsobesöken var i årskurs fyra, fem på högstadiet och sex på gymnasiet (se tabell 2).
Dataanalys
I denna undersökning användes det transkriberade materialet och ljudfilerna. Det framkom i
de initiala genomläsningarna av texterna att barn och ungdomar tog upp sin psykiska ohälsa i
sexton av hälsosamtalen och det var dessa texter och ljudfiler som sedan analyserades. De
transkriberade samtalen analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys. Innehållsanalysen
utgjorde en grund för att komma fram till meningsfulla utsagor som barnen och ungdomarna
angav i texten utifrån syftet. Texterna lästes igenom flera gånger för att skapa en förståelse för
innehållet och för att fånga det väsentliga i texterna. Subjektivt upplevda besvär som hade en
5
psykisk karaktär och som barnen och ungdomarna uttalade i hälsosamtalet valdes ut som meningsbärande enheter. De hälsosamtal som svarade mot syftet genomlyssnades för att få en
ökad förståelse för det som angavs i samtalen. Analysen gjordes därefter mening för mening
och kodades utifrån barnens och ungdomarnas egna utsagor som utgjorde de meningsbärande
enheterna. I det textnära arbetet justerades kategoriseringen och subkategorier fastställdes
utifrån innehållet. I nästa steg abstraherades subkategorierna till kategorier (se tabell 1). Tolkningen av texterna förutsatte kunskap om sammanhanget där hälsosamtal bedrivs (Krippendorff, 2004). Granheim och Lundman (2004) beskriver att delar av en texts innehåll måste
ses i sitt sammanhang i det som kommer före och efter i textmassan.
Tabell 1. Exempel på analysförfarandet
Meningsbärande
Kod
enheten
Vissa dar så vill jag
Orkar ibland inte
inte ens upp ur sängen
upp ur sängen
Jag är den typen som
Bekymmer om
bekymrar mig om sko- skolan
lan eller prov.
Subkategori
Kategori
Maktlöshet
Otillräcklighet
Oro
Känslor
Etiska överväganden
Forskning där barn deltar ställer högre krav på forskaren och har ur ett etiskt perspektiv mer
att ta hänsyn till jämfört med forskning där vuxna deltar. Det ligger i sakens natur att det är
svårare att få ett adekvat informerat samtycke från barn, då deras förmåga att bedöma risker
och överblicka konsekvenser är begränsad och de lättare kan låta sig påverkas av andra
(Codex, 2011). I ”Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning” beskrivs att
barn och ungdomar inte ska involveras i forskning om kunskapen kan inhämtas på annat sätt.
(MFR, 2003). I denna studie var barn och ungdomars egna utsagor om sin psykiska ohälsa
viktig och hade inte kunnat framföras av någon annan. Inför studien med videoinspelningarna
söktes etiskt godkännande från etiska kommittén i Linköping som biföll ansökan (dnr 36-08).
Etisk egengranskning utifrån Hälsohögskolans anvisningar har genomförts.
Enligt de internationella etiska koderna för omvårdnadsforskning (International Council of
Nurses [ICN], 2002) beaktades: ’Principen om autonomi’: Oavsett ålder på deltagarna gavs
information till deltagarna och deras vårdnadshavare. Informationsbreven var anpassade utifrån barnens olika åldrar. Innan videoinspelningarna genomfördes fick barn och ungdomar ge
sitt skriftliga samtycke och till barn under sexton år fick även vårdnadshavare skriva på sitt
skriftliga samtycke. Deltagarnas namn avslöjades inte i resultatet och konfidentiallitet garanterades, för att skydda den personliga integriteten ’Principen om att göra gott’ var i detta
sammanhang tydlig, eftersom barn och ungdomar fanns inom verksamhetsområdet som var
aktuellt (elevhälsan). Resultatet skulle kunna generera utveckling av hälsosamtalet för att
gynna barn och ungdomar. ’Principen om att inte skada’ innebar noggrann inventering av
möjliga risker för skada eller obehag. För att möta eventuella behov utifrån ’risk för skada’ av
videoinspelningen av hälsosamtalet hade forskaren samtal med eleverna efter hälsosamtalet.
Alla eleverna erbjöds ett nytt hälsosamtal som inte filmades. ’Principen om rättvisa’ kunde i
denna undersökning beaktas genom att samtliga skolsköterskor som varit med i utvecklingsarbetet av hälsoverktyget erbjöds att delta i studien. Elevernas rätt att delta begränsades utifrån att skolsköterskan först skulle ge sitt samtycke till att delta (ICN, 2002).
6
Resultat
I analysen framkom som första resultat att barnen och ungdomarna angav subjektiva besvär
av psykisk karaktär i 16 av 24 hälsosamtal där fördelningen var 12 flickor och 4 pojkar (se
tabell 2).
Tabell 2. Resultat av urval.
Årskurs Årskurs Högstadiet Högstadiet Gymnasiet Gymnasiet Totalt
4
4
Flickor
Pojkar
Flickor
Pojkar
Flickor Pojkar
4
4
4
4
4
4
24
Samtliga
Hälsobesök
4
1
4
1
4
2
16
Hälsobesök
där psykisk ohälsa
identifieras
I de analyserade hälsosamtalen framträdde fem kategorier utifrån det barn och ungdomar beskrev av olika aspekter när det gällde sin psykiska ohälsa. De beskrev sina egna känslor, olika
symtom, relationsproblem, om att vara åsidosatt och upplevelser av otillräckliget (se tabell 3).
Barn och ungdomar beskrev även olika möjligheter till förbättring i relation till problemet. I
resultatet används begreppet elev återkommande för barn och ungdomar.
Tabell 3. Kategorier med dess subkategorier.
Symtom
Känslor
Relationsproblem
Stress
Sömnproblem
Matproblem
Psykosomatik
Ledsenhet
Oro
Känslighet
Separation
Kommunikationsproblem
Upplevelse av
att vara
åsidosatt
Kränkning
Obekräftad
Utanförskap
Otillräcklighet
Skolproblem
Koncentrationsproblem
Krav
Maktlöshet
Symtom
Att vara stressad för skolarbetet med höga krav på sig själv och att därutöver hinna med sina
fritidsintressen beskrevs återkommande i hälsosamtalen. Ja, jag blir stressad när just det här
med att jag bor en bra bit från skolan. Sen att jag har träning typ när jag kommer hem och
sen ibland när man får läxor stressar jag för ingenting. Jag vill ha allting gjort, helst två dagar innan det ska lämnas in liksom (gymnasieelev).
Att hinna med sina sysslor hemma vid sjukdom i familjen beskrevs som stressande när skolarbete också skulle hinnas med. Stress beskrevs utifrån att inte tidsplanering hölls där till exempel måltiderna blev lidande. Starka känslor som att hata att vara stressad beskrevs och att
det värsta som fanns var att ligga efter med skolarbete som hela tiden stressade. Stress beskrevs också i relation till dataspel där man måste reagera snabbt och vara helt fokuserad, där ett
ständigt stresspåslag beskrevs som en inre undermedveten stress. Samhällets hastighet, mass7
medias ständiga informationsflöde, många valmöjligheter och allt som skall hinnas med beskrevs som stressfaktorer.
Sömnproblem beskrevs återkommande i hälsosamtalen med att det var svårt att somna på
kvällen och natten. Detta var ibland orsak till att det var svårt att vakna i tid till skolan och
kunde vara under lång tid eller i perioder. Att ligga vaken till tre, fyra på natten med risk att
vända på dygnet beskrevs. Råd om att använda sömntabletter hade getts vilket inte upplevdes
som ett bra alternativ. Eleven kände sig då skyldig på grund av upplevelsen av att inte kunna
”ordna sin sömn själv”. Att bo på internat och vantrivas och längta hem ledde till sömnproblem som sedan även blev ett kvarvarande problem. Långvariga sömnsvårigheter ledde till att
hela familjen påverkades. Jag bara gick upp på natten och gick på toa och allting och pappa
blev jättearg och ingen av oss mådde bra utav det (årskurs 4). Känsla av egenansvar beskrevs
när det gäller sömnbesvär. Jag vill inte att jag ska bli så här trött dagen efter. Jag ligger
…och sen så kollar jag lite och sen blundar jag och så kollar jag flera gånger så och det tycker jag är väldigt jobbigt. Men så bara…nu stänger jag ögonen så får jag inte öppna dom
mer(årskurs 4).
Matproblem som uppkom vid dåligt mående var en aspekt som återkom. Så det har varit
jättemycket jobbigt med. Och sen ifall aptiten blir dålig på grund av när jag mår dåligt så
slutar jag äta. Inte medvetet…(gymnasieelev) Det beskrevs också att det var tränaren som
påtalat viktnedgången och det gav medvetenhet hos eleven om att den dåliga aptiten hade sin
grund i psykisk ohälsa.
Psykosomatik beskrevs på olika sätt. Huvudvärk var ett symtom som bland annat angavs vid
stress och höga krav på sig själv. Magont var ett annat symtom som framkom återkommande
och bland annat var kopplat till oro för skolprestationen. Flera kroppsliga symtom beskrevs av
ungdom på gymnasiet som också varit med om en våldsam upplevelse med bråk och slagsmål
mellan kompisar där eleven även blivit slagen och fasthållen. För att det kan vara det ibland
att jag kanske har ont i huvudet, känner mig yr, har lite svårt att andas och ont i hjärtat
ibland…..(gymnasieelev).
Känslor
Ledsenhet beskrevs utifrån en relation där man inte blev lyssnad på. Ja, ledsen har jag känt
mig jättemycket den senaste tiden för jag…eller jag och min pojkvän har fått så här…eller
när jag inte vill ha sex och lite så där (gymnasieelev). Efter detta uttalande fick eleven inte
stöd i att berätta mera då skolsköterskan gick vidare till nästa område i hälsosamtalet. Ledsenhet och ”tjurighet” beskrevs då elev gjort slut med sin partner som sedan blev tillsammans
med en klasskamrat. En annan aspekt på ledsenhet var då elevens släkting blivit sjuk. Svårighet att förklara sin ledsenhet som kommer då det finns mycket att tänka på beskrevs som svårt
att förstå. Nä, men det är väl typ när man känner att man har massor och tänka på och så blir
man ledsen. Konstigt…svårt och förklara…(högstadieelev). Att bli ledsen på grund av viktuppgång var en aspekt. Ledsenhet på grund av bråk med förälder och kommunikationsproblem i familjen framkom. Elever beskrev även ledsenhet över att inte få vara med kompisarna. Att få stöd vid ledsenhet i form av att kunna prata med olika personer i elevernas närhet
beskrevs återkommande. Upplevelsen av stöd från sin partner beskrevs i att inte behöva tänka
så mycket utan bara kunna vara tillsammans med denne vid ledsenhet. Oro för familjemedlem
beskrevs i flera hälsosamtal. Oro för syskons situation i en svår relation med återkommande
kränkningar beskrevs och oro för yngre syskon vid föräldrars skilsmässa då den yngre systern
hade svårt att tala om sina känslor framkom. En annan aspekt var oro för sjuk förälder och
även annan sjuk närstående. Oro för utsatthet i skolan beskrevs som att ligga och oroar sig på
kvällen för att gå på specifik lektion där eleven känt sig utskrattad. Oro kunde också yttra sig
som insomningssvårigheter på grund av oroande tankar och även oro för att inte vakna och då
komma för sent till skolan. Oro för skolarbetet var en aspekt som framkom. Det handlade om
8
att prestera bra eller att ligga efter med uppgifter som måste göras eller oro för att inte bli
godkänd. Även oro för framtiden framkom. Jag är den typen som bekymrar om såna här du
vet skolan eller prov eller någonting sånt. Jag tänker mycket om det, vad ska jag göra i framtiden och så. När man tänker om framtiden blir jag lite orolig kan man säga (gymnasieelev).
Att föräldrar utgjorde ett stöd vid oro för skolprestationer och därmed magbesvär beskrevs
som en förbättringsmöjlighet. Känslighet beskrevs utifrån humörsvängningar under hela livet
och det framkom även sårbarhet i samband med att sluta röka. En aspekt var att känna sig
frisk fram till föräldrarnas skilsmässa men efter denna händelse bli ledsen för ingenting. Beskrev upplevelse av ökad känslighet vid påfrestningar även om det jobbigaste var över. När
man typ mår lite dåligt så typ kommer det också så då blir det ännu mer jobbigare typ (gymnasieelev).
Relationsproblem
Separation beskrevs då det blev jobbigt vid flytt från kompisar och skolan. Föräldrars skiljsmässa som kom helt oväntat beskrevs. Det bara hände liksom. Om jag --- om dom typ hade
bråkat kanske nåt halvår innan då hade man liksom varit med på att det kanske kan hända
men det…jag var inte alls beredd på det. Ingen var beredd på det(gymnasieelev). Flytten vid
föräldrarnas skilsmässa sågs i förlängningen som en del i ett sammanhang. Att vara helt emot
separationen från början men att i efterhand kunna se positiva effekter som att bo nära pojkvännen och tycka om förändringen med växelvis boende framhölls och sågs som en förbättring. Kommunikationsproblem beskrevs då syskon inte ville prata om sina känslor.
Upplevelsen av att känna sig oskyldigt anklagad i skolan och att inte getts möjlighet att få
förståelse för hela händelsen beskrevs. Flera elever angav svårigheter i kommunikationen med
sin förälder vilket innebar att de hade svårt att nå varandra. Sen är det lite…på grund av
mamma så har det blivit att vår familj inte är så tajt. Alltså vi kan inte prata om en massa
saker med varandra. Till exempel som när xx fick sin första mens så hon kunde ju inte prata
med mamma (högstadieelev). En annan elev beskrev svårigheten i att prata med sin förälder
efter skilsmässan som upplevdes komma som en chock. Här fanns även en besvikelse med
som gjorde att eleven inte ville prata med den ene föräldern efter skilsmässan. Svårigheter i
att kunna kommunicera med den en av föräldrarna men inte med den andre fanns beskrivet av
flera elever. Föräldrars oförmåga till kommunikation med varandra angavs påverka elever
negativt. Att inte våga ta kontakt och kommunicera med kamrater i skolan angavs som ett
problem då det blev svårt att få kompisar och konflikter på grund av kommunikationsproblem
med kompisar beskrevs. Att kunna gå vidare och släppa en konflikt med en kamrat utan att
det var utrett beskrevs i ett hälsosamtal. Ytterliggare framkom det att det blivit ”jättetjafsigt”
med en tidigare bra kamrat som sedan började ”fjäska” för att få relationen bra igen och detta
kändes fel och ledde till att konflikten inte reddes ut.
Upplevelsen av att vara åsidosatt
Kränkning beskrevs av elever som till exempel att bli behandlad som luft och att inte få vara
med klasskamraterna i skolan. En elev beskrev att klasskamraterna bara vänder sig om och
gick då eleven pratade med dem. Att bli skrattad åt på ett kränkande sätt beskrevs. Mångårig
mobbning beskrevs och att det var först på vårterminen i nian som skolan agerade och arbetade med den utsatta situation och mobbningen. Då var inte eleven beredd att byta klass utan
upplevde det som en allt för sen insats med två månader kvar i grundskolan. Och sen kom jag
ju i samma…när jag gick i sexan så fick jag … alltså då var det ju samma som mobbade mig.
Jag fick aldrig byta klass eller nånting så därför (gymnasieelev).. Eleven beskrev stöd från
sin förälder vid den utsatta situationen i skolan.
9
Vid sjukdom hos förälder berättades om upplevelsen av att vara obekräftad utifrån att det
fanns många sysslor som skulle utföras innan det fanns tid för att göra läxor och frukost sakandes hemma. Att vara obekräftad kunde också visa sig i att inte få byta klass trots mobbing
då det inte fanns någon plats i annan klass. En elev kände sig obekräftad av ena föräldern då
behov fanns av stöd i en svår situation. Han typ håller sig i skymundan (högstadieelev).
Utanförskap beskrevs utifrån att komma till ny klass och inte känna någon. Återkommande
ensamhet angavs då nära vänner gick i en annan klass. Den ständiga ensamheten med att inte
hade någon att vara tillsammans med under skoldagen beskrevs. Utanförskap beskrevs också
efter mobbning då mobbarna inte kändes vid eller kanske inte ens kom ihåg det som tidigare
hänt. Jo, i nian. Då hade vi ju halva nian…i slutet av nian var det ju. Då hade dom ju i och
för sig slutat --- så sa jag det, jag frågade om dom kom ihåg nånting…dom kom inte ens ihåg
det…så det var lite så där konstigt. Ja, det var ju det…alltså dom ser ju det som ett nöje just
då. Sen glömmer dom bort det. Det gör man ju inte själv om man säger så(gymnasieelev).
Otillräcklighet
Skolproblem beskrevs som otillräcklighet i relation till klasskamrater då det gällde skolprestation på tid. Jämförelse med klaskamraterna beskrevs som jobbig. Att var skoltrött och inte
orka upp ur sängen beskrevs som en otillräcklighet då skolgången blev lidande. Otillräcklighet vid skolgång på annan ort på grund av hemlängtan som ledde till skolproblem beskrevs.
Koncentrationsproblem var en aspekt som återkom i hälsosamtalen och som beskrevs utifrån
olika bakomliggande orsaker som till exempel vid relationsproblem som påverkade. Att inte
ges möjlighet att reda ut konflikter angavs påverka koncentrationen negativt. Då mådde jag
skitdåligt. Alltså jag klarade inte av nånting. Jag klarade inte av och koncentrera mig eller
äta eller någonting (gymnasieelev). Koncentrationsproblem beskrevs också då det inte var
tyst i klassen, kompisar pratade och störde vid till exempel prov och de lyssnade inte om de
ombads vara tysta.
Egna krav beskrevs utifrån att själv klara av att kunna somna och sova och göra detta själv.
Det är min…du vet, vad kan man säga…jag är skyldig för att jag kan inte…vad kan man
säga, ordna min sömn själv alltså. Jag måste tänka lite mer att ordna och sånt (gymnasieelev). De egna kraven visade sig också som missnöjdhet med sin kropp vid viktuppgång. En
annan aspekt som framkom där skolsköterskan kunde bedöma normalvikt var att eleven ansåg
sig vilja väga mindre och var inte nöjd med sin kropp. Egna krav som bestod i att få mera
muskelmassa och en önskan om viktuppgång framkom i ett hälsobesök. Upplevelsen av andras krav beskrevs genom relationen till modern som ställde krav som kändes svåra att leva
upp till och inte stämde med det övriga livet för den unga.
Maktlöshet beskrevs som att vilja finnas till hands för sina vänner i en utsatt situation men
blev då bortkörd av kompisar. Att bry sig mer om andra än sig själv var en upplevelse. Att bli
besviken på sig själv och må ”jättedåligt” av att vilja men inte kunna hjälpa andra människor
beskrevs. Så blev jag så där jättebesviken för att jag inte kunde hjälpa honom för att jag verkligen vill hjälpa han (paus) och så, och han lyssnade ju på mig men tydligen fick jag inte
snacka för de tog mig därifrån, sen åkte vi ifrån och jag mådde jättedåligt den kvällen, kände
ju bara, oh Gud, jag klarar inte xx för att jag vill hjälpa människan men sen kan jag ju inte
hjälpa den människan (gymnasieelev).
Diskussion
Barnen och ungdomarna angav aspekter på sin egen psykiska ohälsa i hälsosamtalet med
skolsköterskan. Fem kategorier av psykisk ohälsa framträdde i analysen. Barnen och ungdo10
marna beskrev symtom och upplevda känslor i förhållande till sin psykiska ohälsa. De beskrev även relationsproblem, att vara åsidosatt och otillräcklighet.
Metoddiskussion
Deltagare urval
Valet av deltagare i studien bör beaktas i tolkningen av resultatet. De skolsköterskor som
tackade ja till att ingå i studien kan vara särskilt intresserade av arbetet med hälsofrämjande
arbete och hälsosamtal som metod. Dessa skolsköterskor kan vara mer positivt inställda och
engagerade i sitt arbete. De skolsköterskor som tackade nej till att delta kan ha varit nya och/
eller osäkra i att bedriva hälsosamtal som metod. Videoinspelningen upplevdes av några skolsköterskor som en utsatt situation och några som tillfrågades tackade nej av denna anledning.
Resultatet kan ha påverkats av att de deltagende skolsköterskorna kan ha varit positivt inställda och engagerade i sitt arbete vilket kan ha gjort att eleven redan hade en relation till
skolsköterskan vilket gjorde det lättare för eleven att berätta om sin psykiska ohälsa. Det kan
ha haft betydelse för att så pass mycket data som framkommit har kunnat analyseras. Viss
förkunskap som funnits hos skolsköterskan om eleven gjorde att inte skolsköterskan alltid
valde att gå vidare med viss information som eleven angav. Det ter sig som om de redan hade
gemensam kunskap som inte behövde fördjupas. Mer information om psykisk ohälsa hade
kunnat belysas om denna förkunskap inte funnits. Jacobsen (2007) beskriver bekvämlighetsurval som består av informanter vilka är lätta att få kontakt med. Att skolsköterskan valde ut
vilka som skulle delta kan ses som en form av bekvämlighetsurval (Polit& Beck, 2008). Hur
klassföreståndaren presenterade erbjudandet att delta i studien är inte heller beskrivet och kan
ha inverkat på urval vilket bör beaktas i tolkningen av resultatet. Elevens tidigare erfarenheter
av elevhälsan, skolsköterskan och hälso- och sjukvård kan ha påverkat beslutet om att delta
eller avstå. Eleverna fick med sig information hem och kunde tillsammans med vårdnadshavare ta ställning till deltagande i studien. Gymnasieelevernas vårdnadshavare fick informationsbrev om studien men enbart eleverna skrev på om informerat samtycke. Här kan också en
selektion skett beroende på vårdnadshavares inställning till studien. Skolsköterskorna som
deltog använde sig av liknande hälsoverktyg som var anpassade till barnens och ungdomarnas
olika åldrar. Detta kan ha betydelse som bör beaktas i tolkningen av resultat och även att
samtliga barn och ungdomar bor i Jönköpings län. Om syftet med videoinspelningarna från
början hade varit att studera psykisk ohälsa hos barnen och ungdomarna hade designen troligtvis sett annorlunda ut. Skolsköterskor kan ha valt bort elever med känd psykisk ohälsa
med motivet att skydda eleven. Den egna utsatthet när det gäller till exempel egen värdering
av sin kompetens i att kunna stödja dessa elever med psykisk ohälsa på ett professionellt sätt
kan också haft inverkan på vilka elever som erbjöds delta. Även barnen och ungdomarnas
benägenhet att delta i studien kan ha minskat vid psykisk ohälsa. Fördelningen bland de som
tog upp psykisk ohälsa i hälsosamtalet är ett observandum, 11 flickor och 5 pojkar.
I tidigare studier har man sett att flickor tar upp aspekter på relationer i hälsosamtalen i högre
utsträckning än pojkar. Pojkarna pratar mer om sina aktiviteter (Borup, 1998). Detta skulle
kunna vara en förklaring på att flera flickor än pojkar finns med i denna studie.
Datainsamling
Barnen, ungdomen och skolsköterskan träffades till det planerade hälsosamtalet med sitt specifika syfte. Inget utöver detta konstruerades för genomförandet, det går dock inte att bedöma
huruvida videoinspelningen påverkade hälsosamtalet. I efterföljande samtal mellan forskaren,
barnet eller ungdomen och samtalet med skolsköterskan framkom dock inget som påvisade att
videoinspelningen påverkade hälsosamtalet (Golsäter, 2012).
.
Kvalitativ analys
11
Tillförlitlighet beskrivs av Graneheim och Lundman (2004) som ett tillämpbart begrepp inom
kvalitativa traditionen när resultat rapporteras från studier som är gjorda utifrån innehållsanalys. För att stärka tillförlitligheten har materialet lästs igenom enskilt flera gånger av respektive författare. Därefter kompletterades läsandet med genomlyssning av utifrån syftet utvalda
delar av hälsosamtalen. Detta skulle kunna påverka tolkningen av resultatet och därmed tillförlitligheten då vissa delar kan ha feltolkats. Krippendorff (2004) uttrycker att en text får
mening genom läsaren och att en text inte har en given mening. Möjlighet till flera tolkningar
finns och kan vara giltiga även om de är olika. I Golsäter (2012) avhandling beskrivs att totalt
41% av yttrandena i hälsosamtalen kommer från elever. I ett av hälsosamtalen står eleven för
mer yttranden än skolsköterskan och detta samtal fanns med i denna studie. Ju äldre eleverna
blir, ju mer yttranden står de för vilket blev tydligt i resultatet där flest citat kommer från
gymnasieelever. Här fanns mest uttalande som svarade mot syftet och passade enligt denna
studies definition på psykisk ohälsa.
När det gäller kvalitativ forskning och begreppet överförbarhet är det den person som tar
emot resultaten som avgör om det kan överföras på en annan situation (Kreuger, 1998). För
att underlätta överförbarheten till läsaren i denna studie har försök till så god beskrivning av
metod och urval som möjligt eftersträvats. Även svagheter och styrkor i urvalet har beskrivits
för läsaren.
Resultatdiskussion
I analysen framkom att barnen och ungdomarna angav subjektiva besvär av psykisk karaktär i
16 av 24 hälsosamtal. Fördelningen mellan barnen och ungdomarna visade sig vara att samtliga 12 flickor och 4 pojkar beskrev subjektiva besvär av psykisk karaktär.
Barnen och ungdomarnas aspekter av sin psykiska ohälsa
Som människa ingår hela känslolivet med alla yttringar som är det normala. Därutöver kan
känslor bli så starka att de påverkar vardagen negativt och hindrar en normal utveckling.
Denna distinktion är ibland svår att göra när samma symtom eller känsla kan påverka barn
och ungdomar på olika sätt. Detta kan jämföras med Statens folkhälsoinstitut (2012) och Socialstyrelsens (2005) ambitioner att definiera psykisk ohälsa. Beskrivning av känslor ses i
resultatet när det gäller relationer där man inte blev lyssnad på. Vilka konsekvenser detta fått
har inte kommit fram i resultatet då skolsköterskan inte frågade vidare om hur det var för eleven. Det kan ha rört sig om övergrepp som eleven försökte få hjälp med eller så var det ändå
något som gjorde eleven ledsen. Eleven angav alltså känslan av ledsenhet av att inte ha blivit
lyssnad på och detta upprepades då eleven inte blev lyssnade på i hälsosamtalet. Eleven gavs
inte möjlighet att berätta mer om sin ledsenhet. Å andra sidan kan vi inte heller veta om eleven ville eller orkade berätta mer. Kanske hade eleven inte sagt mera trots att skolsköterskan
öppnat upp för det. Skolsköterskan hade kunnat erbjuda uppföljande samtal som hade gett
eleven en signal om att ämnet var talbart och normalt hos skolsköterskan. På vilket sätt barnen
och ungdomarna beskriver sina känslor och vilken förmåga de har att uttrycka sig är grunden
för hur skolsköterskan bedömer symtomen eller känslorna. I resultatet beskrev elever svårigheten i att kunna beskriva känslor och även problematiken i att förstå olika känslor. Vad gäller
oro för närstående fanns både ledsenhet och oro beskrivet. Eleverna kunde följa känslan och
vilka handlingar den ledde till. Oro på kvällen ledde till sömnlöshet som ledde till att eleven
kom för sent till skolan dagen efter. I subkategorin känslighet beskrev eleverna sårbarhet. Vid
föräldrars skilsmässa så blev situationer jobbiga som annars hade varit normala. Tankar belyser oro kring framtiden av elever med krav på att lyckas med relationer och jobb och detta kan
leda till stress.
12
Återkommande i resultatet angavs stress som kunde generera så starka känslor som hat.
Stressen härleddes av eleverna till höga krav på sig själv, skolarbete, läxor, fritidsaktiviteter,
resor till och från skolan. Detta kan tyckas tillhöra den helt normala vardagen för alla barn och
ungdomar. Varför blir då vissa elever stressade på grund av detta? Är det de egna kraven på
sig själv som gör skillnad eller är det också kraven utifrån som spelar roll även om de inte
omtalades så ofta i resultatet eller vad gör skillnad i stresstålighet?
Utvecklingsstadierna som gås igenom och beroendeförhållandet till vuxenvärlden är aspekter
som kan ha betydelse för hur barnet och ungdomen upplever stress. Om barnen bemöts med
rimliga krav kan det bli en sporre till gynnsam utveckling när det gäller att hantera stress. Men
för höga krav kan leda till stress. Orsaker till stress hos barn och ungdomar kan vara förluster,
kroniskt störda relationer, separationer, händelser som kräver social anpassning, negativ händelse, till exempel vantrivsel (Währborg, 2008). Egentligen är stress ändamålsenlig och funktionell men vid långvarig stress kan dess konsekvenser vara förödande. Barn och ungdomar är
särskilt känsliga för stress eftersom hjärnan inte är fullt utvecklad (Nilsson & Währborg,
2002). Pålshammar (2010) beskriver limbiska systemet även kallad känslohjärnan som har ett
eget varnings- och belöningssystem. När fara upptäcks får det sympatiska nervsystemet en
impuls om att förbereda sig på kamp och flykt. Detta upplevs som stress. Pannloben som utvecklas sist i hjärnan (prefrontala cortex) kan sägas vara hjärnans ”högkvarter” som styr vår
uppmärksamhet, känsloreglering, förutseende och strategiskt beslutsfattande. Pålshammar
(2010) belyser i en liknelse tonårshjärnas utveckling, där den beskrivs som en bil med stark
motor (limbiska systemet) men med riskabelt svaga bromsar och svajigt styrsystem (prefrontala barken). Kanske detta kan förklara de återkommande utsagorna om stress. Elev beskrev
stress i relation till dataspel som ett ständigt stresspåslag då totalt fokus rådde för att reagera
snabbt. Här kan man ana en del av den koncentration det kräver för den unge att hålla fokus
utifrån sina resurser inte bara i dataspel. Även samhällets hastighet, alla valmöjligheter som
står till buds samt massmedial tillgänglighet påtalades i resultatet som ett problem att hantera
för den unge.
Det första som stryker på foten vid stress bland barn och ungdomar är nyinlärning och därefter det som ännu inte blivit rutin dvs. de senast förvärvade förmågorna (Lorenz, 2012). Kopplingen mellan koncentrationsproblem och stress framkommer inte tydligt i resultatet men oro
för skolarbete framkommer och här kanske det kan finnas något samband med stress.
Långvarigt störda relationer beskrivs i resultatet och detta är en känd faktor som kan leda till
stress (Åsberg, Grape, Krakau, Nygren, Rodhe, Wahlberg, Währborg 2010). Elever beskriver
både störda relationer inom familjen och i skolan bland kamrater, lärare och de kopplar det till
koncentrationsproblem. Även mycket ljud i skolan kan kopplas till stresspåslag som leder till
svårigheter att koncentrera sig. Ytterligare beskrevs psykosomatiska besvär så som magont
som är ett vanligt symtom. Mörelius (2012) beskriver förskolebarnens symtom på stress där
magont ofta är återkommande. Vidare beskrivs skolbarnens symtom på stress som ger sig
uttryck på många sätt i till exempel magont, huvudvärk, oklara smärtor, ångest, depression,
självskador, somna på lektioner, koncentrationssvårigheter, komma för sent till skolan, aggressivitet, tillbakadragenhet, och utagerande beteende.
I undersökningen framkom bland annat att elev fick ont i magen och fick huvudvärk inför
skolprestationer. Som en salutogen faktor i det samtalet framkom att föräldrarna gav barnet
stöd i samtal så det kändes bättre för barnet. Kroppsliga symtom vid upprepade tillfällen
såsom huvudvärk, yrsel, andningsproblematik, bröstsmärtor framkom i resultatet. En massiv
problematik som vid en noggrannare anamnes vid diagnossättning skulle kunnat benämnas
som panikångest. Barnen och ungdomarna påtalade deras eget behov av sömn och angav
sömnsvårigheter återkommande som ett symtom. Matproblematik var ett annat symtom som
också återkom som en aspekt vid dåligt mående. I den personcentrerade omvårdnaden är utgångspunkten oavsett symtom, barnet eller ungdomen och deras egna tankar om de besvär de
13
har och vilka möjligheter till förbättring som de själva anger som bra hjälp (Mac Cormack et
al, 2010). En viktig aspekt är om barnet eller ungdomen själv vill förmedla sina besvär och
hur de kan se lösningar på problematiken så är det viktigt för skolsköterskan att vara följsam
och stöttande. Elev beskrev sin strategi på att kunna somna på natten genom att ” bara stänga
ögonen och inte öppna dem igen”. Detta tycktes vara en lyckosam strategi då det tidigare men
inte längre varit ett problem som påverkade även andra delar av familjen. Att inte kunna lösa
problemet med att få fungerande sömn trots goda intentioner kunde bidra till känsla av skuld.
Utifrån personcentrerad vård understryks vikten av att respektera elevens känsla av skuld och
inte förneka den, men samtidigt bemöta elevens behov av hjälp till eget beslutsfattande i att
hitta en gynnsam lösning på sömnproblemet. Den personcentrerade omvårdnadens utgångspunkt är att respektera personens tolkning av omvärlden (Edvardsson, 2010).
Barn och ungdomars möjlighet att lyfta fram sin egen psykiska ohälsa i hälsosamtalet
Utifrån Antonovsky (1979, 2005) ter sig hälsan som ett kontinuum i ett spektrum mellan total
hälsa och total ohälsa där människan rör sig genom hela livet. Utifrån detta är det intressant
att lägga märke till de förbättringsfaktorer som eleverna spontant lägger fram under hälsosamtalen. Det är som om barn och ungdomar drar sig i riktningen mot hälsa snarare än ohälsa.
Förbättringsfaktorer som eleverna tar upp spontant är att eleverna pratar med någon och då
blir det bättre, att bara kunna vara med en bra person eller att få stöd av föräldrar. När det gäller relationsproblem beskrevs att en separation mellan föräldrarna först hade varit väldigt jobbig men sedan kunde eleven se positiva effekter av denna förändring.
Fördelningen mellan 12 flickor och 4 pojkar utifrån de elever som tog upp psykisk ohälsa i
sina hälsosamtal stämmer överens utifrån tidigare studier där man sett att flickor tar upp
aspekter på relationer i hälsosamtalen i högre utsträckning än pojkar. Pojkarna pratar mer om
sina aktiviteter (Borup, 1998). Forskning visar att flickor har psykisk ohälsa i större utsträckning än pojkar (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Att uppleva sig åsidosatt beskrevs i skolan
vid kränkning och utanförskap av flera elever. Denna upplevelse lyftes också fram av elev
som hade sjuk förälder hemma och fick göra många sysslor där läxorna blev drabbade och det
fanns tillfälle när det fanns frågetecken på om de basala behoven tillfredställdes. Att lära sig
ta eget ansvar är ju positivt men i för stor omfattning skulle detta också kunna visa på omsorgssvikt som kan leda till psykisk ohälsa om detta pågår under lång tid. Hur allvarlig problematiken var för detta barn kan vi inte veta men skolsköterskor träffar på barn med liknande
problem i sitt arbete. Att som skolsköterska kunna hjälpa elever med allvarlig problematik av
utsatthet i hemmet utifrån personcentrerad omvårdnad skulle enligt Salter (2006) innebära att
ge förutsättningar för och understödja personen att ta egna beslut rörande hälsan. Detta är inte
alltid möjligt fullt ut för barn och ungdomar som är så beroende av att vuxna ger stöd och
hjälp under uppväxten. Att ge vård som motsvarar professionella etiska standards kan i ovan
nämnda exempel innebära att skolsköterskan behöver göra en anmälan till socialtjänsten (Socialtjänstlagen, 2011). Att identifiera och understödja personers styrkor och behov snarare än
svagheter och problem är fortfarande möjligt, men gör inte att problemen kan sopas under
mattan utan att skolsköterskan istället bekräftar personens livsvärld och ta elevens berättelse
på allvar så att eleven syns i sitt sammanhang om eleven får hjälp till en bättre situation.
Otillräcklighet beskrevs i resultatet som maktlöshet då elev ville hjälpa andra människor men
kände att det blev svårt att leva upp till. I detta samtal var upplevelsen att eleven fick fram sin
vanmakt i att inte kunna hjälpa andra och i det låg att inte heller ta hand om sig själv. Det beskrivs att eleven bryr sig mer om andra än om sig själv. Detta kan vara ett exempel på där
personcentrerad omvårdnad ger ett möte där eleven får utrycka symtom, tankar, känslor som
är viktiga i besöket och kanske känner sig eleven också förstådd (Fossum & Arborelius,
2004). När det gäller relationsproblem påtalas kommunikationsproblem där eleverna beskri-
14
ver att till exempel syskon, föräldrar eller kompisar inte möter dem i vardagen och ingen eller
negativ kommunikation uppstår.
I tidigare omnämnt hälsosamtal beskrev en gymnasieelev om en utsatthet i sin sexuella relation där skolsköterskan inte gick vidare med bekräftelse och stöd kring detta utan gick vidare
till nästa område. Vid de planerade hälsobesöken är skolsköterskan initiativtagare till besöket
(Socialstyrelsen, 2004) vilket kan ge obalans i hälsosamtalet då skolsköterskan kan bli den
som styr utifrån en outtalad agenda (Bergstrand, 2000).
I den personcentrerade omvårdnaden är det viktigt att eleven ges tillfälle att uttrycka tankar
utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd (Fossum &
Arborelius, 2004).
Borup (2004) beskriver att elever diskuterar hälsosamtalet med föräldrar, kamrater eller lärare. Barn och ungdomar fattade också ofta egna beslut gällande livsstil och hälsa efter hälsosamtalet. Syftet i denna studie var inte att plocka fram just denna aspekt men som bifynd
framkommer det i samtalen att elever är förberedda och har fyllt i formuläret för hälsosamtalet i förväg, vilket i sig kan sätta igång en process kring hälsofrågor både före, under och efter
hälsosamtalet. Ur personcentrerat omvårdnadsperspektiv poängteras tilliten till individens
egna förmågor och att handla för en bättre hälsa respekteras. Ett förutsättningslöst positivt
bemötande är kärnan och denna ger plats åt elevens tolkning av världen (Brooker, 2007). Psykisk ohälsa kan även visa sig hos barnet eller den unge i utagerande beteende med påtaglig
inverkan på uppväxtsituationen men utan att individen själv behöver uppleva eller påtala
ohälsa (Statens folkhälsoinstitut, 2012). Här kommer skolsköterskans omvårdnadskompetens
utifrån att se helhetsbilden av eleven och dennes hälsoutveckling över tid och tillsammans
med övriga professioner identifiera behoven och ge stöd i rätt tid. I denna studie finns inte
tecken på utåtagerande elev.
Skolsköterskans möjlighet att upptäcka psykisk ohälsa i hälsosamtalet
I denna studie har inte skolsköterskans utövande eller upplevelse studerats men som bifynd
kan konstateras att skolsköterskorna inte alltid följer upp det barnen anger som kan tyda på
eller ge psykisk ohälsa. Enligt Borup (2000) betonades vikten av att skolsköterskan var medveten om och gav samtalet en positiv känsla och bidrog med konkreta råd utifrån sin kunskap
och stöttade eleven att delta i samtalet på sina egna villkor vilket borgade för ett bra hälsosamtal. I kategorin otillräcklighet beskrevs en allvarlig situation där den unge kände sig maktlös. I samtalet beskrev den unge traumatisk upplevelse och blev lyssnad på och bekräftad,
skolsköterskan ställde inte mycket följdfrågor. Detta skulle kunna vara ett förhållningssätt
som skolsköterskan medvetet väljer för att bygga förtroende och skapa möjlighet för eleven
att vilja komma åter på uppföljning eller känna sig bekväm med att komma på spontanbesök
då skolsköterskan inte varit allt för påträngande vid hälsosamtalet. Borup (2004) beskriver att
om eleven möter en kompetent och omtänksam skolsköterska är sannolikheten större för eleven att komma åter för ytterligare stöd och information. Wilson, Furnivall, Barbour, Connelly,
Bryce, Phin & Stallard (2007) beskriver i sin forskning vikten av skolsköterskans arbete med
ungdomar som uppvisar beteendeproblematik. Detta påtalades dock kräva oproportionerligt
mycket tid i förhållande till antal elever med till exempel självskadeproblematik och familjeproblem. Få skolsköterskor hade specifik utbildning inom dessa områden men flera av dem
efterfrågade sådan.
Resultatet i denna studie där skolsköterskan inte alltid ’tar fatt’ i psykisk ohälsa som påtalas
av eleven kan alltså stå för olika saker och påvisa både låg och hög kompetens hos skolsköterskorna. Det som framkom i hälsosamtalen var att vissa saker som eleverna berättade tycktes skolsköterskan redan ha information om. Samtalet fördjupades inte kring detta utan det
tycktes finnas ett samförstånd kring informationen från tidigare skolsköterskebesök. Detta
blev tydligt i hälsosamtalet när en situation beskrevs av en gymnasieelev som kände sig miss15
förstådd och oskyldigt anklagad i skolan. I personcentrerad omvårdnad är det eleven som står
i fokus och får tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll
och upplever sig förstådd.
Omvårdnadskompetensen i elevhälsoteamens hälsofrämjande arbete
I elevhälsoteamen representerar skolsköterskan omvårdnads- medicinsk- och folkhälsovetenskaplig kompetens. Skolläkaren med sin medicinska kompetens brukar vanligtvis i sin tjänstgöring inte ges utrymme för att återkommande delta i elevhälsoteamens arbete på skolorna.
Skolsköterskans möjlighet att tidigt upptäcka psykisk ohälsa och elevens möjlighet att tidigt
söka hjälp vid psykisk ohälsa är viktiga aspekter som påverkas av tillgänglighet och kontinuitet. Att möta varje barn och ungdom utifrån deras egna önskemål och behov kräver omvårdnadskompetens. Ett sådant behov kan vara att få samtala med skolsköterskan om allt som berör hälsan. Barn och ungdomar har i olika studier fått ge sin syn på hur ett hälsosamtal som är
gynnsamt för den psykisk hälsan bör vara.
I en studie med 15 åringar i fokusgrupper visade det sig att den viktigaste dimensionen som
ungdomarna angav var att skolsköterskan var förtroendeingivande. Därutöver beskrevs uppmärksamhet, respekt, äkthet, tillgänglighet under skoltid och kontinuitet som andra vikta
aspekter (Johansson, 2006). I denna studie har inte fokus lagts på att ta reda på hur eleverna
upplevde detta. Under vissa delar av det inlästa materialet kunde respekt och äkthet märkas i
samtalet och detta blev ännu mera tydligt då hälsosamtalen genomlyssnades. Hade även videoinspelningarna nyttjats där kroppsspråk och miner tydliggörs hade troligen detta tydliggjorts
ytterligare. I en litteraturstudie där tretton vetenskapliga artiklar granskades utifrån kvalitativ
innehållsanalys framkom delaktighet, stärkande/stödjande och barns rätt till autonomi som
viktiga aspekter för hur ett hälsosamtal bör vara ur elevernas perspektiv (Arnesson, Olander,
& Ragneskog, 2008). I samma studie hänvisas till Borups (2002) forskning där det framkom
att skolsköterskor måste skapa ’ett kommunikativt rum’. I detta sammanhang var det nödvändigt för skolsköterskan att ta hänsyn till barn och ungdomars kön, ålder, utveckling. Skolsköterskans personlighet och tidigare kontakter med barn och ungdomar beskrevs som viktiga
aspekter. Detta kan jämföras med Golsäters et al. (2010, 2011) intervjuer med barn och ungdomar där det framkom att skolsköterskans lyhördhet för elevens behov möjliggjorde att samtalet kunde baseras på barn och ungdomar egen upplevelse av sitt hälsoläge. Elevhälsoteamens huvuduppdrag är att identifiera behov och utifrån behoven stödja eleven i sin utveckling
mot målen (Skollagen, 2011). De olika professionerna kompletterar varandra i en tvärprofessionell samverkan där skolsköterskans omvårdnadskompetens och kunskap om eleverna kan
bidra till att ge en helhetsbild av elevens hela livssituation.
Elevcentrerad omvårdnad
Hälsosamtalet ger en specifik möjlighet att upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.
I hälsosamtalet kan personcentrerad vård innebära att ge barn och ungdomar bästa möjliga
förutsättningar att göra evidensbaserade val utifrån sin egen hälsa. Att även låta barn och ungdomar göra de val han/hon önskar och att respektera dem och inte moralisera runt det barn
och ungdomar väljer, är en del i personcentrerad omvårdnad. När det gäller skolsköterskans
roll i förhållande till annan personal på skolan är ansvaret för att stå upp för barn och ungdomar som drabbats av ohälsa en central del i arbetet. Det kan innebära information till övrig
personal när det gäller barns och ungdomars ohälsa som då kan göra livet lite lättare och mer
som vanligt för barn och ungdomar trots ohälsan. Skolsköterskan har ansvar för att på ett professionellt sätt argumentera för barn och ungdomars perspektiv och även framhålla vikten av
att det är barn och ungdomar som ytterst måste definiera sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Ur ett elevcentrerat perspektiv är utgångspunkten elevens behov och eleven ges
16
möjlighet att känna sig delaktig och respekterad och få reflektera över och redogöra för sin
upplevda hälsa. Ett möte där elevens upplevelse får vara i centrum är viktig i god hälsofrämjande omvårdnad (Golsäter, 2012).
Slutsatser och kliniska implikationer
Resultatet från denna studie kan ge ökad förståelse om hur barn och ungdomar väljer att
kommunicera om sin psykisk ohälsa. Resultatet kan bland annat ge möjlighet till kunskap om
fortbildningsbehov hos skolsköterskor för att kunna möta barn och ungdomar med psykisk
ohälsa i hälsosamtalet. För att kunna möta barnens och ungdomarnas aspekter på sin psykiska
ohälsa kan kompetens inom personcentrerad omvårdnad vara en viktig komponent. I den
personcentrerade omvårdnaden är det eleven som står i fokus och ges tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd. Att skolsköterskan ger eleven möjlighet att beskriva hela sin livssituation kan utmynna i att ett elevcentrerat hälsosamtal där elevens situation blir bekräftad och respekteras. Det salutogena perspektivet i hälsosamtalet tas tillvara när skolsköterskan identifierar och understödjer elevens
styrkor och behov snarare än svagheter och problem. Elevens livsvärld bekräftas och i hälsosamtalet ges förutsättningar för att understödja personen att ta egna beslut rörande hälsan. I
det utvecklingsarbete som drivs nationellt inom Psynk-projektet när det gäller hälsosamtal kan
kunskapen om barnens och ungdomarnas egna aspekter på sin psykiska ohälsa som bildat de 5
kategorierna vara ett stöd i att gemensamt ta fram underlag för hur den psykiska ohälsan hos
elever bör uppmärksammas och även den psykiska hälsan stödjas utifrån det som framkommit
när det gäller barnens egna utsagor om stöd och hjälp. Fortsatt forskning inom området skulle
kunna innefatta vad barn och ungdomar tar emot för stöd vid psykisk ohälsa och hur ett hälsoverktyg kan stödja hälsosamtalet utifrån aspekten psykisk hälsa.
17
Referenser
Adelswärd, V., & Sachs, L. (1996). A nurse in preventive work – dilemmas of health
information’s talks. Scandinavian Journal of Caring Science, 10(1), 45-52.
Ahlnäs, A. (1999) Skolsköterskans arbete för skolbarns psykiska hälsa och välbefinnande - en
studie i Helsingfors och utveckling av en modell; uppsats i folkhälsovetenskap, Magisteruppsats, Nordiska Hälsovårdshögskolan, Göteborg, (MPH 1999:24).
Alfredsson, J. (2003) Skolelevers hälsa i Gävleborgs län. Hur mår årskurs 9 eleverna och vad
har hänt sedan 1996. Rapport från Samhällsmedicin Göteborg 2003:1.
American Psychiatric Association (2002). Mini-D IV, Diagnostiska kriterier enligt DSM-IVTR. Malmö: Pilgrim Press.
Arnesdotter, Å., Olander, Åsa., & Ragneskog, H. (2008) Hälsosamtalet – en utmaning för
skolsköterskan. Vård i Norden 88(28), 57-59.
Antonovsy, A. (2005). Hälsans Mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.
18
Bergstrand, M. (2000). Hälsorådgivande samtal, kommunikativa strategier i samspel mellan
distriktsköterska och patient. Doktors avhandling, Stockholms universitet, Stockholm
Borup, I. (1998). Pupils´ Experiences og the Annual Health Dialogue with the School Health
Nurse. Scandinavian Journal of Caring, 12, 160-169.
Borup, I. (2000). Danish pupil’s perceived satisfaction with the health dialogue: Associations
with the office and work procedure of the school health nurse. Health Promotion International, 15(4), 313-320.
Borup, I. (2002). The school health nurse’s assessment of a successful health dialogue. Health
Soc Care Community Journal, 10 (1),10-19.
Borup, I. (2004). Social class variations in schoolchildren’s self-reported outcome of the
health dialogue with the school health nurse. Scandinavian Journal of Caring, 18, 343-350.
Bremberg, S. & Eriksson, L.(2010) Uppväxtårens hälsoproblem, Investera i barns hälsa.
Stockholm: Gothia förlag AB.
Brooker, D. (2007). Person-centred dementia care: making services better. London: Jessica
Kingsley Publishers.
Codex. (2011). Forskning som involverar barn. Hämtad 16 december 2011, från
www.codex.vr.se/manniska1.shtml
Coulter, A., & Ellins, J. (2006). Patient-focused interventions. A review of evidence. Europé:
Picker institute.
Edvardsson, D. (2010). Personcentrerad omvårdnad: i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Erikson, M., & Lindström, B. (2008). A salutogenic interpretation of the Ottawa Charter.
Health Promotion International, 23(2), 190-199.
Fossum, B., & Arborelius, E. (2004). Patient-centred communication: videotaped consulations. Patient Education and Counseling, 54(2), 163-169.
Golsäter, M., Enskär, K., Lingfors, H., & Sidenvall, B. (2009). Health counselling: parentaloriented health dialogue – an innovation for children health nurses. Journal Child Health
Care, 13(1), 75-88.
Golsäter, M., & Sidenvall, B., Lingfors, H., & Enskär, K. (2010). Pupils´ perspectives on preventive health dialogues. British Journal of School Nursing, 5(1), 26-35.
Golsäter, M., Sidenvall, B., Lingfors, H., & Enskär, K. (2011). Adolescents´ and school nurses ‘perceptions of using a health and lifestyle tool in health dialogues. Journal of Clinical
Nursing, 20, 2573-2583.
19
Golsäter, M. (2012) Hälsosamtal som metod att främja barns och ungdomars hälsa – en utmanande uppgift. Doktorsavhandling, Hälsohögskolan Jönköping, Avdelningen för omvårdnad.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24,
105-112.
Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvården. Lund: Studentlitteratur.
Hagquist C.E.I. (1998) Economic stress and percieved health among adolescents
in Sweden. Journal Adolecent Health, 22, 250-257.
Hagquist, C., Silburn, S.R., Zubrick, G., Lindberg, G., & Ringbäck-Weitoft, G. (2000) Suicide and mental health problems among Swedish youth in the wake of the 1990s recession.
Journal Social Welfare, 9, 211-219.
Hjern, A.(2009) Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.
ICN. (2002). International Council of Nurses etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 15 december 2011, från Svensk sjuksköterskeförening: www.icn.ch, www.swenurse.se
Jacobsen, D. (2007). Förlåtelse, beskrivning och förklaring. Introduktion till samhällsvetenskaplig metod för hälsovård och socialt arbete. Lund: Studentlitteratur.
Johansson & Ehnfors (2006) Mental health-promoting dialogue of school nurses from
the perspective of adolescent pupils. Vård i Norden,82(26), 10-13+19.
Krippendorff, K. (2004) Content Analysis. An Introduction to its Methodology. Sage Publications Inc, Thousand Oaks: London, New Delhi.
Kreuger, R. A. (1998) Analyzing & Reporting Focus Group Results. London: Sage.
Kungliga Vetenskapsakademin. (2010). Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige – En
systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid. Stockholm:
Hälsoutskottet.
Lorenz, D. (2012). Tonåren – en sårbar tid. Elevhälsa, 3, 9-18. Stockholm: Gothia förlag
Magnusson, M. B., Hulthén, L., & Kjellgren, K. I. (2009). Misunderstandings in multilingual
counsellings settings involving school nurses and obese/overweight pupils. Communication &
Medicine, 6(2), 153-164.
Mc Cormack, B., & Mc Cance, T. (2010) Person-Centred Nursing. Theory and Practice.
USA: Wiley-Blackwell.
MFR, (2003). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanfosrkning: Forskningsetisk
policy och organisation i Sverige. Uppsala: Medicinska forskningsrådet.
20
Mörelius, E. (2012). Stress och stressprevention hos barn och ungdomar. Elevhälsa, 3, 19-27.
Stockholm: Gothia förlag.
Nilsson, P., & Währborg, P. (2002). Psykosocial stress och hjärt-kärlsjukdom. Medicinskt
Forum, (3), 30-2.
Polit, D., & Beck, C. (2008). Nursing resurch. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins:
Pålshammar, Å. (2010). Tonårs hjärnan, risk och sex. Läkartidningen, (6).
Rogers, C. (1961). On Becoming a Person: A Therapist`s View of Psychotherapy. London:
Constable.
Salter, L. (2006). Person-centredness: a concept analysis. Contemporary Nurse, 23, 135-144.
Skollagen (SFS 2010:800 kap.2). Stockholm. Utbildningsdepartementet.
Socialstyrelsen (2004). Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialtjänstlagen (SFS 2011). Anmälan om och avhjälpande av missförhållanden m.m. 14 kap
1§. Hämtad från: http://www.lagen.nu
Statens Folkhälsoinstitut (2011:27). Svenska skolbarns hälsovanor 2009/10. (Grundrapport
ISBN :978-91-7257-893-7) Hämtad från: http://www.fhi.se
Statens folkhälsoinstitut (2011). Kartläggning av psykisk hälsa bland barn och unga –
Resultat från den nationella totalundersökningen i årskurs 6 och 9 hösten 2009. Hämtad från
http://www.fhi.se/Statistik-uppfoljning/FolkhalsoAtlas--ett-interaktivtvisualiseringsverktyg/Nationella-studien-av-barns-och-ungas-psykiska-halsa/Psykosomatiska
besvar/
Statens Folkhälsoinstitutet (2012). Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa
eller riskerar att fara illa. Hämtad från http://www.fhi/se/sv/Handbocker/Uppslagsverk-barnoch-unga/Psykisk-ohalsaavgransning-5
Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtad 13 april, 2012, från: http://www.skl.se/psynk
Tvietien, S., Ellefsen, B., & Severinsson, E.(2005). Conducting client supervision in community health care. International Journal of Nursing Practice, 11 (2), 68-76.
Tvietien, S., & Severinsson, E. (2004). Client supervision: meaning and experiences from the
perspective of Norwegian public health nurses. Nursing and Health Sciences, 6(4), 279-286.
21
Wilson, P., Furnivall, J., Barbour, RS., Connelly, G., Bryce, G., Phin, L., & Stallard, A.
(2007). The work of health visitors and school nurses with children with psychological and
behavioral problems. Journal of Advanced Nursing, 61 (4), 445-455.
Währborg, P.(2008). Stress och den nya ohälsan. Stockholm: Natur och Kultur.
Åsberg, M., Grape, T., Krakau, I., Nygren, Å., Rodhe, M., Wahlberg, A., & Währborg, P.
(2010). Stress som orsak till psykisk ohälsa. Läkartidningen, 19.
22
