Endokrina pankreastumörer
Page 1 of 4
Startsidan
2006-10-30
Endokrina pankreastumörer
Delföreningarna för endokrin kirurgi, övre abdominell kirurgi och minimalinvasiv
kirurgi anordnade på tisdagen ett välbesökt symposium om endokrina
pankreastumörer. I panelen deltog Richard Prinz från Chicago, Björn Edwin från
Oslo, samt Göran Åkerström och Anders Sundin från Uppsala. Moderatorer var Curt
Borch, Linköping och Per Hellman, Uppsala. Ola Hessman, Uppsala, refererar.
De olika föreläsarna belyste kunskapsläget om endokrina pankreastumörer (EPT)
utifrån olika bakgrund. Richard Prinz, professor och chef för Department of General
Surgery, Rush University Medical Center, Chicago, med gedigen erfarenhet av
behandling av dessa tumörer fick äran att starta under rubriken Nonfunctioning
pancreatic tumors. Göran Åkerström, professor i endokrin kirurgi i Uppsala, och med
en mycket stor och lång erfarenhet av EPT, gav en detaljerad genomgång av de
funktionella tumörerna.
Björn Edwin, sektionsledare vid Intervensjonssenteret, Rikshospitalet i Oslo och en världsledande
laparoskopisk pankreaskirurg med mer än 110 utförda operationer, redogjorde för sina erfarenheter. Anders
Sundin, professor i radiologi i Uppsala med specialintresse för endokrina tumörer och ledande i utvecklingen
av PET diagnostiken av dessa, redogjorde för det senaste inom bilddiagnostiken.
Översikt
Richard Prinz gav först en allmän översikt av EPT med uppdelningen i funktionella, om de ger upphov till
hormonella syndrom, där gastrinom och insulinom är vanligast, eller nonfunctioning, om hormonella symtom
saknas. Han påtalade begränsningar i denna uppdelning då olika hormon kan ha olika potential att ge kliniska
symtom och att tumörer kan bilda mer än ett hormon och flera syndrom. Å andra sidan kan de icke
funktionella tumörerna möjligen bilda ännu icke beskrivna hormoner, inerta prohormoner, eller möjligen sakna
förmåga att insöndra hormon. Åkerström nämnde att enstaka nonfunctioning tumörer i sent skede kan bilda
ACTH och orsaka Cushing.
Åkerström påminde om att EPT kan vara sporadiska eller ärftliga (framför allt MEN1 och von Hippel-Lindau).
MEN1 skall misstänkas hos yngre individer med hyperkalcemi eller prolaktinemi, samt hos alla patienter med
multipla tumörer eller ärftlighet.
Funktionella tumörer
Göran Åkerström betonade vikten av att även patienter med stora avancerade hormonproducerande tumörer
bör erbjudas kirurgi för att minska tumörbördan och på så sätt underlätta medicinsk behandling av de svårt
invalidiserande hormonella syndromen. Åkerström redogjorde för nya erfarenheter av diagnostiken vid
insulinom. Upp till 20 procent av dessa kan ha normala insulinnivåer, och att insulin/glukoskvoten kan vara
mindre relevant. Det viktiga för diagnostiken av insulinom är hypoglykemi vid fasteprovokation tillsammans
med förekomst av detekterbara insulinnivåer. Viktig är även C-peptid för att utesluta självadministrerat
antidiabetikum. Stora insulinom och en hög proinsulin/insulinkvot inger malignitetsmisstanke.
Majoriteten av insulinomen kan enukleeras, men svansresektion föredras för tumörer som sitter nära
pankreasgången. Hittar man inte insulinomet vid operation skall man avsluta och avstå från blind
pankreasresektion, och istället komplettera lokaliseringsdiagnostiken inför ytterligare kirurgi.
Glukagonomen drabbar oftast i medelåldern med förekomst av ett typiskt nekrolytiskt erytem samt svår
kakexi. Tumörerna är oftast stora, maligna och belägna i pankreassvansen. Trots detta växer tumören ofta
långsamt, och upprepad kirurgi vid recidiv kan ofta ge flera årtionden av symtomfrihet.
Gastrinomen ger Zollinger-Ellison syndrom, med komplicerad ulkussjukdom, ofta med diarré och esofagit.
Tidigare ansågs de flesta gastrinomen vara stora pankreastumörer som tidigt metastaserade till levern.
Numera är de flesta gastrinomen små och lokaliserade till duodenum. De är ofta mindre än fem mm med stor
tendens att tidigt metastasera till lymfkörtlar men sent till levern. Även de minsta betraktas som maligna.
Radikalkirurgi av primärtumören och lymfkörtelmetastaser botar ofta patienten. Även icke lokaliserat
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/06-5/pankrtum.htm
2008-10-06
Endokrina pankreastumörer
Page 2 of 4
gastrinom skall opereras då tumören sannolikt sitter i duodenum. Oftast räcker lokal resektion med
lymfkörtelutrymning.
Åkerström avslutade sin presentation med att betona att eftersom patienter med endokrina pankreastumörer
ofta har en långvarig överlevnad på enbart medicinsk behandling, skall den kirurgi som erbjuds ge minsta
möjliga morbiditet och mortalitet. Prinz poängterade att kirurgi är den enda behandlingen som kan bota dessa
patienter.
Laparoskopisk pankreaskirurgi
Björn Edwins laparoskopiska pankreasoperationer utgörs till hälften av benigna diagnoser och till hälften
maligna, både endokrina och exokrina. Edwin redogjorde för den internationella erfarenheten och den egna
erfarenheten, som är imponerande. Han visade dessutom en video av en laparoskopisk mjältsparande
pankreasresektion.
Laparoskopisk pankreaskirurgi har ännu inte blivit allmänt accepterat. Sista året har dock över 400 patienter
rapporterats, helt övervägande pankreasresektioner. Resultaten är goda, med bland annat lägre morbiditet
och kortare vårdtid än öppet opererade. Andelen mjältsparande operationer är också högre. Antalet
laparoskopiska duodenektomier är fortfarande lågt, och är ännu i ett utvecklingsskede.
Hos Edwin utförs laparoskopisk operation vid alla förändringar i distala pankreas. Medianoperationstiden är
202 minuter och medianvårdtiden fem dagar. Komplikationsfrekvensen är låg med fem procent fistlar. Edwin
anser att laparoskopisk operation även är möjlig för stora tumörer och visade ett exempel på ett 15 cm stort
VIPom med synkron uteruscancer, som opererades laparoskopiskt för båda tumörerna samtidigt.
Edwin konkluderade att laparoskopisk pankreaskirurgi är ett avancerat ingrepp och skall endast utföras vid
enheter med erfarenhet av både pankreaskirurgi och avancerad laparoskopisk teknik. Laparoskopisk
pankreaskirurgi kan utföras säkert, förefaller ha samma fördelar som andra laparoskopiska operationer och
kommer att spela en ökande roll. Enligt Edwin bör alla distala pankreasförändringar opereras laparoskopiskt,
men efterlyste randomiserade studier för att validera resultaten av rapporterade retrospektiva serier.
Radiologisk utredning
Kartläggning med scintigrafiska och radiologiska metoder ansågs viktig av alla i panelen. Anders Sundin
påtalade att utredningen, utöver att hitta primärtumören, även ska kartlägga relationen till kärl och
pankreasgång, eventuell överväxt eller metastas.
Anders Sundin framförde att utöver basmetoderna CT och UL, kan även MRT användas, främst för detektion
av primärtumör vid hormonellt syndrom. Vilken teknik som används är beroende av de lokala resurserna och
kunskaperna. MRT har gentemot CT, förutom ofta en bättre vävnadskontrast, tidigare haft fördelen av
coronära och sagittala projektioner. Dagens högupplösande CT tillåter dock 3D-rekonstruktioner i alla plan.
Vid jakten på primärtumör vid endokrina symtom och/eller positiv biokemi används inte sällan alla tre
metoderna tillsammans med endoskopiskt ultraljud, som är en hörnpelare i diagnostiken.
Vid såväl CT, UL och MRT är det viktigt att använda intravenös kontrastförstärkning och inte bara i traditionell
så kallad venfas, utan även i sen artärfas (så kallad portavensinflödesfas). Metastaser i levern är inte sällan
synliga endast i sen artärfas.
Somatostatinreceptorscintigrafi (Octreoscan) är en funktionell metod som är värdefull för diagnostiken av
både primärtumören och metastaser. Den något begränsade upplösningen medger inte diagnostik av de
minsta förändringarna.
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/06-5/pankrtum.htm
2008-10-06
Endokrina pankreastumörer
Page 3 of 4
Endokrin Pankreastumör avbildad med 11C-5-HTPPET.
PET, som finns vid vissa centra, har en upplösning ner till cirka 0,5 cm, men ännu mindre lesioner med högt
upptag av spårsubstans har visualiserats. Emellertid fungerar inte 18-FDG-PET för diagnostik av endokrina
tumörer. Undantag är lågt differentierad neuroendokrin cancer. Vid PET för neuroendokrina tumörer används
aminprekursorer såsom L-DOPA och 5-hydroxytryptofan (5-HPT). Tekniken är under utveckling och
utvärdering men har visat bättre resultat än scintigrafi. Kombinerade PET-CT-kameror medger fusion av PET
och CT-bilderna. Den senaste utvecklingen inom detta område är att PET med 68Ga-märkt octreotid som ger
betydligt högre upplösning än octreotidscintigrafi.
Panelen påpekade att endoskopiskt ultraljud är den viktigaste lokalisationsmetoden med en sensitivitet kring
90 procent, där även de minsta tumörerna och metastaserna kan identifieras. Intraoperativt ultraljud är ett
krav vid både öppen och laparoskopisk operation. Dessa undersökningar kan identifiera ytterligare tumörer
även om de endast är några mm, kartlägger relation till pankreasgång och kärl, och underlättar valet av
resektionsgräns.
Man ansåg också att Octreo-scan är av stor vikt för att identifiera spridd metastasering. Prinz letar dock ej
metastaser preoperativt vid små tumörer. Åkerström vill ha en god CT och en funktionell undersökning, helst
PET före op. PET hjälper till att hitta fler och mindre metastaser.
Operationsteknik
Olika aspekter på operationsteknik diskuterades. Bland annat betonade Prinz att öppen eller laparoskopisk
kirurgi endast är olika verktyg för samma mål. Enukleation av tumören istället för resektion väljs i första hand
vid tumörer mindre än 2 cm utan malignitetstecken med lokalisation i pankreashuvudet samt vid fri marginal
till pankreasgång eller större kärl. Hos patienter som inte klarar större kirurgi eller vid tidigare operationer är
Prinz mer benägen att göra enukleation.
Kirurgerna betonade kunskapen om anatomi för att utföra dessa operationer säkert, samt full mobilisering av
pankreas före både resektion och enukleation. Värdet av postoperativt dränage betonades också.
Åkerström hävdade att man vid operation skall ta bort multipla lymfkörtelmetastaser kring duodenum och
pankreas. En noggrann preoperativ kartläggning underlättar den operativa strategin.
Enligt Edwin är det först vid operationen som man säkert kan bedöma hur och var tumören växer, och man
måste anpassa sig efter det. Preoperativ kartläggning har därför ett begränsat värde. Åkerström ansåg att
mjältsparande kirurgi kan utföras, men bör undvikas vid malignitetsmisstanke då metastasering till
lymfkörtlarna vid mjälthilus sker tidigt. Edwin anförde att mjältsparande pankreasresektioner rapporterats vara
genomförbara vid många laparoskopiska resektioner, även vid maligna exokrina eller endokrina tumörer.
Åkerström förordade sutur eller lim efter transektion med stapler för att minimera läckagerisk. Edwin påtalade
vikten av noggrann dissektion så att pankreas är ren vid transektion. Han använder EndoGIA med grönt
magasin och vid de sista 30 operationerna även Tachosil och har då endast haft ett läckage. Vid identifierad
frakturering av pankreasvävnad syr han över detta. Han påpekade att felaktig användning av EndoGIA kan
lätt öka läckagerisken. Prinz deklarerade att 10–15 procent läckage rapporteras från de flesta studier, och att
inga metoder för att minimera läckagerisken har visats ha någon annan effekt än att minska kirurgens oro.
Pankreastumörer vid MEN 1
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/06-5/pankrtum.htm
2008-10-06
Endokrina pankreastumörer
Page 4 of 4
Olika centra har skild uppfattning om indikationen att operera MEN1 pankreastumörer. Hos Prinz opereras
tumörer som radiologiskt uppnått två till tre cm. Uppsala opererar redan vid biokemiska och radiologiska bevis
på förekomst av endokrin pankreastumör, med motiveringen att det försenar uppkomsten av maligna tumörer
som är dessa patienters vanligaste dödsorsak.
Vid MEN1 rekommenderar både Åkerström och Prinz om möjligt en subtotal pankreasresektion i kombination
med enukleation av tumörer i huvudet, samt längsgående duodenotomi vid hypergastrinemi.
OLA HESSMAN
Uppsala
[email protected]
Svensk kirurgisk förening
www.svenskkirurgi.se
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/06-5/pankrtum.htm
2008-10-06
