4 FEBRUARI 2013
Anhörig blev inte meddelad om
dödsfall
September 2012
Catrin Filipsson och Anna Wallón
Sammanfattning
På uppdrag av verksamhetschef har analysteamet utfört en händelseanalys
med syfte att utreda orsaken till varför anhöriga inte blev meddelande om
dödsfall på Intensivvårdsavdelningen på ett sjukhus i norrbotten. Anhöriga
blev meddelade via socialtjänsten fem veckor efter dödsfallet.
En 65-årig hjärtsjuk man kommer in med ambulansen direkt till
intensivvårdsavdelningen under eftermiddagen med pågående hjärt- lungräddning som startats i hemmet. Mannen avlider efter cirka fyrtio minuters
återupplivningsförsök. Mannen saknar identitetshandlingar och var
medvetslös vid ambulansens ankomst i hemmet. Identiteten kunde därför
inte fastställas och man tog hjälp av polisen. Jourbyte sker i väntan på
polisen och överrapportering sker men oklart vad som blev sagt och hur det
uppfattades. Senare under kvällen påminner sjuksköterskan läkaren att
konstatera dödsfallet samt att kontakta anhöriga. Dödsbevis och
dödsorsaksintyg blev ifyllt dagen efter och anhöriga blev aldrig meddelade.
De viktigaste bakomliggande orsakerna till händelsen var:
- Bristande kommunikation mellan personalen. Många personer
inblandade på grund av jourbyte och skiftbyte. Ingen tog ansvar att
kontrollera om anhöriga var informerade.
- Dokumentation saknas av läkare som konstaterade dödsfallet och
sjuksköterska på intensivvårdsavdelningen.
- Oklarheter i vem som ansvarar för att kontakta anhöriga.
De viktigaste åtgärdsförslagen som analysteamet kommit fram till är:
- Tillägg på identitetskortet (som följer med den avlidne) med en ny
kryssruta att anhöriga/närstående är informerade och läkarens namn
textat istället för underskrift .
- Upprätta en skriftlig rutin för omhändertagande av avlidna och deras
anhöriga som gäller på alla avdelningar.
1
