Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
Näringsbehov under graviditet
• Tillväxt och utveckling (foster,
placenta)
• Förändrade hormonnivåer
• Förberedelse för laktationen
Ökar behovet av de flesta näringsämnena
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Hormoner under graviditeten
• Progesteron:
avslappning glatt muskulatur i uterus och
magtarmkanalen
fettdepåer, andningskapaciteten
• Östrogen:
uterus utvidgas, bäckenet vidgas,
vätskeretentionen
• Tyroxin:
aptit, energi och syreomsättningen
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
FYSIOLOGISKA
FÖRÄNDRINGAR
10 v
Foster
Moderkaka
Fostervatten
Livmoder
Bröstkörtel
Moderns blod
Övrigt
Total viktökning
20 v
5
20
30
135
34
100
326
650
300
170
250
585
180
600
1 915
4 000
30 v
40 v
1 500
3 300
430
650
600
800
810
900
360
400
1 300
1 200
3 500
5 200
8 500
12 500
Hytten & Leitch 1964
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
1
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
ENERGIBEHOVET bestäms av
• Viktökning
• Fysisk aktivitet
• Ev ändringar i basalomsättningen
Normal viktökning 12-14 kg
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
VAD PÅVERKAR ENERGIINTAG
OCH VIKTUVECKLING?
•
•
•
•
•
•
•
Energiomsättning i rel till energiintag
Kroppsvikten före graviditet
Rökning
Socioekonomiska faktorer
Matvanor
Tidigare graviditet
Ålder
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
ENERGIINTAG OCH
VIKTUTVECKLIING
• Viktökning 12,5 kg-18 kg
• Behövs tot 80 000 kcal (336 000 kJ)
varav
36 000 kcal för underhåll
44 000 kcal för bildning av
ny vävnad (foster, placenta,
fettförråd)
• 285 kcal(1200 kJ) /dag
(Hytten FE, Chamberlain G. Clinical Physiology in obstretics. Oxford, United Kingdom:
Blackwell Scientific Publications, 1980)
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
2
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
Energibehov under graviditet
• Amerikansk studie med 63 kvinnor varav 17 st med lågt BMI,
34 st med normalt BMI och 12 st med högt BMI.
• BMR (indirekt kalorimetri), TEE (dubbelmärkt vatten),
kroppssammansättningen (DEXA)
mätningar gjordes vid 0, 9 ,22 och 36 v. graviditet + 27 v postp.
• Resultat:
BMR ökade successivt under graviditeten med ett medelvärde på
10,7 kcal/grav.vecka
TEE ökade med 5,2 kcal /grav.vecka
Kroppsprotein – samma för alla BMI-grupperna
Total ökning av fettmassa under graviditeten – ”hög-BMIgruppen” lade på sig mer fett under graviditeten
I ”normal-BMI gruppen” var det ökade energibehovet knappt
märkbart under första trimestern, ca 350 kcal/dag under den
andra trimestern och ca 500 kcal under tredje trimestern.
Am J Clin Nutr Vol 79, No 6 , 1078-1087, June 2004
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Ökad energiomsättning
• Ny svensk studie
• Viloomsättning i genomsnitt 30% högre i v. 32 jämfört
med före graviditet.
• Viloomsättning ökade hos alla under senare delen av
graviditeten men hos mer än hälften minskade den
under de första 20 v.
• Kroppsfett verkar ha betydelse. Kvinnor med lite
underhudsfett kan spara energi genom att inte öka
viloomsättningen.
•
Am J Clin Nutr 81, 678-685 (2005)
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Rekommendationer viktökning
(IOM,USA)
• BMI 20-25 före graviditet
Viktökning 11,5-16 kg ( 0,4 kg/vecka)
• BMI <19,8 före graviditet
Viktökning 13-18 kg
• BMI >26-29
Viktökning 7-11,5 kg
• BMI >29
Viktökning 6-8 kg
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
3
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
REKOMMENDATION GRAVIDITET
• Ökning av energiintag 15-25 %
• Ökning av vitaminer ca 25-35 %
Särskilt viktiga under graviditeten
omega-3, D-vitamin, folsyra, jod, järn
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Hur mycket extra behövs?
• 1:a trimestern ca 80 kcal,
– en frukt
• 2:a trimestern ca 300 kcal
– frukt, 2 dl lättyoghurt, 2 st rågbröd med
margarin, skinka och grönsak
• 3:e trimestern ca 500 kcal
– 1 frukt, 2,5 dl lättyoghurt, 1 dl basmüsli,
1 st rågbröd, margarin, ost 17%
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
LITE EXTRA
• D-vitamin, 10 ug
• omega -3, (essentiella fettsyror bör bidra
med minst 5 E%, inkl. 1 E% n-3 fettsyror). De
som ej äter fisk bör få i sig 200 mg DHA
• folsyra, 500ug
• jod, 175 ug
• Det är bra att fylla på lagret av järn. Järn 15
mg
• (A-vitamin, 800 RE och Zink, 9 mg)
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
4
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
Rekommendationer (SNR 2005)
• protein 10-20 E%, 15 E% populationsmål
• fett 25-35 E%, populationsmålet 30 E% varav
högst 10 % mättat fett och minst 5 %
essentiella fettsyror
• kolhydrat 50-60 E%, 55 E% populationsmål
• kostfiber, 25-35 g / dag
• högst 10 % av energin från sackaros
• NaCl till 5 g/dag
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
REKOMMENDATIONER forts
•
•
•
•
•
•
undvik alkohol
tallriksmodellen
kostensvariation
undvik hårdstekning av fisk och kött
regelbunden måltidsordning
OBS! försiktighet med hälsopreparat
och hälsoprodukter. Bör helt undvika
ginsengprodukter och algprodukter som
kan innehålla
mycket
jod. 2009
Akademiska
barnsjukhuset dietistavdelningen
Enkla råd för dig som ät
gravid
•
•
•
•
500 g frukt och grönt varje dag.
fisk 2-3 ggr/vecka
lättmjölk, lättfil etc. ca 5 dl7dag
lättmargarin som matfett på smörgås, flytande
margarin eller olja vid matlagning
• kött, kyckling, ägg, bönor, linser eller ärtor varje dag.
• Pasta, ris, potatis, bulgur och bröd eller liknande
varje dag-helst fullkornsalternativ.
• Röra på sig 30 min eller mer varje dag.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
5
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
ALKOHOL
• Alkohol passerar via placenta till
fostret. Fostret har en liten och
outvecklad lever, svårt att metabolisera
alkoholen.
• FAS – fetalt alkoholsyndrom
tillväxthämning, missbildningar, CNSskador
avstå helt från alkohol under
• Råd:
graviditeten
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
FISK
• ät fisk 2-3 gånger i veckan
• Vitamin D, jod, selen och omega-3 fettsyror
• De flesta och vanligaste matfiskarna innehåller inte
förhöjda miljögifter.
• Miljögifter; miljöföroreningar: metylkvicksilver och
organiska miljöföroreningar ffa dioxiner och PCB:er.
• Går bra med all odlad fisk (lax), sej , makrill, inlagd
sill, fiskbullar, fiskpinnar, tonfisk på burk, kräftor,
lutfisk
• www.slv.se
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Ät högst 2-3 gånger per år
• abborre, gädda, gös, haj, lake, rocka,
svärdfisk, stor hälleflundra, strömming
även surströmming, tonfisk färsk/fryst
• lax och öring från östersjön, Vänern och
Vättern samt röding från Vättern, egen
fångad fisk.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
6
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
MIKROORGANISMER
• under graviditeten, ändrat
immunförsvar
• gravida extra känsliga för skadliga
mikroorganismer som man normalt klarar
av
• risk för fosterskador
• Livsmedelsburna mikroorganismer
- Listeria monocytogenes (bakterie)
- Toxoplasma gondii (parasit)
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
LISTERIA
• Listeria förekommer allmänt i naturen.
• Kan ge upphov till listerios.
• < 5 fall per år hos gravida, kan finnas ett
mörkertal.
• Kan växa i kylskåpstemperatur,
vakuumförpackningar, förpackningar med
modifierad atmosfär.
• Tål höga salthalter, tål inte sur miljö
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
LISTERIA forts.
• Upphetta över 70ºC, överlever frysning
• Finns i opastöriserad mjölk, mjuka
dessertostar(vanlig hårdost och parmesanostväxer ej listeria pga ostens PH och vattenhalt
är låg), kött, fisk som är förpackat, undvik
skivat smörgåspålägg och kall färdigmat mot
slutet av hållbarhetstiden.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
7
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
FISK
• Listeria kan finnas i små mängder på
gravad, varm- och kallrökt fisk.
Nygravad, hemgravad och nyrökt fisk är
ofta säkert.
• Gravad, rökt fisk och sushi: ät nygjord
eller nyförpackad. Kontrollera
förpackningsdatum.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
TOXOPLASMA GONDII
• 50-100 gravida smittas varje år.
• Parasit som sprids via avföring från katter
som kan förorena jorden.
• Livsmedel som varit i kontakt med förorenad
jord.
• Får, gris och vilt ofta bärare, nötkreatur
sällan bärare.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
TOXOPLASMA GONDII
forts.
• Frysning till -18ºC under 3 dygn dödar
parasiten eller upphettning till minst 65ºC .
• Undvik rått kött, se till att kött, fågel, lamm
och gris är väl genomstekt. Helt kött som har
varit fryst behöver inte genomstekas.
• Torkat, kallrökt eller gravat kött bör ha varit
fryst i 3 dygn.
• Handtvätt vid hantering av rått kött, kontakt
med jord eller katt-toalettlåda
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
8
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
KOFFEIN
Uppsalastudie
562 kvinnor som drabbats av tidiga missfall och 953 kvinnor
med normala graviditeter. Risken för tidiga missfall (v 6-12)
ökade signifikant hos kvinnor som konsumerat 500 mg koffein
per dag eller mer jämfört med kvinnor som konsumerade
mindre än 100 mg koffein per dag.
Livsmedelsverket rek för närvarande gravida (och ammande
kvinnor) att begränsa intaget av koffein till max 300 mg per
dag vilket motsvarar 3 koppar kaffe per dag*
*1 kopp = 150 ml kaffe
Cnattingius S et al. Caffein intake and the risk of first-trimester
spontaneous abortion. N Eng J med. 2000 Dec 21: 343(25): 1839-45
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
KOFFEIN
Dryck
Kaffe
Svart te
Cola-drycker
Koffeinhalt
70 mg/dl
25 mg/dl
10 mg/dl
Max intag per dag
3 koppar à 1,5 dl
6 koppar à 2 dl
2,7 liter
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
FOLSYRA
• Behövs i situationer med ökad celldelning
• Tillskott av folsyra (400 µg) en månad före
konception och under första trimestern
reducerar antalet fall av NTD (Neural Tube
Defect) såväl hos kvinnor med normal risk som
hos kvinnor med tidigare foster/barn med
NTD
• Ett flertal studier visar också att folsyra
minskar frekvensen av vissa graviditetskomplikationer ( t ex preeklampsi, infarkter i
placenta)
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
9
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
FOLSYRA
Alla kvinnor som kan tänkas att bli gravida
rekommenderas att ta folsyra 400 µg varje dag fram
till vecka 12.
Viktigt att äta mat som är rik på folsyra under hela
graviditeten.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
FOLSYRAINNEHÅLL
•
•
•
•
•
•
1 glas apelsinjuice
1 st apelsin
1 port yoghurt
1 port bönor
1 port gröna grönsaker
1 st ägg
90 µg
30µg
40 µg
70 µg
90 µg
30 µg
Kostundersökningar i Sverige visar att kvinnor i fertil
ålder i genomsnitt får i sig ca 200 µg folsyra per dag.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
JÄMFÖRELSE NÄ-REK
Kvinnor 18-30 Gravida
Ammande
Vitamin A
µg
700
800
1100
Vitamin D
µg
7,5
10
10
Vitamin E
mg 8
10
11
B6
mg
1,5
1,6
Folsyra
Kalcium
µg 400
mg 800
500
900
500
900
Järn
mg
15*OBS!
15
1,3
15
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
10
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
ANEMI
• Fysiologisk graviditetsanemi
• Lågt Hb ökar risken för för tidig födsel och låg
födelsevikt.
• Järnbalans under graviditet förutsätter järndepåer
på omkring 500 mg.
• Järn och folsyra viktig profylax vid låga Hbvärden(=90-110 g/l).
• Odiagnosticerad celiaki – ökat behov
• SLV:s tidigare rek. järntillskott till alla kvinnor från
20:e graviditetsvecka.Nu borttagen!
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
GASTROINTESTINALA
PROBLEM UNDER
GRAVIDITETEN
•
•
•
•
Illamående
Reflux (halsbränna)
Förstoppning
Mätt fort
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
ILLAMÅENDE
• 70% av alla gravida mår illa
• Varför?
hormonmängder första trimestern (östrogen)
belastning på levern som ska omsätta och
bryta ner hormonerna
• Värst på morgonen, ”morning sickness”.
På natten fasta = minskad genomblödning av
levern konc. av hormonmetaboliter
• När man äter ökar genomblödningen i levern och
illamåendet minskas
• 1-2 % av gravida: hyperemesis gravidarum
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
11
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
ILLAMÅENDE
• små och täta måltider, lite och ofta
• ersätt vätska som går förlorad vid
kräkning
• ät och drick innan uppstigning (skorpa,
kex)
• mineralvatten
• kokt eller kall mat – undvik matos
• kaffe – minska eller uteslut
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
REFLUX (HALSBRÄNNA)
• ät små och täta måltider – ej för stora
måltider sent på kvällen
• undvik eller minska kaffekonsumtion
• undvik eller minska konsumtion av fet,
starkt kryddad och rökt mat
• undvik citrusfrukter och fruktjuice
• undvik kolsyrade drycker
• mjölk och yoghurt kan lindra symtom
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
FÖRSTOPPNING
•
•
•
•
•
•
•
•
ät färsk och torkad frukt
ät fullkornsbröd och annat fiberrikt bröd
ät fiberrika grönsaker till lunch och middag
fiberrik müsli eller havrekli till
filmjölk/yoghurt
ät gröt gjord på t ex fiberhavregryn
drick mycket vatten
var fysiskt aktiv
byt ev järnpreparat till sort som verkar
mindre förstoppande
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
12
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
MÄTT FORT
• fördela maten över dagen
• flera små måltider
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
ÖVERVIKT VID GRAVIDITET
• Ökad risk för komplikationer under
graviditet och förlossning
–
–
–
–
–
Graviditetsdiabetes
Hypertoni
Hjärt-kärl komplikationer
Förlossningsskador
Graviditetstoxikos
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Övervikt vid graviditet forts
• Medveten fasta eller viktnedgång under
graviditet ej lämplig
• Rek viktökning
6-8 kg vid BMI >29
7-11,5 kg vid BMI 26-29
• Viktnedgång under graviditet kan leda till
minskat intag av vissa näringsämnen och
aminosyror, kraftig nedbrytning av fettväv
(ketonemi)
• Målsättning: att det ökade energiintaget
motsvarar viktökningen av fostret
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
13
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
AMNINGFREKVENS
• Nästan 98% av barnen som föddes 2006
ammades vid en veckas ålder.
• Vid två månaders ålder ammades 90%
helt eller delvis.
• Vid 6 månaders ålder ammades drygt 69
%.
• Vid nio månaders ålder ammades nästan
39 %.
• Vid tolv månaders
ålder ammades 17 %.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
AMNING
• 700-800 bröstmjölk/dygn
• svårt att påverka mängden bröstmjölk genom
kosten
• främst volymen som minskar vid dålig
nutrition. Vid malnutrition ffa innehållet av
vattenlösliga näringsämnen ej tillfredsställt
• vätska
• barnets sugförmåga / tvillingar
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
ENERGIBEHOV AMNING
• Kvinnor i Sverige lagrar i genomsnitt 4-5
kilo kroppsfett under graviditeten
• Ökat behov: 550 kcal/dag, individuellt
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
14
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
Behövs lite mer vid amning
• D-vitamin, 10 ug
• Omega 3, (essentiella fettsyror bör bidra med
minst 5 E%, inkl. 1 E% n-3 fettsyror)
• folsyra, 500ug
• jod, 200 ug
• Det är bra att fylla på lagret av järn. Järn 15
mg
• (A-vitamin, 1100 RE och Zink, 11 mg)
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Enkla råd för dig som ammar
•
•
•
•
500 g frukt och grönt varje dag.
fisk 2-3 ggr/vecka
lättmjölk, lättfil etc ca 5 dl7dag
lättmargarin som matfett på smörgås, flytande
margarin eller olja vid matlagning
• kött, kyckling, ägg, bönor, linser eller ärtor varje dag.
• Pasta, ris, potatis, bulgur och bröd eller liknande
varje dag-helst fullkornsalternativ.
• Röra på sig 30 min eller mer varje dag.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
ALKOHOL
• Inga medicinska risker för barnet
• Måttliga mängder, 1-2 glas vin eller
motsvarande 1-2 gånger i veckan.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
15
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
Se upp!
• Ginsengprodukter, undvik.
• Algprodukter som innehåller mycket jod,
undvik.
• Råden om listeria och toxoplasma gäller
endast gravida kvinnor ej ammande.
• Koffein-förs över i bröstmjölken i små
mängder. Kaffe och te behöver du inte
dra ner på vid amning.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
AMNING – ATT TÄNKA PÅ
• Gasbildande livsmedel, t ex baljväxter, kål, lök
kan påverka barnet (magsmärtor)
• Vissa barn kan reagera med hudutslag om
mamman äter t ex jordgubbar
• Kolikbarn – komjölksprotein, ev utesluta
• Tänka på kalkbehovet under amning (900 mg)
• Barn med allergisk heriditet kan reagera om
de får i sig ämnen via mjölken
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
PÅVERKA BRÖSTMJÖLKENS
SAMMANSÄTTNING?
• PROTEIN OCH KOLHYDRAT – speglar
inte alls näringsstatus hos mamman.
• FETT- varierar över tid och speglar vad
mamman äter.
• VITAMINER – styrs till en del av
mammans vitaminintag t ex A-vitamin.
Mängden folsyra och B12 styrs av
proteinmängd i mjölken
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
16
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
Bröstmjölkens innehåll
• artegna proteiner med specifika
funktioner
• proteinhalt anpassat efter barnets
ålder
• hög fetthalt och lämplig
fettsyrasammansättning
• fetthalt som varierar under måltiden
• innehåller mineral- och spårämnen i
lättabsorberbara
former
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
ENERGIGIVANDE
NÄRINGSÄMNEN
• protein; vassle 70% utgörs av
laktalbumin. Laktoferrin, sekretoriskt
IgA och lysozym. Kasein 30%
• fett; specifik sammansättning,
absorberas lättare än komjölksfett, rik
på omega-3 DHA
• kolhydrat; hög halt
• av laktos . Hos
bröstmjölksuppfödda barn Lactobacillus
bifidus i tarmfloran.
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
– Bifidusbakterier
Övriga egenskaper
• innehåller infektionsskyddande faktorer
– cytokiner, nukleotider, lymfocyter,
immunoglobuliner, makrofager, oligosackarider och
laktoferrin
*har en varierande salthalt under laktationsperioden
*ger troligen skydd mot alleriger
*ger en specifik tarmflora som motverkar
förstoppning och infektioner
*innehåller tillväxtfaktorer och hormoner vilka tycks
ha betydelse för tunntarmens utveckling
*hygienisk
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
17
Nutrition under graviditet och amning
2009-01-20
OLIKA
SAMMANSÄTTNINGAR
Kolostrum Mogen
bröstmjölk
58/244
70-78/331
Energi
kcal/kj
Protein g
2,7
Fett g
2,9
Kolhydrat g 5,3
Ca 1
4-5
6
Ersättning
67/281
1,5
3,5-4
7
Akademiska barnsjukhuset dietistavdelningen 2009
Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen
18
