F
A
X
Primärvården & Ljungby Kommun
Diabetesmottagning, Kungshögen
tel.
0372-585581
fax.
0372-585675
Hemsjukvårdsområde:
Tel:
Uppgiftslämnare:
Faxnr.
datum
datum
datum
Godkänner till NDR Ja
Aktuell diabetesbeh:
nej
P-glucos
Fastande
Före lunch
Före kvällsmat
Kväll
Natt
Svar:………………………………
HbA1c: Provtag.dat.
Fotstatus:
hö fot
vä fot
utan anmärkning
svullnad
rodnad
torrhud
svullnad
rodnad
torrhud
ja/ nej
ja/ nej
ja/ nej
ja/ nej
ja/ nej
ja/ nej
ja / nej ( spec nedan)
förhårdnader ja/ nej
felställning ja/ nej
naglar ua ja/ nej
förhårdnader ja/ nej
felställning ja/ nej
naglar ua ja/ nej
Vikt…………kg
fotvård
ja/ nej ort.hjälpm. ja/ nej
klåda ja/ nej
smärta ja/ nej
sår
ja/ nej
klåda ja/ nej
smärta ja/ nej
sår
ja/ nej
Anmärkningar:
Insulinkänningar:
Ja: ......
Nej:……
antal/tid på dygnet
Allvarlig hypoglykemi senaste året (erfordrat medicinsk åtgärd)
Ja……
Anmärkningar:
Pågående infektion:
Stickställe ua.
Övrig information
Ja: ......
Ja: ......
Nej:……
Nej:……
Nej……
typ………………..
Bedömning/Åtgärd:
□ se bifogad journalant.
Provtagningsunderlag
för nästa provtagning. Datum:
Underskrift…………………………………………………….
datum……………………………………
Diabeteslistor, Kungshögen
Karin Johansson, diabetessköterska
2011-08-29
Diabeteslistor, Kungshögen
Karin Johansson, diabetessköterska
2011-08-29
