Infektiös endokardit
Uppdaterade riktlinjer
Nyheter, förändringar och svårigheter
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Vårdprogramgrupp 2015-2016
Andreas Berge, Stockholm
Christer Ekdahl, Linköping
Lars Ekspong, Falun
Inger Julander, Umeå
Siri Kurland, Uppsala
Lars Olaison, Göteborg
Magnus Rasmussen, Lund
Ulrika Snygg Martin, Göteborg
Katarina Westling, Stockholm
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Disclaimer
Profylax mot endokardit ingår ej
Konsensusdokument om antibiotikaprofylax i tandvården från
Läkemedelsverket och
Smittskyddsinstitutet/Folkhälsomyndigheten oktober 2012 med
tillägg om endokarditprofylax mars 2016
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Dagens presentation
Introduktion – Ulrika Snygg-Martin
Antibiotikabehandling – Andreas Berge
CIED-infektion – Siri Kurland
Kirurgi vid endokardit –Lars Olaison
Sammanfattning och diskussion
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Nyheter i rekommendationerna
Utredningsförslag vid klinisk misstanke om
endokardit
TTE kan ibland ersätta TEE vid S. aureus-bakteriemi
Blododlingar rekommenderas efter 72-96 timmars
behandling vid S. aureus-bakteriemi
Empirisk behandling vid protesendokardit och CIEDendokardit: vankomycin och cefotaxim
Aminoglykosider rekommenderas inte som tillägg vid
S. aureus-endokardit i nativ klaff
Aminoglykosider rekommenderas i endos
Vid MIC vankomycin >1mg/L hos meticillinresistenta
stafylokocker rekommenderas daptomycin i första
hand
Högre daptomycindos rekommenderas (8-12 mg/kg)
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Utredningsförslag vid misstänkt endokardit
Diagnoskriterier
Kliniska fynd
Nytt blåsljud
Oklar feber/frossa och samtidig klaffprotes, CIED, tidigare
endokardit eller GUCH-patient
Intravenöst missbruk och feber/frossa
Oklar feber/frossa hos patient med klaffsjukdom som nyligen
varit hos tandläkare/tandhygienist
Färsk stroke av oklar genes hos patient som har feber eller
generaliserad inflammation
Annan embolisering eller immunologiska fenomen
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Utredningsgång vid misstänkt endokardit
Diagnoskriterier
Mikrobiologiska fynd
Ekokardiografi vid grampositiv bakteriemi eller candidemi.
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Nyheter i rekommendationerna
Utredningsförslag vid klinisk misstanke om endokardit
TTE kan ibland ersätta TEE vid S. aureus-bakteriemi
Blododlingar rekommenderas efter 72-96 timmars
behandling vid S. aureus-bakteriemi
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Faktaruta 10: Ekokardiografi vid grampositiv bakteriemi och candidemi
Ekokardiografisk utredning rekommenderas vid S. aureus-bakteriemi
Författare
Holland 2014(Holland
2014) Duke,US
Antal
patienter
Totalt/I E(% )
4050/ns 1428%
Review
I nkluderar
Rekommenderar eko hos alla SAB
Fowler 1997(Fowler
1997)
Sullenberger
2005(Sullenberger
2005)
Incani 2013(Incani
144/41 (29%)
2013)
Single-center,
retrospektiv
Holden 2014(Holden
2014) Birmingham,UK
98/13 (16%)
Single-center,
prospektiv
Kriterier/Resultat
Författarnas
konklusion
- TEE – IE 14-28% av fallen
- TTE – IE 2-15% av fallen
- Låg risk för IE vid SAB utan CIED,
positiva B72, hemodialys, inget sekundärt
foci, ”inga kliniska IE-tecken”, eller om
N-SAB
Eko hos ALLA
med SAB.
TTE kan räcka hos
dem med låg risk
(”dock lågkvalitativ data”)
19 (46%) hade ingen klinisk misstanke på
IE.
22 (15%) fick en IE-diagnos efter TEE
(Kolla mot Holland)
Ingen tydlig riskfaktor för att avgöra om
TTE eller TEE
TEE bör göras på
alla med SAB
Rekommenderar I NTE eko hos alla SAB
Van Hal 2005(Van Hal
2005)
Kaasch 2011(Kaasch
2011)
Rasmussen
2011(Rasmussen 2011)
Joseph 2013(Joseph
306/31 (10%)
Hög risk för IE – PV eller CIED
2013) Oxford,UK
Single-center,
Låg risk för IE – I-SAB utan PV/CIED
retrospektiv
Khatib 2013(Khatib
2013) St John
Hospital,USA
877/64 (7%)
Single-center,
Retrospektiv
över tre
tidsperioder
Moderna studier utanför Holland 2014
Palraj 2015(Palraj 2015)
678/85 (13%)
M ayo,US
Single-center,
retrospektiv
Gown 2015(Gow 2015)
Auckland,NZ
Showler 2015
574(varav eko
370)/33 (6%)
Single-center,
retrospektiv
Eko hos 379, varav TEE hos 321
Låg risk för IE – ”Okomplicerad
SAB”=negativ B48 utan PV/CIED,
sekundärt foci, relaps inom 100 dagar
Hur manga eko?
- Scoring dag 1:
· S-SAB+PV eller N-SAB+CIED
- TEE
- Scoring dag 5:
· S-SAB eller PV eller B72
positiv - TEE
Endast TTE hos 75% av de där eko
gjordes.
Hög risk för IE om S-SAB eller B96
positiv eller PV/CIED
Hör risk för IE: positivt TEE, S-SAB,
intravenöst missbruk, PV/CIED/GUCH,
Ekokardiografi ska
göras på alla och
TEE bör göras
”när den kan
påverka
handläggningen”
TEE hos hög risk.
Inget eko hos
lågrisk.
TTE hos övriga.
Inget eko vid
okomplicerad SSAB
Kan avstå helt hos
243 (25%).
Missar 5 (0,007%)
100% negativt
prediktivt värde
för kombinationen
I-SAB utan
PV/CIED, eller
positiv B96
TTE är tillräckligt
om lågrisk
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
B II
Faktaruta 10: Ekokardiografi vid grampositiv bakteriemi och candidemi
Ekokardiografisk utredning rekommenderas vid S. aureus-bakteriemi
B II
TTE kan användas som screeningmetod men TEE ska genomföras vid
B II
-
Klinisk misstanke om endokardit
-
Förekomst av främmande material (klaffprotes, CIED, CVK)
-
Långsamt terapeutiskt svar, kvarstående positiv blododling efter 72-96 timmar
-
Misstanke om abscessbildning eller annan komplikation
-
Dålig bildkvalitet med TTE
Vid S. aureus-bakteriemi med negativt initialt TTE/TEE och kvarstående IE-misstanke,
exempelvis positiva blododlingar efter 72-96 timmars behandling, klaffprotes eller CIED, bör
upprepad undersökning göras efter 5-7 dagar
B III
Ekokardiografisk undersökning rekommenderas vid växt i två olika blododlingar, eller vid
upprepade positiva blododlingar, av viridansstreptokocker, streptokocker ur bovisgruppen,
HACEK, och samhällsförvärvad bakteriemi med enterokocker utan känt primärfokus
B II
Riskfaktorer för IE som exempelvis känd klaffsjukdom, nytillkommet blåsljud, embolisering,
eller om främmande material i form av klaffprotes eller CIED föreligger ökar indikationen för
att TTE/TEE bör utföras.
C III
TEE bör utföras vid candidemi hos patienter med hjärtklaffprotes eller förekomst av CIED, eller
annan riskfaktor för IE som exempelvis i.v. missbruk. TEE bör övervägas vid candidemi med
dåligt terapeutiskt svar.
C III
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Figur 2: Förslag till utredningsgång då endokarditmisstanke uppkommit
Övrigt att notera
Mer om poliklinisk behandling
Svampendokardit
Antikoagulation vid endokardit
Fler patienter står på antikoagulation (förmaksflimmer)
Behovet av ”bridging” vid tillfällig utsättning varierar med indikation
Inte mycket känt om NOAK och endokardit.
Lägre risk för cerebral blödning = svagare indikation att seponera
vid S. aureus-endokardit i avsaknad av neurologiska symtom?
Ulrika Snygg-Martin
Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
