Bröstcancer hos äldre

Översiktsartikel
Bröstcancer hos äldre
Med en åldrande befolkning ökar incidensen av
flera cancersjukdomar. Studier där man värderar
behandlingseffekter och biverkningar för de äldre
är av stor vikt för att planera rätt behandlingsstrategi för denna växande patientgrupp. Jana de
Boniface och Yvette Andersson har som del i sitt
arbete att bli ackrediterade som bröstkirurger värderat aktuella studier gällande bröstcancer hos
äldre.
Cancerform som ökar
I Sverige drabbas drygt 7000 kvinnor
årligen av bröstcancer. Incidensen
stiger med åldern upp till strax före
70 år, för att därefter plana ut. Unge­
fär hälften av de nyinsjuknade kvin­
norna är över 65 år och en fjärdedel
är över 75 år gamla1. Andelen äldre i
befolkningen ökar, och då incidensen
av bröstcancer också ökar blir sjukdo­
men ett växande hälsoproblem, fram­
förallt för de äldre kvinnorna.
Överlevnad varierar med åldern
Den relativa femårs överlevnaden för
bröstcancerpatienter över 75 år är
lägre än i åldersgruppen 65 till 74 år i
de allra flesta europeiska länder2. Från
Sverige rapporteras en upp till 13 pro­
cent lägre relativ femårs överlevnad i
åldersgruppen 70 till 84 år jämfört
med 50 till 69 år3. Däremot skiljer sig
inte överlevnaden för äldre kvinnor
med tumörer i tidigt stadium (lymf­
körtelnegativitet och/eller tumörer
under 2 cm) från jämnåriga kvinnor
utan bröstcancer4. Andelen kvinnor
med bröstcancer som dödsorsak avtar
med ökande ålder. Bland patienter i
åldern 50 till 54 år var bröstcancer
dödsorsaken hos 73 procent, och hos
322
JANA DE BONIFACE
Stockholm
[email protected]
patienter 85 år och äldre bara 29 pro­
cent4.
Överlevnad i bröstcancer är direkt
relaterad till behandling. I en svensk
studie försvann den signifikant lägre
relativa överlevnaden hos de äldre
efter justering för tumörstadium,
diagnosår och erhållen behandling3.
Detta förklarades av att de äldre fick
en mindre aggressiv behandling,
något som inte enbart kunde för­
klaras av en högre sjuklighet hos de
äldre. Nästan en fjärdedel av bröst­
cancerpatienter som är äldre än 70 år
dör dock av andra orsaker än bröst­
cancer under de första fem åren efter
diagnos5 vilket måste vägas in vid val
av behandling.
Komplexa behandlingsbeslut
Beslutet om behandlingsstrategi för­
svåras av att äldre cancerpatienter
underrepresenteras i kliniska pröv­
ningar. Det kan bero på att det ofta
enbart inkluderas personer som är
fullt friska förutom cancersjukdo­
men, vilket utesluter en stor andel
äldre. Samsjuklighet med två eller
flera diagnoser föreligger dock endast
hos 14 procent av patienter mellan
70 och 79 år och hos 22 procent av
Yvette Andersson
Västerås
[email protected]
patienter över 80 år2. I en schweizisk
studie hade 42 procent av patienterna
över 80 år inga eller endast välkon­
trollerade kroniska sjukdomar, och
bara 17 procent av de patienter som
inte fick någon behandling alls för
sin cancer hade ett dåligt allmäntill­
stånd6. Den dåliga representationen
gör att studieresultat inte utan vidare
kan antas gälla även för de äldre.
På grund av komplexiteten i
behandlingsbeslutet har amerikanska
geriatriker, i samarbete med onkolo­
ger, tagit fram en bedömningsmodell
som kan prediktera morbiditet och
mortalitet för äldre cancerpatienter7.
Denna Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bedömer komorbiditet,
funktionell och kognitiv förmåga,
psykiskt status, nutritionstillstånd,
medicinering samt social situation.
Då den i sin helhet är tidskrävande
finns även förkortade versioner som
kan vara användbara i bedömningen
av den enskilde patienten8–9.
Diagnostik och klinik
Mammografiscreening för kvinnor
50–70 år har visats förbättra överlev­
naden, men för kvinnor över 70 år
är uppgifterna motstridiga10. När det
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011
Översiktsartikel
gäller kvinnor över 74 år saknas det
nästan helt studier. American Geriatric Society anser att screeningen bör
individualiseras och rekommenderar
inte någon åldersgräns så länge den
återstående livstiden beräknas till fyra
år eller mer, och American Cancer
Society föreslår att man fortsätter
screening så länge kvinnan är vid god
hälsa och kan genomgå behandling.
I Sverige omfattar mammografi­
screeningen idag inte de äldsta kvin­
norna, eftersom det av Socialstyrelsen
rekommenderade åldersspannet för
screening är 40 till 74 år. Tumörer
upptäcks oftare genom palpations­
fynd än hos yngre, även om de oftast
syns bättre på mammografi då bröstet
har en lägre täthet och högre fetthalt.
Proportionen av kvinnor som
saknar information om tumörsta­
dium ökar med stigande ålder. I
Uppsala-Örebro regionen saknades
stadieindelning hos 13 procent av
patienterna mellan 50 och 69 år och
hos hela 30 procent i åldersgruppen
80 till 84 år. Samtidigt diagnosti­
seras äldre kvinnor ofta i ett senare
stadium: fyrtiofem procent av kvin­
norna i den yngre åldersgruppen hade
stadium I tumörer men bara 19 pro­
cent av de äldre3.
De klassiska prognostiska tumör­
faktorerna vid bröstcancer är oftast
mer gynnsamma hos äldre kvinnor.
Även om tumörerna i genomsnitt är
större, är de oftare hormonkänsliga,
HER2-negativa och av en lägre his­
topatologisk grad jämfört med tumö­
rer hos yngre kvinnor3–4. Aggressiva
”luminal B” tumörer, en subgrupp
baserad på genexpressionsmönster11,
förekommer dock hos hela 19 pro­
cent av patienter äldre än 70 år12.
Behandling
Kirurgi
Kirurgi är grundpelaren i behand­
lingen för bröstcancer, och föreslås
som primär terapi för patienter med
operabla tumörer och en förväntad
kvarvarande livslängd över fem år13.
Är denna uppskattade tid kortare är
det osannolikt att kirurgi har signi­
fikant betydelse för överlevnaden.
Samtidigt kan kirurgi förebygga eller
avhjälpa besvärliga lokala symtom
såsom blödning, smärta eller ulcera­
tion. Kan patienten inte opereras i
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011
Fler äldre innebär fler bröstcancerfall.
generell anestesi på grund av hälso­
tillståndet så står lokal och regional
anestesi till buds.
Bröstingreppet, i form av bröst­
bevarande kirurgi eller mastektomi,
ska uppnå lokal kontroll genom radi­
kalt borttagande av tumören. Äldre
patienter opereras oftare med mastek­
tomi än yngre3,14. Överlevnaden är
dock lika bra efter bröstbevarande
kirurgi med tillägg av strålning och/
eller hormonell behandling som efter
mastektomi15.
Livskvalitetsstudier
har visat att även äldre kvinnor upp­
lever en bättre livskvalitet efter bröst­
bevarande kirurgi, åtminstone vad
gäller kroppsuppfattning och besvär
från armen16.
Val av bröstingrepp baseras på
tumördata, såsom utbredning, loka­
lisation och eventuell multifokali­
tet, och patientens preferenser. Har
patienten önskemål om att få undvika
den postoperativa strålbehandling
som är standardtillägg efter bröstbe­
varande kirurgi, och inte upplever
förlusten av ett bröst som traumatisk,
kan mastektomi vara ett rimligt alter­
nativ.
Axillingreppet syftar till att
uppnå korrekt stadieindelning och
lokal kontroll. Vid preoperativ kän­
nedom om lymfkörtelmetastaser är
axillutrymning indicerad. I kliniskt
körtelnegativa fall genomförs sentinel
node biopsi (SNB), som idag kom­
pletteras med axillutrymning vid fynd
av metastas > 0,2 mm. Axillutrym­
ning medför en risk för ökad morbi­
ditet i form av svullnad och värk samt
nedsatt känsel och rörlighet i armen,
men försämrar oftast inte livskvalite­
ten på längre sikt16. Dessutom verkar
äldre kvinnor besväras mindre av sina
symptom efter axillkirurgi än yngre15.
SNB är ett betydligt skonsammare
ingrepp och borde därför vara väl
lämpat även för de äldre patien­
terna10, 13. I en fransk studie hade
dock 88 procent av patienter över 70
år genomgått primär axillutrymning
och bara 1,4 procent SNB. Utfallet
blev att sammanlagt 68,5 procent
inte hade körtelmetastaser14, vilket
återspeglar ett stort antal onödigt
omfattande axillingrepp.
Det har argumenterats att stadie­
indelning av axillen inte är nödvändig
för äldre patienter som inte kommer
att erbjudas adjuvant kemoterapi.
Men eftersom korrekt information
om axillstatus också ligger till grund
för adjuvant radio- eller hormon­
terapi bör äldre patienter erbjudas
samma axillkirurgi som yngre. Bara
hos kvinnor där information om
lymfkörtelstatus inte skulle påverka
den adjuvanta behandlingen, tyder
en del studier på att man kan avstå
från lymfkörtelkirurgi, t.ex. de med
små, hormonkänsliga tumörer, samt
kort förväntad återstående överlev­
nad15.
Hormonterapi
Cirka 70–80 procent av alla kvinnor
med bröstcancer som är 65 år eller
äldre har hormonkänsliga tumörer.
Enligt en översikt från Early Breast
Cancer Trialists’ Collaborative Group
nästan halverar fem års behandling
med antiöstrogenet tamoxifen den
årliga recidivfrekvensen, och död­
323
Översiktsartikel
ligheten i bröstcancer minskar med
drygt 30 procent17. Hos en under­
grupp äldre kvinnor med en liten,
hormonkänslig tumör kan risken för
att dö i bröstcancer dock vara så låg
att man kan avstå från denna behand­
ling10.
Aromatashämmare har funnits
på marknaden i cirka tio år, och i
BIG 1-98 studien bekräftades nyli­
gen att aromatashämmaren letrozol
som adjuvant behandling är överläg­
sen tamoxifen hos postmenopausala
kvinnor med avseende på överlevnad,
progressionsfri överlevnad och tid till
fjärrmetastasering18. Även som neoad­
juvant behandling verkar aromatas­
hämmare ha bättre effekt än tamoxi­
fen och möjliggör fler bröstbevarande
ingrepp genom att tumören krymper.
Det finns dock inga långtidsresultat
av behandling med aromatashäm­
mare utan efterföljande kirurgi.
Biverkningsprofilen och riskni­
vån för recidiv avgör valet mellan
tamoxifen och de nyare aromatas­
hämmarna. Alla hormonterapier
kan leda till biverkningar relate­
rade till relativ hormonbrist, såsom
flush, svettningar, viktförändringar
och humörsvängningar. Risken för
trombo­emboliska komplikationer är
dock betydligt högre för tamoxifen.
Aromatashämmare förorsakar däre­
mot oftare artralgier och osteoporos,
och ökar frakturrisken. Tamoxi­
fen interagerar med läkemedel som
verkar genom cytokrom P450, vilket
är särskilt relevant hos äldre patienter
med ett flertal mediciner. Aromatas­
hämmare är därmed förstahandsval
för patienter med komorbiditet.
Primär hormonbehandling för
operabla äldre bröstcancerpatienter
blev populär under 80-talet. Tanken
var att tamoxifen kunde bli ett lik­
värdigt alternativ till cancerkirurgi13.
Jämförande studier initierades, men
en del försummade att ta reda på öst­
rogenreceptorstatus innan behand­
lingen påbörjades. En Cochrane
review, som jämförde primär kirurgi
med primär tamoxifenbehandling för
bröstcancerpatienter över 70 år, fann
en nästan halverad risk för sjukdoms­
progress hos de patienter som hade
genomgått kirurgi. Överlevnaden
skilde sig inte signifikant19.
324
Radioterapi
Adjuvant radioterapi tolereras i all­
mänhet väl och bidrar till en förbätt­
rad lokal kontroll efter kirurgi. Den
bör alltid ges efter bröstbevarande
kirurgi. Finns klara kontraindikatio­
ner eller om patienten uttryckligen
önskar att undvika strålning så kan
mastektomi erbjudas. Postoperativ
strålning minskar risken för lokalre­
cidiv efter bröstbevarande kirurgi och
för lokoregionala recidiv efter mastek­
tomi, och har en signifikant effekt
på 15-års överlevnaden20. Effekten
tenderar dock att vara störst hos de
yngre, och överlevnaden verkar enligt
en del studier inte förbättras
signifikant för äldre kvin­
nor med små, hormon­
känsliga tumörer10, 15.
I Uppsala-Örebro
studien gavs sig­
nifikant
mindre
adjuvant strålbe­
handling till äldre
patienter i alla
stadier3. Samtidigt
kan nyttan av adju­
vant strålbehandling
ifrågasättas om den
förväntade kvarva­
rande livstiden är
kort, och man
behöver även
ta hänsyn till
lung- eller hjärt­
sjukdomar samt ned­
satt mobilitet i armoch skulderregionen21. Patienter med
lågrisktumörer (T1N0) kan erbjudas
deltagande i den nationella kohort­
studien som undersöker möjligheten
att avstå från radioterapi efter bröst­
bevarande kirurgi.
Kemoterapi
Adjuvant kemoterapi förlänger över­
levnaden signifikant även hos patien­
ter över 70 år15. I en metaanalys från
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group fann man att kombina­
tionscytostatika vid hormonrecep­
tornegativ sjukdom minskade risken
för återfall och död i bröstcancer för
patienter upp till 69 års ålder22. Den
absoluta nyttan blev dock lägre med
åldern och antalet patienter som var
70 år eller äldre var så lågt att man
inte kunde dra några slutsatser för
denna åldersgrupp.
Efterföljande studier, inkluderande
små grupper med äldre patienter, har
visat effekt av cytostatika även hos
dessa, framför allt vid hormonrecep­
tornegativ, körtelpositiv bröstcan­
cer15. I en amerikansk studie kunde
man i en subgruppsanalys av patien­
ter över 70 år inte hitta någon effekt
av kemoterapi vid körtelnegativitet
eller positivitet för östrogenrecep­
torn23. Däremot bör friska äldre kvin­
nor med körtelpositiv sjukdom, och
framförallt vid samtidig negativitet
för östrogenreceptorn, övervägas för
samma regim som yngre.
Ökande ålder medför en ökad
risk för toxicitet15. Toxiska
biverkningar, framförallt
på hjärta och benmärg,
måste beaktas indi­
viduellt och vägas
mot kemoterapins
potentiella nytta.
Enligt International Society of
Geriatric Oncology
är
anthracyclinbaserad
behandling
förknippad med 47
procent risk för
hjärtinsuffici­
ens efter 10 år
i patientgrup­
pen 66 till 70
år, jämfört med
28 procent utan
adjuvant kemo­
terapi15. Den behandlingsrelaterade
mortaliteten ligger på 1,5 procent i
flera undersökningar.
Immunoterapi
I ungefär 20 procent av bröstcancer­
fallen bland yngre kvinnor är tumö­
ren HER 2-receptorpositiv. Andelen
sjunker med åldern till cirka 10–15
procent bland de äldre4. Det finns
inga studier som specifikt eller i sub­
gruppsanalyser har undersökt värdet
av adjuvant trastuzumab hos äldre
patienter med bröstcancer15. Risken
för potentiell hjärttoxicitet tilltar
med stigande ålder, och i tidigare
studier exkluderades patienter med
hjärtsjukdom. Det finns inga tecken
på att effekten av trastuzumab avtar i
högre ålder. Därmed bör friska äldre
patienter utan kardiologisk sjuklig­
het kunna övervägas för adjuvant
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011
Översiktsartikel
behandling på samma indikationer
som yngre, med särskild vaksamhet
avseende hjärttoxicitet.
Metastaserad bröstcancer
Målen med behandling av metastase­
rad bröstcancer hos äldre patienter är
samma som för de yngre, d.v.s. mini­
mera symtomen, bevara livskvaliteten
och om möjligt, förlänga överlevna­
den samtidigt som biverkningarna
ska hållas på en så låg nivå som möj­
ligt.
Vid östrogenreceptorpositiv sjuk­
dom är antihormonell terapi första­
handsbehandling och om aroma­
tashämmare inte har använts som
adjuvant behandling bör man över­
väga detta15. Tillägg av ett rent anti­
östrogen, som fulvestrant, kan också
vara av värde. Vid hormonreceptor­
negativ sjukdom kan kemoterapi
övervägas om patienten bedöms tåla
sådan behandling15. Cytostatika kan
anpassas vad gäller substans och dos,
men det vetenskapliga underlaget för
detta är mycket begränsat.
Sammanfattning och framtid
Det finns tecken på att diagnostik
och behandling av bröstcancer skiljer
sig mellan yngre och äldre patienter
vilket avspeglas i en sämre prognos
för de äldre. Den kronologiska åldern
verkar ofta ligga till grund för utred­
ningens intensitet och val av behand­
ling. Med multidisciplinära team
och användning av standardiserade
bedömningsinstrument för hälsotill­
ståndet hos äldre borde subjektivite­
ten i omhändertagandet kunna mins­
kas. Ett problem är att äldre kvinnor,
delvis på grund av annan samtidig
sjuklighet, underrepresenteras i ran­
domiserade
behandlingsstudier.
Därmed blir resultaten inte direkt
översättbara till en stor och växande
del av kvinnor med bröstcancer.
Detta problem har dock uppmärk­
sammats allt mer de senaste åren,
rekryteringen av äldre kvinnor till
kliniska studier har ökat och numera
är ungefär 30 procent av patienterna
som inkluderas i fas II och III-studier
i amerikanska Cancer Cooperative
Group äldre än 65 år.
Sammanfattningsvis
föreligger
bra vetenskapligt stöd för kirurgi i
form av bröstbevarande kirurgi eller
mastektomi vid bröstcancer hos äldre
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011
kvinnor, liksom för hormonell adju­
vant behandling. När det gäller axill­
kirurgi, behovet av strålbehandling
samt rollen för aromatashämmare
hos äldre, behövs ytterligare studier.
Behandling med cytostatika och
trastuzumab är mycket dåligt stu­
derad hos äldre. Troligen är de äldre
patienter som ingår i studierna dess­
utom kraftigt selekterade och sanno­
likt friskare än genomsnittspatienten,
vilket gör det vanskligt att dra några
generella slutsatser. 
Referenser
1. Cancer incidence in Sweden 2009, in
Official statistics of Sweden. 2010, The
National Board of Health and Welfare:
Stockholm.
2. Louwman, W.J., Vulto, J.C., Verhoeven,
R.H., Nieuwenhuijzen, G.A., Coebergh,
J.W. and Voogd, A.C., Clinical epidemio­
logy of breast cancer in the elderly. Eur J
Cancer 2007. 43(15): 2242-52.
3.Eaker, S., Dickman, P.W., Bergkvist, L.
and Holmberg, L., Differences in mana­
gement of older women influence breast
cancer survival: results from a populationbased database in Sweden. PLoS Med
2006. 3(3): e25.
4. Diab, S.G., Elledge, R.M. and Clark,
G.M., Tumor characteristics and clinical
outcome of elderly women with breast
cancer. J Natl Cancer Inst 2000. 92(7):
550-6.
5. Schairer, C., Mink, P.J., Carroll, L. and
Devesa, S.S., Probabilities of death from
breast cancer and other causes among
female breast cancer patients. J Natl
Cancer Inst 2004. 96(17): 1311-21.
6. Bouchardy, C., Rapiti, E., Fioretta, G.,
Laissue, P., Neyroud-Caspar, I., Schafer,
P., Kurtz, J., et al., Undertreatment stron­
gly decreases prognosis of breast cancer
in elderly women. J Clin Oncol 2003.
21(19): 3580-7.
7.Extermann, M. and Hurria, A., Com­
prehensive geriatric assessment for older
patients with cancer. J Clin Oncol 2007.
25(14): 1824-31.
8. Hurria, A., Gupta, S., Zauderer, M.,
Zuckerman, E.L., Cohen, H.J., Muss, H.,
Rodin, M., et al., Developing a cancerspecific geriatric assessment: a feasibility
study. Cancer 2005. 104(9): 1998-2005.
9.Overcash, J.A., Beckstead, J., Moody, L.,
Extermann, M. and Cobb, S., The abbre­
viated comprehensive geriatric assessment
(aCGA) for use in the older cancer patient
as a prescreen: scoring and interpretation.
Crit Rev Oncol Hematol 2006. 59(3):
205-10.
10.Tran, P. and Fentiman, I.S., Better treat­
ment for breast cancer in older patients.
Expert Rev Anticancer Ther 2009. 9(8):
1081-90.
11.Sorlie, T., Perou, C.M., Tibshirani, R.,
Aas, T., Geisler, S., Johnsen, H., Hastie,
T., et al., Gene expression patterns of
breast carcinomas distinguish tumor
subclasses with clinical implications.
Proc Natl Acad Sci U S A 2001. 98(19):
10869-74.
12.Durbecq, V., Ameye, L., Veys, I., Paes­
mans, M., Desmedt, C., Sirtaine, N.,
Sotiriou, C., et al., A significant propor­
tion of elderly patients develop hormonedependant "luminal-B" tumours associa­
ted with aggressive characteristics. Crit
Rev Oncol Hematol 2008. 67(1): 80-92.
13.Reed, M.W., Audisio, R.A. and Wyld,
L., The role of surgery in the treatment
of older women with breast cancer. Clin
Oncol (R Coll Radiol) 2009. 21(2): 10310.
14.Laki, F., Kirova, Y.M., Savignoni, A.,
Campana, F., Levu, B., Esteve, M.,
Sigal-Zafrani, B., et al., Management of
operable invasive breast cancer in women
over the age of 70: long-term results of a
large-scale single-institution experience.
Ann Surg Oncol 2010. 17(6): 1530-8.
15.Wildiers, H., Kunkler, I., Biganzoli, L.,
Fracheboud, J., Vlastos, G., BernardMarty, C., Hurria, A., et al., Management
of breast cancer in elderly individuals:
recommendations of the International
Society of Geriatric Oncology. Lancet
Oncol 2007. 8(12): 1101-15.
16.Reimer, T. and Gerber, B., Quality-of-life
considerations in the treatment of earlystage breast cancer in the elderly. Drugs
Aging 2010. 27(10): 791-800.
17.Effects of chemotherapy and hormonal
therapy for early breast cancer on recur­
rence and 15-year survival: an overview
of the randomised trials. Lancet 2005.
365(9472): 1687-717.
18.Colleoni, M., Giobbie-Hurder, A., Regan,
M.M., Thurlimann, B., Mouridsen, H.,
Mauriac, L., Forbes, J.F., et al., Analyses
adjusting for selective crossover show
improved overall survival with adjuvant
letrozole compared with tamoxifen in
the BIG 1-98 study. J Clin Oncol 2011.
29(9): 1117-24.
19.Hind, D., Wyld, L., Beverley, C.B. and
Reed, M.W., Surgery versus primary
endocrine therapy for operable primary
breast cancer in elderly women (70
years plus). Cochrane Database Syst Rev
2006(1): CD004272.
20.Clarke, M., Collins, R., Darby, S., Davies,
C., Elphinstone, P., Evans, E., Godwin,
J., et al., Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for
early breast cancer on local recurrence and
15-year survival: an overview of the ran­
domised trials. Lancet 2005. 366(9503):
2087-106.
21.Gandhi, S. and Verma, S., Early breast
cancer in the older woman. Oncologist
2011. 16(4): 479-85.
22.Clarke, M., Coates, A.S., Darby, S.C.,
Davies, C., Gelber, R.D., Godwin, J.,
Goldhirsch, A., et al., Adjuvant chemot­
herapy in oestrogen-receptor-poor breast
cancer: patient-level meta-analysis of ran­
domised trials. Lancet 2008. 371(9606):
29-40.
23.Giordano, S.H., Duan, Z., Kuo, Y.F.,
Hortobagyi, G.N. and Goodwin, J.S., Use
and outcomes of adjuvant chemotherapy
in older women with breast cancer. J Clin
Oncol 2006. 24(18): 2750-6.
325