Gynekologisk Cancer: ovarialcancer
Susanne Malander SOK gyn-sektionen
Christer Borgfeldt Kvinnokliniken
Skånes Universitetssjukhus (SUS) Lund
Varför söker patienten ?
Blödning, blodig flytning
Från cervixcancer screeningen
Från ”Gyn hälsokontroll” (t.ex
cysta)
Diffusa bukobehag
Diffusa smärtor
Tarm/blåsbesvär
Ökat bukomfång
En kvinna med diffusa
bukbesvär ska gyn
undersökas !
Tänk:
ovarialcancer !!
Ovarialtumör - symtom
Vaga
GI-symtom: Uppkördhetskänsla,
nedsatt aptit, diffusa buksmärtor,
gaser, förstoppning
Bäckensymtom: tyngdkänsla, prolaps,
urinträngningar
Ökat bukomfång (ascites)
Hosta (pleuravätska)
Tromboser
Cancersymtom (kakexi, oklar feber,
trötthet, anemi)
Differentialdiagnoser
Infektion
• UVI
• Tuboovarialabscess?
Ovarialcystor
• Funktionell cysta(follikel/corpus luteum),
• Cystadenom
• Endometrioscysta
Ovarialcancer
Myom
Divertikulit
Coloncancer
Gynekologiskt ultraljud
Uterus
• Endometriet
• Myom
• Tidig graviditet
Adnexresistenser
•
•
•
•
Ovarialcystor
Paraovarialcystor
Sactosalpinx
X
Adnexresistenser
Ovarialcystor
benigna/maligna
Endometrioscystor
Sacto-/hydro-salpinx/kronisk
salpingit
Tubargraviditet
Myom
Abscess
Benign?
Malign?
Ovarial Cancer
Könscellstumörer 5%
Könssträngstumörer
7%
Epiteliala tumörer 88%
Metastaser
Maligna tumörer i ovarierna kan vara metastaser!
Vanliga primärorgan
• Bröst
• Lunga
• GI-kanalen – Krukenberg-tumör
• Lymfom
Histologi
High grade serous
70%
Endometrioid 5-10%
Clear cell 5-10%
Low grade serous 35%
Mucinous 2-3%
Vad skulle hända
om man
ligerade tuban?
Ovarialtumörer från ytepitelet
Vanligast, utgör ca 70% av alla ovarialtumörer och ca 90 % av
alla maligna ovarialtumörer
Tre typer:
• Serösa - vanligast
• Mucinösa
• Endometrioida
Samtliga tre typer kan vara
• benigna, borderline (låg malign potential) eller maligna
• cystiska eller solida eller bådadera (benigna varianter ofta
cystiska = cystadenom)
Epitelial Ovarialcancer
Medianåldern
vid
insjuknande är
65 år
Epitelial ovarialcancer
drabbar framför allt äldre
kvinnor
Ascites
NAVELBRÅCK
Riskfaktorer
Ärftlighet är den största riskfaktorn
Hormonell substitution??
Infertilitet
Tidig menarche och sen menopaus
IVF är möjligen associerad med ökad
risk för utveckling av borderline tumörer
• Endometrios ger viss riskökning att
utveckla endometrioid eller klarcellig
cancer
•
•
•
•
•
Skyddande faktorer
MultiparitetParity lower the risk for
ovarian cancer
AmningBreast feeding may give a
certain protection against ovarian
cancer
P-piller: sänker risken upp till 4050% ju längre behandlingsperiod ju
större effekt
Salpingektomi och tubarligation
Ärftlig Ovarialcancer
Sporadiska tumörer
85-90%
Ärftliga tumörer
10-15%
BRCA1
60-70 %
Syndrom
HBOC
HNPCC
Ovarialcancer, “site specific”
HNPCC
10-15%
Gener
BRCA1/2
MLH1, MSH2, MSH6
genes unknown
Andra gener
5%
BRCA2
10-20%
IV: fjärrmetastaser
III: en eller båda
ovarierna
histologiskt
konfirmerade
oeritoneala
metastaser
II:
en eller båda
ovarierna med
spridning till
bäckenet
I:
sjukdomen
begränsad till
ovarierna
Ovarialcancer- diagnostik
Upptäcks ofta sent stadium III-IV
Palpation och ultraljud , S-Ca 125
RMI(Risk of Malignancy Index):
menopausstatus, S-Ca 125 och uljtraljuds
bild
Ovarialca stadium I har normalt S-Ca 125
i ca 50% av fallen
CT-thorax, buk/bäcken (dåligt avseende
bäckendiagnostik)
RMI
RMI= M x U x CA125
M=1 om pre-menopausal, M=3 om postmenopausal
U=1 om 1 p, U=3 om 2-5 p
• 1 point
multicystisk
solida partier
ascites
bilateral tumörer
intraabdominella metastaser
Ca 125
Stiger vid 80% av alla ovarialcancerfall
Normalt vid ca 50% av ov ca stadium I
Tumörbördan och Ca 125 stegringen
korrelerar väl
Kan användas vid utvärdering av
behandling
Stiger även vid ascites, endometrios,
myom, gallvägssjukdom, graviditet
Ovarialcancer kirurgi
Maximal tumörreduktion är målet
Total Hysterectomi (HIT)
Salpingophorektomi
bilateralis(SOEB)
Omentresektion
Mjältextirpation, Tarmresektion, kan
behövas ibland
Lymfkörtelutrymning
Diafragma (stripping av peritoneum)
Ovarialcancer
epitelial
Södra regionen: ca 130/år
Ovarialcancer- behandling
Kirurgi- maximal cytoreduktiv
Kemoterapi- direkt efter kirurgihelst inom 4v
Standardbehandling idag är en
kombinationsbehandlig av platinum
kombinerat med paclitaxel, 6
behandlingar med 3 veckors
mellanrum vid ej radikal kirurgi eller
stadium IV tillägg av bevacizumab
ELLER tvärtom???
VENPORT
Cytostatikabiverkningar
Prognostiska faktorer
Tumörstadium
Ålder vid insjuknande
Kvarvarande tumör efter kirurgi
Histologi (typ, differentieringsgrad,
tumörmarkör)
Överlevnad (5 år)
starkt relaterat till stadium
IV
17%
III
30-60%
II
64-70%
I
80-90%
Behandling
ALKYLERARE
CISPLATIN
CISPLATIN-KOMBINATIONER
CISPLATIN-TAXANER
KARBOPLATIN-TAXANER
KARBOPLATINTAXANER +AK?
…………….
Dosintensitet
Kombinationer/singelbeh
Underhållsbeh
Intraperitonealbehandling
RECIDIV
Nästan alla patienter
kommer att behöva second
line behandling
ca 80% recidiverar
Dock ofta god response på första linjens
behandling men kemoresistens utvecklas
Recidivbehandling är PALLIATIV
Lindra sjukdomsrelaterade symtom
Förbättra livskvalitet
Förlänga tid till progress
Ibland förlänga överlevnaden
1975
Initial kirurgi
Mephalan
Ja
Nej
Nej
Nej
2013
INITIAL KIRURGI
INITIAL KEMOTERAPI
Second look KIRURGI
> en linje cytostatika
RECIDIV KIRURGI
PALLIATIV KIRURGI
Upfront/debulking
Paklitaxel/Karboplatin ±?
Nej
Ja
Ja (?)
Ja, i vissa fall
5 –års Progressionsfri överlevnad ( PFS) har ökat
från 37% till 48%
Total överlevnad (OS)har inte ökat
Diagnos
80%
Kirurg
i
Post op Cyt
Platinumkänslig tumör
BOTAD
Ingen postop cyt för låggradiga och mucinösa st
IA och IB
20%
Post op Cyt
Platinumresistent/refraktär
tumör
Recidiv
>6 mån
platinumkänslig
40-50%
Kirurgi??
Cyt platinum
< 6 mån
platinumresiste
nt
Cyt ej platinum
DÖD
SM131010
Tidig diagnostik…screening ?
ULTRALJUD
Nya tumörmarkörer: HE4
CA125
….framtiden: proteomik? genexpression ?
Varför??
Hetrogen sjukdom och vi är fast i
tidigare mönster nyare studier visar
multipla genetiska förändringar som
tom kan skilja ”intertumorellt”
Hur skall vi kunna hitta en eller ett par
typer av behandlingar som är
verkamma hos alla typer av tumörer??
Typ1 :indolent, låg grad, KRAS och
BRAF- mutationer, förstadier i form
av adenom och Borderline
Typ 2 aggressiv, hög grad , genetisk
instabil, p53-mutationer,
uppkommer de novo
-patogenes : BRCA –mutationer
germline el somatiska
Hur har man gått vidare?
Ultraradikal kirurgi HIPEC????????
Cytostatikakombinationer kombinerat med
olika typer av målinriktad behandling har
hittills gett måttlig effekt (så klart!!)
Man har hittills gjort mängder med studier
mot olika mål i cellen men riktat sig mot
hela sjukdomsgruppen
Angiogenes: bevacizumab,
pazupanib, nintendanib……
• P13Kinas/mTOR : tensirlimus
• EGFR:erlotinib
• PARPi: olaparib, niraparib
Osv….
•
Vi behöver
Optimera val av drog utifrån
tumörkarakteristika i den specifika
tumören på molekylär nivå så som
mutationer, genexpression, proteiner
Mer selektiva läkemedelsstudier till
framselekterade undergrupper enligt
ovan
DESSUTOM:
Nya markörer som kan hitta tumörer
tidigt och evaluera behandlingsrespons
Fler hinder att övervinna
Screening: Stora screeningstudier
har hittills inte visat på några
framgångar
Inga radiologiska framgångar hittills
möjligen ultraljud vid manifest
adnexresistens
Tumörmarkörer inte tillräckligt hög
spec/sens
CA-125 och HE4 för trubbigt
