Barns och ungdomars samtal om sin psykiska ohälsa i
advertisement
Barns och ungdomars samtal om sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet med skolsköterskan Berit Gustafsson och Anna Jonsson Examensarbete, 15 hp magisteruppsats Omvårdnad Jönköping, juni 2012 Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Avdelningen för omvårdnad, AFO Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING Examensarbete, 15 hp, Magisteruppsats Children’s and juvenile’s descriptions of their mental ill-health in the health dialogue with the school nurse Berit Gustafsson och Anna Jonsson Jönköping, June 2012 Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Avdelningen för omvårdnad, AFO Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING Sammanfattning Syftet med denna undersökning var att få en djupare förståelse för barn och ungdomars egna aspekter på sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet med skolsköterskan. Undersökningen gjordes med en deskriptiv kvalitativ design. Sexton ljudinspelningar och transkriberat material fanns tillgängligt. Kvalitativ innehållsanalys användes och innehållet delades in i koder, subkategorier och kategorier. Fem kategorier av psykisk ohälsa framträdde i analysen. Barnen och ungdomarna beskrev symtom i form av stress, sömnproblem, matproblem och psykosomatik. Upplevda känslor såsom ledsenhet, oro och känslighet i förhållande till sin psykiska ohälsa framkom. De beskrev även relationsproblem som separation och kommunikationsproblem. Upplevelse av att vara åsidosatt såsom kränkning, obekräftad och utanförskap angavs. Otillräcklighet beskrevs som skolproblem, koncentrationsproblem, krav och maktlöshet. För att möta barnens och ungdomarnas aspekter på sin psykiska ohälsa visar sig kompetens inom personcentrerad omvårdnad kunna vara en viktig komponent. I den personcentrerade omvårdnaden är det eleven som står i fokus och ges tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd. Att skolsköterskan ger eleven möjlighet att beskriva hela sin livssituation kan utmynna i ett elevcentrerat hälsosamtal där eleven blir bekräftad och respekterad. Nyckelord: Barn och ungdom, hälsosamtal, personcentrerad vård, psykisk ohälsa Summary The purpose of this study was to gain a deeper understanding of children and young people's own aspects of their mental ill-health in the health dialogue with the school nurse. Sixteen sound recordings and transcribed material of health visits was available and analyzed with qualitative content analysis. Five categories of mental ill-health appeared in the analysis. Pupils described the symptoms of stress, sleep problems, food problems and psychosomatics. Perceived feelings such as sadness, anxiety, and sensitivity in relation to their mental ill-health were found. They also described the problem of relationship as separation and communication problems. Experience of being breached as violation, unconfirmed and excluded was stated. Insufficiency was described as school problems, concentration problems, requirements and powerlessness. In order to meet children and youth aspects of their mental ill-health, excellence in person-centered care seems to be an important component. In the person centeredrelated care it is the pupil that is in focus and the opportunity to express ideas based on their expectations for healthier century content and the feeling of being understood. The school nurse will give pupils the opportunity to describe their life in a pupil-centered health communication where they can be confirmed and respected. Keywords: Children and youth, health consultations, person-centred care, mental ill-health Innehållsförteckning Barns och ungdomars samtal om sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet med skolsköterskan ..................................................................................................... 1 Children’s and juvenile’s descriptions of their mental ill-health in the health dialogue with the school nurse................................................................ 2 Inledning............................................................................................................... 1 Bakgrund .............................................................................................................. 1 Psykisk ohälsa ...................................................................................................................... 1 Hälsofrämjande arbete i elevhälsan ................................................................................... 2 Hälsobesök............................................................................................................................ 3 Personcentrerad omvårdnad .............................................................................................. 3 Syfte ...................................................................................................................... 5 Material och metod ............................................................................................. 5 Etiska överväganden ........................................................................................................... 6 Resultat ................................................................................................................. 7 Symtom ................................................................................................................................. 7 Känslor ................................................................................................................................. 8 Relationsproblem ................................................................................................................. 9 Upplevelsen av att vara åsidosatt ....................................................................................... 9 Otillräcklighet .................................................................................................................... 10 Diskussion........................................................................................................... 10 Metoddiskussion ................................................................................................................ 11 Resultatdiskussion ............................................................................................................. 12 Barnen och ungdomarnas aspekter av sin psykiska ohälsa ........................................... 12 Slutsatser och kliniska implikationer .............................................................. 17 Referenser .......................................................................................................... 18 Socialtjänstlagen (SFS 2011). Anmälan om och avhjälpande av missförhållanden m.m. 14 kap 1§. Hämtad från: http://www.lagen.nu...................................................... 21 Inledning Utifrån arbete med barn och ungdomar inom olika verksamheter så som hälso- och sjukvård och elevhälsan har det blivit tydligt att fokus på den psykiska ohälsan ökat. Det har krävts en förändring i arbetets inriktning i form av ökat stöd till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. I de hälsobesök som erbjuds elever inom elevhälsan flera gånger under grundskoleoch gymnasietiden ska det ges möjlighet för eleven att berätta om sin hälsa och eventuella ohälsa. En metod som skolsköterskor idag använder för att möta eleven i samtal är hälsosamtal med någon form av hälsoformulär som underlag för hälsosamtalet. Denna metod kan utgöra ett stöd i att upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Hälsosamtalet kan också i sig utgöra ett stöd till elevers psykiska hälsa (Johansson & Ehnfors 2006). Bakgrund Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa bland barn och ungdomar är en viktig folkhälsofråga och ett aktuellt ämne i samhället idag. Barn och ungdomar i Sverige är vanligtvis medicinskt friska men anger ofta nedstämdhet och olika psykosomatiska besvär (Bremberg, 2010). Psykisk sjukdom är väldefinierat men psykisk ohälsa är ett obestämt begrepp och definitionen varierar. Socialstyrelsen (2005) beskiver psykisk ohälsa som allt från psykiska sjukdomar som t.ex. depression och psykos, till lindrigare psykiska besvär eller problem som t.ex. sömnproblem, ångest och oro vilket orsakar personligt lidanden men ger inte alltid en psykiatrisk diagnos. Enligt denna definition betraktas symtom som är varaktiga, som hindrar barn och ungdomar att fungera och utvecklas optimalt och som orsakar lidande som psykisk ohälsa. Gällande varaktighet när det gäller depression beskriver diagnoskriterierna i American Psychiatric Association (2002) att en tvåveckorsperiod av nedstämdhet och/ eller minskat intresse eller glädje ska föreligga. Statens folkhälsoinstitut (2012) beskriver psykisk ohälsa hos barn och unga som psykiska symtom vilka påverkar barnets eller den unges känslomässiga välbefinnande vilket påverkar vardagen och kan hindra den normala utvecklingen. Symtomen kan t.ex. visa sig i någon form av oro och nedstämdhet eller som psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont. Det kan vara symtom som barnet eller den unge själv upplever besvärande men inte alltid kan eller vill förmedla till omgivningen. Psykisk ohälsa kan även visa sig hos barnet eller den unge i utagerande beteende med påtaglig inverkan på uppväxtsituationen men utan att individen själv behöver uppleva ohälsa. Den psykiska ohälsans utbredning i Sveriges befolkning anses omfattande. Den psykiska ohälsan i Sverige visar tecken på att öka, medan antalet personer med allvarliga psykiska sjukdomar (t.ex. schizofreni) inte ökar (Socialstyrelsen, 2005). Studier i Värmland (Hagqvist, 1998, 2000) kan jämföras med en undersökning i Gävleborgs län (Alfredsson, 2003) som visade att den psykiska ohälsan försämrades under 90-talet bland eleverna i årskurs nio. Undersökningarna genomfördes via självskattningsformulär och samma metod användes vid upprepade tillfällen. I folkhälsorapporten (Hjern, 2009) beskrivs besvär som att känna sig nere, känna sig nervös, ha svårt att somna, eller ha huvudvärk ha blivit vanligare mellan 1985 och slutet av 1990-talet, bland både flickor och pojkar i årskurs 5 och 9. Var tredje flicka i årskurs 9 har det senaste halvåret känt sig nere mer än en gång i veckan. Flickor i årskurs 9 känner sig mer stressade av skolarbetet. En ökning har skett från 50 till nästan 70 procent under perioden 1997/98 till 2005/06. 1 I denna studie belyses psykisk ohälsa utifrån subjektivt upplevda besvär som har en psykisk karaktär och som barnen och ungdomarna uttalar i hälsosamtalet. Under våren 2010 presenterades en systematisk genomgång av artiklar och rapporter om trender i svenska barns och ungdomars psykiska hälsa (Kungliga Vetenskapsakademin, 2010). En tvärvetenskaplig expertgrupp gjorde bedömningen att vissa typer av psykisk ohälsa som exempel nedstämdhet och oro har ökat hos ungdomar från mitten av 1980-talet till mitten av 2000-talet. Andelen flickor med sådana problem har i vissa fall dubblerats eller trefaldigats. Pojkarna har följt flickornas uppåtgående trend, men betydligt färre pojkar har angett att de känner nedstämdhet och oro. Detta kan jämföras med den internationella undersökningen som i Sverige redovisas i Skolbarns hälsovanor 2009/10 (Statens folkhälsoinstitut 2011). Undersökningen bygger på uppgifter som 11-, 13- och 15-åringar lämnade i november–december 2009, inom ramen för det internationella forskningsprojektet, WHOs Health Behaviour in School-Aged Children. I Sverige visar resultatet att de självrapporterade somatiska och psykiska besvären bland 15-åringar ökat, det vill säga från mitten av 1980-talet till mitten av 2000-talet. Den senaste undersökningen visar dock att ökningen av självrapporterade psykiska och somatiska besvär bland 15-åringar har avstannat och i vissa fall minskat. Fortfarande är det dock en betydligt högre andel flickor som rapporterar psykiska och somatiska besvär, jämfört med pojkar. När det gäller totalundersökningen som genomfördes hösten 2009 med elever i åk 6 och 9 som angav psykisk ohälsa visade det sig att 80 % av dessa även angav skolproblem, 60% angav problem i familjen och 60% problem med kamrater (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Inom ett projekt som drivs genom Sveriges kommuner och landsting (SKL), ”Psynk – psykisk hälsa barn och unga” bedrivs ett arbete för att stärka elevhälsans roll och metoder för att synkronisera arbetet för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Rätt hjälp i rätt tid och på rätt nivå är begrepp som är en av utgångspunkterna i det arbetet. Att som professionell i mötet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa ha klart för sig vad som ska erbjudas i stöd och hjälp samt kunna lotsa vidare till andra instanser är kunskap som utvecklas i detta projekt (skl.se/psynk). Hälsofrämjande arbete i elevhälsan Skollagen (2010) beskriver stödjandet för barn och ungdomar där elevhälsan ska bidra till skapandet av miljöer som främjar elevernas utveckling, hälsa och lärande. Varje individs behov skall vara utgångspunkten för det stöd som ges. Det hälsofrämjande arbetet är grunden inom elevhälsoteamen. Elevhälsoteam skall finnas på varje skola och innefattar olika yrkeskategorier under ledning av rektor. Yrkeskategorierna som ingår är skolsköterska, skolläkare, skolkurator, specialpedagog och skolpsykolog. Skolsköterskans verksamhet har förskjutits från att vara kontrollinriktat till att vara mer hälsofrämjande och förebyggande men ska även fortsättningsvis anses utgöra en självständig verksamhetsgren i förhållande till den övriga elevhälsan och den särskilda elevstödjande verksamheten i övrigt. Hälsobesöken innefattar specifika hälsoundersökningar där även ett hälsosamtal ingår. Utifrån metaforen ”hälsa i livets flod” kan det förebyggandet arbetet beskrivas som att individen erhåller en flytväst för att kunna motverka risker för ohälsa och det hälsofrämjande innebär att individen istället får redskap att lära sig simma på egen hand (Erikson & Lindström 2008). I skolsköterskans utövande ingår att arbeta hälsofrämjande på både individ och gruppnivå. Det generella hälsofrämjande arbetet görs tillsammans med elevhälsoteamet och annan skolpersonal. Det individuella hälsofrämjande arbetet bedrivs då skolsköterskan möter elever i till exempel hälsosamtal där det salutogena perspektivet är utgångspunkten, att stärka det friska. När det gäller det förebyggande arbetet görs det generella arbetet tillsammans i elev2 hälsoteamen och med övrig skolpersonal i arbetet mot att minska till exempel rökning, alkohol och övervikt. När det gäller det förebyggande individuella arbetet gör skolsköterskan det i sin verksamhet med till exempel vaccinationer, egenvårdsstöd och uppföljningar med återbesök där hälsorisker identifierats, till exempel övervikt (Socialstyrelsen, 2004). Hälsobesök Alla barn och ungdomar erbjuds hälsobesök flera gånger under sin skoltid. Hälsobesöket i klass 4, 7 eller 8 och första året på gymnasiet innefattar ett hälsosamtal med syfte att väcka elevens intresse för hälsa och en hälsosam livsstil. Vissa medicinska uppgifter inhämtas i hälsobesöket så som till exempel längd, vikt och ryggkontroll (Socialstyrelsen, 2004). Med utgångspunkt i individens egna behov och resurser innefattar hälsosamtal rådgivning, information och lärande (Tvietien & Severinsson, 2004). Syftet med hälsosamtal är att det ges möjlighet att få reflektera över sina egna förutsättningar och val kring hälsa (Tvietien, Ellefsen & Severinsson, 2005). Hälsosamtalen har utvecklats som en metod av skolsköterskorna för det individuella hälsofrämjande arbetet. I hälsosamtalet får eleven möjlighet att diskutera sin egen hälsa och livssituation med skolsköterskan (Golsäter, 2012). I hälsosamtal balanserar sjuksköterskor mellan att diskutera olika aspekter på levnadsvanor och hälsa samtidigt som individens egna val och integritet respekteras (Adelswärd & Sachs, 1996). Utifrån de område som enligt ”Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården” ska beröras i hälsosamtalet ges det möjlighet att samtala med eleven om upplevelse av sin egen psykiska hälsa/ohälsa (Socialstyrelsen, 2004). Olika hälsoverktyg som stöd för hälsosamtalet har utvecklats som ett underlag för hälsosamtalet. Ett hälsoverktyg kan bestå av frågeformulär som eleven fyller i rörande sin egen hälsa. Denna kan leda till en hälsoprofil där elevens hälsosituation tydliggörs. Hälsokurvan är ett hälsoverktyg som utvecklats i Jönköpings län och ger möjlighet till detaljerade uppgifter utifrån parametrar som mäts när det gäller hälsan hos barn och ungdomar. En parameter som mäts är upplevd hälsa där frågor om psykisk hälsa och psykosomatiska besvär ingår (Golsäter, Sidenvall, Lingfors & Enskär, 2011). För att tidigt upptäcka behov av stöd och minska lidande är det viktigt att utifrån befintlig kunskap undersöka vad eleverna säger om sin psykiska ohälsa i hälsosamtalet och ta lärdom av detta i det fortsatta utvecklingsarbetet för hälsosamtal som metod. Personcentrerad omvårdnad Begreppet personcentrerad omvårdnad har vuxit fram som en beskrivning av god omvårdnad och har sitt ursprung inom psykologin. Psykologen Carl Rogers (1961) betonade under 1960talet personens upplevelse av och perspektiv på sin situation. Rogers menade att en central del i psykoterapin var att se personen som sökte som expert på sig själv och terapeuten som en befrämjare av självinsikt. Tim Kitwood (refererad i Edvardsson, 2010) benämns som den person som kom att använda begreppet inom vårdande verksamheter. Personcentrerad omvårdnad har vuxit fram då de etiska kraven tydliggjorts vad gäller att bemöta personen med respekt samt bemöta behoven av meningsfullhet, glädje, beslutsfattande, aktivitet och att respektera personens tolkning av omvärlden. Florence Nightingale (1969) beskrev att hälsa sker inuti människan och att vårdens uppgift är att skapa sådana förutsättningar. Brooker (2007) menar att ett förutsättningslöst positivt be3 mötande är kärnan i personcentrerad omvårdnad. Detta kan ses utifrån mötet mellan elev och skolsköterska i hälsosamtal där korrigeringar och tillrättavisningar bör undvikas och att ge plats åt elevens tolkning av världen. Salter (2006) har i en artikel beskrivit innebörden av personcentrerad omvårdnad utifrån en begreppsanalys och menar att personcentrerad omvårdnad innebär att: - bekräfta personligheten - skapa en terapeutisk relation mellan vårdtagare och vårdgivare - respektera individualitet - ge vård som motsvarar professionella etiska standards - identifiera och understödja personers styrkor och behov snarare än svagheter och problem - bekräfta personens livsvärld - ge förutsättningar för och understödja personen att ta egna beslut rörande hälsan. Enligt Mc Cormack och Mc Cance (2010) är vårdtagare och vårdare aktiva i ett ömsesidigt samspel och detta ställer krav på goda förutsättningar vad gäller tid och respekt. Detta är aspekter som bör beaktas i mötet mellan elev och skölsköterska. Detta kan jämföras med beskrivningen i att skolsköterskan har tid för eleven, låter eleven vara med och bestämma innehållet i samtalet och att lyssna på eleven anges som en förutsättning för att samtalet ska upplevas som meningsfullt (Borup, 2000; Johansson & Ehnfors, 2006). Fossum och Arborelius (2004) beskriver i en artikel där videoinspelningar gjorts av det första mötet mellan patient och läkare, förutsättningar för en god patientcentrerad kommunikation enligt följande punkter: - att patienten får möjlighet att uttrycka anledningen till besöket och symtom, tankar, känslor och förväntningar kopplat till besöket - att patienten vill bli behandlad som en person med ett problem istället för att patienten är problemet - att patienten känner sig förstådd. Personcentrerad omvårdnad prioriterar att göra hela personen synlig och strävar efter att tillgodose sociala, psykiska, andliga och existentiella behov. Personcentrerad omvårdnad innebär respekt och bekräftande av personens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom och att utifrån denna tolkning främja hälsan för just denna person. Huvudorden kring personcentrerad omvårdnad är människa, existerande, förkroppsligande och medfödd förmåga till självständighet. Det professionella perspektivet och personens perspektiv jämställs i berättigande av tolkning av ohälsa. Personcentrerad omvårdnad tar med personens sociala sammanhang, dess närstående och andra betydelsefulla personer (Edvardsson, 2009). Patientfokuserade åtgärder förbättrar egenvårdsförmågan, tillgängligheten, säkerheten och ökar tillfredsställelsen med vården (Coulter, Ellins, 2006). Antonovsky (1979, 2005) ser hälsa som ett kontinuum som sträcker sig mellan ytterligheterna total hälsa och total ohälsa, och under hela livet befinner sig personen i ständig rörelse mellan dessa två poler. I och med det så anses människan alltid befinna sig i någon grad eller form av hälsa, även vid svår sjukdom. Det salutogenetiska synsättet får oss att i stället tänka i termer av faktorer som främjar en rörelse mot den friska polen på kontinuumet (Antonovsky, 2005, s.31). Om hälsosamtalet har sin utgångspunkt i det salutogena synsättet där eleven bifinner sig i ständig rörelse mellan hälsa och ohälsa och där skolsköterskan med utgångspunkt i personcentrerad omvårdand stödjer eleven att reflektera och inbjuder eleven att tala om det som är mest angeläget för just den eleven ges möjligheter för barnet eller ungdomen att få stöd i att samtala om sin psykiska ohälsa. 4 Syfte Syftet är att utforska vilka aspekter avseende sin psykiska ohälsa som barn och ungdomar lyfter fram i hälsosamtalet med skolsköterskan. Material och metod Detta är en delstudie i en större studie som utforskar och beskriver hälsobesök med elever och skolsköterskor. Undersökningens design För att få förståelse och ökad kunskap utifrån syftet valdes en kvalitativ och beskrivande design för att utforska hälsosamtalet. I ett forskningsprojekt 2009-2011 filmades och transkriberades 24 hälsobesök i årskurserna 4, 7 eller 8 och första året på gymnasiet. Datainsamling Under 2009-2011 filmades 24 hälsobesök på skolsköterskornas mottagningar inom forskningsprojektet. Forskaren videoinspelade hela hälsobesöket och var inte aktiv utan agerade endast bakom kameran och följde med vid de olika moment under besöket, som till exempel vid hälsosamtalet och vid längd- och viktmätning. Videoinspelningarna transkriberades ordagrant av en sekreterare med lång erfarenhet av att skriva ut forskningsarbete (Golsäter, 2012). Urval och deltagare Hälsosamtal med stöd av hälsoverktyget för hälsosamtal utförs i årskurs 4, 7 eller 8 samt första året på gymnasiet i de flesta skolor i Jönköpings län. Samtliga 105 skolsköterskor i Jönköpings län blev tillfrågade via e-post om att vara med vid videoinspelning av hälsosamtal. Sjutton skolsköterskor tackade ja och deltog i studien. De hade arbetat mellan ett till femton år som skolsköterskor. De som tackade nej angav sin egen oro för videoinspelningen och att filminspelningen även skulle kunna påverka eleven i hälsobesöket. De skolsköterskor som tackade ja tillfrågade de aktuella eleverna och deras vårdnadshavare om deltagande via klassläraren. Elva skolsköterskor deltog i varsin inspelning, en skolsköterska deltog i tre inspelningar och fem i två inspelningar. Den transkriberade texten från totalt tjugofyra hälsobesök, tolv flickor och tolv pojkar, åtta i varje årskurs (åk 7 och 8 räknas här i samma årskurs) lästes igenom flera gånger. Den transkriberade texten från totalt tjugofyra hälsobesök, tolv flickor och tolv pojkar, åtta i varje årskurs (åk 7 och 8 räknas här i samma årskurs) lästes igenom flera gånger. De hälsobesök där psykisk ohälsa identifierades, utifrån den definition som bestämts för denna undersökning, valdes ut. Definitionen som användes var, subjektivt upplevda besvär som hade en psykisk karaktär och som barnen och ungdomarna uttalade i hälsosamtalet. Fyra av dem var pojkar och tolv flickor, totalt sexton transkriptioner analyserades vidare. Fem av hälsobesöken var i årskurs fyra, fem på högstadiet och sex på gymnasiet (se tabell 2). Dataanalys I denna undersökning användes det transkriberade materialet och ljudfilerna. Det framkom i de initiala genomläsningarna av texterna att barn och ungdomar tog upp sin psykiska ohälsa i sexton av hälsosamtalen och det var dessa texter och ljudfiler som sedan analyserades. De transkriberade samtalen analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys. Innehållsanalysen utgjorde en grund för att komma fram till meningsfulla utsagor som barnen och ungdomarna angav i texten utifrån syftet. Texterna lästes igenom flera gånger för att skapa en förståelse för innehållet och för att fånga det väsentliga i texterna. Subjektivt upplevda besvär som hade en 5 psykisk karaktär och som barnen och ungdomarna uttalade i hälsosamtalet valdes ut som meningsbärande enheter. De hälsosamtal som svarade mot syftet genomlyssnades för att få en ökad förståelse för det som angavs i samtalen. Analysen gjordes därefter mening för mening och kodades utifrån barnens och ungdomarnas egna utsagor som utgjorde de meningsbärande enheterna. I det textnära arbetet justerades kategoriseringen och subkategorier fastställdes utifrån innehållet. I nästa steg abstraherades subkategorierna till kategorier (se tabell 1). Tolkningen av texterna förutsatte kunskap om sammanhanget där hälsosamtal bedrivs (Krippendorff, 2004). Granheim och Lundman (2004) beskriver att delar av en texts innehåll måste ses i sitt sammanhang i det som kommer före och efter i textmassan. Tabell 1. Exempel på analysförfarandet Meningsbärande Kod enheten Vissa dar så vill jag Orkar ibland inte inte ens upp ur sängen upp ur sängen Jag är den typen som Bekymmer om bekymrar mig om sko- skolan lan eller prov. Subkategori Kategori Maktlöshet Otillräcklighet Oro Känslor Etiska överväganden Forskning där barn deltar ställer högre krav på forskaren och har ur ett etiskt perspektiv mer att ta hänsyn till jämfört med forskning där vuxna deltar. Det ligger i sakens natur att det är svårare att få ett adekvat informerat samtycke från barn, då deras förmåga att bedöma risker och överblicka konsekvenser är begränsad och de lättare kan låta sig påverkas av andra (Codex, 2011). I ”Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning” beskrivs att barn och ungdomar inte ska involveras i forskning om kunskapen kan inhämtas på annat sätt. (MFR, 2003). I denna studie var barn och ungdomars egna utsagor om sin psykiska ohälsa viktig och hade inte kunnat framföras av någon annan. Inför studien med videoinspelningarna söktes etiskt godkännande från etiska kommittén i Linköping som biföll ansökan (dnr 36-08). Etisk egengranskning utifrån Hälsohögskolans anvisningar har genomförts. Enligt de internationella etiska koderna för omvårdnadsforskning (International Council of Nurses [ICN], 2002) beaktades: ’Principen om autonomi’: Oavsett ålder på deltagarna gavs information till deltagarna och deras vårdnadshavare. Informationsbreven var anpassade utifrån barnens olika åldrar. Innan videoinspelningarna genomfördes fick barn och ungdomar ge sitt skriftliga samtycke och till barn under sexton år fick även vårdnadshavare skriva på sitt skriftliga samtycke. Deltagarnas namn avslöjades inte i resultatet och konfidentiallitet garanterades, för att skydda den personliga integriteten ’Principen om att göra gott’ var i detta sammanhang tydlig, eftersom barn och ungdomar fanns inom verksamhetsområdet som var aktuellt (elevhälsan). Resultatet skulle kunna generera utveckling av hälsosamtalet för att gynna barn och ungdomar. ’Principen om att inte skada’ innebar noggrann inventering av möjliga risker för skada eller obehag. För att möta eventuella behov utifrån ’risk för skada’ av videoinspelningen av hälsosamtalet hade forskaren samtal med eleverna efter hälsosamtalet. Alla eleverna erbjöds ett nytt hälsosamtal som inte filmades. ’Principen om rättvisa’ kunde i denna undersökning beaktas genom att samtliga skolsköterskor som varit med i utvecklingsarbetet av hälsoverktyget erbjöds att delta i studien. Elevernas rätt att delta begränsades utifrån att skolsköterskan först skulle ge sitt samtycke till att delta (ICN, 2002). 6 Resultat I analysen framkom som första resultat att barnen och ungdomarna angav subjektiva besvär av psykisk karaktär i 16 av 24 hälsosamtal där fördelningen var 12 flickor och 4 pojkar (se tabell 2). Tabell 2. Resultat av urval. Årskurs Årskurs Högstadiet Högstadiet Gymnasiet Gymnasiet Totalt 4 4 Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar 4 4 4 4 4 4 24 Samtliga Hälsobesök 4 1 4 1 4 2 16 Hälsobesök där psykisk ohälsa identifieras I de analyserade hälsosamtalen framträdde fem kategorier utifrån det barn och ungdomar beskrev av olika aspekter när det gällde sin psykiska ohälsa. De beskrev sina egna känslor, olika symtom, relationsproblem, om att vara åsidosatt och upplevelser av otillräckliget (se tabell 3). Barn och ungdomar beskrev även olika möjligheter till förbättring i relation till problemet. I resultatet används begreppet elev återkommande för barn och ungdomar. Tabell 3. Kategorier med dess subkategorier. Symtom Känslor Relationsproblem Stress Sömnproblem Matproblem Psykosomatik Ledsenhet Oro Känslighet Separation Kommunikationsproblem Upplevelse av att vara åsidosatt Kränkning Obekräftad Utanförskap Otillräcklighet Skolproblem Koncentrationsproblem Krav Maktlöshet Symtom Att vara stressad för skolarbetet med höga krav på sig själv och att därutöver hinna med sina fritidsintressen beskrevs återkommande i hälsosamtalen. Ja, jag blir stressad när just det här med att jag bor en bra bit från skolan. Sen att jag har träning typ när jag kommer hem och sen ibland när man får läxor stressar jag för ingenting. Jag vill ha allting gjort, helst två dagar innan det ska lämnas in liksom (gymnasieelev). Att hinna med sina sysslor hemma vid sjukdom i familjen beskrevs som stressande när skolarbete också skulle hinnas med. Stress beskrevs utifrån att inte tidsplanering hölls där till exempel måltiderna blev lidande. Starka känslor som att hata att vara stressad beskrevs och att det värsta som fanns var att ligga efter med skolarbete som hela tiden stressade. Stress beskrevs också i relation till dataspel där man måste reagera snabbt och vara helt fokuserad, där ett ständigt stresspåslag beskrevs som en inre undermedveten stress. Samhällets hastighet, mass7 medias ständiga informationsflöde, många valmöjligheter och allt som skall hinnas med beskrevs som stressfaktorer. Sömnproblem beskrevs återkommande i hälsosamtalen med att det var svårt att somna på kvällen och natten. Detta var ibland orsak till att det var svårt att vakna i tid till skolan och kunde vara under lång tid eller i perioder. Att ligga vaken till tre, fyra på natten med risk att vända på dygnet beskrevs. Råd om att använda sömntabletter hade getts vilket inte upplevdes som ett bra alternativ. Eleven kände sig då skyldig på grund av upplevelsen av att inte kunna ”ordna sin sömn själv”. Att bo på internat och vantrivas och längta hem ledde till sömnproblem som sedan även blev ett kvarvarande problem. Långvariga sömnsvårigheter ledde till att hela familjen påverkades. Jag bara gick upp på natten och gick på toa och allting och pappa blev jättearg och ingen av oss mådde bra utav det (årskurs 4). Känsla av egenansvar beskrevs när det gäller sömnbesvär. Jag vill inte att jag ska bli så här trött dagen efter. Jag ligger …och sen så kollar jag lite och sen blundar jag och så kollar jag flera gånger så och det tycker jag är väldigt jobbigt. Men så bara…nu stänger jag ögonen så får jag inte öppna dom mer(årskurs 4). Matproblem som uppkom vid dåligt mående var en aspekt som återkom. Så det har varit jättemycket jobbigt med. Och sen ifall aptiten blir dålig på grund av när jag mår dåligt så slutar jag äta. Inte medvetet…(gymnasieelev) Det beskrevs också att det var tränaren som påtalat viktnedgången och det gav medvetenhet hos eleven om att den dåliga aptiten hade sin grund i psykisk ohälsa. Psykosomatik beskrevs på olika sätt. Huvudvärk var ett symtom som bland annat angavs vid stress och höga krav på sig själv. Magont var ett annat symtom som framkom återkommande och bland annat var kopplat till oro för skolprestationen. Flera kroppsliga symtom beskrevs av ungdom på gymnasiet som också varit med om en våldsam upplevelse med bråk och slagsmål mellan kompisar där eleven även blivit slagen och fasthållen. För att det kan vara det ibland att jag kanske har ont i huvudet, känner mig yr, har lite svårt att andas och ont i hjärtat ibland…..(gymnasieelev). Känslor Ledsenhet beskrevs utifrån en relation där man inte blev lyssnad på. Ja, ledsen har jag känt mig jättemycket den senaste tiden för jag…eller jag och min pojkvän har fått så här…eller när jag inte vill ha sex och lite så där (gymnasieelev). Efter detta uttalande fick eleven inte stöd i att berätta mera då skolsköterskan gick vidare till nästa område i hälsosamtalet. Ledsenhet och ”tjurighet” beskrevs då elev gjort slut med sin partner som sedan blev tillsammans med en klasskamrat. En annan aspekt på ledsenhet var då elevens släkting blivit sjuk. Svårighet att förklara sin ledsenhet som kommer då det finns mycket att tänka på beskrevs som svårt att förstå. Nä, men det är väl typ när man känner att man har massor och tänka på och så blir man ledsen. Konstigt…svårt och förklara…(högstadieelev). Att bli ledsen på grund av viktuppgång var en aspekt. Ledsenhet på grund av bråk med förälder och kommunikationsproblem i familjen framkom. Elever beskrev även ledsenhet över att inte få vara med kompisarna. Att få stöd vid ledsenhet i form av att kunna prata med olika personer i elevernas närhet beskrevs återkommande. Upplevelsen av stöd från sin partner beskrevs i att inte behöva tänka så mycket utan bara kunna vara tillsammans med denne vid ledsenhet. Oro för familjemedlem beskrevs i flera hälsosamtal. Oro för syskons situation i en svår relation med återkommande kränkningar beskrevs och oro för yngre syskon vid föräldrars skilsmässa då den yngre systern hade svårt att tala om sina känslor framkom. En annan aspekt var oro för sjuk förälder och även annan sjuk närstående. Oro för utsatthet i skolan beskrevs som att ligga och oroar sig på kvällen för att gå på specifik lektion där eleven känt sig utskrattad. Oro kunde också yttra sig som insomningssvårigheter på grund av oroande tankar och även oro för att inte vakna och då komma för sent till skolan. Oro för skolarbetet var en aspekt som framkom. Det handlade om 8 att prestera bra eller att ligga efter med uppgifter som måste göras eller oro för att inte bli godkänd. Även oro för framtiden framkom. Jag är den typen som bekymrar om såna här du vet skolan eller prov eller någonting sånt. Jag tänker mycket om det, vad ska jag göra i framtiden och så. När man tänker om framtiden blir jag lite orolig kan man säga (gymnasieelev). Att föräldrar utgjorde ett stöd vid oro för skolprestationer och därmed magbesvär beskrevs som en förbättringsmöjlighet. Känslighet beskrevs utifrån humörsvängningar under hela livet och det framkom även sårbarhet i samband med att sluta röka. En aspekt var att känna sig frisk fram till föräldrarnas skilsmässa men efter denna händelse bli ledsen för ingenting. Beskrev upplevelse av ökad känslighet vid påfrestningar även om det jobbigaste var över. När man typ mår lite dåligt så typ kommer det också så då blir det ännu mer jobbigare typ (gymnasieelev). Relationsproblem Separation beskrevs då det blev jobbigt vid flytt från kompisar och skolan. Föräldrars skiljsmässa som kom helt oväntat beskrevs. Det bara hände liksom. Om jag --- om dom typ hade bråkat kanske nåt halvår innan då hade man liksom varit med på att det kanske kan hända men det…jag var inte alls beredd på det. Ingen var beredd på det(gymnasieelev). Flytten vid föräldrarnas skilsmässa sågs i förlängningen som en del i ett sammanhang. Att vara helt emot separationen från början men att i efterhand kunna se positiva effekter som att bo nära pojkvännen och tycka om förändringen med växelvis boende framhölls och sågs som en förbättring. Kommunikationsproblem beskrevs då syskon inte ville prata om sina känslor. Upplevelsen av att känna sig oskyldigt anklagad i skolan och att inte getts möjlighet att få förståelse för hela händelsen beskrevs. Flera elever angav svårigheter i kommunikationen med sin förälder vilket innebar att de hade svårt att nå varandra. Sen är det lite…på grund av mamma så har det blivit att vår familj inte är så tajt. Alltså vi kan inte prata om en massa saker med varandra. Till exempel som när xx fick sin första mens så hon kunde ju inte prata med mamma (högstadieelev). En annan elev beskrev svårigheten i att prata med sin förälder efter skilsmässan som upplevdes komma som en chock. Här fanns även en besvikelse med som gjorde att eleven inte ville prata med den ene föräldern efter skilsmässan. Svårigheter i att kunna kommunicera med den en av föräldrarna men inte med den andre fanns beskrivet av flera elever. Föräldrars oförmåga till kommunikation med varandra angavs påverka elever negativt. Att inte våga ta kontakt och kommunicera med kamrater i skolan angavs som ett problem då det blev svårt att få kompisar och konflikter på grund av kommunikationsproblem med kompisar beskrevs. Att kunna gå vidare och släppa en konflikt med en kamrat utan att det var utrett beskrevs i ett hälsosamtal. Ytterliggare framkom det att det blivit ”jättetjafsigt” med en tidigare bra kamrat som sedan började ”fjäska” för att få relationen bra igen och detta kändes fel och ledde till att konflikten inte reddes ut. Upplevelsen av att vara åsidosatt Kränkning beskrevs av elever som till exempel att bli behandlad som luft och att inte få vara med klasskamraterna i skolan. En elev beskrev att klasskamraterna bara vänder sig om och gick då eleven pratade med dem. Att bli skrattad åt på ett kränkande sätt beskrevs. Mångårig mobbning beskrevs och att det var först på vårterminen i nian som skolan agerade och arbetade med den utsatta situation och mobbningen. Då var inte eleven beredd att byta klass utan upplevde det som en allt för sen insats med två månader kvar i grundskolan. Och sen kom jag ju i samma…när jag gick i sexan så fick jag … alltså då var det ju samma som mobbade mig. Jag fick aldrig byta klass eller nånting så därför (gymnasieelev).. Eleven beskrev stöd från sin förälder vid den utsatta situationen i skolan. 9 Vid sjukdom hos förälder berättades om upplevelsen av att vara obekräftad utifrån att det fanns många sysslor som skulle utföras innan det fanns tid för att göra läxor och frukost sakandes hemma. Att vara obekräftad kunde också visa sig i att inte få byta klass trots mobbing då det inte fanns någon plats i annan klass. En elev kände sig obekräftad av ena föräldern då behov fanns av stöd i en svår situation. Han typ håller sig i skymundan (högstadieelev). Utanförskap beskrevs utifrån att komma till ny klass och inte känna någon. Återkommande ensamhet angavs då nära vänner gick i en annan klass. Den ständiga ensamheten med att inte hade någon att vara tillsammans med under skoldagen beskrevs. Utanförskap beskrevs också efter mobbning då mobbarna inte kändes vid eller kanske inte ens kom ihåg det som tidigare hänt. Jo, i nian. Då hade vi ju halva nian…i slutet av nian var det ju. Då hade dom ju i och för sig slutat --- så sa jag det, jag frågade om dom kom ihåg nånting…dom kom inte ens ihåg det…så det var lite så där konstigt. Ja, det var ju det…alltså dom ser ju det som ett nöje just då. Sen glömmer dom bort det. Det gör man ju inte själv om man säger så(gymnasieelev). Otillräcklighet Skolproblem beskrevs som otillräcklighet i relation till klasskamrater då det gällde skolprestation på tid. Jämförelse med klaskamraterna beskrevs som jobbig. Att var skoltrött och inte orka upp ur sängen beskrevs som en otillräcklighet då skolgången blev lidande. Otillräcklighet vid skolgång på annan ort på grund av hemlängtan som ledde till skolproblem beskrevs. Koncentrationsproblem var en aspekt som återkom i hälsosamtalen och som beskrevs utifrån olika bakomliggande orsaker som till exempel vid relationsproblem som påverkade. Att inte ges möjlighet att reda ut konflikter angavs påverka koncentrationen negativt. Då mådde jag skitdåligt. Alltså jag klarade inte av nånting. Jag klarade inte av och koncentrera mig eller äta eller någonting (gymnasieelev). Koncentrationsproblem beskrevs också då det inte var tyst i klassen, kompisar pratade och störde vid till exempel prov och de lyssnade inte om de ombads vara tysta. Egna krav beskrevs utifrån att själv klara av att kunna somna och sova och göra detta själv. Det är min…du vet, vad kan man säga…jag är skyldig för att jag kan inte…vad kan man säga, ordna min sömn själv alltså. Jag måste tänka lite mer att ordna och sånt (gymnasieelev). De egna kraven visade sig också som missnöjdhet med sin kropp vid viktuppgång. En annan aspekt som framkom där skolsköterskan kunde bedöma normalvikt var att eleven ansåg sig vilja väga mindre och var inte nöjd med sin kropp. Egna krav som bestod i att få mera muskelmassa och en önskan om viktuppgång framkom i ett hälsobesök. Upplevelsen av andras krav beskrevs genom relationen till modern som ställde krav som kändes svåra att leva upp till och inte stämde med det övriga livet för den unga. Maktlöshet beskrevs som att vilja finnas till hands för sina vänner i en utsatt situation men blev då bortkörd av kompisar. Att bry sig mer om andra än sig själv var en upplevelse. Att bli besviken på sig själv och må ”jättedåligt” av att vilja men inte kunna hjälpa andra människor beskrevs. Så blev jag så där jättebesviken för att jag inte kunde hjälpa honom för att jag verkligen vill hjälpa han (paus) och så, och han lyssnade ju på mig men tydligen fick jag inte snacka för de tog mig därifrån, sen åkte vi ifrån och jag mådde jättedåligt den kvällen, kände ju bara, oh Gud, jag klarar inte xx för att jag vill hjälpa människan men sen kan jag ju inte hjälpa den människan (gymnasieelev). Diskussion Barnen och ungdomarna angav aspekter på sin egen psykiska ohälsa i hälsosamtalet med skolsköterskan. Fem kategorier av psykisk ohälsa framträdde i analysen. Barnen och ungdo10 marna beskrev symtom och upplevda känslor i förhållande till sin psykiska ohälsa. De beskrev även relationsproblem, att vara åsidosatt och otillräcklighet. Metoddiskussion Deltagare urval Valet av deltagare i studien bör beaktas i tolkningen av resultatet. De skolsköterskor som tackade ja till att ingå i studien kan vara särskilt intresserade av arbetet med hälsofrämjande arbete och hälsosamtal som metod. Dessa skolsköterskor kan vara mer positivt inställda och engagerade i sitt arbete. De skolsköterskor som tackade nej till att delta kan ha varit nya och/ eller osäkra i att bedriva hälsosamtal som metod. Videoinspelningen upplevdes av några skolsköterskor som en utsatt situation och några som tillfrågades tackade nej av denna anledning. Resultatet kan ha påverkats av att de deltagende skolsköterskorna kan ha varit positivt inställda och engagerade i sitt arbete vilket kan ha gjort att eleven redan hade en relation till skolsköterskan vilket gjorde det lättare för eleven att berätta om sin psykiska ohälsa. Det kan ha haft betydelse för att så pass mycket data som framkommit har kunnat analyseras. Viss förkunskap som funnits hos skolsköterskan om eleven gjorde att inte skolsköterskan alltid valde att gå vidare med viss information som eleven angav. Det ter sig som om de redan hade gemensam kunskap som inte behövde fördjupas. Mer information om psykisk ohälsa hade kunnat belysas om denna förkunskap inte funnits. Jacobsen (2007) beskriver bekvämlighetsurval som består av informanter vilka är lätta att få kontakt med. Att skolsköterskan valde ut vilka som skulle delta kan ses som en form av bekvämlighetsurval (Polit& Beck, 2008). Hur klassföreståndaren presenterade erbjudandet att delta i studien är inte heller beskrivet och kan ha inverkat på urval vilket bör beaktas i tolkningen av resultatet. Elevens tidigare erfarenheter av elevhälsan, skolsköterskan och hälso- och sjukvård kan ha påverkat beslutet om att delta eller avstå. Eleverna fick med sig information hem och kunde tillsammans med vårdnadshavare ta ställning till deltagande i studien. Gymnasieelevernas vårdnadshavare fick informationsbrev om studien men enbart eleverna skrev på om informerat samtycke. Här kan också en selektion skett beroende på vårdnadshavares inställning till studien. Skolsköterskorna som deltog använde sig av liknande hälsoverktyg som var anpassade till barnens och ungdomarnas olika åldrar. Detta kan ha betydelse som bör beaktas i tolkningen av resultat och även att samtliga barn och ungdomar bor i Jönköpings län. Om syftet med videoinspelningarna från början hade varit att studera psykisk ohälsa hos barnen och ungdomarna hade designen troligtvis sett annorlunda ut. Skolsköterskor kan ha valt bort elever med känd psykisk ohälsa med motivet att skydda eleven. Den egna utsatthet när det gäller till exempel egen värdering av sin kompetens i att kunna stödja dessa elever med psykisk ohälsa på ett professionellt sätt kan också haft inverkan på vilka elever som erbjöds delta. Även barnen och ungdomarnas benägenhet att delta i studien kan ha minskat vid psykisk ohälsa. Fördelningen bland de som tog upp psykisk ohälsa i hälsosamtalet är ett observandum, 11 flickor och 5 pojkar. I tidigare studier har man sett att flickor tar upp aspekter på relationer i hälsosamtalen i högre utsträckning än pojkar. Pojkarna pratar mer om sina aktiviteter (Borup, 1998). Detta skulle kunna vara en förklaring på att flera flickor än pojkar finns med i denna studie. Datainsamling Barnen, ungdomen och skolsköterskan träffades till det planerade hälsosamtalet med sitt specifika syfte. Inget utöver detta konstruerades för genomförandet, det går dock inte att bedöma huruvida videoinspelningen påverkade hälsosamtalet. I efterföljande samtal mellan forskaren, barnet eller ungdomen och samtalet med skolsköterskan framkom dock inget som påvisade att videoinspelningen påverkade hälsosamtalet (Golsäter, 2012). . Kvalitativ analys 11 Tillförlitlighet beskrivs av Graneheim och Lundman (2004) som ett tillämpbart begrepp inom kvalitativa traditionen när resultat rapporteras från studier som är gjorda utifrån innehållsanalys. För att stärka tillförlitligheten har materialet lästs igenom enskilt flera gånger av respektive författare. Därefter kompletterades läsandet med genomlyssning av utifrån syftet utvalda delar av hälsosamtalen. Detta skulle kunna påverka tolkningen av resultatet och därmed tillförlitligheten då vissa delar kan ha feltolkats. Krippendorff (2004) uttrycker att en text får mening genom läsaren och att en text inte har en given mening. Möjlighet till flera tolkningar finns och kan vara giltiga även om de är olika. I Golsäter (2012) avhandling beskrivs att totalt 41% av yttrandena i hälsosamtalen kommer från elever. I ett av hälsosamtalen står eleven för mer yttranden än skolsköterskan och detta samtal fanns med i denna studie. Ju äldre eleverna blir, ju mer yttranden står de för vilket blev tydligt i resultatet där flest citat kommer från gymnasieelever. Här fanns mest uttalande som svarade mot syftet och passade enligt denna studies definition på psykisk ohälsa. När det gäller kvalitativ forskning och begreppet överförbarhet är det den person som tar emot resultaten som avgör om det kan överföras på en annan situation (Kreuger, 1998). För att underlätta överförbarheten till läsaren i denna studie har försök till så god beskrivning av metod och urval som möjligt eftersträvats. Även svagheter och styrkor i urvalet har beskrivits för läsaren. Resultatdiskussion I analysen framkom att barnen och ungdomarna angav subjektiva besvär av psykisk karaktär i 16 av 24 hälsosamtal. Fördelningen mellan barnen och ungdomarna visade sig vara att samtliga 12 flickor och 4 pojkar beskrev subjektiva besvär av psykisk karaktär. Barnen och ungdomarnas aspekter av sin psykiska ohälsa Som människa ingår hela känslolivet med alla yttringar som är det normala. Därutöver kan känslor bli så starka att de påverkar vardagen negativt och hindrar en normal utveckling. Denna distinktion är ibland svår att göra när samma symtom eller känsla kan påverka barn och ungdomar på olika sätt. Detta kan jämföras med Statens folkhälsoinstitut (2012) och Socialstyrelsens (2005) ambitioner att definiera psykisk ohälsa. Beskrivning av känslor ses i resultatet när det gäller relationer där man inte blev lyssnad på. Vilka konsekvenser detta fått har inte kommit fram i resultatet då skolsköterskan inte frågade vidare om hur det var för eleven. Det kan ha rört sig om övergrepp som eleven försökte få hjälp med eller så var det ändå något som gjorde eleven ledsen. Eleven angav alltså känslan av ledsenhet av att inte ha blivit lyssnad på och detta upprepades då eleven inte blev lyssnade på i hälsosamtalet. Eleven gavs inte möjlighet att berätta mer om sin ledsenhet. Å andra sidan kan vi inte heller veta om eleven ville eller orkade berätta mer. Kanske hade eleven inte sagt mera trots att skolsköterskan öppnat upp för det. Skolsköterskan hade kunnat erbjuda uppföljande samtal som hade gett eleven en signal om att ämnet var talbart och normalt hos skolsköterskan. På vilket sätt barnen och ungdomarna beskriver sina känslor och vilken förmåga de har att uttrycka sig är grunden för hur skolsköterskan bedömer symtomen eller känslorna. I resultatet beskrev elever svårigheten i att kunna beskriva känslor och även problematiken i att förstå olika känslor. Vad gäller oro för närstående fanns både ledsenhet och oro beskrivet. Eleverna kunde följa känslan och vilka handlingar den ledde till. Oro på kvällen ledde till sömnlöshet som ledde till att eleven kom för sent till skolan dagen efter. I subkategorin känslighet beskrev eleverna sårbarhet. Vid föräldrars skilsmässa så blev situationer jobbiga som annars hade varit normala. Tankar belyser oro kring framtiden av elever med krav på att lyckas med relationer och jobb och detta kan leda till stress. 12 Återkommande i resultatet angavs stress som kunde generera så starka känslor som hat. Stressen härleddes av eleverna till höga krav på sig själv, skolarbete, läxor, fritidsaktiviteter, resor till och från skolan. Detta kan tyckas tillhöra den helt normala vardagen för alla barn och ungdomar. Varför blir då vissa elever stressade på grund av detta? Är det de egna kraven på sig själv som gör skillnad eller är det också kraven utifrån som spelar roll även om de inte omtalades så ofta i resultatet eller vad gör skillnad i stresstålighet? Utvecklingsstadierna som gås igenom och beroendeförhållandet till vuxenvärlden är aspekter som kan ha betydelse för hur barnet och ungdomen upplever stress. Om barnen bemöts med rimliga krav kan det bli en sporre till gynnsam utveckling när det gäller att hantera stress. Men för höga krav kan leda till stress. Orsaker till stress hos barn och ungdomar kan vara förluster, kroniskt störda relationer, separationer, händelser som kräver social anpassning, negativ händelse, till exempel vantrivsel (Währborg, 2008). Egentligen är stress ändamålsenlig och funktionell men vid långvarig stress kan dess konsekvenser vara förödande. Barn och ungdomar är särskilt känsliga för stress eftersom hjärnan inte är fullt utvecklad (Nilsson & Währborg, 2002). Pålshammar (2010) beskriver limbiska systemet även kallad känslohjärnan som har ett eget varnings- och belöningssystem. När fara upptäcks får det sympatiska nervsystemet en impuls om att förbereda sig på kamp och flykt. Detta upplevs som stress. Pannloben som utvecklas sist i hjärnan (prefrontala cortex) kan sägas vara hjärnans ”högkvarter” som styr vår uppmärksamhet, känsloreglering, förutseende och strategiskt beslutsfattande. Pålshammar (2010) belyser i en liknelse tonårshjärnas utveckling, där den beskrivs som en bil med stark motor (limbiska systemet) men med riskabelt svaga bromsar och svajigt styrsystem (prefrontala barken). Kanske detta kan förklara de återkommande utsagorna om stress. Elev beskrev stress i relation till dataspel som ett ständigt stresspåslag då totalt fokus rådde för att reagera snabbt. Här kan man ana en del av den koncentration det kräver för den unge att hålla fokus utifrån sina resurser inte bara i dataspel. Även samhällets hastighet, alla valmöjligheter som står till buds samt massmedial tillgänglighet påtalades i resultatet som ett problem att hantera för den unge. Det första som stryker på foten vid stress bland barn och ungdomar är nyinlärning och därefter det som ännu inte blivit rutin dvs. de senast förvärvade förmågorna (Lorenz, 2012). Kopplingen mellan koncentrationsproblem och stress framkommer inte tydligt i resultatet men oro för skolarbete framkommer och här kanske det kan finnas något samband med stress. Långvarigt störda relationer beskrivs i resultatet och detta är en känd faktor som kan leda till stress (Åsberg, Grape, Krakau, Nygren, Rodhe, Wahlberg, Währborg 2010). Elever beskriver både störda relationer inom familjen och i skolan bland kamrater, lärare och de kopplar det till koncentrationsproblem. Även mycket ljud i skolan kan kopplas till stresspåslag som leder till svårigheter att koncentrera sig. Ytterligare beskrevs psykosomatiska besvär så som magont som är ett vanligt symtom. Mörelius (2012) beskriver förskolebarnens symtom på stress där magont ofta är återkommande. Vidare beskrivs skolbarnens symtom på stress som ger sig uttryck på många sätt i till exempel magont, huvudvärk, oklara smärtor, ångest, depression, självskador, somna på lektioner, koncentrationssvårigheter, komma för sent till skolan, aggressivitet, tillbakadragenhet, och utagerande beteende. I undersökningen framkom bland annat att elev fick ont i magen och fick huvudvärk inför skolprestationer. Som en salutogen faktor i det samtalet framkom att föräldrarna gav barnet stöd i samtal så det kändes bättre för barnet. Kroppsliga symtom vid upprepade tillfällen såsom huvudvärk, yrsel, andningsproblematik, bröstsmärtor framkom i resultatet. En massiv problematik som vid en noggrannare anamnes vid diagnossättning skulle kunnat benämnas som panikångest. Barnen och ungdomarna påtalade deras eget behov av sömn och angav sömnsvårigheter återkommande som ett symtom. Matproblematik var ett annat symtom som också återkom som en aspekt vid dåligt mående. I den personcentrerade omvårdnaden är utgångspunkten oavsett symtom, barnet eller ungdomen och deras egna tankar om de besvär de 13 har och vilka möjligheter till förbättring som de själva anger som bra hjälp (Mac Cormack et al, 2010). En viktig aspekt är om barnet eller ungdomen själv vill förmedla sina besvär och hur de kan se lösningar på problematiken så är det viktigt för skolsköterskan att vara följsam och stöttande. Elev beskrev sin strategi på att kunna somna på natten genom att ” bara stänga ögonen och inte öppna dem igen”. Detta tycktes vara en lyckosam strategi då det tidigare men inte längre varit ett problem som påverkade även andra delar av familjen. Att inte kunna lösa problemet med att få fungerande sömn trots goda intentioner kunde bidra till känsla av skuld. Utifrån personcentrerad vård understryks vikten av att respektera elevens känsla av skuld och inte förneka den, men samtidigt bemöta elevens behov av hjälp till eget beslutsfattande i att hitta en gynnsam lösning på sömnproblemet. Den personcentrerade omvårdnadens utgångspunkt är att respektera personens tolkning av omvärlden (Edvardsson, 2010). Barn och ungdomars möjlighet att lyfta fram sin egen psykiska ohälsa i hälsosamtalet Utifrån Antonovsky (1979, 2005) ter sig hälsan som ett kontinuum i ett spektrum mellan total hälsa och total ohälsa där människan rör sig genom hela livet. Utifrån detta är det intressant att lägga märke till de förbättringsfaktorer som eleverna spontant lägger fram under hälsosamtalen. Det är som om barn och ungdomar drar sig i riktningen mot hälsa snarare än ohälsa. Förbättringsfaktorer som eleverna tar upp spontant är att eleverna pratar med någon och då blir det bättre, att bara kunna vara med en bra person eller att få stöd av föräldrar. När det gäller relationsproblem beskrevs att en separation mellan föräldrarna först hade varit väldigt jobbig men sedan kunde eleven se positiva effekter av denna förändring. Fördelningen mellan 12 flickor och 4 pojkar utifrån de elever som tog upp psykisk ohälsa i sina hälsosamtal stämmer överens utifrån tidigare studier där man sett att flickor tar upp aspekter på relationer i hälsosamtalen i högre utsträckning än pojkar. Pojkarna pratar mer om sina aktiviteter (Borup, 1998). Forskning visar att flickor har psykisk ohälsa i större utsträckning än pojkar (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Att uppleva sig åsidosatt beskrevs i skolan vid kränkning och utanförskap av flera elever. Denna upplevelse lyftes också fram av elev som hade sjuk förälder hemma och fick göra många sysslor där läxorna blev drabbade och det fanns tillfälle när det fanns frågetecken på om de basala behoven tillfredställdes. Att lära sig ta eget ansvar är ju positivt men i för stor omfattning skulle detta också kunna visa på omsorgssvikt som kan leda till psykisk ohälsa om detta pågår under lång tid. Hur allvarlig problematiken var för detta barn kan vi inte veta men skolsköterskor träffar på barn med liknande problem i sitt arbete. Att som skolsköterska kunna hjälpa elever med allvarlig problematik av utsatthet i hemmet utifrån personcentrerad omvårdnad skulle enligt Salter (2006) innebära att ge förutsättningar för och understödja personen att ta egna beslut rörande hälsan. Detta är inte alltid möjligt fullt ut för barn och ungdomar som är så beroende av att vuxna ger stöd och hjälp under uppväxten. Att ge vård som motsvarar professionella etiska standards kan i ovan nämnda exempel innebära att skolsköterskan behöver göra en anmälan till socialtjänsten (Socialtjänstlagen, 2011). Att identifiera och understödja personers styrkor och behov snarare än svagheter och problem är fortfarande möjligt, men gör inte att problemen kan sopas under mattan utan att skolsköterskan istället bekräftar personens livsvärld och ta elevens berättelse på allvar så att eleven syns i sitt sammanhang om eleven får hjälp till en bättre situation. Otillräcklighet beskrevs i resultatet som maktlöshet då elev ville hjälpa andra människor men kände att det blev svårt att leva upp till. I detta samtal var upplevelsen att eleven fick fram sin vanmakt i att inte kunna hjälpa andra och i det låg att inte heller ta hand om sig själv. Det beskrivs att eleven bryr sig mer om andra än om sig själv. Detta kan vara ett exempel på där personcentrerad omvårdnad ger ett möte där eleven får utrycka symtom, tankar, känslor som är viktiga i besöket och kanske känner sig eleven också förstådd (Fossum & Arborelius, 2004). När det gäller relationsproblem påtalas kommunikationsproblem där eleverna beskri- 14 ver att till exempel syskon, föräldrar eller kompisar inte möter dem i vardagen och ingen eller negativ kommunikation uppstår. I tidigare omnämnt hälsosamtal beskrev en gymnasieelev om en utsatthet i sin sexuella relation där skolsköterskan inte gick vidare med bekräftelse och stöd kring detta utan gick vidare till nästa område. Vid de planerade hälsobesöken är skolsköterskan initiativtagare till besöket (Socialstyrelsen, 2004) vilket kan ge obalans i hälsosamtalet då skolsköterskan kan bli den som styr utifrån en outtalad agenda (Bergstrand, 2000). I den personcentrerade omvårdnaden är det viktigt att eleven ges tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd (Fossum & Arborelius, 2004). Borup (2004) beskriver att elever diskuterar hälsosamtalet med föräldrar, kamrater eller lärare. Barn och ungdomar fattade också ofta egna beslut gällande livsstil och hälsa efter hälsosamtalet. Syftet i denna studie var inte att plocka fram just denna aspekt men som bifynd framkommer det i samtalen att elever är förberedda och har fyllt i formuläret för hälsosamtalet i förväg, vilket i sig kan sätta igång en process kring hälsofrågor både före, under och efter hälsosamtalet. Ur personcentrerat omvårdnadsperspektiv poängteras tilliten till individens egna förmågor och att handla för en bättre hälsa respekteras. Ett förutsättningslöst positivt bemötande är kärnan och denna ger plats åt elevens tolkning av världen (Brooker, 2007). Psykisk ohälsa kan även visa sig hos barnet eller den unge i utagerande beteende med påtaglig inverkan på uppväxtsituationen men utan att individen själv behöver uppleva eller påtala ohälsa (Statens folkhälsoinstitut, 2012). Här kommer skolsköterskans omvårdnadskompetens utifrån att se helhetsbilden av eleven och dennes hälsoutveckling över tid och tillsammans med övriga professioner identifiera behoven och ge stöd i rätt tid. I denna studie finns inte tecken på utåtagerande elev. Skolsköterskans möjlighet att upptäcka psykisk ohälsa i hälsosamtalet I denna studie har inte skolsköterskans utövande eller upplevelse studerats men som bifynd kan konstateras att skolsköterskorna inte alltid följer upp det barnen anger som kan tyda på eller ge psykisk ohälsa. Enligt Borup (2000) betonades vikten av att skolsköterskan var medveten om och gav samtalet en positiv känsla och bidrog med konkreta råd utifrån sin kunskap och stöttade eleven att delta i samtalet på sina egna villkor vilket borgade för ett bra hälsosamtal. I kategorin otillräcklighet beskrevs en allvarlig situation där den unge kände sig maktlös. I samtalet beskrev den unge traumatisk upplevelse och blev lyssnad på och bekräftad, skolsköterskan ställde inte mycket följdfrågor. Detta skulle kunna vara ett förhållningssätt som skolsköterskan medvetet väljer för att bygga förtroende och skapa möjlighet för eleven att vilja komma åter på uppföljning eller känna sig bekväm med att komma på spontanbesök då skolsköterskan inte varit allt för påträngande vid hälsosamtalet. Borup (2004) beskriver att om eleven möter en kompetent och omtänksam skolsköterska är sannolikheten större för eleven att komma åter för ytterligare stöd och information. Wilson, Furnivall, Barbour, Connelly, Bryce, Phin & Stallard (2007) beskriver i sin forskning vikten av skolsköterskans arbete med ungdomar som uppvisar beteendeproblematik. Detta påtalades dock kräva oproportionerligt mycket tid i förhållande till antal elever med till exempel självskadeproblematik och familjeproblem. Få skolsköterskor hade specifik utbildning inom dessa områden men flera av dem efterfrågade sådan. Resultatet i denna studie där skolsköterskan inte alltid ’tar fatt’ i psykisk ohälsa som påtalas av eleven kan alltså stå för olika saker och påvisa både låg och hög kompetens hos skolsköterskorna. Det som framkom i hälsosamtalen var att vissa saker som eleverna berättade tycktes skolsköterskan redan ha information om. Samtalet fördjupades inte kring detta utan det tycktes finnas ett samförstånd kring informationen från tidigare skolsköterskebesök. Detta blev tydligt i hälsosamtalet när en situation beskrevs av en gymnasieelev som kände sig miss15 förstådd och oskyldigt anklagad i skolan. I personcentrerad omvårdnad är det eleven som står i fokus och får tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd. Omvårdnadskompetensen i elevhälsoteamens hälsofrämjande arbete I elevhälsoteamen representerar skolsköterskan omvårdnads- medicinsk- och folkhälsovetenskaplig kompetens. Skolläkaren med sin medicinska kompetens brukar vanligtvis i sin tjänstgöring inte ges utrymme för att återkommande delta i elevhälsoteamens arbete på skolorna. Skolsköterskans möjlighet att tidigt upptäcka psykisk ohälsa och elevens möjlighet att tidigt söka hjälp vid psykisk ohälsa är viktiga aspekter som påverkas av tillgänglighet och kontinuitet. Att möta varje barn och ungdom utifrån deras egna önskemål och behov kräver omvårdnadskompetens. Ett sådant behov kan vara att få samtala med skolsköterskan om allt som berör hälsan. Barn och ungdomar har i olika studier fått ge sin syn på hur ett hälsosamtal som är gynnsamt för den psykisk hälsan bör vara. I en studie med 15 åringar i fokusgrupper visade det sig att den viktigaste dimensionen som ungdomarna angav var att skolsköterskan var förtroendeingivande. Därutöver beskrevs uppmärksamhet, respekt, äkthet, tillgänglighet under skoltid och kontinuitet som andra vikta aspekter (Johansson, 2006). I denna studie har inte fokus lagts på att ta reda på hur eleverna upplevde detta. Under vissa delar av det inlästa materialet kunde respekt och äkthet märkas i samtalet och detta blev ännu mera tydligt då hälsosamtalen genomlyssnades. Hade även videoinspelningarna nyttjats där kroppsspråk och miner tydliggörs hade troligen detta tydliggjorts ytterligare. I en litteraturstudie där tretton vetenskapliga artiklar granskades utifrån kvalitativ innehållsanalys framkom delaktighet, stärkande/stödjande och barns rätt till autonomi som viktiga aspekter för hur ett hälsosamtal bör vara ur elevernas perspektiv (Arnesson, Olander, & Ragneskog, 2008). I samma studie hänvisas till Borups (2002) forskning där det framkom att skolsköterskor måste skapa ’ett kommunikativt rum’. I detta sammanhang var det nödvändigt för skolsköterskan att ta hänsyn till barn och ungdomars kön, ålder, utveckling. Skolsköterskans personlighet och tidigare kontakter med barn och ungdomar beskrevs som viktiga aspekter. Detta kan jämföras med Golsäters et al. (2010, 2011) intervjuer med barn och ungdomar där det framkom att skolsköterskans lyhördhet för elevens behov möjliggjorde att samtalet kunde baseras på barn och ungdomar egen upplevelse av sitt hälsoläge. Elevhälsoteamens huvuduppdrag är att identifiera behov och utifrån behoven stödja eleven i sin utveckling mot målen (Skollagen, 2011). De olika professionerna kompletterar varandra i en tvärprofessionell samverkan där skolsköterskans omvårdnadskompetens och kunskap om eleverna kan bidra till att ge en helhetsbild av elevens hela livssituation. Elevcentrerad omvårdnad Hälsosamtalet ger en specifik möjlighet att upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. I hälsosamtalet kan personcentrerad vård innebära att ge barn och ungdomar bästa möjliga förutsättningar att göra evidensbaserade val utifrån sin egen hälsa. Att även låta barn och ungdomar göra de val han/hon önskar och att respektera dem och inte moralisera runt det barn och ungdomar väljer, är en del i personcentrerad omvårdnad. När det gäller skolsköterskans roll i förhållande till annan personal på skolan är ansvaret för att stå upp för barn och ungdomar som drabbats av ohälsa en central del i arbetet. Det kan innebära information till övrig personal när det gäller barns och ungdomars ohälsa som då kan göra livet lite lättare och mer som vanligt för barn och ungdomar trots ohälsan. Skolsköterskan har ansvar för att på ett professionellt sätt argumentera för barn och ungdomars perspektiv och även framhålla vikten av att det är barn och ungdomar som ytterst måste definiera sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Ur ett elevcentrerat perspektiv är utgångspunkten elevens behov och eleven ges 16 möjlighet att känna sig delaktig och respekterad och få reflektera över och redogöra för sin upplevda hälsa. Ett möte där elevens upplevelse får vara i centrum är viktig i god hälsofrämjande omvårdnad (Golsäter, 2012). Slutsatser och kliniska implikationer Resultatet från denna studie kan ge ökad förståelse om hur barn och ungdomar väljer att kommunicera om sin psykisk ohälsa. Resultatet kan bland annat ge möjlighet till kunskap om fortbildningsbehov hos skolsköterskor för att kunna möta barn och ungdomar med psykisk ohälsa i hälsosamtalet. För att kunna möta barnens och ungdomarnas aspekter på sin psykiska ohälsa kan kompetens inom personcentrerad omvårdnad vara en viktig komponent. I den personcentrerade omvårdnaden är det eleven som står i fokus och ges tillfälle att uttrycka tankar utifrån sina förväntningar på hälsosamtalets innehåll och upplever sig förstådd. Att skolsköterskan ger eleven möjlighet att beskriva hela sin livssituation kan utmynna i att ett elevcentrerat hälsosamtal där elevens situation blir bekräftad och respekteras. Det salutogena perspektivet i hälsosamtalet tas tillvara när skolsköterskan identifierar och understödjer elevens styrkor och behov snarare än svagheter och problem. Elevens livsvärld bekräftas och i hälsosamtalet ges förutsättningar för att understödja personen att ta egna beslut rörande hälsan. I det utvecklingsarbete som drivs nationellt inom Psynk-projektet när det gäller hälsosamtal kan kunskapen om barnens och ungdomarnas egna aspekter på sin psykiska ohälsa som bildat de 5 kategorierna vara ett stöd i att gemensamt ta fram underlag för hur den psykiska ohälsan hos elever bör uppmärksammas och även den psykiska hälsan stödjas utifrån det som framkommit när det gäller barnens egna utsagor om stöd och hjälp. Fortsatt forskning inom området skulle kunna innefatta vad barn och ungdomar tar emot för stöd vid psykisk ohälsa och hur ett hälsoverktyg kan stödja hälsosamtalet utifrån aspekten psykisk hälsa. 17 Referenser Adelswärd, V., & Sachs, L. (1996). A nurse in preventive work – dilemmas of health information’s talks. Scandinavian Journal of Caring Science, 10(1), 45-52. Ahlnäs, A. (1999) Skolsköterskans arbete för skolbarns psykiska hälsa och välbefinnande - en studie i Helsingfors och utveckling av en modell; uppsats i folkhälsovetenskap, Magisteruppsats, Nordiska Hälsovårdshögskolan, Göteborg, (MPH 1999:24). Alfredsson, J. (2003) Skolelevers hälsa i Gävleborgs län. Hur mår årskurs 9 eleverna och vad har hänt sedan 1996. Rapport från Samhällsmedicin Göteborg 2003:1. American Psychiatric Association (2002). Mini-D IV, Diagnostiska kriterier enligt DSM-IVTR. Malmö: Pilgrim Press. Arnesdotter, Å., Olander, Åsa., & Ragneskog, H. (2008) Hälsosamtalet – en utmaning för skolsköterskan. Vård i Norden 88(28), 57-59. Antonovsy, A. (2005). Hälsans Mysterium. Stockholm: Natur & Kultur. 18 Bergstrand, M. (2000). Hälsorådgivande samtal, kommunikativa strategier i samspel mellan distriktsköterska och patient. Doktors avhandling, Stockholms universitet, Stockholm Borup, I. (1998). Pupils´ Experiences og the Annual Health Dialogue with the School Health Nurse. Scandinavian Journal of Caring, 12, 160-169. Borup, I. (2000). Danish pupil’s perceived satisfaction with the health dialogue: Associations with the office and work procedure of the school health nurse. Health Promotion International, 15(4), 313-320. Borup, I. (2002). The school health nurse’s assessment of a successful health dialogue. Health Soc Care Community Journal, 10 (1),10-19. Borup, I. (2004). Social class variations in schoolchildren’s self-reported outcome of the health dialogue with the school health nurse. Scandinavian Journal of Caring, 18, 343-350. Bremberg, S. & Eriksson, L.(2010) Uppväxtårens hälsoproblem, Investera i barns hälsa. Stockholm: Gothia förlag AB. Brooker, D. (2007). Person-centred dementia care: making services better. London: Jessica Kingsley Publishers. Codex. (2011). Forskning som involverar barn. Hämtad 16 december 2011, från www.codex.vr.se/manniska1.shtml Coulter, A., & Ellins, J. (2006). Patient-focused interventions. A review of evidence. Europé: Picker institute. Edvardsson, D. (2010). Personcentrerad omvårdnad: i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Erikson, M., & Lindström, B. (2008). A salutogenic interpretation of the Ottawa Charter. Health Promotion International, 23(2), 190-199. Fossum, B., & Arborelius, E. (2004). Patient-centred communication: videotaped consulations. Patient Education and Counseling, 54(2), 163-169. Golsäter, M., Enskär, K., Lingfors, H., & Sidenvall, B. (2009). Health counselling: parentaloriented health dialogue – an innovation for children health nurses. Journal Child Health Care, 13(1), 75-88. Golsäter, M., & Sidenvall, B., Lingfors, H., & Enskär, K. (2010). Pupils´ perspectives on preventive health dialogues. British Journal of School Nursing, 5(1), 26-35. Golsäter, M., Sidenvall, B., Lingfors, H., & Enskär, K. (2011). Adolescents´ and school nurses ‘perceptions of using a health and lifestyle tool in health dialogues. Journal of Clinical Nursing, 20, 2573-2583. 19 Golsäter, M. (2012) Hälsosamtal som metod att främja barns och ungdomars hälsa – en utmanande uppgift. Doktorsavhandling, Hälsohögskolan Jönköping, Avdelningen för omvårdnad. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvården. Lund: Studentlitteratur. Hagquist C.E.I. (1998) Economic stress and percieved health among adolescents in Sweden. Journal Adolecent Health, 22, 250-257. Hagquist, C., Silburn, S.R., Zubrick, G., Lindberg, G., & Ringbäck-Weitoft, G. (2000) Suicide and mental health problems among Swedish youth in the wake of the 1990s recession. Journal Social Welfare, 9, 211-219. Hjern, A.(2009) Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. ICN. (2002). International Council of Nurses etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 15 december 2011, från Svensk sjuksköterskeförening: www.icn.ch, www.swenurse.se Jacobsen, D. (2007). Förlåtelse, beskrivning och förklaring. Introduktion till samhällsvetenskaplig metod för hälsovård och socialt arbete. Lund: Studentlitteratur. Johansson & Ehnfors (2006) Mental health-promoting dialogue of school nurses from the perspective of adolescent pupils. Vård i Norden,82(26), 10-13+19. Krippendorff, K. (2004) Content Analysis. An Introduction to its Methodology. Sage Publications Inc, Thousand Oaks: London, New Delhi. Kreuger, R. A. (1998) Analyzing & Reporting Focus Group Results. London: Sage. Kungliga Vetenskapsakademin. (2010). Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige – En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid. Stockholm: Hälsoutskottet. Lorenz, D. (2012). Tonåren – en sårbar tid. Elevhälsa, 3, 9-18. Stockholm: Gothia förlag Magnusson, M. B., Hulthén, L., & Kjellgren, K. I. (2009). Misunderstandings in multilingual counsellings settings involving school nurses and obese/overweight pupils. Communication & Medicine, 6(2), 153-164. Mc Cormack, B., & Mc Cance, T. (2010) Person-Centred Nursing. Theory and Practice. USA: Wiley-Blackwell. MFR, (2003). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanfosrkning: Forskningsetisk policy och organisation i Sverige. Uppsala: Medicinska forskningsrådet. 20 Mörelius, E. (2012). Stress och stressprevention hos barn och ungdomar. Elevhälsa, 3, 19-27. Stockholm: Gothia förlag. Nilsson, P., & Währborg, P. (2002). Psykosocial stress och hjärt-kärlsjukdom. Medicinskt Forum, (3), 30-2. Polit, D., & Beck, C. (2008). Nursing resurch. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins: Pålshammar, Å. (2010). Tonårs hjärnan, risk och sex. Läkartidningen, (6). Rogers, C. (1961). On Becoming a Person: A Therapist`s View of Psychotherapy. London: Constable. Salter, L. (2006). Person-centredness: a concept analysis. Contemporary Nurse, 23, 135-144. Skollagen (SFS 2010:800 kap.2). Stockholm. Utbildningsdepartementet. Socialstyrelsen (2004). Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialtjänstlagen (SFS 2011). Anmälan om och avhjälpande av missförhållanden m.m. 14 kap 1§. Hämtad från: http://www.lagen.nu Statens Folkhälsoinstitut (2011:27). Svenska skolbarns hälsovanor 2009/10. (Grundrapport ISBN :978-91-7257-893-7) Hämtad från: http://www.fhi.se Statens folkhälsoinstitut (2011). Kartläggning av psykisk hälsa bland barn och unga – Resultat från den nationella totalundersökningen i årskurs 6 och 9 hösten 2009. Hämtad från http://www.fhi.se/Statistik-uppfoljning/FolkhalsoAtlas--ett-interaktivtvisualiseringsverktyg/Nationella-studien-av-barns-och-ungas-psykiska-halsa/Psykosomatiska besvar/ Statens Folkhälsoinstitutet (2012). Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Hämtad från http://www.fhi/se/sv/Handbocker/Uppslagsverk-barnoch-unga/Psykisk-ohalsaavgransning-5 Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtad 13 april, 2012, från: http://www.skl.se/psynk Tvietien, S., Ellefsen, B., & Severinsson, E.(2005). Conducting client supervision in community health care. International Journal of Nursing Practice, 11 (2), 68-76. Tvietien, S., & Severinsson, E. (2004). Client supervision: meaning and experiences from the perspective of Norwegian public health nurses. Nursing and Health Sciences, 6(4), 279-286. 21 Wilson, P., Furnivall, J., Barbour, RS., Connelly, G., Bryce, G., Phin, L., & Stallard, A. (2007). The work of health visitors and school nurses with children with psychological and behavioral problems. Journal of Advanced Nursing, 61 (4), 445-455. Währborg, P.(2008). Stress och den nya ohälsan. Stockholm: Natur och Kultur. Åsberg, M., Grape, T., Krakau, I., Nygren, Å., Rodhe, M., Wahlberg, A., & Währborg, P. (2010). Stress som orsak till psykisk ohälsa. Läkartidningen, 19. 22
