Audiologisk handbok

Ponto - Det benförankrade hörselsystemet från Oticon Medical
Audiologisk handbok
Ponto, Ponto Pro och Ponto Pro Power
Innehåll
Inledning..............................................................................3
Patienturval..........................................................................4
Pre-operativ utvärdering och rådgivning............................... 8
Barn................................................................................... 10
Produktbeskrivning............................................................. 12
Anpassning......................................................................... 13
Tillbehör............................................................................. 16
Uppföljning och utvärdering efter utprovning....................... 17
Viktig patientinformation.................................................... 18
Översikt av egenskaperna................................................... 21
2
Ponto - Audiologisk handbok
Inledning
Ponto är ett benförankrat hörselsystem som förbättrar
brukarens hörsel genom direkt benledning. Ponto-systemets hörapparat omvandlar ljud till vibrationer som
via en distans och ett implantat överförs till innerörat
genom skallbenet.
Ponto-systemet fungerar oberoende av funktionen hos
hörselgången och mellanörat och kompenserar hörselnedsättning på grund av ledningsfel i hörselorganet.
Ponto-systemet är en bra lösning för en rad olika brukargrupper:
Konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning
Undersökningar visar att patienter med ett luft-bengap
som överstiger 30 dB (TMV) hör mycket bättre med en
benförankrad hörapparat istället för en luftledningsapparat.1 Ljudet behöver inte förstärkas lika mycket eftersom nedsättningen av ledningsförmågan kompenseras
helt.
Behandling
Implantatet förs in i skallbenet bakom örat med ett enkelt kirurgiskt ingrepp.
En kort tid därefter, när benet hunnit fästa vid implantatet genom osseointegration, kan hörapparaten anslutas
till distansen.
Ponto-hörapparaterna kan också placeras i en huvudbygel eller ett softband och användas av patienter som
väntar på en operation eller inte är lämpliga kandidater
för ett benförankrat implantat.
Ponto-hörapparaterna finns i tre olika versioner –
Ponto, Ponto Pro och Ponto Pro Power.
Ensidig dövhet
Hos patienter med ensidig dövhet fångar Ponto-systemet upp ljud från den döva sidan och leder det till det
fungerande innerörat på andra sidan. Det minskar huvudets maskerande effekt och ger bättre förmåga att
uppfatta tal i bullrig miljö, vilket är en fördel för många
patienter.2
Kronisk öronflytning
Ponto-systemet ger hög ljudkvalitet utan att täppa till
hörselgången och öka risken för infektion och irritation
på samma sätt som en luftledningsapparat.
3
Ponto - Audiologisk handbok
Patienturval
Audiologiska indikationer
Behandlingsfördelar
Fördelar jämfört med konventionella
hörapparater:
• Ljudsignalerna passerar förbi ledningsfelet.
Det innebär att lägre förstärkning behövs
vilket har en positiv effekt på ljudkvaliteten.
• Hörselgången förblir helt öppen vilket ger
bättre förhållanden för brukare med öroninfektioner och öronflytning.
Konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning
Brukare med konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning, där hörseln fortfarande kan förbättras genom
ljudförstärkning, kan vara lämpliga kandidater för benförankrade hörapparater.
Tonmedelvärdet för det indikerade örats benledningströskel måste vara minst (uppmätt vid 0,5, 1, 2 och 3 kHz):
• 45 dB HL vid anpassning av Ponto eller Ponto Pro
• 55 dB HL vid anpassning av Ponto Pro Power
Anpassningsområde för
Ponto och Ponto Pro
Fördelar jämfört med kirurgi i mellanörat:
• Den benförankrade hörapparaten kan utvärderas av brukaren och audionomen innan
operationen.
• Implantationen sker genom ett enkelt kirurgiskt
ingrepp som inte riskerar att försämra brukarens hörsel.
Anpassningsområde för
Ponto Pro Power
Fördelar jämfört med konventionella
benledningsapparater:
• Bättre brukarkomfort eftersom det inte finns
något konstant tryck mot skallen.
• Bättre ljudkvalitet eftersom signalen inte dämpas när den passerar genom huden.
• Diskretare lösning.
Undersökningar visar att brukare med luft-bengap som
överstiger 30 dB (TMV) hör mycket bättre med en benförankrad hörapparat istället för en konventionell hörapparat.1
0
0
20
20
40
40
60
60
80
80
100
100
120
120
125 250 500 1k
4
Ponto - Audiologisk handbok
Exempel på audiogram,
kombinerad hörselnedsättning
Exempel på audiogram,
konduktiv hörselnedsättning
2k
4k
8k
125 250 500 1k
2k
4k
8k
Ensidig dövhet
(Ensidig sensorisk dövhet)
Brukare som är helt döva på ena örat och kan höra normalt med det andra örat kan vara lämpliga kandidater
för en benförankrad hörapparat. I en sådan situation
fungerar hörapparaten som en CROS-enhet. Den placeras på brukarens döva sida och fångar ljud som överförs
till det fungerande innerörat på andra sidan huvudet.
Tonmedelvärdet för det hörande örats luftledningströskel måste vara minst 20 dB HL AC (uppmätt vid 0,5, 1, 2
och 3 kHz).
Anpassningsområde för
Ponto, Ponto Pro och
Ponto Pro Power
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
dB HL
Behandlingsfördelar
Benförankrade hörapparater kan vara lämpliga för
ensidigt döva personer eftersom det minskar huvudets maskerande effekt och ger bättre förmåga
att uppfatta tal i bullrig miljö.2
Fördelar jämfört med en CROS-luftledningsapparat:
• Hörselgången förblir helt öppen.
• Inga kablar krävs för överföring av ljud till innerörat.
Exempel på audiogram,
ensidig dövhet
0
20
40
AC
60
80
100
120
125 250 500 1k
125 250 500 1k
2k
4k
2k
4k
8k
8k Hz
Ponto-hörapparaterna indikeras också för brukare som
är lämpliga kandidater för en luftledningsapparat som
leder ljudet till andra sidan huvudet (CROS-luftledningsapparat), men som av någon anledning inte kan eller vill
använda en sådan.
5
Ponto - Audiologisk handbok
Rent sensorineural hörselnedsättning i kombination
med extern otit som kontraindikerar användning av en
hörapparat med luftledning
Tonmedelvärdet för det indikerade örats benledningströskel måste vara minst (uppmätt vid 0,5, 1, 2 och 3 kHz):
• 45 dB HL vid anpassning av Ponto eller Ponto Pro
• 55 dB HL vid anpassning av Ponto Pro Power
Bilateral anpassning
Bilaterala implantat är lämpliga för de flesta brukare
med symmetrisk hörtröskel för benledning. Skillnaden
mellan vänstra och högra sidans hörtrösklar för benledning måste vara mindre än 10 dB i genomsnitt (uppmätt
vid 0,5, 1, 2 och 4 kHz), eller mindre än 15 dB vid individuella frekvenser. Bilaterala hörapparater ger binaural
hörsel och bättre förmåga att lokalisera och uppfatta
ljud i bullrig miljö.3
Huvudbygel / softband
Barn som är för små för implantat och andra brukare
som inte är lämpliga kandidater för implantation kan
använda hörapparaten med ett softband eller en huvudbygel. (Ett softband är ett elastiskt band med en kopplingsplatta). Hörapparaten ansluts till huvudbygeln eller
softbandet och fungerar i princip likadant som en konventionell benledningsapparat. Huden dämpar signalen
och för patienter med konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning måste därför tonmedelvärdet för det indikerade örats benledningströskel vara minst (uppmätt
vid 0,5, 1, 2, 3 kHz):
• 25 dB HL vid anpassning av Ponto eller Ponto Pro
• 35 dB HL vid anpassning av Ponto Pro Power
OBS: Nyttan för brukaren måste alltid utvärderas genom
att testa hörapparaten på en testbygel eller en teststav
före operationen.
6
Ponto - Audiologisk handbok
Andra indikationer
Maxresultatet av ett taluppfattningstest med fonetiskt
balanserad ordlista bör vara bättre än 60 %, men en individuell utvärdering baserad på brukarens taluppfattning och specifika behov måste alltid göras.
Generell medicinsk bakgrund
•Kronisk öronflytning (extern otit, rinnande mellanöra
och radikalopererade öron) där konventionella hörapparater kan förvärra infektionen eller orsaka problem med återkoppling, bristfällig användarkomfort
eller dålig ljudkvalitet.
•Hudallergier som förvärras av en insats i hörselgången.
•
Medfödda missbildningar där hörselgångarna saknas och inte kan återställas med hjälp av konventionell kirurgi.
•Stenos i hörselgången eller tidigare öronkirurgi som
innebär att formgjutna skal inte kan användas.
•Konduktiv hörselnedsättning på grund av hörselbensjukdom som inte kan behandlas på ett tillfredsställande sätt genom korrigerande kirurgi eller med hjälp
av konventionella hörapparater.
•Dövhet på ena örat och konduktiv hörselnedsättning
på andra örat, där ett kirurgiskt ingrepp i örat med konduktiv hörselnedsättning bedöms vara för riskfyllt.
•
Ensidig dövhet efter operation av akustikusneurinom, plötslig dövhet eller andra faktorer, och där en
CROS-luftledningsapparat inte kan användas eller
önskas.
Att uppmärksamma
•Förmågan att kunna hålla huden kring distansen ren
är mycket viktig. Man måste ta hänsyn till faktorer som
påverkar denna förmåga och även möjligheten att få
hjälp med att upprätthålla god hygien. Föräldrar och
vårdnadshavare ansvarar för hygienen hos barn.
•Personer med psykiska sjukdomar, hämmad personlighetsutveckling, alkohol- eller drogmissbruk, eller
som inte kan följa instruktioner eller regelbundet
komma på återbesök är inte lämpliga för behandling
med ett implantat för en benförankrad hörapparat.
Bristfällig hygien innebär kraftigt ökad risk för bieffekter i form av hudreaktioner.
•Det är viktigt att ge brukaren realistiska förväntningar genom att tydligt informera om behandlingen och
vad ett benförankrat hörselsystem kan innebära för
brukaren. Brukaren måste få tydlig information om
tänkbara komplikationer, kraven på eftervård och
förberedelserna inför det kirurgiska ingreppet.
•Skallbenet måste vara tillräckligt djupt och ha en viss
kvalitet för att implantatet ska kunna förankras i benet. Om bendjupet hos patienten understiger 3 mm
kan man utföra det kirurgiska ingreppet i två steg
med hjälp av en modifierad kirurgisk teknik, t.ex.
med hjälp av ett PTFE-membran. Alla patientkandidater måste dock utvärderas omsorgsfullt och det kirurgiska ingreppet kräver stor försiktighet. Man måste
alltid ta hänsyn till tidigare sjukdomar, strålbehandlingshistorik och andra faktorer som kan påverka
benkvaliteten när patienten utvärderas. Benkvaliteten måste också undersökas av kirurgen när implantationsstället förbereds.
•
Hudområdet kring implantationsstället ska förberedas till en tunn, hårfri hudflik fri från underhudsvävnad, och med den omgivande tjocka huden svagt
sluttande ner mot detta område. Det hårfria, tunna
hudområdet ska ha en diameter på minst 20 mm. Detta är mycket viktigt eftersom tjock hud kring implantatet gör det svårt för patienten att upprätthålla god
hygien där huden penetrerats och därför att huden
kan bli irriterad om den rör sig mot distansen.
•Hänsyn måste alltid tas till hudens tillstånd. Det finns
inga rapporter om ökad risk för implantatförlust eller
hudproblem hos brukare med psoriasis eller diabetes.
Kontraindikationer
•Oförmåga eller otillräcklig hjälp med att hålla huden
kring distansen tillräckligt ren.
•Dålig benkvalitet eller för tunt ben som gör implantatet instabilt på kort eller lång sikt. Detta förekommer
t.ex. hos små barn.
•
Benförankrade implantat är kontraindikerade för
barn under fem år i USA och Kanada.
• E
nstegskirurgi är kontraindikerad för patienter med
dålig benkvalitet eller ett bendjup som är 3 mm eller
mindre.
OBS: Brukare som inte är lämpade, eller för unga, för ett
benförankrat implantat kan istället använda hörapparaten ansluten till en huvudbygel eller ett softband.
Kirurghandboken innehåller mer information om kirurgiska och kliniska aspekter på patienturval och komplikationer.
7
Ponto - Audiologisk handbok
Pre-operativ utvärdering och rådgivning
Kirurger och audionomer måste ha ett nära samarbete
under hela utvärderings- och rådgivningsprocessen så
att resultatet blir optimalt för brukaren både kirurgiskt
och audiologiskt.
Utrustning för utvärderingen
Ponto-hörapparaterna kan anslutas till följande testtillbehör för att demonstrera hörapparaten och utvärdera
nyttan för brukaren:
• Testbygel – en styv huvudbygel med en kopplingsplatta. Testbygeln används för att testa hörapparaten under kort stund, vanligen vid hörcentralen eller öronmottagningen. Hörapparaten klickas fast på
testbygelns kopplingsplatta varefter bandet placeras
kring brukarens huvud. Kontrollera att hörapparaten
inte vidrör ytterörat eller handen eftersom det orsakar återkoppling.
• Huvudbygel – har en bygel som är mjukare för huvudet än testbygeln. Huvudbygeln kan användas när
man testar hörapparaten under längre tid, t.ex. om
brukaren skickas hem med hörapparaten för att utvärdera fördelarna under flera dagar eller veckor. Den
kan också användas dagligen av brukare som inte är
lämpliga för insättning av ett implantat men som med
fördel kan använda hörapparaten som en traditionell
benledningsapparat. Hörapparaten och huvudbygeln
ansluts på samma sätt som testbygeln (se ovan).
• Teststav – en kopplingsstav som kan tryckas mot huvudet. Teststaven är praktisk för demonstration och
testning.
OBS: Vidrör inte hörapparaten med handen när du håller
i teststaven. Det orsakar återkoppling.
huvudbygel som automatiskt kompenserar dämpningen
av signalen genom huden.
Ibland kan en personlig anpassning inte utföras på
grund av bristande tid för pre-operativ anpassning eller
andra orsaker. I så fall kan fabriksinställningen användas (se sidan 20).
Signalen dämpas genom huden och därför kan det vara
en fördel att använda Ponto Pro Power under den preoperativa utvärderingen, även om patienten bara har
svag eller ingen hörselnedsättning i innerörat.
Audiologiska mätningar
Ton- och talaudiometri är de mätningar som huvudsakligen används vid utvärdering av kandidater för en
benförankrad hörapparat. Hörapparaten fungerar oberoende av luft-bengapet. Det innebär att det är benledningströskeln som avgör om brukarens hörsel är inom
anpassningsområdet för hörapparaten (se audiologiska
indikationer).
En brukarkandidat med ensidig dövhet bör använda hörapparaten på en huvudbygel eller ett softband i vardagliga situationer under minst en vecka för att säkerställa
att den uppfyller förväntningarna.
Rådgivning
Realistiska förväntningar hos brukaren
Det är mycket viktigt att ge brukaren realistiska förväntningar genom att tydligt informera om behandlingen
och vad Ponto-systemet kan innebära för brukaren. Oftast innebär en benförankrad hörapparat betydligt bättre ljudkvalitet, komfort och taluppfattning. Men detta
gäller inte alltid för alla brukare.
Pre-operativ anpassning
Hörapparaten bör anpassas efter brukarens individuella hörselnedsättning. Anpassningsprogrammet Genie
Medical har ett speciellt anpassningsläge för softband /
8
Ponto - Audiologisk handbok
Testbygel
Huvudbygel
Teststav
För brukare med kronisk öronflytning kan den största
fördelen vara minskad infektionsrisk och ett torrt öra.
Brukaren bör få möjlighet att prova hörapparaten i
olika miljöer och situationer med hjälp av en testbygel
eller huvudbygel.
OBS: Det är viktigt att informera brukaren om att ljudet
förbättras ytterligare när hörapparaten ansluts till distansen. Man kan förvänta sig en ytterligare förstärkning av ljudet med 2-15 dB från 1 kHz och uppåt när
implantatet sätts in och ljudvibrationerna inte längre
måste passera genom huden.
Viktig information till brukaren
Det är viktigt att patienten får tydlig information om
benförankrade implantat och hörapparater samt den
pre-operativa utvärderings- och behandlingsprocessen.
•Det kan vara bra att visa brukaren hur små implantaten och distanserna är och att bara den lilla implantatdelen kommer att placeras inuti skallbenet.
•Det är också viktigt att informera brukaren om behandlingsprocessen, läkningstiden och hur lång tid
osseointegrationen tar innan hörapparaten kan anpassas.
•Brukaren måste förstå hur viktig hygienen kring
distansen är och vad han eller hon måste göra
för att garantera god hygien (se information om
hygien och skötsel av hörapparaten på sidan 15).
Val av sida
När man väljer bäst sida för placeringen av implantatet
bör man utöver de rent audiologiska faktorerna också
ta hänsyn till bl.a. fingrarnas rörlighet, hårväxt och
ofta förekommande situationer i vardagen. Man bör
också ta hänsyn till telefonanvändning och om brukaren ofta kör bil med en passagerare bredvid sig kan
sidan mot passageraren vara det bästa alternativet.
Läkningstid innan anpassningen
För att undvika belastning av implantatet under osseointegrationsperioden bör man vänta en tid efter operationen innan hörapparaten ansluts till distansen.
Under den här tiden förankras benet mot implantatets
yta. En längre tidsperiod bör tillämpas för barn och
personer med tunnare skallben eller sämre benkvalitet. (Kirurgen beräknar den nödvändiga läkningstiden
under operationen.) Se kirurghandboken från Oticon
Medical för mer information om osseointegration och
läkningstid.
Val av hörapparat
Oticon Medical har tre olika hörapparater, Ponto och
Ponto Pro för benledning med nedsatt hörsel upp till
45 dB HL och Ponto Pro Power för benledning med nedsatt hörsel upp till 55 dB HL. Ponto Pro och Ponto Pro
Power har fler avancerade funktioner, bl.a. automatisk
multiband adaptiv riktverkan, brusreduktion och volymkontroll med inlärning, se listan med funktioner på
sidan 21. Ponto-hörapparaten har inte alla de avancerade funktioner som Ponto Pro och Ponto Pro power
har, men den har samma maximala utnivåkraft. Alla
tre hörapparaterna kan anpassas individuellt med
programvaran Genie Medical.
Hos brukare med bilateral hörselnedsättning, som
bara använder en hörapparat, bör man ur audiologisk
synvinkel placera hörapparaten på den sida som har
bäst fungerande inneröra. Om det är svårt att fastställa vilken sida som är bäst med utgångspunkt från
audiogrammet kan testbygeln hjälpa brukaren att avgöra på vilken sida hörapparaten bör placeras.
9
Ponto - Audiologisk handbok
Barn
Speciell hänsyn måste tas vid utvärdering och utprovning av benförankrade hörapparater för barn. Softbandet är ett värdefullt verktyg för utvärdering och utprovning innan implantationen kan utföras.
Audiologiska indikationer
De generella audiologiska indikationerna kan tillämpas
för ett barn som använder en hörapparat. Se Audiologiska indikationer, sidan 4-6.
Om Ponto ska användas på softbandet bör barnet ha ett
tonmedelvärde för det indikerade örats benledningströskel som är bättre än eller lika med (uppmätt vid 0,5,
1, 2, 3 kHz):
• 25 dB HL vid anpassning av Ponto eller Ponto Pro
• 35 dB HL vid anpassning av Ponto Pro Power
Avvikelsen från de generella audiologiska indikationerna beror på försvagningen av signalerna genom huden.
Utvärdering och rådgivning
Utvärdering av softbandet
Softbandet är ett värdefullt verktyg för utvärdering av
nyttan med Ponto-hörapparaterna. Hörbarhet och talförståelse bör utvärderas med hjälp av åldersanpassade tester.
OBS: En förbättring av hörseln med 2-15 dB kan förväntas när implantatet har satts in och en Ponto-hörapparat
är installerad på distansen.
Föräldrarådgivning
Föräldrar till barn med nedsatt hörsel har i allmänhet
stort behov av rådgivning. Frågor som rör barnets utveckling är centrala och många föräldrar behöver råd
om hur de kan hjälpa sina barn att utvecklas socialt och
språkligt. Behandlingen bör diskuteras med föräldrarna
ur både ett kort- och ett långsiktigt perspektiv. Tidig tillgång till hörselrehabilitering är avgörande för barnets
utveckling av tal, språk och inlärningsförmåga.
10
Ponto - Audiologisk handbok
Teststaven är ett praktisk sätt att demonstrera hur benledningen låter för föräldrar eller vårdnadshavare. Den
medföljer också i tillbehörssatsen som levereras med
hörapparaten och kan användas till att visa hur hörapparaten låter för familj och vänner och testa att den
fungerar.
Föräldrar eller vårdnadshavare ansvarar för att upprätthålla god hygien i området kring distansen och för skötseln av hörapparaten (se Hygien och skötsel, sidan 15).
Placering på ett softband
Innan det benförankrade implantatet framgångsrikt kan
sättas in måste skallbenet vara tillräckligt tjockt och
hårt. Kirurghandboken från Oticon Medical innehåller
detaljerad information om nödvändig bentjocklek och
särskild hänsyn som måste tas till barn.
Barn som är för unga för en implantation bör använda
hörapparaten genom att fästa den på ett softband. Softbandet ger barnet möjlighet att använda hörapparaten
på ett tidigt stadium så att tal, språk och inlärningsförmåga kan utvecklas snabbare. Samtidigt kan behandlingsfördelarna utvärderas och beslutet om att sätta in
ett implantat senareläggas tills barnet blir äldre.
OBS: Insättning av benförankrade implantat är kontraindikerade för barn under fem år i USA och Kanada.
Individuell utprovning är extra viktigt för barn. Anpassningsprogrammet Genie Medical har ett speciellt
anpassningsläge för softband / huvudbygel som automatiskt kompenserar dämpningen av signalen genom
huden. Man kan också välja fler alternativ i programmet
och anpassa möjligheterna att använda olika reglage
(t.ex. stänga av volymkontrollen) efter vad som bedöms
vara bäst för barnet. Anpassningsguiden för Genie Medical innehåller mer information.
Långtidsanvändning av softbandet
Det är viktigt att barnet fortsätter att förknippa softbandet med något positivt. Användningsperioderna kan förlängas gradvis. Om barnet visar tecken på obehag bör
man förkorta användningsperioderna en tid.
Instruera föräldern eller vårdnadshavaren att regelbundet rotera softbandets placering för att undvika obehag
eller irritation under kopplingsplattan. Vid irritation
måste plattan flyttas från det irriterade området. Om
irritationen inte försvinner kan det bli nödvändigt att
avbryta användningen av softbandet några dagar tills
irritationen försvinner.
Det är viktigt att barnets första upplevelse av softbandet blir positiv.
OBS: Den separata bruksanvisningen för softbandet
innehåller mer information om hur man använder softbandet.
•Slå på hörapparaten och fäst den på softbandets
kopplingsplatta. Placera softbandet kring ditt eget
huvud, sätt proppar i öronen och kontrollera att hörapparaten fungerar.
•Placera softbandet på barnets huvud. Börja med att
sätta fast det löst, med kopplingsplattan mot benet
bakom örat eller någon annan del av huvudet där benet ligger nära huden. Kontrollera att hela plattan har
kontakt med huden. Undvik att placera plattan mot
tinningbenet eftersom det kan ge barnet obehag.
•Dra åt softbandet så att ljudöverföringen blir effektiv,
men inte så hårt att barnet upplever obehag. Man ska
kunna föra in ett finger mellan softbandet och barnets skalle.
•Be föräldern eller vårdnadshavaren att tala till barnet. Det är viktigt att den första ljudupplevelsen blir
positiv. Observera hur barnet reagerar på ljudet.
11
Ponto - Audiologisk handbok
Produktbeskrivning
Ponto och Ponto Pro
1. Tryckknapp för programval och
mute/stand-byfunktion
Ponto Pro Power
1
1
2. Volymkontroll
3. Audioingång
4
4
4. Mikrofoner
2
5. Programmeringskontakt
2
3
5
6. Batterilucka (av/på, petsäker)
5
3
7. Koppling
8. Hål för säkerhetslina
6
9. Märkning
Version för höger eller vänster sida
Ponto-hörapparaterna finns i versioner för höger
eller vänster sida. Hörapparaten har en tydlig
markering för detta i form av ett L (Left, vänster)
eller ett R (Right, höger) på batteriluckan.
Man kan se hörapparatens serienummer med
hjälp av ett förstoringsglas när batteriluckan
öppnas. Det visas också när hörapparaten
ansluts till programvaran Genie Medical.
12
Ponto - Audiologisk handbok
9
7
7
6
9
8
8
Anpassning
Anpassningssteg
Anpassningen omfattar följande steg:
• Inspektera distansen och den omgivande huden
(se nedan).
• Individuell anpassning med anpassningsprogrammet Genie Medical (se sidan 14).
• Inspektera huden runt distansen och avlägsna alla
hudavlagringar kring eller inuti distansen. Stryk på
en mild antibiotisk kräm/salva om det finns tecken
på hudirritation kring distansen. Tala om för brukaren
att han eller hon måste kontakta kliniken om hudirritationen inte försvinner. Det är lättare att behandla
irriterad eller infekterad hud på ett tidigt stadium.
• Gå igenom bruksanvisningen med brukaren och
kontrollera att han eller hon har förstått innehållet
(se bruksanvisningen för hörapparaten).
• Öva på att ansluta och frånkoppla hörapparaten.
• Öva på att använda hörapparatens reglage.
• Gå igenom viktig patientinformation tillsammans
med brukaren och läs de varningstexter som finns
(se sidan 18-19).
• Beskriv rutinerna för hygien och skötsel
(se sidan 15).
• Planera framtida återbesök (se sidan 17) och boka tid
för nästa besök.
Inspektion av distansen
och den omgivande huden
• Kontrollera att distansen är stabil genom att försiktigt försöka rotera den. Säg åt brukaren att kontakta
läkare för lämpliga åtgärder om distansen sitter löst.
13
Ponto - Audiologisk handbok
Individuell utprovning med Genie Medical
Alla tre hörapparaterna, Ponto, Ponto Pro och Ponto Pro
Power kan anpassas individuellt efter brukarens hörselnedsättning med hjälp av anpassningsprogrammet
Genie Medical.
Anpassningen bör inledas på följande sätt:
• mätning av brukarens benledningströskel via hörapparaten.
• mätning av individuell återkopplingsgräns vid anpassning av Ponto Pro Power, och för Ponto och Ponto
Pro i händelse av återkopplingsproblem.
Programmet kommer att fastställa en individuell inställning av förstärkningen för brukaren. Hörapparatens
inställningar och avancerade funktioner kan sedan
justeras och individuella program kan läggas till som
optimerar hörapparaten för respektive brukare. Anpassningsguiden för Genie Medical innehåller mer information.
Avsluta den individuella utprovningen med att skriva in
de anpassade programmen i hörapparatens bruksanvisning. Det här är också ett bra tillfälle att skriva in kontaktinformation i bruksanvisningen.
Programvaran Genie Medical är NOAH-kompatibel och
kan importera audiogram från NOAH. Hörapparaten ansluts till en persondator med ett standarddon för programmering (Hi-Pro- eller NOAH-link).
14
Ponto - Audiologisk handbok
Beskrivning av rutiner
för hygien och skötsel
Brukaren måste få information om hur viktigt det är att
upprätthålla god hygien i området kring distansen för
det benförankrade implantatet.
Daglig rengöring
Instruera brukaren att rengöra området kring distansen
dagligen med tvål och vatten. Innan huden har hunnit
läkas helt kan området kring distansen rengöras med en
alkoholfri våtservett. När huden har läkts tillräckligt kan
man rengöra in- och utsidan av distansen med en extra
mjuk rengöringsborste. Observera att man måste rengöra både insidan av distansen och huden runt distansen.
Det är viktigt för att förhindra hudavlagringar.
Bakteriedödande tvål bör användas och området kan
torkas av med en alkoholfri våtservett. Rengöringsborsten bör bytas ungefär var tredje månad.
Rengöring ett par gånger i veckan
Huden måste löpande rengöras från hudavlagringar
med några dagars mellanrum. Hårtvätt med schampo
mjukar upp hudavlagringarna så att de lättare kan
avlägsnas.
Skötsel av hörapparaten
Utsidan av hörapparaten kan vid behov rengöras med
en torr rengöringsduk eller en våtservett. Det är extra
viktigt att avlägsna smuts och intrasslade hårstrån från
kopplingen.
Service och reparation
Det är viktigt att brukaren hanterar hörapparaten försiktigt och sköter hygienen för att undvika onödig service
och reparation. Bruksanvisningarna för hörapparaten
beskriver hur man hanterar och använder den på rätt
sätt.
Planering av återbesök
Boka in det första återbesöket cirka sex veckor efter
den första utprovningen. Tala om hur ofta det kommer
att krävas återbesök i framtiden och syftet med dessa
besök (se sidan 17).
OBS: Hörapparaten är inte vattentät och får inte rengöras
med vatten eller andra vätskor!
15
Ponto - Audiologisk handbok
Tillbehör
Audioingången har en kontakt som ger möjlighet att
ansluta en telespole eller FM-mottagare direkt till hörapparaten. Via en audioadapter kan man också ansluta
extern Hi-Fi-utrustning, mp3-spelare, radio eller tv-apparater och liknande.
Röd punkt
Varning!
En audioadapter med isoleringstransformator som
uppfyller kraven på medicinsk säkerhetsisolering
(enligt IEC 60601-01) måste alltid användas vid anslutning av utrustning som har en spänningskälla
eller batteri med en spänning överstigande 12 V. Direkt anslutning av utrustning med en drivspänning
överstigande 12 V kan innebära livsfara. En isolerad
audioadapter får bara anslutas till nätspänningsutrustning som uppfyller elsäkerhetsstandarderna för
konsumentprodukter (dvs. IEC-60065 eller motsvarande säkerhetsstandarder).
FM-mottagare
Extern utrustning måste anslutas så att det rödmarkerade stiftet hamnar mot den röda punkten på audioingången.
Telespole
Telespolen ger brukaren tillgång till system med teleslingor. T- och MT-program för hörapparaten kan definieras och ställas in med utprovningsprogrammet Genie
Medical.
Audioadapter
Audioadaptern har en isoleringstransformator som ger
brukaren möjlighet att ansluta hörapparaten till ljudutrustning med hörtelefonutgång (3,5 mm telejack). Det
ger möjlighet att direkt ansluta extern Hi-Fi-utrustning,
stereoanläggningar, mp3-spelare, tv-apparater, samt
FM- och IR-system. DAI- och DAI+M-program för hörapparaten kan definieras och ställas in med anpassningsprogrammet Genie Medical.
16
Ponto - Audiologisk handbok
Lämpliga FM-mottagare finns tillgängliga från Oticon
och Phonak. Mer information finns tillgänglig direkt från
dessa leverantörer. FM- och FM+M-program för hörapparaten kan definieras och ställas in med anpassningsprogrammet Genie Medical.
Anslutning med Xpress
Xpress ger möjlighet att ansluta eller avlägsna hörapparaten till och från distansen på ett skonsammare sätt.
Funktionen är mycket praktisk för brukaren eller föräldrar/vårdnadshavare som tycker det är svårt att sätta på
och ta av hörapparaten på grund av kraften som krävs.
Observera att ljudöverföringen av mycket höga frekvenser kan försämras något när man använder Xpress eftersom vibrationerna måste passera genom Xpress innan
de når distansen och implantatet.
OBS: När man använder Xpress bör man ansluta en säkerhetslina till hörapparaten eftersom den lättare kan
falla av.
Uppföljning och utvärdering efter utprovning
För att få ut mesta möjliga av Ponto, Ponto Pro eller Ponto Pro Power bör brukaren komma på återbesök efter
utprovningen av hörapparaten.
6 månader efter utprovningen av Ponto
Kontroll av distansen
• Objektiv utvärdering
–Frifältsaudiometri
– Orduppfattningsförmåga i störmiljö
Vid varje återbesök bör man inspektera distansen och
den omgivande huden och tvätta bort alla hudavlagringar för att undvika infektionsrisk.
Centrumskruven måste skruvas fast ordentligt i implantatet för att undvika försämrad ljudkvalitet och irriterad
hud kring distansen. Vid behov kan centrumskruven
för distansen dras åt till ett moment på 25 Ncm med en
momentnyckel och en skruvmejsel. För att undvika att
utsätta implantatet i benet för krafterna under åtdragningen måste man dra åt centrumskruven med en mothållsnyckel.
All smuts som bildats kring eller inuti distansen måste
avlägsnas. Stryk på en mild antibiotisk kräm/salva om
det finns tecken på hudirritation eller infektion.
6 veckor efter utprovningen av Ponto
•Subjektiv utvärdering – brukaren bör få fylla i ett frågeformulär som mäter nyttan och tillfredsställelsen
med hörapparaten.
•Objektiv utvärdering – brukarens orduppfattningsförmåga i störmiljö bör mätas. Mätningar med frifältsaudiometri indikerar brukarens hörtröskel med hörapparat.
Både objektiva och subjektiva utvärderingar kan utföras när brukaren har vant sig vid hörapparaten.
Båda testerna utförs i ett fritt ljudfält. Testerna kan
utföras med tre olika förhållanden – utan hörapparat,
med Ponto-hörapparaten och med den tidigare hörapparaten/situationen. Volymkontrollen ska ställas in till
lagom nivå (MCL, Most Comfortable Level) för varje apparat.
•Subjektiv utvärdering - Ett subjektivt frågeformulär
bör fyllas i av brukaren minst sex månader efter utprovningen av hörapparaten. Frågeformuläret kan
antingen fyllas i under ett återbesök eller i hemmet.
Var 6:e månad
• Inspektera distansen och den omgivande huden.
• Kontrollera hörapparatens allmänna skick.
Oftast räcker det med återbesök två gånger per år för
att garantera att brukaren klarar av handhavandet, men
vissa brukare kan kräva fler återbesök.
•Utvärdera behovet av tillbehör.
•Bedöm om brukaren klarar av att rengöra huden dagligen.
•Inspektera distansen och den omgivande huden.
17
Ponto - Audiologisk handbok
Viktig patientinformation
•Det är viktigt att följa hygienanvisningarna. Brukaren
bör kontakta kliniken om han eller hon har frågor eller
problem.
•För att undvika att aktivera metalldetektorer under
resor kan hörapparaten avlägsnas innan passagen
genom säkerhetskontrollerna.
•När hörapparaten inte används bör den förvaras i sin
ask och skyddas från smuts och damm.
•Elektronikprodukter måste avyttras enligt bestämmelserna som gäller på platsen.
•När hörapparaten inte ska användas under längre
tidsperioder (mer än 5 timmar) bör brukaren stänga
av den genom att öppna batteriluckan. Batteriluckan
ska lämnas öppen för att torka ut eventuell fukt som
kan finnas inuti hörapparaten.
Testbygel, huvudbygel eller softband får inte placeras ovanpå distansen eller det benförankrade implantatet.
•När man talar i telefon är telefonluren nära hörapparaten. Undvik återkoppling (visslande ljud) genom att
inte låta telefonen vidröra hörapparaten.
•Vid deltagande i aktiviteter där det finns risk att hörapparaten kan falla av måste säkerhetslinan användas, eller hörapparaten avlägsnas.
•Hörapparaten måste täckas över när hårprodukter
appliceras.
Varning!
Testbygeln och huvudbygeln innehåller små detaljer
som kan utgöra en kvävningsrisk för barn eller personer med psykiskt funktionshinder och får inte användas av sådana personer utan vuxentillsyn.
Föräldrar och vårdpersonal bör alltid inspektera softbandet innan användningen och kontrollera att hörapparaten är ansluten till kopplingsplattan på rätt
sätt och fungerar korrekt.
Vanliga problem och lösningar
Symptom
Inget ljud
Intermittent
eller svagt ljud
Möjlig orsak
Lösning
Batteriet slut
Byt batteri
Hörapparaten är i standby-läge
(mute)
Tryck på tryckknappen
Smuts i kopplingen eller ljudingången
Rengör hörapparaten
Fukt
Öppna batterifacket och låt hörapparaten torka i sin
ask
Batteriet slut
Byt batteri
Kontrollera att hörapparaten är rätt ansluten och inte
vidrör något
Visslande ljud
18
Ponto - Audiologisk handbok
Hörapparaten vidrör något
Kör återkopplingshanteraren i Genie Medical
Kontrollera om distansen bör bytas ut mot en längre
eller vinklad distans.
Varning!
Hörapparaten, batterier, dess delar och tillbehör är
inga leksaker och måste förvaras utom räckhåll för
barn och andra personer som kan svälja dem eller på
annat sätt skada sig själva. Hörapparaten innehåller
små delar som kan utgöra en kvävningsrisk för småbarn.
Kassera aldrig hörapparaten, dess delar eller batterier, genom att bränna dem. Det finns risk att de kan
explodera och orsaka allvarliga personskador.
Hörapparaten är inte vattentät! Ta alltid av dig hörapparaten innan du duschar/badar/simmar eller badar
bastu. Öppna batteriluckan, avlägsna batteriet och
låt hörapparaten torka om den råkar bli blöt.
Skydda hörapparaten från extrem värme.
Ta av dig hörapparaten om du ska genomgå en MRTundersökning (magnetresonanstomografi)! Implantatet och distansen kan sitta kvar.
Batterianvändning
Använd alltid batterierna som personalen vid din hörcentral rekommenderar. Batterier av sämre kvalitet
kan läcka och orsaka personskada.
Säkerhetskrav för audioingången (DAI)
En audioadapter med isoleringstransformator som
uppfyller kraven på medicinsk säkerhetsisolering
(enligt IEC 60601-1) ska alltid användas vid anslutning till utrustning som har en spänningskälla eller
ett batteri med en spänning överstigande 12 V. Direkt anslutning av utrustning med en drivspänning
överstigande 12 V kan innebära livsfara. En isolerad
audioadapter får bara anslutas till nätspänningsutrustning som uppfyller elsäkerhetsstandarderna för
konsumentprodukter (dvs. IEC-60065 eller motsvarande säkerhetsstandarder).
Avbrott i hörapparatens funktion
Hörapparaten kan sluta fungera, t.ex. om batterierna
tar slut. Du måste vara medveten om detta, särskilt
när du befinner dig i trafik eller andra situationer där
du måste kunna uppmärksamma varningsljud.
Möjliga biverkningar
Materialet i hörapparaten är icke-allergent, men kan
dock i sällsynta fall orsaka hudirritation. Kontakta läkare om du drabbas av biverkningar.
Batterier kan orsaka skador om de sväljs. Förvara alltid batterierna utom räckhåll för barn och personer
med psykiskt funktionshinder. Uppsök omedelbart
akutmottagningen vid närmaste sjukhus om någon
råkat svälja ett batteri!
19
Ponto - Audiologisk handbok
Fabriksinställningar
Fabriksinställningar för modellerna Ponto Pro och Ponto Pro Power
Program Pipsignaler Typ
Funktion
1
•
Generell mikrofon
Bredbandsförstärkning, automatisk riktverkan, brusreducering
2
••
Generell mikrofon
Framhävning av höga frekvenser, automatisk riktverkan, brusreducering
3
•••
Extern ljudingång
Avstängda mikrofoner, signal från audioingång
Fabriksinställning för Ponto-modell
Program Pipsignaler Typ
Funktion
1
•
Generell mikrofon
Bredbandsförstärkning, rundupptagande
2
••
Generell mikrofon
Framhävning av höga frekvenser genom full riktverkan
3
•••
Extern ljudingång
Avstängda mikrofoner, signal från audioingång
Pipsignalerna som visas i tabellen är antalet signaler som hörs vid byte till ett specifikt program.
Programvaran Genie Medical ger visserligen möjlighet
till individuell anpassning men både Ponto, Ponto Pro
och Ponto Pro Power levereras också med en fabriksinställning som kan vara praktisk i kliniska situationer
om Genie Medical-programmet inte är tillgängligt eller
om tiden för pre-operativ anpassning är begränsad. Fabriksinställningen har tre program, två olika program för
mikrofonlyssning och ett program för lyssning via audioingången.
20
Ponto - Audiologisk handbok
Det finns två olika mikrofonlyssningsprogram (P1 och
P2) avsedda för hörselnedsättningar med olika kurvor:
P1 är för hörselnedsättning med rak benledningskurva
medan P2 är för hörselnedsättning med sluttande benledningskurva och brukare med enkelsidig dövhet. Brukaren bör ställa in rätt förstärkningsgrad genom att öka
/ minska volymkontrollen.
Översikt av egenskaperna
Egenskaper
Ponto
Ponto Pro
Ponto Pro Power



Manuell
Automatisk
Automatisk

























































White Silver
Chroma Beige
Mocca Brown
Diamond Black
White Silver
Chroma Beige
Mocca Brown
Diamond Black
White Silver
Chroma Beige
Mocca Brown
Diamond Black
Ljudbearbetningsfunktioner
15 ljudbearbetningskanaler
Multiband adaptiv riktverkan
Tri-state brusreduktion
Vindbrusreduktion
Dynamisk återkopplingsreducering
Utnivå-AGC
Speech Guard
Batterihanteringssystem
Anpassningsegenskaper
Anpassningsprogram, Genie Medical
Inställning av frekvenskurva i 10 kanaler
BC In-situ audiometri
Återkopplingshantering
Dataloggning
Volymkontroll med inlärning
Produktens fysiska egenskaper och funktion
Upp till 4 program
Volymkontroll
Uppstartsfördröjning
Mute / stand-byfunktion
Batterivarning
Petsäker batterilucka
Telespole/audioingång/FM-ingång
Nano coating
Tillgängliga färger
21
Ponto - Audiologisk handbok
Beskrivning av avancerade egenskaper hos
alla Ponto-hörapparater
Vindbrusreduktion
Ljuden dämpas beroende på vindbrusets styrka. Ju starkare vinden är desto större blir dämpningen. Ponto Pro
och Ponto Pro Power har ett system för vindbrusdämpning som dessutom tvingar apparaten i rundupptagande läge.
System för återkopplingshantering
Systemet för återkopplingshantering består av två delar: en återkopplingshanterare och en dynamisk återkopplingsreducerare.
•Återkopplingshanteraren är ett verktyg i Genie Medical som mäter och applicerar återkopplingsgränser i
hörapparaten. Återkopplingsgränserna ställs in för
att eliminera risken för statisk återkoppling och gör
det möjligt att använda hela inställningsområdet för
volymkontrollen utan återkoppling.
•
Dynamisk återkopplingsreducering (DFC, Dynamic
Feedback Cancellation) är en funktion i hörapparaten
som ständigt kontrollerar om det förekommer akustisk återkoppling. Om återkoppling detekteras fasutsläcker DFC-systemet återkopplingssignalen. DFCsystemet minimerar risken för återkoppling genom
anpassning till plötsliga ljudförändringar.
Automatisk förstärkningskontroll (utnivå-AGC)
Alla Ponto-hörapparater har en automatisk förstärkningskontroll som anpassar förstärkning efter miljön.
Den automatiska förstärkningskontrollen kan både
styra hela frekvensområdet och 10 olika frekvensband.
Det finns utnivå-AGC som eliminerar toppklippning och
distorsion i signalen vid apparatens överstyrningsgräns. En signal med toppklippning förvränger sinussignalen. Genom att eliminera den typen av distorsion
förbättras ljudkomforten.
Speech Guard
Speech Guard är ett system för signalbearbetning som
fungerar genom att upprätthålla linjär bearbetning så
22
Ponto - Audiologisk handbok
mycket som möjligt, men samtidigt reagera omedelbart
på snabba omgivningsljud – utan att skapa den förvrängning i ljudbilden som är vanligt hos traditionella
kompressionssystem.
BC In-situ audiometri
BC In-situ audiometri är ett verktyg i Genie Medical som
ger en exaktare anpassning. Data inhämtas genom mätning av patientens benledningströsklar direkt via hörapparaten.
Beskrivning av avancerade funktioner hos
Ponto Pro och Ponto Pro Power
Automatisk multiband adaptiv riktverkan
Systemet analyserar information från olika miljödetektorer, väljer automatiskt ett av de tre olika lägena för
riktverkan och gör det automatiskt lättare att uppfatta
tal i bullriga miljöer. De tre riktningslägena är rundupptagande, delad riktverkan och full riktverkan.
Tri-state brusreduktion
Tri-state-brusreduceringssystemet analyserar hela tiden miljön och strävar efter att optimera dämpningen
i olika lyssningsmiljöer. Det kan detektera tal, bakgrundsbrus och vindbrus. Systemet växlar omärkligt
och automatiskt mellan de olika lägena. Syftet med det
här systemet är att ge bättre komfort i bullriga miljöer
utan att förlora viktig information som krävs för att kunna uppfatta tal.
Dataloggning
Dataloggningen innebär att Ponto Pro och Ponto Pro Power kan memorera lyssningsnivåer, användningstid, användarinställningar och systemlägen. Data kan analyseras externt och ge audionomen och brukaren tillgång till
värdefull information. Informationen kan sedan användas till att ändra systeminställningarna och förbättra
brukarens komfort och förmåga att uppfatta tal i svåra
lyssningssituationer.
Volymkontroll med inlärning
Volymkontrollen med inlärning innebär att hörselsystemet automatiskt kan anpassa sig till brukarens preferenser över tid. Olika lyssningssituationer och valda volyminställningar memoreras. Systemet analyserar ständigt
lyssningssituationen och ställer automatiskt in volymen
till den valda och memorerade inställningen. Systemet
hjälper alltså brukaren att ställa in önskad volym utan
att han eller hon behöver ändra volymkontrollen.
Källförteckning
1.Mylanus EA, van der Pouw KC, Snik AF, Cremers CW.
Intraindividual comparison of the bone-anchored
hearing aid and air-conduction hearing aids.
Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery
1998;124(3):271-6.
2. W
azen JJ, Spitzer JB, Ghossaini SN, Fayad JN, Niparko
JK, et al. Transcranial contralateral cochlear stimulation in unilateral deafness.Otolaryngology-Head
& Neck Surgery 2003;129(3):248-54.
3.Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA,
Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally
fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001
maj-juni;40(3):158-67.
4.Snik AF, Mylanus EA, Proops DW, Wolfaardt JF, Hodgetts WE, Somers T, Niparko JK, Wazen JJ,
Sterkers O, Cremers CW, Tjellström A. Consensus
statement on the Baha system: where do we stand
at present? The Annals of otology, rhinology &
laryngology 2005 dec;114(195):2-12.
5. Tjellström A, Håkansson B, Granström G.
Bone-anchored hearing aids: current status in
adults and children. Otolaryngologic Clinics of
North America 2001 apr;34(2):337-64.
6.Departments of Otolaryngology, and Audiology,
University Hospital NHS Trust Birmingham.
The Birmingham Bone Anchored Hearing Aid
Program 1989-1995. The Journal of Laryngology
& Otology 1996: Vol. 110, Supplement 21.
23
Ponto - Audiologisk handbok
Tillverkare:
Oticon Medical AB
Ekonomivägen 2
SE-436 33 Askim
Sverige
Telefon: +46 31 748 61 00
E-post: [email protected]
USA
Oticon Medical, LLC
19 Schoolhouse Road
Somerset, NJ 08873
USA
Telefon: 1-888-277-8014
E-post: [email protected]
Tyskland
Oticon Medical/Oticon GmbH
Hellgrundweg 101
22525 Hamburg
Tyskland
Telefon: +49 40 - 84 88 84 0
E-post: [email protected]
Kanada
Oticon Medical /Oticon Canada Ltd.
6950 Creditview Rd, Unit 1
Mississauga, Ontario, L5N 0A6
Kanada
Telefon: 1-800-263-8700
E-post: [email protected]
Nederländerna/Belgien
Oticon Medical
Kuiperij 5, Postbus 640
1180 AP Amstelveen
Nederländerna
Telefon: +31 20 345 08 07
E-post: [email protected]
Danmark
Oticon Medical
Kongebakken 9
2765 Smørum
Danmark
Telefon: +45 39 17 71 00
E-post: [email protected]
Norge
Oticon Medical
P.O. Box 404 Sentrum, Wergelandsveien 7
0103 Oslo
Norge
Telefon: +47 23 25 61 00
E-post: [email protected]
Sverige
Oticon Medical
Norra Riddarholmshamnen 1, Box 2108
103 13 Stockholm
Sverige
Telefon: +46 8 545 22 750
E-post: [email protected]
Finland
Oticon Medical
Laivalahdenkatu 2 b A
00880 Helsingfors
Finland
Telefon: +358 9 2786 200
E-post: [email protected]
Polen
Oticon Polska Sp. z o.o.
Pl. Trzech Krzyzy 4/6
00-499 Warszawa
Polen
Telefon: +48 22 622 14 44
E-post: [email protected]
Storbritannien
Oticon Medical
Cadzow Industrial Estate, Low Waters Road
Hamilton, ML3 7QE
Storbritannien
Telefon: +44 1698 208 234
E-post: [email protected]
Frankrike
Oticon Medical
31 rue des Poissonniers
92200 Neuilly-sur-Seine
Frankrike
Telefon: +33 1 46 24 75 34
E-post: [email protected]
Spanien
GAES
Pedro IV 160
08005 Barcelona
Spanien
Telefon: +34 93 3005800
Webbplats: www.gaes.es
Sydafrika
Oticon Medical
Warich Office Close, 39 Van Vuuren Street
Constantia Kloof 1709, Gauteng
Sydafrika
Telefon: +27 11 675 6104
E-post: [email protected]
www.oticonmedical.com
M51099 / 04.11
Internationella kontor: