Institutionen för kirurgiska vetenskaper ............
Tentamensnr:______
Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6, H09, 2010-01-15 kl 09-16 i Sal B10 BMC
Del 2. Totalt 20 poäng. 5 sidor.
76-årig kvinna som är på återbesök hos sin husläkare för kontroll av sin hypertoni och
diabetes mellitus, beskriver att hon sedan ett halvår ibland plötsligt och utan förvarning
besväras av att det bultar och hoppar i bröstet. Symtomen, som vanligen håller i sig i 1-2
dygn, brukar ge matthet, oppressionskänsla och lite andfåddhet men ingen direkt smärta i
bröstet. De kan komma när som helst och har på sista tiden kommit flera gånger i månaden.
Aktuell medicinering: tablett Enalapril 5 mg x 2 dagligen, tablett Mindiab samt tablett
metoprolol 50 mg per dygn.
Hon har nu remitterats till hjärtmottagningen för en bedömning.
EKG taget på mottagningen en vecka innan besöket visar regelbunden sinus rytm, frekvens 70
slag per minut, intet patologiskt.
I status finner Du: AT opåverkad, ingen vilo dyspne, inga pittingödem, ingen cyanos.
Blodtryck i vila: 160/90 mmHg. Cor: Oregelbunden rytm, frekvens ca 90-100 slag per minut,
normala toner, inga biljud. Pulm: ua. Buk: mjuk, oöm, hepar ej palpabel.
Med anledning av fynd i status kopplas patienten upp till EKG på mottagningen (Figur 1).
1.1
Vad är den mest sannolika förklaringen till patientens besvär? (1p)
1.2
Vilken(a) vidareutredning(ar) vill Du redan nu initiera?? Ange endast de 2 viktigaste
undersökningarna och motivera varför (2p).
1.3
Vilken behandling är viktigast att initiera redan nu? Motivera! (2p)
1.4
Hur blir Din handläggning i övrigt avseende eventuell behandling av patienten?
Motivera ! (2p)
Examinatorns totalpoäng för denna sida: ……………..
Institutionen för kirurgiska vetenskaper ............
Tentamensnr:______
Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6, H09, 2010-01-15 kl 09-16 i Sal B10 BMC
Del 2.
76-årig kvinna med tablett behandlad hypertoni och diabetes mellitus. Sedan ett halvår besvär av att det iblans
bultar och hoppar i bröstet. Symtomen håller vanligen i sig i 1-2 dygn och ger matthet, oppressionskänsla och
lite andfåddhet. De kan komma när som helst och på sista tiden flera gånger i månaden. Inga bröstsmärtor.
Medicinering: tablett Enalapril 5 mg x 2 dagligen och tablett Mindiab samt tablett metoprolol 50 mg per dygn.
Hon remitteras till hjärtmottagning för bedömning. EKG taget en vecka innan besöket visar regelbunden sinus
rytm, frekvens 70 slag per minut, intet patologiskt.
På hjärtmottagningen har hon vid auskultation av hjärtat oregelbunden rytm med frekvens
90-100 slag per minut samt ett förhöjt blodtryck: 160/90 mmHg. EKG visar förmaksflimmer.
Hon har således ett paroxysmalt förmaksflimmer.
Provsvar visade normala thyroidea värden. Ekokardiografi hjärta visade måttligt förstorat
vänster förmak och en lätt mitralis insufficiens. Normal vänster kammar funktion.
Du inledde antikoagulationsbehandling med waran polikliniskt samt ökade dosen metoprolol
till 100 mg per dygn pga av en för hög kammarfrekvens under förmaksflimmer och
otillräckligt reglerad hypertoni.
Patienten söker nu akut redan efter 4 dygn då hon har fortsatta besvär av oregelbunden rytm.
”Hjärtat har inte hoppat rätt igen” säger hon. Hon har dessutom fått besvär med en plötsligt
påkommen smärta i vänster fot och i vaden sedan ett dygn.
I status finner Du: AT lätt smärtpåverkad, ingen vilo dyspne. Blodtryck i vila: 140/80 mmHg.
Cor: Oregelbunden rytm, frekvens ca 80 slag per minut, normala toner, inga biljud. Pulm: ua.
Buk: ua. Lokal status hö fot: lätt missfärgad, blekare och kallare än vänster fot. Smärta vid
rörelse. A dorsalis pedis kan ej palperas.
Du tar ett INR som är 1.8.
2.1 Ange vilka riskfaktorer patienten har som motiverar behandling med waran. Ange vilken
ökad risk man avser att minska med waran (3p)
2.2 Kommentera INR värdet. Var det ett förväntat värde? Vilket(a) INR värden eftersträvas
vid behandlig med waran hos denna patient? (2p)
2.3 Är akut elkonvertering en lämplig åtgärd nu när hon har fortsatt förmaksflimmer?
Motivera! (2p)
2.4 Vad är orsaken till patientens smärta i foten ? (1p) Vilka två åtgärder är tänkbara? (2p)
Vilket fynd i patientens status avgör vilken åtgärd som är mest lämplig?
Examinatorns totalpoäng för denna sida: ……………..
Institutionen för kirurgiska vetenskaper ............
Tentamensnr:______
Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6, H09, 2010-01-15 kl 09-16 i Sal B10 BMC
Del 2.
76-årig kvinna med tablett behandlad hypertoni och diabetes mellitus. Sedan ett halvår anamnes på paroxysmalt
förmaksflimmer. Utredning med bl.a. ekokardiografi hjärta har visat måttligt förstorat vänster förmak och en lätt
mitralis insufficiens. Normal vänster kammar funktion.
Antikoagulationsbehandling med waran inleddes polikliniskt med anledning av ökad risk för tromboemboliska
komplikationer samt ökades dosen metoprolol till 100 mg per dygn pga av inadekvat frekvensreglering under
förmaksflimmer och otillräckligt reglerad hypertoni.
Hon söker akut redan efter 4 dygn pga kvarstående förmaksflimmer och för en plötsligt påkommen smärta i
vänster fot och i vaden sedan ett dygn. Status: AT lätt smärtpåverkad, ingen vilo dyspne.. Blodtryck i vila:
140/80 mmHg. Cor: Oregelbunden rytm, frekvens ca 80 slag per minut, normala toner, inga biljud. Lokal status
hö fot: lätt missfärgad, blekare och kallare än vänster fot. Smärta vid rörelse. A dorsalis pedis kan ej palperas.
INR värdet är 1.8.
Nuvarande medicinering tablett Enalapril, tablett Mindiab, tablett Metoprolol 100 mg per dygn samt waran.
Hon har således kvarstående symtom av förmaksflimmer, som dock är adekvat
frekvensreglerat. Hennes blodtryck har normaliserats. Då hon har en hög risk för
tromboemboliska komplikationer med 3 riskfaktorer (hypertoni, ålder, diabetes mellitus) och
har haft förmaksflimmer i över 2 dygn utan adekvat waran behandling med terapeutiska INR
värden (2-3) är elkonvertering direkt olämpligt. Hon har dessutom tecken på perifer
embolisering i höger ben. De två möjliga åtgärderna är kirurgisk embolektomi (med
ballongkateter) eller (kateteradministrerad) trombolysbehandling. Om patienten har
nervpåverkan (nedsatt motorik eller känsel) finns ej tid för trombolysbehandling, annars är
det den bästa behandlingen i denna situation.
Patienten har ingen nervpåverkan, genomgår trombolysbehandling framgångsrikt, och kan
efter ett par dygn skrivas ut till hemmet.
Hon har ett svårt symtom givande förmaksflimmer som inte slagit om till sinus rytm spontant
trots att det gått 2 veckor. Hjärtfrekvensen i vila är ca 70 slag/minut.
3.1 Vilken typ av flimmer har patienten utvecklat utifrån hennes sjukhistoria? (1p)
3.2 Vilken behandling är mest rimlig att föreslå denna patient med anledning av hennes
symtom och när kan den ges. Motivera (2p)
Examinatorns totalpoäng för denna sida: ……………..
Institutionen för kirurgiska vetenskaper ............
Tentamensnr:______
Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6, H09, 2010-01-15 kl 09-16 i Sal B10 BMC
Del 2.
76-årig kvinna med tablett behandlad hypertoni och diabetes mellitus. Sedan ett halvår anamnes på paroxysmalt
förmaksflimmer. Utredning med bl.a. ekokardiografi hjärta har visat måttligt förstorat vänster förmak och en lätt
mitralis insufficiens. Normal vänster kammar funktion.
Antikoagulationsbehandling med waran inleddes polikliniskt med anledning av ökad risk för tromboemboliska
komplikationer samt ökades dosen metoprolol till 100 mg per dygn pga av inadekvat frekvensreglering under
förmaksflimmer och otillräckligt reglerad hypertoni.
Hon söker akut redan efter 4 dygn pga kvarstående förmaksflimmer och för en plötsligt påkommen smärta i
vänster fot och i vaden sedan ett dygn. Status: AT lätt smärtpåverkad, ingen vilo dyspne.. Blodtryck i vila:
140/80 mmHg. Cor: Oregelbunden rytm, frekvens ca 80 slag per minut, normala toner, inga biljud. Lokal status
hö fot: lätt missfärgad, blekare och kallare än vänster fot. Smärta vid rörelse. A dorsalis pedis kan ej palperas.
INR värdet är 1.8.
Nuvarande medicinering tablett Enalapril, tablett Mindiab, tablett Metoprolol 100 mg per dygn samt waran.
Hon har således kvarstående symtom av förmaksflimmer, som dock är adekvat frekvensreglerat. Hennes
blodtryck har normaliserats. Då hon har en hög risk för tromboemboliska komplikationer med 3 riskfaktorer
(hypertoni, ålder, diabetes mellitus) och har haft förmaksflimmer i över 2 dygn utan adekvat waran behandling
med terapeutiska INR värden (2-3) är elkonvertering direkt olämpligt. Hon har dessutom tecken på perifer
embolisering i höger ben. De två möjliga åtgärderna är kirurgisk embolektomi (med ballongkateter) eller
(kateteradministrerad) trombolysbehandling. Om patienten har nervpåverkan (nedsatt motorik eller känsel) finns
ej tid för trombolysbehandling, annars är det den bästa behandlingen i denna situation.
Patienten har ingen nervpåverkan, genomgår trombolysbehandling framgångsrikt, och kan efter ett par dygn
skrivas ut till hemmet.
Hon har ett svårt symtom givande förmaksflimmer som inte slagit om till sinus rytm spontant trots att det gått 2
veckor. Hjärtfrekvensen i vila är ca 70 slag/minut.
Persisterande förmaksflimmer.
Elkonvertering med efterföljande antiarytmiskt läkemedel som profylax mot flimmer. Kan ges
tidigast efter 3 veckors waran behandling med terapeutiska INR värden, annas risk för
tromboembolism.
Examinatorns totalpoäng för denna sida: ……………..
Institutionen för kirurgiska vetenskaper ............
Tentamensnr:______
Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6, H09, 2010-01-15 kl 09-16 i Sal B10 BMC
Figur 1. Pappershastighet 25 mm/sekund.
Examinatorns totalpoäng för denna sida: ……………..
