Hälsa och samhälle HUR BEMÖTER VI PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA? EN LITTERATURSTUDIE OM ATTITYDER OCH STIGMA INOM SOMATISK VÅRD SARAN CONDÉ MARIA EKSTRÖM Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö HUR BEMÖTER VI PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA? EN LITTERATURSTUDIE OM ATTITYDER OCH STIGMA INOM SOMATISK VÅRD SARAN CONDÉ MARIA EKSTRÖM Condé, S & Ekström, M. Hur bemöter vi patienter med psykisk ohälsa? En litteraturstudie om attityder och stigma inom somatisk vård. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008. Patienter med psykisk ohälsa är en del av vårt samhälle och en del av den somatiska vården. Syftet med denna uppsats var att kartlägga vårdpersonalens attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård samt eventuell stigmatisering av denna patientkategori. Det händer att patienter med psykisk ohälsa blir annorlunda bemötta och även riskerar att bli underdiagnostiserade inom somatiken. Stigma gentemot personer med psykisk ohälsa är ett universellt problem. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvård kommer förr eller senare i kontakt med personer med psykisk sjukdom. Metoden var en litteraturstudie baserad på både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Resultatet visade främst negativa attityder vilka härrörde från personalens attityder gentemot patienten, stigmatisering samt personalens syn på sin yrkeskompetens. I studien framkommer det starkt stöd för behovet av vidare utbildning och stöd för vårdpersonal som är verksam inom somatiken då de ska vårda patienter med psykisk ohälsa. Författarna är av uppfattningen att genom empati och omsorg samt en medvetenhet om stereotypiska åsikter kan vårdpersonalen bemöta denna patientkategori och hjälpa dem att finna mening i livet. Nyckelord: Allmänsjukhus, attityder, psykisk ohälsa, stigma, vårdpersonal, 2 HOW DO WE COPE WITH PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS? A LITERATURE STUDY ABOUT ATTITUDES AND STIGMA IN GENERAL HOSPITALS SARAN CONDÉ MARIA EKSTRÖM Condé, S & Ekström, M. How do we cope with patients with mental disorders? A literature study about attitudes and stigma in General hospitals. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008 Patients with mental disorders are a part of our society and a part of the somatic care. The aim of this essay was to survey health personnel’s attitudes towards patients with mental disorders within somatic care and the eventual stigmatization of this group of patients. It’s not uncommon that patients with mental disorders are treated differently or don’t get a proper diagnose within the general hospitals. Stigma towards people with mental illness is a global problem. Everyone that works within the health care system will sooner or later come in contact with people who have a mental disorder. The method was a literature study based on qualitative and quantitative articles. The result demonstrated foremost negative attitudes which originated from the personnel’s attitudes towards the patient, stigmatization and the personnel’s view of their work capability. The study shows a strong need for education and support for health personnel who are caring for patients with mental disorders in general hospitals. The authors believe that the health personnel can cope with patients with mental disorders through empathy, caring and awareness of stereotyping opinions and thereby help them to find purpose of life. Keywords: Attitudes, general hospitals, health personnel, mental disorders, stigma 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND Historik Psykiatrin i Sverige Stereotypi och attityder 6 7 7 8 TEORETISK REFERENSRAM Stigmateori – Goffman Artskilda typer av stigma Stigmatiserad eller normal Mellanmänskliga aspekter – Travelbee Individen, lidandet och meningen Stereotypa uppfattningar och empati Omvårdnadens övergripande mål Omsorgsteori – Benner & Wrubel Omsorg Fenomenologiskt perspektiv Situations- och kontextbegreppet Omvårdnadens övergripande mål 8 8 9 9 9 9 10 11 11 11 11 12 12 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Avgränsningar Definitioner Vårdpersonal Stigma Attityder Bemötande Psykisk ohälsa 12 12 13 13 13 13 14 14 METOD Problemprecisering Inklusions- och exklusionskriterier Plan för litteratursökning Litteratursökning Databassökning Manuell sökning Fjärrlån Tolkning av bevisen Kritisk granskning Sammanställning av bevisen Kvalitetsbedömning av artiklar Rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 14 14 15 15 16 16 17 18 18 18 18 18 20 4 RESULTAT Vårdpersonalens attityder gentemot patienten Krävande patientgrupp Oberäkneligt beteende Rädsla Stigma Stereotypi Misstro Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens Okunskap Osäkerhet Rädsla 20 21 21 22 22 23 23 23 24 24 25 26 DISKUSSION Metoddiskussion Författarnas metod Artikelförfattarnas metod Resultatdiskussion Vårdpersonalens attityder gentemot patienten Stigma Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens Slutsats Framtida forskning 26 26 26 29 30 30 31 31 32 33 REFERENSER 35 BILAGA 39 5 INLEDNING Ansvarig sjuksköterska på en ortopedavdelning får ett samtal från en rapporterande sjuksköterska från akutintaget. Överrapporteringen gäller en kvinnlig patient född 1967 med en fibulafraktur, fotledsfraktur, som är instabil och kräver fixering i narkos. I kvinnans anamnes framkommer det att hon har psykiska problem och har tidigare under året varit tvångsomhändertagen på en psykiatrisk avdelning. Vid rapporten till kvällspersonalen uttrycks det från nästan samtliga en önskan om att denna patient ska bli behandlad på psykiatriska kliniken trots att intagningsorsaken är av somatisk karaktär. Detta är bara ett i raden av otaliga exempel av liknande händelser som vi stött på under våra praktikplatser där vårdpersonalen har visat upp attityder gentemot patienter med en psykiatrisk anamnes. Detta väckte frågor hos författarna och gav uppslaget till denna litteraturstudie då detta är en patientgrupp vi kommer att möta i vår framtida yrkesutövning. Respekt, empati och lyhördhet är viktiga delar av sjuksköterskeyrket. Vi kommer att träffa olika sorters människor och ständigt ställas inför nya krav och nya utmaningar. Patienter med psykisk ohälsa är en del av vårt samhälle och en del av den somatiska vården. Det händer att patienter med psykisk ohälsa blir annorlunda bemötta och riskerar även att bli underdiagnostiserade inom somatiken (Östman et al, 2004). Stigma gentemot personer med psykisk ohälsa är ett universellt problem och kan ge konsekvenser för den individ som drabbas. Även media hjälper till att stigmatisera personer med psykisk ohälsa genom att porträttera dem som farliga och oförutsägbara (Lee, 2002). BAKGRUND Alla som arbetar inom hälso- och sjukvård kommer förr eller senare i kontakt med personer med psykisk sjukdom, vare sig det gäller personal verksam inom företagshälsovård, primär- eller slutenvård. Vårdpersonal möter denna patientkategori inom sjukvårdens samtliga områden (Lökensgard, 1997). Det mest centrala är mötet mellan två parter, patient och professionell. Det fordras kunnande för att vara professionell men även en känsla av förståelse och omtanke (Cullberg, 1993). Dessvärre är det inte alltid så enkelt eftersom sjukvårdspersonalen ofta innehar en stereotypisk uppfattning om patienter med psykisk ohälsa såsom schizofreni (Open the doors, 200709-26). Om detta beror på rädsla eller okunskap är oklart men det är likväl ett problem och stigmatiseringen av psykiskt sjuka har sorgligt nog bara tilltagit genom åren (Lee, 2002). Som vårdpersonal har vi ett ansvar att förbättra våra attityder och vårt bemötande för att undvika att understödja stigmatiseringen genom exempelvis slarvig diagnostisering och misstro av en patient med psykisk ohälsa (Hocking, 2003). 6 Historik Psykiatrin är och har alltid varit den del av sjukvården som har bemötts av flest fördomar, varit utsatt för flest förändringar och ständigt skiftande åsikter. Personer med psykisk ohälsa har behandlats med en blandning av fruktan, förakt och osäkerhet och så här såg det ut länge. Det var inte förrän i mitten av 1900- talet som dessa attityder ersattes med mer humana uttryck såsom fördomsfrihet och medmänsklighet (Ottosson, 2003). Det har genom tiderna förekommit olika sätt att ange orsaken till psykisk sjukdom. Enligt gamla testamentet var det ett straff från gud och i nya testamentet står det skrivet att onda andar var källan till ohälsa. Platon menade att när mänskliga begär tog överhand ledde detta till obalans i själen och den hippokratiska traditionen ansåg att psykisk ohälsa berodde på obalans i kroppsvätskorna. (a a) Psykiatrin i Sverige Omhändertagandet av personer med psykisk ohälsa har skiftat under olika tidsepoker. Länge var det klostret som hade det största ansvaret för personer med psykisk ohälsa och andra utstötta människor i samhället. Under mitten av 1700- talet inrättades hospital för personer med psykisk ohälsa. Den lågavlönade personalen tog betalt för att visa upp dem till allmän beskådning. Den första stora skillnaden skedde genom uppförandet av centralhospitalen på 1800-talet där det var läkare som hade huvudansvaret. Samtidigt växte en ny filosofi fram där det ansågs att personer med psykisk ohälsa var behandlingsbara (a a). Centralhospitalen uppfördes som slutna inrättningar som dels var till för att skydda patienterna från yttervärlden men lika mycket för att skydda samhället (a a). Tilltron till denna vårdform var kraftfull och många nya sjukhus uppfördes (Palmblad, 1992). Kritik började dock sakta växa fram mot dess hierarkiska och slutna struktur. Med tiden förändrades människors inställningar mot psykisk störning och det betraktades mer som en sjukdom än ett straff. Hospitalen ändrade efter hand namn till sinnessjukhus eller mentalsjukhus. I samband med nya läkemedelsupptäckter mot bland annat psykos och depression under 1950-talet skrevs många patienter ut. Under 1970- talet ifrågasattes den dåvarande psykiatriska vården. Tanken var att riva mentalsjukhusen och flytta patienterna till den öppna vården. Den centrala ståndpunkten var att vården skulle vara lättillgänglig för dem som hade behov av vård och det resulterade i att många patienter skrevs ut och de flesta mentalsjukhus lades ner (Andersson, 1994). Efter ett riksdagsbeslut 1995 bildades en ny reform vilken innefattade ett ökat vårdansvar för kommuner gentemot personer med psykisk ohälsa. Avsikten var bland annat att normalisera och integrera denna patientkategori i samhället och att undvika hospitalisering. De behov som kvarstod efter att en patient var tillfredställande farmakologiskt behandlad skulle tillgodoses genom samverkan med andra vårdinstanser såsom öppen psykiatrisk vård i kommunen. Det har dock inte varit okomplicerat då mötet mellan olika vårdområden gjorde att de anställda kände sig oroliga och osäkra i sina roller (Ottosson, 2003). Kommunerna fann att deras kunskap inte var tillräcklig till att vårda patienter med psykisk ohälsa och personalen inom psykiatrin kände att de blivit fråntagna sitt kunskapsområde (Ottosson, 2003). 7 Frågan att ställa är hur mycket som i själva verket har förändrats sedan texterna i gamla testamentet. Fortfarande visar aktuella studier på stigmatisering där personer med psykisk ohälsa vittnar om negativa attityder från familj, arbetskolleger och även vårdpersonal (Dinos et al, 2004). Stereotypi och attityder Ordet psykiatri härstammar från grekiskan och betyder själ och läkekonst. Diagnostiseringen av psykiatriska sjukdomar bedöms utifrån symtom, drag i personlighet, förmåga till gemenskap men även etnicitet (Allgullander, 2005). Det rör sig om gradskillnader vad som anses som sjukt och friskt. Stereotypi är ett sätt för oss människor att systematisera och bibehålla vår verklighet och vårt värde. Att skilja den egna gruppen från en annan är också ett skäl. Psykiskt sjuka har historiskt sätt alltid varit utsatt för kategorisering och fördomar vilket har lett till psykiskt lidande för denna grupp. Följden blir att personen i fråga lägger på ytterligare särdrag vilket leder till fler avvikande attribut. Än idag är risken att hamna i utanförskap stor för dem som lider av psykisk ohälsa (Palmblad, 1992). Effekten av att bli utpekad som den psykiskt sjuka patienten kan orsaka mer lidande än den psykiska ohälsan i sig (Kammer, 1993). Patienter med psykisk ohälsa kan betraktas på olika sätt på grund av olika orsaker. Orsakerna är ofta relaterade till sjuksköterskans uppfattningar om patienten i sig. Attityderna och uppfattningarna kan i stor utsträckning vara ett resultat av tidigare erfarenheter. På allmänsjukhus skapas en nära relation med patienterna i den dagliga vården. Attityderna är då av stor vikt för interaktionen mellan sjuksköterska (eller vårdpersonal) och patient (Brady, 1976). TEORETISK REFERENSRAM Författarna har valt tre teoretiska perspektiv för denna uppsats vilka är stigmateori (Goffman, 2007), Joyce Travelbees omvårdnadsteori (Kirkevold, 2004) med fokus på mellanmänskliga aspekter samt Patricia Benners och Judith Wrubels omsorgsteori (1989). Stigmateori - Goffman Den sociala miljön och varje samhälle avgör vilka egenheter som uppfattas vanliga och naturliga för varje individ som ingår. Det avgör också vilka medel som tillgås för att dela in människor i kategorier. Inom miljön råder sociala spelregler vilka möjliggör för de förväntningar individer har på människor som kan dyka upp i ens närvaro. Vid ett sådant möte kategoriseras individen och vissa egenskaper fastställs samt individens sociala identitet (Goffman, 2007). 8 Artskilda typer av stigma Tre typer av stigma urskiljs av Goffman (2007). Först är det stigma på grund av kroppsliga missbildningar. Olika fläckar på den personliga karaktären utifrån vederbörandes förflutna så som psykiska rubbningar, homosexualitet, fängelsevistelse, arbetslöshet eller ex självmordsförsök utgör den andra typen av stigma. Den sista typen av stigma är tribala (stambetingade) som ras, nation och religion. Oavsett vilken typ av stigma som utpekar en individ består utpekande i att individen i fråga besitter avvikande egenskaper från förväntningarna. Personen betraktas inte som fullt mänsklig och utifrån denna förutsättning vidtas diskriminerande åtgärder av olika slag. Genom diskrimination går det på ett effektivt sätt att reducera en individs möjligheter att leva. Individen tillskrivs flera oönskade egenskaper från en enda ofullkomlighet. Utifrån detta byggs en stigmateori upp för att förklara och övertyga andra om den eventuella fara representerad av den utpekade individen (a a). Stigmatiserad eller normal Den stigmatiserade individen kan känna en osäkerhet inför hur de normala1 kommer att identifiera eller mottaga honom. Detta härrör sig från en osäkerhet över den eventuella kategoriseringen eller klassificeringen utifrån det stigma individen antas besitta. De normala uppvisar oftast en attityd men innehar en annan mer misskrediterande attityd. Resultatet för den stigmatiserade blir en känsla av att inte veta vad andra i grund och botten tycker och tänker. Varenda småsak inger känslan av att bedömas som märkliga av de normala (a a). Mellanmänskliga aspekter - Travelbee Teorin fokuserar på interaktioner eftersom interaktionen mellan sjuksköterska och patient i förlängningen kan ha konsekvenser för patienten och hans tillstånd. Med detta som fokus betonar Travelbee vikten av förståelsen för mellanmänskliga aspekter för att skaffa sig kunskap i vad omvårdnad är och bör vara (Kirkevold, 2004). Individen, lidandet och meningen Huvudbegrepp i teorin är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation (a a). Enligt Travelbee tar sig utgångspunkten i att människan är: ”en unik, oersättlig individ – en varelse som bara existerar en enda gång i denna värld; lik men också olik varje annan person som någon gång har levat eller kommer att leva” (a a, s 131) Travelbee uttrycker ett starkt motstånd för en generaliserande människosyn då generaliserande definitioner suddar ut individuella särdrag och framhäver endast de gemensamma dragen (Kirkevold, 2004). Kategoriserande begrepp förvandlar då oftast människor till stereotyper där individen på detta sätt ”etiketteras” (a a, s 131). Travelbee betraktar ordet patient som ett sådant kategoriserande begrepp. Travelbee menar att det endast rör sig om individer som just då är i behov av omvårdnad, vård och stöd (Rooke, 1 De normala enligt Goffman (2007) är de eller vi som inte avviker på ett negativt sätt från de speciella förväntningarna 9 1995). Människosynen är överlag existentialistisk2 och sjuksköterskans syn på patienten/människan är avgörande för hur omvårdnaden utförs i praktiken. Travelbee klargör att alla sjukdomstillstånd inte är botbara. Med hänsyn till detta placerar hon lidandet i fokus och menar på att god omvårdnad ska kunna ges även då hälsa inte är målet (Rooke, 1995) eftersom lidandet är en oundviklig del av att vara människa (Kirkevold, 2004). Det viktigaste syftet med omvårdnad är att hjälpa individen/patienten att finna mening i sina olika livserfarenheter eftersom meningen gör livet värt att leva. Genom att etablera en mellanmänsklig interaktion kan omvårdnaden uppnå detta syfte. Relationen som då etableras blir både en process och ett medel för att tillgodose den sjukes omvårdnadsbehov. Den mellanmänskliga relationen är ett slutgiltigt mål efter flera interaktionsfaser (a a). Följande faser identifieras av Travelbee: 1. 2. 3. 4. 5. Det första mötet Framväxt av identiteter Empati Sympati Ömsesidig förståelse och kontakt (a a, s 134) Stereotypa uppfattningar och empati När individer är främmande för varandra präglas det första mötet av stereotypa uppfattningar om samt förväntningar på den ena parten. Det är i denna första fas viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur stereotypa uppfattningar präglar intrycken av den sjuka individen. Sjuksköterskans förmåga att se den unika individen beror främst på förmågan att gå utanför sig själv och intresset för enskilda individer (Kirkevold, 2004). Empati är enligt Travelbee något neutralt, en förmåga att förstå och dela en annan individs psykologiska tillstånd i ett visst ögonblick. Den kännetecknas inte av något starkt behov utan är en process i att förutse handling och gynnas av omfattande erfarenhet samt en önskan om att förstå den andra individen. Dock kan denna förmåga begränsas av ens egna erfarenheter (a a). Travelbee säger bland annat följande om empati: ”Eftersom empati bara kan uppstå där det finns en likhet är det orealistiskt att vänta sig att varje sjuksköterska ska kunna känna empati för alla sjuka personer” (a a, s 135) Resultatet av empatifasen blir sympati. Denna fas är en fas av medkänsla och hänger samman med en önskan om att lindra lidande. Den kan dock ej uppstå utan en upplevelse av närhet till den andra individen. Empati sker i en process av att lära känna individen medans sympati är en attityd, en känsla och en form av omsorg. Viktigaste redskapet för en sjuksköterska är kommunikation, enligt Travelbee (Kirkevold, 2004). Kommunikation är den målmedvetna processen som möjliggör etableringen för en mellanmänsklig 2 Existentialistisk människosyn enligt Travelbee: det som kännetecknar människan är dennes förmåga och motivation till att söka mening i allt som upplevs i livet (Kirkevold 2004) 10 relation så att god omvårdnad kan uppnås. Syftet med kommunikationen är att lära känna individen/patienten och på så sätt tillgodose dennes behov (Kirkevold, 2004). Omvårdnadens övergripande mål Enligt Travelbee finns det olika mål för omvårdnaden men det överordnade målet är att hjälpa den sjuke att finna mening i dennes upplevelser av sjukdom och lidande samt även hjälp till att uthärda och hantera sjukdom och lidande. Hälsa ska dessutom främjas men den subjektiva dimensionen betonas då hälsa är ett individuellt begrepp och har olika innebörd för olika människor. Målet för all omvårdnad är att hjälpa individen/patienten finna mening i just sin upplevelse/situation (Kirkevold, 2004). Omsorgsteori – Benner och Wrubel Huvudtesen i denna teori är omsorg. Omsorg är det fundamentala för allt mänskligt liv vilket medför att det dessutom utgör grunden för all yrkesmässig omvårdnad. Alltså är omsorg den kontext som utgör kärnan i omvårdnaden (a a). Omsorg Omsorg är det centrala begreppet och definieras ”att bry sig om” (a a, s 230) från det engelska ordet ”caring” (Benner & Wrubel 1989, s 1). Premisserna för omsorg är först och främst att utgå från vad som är av betydelse för en person, vad som upplevs stressande och vilka hanteringsmöjligheter det finns att tillgå. Om en person inte bryr sig kan en händelse inte upplevas stressande (Benner & Wrubel, 1989) och därigenom definieras omsorgen som ett sätt att förhålla sig till omvärlden. Enligt Benner och Wrubel handlar inte omsorg endast om relationer mellan människor utan innefattar det individen uppfattar som meningsfullt eller betydelsefullt och ger därmed upphov till att skapa möjligheter till att bemästra en situation (Kirkevold, 2004). Den andra premissen är att bry sig och knyta an till någon eller något. Den slutgiltiga premissen av omsorg medför eller skapar möjligheten att hjälpa andra och ta emot hjälp (Benner & Wrubel, 1989). Genom en mellanmänsklig relation kan en individ känna tillit till en annan och skapa förutsättningar för att individen i sin tur kan hjälpa andra, själv ta emot hjälp och uppleva att andra bryr sig (Kirkevold, 2004). Fenomenologiskt perspektiv Enligt Benner & Wrubel kännetecknas en person av att den lever i en verklighet och förhåller sig meningsfullt till den. En individ kan inte helt definieras av yttre eller inre faktorer utan är en självtolkande person som skapas och skapar själv i förhållande till den kontext man befinner sig i under sin livstid. På så sätt identifieras fyra karakteristiska egenskaper hos en människa: kroppslig intelligens, bakgrundsförståelse, speciella intressen och att vara placerad i en situation. Dessa utgör det grundläggande sambandet mellan människan och dess kontext (a a). Uttrycket speciella intressen – ”concern” (a a, s 232) är att involvera sig. Utifrån dessa speciella intressen involveras och engageras människan i sin omvärld. Dessa speciella intressen avgör vem man är som person och på vilket sätt man upplever världen och förhåller sig till den (a a). 11 Situations- och kontextbegreppet Utifrån Benners och Wrubels teori (1989) befinner sig en människa alltid i en situation. På basis av de övriga tre karakteristiska egenskaperna engagerar sig människan direkt i varje situation utifrån vilken mening situationen tillskrivs. Till situationsbegreppet hör kontextbegreppet. Då situationsbegreppet är mer konkret inriktat på här-och-nuerfarenheter så omfattar kontextbegreppet ett vidare perspektiv. Det omfattar individens hela kulturella, sociala och historiska sammanhang samtidigt som det innefattar tidsaspekten. Det vill säga var på tidsaxeln befinner sig personen med sin livshistoria som meningsbärande last (a a ). Utifrån detta så kan kontexten förändras när det sker konfrontationer med nya och främmande situationer (sjukdom etc). Detta medför en ohämmad störning och denna störning betecknas som stress av Benner & Wrubel (Kirkevold, 2004). Stress definieras som: ”en störning i mening, förståelse och ohämmad funktion, som leder till upplevelse av hot, förluster eller utmaningar, och som kräver sorgearbete, tolkning eller nya färdigheter” (a a, s 234) Omvårdnadens övergripande mål Med utgångspunkt i detta är det sjuksköterskans främsta uppgift att hjälpa patienten bemästra sjukdomsrelaterade, stressfyllda situationer genom att utgå från patientens upplevelse av situationen och dennes speciella intressen. Sjuksköterskan måste tillägna sig en djup förståelse för patientens speciella situation och dennes kulturella kontext och därmed skapa en mening för patienten i den specifika situationen. Omvårdnadens främsta mål enligt Benner & Wrubel är att hjälpa och stärka patientens förmåga att utvecklas, att leva ut sina speciella intressen även i sjukdom och lidande. Huvudtesen är som tidigare nämnt omsorg - att bry sig om - då detta utgör människans grundläggande sätt att vara i världen (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Mot denna bakgrund blir syftet med studien att undersöka och presentera vårdpersonals attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård samt en belysning av eventuellt stigma som denna patientkategori ställs inför. Frågeställningarna är: Vad uttrycker vårdpersonal för attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård? Uttrycks det stigma från vårdpersonalens sida gentemot patienter med psykisk ohälsa Uttrycks det en osäkerhet från vårdpersonalens sida och bottnar denna i okunskap? Avgränsningar Då författarna inte ville begränsa arbetet till enbart sjuksköterskor valdes kategorin vårdpersonal vilket även innefattar läkare, undersköterskor och vårdbiträden. 12 Systematiskt kommer kategorin patienter med psykisk ohälsa att användas genomgående under arbetet. Författarna har här valt att inkludera följande psykiska diagnoser och ohälsotillstånd uppdelade enligt Levander et al (2006): Affektiva sjukdomar och affektiva störningar Psykoser Personlighet och personlighetstörningar Psykiska sjukdomar med samtidigt missbruk Suicid/suicidförsök Självskadebeteende (tillagt av författarna) (Socialstyrelsen, 2007-09-27) Utifrån ovannämnda inklusionskriterier exkluderas följande psykiska diagnoser och ohälsotillstånd från arbetet utifrån Levander et al: s (2006) uppdelning: Beroendesjukdomar Ätstörningar Utvecklingsstörningar Kroniska cerebrolesionella syndrom (demens) Ångestsjukdomar (generaliserad ångest, panikångest, PTSS, social fobi – tillagt av författarna (Borderline, 2007-11-20)) PPD – post partum depression (tillagt av författarna) (Internetmedicin, 2007-1120) Definitioner Här avses att definiera grundläggande begrepp vilka övergripande förekommer i denna studie. Vårdpersonal Författarna har valt att inkludera sjuksköterskor, läkare, undersköterskor samt vårdbiträden i denna kategori Stigma I Läkartidningen återgavs följande definition på stigma av Östman et al: ”stigma kan hänföras till en samling av negativa attityder och uppfattningar som leder till att den breda allmänheten känner rädsla, avståndstagande, undviker och diskriminerar personer med psykisk sjukdom” (Östman et al, 2004 s 1840). Attityder Författarna har valt att använda begreppet attityd utifrån socialpsykologins tolkning. Attityd är då en varaktig inställning som genom erfarenheter byggts upp och därav kommer till uttryck genom att man är för eller emot något. De flesta företeelser i samhällslivet, såsom specifika beteenden, kan bli föremål för attityder. Föremålet kan vara en person (NE, 2007-09-27). 13 Bemötande Bemötande är främst ett samspel mellan människor och handlar om den inställning personer har till varandra som kan komma till uttryck verbalt, i handlingar eller med gester och tonfall (Kompetensstegen, 2007-09-26). Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa avgränsar de patienter med psykiska diagnoser som definieras genom ovannämnda kriterier utförda av författarna under rubriken avgränsningar. METOD Frågeställningarna i detta examensarbete kommer att besvaras genom en litteraturstudie. Arbetet kommer att struktureras upp med en övergripande plan och följa en metodisk linje. Sju punkter är formulerade av Goodman – ‘Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices’ (SBU, 1993) vilka har lagt grunden till författarnas tillvägagångssätt. Dessa punkter är följande: ”precisera problemet för utvärderingen precisera studiernas inklusions- och exklusionkriterier formulera en plan för litteratursökningen genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna tolka bevisen från de individuella studierna sammanställ bevisen formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet” (SBU, 1993 översatt av Willman et al 2006, s 51) Problemprecisering Ett av de viktigaste momenten i denna process var att formulera och precisera forskningsproblemet. Precisionen av forskningsproblemet påverkar litteratursökningens storlek och djup. En klar definition av forskningsproblemet med dess omfattning och begränsningar ligger till grund för att hitta så lämpliga och relevanta artiklar som möjligt. Det första som författarna gjorde var att tydliggöra syftet för arbetet. Därefter var det frågeställningen/frågeställningarna som strukturerades då det utgjorde underlaget för hela artikel- samt litteratursökningen. För att precisera problemet använde författarna Flemmings struktur för frågeställningar (Flemming, 1998). Detta gav följande frågeställningar med dess struktur presenterade enligt Flemming (a a) i tabell 1-3: 14 • Vad uttrycker vårdpersonal för attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård? Tabell 1 Struktur för frågeställning enligt Flemming (1998) modifierad av författarna Undersökningsgrupp Åtgärd/Metod Resultat Vårdpersonal inom All omvårdnad Positiva eller negativa somatisk vård Alla förekommande uttryckta: metoder Attityder Upplevelser Förväntningar • Uttrycks det stigma från vårdpersonalens sida gentemot patienter med psykisk ohälsa? Tabell 2 Struktur för frågeställning enligt Flemming (1998) modifierad av författarna Undersökningsgrupp Åtgärd/Metod Resultat Vårdpersonal inom All omvårdnad Stigma: somatisk vård Alla förekommande Undvikande metoder Avståndstagande rädsla • Uttrycks det en osäkerhet från vårdpersonalens sida och bottnar denna i okunskap? Tabell 3 Struktur för frågeställning enligt Flemming (1998) modifierad av författarna Undersökningsgrupp Åtgärd/Metod Resultat Vårdpersonal inom Alla förekommande Upplevelser somatisk vård metoder Stöd/support Utbildning Rädsla Inklusions- och exklusionskriterier Endast studier och annan litteratur på engelska samt skandinaviska språk inkluderades. Artiklarna skulle vara publicerade inom de senaste 10 år för att uppbära ett så aktuellt sammanhang som möjligt. Artiklar av endast kvalitativ design söktes från början eftersom den övergripande efterfrågan i arbetet bygger på attityder, upplevelser och erfarenheter. Dock fick artiklarna utökas till att inkludera artiklar av kvantitativ design. Studier gällande vuxna kommer endast inkluderas, det vill säga från 18 år och uppåt. Plan för litteratursökning Författarna följde den praktiska och strukturerade plan, upptagen av Willman et al (2006), för litteratursökningen. Denna inkluderar fyra moment: 1. Identifiera tillgängliga resurser - Här planerade författarna att lägga ca 2 veckor av de totala 10 på inläsning samt sökning av artiklar och litteratur. Resurserna begränsades till databaserna tillgängliga på Malmö Högskola. Då författarna under sökningens gång kom 15 till insikt med det begränsade antalet tillgängliga artiklar fjärrlånades fem stycken genom biblioteket på Malmö Högskola. 2. Identifiera relevanta källor - För denna studie innebar det databaserna PubMed, Cinahl och PsychInfo som användes för att besvara de aktuella frågeställningarna. 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen - Det övergripande fokuset för sökningen fastställdes och relevanta sökord formuleras utifrån studiens frågeställningar. Primära huvuddragen i sökningen utgjorde psykiskt sjuka/psykisk ohälsa och attityder. 4. Utveckla en sökväg för varje sökning - Sökstrategin var att översätta söktermer på svenska till [MeSH] – termer respektive Thesaurus -termer och utveckla relevanta sökvägar för varje söksystem. I PubMed omvandlades söktermerna till [MeSH] - termer via Karolinska institutets hemsida (KI, 2007-09-26). I Cinahl och PsychInfo användes Thesaurus-termer som söktermer. Eftersom databaserna är olika uppbyggda resulterar det i att termerna skiljer sig lite åt under arbetets gång. Litteratursökning Resultatet i denna litteraturstudie baserades på vetenskapliga artiklar. Följande steg resulterade artiklarna upptagna i studien av författarna. Databassökning Som tidigare nämnts skedde sökningen av de vetenskapliga artiklarna främst via databaserna PubMed, Cinahl och Psychinfo. Det var av stor vikt för författarna att få så relevanta artiklar som möjligt. Som avgränsning användes sökoperatorn AND mellan områdena och längre fram i sökningen utfördes vissa sökningar med sökoperatorn NOT. Endast titlar från år 1997 och framåt lästes samt för åldrarna 18 och över. Viktigt var att det rörde sig om vårdpersonal inom somatiken och ej inom psykiatrin. Handledning bokades via biblioteket för ytterligare hjälp med sökord samt utbildning av databaserna Cinahl och PsychInfo. De sökord som använts i databaserna Cinahl och PsychInfo har tagits fram via explode marked eftersom sökningen då utökades genom inkludering av alla underliggande kategorier till sökordet. Sökningen inriktades främst på att finna artiklar som kunde återfås i fulltext via databaserna PubMed, Cinahl och Psychinfo eller via Malmö Högskolas SFX. Tabell över sökträden från databaserna kan ses under bilaga 1. Totalt granskades 257 abstracts i PubMed. I Cinahl granskades 130 abstracts och i PsychInfo 63 stycken. Sammanlagt lästes 36 artiklar och 8 av dessa användes. Nedan följer sammanställningar över använda sökord samt deras översättning till respektive sökbas, se tabell 4-5. Då Cinahl och PsychInfo är uppbyggda på likvärdigt sätt återfås endast en tabell för dem båda gällande sökorden: 16 Tabell 4 Översikt över använda sökord samt dess omvandling till [MeSH]-termer skapad av författarna Sökord [MeSH]-term Psykiskt sjuka/psykisk ohälsa Mental disorders Vårdpersonals attityder Attitude of health personnel Allmänsjukhus Hospital, General Stigma Stereotyping Relationer, personliga eller sociala Interpersonal relations Social miljö Social environment Akutmottagning Emergency service hospital Hälso och sjukvårdsförsörjning Delivery of health care Vårdarbete Nursing Kvalitativa undersökningar/studier Qualitative research Schizofreni Schizophrenia Självskadebeteende Self-Injurious Behavior Impulskontrollstörningar Impulse Control Disorders Tabell 5 Översikt över använda sökord i Cinahl samt PsychInfo och dess omvandling till Theasaurus-termer skapad av författarna Sökord Thesaurus-term Psykiskt sjuka/psykisk ohälsa Mental disorder Vårdpersonal attityder Attitude of health personnel Omvårdnad Nursing care Sjuksköterskor Nurses Attityder gentemot psykisk ohälsa Attitudes to mental illness Allmänsjuksköterskor Nurses staff/general nurses Stigma Stigma Allmänläkare Family physicians/general practioners Attityder Attitudes Akutomvårdnad Emergency nursing De artiklar som exkluderades inriktade sig på fel fokus såsom attityderna från vårdpersonal inom psykiatrin, allmänhetens attityder eller en patientkategori som ej ingick i författarnas inklusionskriterier. Även studier utförda för mer än 10 år sedan samt producerade på annat språk än engelska eller skandinaviska språk uteslöts. Efter utförliga sökningar via databaserna var fortfarande antalet artiklar ej tillfredställande och därav utvidgades sökningen till manuell sökning och sedermera även till fjärrlån via biblioteket (se nedan). Manuell sökning Då alla sökord utnyttjats och mättnad uppnått i databaserna övergick sökandet till manuell sökning främst via referenser till redan påträffade/utvalda artiklar. Dessa artiklar var: Hopkins, C (2002) ‘But what about the really ill, poorly people?’ – refererad via: Wilstrand et al (2007) Being burdened and balancing boundaries: a qualitative study of 17 nurses’ experiences caring for patients who self-harm (ej använd då studien var utförd på vårdpersonal inom psykiatrin) samt: Samuelsson et al (1997) Nurses attitudes to attempted suicide patients – refererad via: Hopkins, C (2002) But what about the really ill, poorly people. Fjärrlån Författarna fjärrlånade två artiklar via biblioteket vilka var följande: Bailey, S (1998) An exploration of critical care nurses’ and doctors’ attitudes towards psychiatric patients och Mavundla, TR & Uys, LR (1997) The attitudes of nurses’ towards mentally ill people in a general hospital setting in Durban. Tolkning av bevisen Innan en möjlig tolkning kan ske måste de insamlade artiklarna kritiskt granskas vetenskapligt (Willman et al, 2006). Kritisk granskning Kriterierna för vetenskapliga artiklar, enligt Polit & Beck (2006), kommer att användas och ska uppfyllas. Dessa krav innefattar att artiklarna innehåller abstract, titel, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser (a a). När innehållskriterierna för var uppfyllda granskades samtliga specifikt utvalda artiklar kritiskt med granskningsprotokoll för kvalitativa studier (Willman et al, 2006, sid 156) och granskningsprotokoll för kvantitativa studier (a a, sid 154) för kvalitetsbedömning. Totalt granskades 15 artiklar och varje artikel kvalitetsbedömdes individuellt av författarna för att sedan diskuteras och jämföras. Detta förfarande användes då denna granskningsmetod enligt Willman et al (a a) är av större vikt för bedömningen då granskningen skett av två oberoende granskare. Enligt Britton (2000) så kommer nästa steg att vara en bedömning av studiernas bevisvärde och evidensstyrka. Sammanställning av bevisen Analysen av artikelunderlaget kommer främst att ske genom triangulering efter att artiklarna har kvalitetsbedömts individuellt av författarna. Triangulering är en viktig del för att säkerställa trovärdigheten i vetenskapliga studier enligt Polit & Beck (2006). Kvalitetsbedömning av artiklar När det kom till bedömningen av bevisvärdet i artiklarna samt att lyfta fram de centrala fynden ur varje studie använde författarna sig av SBU: s & SSF: s (1999) kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet i studier med kvantitativ metod eller studier med kvalitativ metod. Se tabell 6-7: 18 Tabell 6 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ metod enligt SBU & SSF (1999, s 48) modifierad av författarna I=hög II=medel III=låg RCT Randomiserad Randomiserad kontrollerad studie. studie med Större väl planerad bristfälligt antal och genomförd forskningsobjekt, multicenterstudie otillräckligt med adekvat beskrivet eller stort beskrivning av bortfall. material och metod. Antalet forskningsobjekt tillräckligt stort för att besvara frågeställningen CCT Kontrollerad klinisk Litet antal studie utan forskningsobjekt, brister i randomisering. genomförande, Väldefinierad frågeställning, tveksamma tillräckligt antal statistiska metoder. forskningsobjekt och adekvata statistiska metoder Tabell 7 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod enligt SBU & SSF (1999, s 49) modifierad av författarna I=hög II=medel III=låg K Studie med Dåligt formulerad kvalitativ metod. frågeställning, för Väldefinierad liten och otillräckligt frågeställning, beskriven relevant urval samt undersökningsgrupp. välbeskriven Metod/analys ej undersökningsgrupp. tillräckligt beskriven Metod och analys eller bristfällig välbeskriven och redovisning av genomförd, resultat. resultatet är logiskt och begripligt. En presentation över kvalitetsbedömningen av slutligt utvalda artiklar är sammanställda i en tabell som bilaga 2 utifrån Willman et al (2006). 19 Efter utförd kvalitetsbedömning så är syftet att analysera materialet. Författarna bestämde sig för att innehållsanalys var den metod som lämpade sig för deras analysarbete. Analysmetoden valdes då Graneheim & Lundman (2003) menar att det är den bästa metoden för sjuksköterskestuderande som är orutinerade i analysarbete. Dessutom menar Bengtsson (2007) att metoden ej är begränsad till endast analys av kvalitativa artiklar. Enligt Burnard (1991) utförs analysen i 14 steg men den är främst inriktad på analys av kvalitativ intervju. Därav bestämde sig författarna för att modifiera stegen till de fyra steg som återgavs på föreläsningen av Mariette Bengtsson (2007). Analysarbetet började med att författarna läste in sig på materialet ett flertal gånger och på så sätt blev familjära med det specifika materialet. Arbetet fortlöpte på var sitt håll så att författarna var för sig tog ut meningsbärande enheter i varje artikel. Detta resulterade i uppkomsten av mönster och likheter mellan artiklarna. Därefter sammanstrålade författarna för att i nästa steg diskutera och jämföra var och ens fynd. Genom diskussion och jämförelse av mönster uppkom olika teman och subkategorier. Slutligen sammanfördes dessa till tre huvudkategorier med åtta subkategorier. Rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Då det är begränsat med tid och möjlighet till att sondera hela forskningsfältet, och därigenom återge en adekvat bevisningsstyrka, finns det ej en möjlighet för författarna i denna litteraturstudie att dra evidensbaserade slutsatser och på detta sätt ge slutgiltiga rekommendationer. Under resultatdiskussionen kommer de bevis som är av värde och betydelse att lyftas fram. Studien graderas av författarna utifrån artiklarnas sammantagna evidensstyrka enligt Britton (2000). Tabell 8 Gradering av evidensstyrka för slutsatser enligt Britton (2000) modifierad av författarna 1: starkt Vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematiskt översikt 2:måttligt starkt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde 3:begränsat vetenskapligt underlag Minst två studier med medelhögt bevisvärde 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Annat underlag: Vad? RESULTAT Efter slutförd tolkning återstår sammanställning av resultatet från varje artikel på uttryckta attityder av vårdpersonalen. Slutprodukten blev tre huvudkategorier med åtta subkategorier som uppkom genom Innehållsanalys. Attityderna är presenterade utifrån patienten, stigmatisering och yrkesroll samt yrkeskompetens,. Dessa är presenterade i tabell 9: 20 Tabell 9 Samlad översikt av samtliga kategorier skapad av författarna Huvudkategori Subkategori Vårdpersonalens attityder gentemot Krävande patientgrupp patienten Oberäkneligt beteende Rädsla Stigma Stereotypi Misstro Vårdpersonalens attityder gällande sin Okunskap yrkesroll samt yrkeskompetens Osäkerhet Rädsla Vårdpersonalens attityder gentemot patienten Patienter med psykisk ohälsa skapade ofta många, skiftande känslor och attityder hos vårdpersonalen. Mestadels för att de betraktades som en krävande patientgrupp och med sitt oberäkneliga beteende blockerade den naturliga och stressiga rytmen på en somatisk avdelning (Hopkins, 2002). I en enkätstudie från Sydafrika uttryckte endast 2 % av vårdpersonalen någon form av positiv attityd (Mavundla & Uys, 1997). Krävande patientgrupp Sjuksköterskorna uttalade att arbetstempot på allmänsjukhusens avdelningar oftast var väldigt stressigt och att kompromissa var något som tillhörde vardagen. I detta tempo kände de att det inte fanns plats för en patientkategori med psykisk ohälsa då deras behov oftast var väldigt komplexa och krävande. Dessa komplexa behov sågs som ett stopp i den naturliga avdelningsrytmen (Hopkins 2002, McAllister 2002). Stoppet berodde främst på deras behov av konsult läkare – psykiatriker, samt den extra tid och övervakning som var nödvändig för dem. Att hela tiden behöva be någon patient att vänta var väldigt frustrerande. För många sjuksköterskor resulterade vården, av patienter med självskadebeteende/patienter med psykisk ohälsa, i en attityd i form av frustration då de återkom gång på gång på gång för vård (Hopkins, 2002). Liknande frustration och hopplöshet framkom i artikeln av Liggins och Hatcher (2005) gällande vården i allmänhet till patienter med psykisk ohälsa. Ytterligare en artikel påvisade attityd i form av frustration från vårdpersonalen rörande vården av suicidala patienter på IVA – Intensiv Vårdavdelning. Speciellt eftersom vården på intensiv vårdavdelning för de övriga patienterna, som önskade leva, var intensiva livsuppehållande åtgärder/behandlingar (Bailey, 1998). Enligt Hopkins (2002) betraktades patienter med psykisk ohälsa som väldigt otacksamma att vårda. Otacksamheten bottnade bland annat i att patienterna inte uppskattade den vård som erbjöds dem eller var ovilliga till att samarbeta (Reed & Fitzgerald, 2005). Dessutom ansåg vårdpersonalen att det fanns avsaknad av direkt positiv återkoppling på den givna vården från patienten (Bailey, 2005) och att vården av dessa patienter var överlag tidskrävande (Mavundla, 2000). ’…they don’t realise that you’re trying to help them, they see you as the bad guy’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 251) 21 Oberäkneligt beteende Sjuksköterskorna upplevde självskadepatienter som oberäkneliga i sitt uppträdande och uttryckte bland annat enligt Hopkins (2002) att många patienter fick våldsamma utbrott då de förhindrades att lämna avdelningen eller inte tilläts att gå ut och röka. Rädslan för att patienterna skulle lämna avdelningen skapade ytterligare ett problem då ansvaret för patienterna låg hos ansvarig sjuksköterska. I jämförelsen av olika patientfall förväntade sig vårdpersonalen (sjuksköterskor + vårdbiträden) samt studenter att patienter med psykisk ohälsa (schizofreni) skulle uppvisa ett mer negativt och krävande beteende än en patient med en oreglerad diabetes (Brinn, 2000). I en kvantitativ artikel baserad på enkäter ansåg 65 av 100 deltagare (sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden) att patienter med psykisk ohälsa hade det bättre bakom låsta dörrar samt 70 av 100 deltagare (sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden) var negativt inställda till att dessa patienter skulle vara en del av samhället. Frågorna var baserade på uppfattningar rörande patienter med psykisk ohälsa och deras beteende (Mavundla & Uys, 1997). Besvärligt och oberäkneligt beteende sammankopplades ofta med psykisk ohälsa (Reed & Fitzgerald 2005, Brinn 2000). ’…they can be really agitated… and they can be aggressive…’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 251) Det var speciellt uppvisandet av icke förväntade och olämpliga handlingar, vilka inte betraktades normala för vårdpersonalen, och därigenom skapade fördomar och attityder (Mavundla, 2000). ’…the patient was mentally confused, he woke up, got out of bed and passed urine in front of other people…the patient absconded from the ward and was traveling from taxi to taxi, naked without a night dress and with only a towel rapped around her buttocks’ (Mavundla, 2000 s 1575) Rädsla För vårdpersonalen i Liggins & Hatcher (2005) baserade sig rädslan för patienterna främst på tidigare erfarenheter vid vård av patienter med psykisk ohälsa. De individuella erfarenheterna beskrevs som rädsla, oro och osäkerhet i relationen med patienterna. Trots viljan att vårda och hjälpa patienter med psykisk ohälsa uttrycktes känslor av otrygghet av vårdpersonalen i omvårdnaden. Denna attityd relaterades till en känsla av överhängande fara på grund av bristen på kontroll samt ansvaret för övriga patienter på avdelningen (Reed & Fitzgerald 2005, Mavundla 2000) . ’You do feel frightened….some of these people are violent too…’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 251) Vårdpersonalen upplevde negativa känslor så som ren rädsla vilket förhindrade dem från att till och med närma sig och bemöta patienten (Mavundla, 2000). ’Is it safe to come closer to him/her?’ (a a, s 1576) 22 Vårdpersonalen i en artikel från Sydafrika angav rädsla inför att ha en patient med psykisk ohälsa på sin avdelning. Detta grundade sig i en irrationell rädsla för möjligt våldsamt beteende från patientens sida samt att patienterna ansågs kapabla till i stort sätt vad som helst (Mavundla, 2000). I en undersökning med tre olika vinjetter (schizofreni, demens och oreglerad diabetes) visade resultat att vårdpersonalen gav uttryck åt högre incidens av rädsla och oro gentemot patientfallet rörande schizofreni (Brinn, 2000). Stigma Stigmatiseringen kom många gånger till uttryck i olika handlingar vidtagna av vårdpersonalen. Dessa kunde visa sig som utfrysning i form av tystnad, ignorering eller undvikande i hopp om att patienten skulle ge upp eller tröttna (Liggins & Hatcher, 2005). Stereotypi Patienter med psykisk ohälsa placerades ofta i ett fack och utpekades som den psykiatriska patienten (a a). För att hantera situationer där personalen kände sig osäkra och outbildade framkom stereotypiska attityder till uttryck som stöd eller copingstrategi för att hantera omvårdnaden av suicidala patienter på intensivvårdsavdelning. Detta ansågs av vårdpersonalen som den stora paradoxen då vården främst på en sådan avdelning var inriktad på de patienter som, utifrån personalens uppfattning, önskade att leva (Bailey, 1998). Enligt Mavundla (2000) uttalade sjuksköterskorna att de inte uppskattade att ha en patient med psykisk ohälsa på sin avdelning eftersom de förväntade sig ett störande stereotypiskt beteende som högljuddhet, orolighet med omkringvandring samt våldsamhet. ’These people can cause a lot of trouble and disruption and they just want it sorting out and you know, send them somewhere else, you know what I mean, decant it to somewhere else’ (Liggins & Hatcher, 2005 s 362) 71 % av vårdpersonalen i en kvantitativ artikel betraktade patienter med psykisk ohälsa som mindre intelligenta. Enkätstudien visade att under normala omständigheter var patienter med psykisk ohälsa föremål för stigmatisering och klassificerades som mindre viktiga medlemmar av samhället. Svaren från studien indikerade att denna patientgrupp ännu inte var accepterade i en allmän sjukhusmiljö (Mavundla & Uys, 1997). En studie utförd i Turkiet resulterade i en stigmatiserad bild av patienter med psykisk ohälsa. 88,2 % av totalt 38 sjuksköterskor skulle inte vilja dela rum med en arbetskollega med en depressionsdiagnos (p=0.003). Samtliga sjuksköterskor (100 %) invände sig mot ett giftermål mellan ett syskon och en person diagnostiserad med paranoid schizofreni (p=0,031) (Aydin et al, 2003). Misstro Enligt Hopkins (2002) ansåg sjuksköterskorna i denna studie från Storbritannien att patienterna med självskadebeteende tog upp vårdtid för de riktigt sjuka patienterna ’Really, ill poorly people’ (a a, s 151). 23 Så fort det framkom att en patient hade en psykiatrisk anamnes etiketterades de och alla fysiska symtom härleddes till deras psykiska ohälsa. Patienterna blev misstrodda eller felbedömda och betvivlades vara verkligt sjuka (Liggins & Hatcher, 2005). ’you are not genuinely ill’(a a, s 362). Det var då lättare för vårdpersonalen att skjuta problemet ifrån sig och snarare betrakta det som att det inte var deras uppgift (Mavundla 2000, Liggins & Hatcher 2005). Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens De attityder som personalen uttryckte vad gällde yrkesroll och yrkeskompetens bottnade i osäkerhet, okunskap och främst rädsla för att inte kunna tillgodose patientens behov. Okunskap I en kvalitativ studie uttryckte sjuksköterskor en avsaknad av kompetens i att vårda patienter med psykisk ohälsa. För dem ingav det känslan av att de fick ett ansvar de inte hade tillräcklig erfarenhet eller träning för att handskas med (Hopkins, 2002). Bristen på utbildning samt främst brist på stöd var genomgående tema i den kvalitativa artikeln av Bailey (1998) och därmed förklaringen till vårdpersonalens negativa attityder såsom rädsla och inadekvat beteende. I en annan studie uttryckte samtlig vårdpersonal att frånvaron av tillräcklig kunskap bidrog till rädslan och osäkerheten (Liggins & Hatcher, 2005). Känslorna som kom till uttryck var bland annat: ’did not have the skills to deal with people in psychological distress, especially those who had harmed themselves.’ (Hopkins, 2002 s 152) ‘We don’t know enough about mental illness like we do about say chest pain with regards to management…’ (Liggins & Hatcher, 2005 s 361) Då de ansåg att vårdbehovet för patienter med psykisk ohälsa främst var samtalsterapi menade sjuksköterskorna/vårdpersonalen att det låg utanför deras kompetensområde och snarare tillhörde specialistkompetensen (Liggins & Hatcher, 2005). ’I haven’t really got training to sit and talk to them about, you know, their problems and council them’ (Hopkins, 2002 s 152) Trots mestadels negativa attityder indikerade majoriteten av de tio intervjuade sjuksköterskorna i en kvalitativ australiensisk artikel en önskan om att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt till patienter med psykisk ohälsa. Men som tidigare nämnts i studierna ovan ansåg de trots allt att det inte var deras uppgift då de saknade adekvat utbildning (Reed & Fitzgerald, 2005). I ytterliggare en studie av fenomenologisk design intervjuades tolv sjuksköterskor som menade på att okunskapen bidrog till att de var inadekvat utrustade i att ge så effektiv vård som möjligt till denna patientgrupp. Emellertid ansåg sjuksköterskorna att med mer kunskap inom det specifika området, psykisk omvårdnad, skulle följden bli mer positiva uppfattningar och attityder (Mavundla, 2000). Kunskap och förståelse krävs för att sjuksköterskorna ska kunna ge en 24 så god och professionell omvårdnad som möjligt till en sådan svår och utmanande patientgrupp som patienter med psykisk ohälsa/suicidala patienter enligt en svensk kvantitativ studie. 63 sjuksköterskor av 75 stycken (84 %) ansåg inte att deras utbildning i nuläget kvalificerade dem för att vårda suicidala patienter (p<0.001) samt 52 sjuksköterskor av 75 stycken (70 %) menade att det krävdes vidare utbildning för att kunna arbete med en sådan patientgrupp (p<0, 001) (Samuelsson et al, 1997). Graden av utbildning utgjorde grunden för mer eller mindre positiva attityder från vårdpersonalen (Mavundla & Uys 1997, Brinn 2000). Sjuksköterskorna i en sydafrikansk undersökning var mer positiva än undersköterskor och sjukvårdsbiträden (Mavundla & Uys, 1997). Dock visade en australiensk enkätstudie ingen signifikant skillnad med hänsyn till antal år av erfarenhet och negativa attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa (McAllister, 2002). Osäkerhet Hopkins (2002) fann att sjuksköterskornas uttryckta osäkerhet resulterade i att patienterna undveks. ‘Mmm, keep your distance. Yeah, probably not the best treatment for them, but…well it’s my way of coping. It’s an avoidance issue’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 252) Detta ansågs bottna i otrygghet på grund av brist på utbildning. Undvikandet i sin tur berodde på hjälplöshet och en känsla av förargelse vilket ledde till osäkerhet inför bemötandet och i omvårdnaden av denna patientkategori (Hopkins, 2002). För en stor del av sjuksköterskorna osäkerhet och även okunskap att medföra en rädsla för att göra mer ont än gott. Sammantaget blev att med rädsla för att ge fel vård undveks patienterna och sämre vård eller ingen vård gavs alls (Reed & Fitzgerald, 2005). Brist på utbildning menade sjuksköterskorna bidrog till inadekvata färdigheter i att vårda patienter med psykisk ohälsa. Detta i sin tur medförde att sjuksköterskorna kände stor osäkerhet i sin yrkesroll (Reed & Fitzgerald, 2005) samt skapade starka tvivel på den egna yrkeskompetensen (Mavundla ,2000). ’Not knowing what you are doing often makes you uncomfortable’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 252) ’Do I have enough knowledge and skill to deal with the symptoms of the patient?’ (Mavundla, 2000 s 1573) Dock uttryckte några deltagare positiva attityder i vården av patienter med psykisk ohälsa i artikeln av Reed och Fitzgerald (2005). Dessa beskrevs i termer som ökad trygghet vilket relaterades till positiva erfarenheter som ett resultat av utbildning och interaktion. Några få ansåg dessutom att den mentala omvårdnaden skulle integreras i den allmänna vården som ett led i sjuksköterskans holistiska omvårdnad (a a). 25 Rädsla För sjuksköterskorna i artikeln av Hopkins (2002) uttalades främst en rädsla inför medicinskt färdigbehandlade patienter med psykisk ohälsa som till trots fortfarande befann sig på somatisk avdelning. De kände då att det inte fanns möjlighet, tid eller anpassad miljö för övervakning samt prevention för en ny handling av exempelvis självskada på avdelningen. Främst kom detta an på i att de inte kände sig trygga i kunskapen om säkerhetsåtgärder (a a). Enligt Reed and Fitzgerald (2005) var det specifikt rädsla för den otrygga eller ej anpassade miljön för patienter med psykisk ohälsa på en somatisk avdelning som oroade sjuksköterskorna. De menade att det fanns begränsade resurser till övervakning. Övervakningen gällde bland annat ej låsta utrymme som trappor och utgångar samt tillgången till diverse redskap. De kände sig särskilt sårbara under senare kvälls- och nattskift då personalstyrkan var låg och den enda tryggheten var den lokala polisen (a a). Rädslan kunde också ha sin grund i brist på utbildning, kunskap och support (Liggins & Hatcher 2005, Bailey 1998). Många sjuksköterskor uttryckte en djupt rotad rädsla för att inte förstå patientens tillstånd. Att inte ha kunskap i eller veta om de var sjuka på grund av somatisk karaktär eller psykisk (Mavundla, 2000). ’We don’t know enough about mental illness… with regards to management and I think that lack of knowledge exacerbates our fear, basically makes it worse’ (Liggins & Hatcher, 2005 s 361). DISKUSSION Författarna har lagt upp sin diskussion utifrån, metoddiskussion, resultatdiskussion, slutsats och fortsatt forskning. Syftet med studien var att undersöka attityder presenterade av vårdpersonal inom somatiken gentemot patienter med psykisk ohälsa. Intresset för just detta ämne uppkom då författarna vid ett flertal tillfällen uppmärksammat diverse attityder från personal under sina kliniska placeringar i verksamheten. Första steget för en sjuksköterska samt all annan vårdpersonal är att ge så god omvårdnad som möjligt. Vården ska ges till hela befolkningen på lika villkor. Viktigt är att vården ges med respekt för varje individs enskilda värde. Detta är utifrån målen i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763). Metoddiskussion Denna rubrik innefattar en kritisk beskrivning och diskussion av författarnas hantering och förfarande gällande metoden samt artikelförfattarnas metod. Författarnas metod Utgångspunkten för denna litteraturstudie samt upplägget av dess systematiska struktur grundade sig i Goodmans (SBU, 1993) sju punkter. Då Willman et al (2006) gjort en fullständig översättning av Goodmans punkter valdes denna litteratur som komplement till punkterna och skapade därigenom en gynnsam förutsättning för ett korrekt och strukturerat metodförfarande. Problemet preciserades därefter samt ringades in med 26 avgränsningar och inklusions- samt exklusionskriterier. För att begränsa forskningsfältet till allmänsjuksköterskan arbetsområde. Författarna valde dock att inkludera samtlig vårdpersonal inom somatisk vård detta eftersom vården av patienten innefattar många olika personalkategorier och inte bara berör sjuksköterskan. Kategorin vårdpersonal har även använts i det granskade artikelmaterialet och var därför ytterligare ett argument till inkludering. Detta gav att fem artiklar har enbart ett sjuksköterskeperspektiv, två har ett sjuksköterske- och läkarperspektiv, två har ett sjuksköterska-, undersköterske- och vårdbiträdesperspektiv och i en artikel inkluderas samtlig sjukhuspersonal. Detta innebär att de uttryckta attityderna ej går att härleda till en specifik yrkeskategori. Målet var att endast använda artiklar utförda på sjuksköterskor men då det endast återfanns 5 artiklar baserade på ett sjuksköterskeperspektiv ansåg författarna att resultatet i denna studie skulle bli bristfälligt samt mindre trovärdigt. Gällande patienter med psykisk ohälsa uteslöts vissa diagnoser eller ohälsotillstånd som av författarna redan ansågs stigmatiserade såsom beroendesjukdomar och ätstörningar. Ytterliggare ohälsotillstånd exkluderades då de, enligt författarna, ofta frambringar mer förståelse, empati samt sympati såsom utvecklingstörning och demens. Artiklar äldre än tio år exkluderades och de som inte fanns tillgängliga på engelska eller skandinaviska språk. Tidsspannet bestämdes för att få så uppdaterat och aktuellt material som möjligt. Hade det kunnat utökas till portugisiska, spanska och franska hade resultatet och studien möjligtvis fått ett mera västerländskt perspektiv. Endast fyra artiklar är med västerländskt perspektiv (en från Sverige, två från Storbritannien samt en från Turkiet). Av de övriga artiklarna är majoriteten från Australien och Nya Zeeland, total fyra stycken, samt 2 från Sydafrika. De två sistnämnda är av samma författare men av olika design, en kvantitativ som gav uppslaget till en kvalitativ artikel. Av de sistnämnda artiklarna från Australien, Nya Zeeland och Sydafrika kan det diskuteras kulturella skillnader samt miljöaspekter relaterat till västerländskt perspektiv och kultur. Detta kan komma till uttryck i bemötandet av patienter, skillnader i patientomvårdnad samt infrastrukturen i samhället (såsom tillgängligheten till större sjukhus). Kontexten blir att detta får tas i beaktelse gällande överförbarheten av resultatet till sjukvården i Sverige. Sökningen av artiklarna utfördes via Malmö Högskola. De artiklar som inte återfanns i fulltext via databaserna kunde då möjligtvis påträffas via SFX. Till en början användes frisökning i PubMed för att undersöka tillgången på material. Då studiens inriktning gav ett begränsat antal relevanta artiklar övergick all fortsatt sökning till [MeSH]- och Theasaurus-termer. Artiklar av kvalitativ design eftersträvades eftersom det eftersökta fokuset i litteraturstudien var uttryckta attityder. Sökningen utsträcktes till en början främst till PubMed då författarna ej var tillräckligt kunniga i databaserna Cinahl och PsychInfo. Handledning bokades via biblioteket två gånger. Första mötet var för att bekanta sig och få hjälp med sökvägarna samt användningen av thesaurus-termer i de sistnämnda databaserna. Andra mötet var för att få stöd i utökning av sökord. Då flertalet sökningar redan utförts i PubMed, innan sökningarna kunde påbörjas i de övriga databaserna, resulterade detta i att övervägande antalet artiklar (åtta) hittades i PubMed. Målet för författarna var att basera litteraturstudien på tio artiklar av kvalitativ design. Tyvärr uppkom en mättnad vid fem kvalitativa artiklar som för studien var av rätt fokus och på grund av detta fick fem kvantitativa artiklar inkluderas. Tidsplanen för artikelsökningen var satt till två veckor där i stort sett all tid gick åt till att söka kvalitativa 27 artiklar. Detta innebär att det med säkerhet finns en brist i den fortsatta sökningen av kvantitativa artiklar som därav ej blev lika omfattande och sträckte sig mestadels till att titta på refererat material och dessa återges under rubriken manuell sökning. Tilläggas bör att under vissa sökord gick antalet träffar ej att uppbådas till önskat minimerat antal (se bilaga 1). Författarna har då delat på sig och läst hälften var av alla abstract eftersom forskningsfältet var begränsat och problem redan uppstått i forma av att uppfylla kravet på tio vetenskapliga artiklar. För att uppfylla målet eller kravet på tio artiklar fjärrlånades totalt fem stycken. Två användes i resultatet, en i bakgrunden, se under rubriken fjärrlån. De sista två uteslöts eftersom de inte överrensstämde med inklusionskriterierna. Den ena baserades på allmänhetens attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa och den andra utifrån allmänsjuksköterskans attityder men var utförd på en psykiatrisk avdelning. Författarna är medvetna om att brist på erfarenhet kan ha påverkat kvalitetsbedömningen av artiklarna. Tidigare vana saknas inom detta område. Höga krav har ställts på artiklarnas innehåll. Dock har en artikel av låg kvalitet, Brinn (2000) medtagits trots stort bortfall och ingen angiven statistisk signifikans utan endast procentuell angivelse av enkätsvar. Artikeln visade på ett intressant resultat och har hittats som referens av annan upptagen artikel samt som underlag till vidare fortsatt forskning i andra vetenskapliga studier (artiklar upptagna i bakgrunden). Författarna är medvetna om att kvaliteten på artiklarna kan påverka resultatet. Fler artiklar med hög kvalitet ökar trovärdigheten på studien (Britton, 2000). Triangulering valdes för att ge studien styrka gällande främst validitet. Det är av betydelse för slutresultat samt för att säkerställa trovärdighet i vetenskapliga studier enligt Polit & Beck (2006). Triangulering utfördes genom att kvalitetsbedömningen av artiklarna samt analysen av innehållet utfördes enskilt av författarna. Vid tolkningen av artiklar samt uttagning av huvudkategorier och subkategorier använde sig författarna av Innehållsanalys. Detta beslut grundade sig i att enligt Graneheim och Lundman (2003) utgör denna metod den lämpligast för noviser. Dock kunde ej Innehållsanalys enligt Burnard (1991) användas eftersom den inriktade sig främst till analys av intervjuer av kvalitativ design. Författarna begagnade sig av föreläsningsanteckningar från Mariette Bengtsson (2007) där stegen modifierats till fyra stycken och lämpade sig för textanalys av både kvalitativa och kvantitativa studier. Enligt Bengtsson (2007) så kan analysen på ett systematiskt sätt plocka fram kontentan i en text. Då litteraturstudien är baserad på både kvantitativa och kvalitativa artiklar tillämpade författarna denna analysmetod. Gällande analysförfarandet användes manifest Innehålls analys då den är objektiv, neutral, kan kvantifieras och svarar främst på frågan VAD (a a). Först steget inför analysarbetet var dekontextualisering för att bekanta sig med texten och markera meningsbärande enheter. Nästföljande steg utgjorde gruppering i olika kategorier samt reducering av antal ord och tredje steget var rekontextualisering där texten sattes tillbaka och markerade områden identifierades. Avslutningsvis analyserades och tolkades resultatet. Trovärdigheten säkerställdes i detta fall genom triangulering av författarna och längre fram i studien även med citat. 28 Stigma var ett delfokus i litteraturstudien och inte ett huvudfokus. Under arbetets gång visade resultatet på negativa attityder och uppfattningar samt bland annat rädsla och undvikande vilket innefattade definitionen av stigma (Östman et al, 2004) (återgiven i arbetet). Detta föranledde till att stigmateorin av Goffman (2007) valdes som en referensram eftersom den kan ge en bakomliggande förståelse för attityder presenterade av vårdpersonalen. Användningen av denna teori i arbetet inriktades främst till hur stigma kommer till uttryck och vad som skiljer den stigmatiserade från den normala. Ytterliggare två teoretiska referensramarna valdes baserades på omvårdnadsperspektiv relaterade till påträffade attityder under studiens gång. Författarna valde Travelbees Mellanmänskliga teori och Omsorgsteorin av Brenner & Wrubel. Omvårdnadsteoretikerna tar upp olika förhållningssätt, interaktioner och bemötande som vårdpersonalen bör ha i åtanke för att ge så god omvårdnad som möjligt. Dock fick författarna konfronteras med mycket teoretiska begrepp. Trots detta var de av yttersta relevans då de utgår från sjuksköterskans bemötande och interaktion med patienten samt effekten av detta utifrån patientens speciella subjektiva intresse och mening för att hantera sin stressfyllda och sjukdomsrelaterade situation. Tilläggas bör att gällande Travelbees interaktionsteori kunde författarna ej uppbåda primärkällan Travelbee (1977) Interpersonal aspects of nursing utan teorin kom att refereras utifrån tolkningar av Kirkevold (2004) och Rooke (1995). Rörande Benner & Wrubels omsorgsteori (1989) så har den utgått från primärkällan The primacy of caring – stress and coping in health and illness men dock kompletterats med tolkning av Kirkevold (2004) Artikelförfattarnas metod Vad gäller etiskt hänsynstagande är det viktigt med relationen mellan forskare och informant. Oftast råder det en maktsymmetri i intervjusituationer eftersom forskaren leder intervjun vilket kräver ett ansvarstagande från forskarens sida (Kvale, 1997). Liggins & Hatcher (2005) tog detta i beaktning genom att exkludera patienter som Liggins hade varit involverade i för att inte kontaminera given information under intervjuerna. Kritik dock till Bailey (1998) som utgick från två kollegor inför sitt snöbollsurval. Då en relation redan fanns mellan forskare och informant kan enligt författarna resultatet påverkas och därigenom trovärdigheten. Detta speciellt då det eftersträvade fokuset i den särskilda studien var attityder (subjektiva) gentemot en specifik patientkategori där ärligheten kan ifrågasättas. Informerat samtycke och konfidentialitet är viktigt att beakta (Kvale, 1997) och är i samtliga artiklar upptaget. I de fem kvalitativa artiklarna (Mavundla 2000, Hopkins 2002, Reed & Fitzgerald 2005, Bailey 1998, Liggins & Hatcher 2005) är inte citerade informanter omnämnda med figurerande namn eller exempelvis sifferkod. Ett sådant tillvägagångssätt gör det svårt för läsaren att tyda vem citaten tillhör. Sex artiklar återger godkännande av etisk nämnd (Mavundla 2000, Hopkins 2002, Reed & Fitzgerald 2005, Samuelsson et al 1997, McAllister et al 2002, Mavundla & Uys, 1997). Ej återgivelse av etisk nämnd i en studie behöver inte innebära att den saknas enligt Polit & Beck (2006). Två av de kvantitativa artiklarna hade ett väldigt stort bortfall (McAllister et al 2002, Brinn 2000). I kvantitativa artiklar är urvalet viktigt ur en representativ vinkel. Det vill säga att urvalet kan representera populationen (Polit & Beck, 2006). Trots väldigt låg bedömning av artikeln av Brinn (2000) är den upptagen i denna studie då författaren 29 förde en medveten diskussion kring bortfall, reabilitet och validitet, rekommendationer till vidare forskning, etiskt hänsynstagande samt vad som skulle tas i beaktning gällande tolkningen av resultatet. I Mavundla & Uys (1997) måste en etnisk fråga diskuteras då deras 100 informanter alla var av samma rastillhörighet i ett mångkulturellt land, Sydafrika. Studien är dessutom utförd på endast ett sjukhus, ej en multicenterstudie. Detta innebar att artikeln endast erhöll betyget medel som kvalitet. Tre av de kvantitativa artiklarna (Aydin et al 2003, Brinn 2000, Samuelsson et al 1997) baserade sina frågeformulär eller enkäter på vinjetter. Kritik kan riktas mot att det kan vara svårt att tänka sig in i fiktiva fall och därigenom frambringa korrekta känslor, uppfattningar och attityder. Hopkins (2002) utförde en etnografisk studie med deltagande observationer. Deltagarantalet var fyra sjuksköterskor vilket enligt författarna kan tyckas vara minimum antal. Men eftersom forskaren skulle observera och samtidigt delta i vårdarbetet kunde inte informantantalet vara för stort. Endast två artiklar har angett antalet kvinnor och män (Mavundla & Uys 1997, Samuelsson et al 1997) vilket författarna anser kan vara av intresse ur ett genusperspektiv. Huruvida ett genusperspektiv påverkar bemötandet och attityden av just denna patientkategori är inte relevant eller ingår i syftet för denna studie. Dock anser författarna att en presentation av antalet män och kvinnor kunde ge en indikation på könsfördelning inom vårdyrket globalt. Resultatdiskussion Under denna rubrik diskuteras de framträdande huvudkategorierna som uppkommit i analysen av materialet. Attityderna som presenterades av vårdpersonalen var främst okunskap, osäkerhet, rädsla för patienten samt rädsla inför bristen på kunskap sammankopplat med yrkesrollen, att ej ha tid eller ork med en så krävande patientgrupp samt stigmatisering. Problem som uppkommit i samband med vårdpersonalens attityder kommer att redovisas samt eventuella lösningar genom koppling till referensramar. Utifrån de kvalitetsbedömda artiklarna blir bevisslutsatsen av litteraturstudieresultatet ett starkt vetenskapligt underlag enligt Britton (2000). Detta baseras på att studien har fler än två artiklar av högt bevisvärde. Vårdpersonalens attityder gentemot patienten Patienter med psykisk ohälsa skapade många reaktioner, attityder och känslor hos vårdpersonalen främst genom sitt beteende. Frustration var utmärkande begrepp gällande vård till denna patientgrupp då personalen ansåg att det var en krävande och samtidigt hopplös patientgrupp. Hopplösheten baserades på att patienterna ofta återkom för ny liknade vård efter avslutad behandling. Irrationell rädsla uttrycktes av vårdpersonalen vilket bottnade i en stigmatiserad bild av hur patienter med psykisk ohälsa förväntades uppträda. Dessa olämpliga handlingar ansågs gå utöver det som betraktades som normalt i denna miljö. Enligt Travelbee är det viktigt att se individen för vad den är – en unik ovärderlig individ som inte bör generaliseras. Sjuksköterskans samt då även vårdpersonalens syn på patienten är avgörande för hur omvårdnaden utförs i praktiken. Då alla sjukdomstillstånd ej är botbara bör omvårdnad kunna ges även då hälsa inte är målet (Kirkevold, 2004). Med utgångspunkt i en etablering av mellanmänsklig interaktion kan vårdpersonalen/sjuksköterskan hjälpa patienten att finna mening i sina olika 30 livserfarenheter med lidandet i fokus. Då lidandet är en oundviklig del av att vara människa bör identifieringen av denna mening bidra till att göra livet värt att leva. Detta utgör målet och grunden i omvårdanden enligt Travelbee (a a). Då patienten konfronteras med nya och främmande situationer kan deras kontext förändras och medföra en ohämmad störning som betecknas som stress enligt Benner & Wrubel (1989). Författarna sammankopplar denna stress till en del av det oberäkneliga beteendet som kommer till uttryck och uppmärksammas av vårdpersonalen. Benner & Wrubel menar att individen inte bör definieras av endast yttre eller inre faktorer. Med detta som bakgrund utgör omvårdnadens främsta mål i omsorgsteorin att hjälpa och stärka patienters förmåga att utvecklas även i sjukdom och lidande. Det vill säga, att bry sig om blir då människans grundläggande sätt att existera i världen (Kirkevold 2004, Benner & Wrubel 1989). Stigma Varje social miljö skapar sina specifika egenheter för vad som utgörs som normalt. Inom denna miljö råder spelregler med förväntningar på hur en individ ska te sig (Goffman, 2007). I arbetet framkom det att patienter med psykisk ohälsa ofta blev kategoriserade och placerade i fack. Detta var ett resultat av vårdpersonalens okunskap, osäkerhet, rädsla och tidigare erfarenheter. Patienterna blev ofta ignorerade eller utfrysta av vårdpersonalen som en copingstrategi för att hantera situationer. Goffman (2007) tar upp att genom stigmatisering fastställs vissa egenskaper och individens sociala identitet samt kategorisering sker. Tre typer av stigma urskiljs, dock har den artskilda typen av stigma ingen betydelse vid utpekandet av en individ. Utpekandet är ett resultat av vilka avvikande egenskaper som individen besitter och därigenom vidas diskriminerande åtgärder (a a). Som tidigare omnämnts av Travelbee bör sjuksköterskan vara medveten om stereotypa uppfattningar eftersom detta påverkar förmågan att se patienten som en unik individ. En individ vars existens endast tillskrivs en enda gång i denna värld. (Kirkevold 2004). Enligt Goffman (2007) tillskrivs en stigmatiserad individ oftast flera oönskade egenskaper från en ofullkomlighet, i detta fall en psykisk anamnes. Utifrån detta arbete relaterar författarna detta till den misstro som påvisats i resultatet. Den psykiska anamnes som medföljer patienter med psykisk ohälsa i den somatiska vården medför slarvig diagnostik och felbedömning samt en genomgående misstro inför påtalade fysiska symtom av patienten. Den stigmatiserade känner oftast en osäkerhet inför bemötandet av de normala enligt stigmateorin och är aldrig säkra på vilken kategorisering eller klassificering deras stigma framkallar (a a). Författarna menar då slutligen att inneha en förutfattad mening samt en förväntan av ett visst beteende kan bidra till ett förverkligande av just ett sådant (oberäkneligt) beteende. Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen 2005) är sjuksköterskans förhållningssätt till patienten den bakomliggande inställningen som ligger till grund för allt bemötande. Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens Mycket av attityderna som presenterades eller uttrycktes av vårdpersonal grundade sig i bristen på kunskap, erfarenhet och stöd. Okunskapen samt osäkerheten resulterade i olika 31 slags beteende från vårdpersonalens sida såsom undvikande. Följden blev minimerad eller ej adekvat omvårdnad relaterat till rädslan att göra fel eller att begå misstag gentemot patienter med psykisk ohälsa. Orsaken till detta var okunskap eller brist på erfarenhet. Dock kvarstod problemet att dessa patienter sökt för symtom av somatisk karaktär. Målet för alla som söker vård inom hälso- och sjukvården är respektfull vård given på lika villkor för hela befolkningen (SFS, 1982:763). Utifrån omvårdnadsteoretikerna Brenner & Wrubel är omsorg – att bry sig om - kärnan i all yrkesmässig omvårdnad. För vårdpersonalen blir den första premissen att identifiera vad som är av betydelse för patienten i fråga, vad som upplevs stressande och vilka hanteringsmöjligheter som finns att tillgå (Benner & Wrubel, 1989). Därigenom anser författarna att personalens egen stress och frustration bör åsidosättas, för att på så sätt kunna knyta an till patienten. På så sätt kan den sista premissen uppfyllas vilken eventuellt kan skapa en möjlighet till tillit mellan patient och vårdgivare. Travelbee (Kirkevold, 2004) menar i sin interaktionsteori att vikten av förståelse för mellanmänskliga aspekter eller interaktioner utgör grunden i att skaffa sig kunskap i vad omvårdnad är. Sjuksköterskan eller vårdpersonalen ska alltid vara medveten om hur stereotypa uppfattningar präglar intrycken av den sjuka individen. Uppgiften blir då att gå utanför sig själv och se till det unika i individen och dess behov. Empati är förmågan att förstå och dela en annan individs psykologiska tillstånd (a a). Författarna anser att med empati finns det en möjlighet till att resultatet av vården snarare blir mer gott än ont och inte tvärtom. Empati är enligt Travelbee (a a) en förmåga att förstå och en önskan om att förstå en individ. Utifrån Travelbees teori är det viktigaste redskapet vid interaktioner kommunikation. Därigenom kan patienten lära kännas, vilket kan minimera rädslan inför det okända och möjliggöra en relation där god omvårdnad kan uppnås (Kirkevold 2004). Detta menar författarna att i förlängningen möjligtvis kan bidra till att minimera graden av okunskap, osäkerhet inför bemötandet och vården av patienter med psykisk ohälsa då dessa attityder framträdde starkast under arbetets gång. I omsorgsteorin används begreppet att bry sig om, omsorg, vilket skapar förutsättningar för individen att känna tillit till en annan och kan i sin tur bidra till förmågan att själv ta emot hjälp och i förlängningen hjälpa andra (a a). Slutsatsen blir då enligt författarna en positiv effekt då både tillit kan frambringas från vårdpersonal gentemot patient och skapa tilltro av patienten till sina vårdgivare. Den påfrestning som skapas på grund av okunskap och osäkerhet kan troligtvis genom engagemang och omsorg minska stressfyllda situationer. Slutsats Genom tiderna har samhället uttryckt skiftande attityder, främst av negativ karaktär gentemot personer med psykisk ohälsa (Brady, 1976). Omvårdnad och bemötande är vårdpersonalens, och inte minst sjuksköterskans viktigaste yrkesområde. Den ska ges med respekt för mänskliga rättigheter oavsett religion, handikapp, sjukdom, ålder, hudfärg eller politiska åsikter utifrån socialstyrelsens allmänna råd för sjukvårdspersonal (SOSFS, 1993:17). Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen 2005) är ett av målen att hålla sig uppdaterad med den aktuella forskningen och litteraturen som finns att tillgå. Okunskap var en av de attityder som genomsyrade denna litteraturstudie. 32 Kunskap är en grundläggande del av sjuksköterskans profession eftersom omvårdnaden som ges ska baseras på evidensbaserad forskning. Detta medför att kunskap är ett av våra främsta verktyg för att undvika stigmatisering. Det är viktigt att vara medveten om sina egna attityder vilket Travelbee påpekar (Kirkevold, 2004). De flesta av oss drar vid någon tidpunkt förhastade slutsatser eller har förutfattade meningar om någon eller något vilket har påvisats i denna litteraturstudie. För sjuksköterskan är det viktigt att urskilja detta och se patienten som en unik individ som förtjänar respekt, empati och så god omvårdnad som möjligt (a a). Under arbetets gång har det kommit till vår insikt att attityderna gentemot patienter med psykisk ohälsa ej förändrats under de sista 30 åren utifrån det material som denna studie baserats på. I artikeln av Brady (1976) presenterades attityder och rädsla gentemot patienter med psykisk ohälsa men detta var under en tidsperiod då mentalsjukhusen existerade. Under den tidsperioden berörde inte vården för denna patientkategori allmänsjuksköterskan inom somatiken. Författarna menar då att patienter med psykisk ohälsa var en patientkategori som vårdpersonalen utanför psykiatrin troligen inte kom i kontakt med så ofta. Den stora skillnaden nu efter psykiatrireformen är att mentalsjukhusen är nerlagda och en stor del av vården bedrivs i kommunerna och på sjukhusen. Detta innebär att patienter med psykisk ohälsa som inkommer med symtom av somatisk karaktär ska vårdas inom somatiken. Då okunskap, osäkerhet och rädsla var de attityder som framträdde detta innebär att författarna är av den uppfattningen att mer utbildning, både teoretisk som klinisk, inom psykiatrin kan behövas för att inge vårdpersonalen en trygghet i sin yrkesroll. Även ett bättre samarbete mellan klinikerna skulle förhoppningsvis inbringa en sådan trygghet. I allmänsjuksköterskans arbetsuppgifter ingår evidensbaserad behandling och omvårdnad av patienter oberoende av verksamhetsområde och vårdform (Socialstyrelsen, 2005). Detta innebär i förlängningen att möten och bemötanden av patienter med psykisk ohälsa ej går att undvika för någon vårdpersonal inom somatisk vård. Allmänsjuksköterskan bör inte vara av den uppfattningen att vården av patienter med psykisk ohälsa inte ingår i hennes arbetsuppgifter då vården bedrivs på en somatisk avdelning, vilket baseras på författarnas sammantagna slutsats utifrån resultatet i denna litteraturstudie. Fortsatt forskning Som tidigare nämnts är författarna snart nyutexaminerade allmänsjuksköterskor och kommer troligtvis att arbeta på ett allmänsjukhus inom snar framtid. Med denna litteraturstudie är förhoppningen att öka medvetenheten hos våra kollegor rörande existerande attityder samt stigmatisering gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård. Författarna rekommenderar vidare forskning inom detta område då lite vetenskapligt underlag ur ett svenskt perspektiv finns att tillgå. Attityderna finns kvar och därmed även problemen samt stigmatisering vilket kan leda till feldiagnostisering och sämre vård av denna patientkategori. Många av våra studiekamrater har under utbildningens gång påpekat att kliniska utbildningen inom psykiatrin är något skrämmande som de bara vill ta sig igenom. Dock kvarstår problematiken då dessa patienter dyker upp på våra somatiska avdelningar för vård. Forskning rörande 33 sjuksköterskestudenters uppfattningar och attityder angående patienter med psykisk ohälsa på en somatisk avdelning hade varit av godo. 34 REFERENSER Andersson, A (1994) Berörd av psykiatrin. Lund; Studentlitteratur Allgullander, C (2005) Introduktion till klinisk psykiatri. Lund; Studentlitteratur Aydin, N et al (2003) Attitudes of hospital staff toward mentally ill patients in a teaching hospital, Turkey. International Journal of Social Psychiatry, 49(1), 17-26 Bailey, SR (1998) An exploration of critical care nurses’ and doctors’ attitudes towards psychiatric patients. Australian Journal of Advanced Nursing, 15(3), 8-14 Bengtsson, M (2007) Innehållsanalys (Föreläsning). Malmö Högskola: Fakulteten Hälsa och samhälle Benner, P & Wrubel, J (1989) The primacy of caring – stress and coping in health and illness. USA; Addison-Wesley Publishing Company Borderline http://www.borderline.nu/nuke/modules.php?name=News&file=article&sid=140 2007-11-20 Brady, MM (1976) Nurses’ attitudes towards a patient who has a psychiatric history. Journal of Advanced Nursing, 1, 11-23 Brinn, F (2000) Patients with mental illness: general nurses’ attitudes and expectations. Nursing Standards, 14(27), 32-36 Britton, M (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97(40), 4414-4415 Burnard, P (1991) A method of analysing interview transcripts in a qualitative research. Nurse education today,11, 461-466 Cullberg, J (1993) Dynamisk psykiatri. Värnamo; Natur och Kultur Dinos, S et al (2004) Stigma: the feelings and experiences of 46 people with mental illness. British Journal of Psychiatry, 184, 176-181 Flemming (1998) Asking answerable questions. Evidence-based Nursing, 1(2), 36-37 Goffman, E (2007) Stigma den avvikandes roll och identitet. Mölnlycke; Nordstedts Akademiska förlag 35 Graneheim, U.H & Lundman, B (2003) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24, 105-112 Hocking, B (2003) Reducing mental illness stigma and discrimination- everybody´s business. Medical Journal of Australia, 178, 47-48 Hopkins, C (2002) ‘But what about the really, ill, poorly people?’ (an ethnographic study into what it means to nurses’ on medical admissions units to have people who have harmed themselves as their patients). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 147-154 Internetmedicin - http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2107 2007-11-20 Kammer, L (1993) Stigmatization of the psychiatric patient: future perspective for healthcare professionals. Hospital Topics, 71(2), 20- 24 KI - karolinska institutets hemsida - http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm 2007-09-26 Kirkevold, M (2004) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund; Studenlitteratur Kompetensstegen http://www.kompetensstegen.se/page____267.aspx 2007-09-26 Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund; Studentlittertur Lee, S (2002) The stigma of schizophrenia: a transcultural problem. Current opinion in psychiatry, 15, 37-41 Levander, S et al (2006) Psykiatri en orienterad översikt. Danmark; Studentlitteratur Liggins, J & Hatcher, S (2005) Stigma toward the mentally ill in the general hospital: a qualitative study. General Hospital Psychiatry, 27, 359-364 Lökensgard, I (1997) Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund; Studentlitteratur Mavundla, TR (2000) Professional nurses’ perception of nursing mentally ill people in a general hospital setting. Journal of Advanced Nursing, 32(6), 1569-1578 Mavundla, TR & Uys, LR (1997) The attitudes of nurses towards mentally ill people in a general hospital setting in Durban. Curationis, 20(2), 3-7 McAllister, M et al (2002) Nurses’ attitudes towards clients who self-harm. Journal of Advanced Nursing, 40(5), 578-586 36 NE – Nationalencyklopedin http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=120327&i_word=attityd 2007-09-27 Neuronätet http://user.tninet.se/~fxg297r/nep_damp.htm 2007-09-26 Open the doors http://www.openthedoors.com/english/02_00.html > Decreasing stigma 2007-09-26 Ottosson, J-O (2003) Psykiatrin i Sverige: vägval och vägvisare. Stockholm; Natur och Kultur Palmblad, E (1992) Psykiatrin mot närsamhället. Lund; Studentlitteratur PHRU – Public Health Resource Unit http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/CASP.htm > resources > qualitative research 2007-07-26 Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research methods appraisal and utilizations (6: e uppl). Philadelphia; Lippincott Reed, F & Fitzgerald, L (2005) The mixed attitudes of nurses’ to caring for people with mental illness in a rural hospital. International Journal of Mental Health Nursing, 14, 249-257 Rooke, L (1995) Omvårdnad – teoretiska ansatser i praktisk verksamhet (2:a upplagan). Falköping; Liber utbildning Samuelsson, M et al (1997) Nurses’ attitudes to attempted suicide patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 11, 232-237 SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practies. Stockholm; Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU & SSF (1999) Evidensbaserad omvårdnad – vid behandling av personer med schizofreni. Stockholm; SB Offset AB SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen Socialstyrelsen (2005) Sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Artikelnr 2005-105-1) Socialstyrelsen – Flickor som skadar sig själva > http://www.sos.se/fulltext/107/2004107-1/sammanfattning.htm 2007-09-27 SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och sjukvård Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och kliniskverksamhet (2: a uppl). Lund; Studentlitteratur 37 Östman et al (2004) Stigmatisering av personer med psykisk sjukdom ett försummat problem. Läkartidningen, 101(20), 1839-1840 38 BILAGOR Förteckning över bilagor Bilaga 1: Sökresultat i databassökning Bilaga 2: Kvalitetsbedömning av artiklar 39 Bilaga 1 Sökresultat i databassökning Tabell 1 Sökresultat i PubMed Datum [MeSH] term Limits 071106 071106 071106 071106 071106 071107 071107 Mental disorders AND Attitude of health personnel AND Hospitals, General Mental disorders AND Attitude of health personnel AND Hospitals, General Mental disorders, AND Social perception AND Delivery of health care AND Attitudes of health personnel Mental disorders AND Attitude of health of personnel AND Stereotyping Mental disorder AND Attitude of health personnel AND hospital, General AND Nursing Mental disorder AND Attitude of health personnel AND Hospital, General NOT Hospital psychiatry Mental Disorders AND Interpersonal Relations AND Emergency Service Hospital 0 Antal träffar 108 Granskade Använda abstract artiklar 20 3 Abstracts, humans,English, nursing journals 18 5 0 0 118 5 0 0 187 15 0 0 19 2 0 0 101 14 0 0 78 5 0 40 Tabell 1 Fortsättning från föregående tabell Datum [MeSH]-term Limits 071107 071108 071108 071108 071109 071112 071112 071112 071113 Mental Disorders AND Hospital, General AND Interpersonal Relations Mental Disorders AND Stereotyping AND Hospitals, General AND Attitude of Health Personnel Mental Disorders AND Stereotyping AND Hospitals, General Mental Disorders AND Stereotyping Mental Disorders AND Social Environment AND Stereotyping Attitude of health personnel AND Schizophrenia Attitude of Health Personnel AND Schizophrenia AND Qualitative Research Attitude of Health Personnel AND Impulse Control Disorders Attitude of Health Personnel AND Self-Injurious Behavior 0 Antal träffar 131 0 5 1 0 0 6 0 0 Last 10 years, humans, English, nursing journals 0 109 20 1 82 2 0 Last 10 years, humans, English adult 0 144 12 1 9 0 0 0 19 2 0 317 10 1 Last 10 years, humans, English, adult 41 Granskade Använda abstract artiklar 10 1 Tabell 1 Fortsättning från föregående tabell Datum [MeSH]Limits term 071115 Mental Abstract, disorders last 10 years, AND Humans, Attitudes of English health personnel AND Nursing Care 071115 Mental Abstract, disorders last 10 years, AND Humans, Attitudes of English health personnel AND Nursing care NOT Psychiatric nursing 071115 Mental Abstract, disorders last 10 years, AND humans, Attitude of English, health nursing personnel journals Totalt Tabell 2 Sökresultat i Cinahl Datum Thesaurustermer 071108 Mental disorders AND Attitude of health personnel 071108 Attitude to mental illness AND Nurses Limits English, 1997-2007, article, peerreviewed 0 42 Antal träffar 664 Granskade abstract 10 Använda artiklar 0 242 2 0 1226 23 1 3583 257 8 Antal träffar 1464 Granskade Abstract 42 Använda artiklar 0 33 7 0 Tabell 2 Fortsättning från föregående tabell Datum ThesaurusLimits termer 071108 Mental English, disorders 1997-2007, AND article, peerAttitude of reviewed health personnel AND Nursing care 071109 Mental 0 disorders AND Nurses staff 071109 Mental English, disorders 1997-2007, AND Stigma article, peerreviewed 071109 Mental 0 disorders AND Attitude of health personnel AND stigma 071112 Mental 0 disorders AND Family Physicians AND Attitudes 071112 Mental 0 disorders AND Nurses staff AND Attitudes AND Emergency nursing Totalt 43 Antal träffar 291 Granskade Abstract 28 Använda artiklar 0 102 21 0 564 25 0 55 8 0 116 11 0 0 0 0 2625 142 0 Tabell 3 Sökresultat i PsychInfo Datum ThesaurusLimits termer 071108 Nurses AND 0 mental disorders AND attitudes AND nursing 071108 Nurses AND 0 mental disorders AND attitudes 071110 Stigma AND 0 mental disorders 071110 General 0 practitioners AND stigma AND mental disorders 071110 Health 0 personnel attitudes AND general practitioners AND mental disorders 071112 Health 0 personnel attitudes AND stigma AND mental disorders 071112 Mental 0 illness attitudes towards AND general practitioners Totalt 44 Antal träffar 9 Granskade Abstract 2 Använda artiklar 0 43 9 0 692 38 0 3 1 0 81 5 0 15 4 0 11 1 0 854 60 0 Attitudes of hospital staff toward mentally ill patients in a teaching hospital, Turkey An exploration of critical care nurses’ and doctors’ attitudes towards psychiatric patients Patients with mental illness, general nurses attitudes and expectations Aydin et al (2003) Turkiet Bailey (1997) Australien Brinn (2000) Wales, Storbritannien Att undersöka och jämföra vårdpersonals attityder och förväntningar mot patienter med psykisk ohälsa med en kontrollgrupp av patienter utan psykisk ohälsa. Att undersöka vårdpersonals attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa på IVA samt vilka faktorer som påverkar dessa attityder. Att jämföra attityderna hos olika sjukhusprofessioner (akademiker, läkare och sjuksköterskor) och sjukhusanställda (biträden och städare) Frågeformulär baserat på vinjetter samt frågor rörande: kvalifikation, utbildningsgrad, tidigare psykiatrisk erfarenhet eller annan relevant utbildning. Graderingsskala 1-10 Semistrukturerade intervjuer, djupintervjuer, strategiskt urval – snöbollsurval, Innehålls analys Frågeformulär baserat på vinjetter, social distansskala och förväntad belastningsskala, frågor angående bakgrundsinformation, identifiering av psykisk ohälsa, prognos, hospitaliseringsbehov samt till vem och var patienten skulle bli hänvisad eller omhändertagen Bortfall n=136 n=64 (51 sjuksköterskor och 14 sjukvårdsbiträde + studenter) n=8 (läkare och sjuksköterskor) Bortfall n=13 (7 akademiker, 4 läkare och 2 sjuksköterskor) n =147 (33 akademiker, 36 läkare, 38 sjuksköterskor och 40 sjukhus anställda) Fyra teman framträdde: paradoxen att vårda patienter som vill dö, brist på support/stöd, ingen positive feedback från patienterna, otillräcklig utbildning/kunskap Vårdpersonalen uttryckte negativa känslor såsom rädsla och orolighet/osäkerhet rörande patienterna med psykisk ohälsa. Uppvisade även känslolöshet specifikt gentemot den schizofrena gruppen vilka antogs vara aggressiva och mer vårdkrävande. Attityderna gentemot patienter med psykisk ohälsa var överlag negativa. Högsta incidensen av negativa attityder var mot fallet rörande schizofreni. De sjukhusanställda visade de högsta positiva attityderna gentemot patienter med psykisk ohälsa trots lägre utbildningsnivå. -väldigt stort bortfall Låg (III) RCT Hög (I) K - ej multicenterstudie Medel (II) RCT Bilaga 2 Kvalitetsbedömning Tabell 1 Översikt av inkluderande artiklar över vårdpersonals attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård enligt Willman et al (2006) modifierad av författarna. Författare, Titel Syfte Metod/Instrument Deltagare Resultat Kvalitet år och land Typ ‘But what about the really ill, poorly people?’ Stigma toward the mentally ill in the general hospital: a qualitative study Professional nurses’ perception of nursing mentally ill people in a general hospital setting The attitudes of nurses towards mentally ill people in a general hospital setting in Durban Hopkins (2002) Storbritannien Liggins & Hatcher (2005) Nya Zeeland Mavundla (2000) Sydafrika Mavundla & Uys (1997) Sydafrika Att undersöka vårdpersonals attityder mot patienter med psykisk ohälsa, identifiera påverkande faktorer till attityderna och att mäta vårdpersonalen kontakt frekvens med dessa patienter Att undersöka allmänsjuksköterskors uppfattningar av att vårda patienter med psykisk ohälsa. Att beskriva patienter och vårdpersonals erfarenheter av stigma mot patienter med psykisk ohälsa på allmänsjukhus Att försöka förstå vad det betyder för sjuksköterskor att ha patienter med skador på grund av ett självskadebeteende på en medicinsk avdelning. Tabell 1 Fortsättning från föregående sida Författare, Titel Syfte år och land 46 Fenomenologisk studie (analysmetod enligt Giorgi) med fenomenologiska semistrukturerade intervjuer, fält observationer samt fältanteckningar Systematisk kontrollerad studie (drog namnet på var 10: e anställd från Okt månads anställningslista) Frågeformulär rörande kognitiva och behavioristiska uppfattningar med kvalificeringsskala Grounded theory med semistrukturerad intervju Etnografisk studie med deltagande observationer, semi-strukturerade intervjuer samt fältjournal Metod/Instrument n=100 (40 sjuksköterskor, 30 undersköterskor och 30 sjukvårdsbiträden) n=12 (sjuksköterskor: totalt antalsstopp vid erhållen datamättnad) n=10 (5 patienter, 3 sjuksköterskor och 2 underläkare) n=4 (sjuksköterskor) Deltagare De flesta av vårdpersonalen uttryckte negativa attityder, både allmänna och personliga, vid vård av patienter med psykisk ohälsa. Från den kognitiva delen gick det att utläsa att resultatet starkt indikerade på stigmatisering av dessa patienter. Sjuksköterskorna uttryckte frustration över patienternas komplexa behov (krävande patientkategori), brist på tid, för lite kunskap/utbildning, rädsla både inför deras uttryckta okunskap samt risken för nytt självskadebeteende på avdelningen Resulterade i 6 kategorier med huvudfynd som visade att bara närvaron av eller misstanken om psykisk ohälsa gav en negativ inverkan för patienten och vårdpersonalen. Fyra teman identifierades och den övergripande samt dominerande uppfattningen av att vårda patienter med psykisk ohälsa var negativ. Resultat - litet urval, ej multicenterstudie Medel (II) CCT Hög (I) K Hög (I) K Hög (I) K Kvalitet Typ The mixed attitudes of nurses’ to caring for people with mental illness in a rural general hospital Nurses’ attitudes to attempted suicide patients. Reed & Fitzgerald (2005) Australien Samuelsson et al (1997) Sverige Att studera sjuksköterskornas attityderna mot patienter med självskador samt testa och utveckla mätskalan ADSHQ (Attitudes Towards Deliberate Self-Harm Questionnaire) Att undersöka sjuksköterskors attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa och hur dessa attityder påverkade omvårdnaden samt vikten av utbildning och stöd. Att undersöka attityderna, gentemot självmordspatienter, bland allmänsjuksköterskor inom somatisk vård och jämföra dessa med psykiatrisjuksköterskornas attityder. Randomiserat urval av allmänsjuksköterskor, alla psykiatrisjuksköterskor på en avdelning, multicenterstudie. Två instrument; frågeformulär och vinjetter, mätskala VAS (Visuell Analog Skala) 0-100 mm. bortfall n=36 (27 allmänsjuksköterskor och 9 psykiatrisjuksköterskor) n=124 (75 allmänsjuksköterskor, 3 män och 72 kvinnor. 49 psykiatrisjukskötersor, 14 män och 35 kvinnor) n=10 (sjuksköterskor från två divisioner, 1 division med utbildning och support från psykiatrisjuksköterska) n=249 (sjuksköterskor) bortfall n=759 ADSHQ-formuläret med poängskala, multicenterstudie, gatekeeper Semistrukturerade intervjuer, Innehållsanalys enligt Burnard. Etablerad truthworthiness. Deltagare Metod/Instrument Resultaten avslöjade att allmänsjuksköterskorna uppvisade genomgående mer negativa attityder gentemot suicidala patienter jämfört med psykiatrisjuksköterskorna. Poängen indikerade på en generell negative attityd. Resultatet avslöjade att om personalen ansåg sig kunniga till att möta dessa patienters behov var sannolikheten större att de kände en mening i omvårdnaden och mindre troligt att de uppvisade negativa attityder. Attityderna varierade och associerades med sjuksköterskans förmåga till att ge vård. Fyra olika attityder avslöjades; rädsla,”inte vår uppgift”, trygghet i stöd och utbildning, integrerad mentalvård i omvårdnad. Resultat 47 n = antal deltagare, RCT = randomiserad kontrollerad studie, K = kvalitativ undersökning, CCT = kontrollerad klinisk studie Nurses’ attitudes towards clients who self-harm McAllistar et al (2002) Australien Tabell 1 Fortsättning från föregående sida Författare, Titel Syfte år och land - litet urval, ej signifikant skillnad mellan grupperna Medel (II) RCT - stort bortfall, ej helt adekvat beskrivet urval Hög (I) K Medel (II) RCT Kvalitet Typ