Feber från tropikerna
Infektionsläkarföreningens
vidareutbildning Torekov 2013
Charlotta Rydgård
Infektionsläkare, Karolinska, Solna
Feber från tropikerna
•
•
•
•
Intro/bakgrund
vad är feber från tropikerna?
vanligast orsaker?
förekomst
Fall med mentometer
Hur ringa in sjukdom? ”Kokbok”
Sammanfattning
Ex på differentialdiagnoser (fall 1)
• Malaria – finns i Dom Rep, låg risk
http://www.who.int/malaria/publications/countryprofiles/profile_dom_en.pdf
•
•
•
•
•
•
Dengue – inga utslag, normalt LPK, TPK
Chikungunya – finns ej i Dom Rep
Influensa – inga luftvägssymtom, ej säsong
Leptospiros – exposition?
Rickettsia – inga utslag, ovanligt i området(?)
Tyfoidfeber – möjligt
Orsak till sjukdom/sjukvårdskontakt hos
återvändande resenär
GeoSentinel Surveillans 2007-2011
(53 kliniker, 24 länder, n=42 173)
Ca 75% av patienterna hade drabbats av:
• Gastro-intestinal sjukdom 34%
• Feber-sjukdom
23%
• Hud-sjukdom
19 %
• Övrigt: Luftvägsinfektion (11%), neurologisk diagnos,
STI, gyn-problem
Leder et al Annals of Internal Medicine 2013
Regionala skillnader
Feber hos återvändande tropikresenärer
Studie på 5 infektionskliniker i Sverige 2005-2008
Emerging Inf Diseases, Askling HH, 2009
• 1432 patienter, 514 inkluderades prospektivt
• Feber >38 gr, rest i malaria-område inom 2 mån före insjuknandet,
malaria-prov taget
Diagnoser vid rutindiagnostik
• Okar feber
34 %
• Febril gastroenterit
24 %
• Malaria
6%
• Luftvägsinfektion
10%
• Influensa
3%
• UVI
3%
• Gram neg sepsis
3%
• Dengue feber
2,5 %
Studie feber hos återvändande
tropikresenärer, forts.
• 383 prospektivt inkluderade med parade sera, varav 115
”oklar feber”
Ytterligare 24/115 (21%) fick diagnos:
• Influensa (12 pat)
• Rickettsia (5)
• Dengue
(3)
• Leptospiros (2)
• Q-feber
(1)
Tilläggsdiagnoser till annan diagnos (23 pat):
Influensa, dengue, rickettsia, leptosprios, chikungunya.
Även Katayama-feber hittades i 3 fall – underdiagnosticerad?
”Tropiska diagnoser”
Askling et al EID 2009 (Diagnoser med rutinanalyser)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastroenterit
Malaria
Dengue
Rickettsios
Paratyfoidfeber
Tyfoidfeber
Hepatit
Leptospiros
Katayama feber
22%
6 % (p.f 4%)
2,5%
1,5%
0,6%
0,5%
0,4%
0,4%
0,2%
• OBS! primär HIV hos (6/1432) = 4% men inte alla testades
Vanligaste orsak till feber efter tropikvistelse
GeoSentinel Surveillance of Illness in Returned Travelers
2007-2011 (n=9817)
• Oklar feber
• Malaria
• Dengue
40 %
29 %
15 %
(Afrika)
(Sydostasien,Karibien, Latinamerika)
Andra vanliga orsaker:
Tyfoidfeber, mononukleos, Rickettsios, Chikungunya,
Hepatit A, primär HIV, hepatit E, andra viroser,
Leptospiros, Brucellos, mässling, annan sepsis
Mindre vanliga orsaker till feber
GeoSentinel Surveillance of Illness in Returned Travelers 20072011 (n=9817)
-
Rubella, påssjuka
Rickettsia typhi (lopp-buren)
Orientsia tsutsugamushi (scrub typhus)
Histoplasmos
Visceral leishmanios
Melioidos (Burkholderia pseudomallei)
Borrelia recurrentis
Afrikansk sömnsjuka
med mer…
FEBER
FRÅN
TROPIKERNA
MALARIA, Chaga,
visceral leishmanios
amöba-abscess, trypanosomiasis
Protozoosjukdomar
TYFOID
BakterieVAR
sjukdomar Paratyfoid
rickettsia,
BÖRJA?
leptospiros,
Brucella
Borrelia
Svamprecurrentis
Maskar
DENGUE
Viroser
VHF, HIV
Chikungunya
Hepatit
Japansk Enc
West Nile
Akut schisto
Mfl migrerande maskar
sjukdomar
Ej tropik-eller infektionsorsakad feber
Histoplasmos mfl
Tropiska sjukdomar
•
•
•
•
•
•
Många differentialdiagnoser
Geografiskt område – exposition?
Profylax före avresa?
Mycket kort- mycket lång inkubationstid
Varierande symtombilder
Lab
Exempel koppling geografi sjukdom
Feber efter tropikvistelse
Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers
D Freedman et, for the GeoSentinel Surveillance Network NEJM 2006
Alla
regioner
Systemisk
febersjukdom
(N=3907)
Karibien
CentralAmerika
SydAmerika
SubSahariska
Afrika
Syd/
CentralAsien
SydostAsien
Alla el
flera
regioner
Antal fall/ 1000 patienter med syndromet
Specifik
patogen
uppgiven
594
459
527
446
718
522
547
454
Malaria
352
65
133
133
622
139
130
234
Dengue
104
238
123
138
7
142
315
35
EBV
32
70
69
79
10
17
32
63
Rickettsia
31
0
0
0
56
10
16
24
Tyfoid,
Paratyfoid
29
22
25
17
7
141
26
24
Oklar
genes
406
541
473
554
282
478
453
546
Lite hjälpmedel
• tropiska sjukdomars utbredning www.who.int och
www.who.int/ith
• http://www.who.int/malaria/publications/country-profiles
• www.tropnet.net
• GeoSentinel
http://www.istm.org/geosentinel/main.html
• Smittskyddsinstitutet
• Who.org
• Cdc.gov
Feber från tropikerna
Inkubationstider
Kort (< 10 dagar)
Intermediär (10-21 dagar)
Lång (> 21 dagar)
Malaria
Malaria
Malaria
Influensa
Viral hemorragisk feber
Hepatit A-C, E
Arbovirusinfektion inkl
Dengue, gula febern,
japansk encefalit (4-14 d),
West Nile
Tyfoid-feber (max 8 v)
Amöba-dysenteri
Schistosomiasis (Katayama
feber)
Paratyfoid-feber
Scrub typhus (rickettsia)
Visceral leishmanios
Rickettsioser
(spotted fever, african tick
bite fever)
Q-feber
Brucella
Amöba abscess
Tuberkulos
Brucella (1-3 v-> flera mån)
Borrelia recurrentis
Leptospiros
primär HIV (2-4v)
Chikungunya-feber
Afrikansk trypanosomiasis
Lymf. filarios (6-12 mån)
Sjukdomar med lågt/normalt LPK
•
•
•
•
•
•
•
•
Malaria
Virusinfektioner
Brucella
Dengue
HIV
Rickettsioser
Visceral leishmaniasis
Lues
• Salmonella
typhi/paratyphi
• Schistosomiasis
• Afrikansk
trypanosomiasis
• Viroser
• Q-feber
Sjukdomar där CRP kan vara lågt
(normalt - <50)
•
•
•
•
•
•
•
•
Brucella
Denguefeber
HIV
Malaria
Rickettsia
Salmonella typhi/paratyphi
Akut schistosomiasis
Virusinfektioner
Sjukdomar som kan ha högt LPK
• Sepsis, bakteriella
infektioner
• Leptospiros
• Amöba leverabscess
• Relapsing fever (borrelia
recurrentis)
Anamnes!
• Typ av resa
• Vaccinationer,
malariaprofylax
• Geografi- vistelsens längd
• Endemiska sjukdomar i
området
– turist, arbete, släktbesök
– sjukvård, flyktingläger
– vilka länder, regioner
– landsbygd, stad, regnskog
savann
• Insektsbett
(myggor, sandmyggor, fästingar,
loppor, löss, tse-tse-flugor)
• Djurkontakt
• Matvanor
Opastöriserad mjölk, rå fisk/kött
råa skadjur, vattenkrasse
• Barfotagång
• Sötvattenkontakt
• Sexkontakter
Status
• noggrant !
• hud
– insektsbett
– eschar
– exanthem
– roseol
– chanker
– urtikaria
– petechier
•
•
•
•
lymfadenopati
munhåla-svalg
ikterus
lever-mjältförstoring
• hjärta, lungor
• neurologi
Fynd i status – möjlig (tropisk)
infektion
• Utslag
• Icterus
• Lymfadenopati
• Hepatomegali
• Splenomegali
• Eschar
• Blödning
• Dengue, tyfoid, rickettsia
• Malaria, GF, leptospiros, återfallsfeber,
hepatit
• Rickettsia, brucella, dengue, HIV, Lassa
feber, leishmania
• Amoebiasis, malaria, tyfoid, hepatit,
leptospiros
• Malaria, återfallsfeber, trypanosoma,
brucella, tyfoid, leishm, dengue, akut
schistosoma
• Rickettsia, borrelia, Crim Congo HF
• VHF, dengue, Rift valley fever, Rickettsia
typhi
WHO klassifikation av Dengue
(2009)
Svår Dengue – kritisk fas
•
•
•
•
Plasma läckage
Blödning
Chock (ffa barn)
Organsvikt
Handläggning svår Dengue
WHO guidelines 2009
• ”det finns ingen specifik behandling men
behandling är effektiv” (T Tolfenstam)
• Rehydrering (ffa fas 1-2)
- Kristalloider. Kolloider om chock
• Blodtransfusion om tecken på inre blödning
• Ingen påvisad effekt av trombocyt-transfusion
Handläggning svår Dengue, forts
Monitorering genom den kritiska fasen (24-48hr) viktig!
• Följ EVF (baslinjen)
- Stigande -> plasmaläckage
- Sjunkande + instabil -> tecken på inre blödning?
• Övrig monitorering: puls, perifer kyla, pulstryck,
urinproduktion, njurpåverkan, buksymtom,
medvetandepåverkan
• Ev lungröntgen: pleura-utgjutning
• Ev UL buk: ascites
Vem får svår sjukdom, teorier
(från T Tolfvenstam)
• Heterotypa antikroppar -> ADE
• Virusmängd
-> Cytokinstorm
• NS1-nivåer
-> Endotelläckage
• Genetisk predisposition?
Ingen vet säkert
• Svår sjukdom kan uppstå vid första infektionen
• Mild sjukdom ses även vid senare infektion
Vi avråder inte från nya resa
Tse tse fly
<1% of flies infected
in an endemic area
move 10-20 km
Trypanosoma brucei
T b gambiense
• West, Central Africa
• Well adapted to man
• Man main reservoir
• Chronic (subacute) disease
• Mainly endemic in rural
areas – social problem (70%
of cases DR of Congo)
T b rhodesiense
• East and south Africa
• Less adapted to man
• Wild animals main reservoir
• Acute illness
• Hunters, farmers, tourists..
Trypanosomiasis hos turister
• National (safari)parker
• Rapporterings system, t ex
www.promedmail.org
• 2000-2010: 94 fall rapporterade
i icke-endemiska länder, 72% rhodesiense
form
(Simarro; J of Trav Med 2012)
T b rhodesiense, klinik
Stadium 1
• Snabb progress
• Ofta chanker på platsen för bettet
• Feber, myalgi, huvudvärk (1-3 v efter
chanker/bett)
• Generell lymfadenopati
• EKG-påverkan (T.b. rhodesiense)
• Anemi, hög SR
• Högt IgM och IgG
Diagnos (1)
Direkt
• Blod för mikroskopi (tjock drp + utstryk; även
ofärgad)
- direkt eller efter koncentration
(trippelcentrifugering)
• Wet smear - lymf-aspirat – ffa T b gambiense
• Aspiration från chanker
• Cerebrospinal analyser
• (Benmärg)
Diagnos (2)
Serologi
• Screening med CATT (card agglutination
test) – T gambiense – hög sensitivitet
• IF/ELISA – ej rutin (special lab)
Behandling Trypanosoma
Tidigt stadium
• Tryp b gambiense: PENTAMIDINE iv/im
• Tryp b rhodesiense: SURAMINE iv/im
The Medical Letter 2010
Kriterier för CNS-engagemang
• CSV-leucocyter > 5 x 106/L
• Protein förhöjning
• Trypanosomer påvisade i likvor
(koncentrations-teknik)
Behandling trypanosoma
Sent stadium
• Tryp b gambiense (since 2009)
• EFLORNITHINE + NIFURTIMOX combination
(NECT)
• Tryp b rhodesiense: Melarsoprol
Biv: Dermatit. Encefalopati i 10% (50% mortalitet) –
korticosteroider minskar risken! Perifer neuropati,
hjärtarytmier…
Tse tse trap
Simarro et al. PLoS Medicine.
2008; 5: e55.
Publicerat i ProMED mail december 2012
African trypanosomiasis after a safari to Tanzania
• A previously healthy woman of Swedish origin has been diagnosed with African
trypanosmiasis most probably Trypanosoma brucei rhodesiense on December
3rd, 2012 after a tourist visit to north western Tanzania.
• She fell ill with fever, malaise, muscular pain and slight headache two day earlier
on December 1st. The blood parasitemia was quite high (approx 70
trypanomastigots / microliter blood) but no trypanomastigotes were found in the
CSF. Treatment with Suramin is given and the patient has improved.
• The NP:s in north western Tanzania are well known endemic areas for human
trypanosomiasis but it is difficult to establish where the patient was infected.
During the first half year of 2001 a total of 7 cases were reported among visitors to
Serengeti, Ngorongoro and lake Manyara NP:s. (Jelinek et al 2001)
Ann-Charlott Lindholm MD, infektionskliniken, MSE
Urban Hellgren1 MD, Magnus Holmsten1 MD and Teodor Capraru2 MD
Rickettsia subgroups
Species
Typhus group R. prowazeki
R. typhi
vectors
Body louse
Rat flea
Spotted fevers R. rickettsia
R. africae
R. conori
+ many other
Ticks
Ticks
Ticks
Ticks (mites, fleas)
Scrub typhus Orientia
tsutsugamushi
Mites (kvalster)
R. Africae
•
•
•
•
•
•
•
•
Inkub tid 4-10 dagar
Eschar (90%) , utslag (< 50%)
mild självbegränsande sjd, 3-7 dagar
Ofta trombocytopeni, förhöjda transaminaser
Beh: Doxycycline 200mg x V-VII
Obs! >3v till pos serologi
Serologi IgM och IgG
IgM mer ospecifik
Utredning av tropikfeber
Sammanfattning (1)
Fokusera på
1) Behandlingsbara sjukdomar
2) Smittsamma sjukdomar
3) Sjukdomar som ger svåra sequele/riskerande
dödsfall
4) Ta alltid malariaprov om feber och varit i
endemiskt område!
Tropikutredning (2)
Förslag till rutin lab att börja med:
•
•
•
•
Blodstatus, diff - Eosinofili?
Malariaprov (RDT, tjock droppe & utstryk)
CRP. Elstatus, krea, leverstatus. U-sticka.
Blododlingar x 2
Tropikutredning (3)
• F-odling, mikroskopi om diarré
• Spar arkiv/akutserum
• Överväg: Luftvägsdiagnostik. HIV-test. CMV,
EBV
• Serologier – riktade utifrån exposition, inkub
tid, symtom
SMI-diagnostisk
Serologier
• Dengue-serologi: IgM positivt tidigast dag 4,
NS1 tidigare
• Rickettsia-serologi: antikroppssvaret kommer
sent (veckor)
• Leptospiros-serologi: IgM-svar 7-14 dgr efter
insjuknandet
• Schistosoma-serologi: sent ak-svar (4-12 v)
