Översiktsartikel
Vem bestämmer operationsmetod vid bröstSpecialistläkare Johanna Björkman, Eksjö, utförde en
kvalitetsregisterbaserad granskning från bröstcancerregistret som sitt vetenskapliga arbete under ST. Hon
fann att inom bröstkirurgi finns det två, vad gäller
bot, likvärdiga operationsmetoder, där det tycks svårt
att hitta motiv i vare sig register eller journaler varför
vi väljer den ena eller den andra operationsmetoden.
I
slutet av 1800-talet revolutionerade William Halsted bröstcancer­
behandlingen genom att förespråka radikal kirurgi för patienter
med avancerad bröstcancer1. Detta
var ett stort och stympande ingrepp
där hela bröstet inklusive överliggande hud, musculus pectoralis
major, musculus pectoralis minor
och axillära samt cervikala lymfkörtlar togs bort1.
Bröstbevarande kirurgi
Detta ingrepp, om än i modifierad
version, var golden standard fram till
1980-talet när randomiserade och
observationella studier från olika håll
visade att bröstbevarande kirurgi tillsammans med strålbehandling gav
likvärdig överlevnad2-7. Allt eftersom
minskade andelen mastektomier för
att i mitten på 1990 talet landa runt
50 procent och sedan ligga kvar på
denna nivå.
För hög mastektomifrekvens
Enligt svenska nationella riktlinjer
kan bröstbevarande kirurgi användas
för unifokala tumörer under fyra centimeter där radikalt syftande kirurgi
20
kan genomföras med gott kosmetiskt
resultat8. En av Socialstyrelsens definierade kvalitetsindikatorer för bröstcancer är bröstbevarande kirurgi9.
Övriga hörnstenar för god vård är
information, delaktighet och medinflytande. Tidigare bedömningar har
menat att god kvalitet inom bröstcancersjukvården innebär att frekvensen
mastektomi inte ska överstiga 30–40
procent. Nationella data pekar dock
på att mastektomifrekvensen inte
ligger på denna nivå. Data från sydöstra regionen ser ut enligt figur 1.
JOHANNA BJÖRKMAN
[email protected]
Eksjö
Vad styr valet av operationsmetod?
I samband med Kicki Wallerdagarna
2011, ett årligt möte där svenska
bröstcancerspecialister träffas, väcktes frågan om varför vi ser en tendens
till stigande mastektominivåer på ett
nationellt plan när medeltumörstorleken hos svenska kvinnor legat stabilt kring 17 mm de senaste fem åren.
Vi ville belysa processen som leder till
att patienter opererades med bröstbevarande kirurgi respektive mastektomi. Denna studie utgick från ett
länsdelssjukhus i sydöstra regionen
Figur 1. Mastektomifrekvensen borde ligga på en 30–40 procentsnivå, i stället för 50 procent.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 72 • NR 1 • 2014
Översiktsartikel
cancer – kirurgen, tumören eller patienten?
där jag var ST-läkare och redovisades
som två posters på Kirurg­
veckorna
2012 respektive 2013. Mina två
handledare var Kerstin Sandelin och
Johannes Järhult.
Sedan 2008 finns det ett nationellt kvalitetsregister för bröstcancer,
och vi valde därför att titta på åren
2008–2010 från sydöstra regionen.
Informationen hämtades från INCAplattformen. För att ytterliggare få
en förståelse för hur beslutsprocessen
kring val av operationsmetod går till
gjorde vi även en journalgranskning
av samtliga kvinnor opererade i Eksjö
under samma tid.
Ålder, storlek och lokalisation
Vi såg att i gruppen som mastektomerades var kvinnorna äldre (65 år och i
gruppen som opererades med sektorresektion 62 år), hade större tumörer (49 respektive 17 procent hade
tumörer >2cm) och fler tumörer satt
centralt. Detta var statistiskt signifi-
kanta skillnader. För att ytterliggare
förstå våra siffror tittade vi närmare
på de kvinnor vars tumörer kliniskt
hade bedömts som T0-T1,N0,M0,
det vill säga tumörer under två centimeter som inte var spridda vid
diagnos. Även hos dessa kvinnor
genomgick 40 procent mastektomi
trots att endast 17 procent av tumörerna i materialet satt centralt. Vad
fanns det för andra skäl att operera
dessa små tumörer med mastektomi? Även i subgruppsanalysen för
T0-T1,N0,M0 fanns statistiskt signifikanta skillnader vad gällde ålder
(64 respektive 62 år) och lokalisation
i bröstet (17 respektive 11 procent
central lokalisation) men även skillnader om kvinnan själv sökt för en
knöl eller om hon kom via screening.
Analysen visar att om kvinnan söker
för knöl i bröstet utförs mastektomi
hos 50 procent, medan om motsvarande tumör upptäcks vid screening
blir endast 37 procent mastektome-
Sektorresektion med bröstbevarande kirurgi bör kunna utföras i 60–70 % av
bröstcancerkirurgin. Foto E Einarsson
SVENSK KIRURGI • VOLYM 72 • NR 1 • 2014
rade (p< 0,001). Det bör dock påpekas att dessa siffror inte är korrigerade
för ålder och eftersom screeningverksamheten avslutas vid 74 år – och
de mastektomerade är signifikant
äldre – kan ålder eventuellt vara en
confounding factor. Avstånd till strålbehandlingsorten föreföll inte vara av
betydelse för val av operationsmetod.
Journalgranskning
I vår journalstudie såg vi att hos
endast 77 av 235 (33 %) kvinnor
fanns noterat i journalen att samtal
förts om kirurgins omfattning. I 30
fall hade kvinnan uttryckt ett eget
önskemål och i 47 fall fanns antecknat
att kvinnan instämt i kirurgens råd.
I vår journalstudie opererades 138
(59 %) patienter primärt med bröstbevarande kirurgi. Av dessa reopererades 27 med mastektomi, varav fyra
var diagnostiska operationer. I fyra av
dessa 27 fanns det DCIS i slutgiltigt
PAD, hos två fanns det invasiv cancer
Ärr efter radikal mastektomi utan plastikkirurgisk korrektion. Foto E Einarsson
21
Översiktsartikel
och resterande hade inget malignt
fynd i slutgiltigt PAD. Den reella
frekvensen partiella mastektomier
var således 48 procent. I det oselekterade materialet fanns ingen signifikant skillnad i val av operationsmetod beroende på om man misstänkte
DCIS i bröstet eller inte preoperativt.
I subgruppsanalysen med kvinnor
som hade T0-T1,N0,M0 tumörer
kunde man dock se en sådan skillnad.
Kvinnans inställning till mastektomi respektive partiell mastektomi
kan inte utläsas från INCA-plattformen. Inte heller i vår noggranna
journalgenomgång går det annat än
i undantagsfall att avgöra kvinnans
personliga önskemål i frågan.
I muntliga diskussioner kollegor
emellan framkommer ofta att kvinnorna själva önskar mastektomi, även
om man ur objektiv synpunkt skulle
kunna nöja sig med partiell mastektomi, men i varje fall i Eksjö är detta
inte dokumenterat i journalen. Jag
tror inte man kan skylla på det lilla
sjukhusets undermåliga journalföring, men självklart vore det spännande om någon annan ville jämföra
med ett större bröstcancercentrum.
Kanske anser vi det underförstått
utifrån övriga journaldata varför
vi väljer som vi gör, men i journalgranskningen tas ingen hänsyn till
detta utan operationsindikation är
bara noterad om det finns konkret
dokumenterat. I de få fall där kvin-
22
nans önskemål är noterade blir oftast,
men inte alltid, operationsmetoden
den önskade.
Dags att följa SoS riktlinjer
I Socialstyrelsens nyformulerade
nationella riktlinjer för bröst, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2013 anges bröstbevarande
kirurgi som en kvalitetsindikator.
Där anges också en rekommendation om information, delaktighet och
medinflytande8. Trots detta blir kvinnor med små, icke-spridda tumörer i
40 procent av fallen mastektomerade
utan en tydlig orsak angiven i journalen. Ska vi konstatera att vi bedriver
cancervård som inte överensstämmer
med Socialstyrelsens riktlinjer eller
är det dags att börja ta samtalen med
kvinnorna om val av operationsmetod, och dokumentationen av densamma, på större allvar?
Referenser
1. Halsted WS. The Results of Operations
for the Cure of Cancer of the Breast
Performed at the Johns Hopkins Hospital
from June, 1889, to January, 1894. Ann
Surg. 1894 Nov;20(5):497-555.
2. Fisher, B., Anderson, S., Bryant, J., Margolese, R., Deutsch, M., Fisher, E., Jeong,
J. &Wolmark, N. (2002). Twenty-year
follow-up of a randomized trial comparing
total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment
of invasive breast cancer. N Engl J Med,
347:1233–41.
3. Fisher, B., Anderson, S., Redmond,
C.K., Wolmark, M., Wickerham, D.L.
& Cronic W.M. (1995). Reanalysis and
results after 12 years of follow-up in a
randomized clinical trial comparing total
mastectomy with lumpectomy with or
without irradiation in the treatment of
breast cancer. N Engl J Med, 333:1456–
61.
4. Morris, A.D., Morris, R.D., Wilson, J.F.
et al. (1997). Breast-conserving therapy vs
mastectomy in early-stage breast cancer: a
meta-analysis of 10-year survival. Cancer J
Sci Am, 3:6–12.
5. van Dongen, J.A, Bartelink, H., Fentiman, I.S., Lerut, T., Mignolet, F., Olthuis,
G. et al. (1992). Randomized clinical trial
to assess the value of breast-conserving
therapy in stage I and II breast cancer,
EORTC 10801 trial. J Natl Cancer Inst,
11:15–18.
6. Veronesi, U., Banfi, A., Salvadori, B.,
Luini, A., Saccazzi, R., Zucali, R. et al.
(1990). Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer:
long-term results of a randomized trial.
Eur J Cancer, 26:668–70.
7. Veronesi, U., Cascinelli, N., Mariani, L.,
Greco, M., Sacozzi, R., Luini, A., Aguilar,
M. & Marubini, E. (2002). Twenty-year
follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical
mastectomy for early breast cancer. N
Engl J Med, 347:1227– 32.
8. Katipamula R, Degnim AC, Hoskin T, et
al. Trends in mastomy rates at the Mayo
Clinik Rochester: effekct of surgical year
and preoperative magnetic resonance imaging. J Clin Oncol 2009;27 (25): 4082-8
9. Nationella riktlinjer för bröst-, prostatetjocktarms- och ändtarmscancervård 2013
– Stöd för styrning och ledning, preliminär version. – Socialstyrelsen.
10.Nationella riktlinjer för behandling av
bröstcancer, Swedish Breast Cancer Group
http://swebcg.se nr 7.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 72 • NR 1 • 2014
