Gripsholms
tandläkeri
Villkor för avtal om tandförsäkring 20 – 64 år
Parter
Avtalet tecknas mellan Gripsholms Tandläkeri AB och patienten. Vården utförs av tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska som vårdgivaren anvisar. Där annan vårdgivare övertar
vårdansvaret upphör avtalet att gälla. Vem som äger rätt att
teckna tandförsäkring avgör behandlande tandläkare.
Avtalstid och prisklass
Då patienten erlagt överenskommen betalning börjar tandförsäkringen att gälla. Avtalstiden är 12 månader med automatisk
förlängning med ny 12-månadersperiod.
Prisets nivå benämns av kategorier på nästa sida. Kategorin
bestäms vid undersökningstillfället, ut­ifrån tandstatus och patientens berättelse, och revideras vid varje undersökning så att
lägre eller högre kategori kan bli aktuell, beroende på hur förutsättningarna har förändrats. Priset på kategorierna justeras i
samband med att övriga prislistan vid Gripsholms Tandläkeri
AB revideras.
Undersökningen som ligger till grund för fastställande av
kategori, utgör också grunden för en individuell vårdplan
innebärande egenvård och vid behov stödbehandlingar. Undersökningsintervallet är individuellt och avgörs av behandlaren.
Gripsholms Tandläkeri AB förbehåller sig rätten att vid behov tillämpa en arbetsordning där patienter med större vårdbehov prioriteras oavsett tandförsäkring eller ej.
Omfattning
Tandförsäkringen omfattar vård som är nödvändig för att ur
ett odontologiskt perspektiv uppnå ett funktionellt och estetiskt godtagbart resultat med de begränsningar och förklaringar som anges nedan:
• Akutbehandling hos Gripsholms Tandläkeri AB
• Undersökning, diagnostik och rådgivning
• Sjukdomsförebyggande åtgärder
•Rotbehandling
•Fyllningsterapi
• Fast eller avtagbar protetisk behandling, som innebär luckslutning t o m 2:a premolaren eller kronterapi (enstaka kronor) i området 6:a – 6:a
• Oralkirurgisk behandling
• Behandling med bettskena
• Behandling av annan odontologisk personal efter remiss
från behandlare på Gripsholms Tandläkeri AB.
Behandling som inte omfattas av försäkringen
•Tandreglering/ortodonti
• Kosmetisk tandvård
• Behandling av skador som uppkommit vid olycksfall
•Arbetsskador
• Akutbesök hos annan vårdgivare än anvisad av Gripsholms
Tandläkeri AB
• Protetiskt behandlingsbehov (kronor, broar, avtagbara proteser eller implantat) som uppkommit innan avtalet tecknats
• Behandling med implantat
• Utbyte av felfri fyllning
•Tandskydd
• Behandlingar av patienten och vårdgivaren i samförstånd
undantagits i detta avtal.
Föreskrifter
Tandförsäkringen upphör att gälla om patienten inte följer
givna instruktioner. Vid upptäckt av nytt vårdbehov åtar sig
patienten att snarast kontakta Gripsholms Tandläkeri AB.
Upplysningsplikt
Patienten är skyldig att snarast informera om förändringar i
tand-/munstatus som kan antas påverka sjukdomsutvecklingen oralt eller kräva hänsynstagande vid behandling.
Byte av adress eller telefonnummer ska snarast anmälas av
patienten. Tandförsäkringen grundar sig på aktuell undersökningsstatus och av patienten lämnade upplysningar. Felaktiga eller ofullständiga upplysningar kan begränsa Gripsholms
Tandläkeri ABs vårdåtagande.
Akuttandvård
Vård för akuta besvär lämnas enligt detta avtal i första hand av
Gripsholms Tandläkeri AB och i annat fall, av Gripsholms Tandläkeri AB anvisad klinik. Observera att prioritering av vårdbehov efter odontologisk-medicinsk bedömning tillämpas. I fall
där patienten pga skadans art inte har annat alternativ än att
upp­söka annan vårdgivare akut, skall patienten betala hela behandlingskostnaden och ersätts senare av Gripsholms Tandläkeri AB för utlägget. Kopia på räkning, utdrag ur journalen från
akuttillfället samt fullständiga personuppgifter skall anges.
Betalning
Betalning sker i första hand via autogiro den 27:e varje månad.
I annat fall kan hela årssumman erläggas i förskott vid ett tillfälle. Belopp att betala framgår av avtalet alternativt i journalen
efter reviderat belopp i samband med undersökning. Tandförsäkringen börjar gälla då betalningen är registrerad.
Då betalning av någon orsak ej blivit genomförd kan
tandförsäkringen upphöra att gälla. Gripsholms Tandläkeri
AB tillämpar de av bankgirocentralen utarbetade villkoren
för Autogiro enligt separat blankett (se vidare blankett för
Autogiroanmälan, medgivande). Vid utebliven betalning har
Gripsholms Tandläkeri AB rätt att ta ut lagstadgad avgift för
påminnelse (f n 50 SEK) samt inkassokrav (f n 160 SEK). Dröjsmålsränta debiteras enligt §6 räntelagen, f n referensräntan
plus åtta procent.
Gripsholms Tandläkeri AB förbehåller sig rätten att utföra
kreditkontroll. Det allmänna tandvårdsbidraget från försäkringskassan används som delbetalning.
GRIPSHOLMS TANDLÄKERI AB · Storgatan 14 · 647 30 Mariefred · 0159–12 007 · [email protected] · www.tandlakeri.se
Villkor för avtal om tandförsäkring 20 – 64 år (sid 2 av 2)
Förutsättningar
Vid första undersökningstillfället upprättas en överenskommelse, om egenvård och behandlingar, mellan vårdgivare och
patient. Avtalet förutsätter att båda parter följer denna. Vid
upprepade uteblivanden kan avtalet sägas upp.
Återbud ska lämnas senast 24 timmar före avtalad tid, annars har Gripsholms Tandläkeri AB rätt att debitera för den avsatta tiden. Avgift för sent återbud eller uteblivande betalas
utanför avtalet. Gripsholms Tand­läkeri AB åtar sig att utföra
nödvändiga undersökningar och behandlingar.
• Om det är uppenbart att överenskomna förutsättningar inte
efterföljs
• Vid två uteblivanden under samma behandlingsperiod
• Om patienten överförs till en grupp som inte kan teckna
avtal
• Om företaget upphör att existera
Patienten kan säga upp avtalet
• Vid flytt eller om patienten av annan anledning inte längre
vill ha tandförsäkringen
Uppsägning av avtalet
• Om Gripsholms Tandläkeri AB inte följer sin del av avtalet
Uppsägning av avtalet ska ske skriftligen. Båda parter har rätt
att säga upp avtalet. Uppsägningstiden är en månad om inget
annat anges. Rest­belopp för resterande del av 12-månadersperiod återbetalas i fall av uppsägning där patienten själv inte
kan påverka utfallet, tex då patienten överförs till en grupp
som inte kan teckna avtal eller vid dödsfall.
• Om patienten så önskar
Gripsholms Tandläkeri AB kan säga upp avtalet
• Om patienten inte betalar avgiften i rätt tid och inte har vidtagit rättelse inom 14 dagar efter skriftlig påminnelse. I detta
fall upphör av­talet med omedelbar verkan
Tvist
Om patienten är missnöjdmed behandling eller omhändertagande hänvisas i första hand till behandlaren och i annat fall
vidare till Privattandvårdsupplysningen (tel 020 – 66 28 00) och
Privattandläkarnas förtroendenämnder. Gripsholms Tandläkeri
AB är försäkrad hos Trygg-Hansa. Tvist angående tolkning av
eller tillämpning av detta avtal skall avgöras av allmän domstol
i Sverige enligt svensk lag.
• Om det uppstår obetalda skulder till Gripsholms Tandläkeri
AB för behandling som inte ingår i avtalet
Priskategori
123456789
Pris månad
Pris år
Patient
NamnPersonnummer
Underskrift, patient
Jag har läst igenom och godkänner avtalet.
Namnteckning
OrtDatum
Underskrift, tandläkare
Namnteckning
OrtDatum
GRIPSHOLMS TANDLÄKERI AB · Storgatan 14 · 647 30 Mariefred · 0159–12 007 · [email protected] · www.tandlakeri.se
