Avsändare (postadress, telefonnummer, kostnadsställe)
Patient (personnummer, namn)
Särskild debiteringsadress
Provtagningsdatum
Remitterande läkare
Virologiska laboratoriet, Guldhedsgatan 10B, 41346 Göteborg Telefon 031-342 47 41, 342 49 13
BIOBANKSLAGEN
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt
vårdnadshavare/närstående) har informerats enligt
biobankslagen och om att personuppgifterna sparas samt
att patienten vill att provet ska sparas för vård och
behandling och därmed förenlig verksamhet.
Patienten vill inte att provet sparas, för ett eller flera
ändamål. Nej-talong bifogas.
Patienten är oförmögen att lämna samtycke och provet
sparas tills vidare, vilket vidimeras genom
provordinerande personals signatur.
.................................................................................
Provmaterial
BAL
Biopsi
Blod, EDTA
Blod, serum
Blåssekret
Annat:
Faeces
Glaskropp
Kräkning
Likvor (CSF)
Nasofarynxsekret
Sputum
Sårsekret
Urethra/cervixsekret
Urin
Ögonsekret
Klinisk bild
Insjuknandedag:
Adeniter
Artrit
Encefalit
Exantem
Facialispares
Feberutredning
Graviditetsvecka:
Exponerad för virus:
Vaccinerad datum:
Erhållit blodprodukt:
Myalgi
Myokardit
Neonatal infektion
Pneumoni
Tonsillit
ÖLI
Fosterdöd
Gastroenterit
Hepatit
Immunsuppression
Konjunktivit
Meningit
Lab nr
Telefonsvar
Akutsvar
Tfn nr:
Immunitetsundersökning
Sjukdomsmisstanke
Transplantationsutredning
Annan klinisk upplysning
Allmän PCR (ring 031-342 46 66 vid akutprov!)
Analys med ledning av
klinisk bild
Annat specificerat önskemål:
Allmän serologi/antikroppsanalys (OBS! Likvor skall åtföljas av serum)
Analys med ledning av
klinisk bild
Graviditetsscreening
Annat specificerat önskemål:
Hepatit B (HBsAg)
HIV/Hepatit
Serologi/antikroppsanalys
HIV och hepatit A, B, C block
Hepatit A
Hepatit C
Hepatit B
Hepatit D (Delta)
HBsAg
anti-HBs
HIV-påvisning
Hepatit DNA/RNA-analys
HIV-antikropp
HIV-antigen
HTLV I, II
HIV-RNA (kvantitativ)
Viruspåvisning
Herpes simplex-virus (HSV)
Allmän virusisolering
Annat specificerat önskemål:
Laboratoriets anteckningar
Hepatit C (anti-HCV)
HIV
Rubella
Annat specificerat önskemål:
Hepatit B-DNA (kvantitativ)
Hepatit C-RNA (kvalitativ)
Hepatit C-RNA (kvantitativ)
Hepatit C genotyp
HIV resistensbestämning
HIV-isolering
Direktidentifiering
Adenovirus
Astrovirus
Influensavirus
Luftvägsblock
Parainfluensavirus
Rotavirus
RSV
Calicivirus PCR
Coronavirus PCR
(SARS)
