Läkemedelsbehandling vid schizofreni
– behandlingsrekommendation
Från Läkemedelsverkets expertmöte 24–25 januari 2013
1
Schizofreni
• Incidens: 15/100 000 per år
• Prevalens: 4,5/1000 invånare
• Livstidsrisk för insjuknande: 0,7 %
Sjukdomsmanifestationer
Positiva symtom: t.ex. hallucinationer, vanföreställningar
Negativa symtom: t.ex. apati, viljestörning
2
Läkemedelsbehandling
• Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och omvårdnad
• Delat beslutsfattande viktigt
• Livslång behandling behövs
• Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig effekt,
bristande sjukdomsinsikt
• Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för att undvika
dosberoende biverkningar
• Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs
3
Antipsykotika
Första generationens antipsykotika: FGA
• Hög affinitet till D2-receptorn
• Dosberoende risk för extrapyramidala symtom
Andra generationens antipsykotika: SGA
• Verksamma även på andra receptorsystem
• Annat biverkningsspektrum: större risk för viktuppgång, sedering
men mindre EPS
4
Val av läkemedel
Akutbehandling
• Vid uttalade positiva symtom kan biverkningar inte alltid undvikas,
t.ex. sedering och kognitiv påverkan
• FGA, vid behov tillägg av sedativa/anxiolytika
Underhållsbehandling
• SGA
• Aripiprazol, risperidon eller olanzapin förstahandsval vid
nydebuterad sjukdom
5
Val av beredningsform
• Peroral behandling i första hand
• Depotberedningar i andra hand
• Doseringsintervall viktigt när depotberedning ges
Depotbehandlingens
- fördelar
- nackdelar
6
Praktiska rekommendationer för vuxna I
• Sätt in antipsykotika utan onödigt dröjsmål vid nydebuterad
schizofreni eller återinsjuknande
• Tänk på delat beslutsfattande
• Kombinera läkemedel med psykosociala insatser
• Välj läkemedel utifrån patientens symtom och biverkningsmönster
• Utvärdera effekt, biverkningar och samsjuklighet
• Välj i första hand SGA vid underhållsbehandling
7
Praktiska rekommendationer för vuxna II
• Aripiprazol, olanzapin eller risperidon är förstahandsval vid
nydebuterad schizofreni
• Tänk på interaktionsrisken för vissa läkemedel
• FGA kan användas som akutbehandling vid stark oro eller
aggressivitet
• Klozapin övervägs först efter minst två misslyckade
behandlingsförsök med andra läkemedel, inklusive SGA
• Om två antipsykotika kombineras bör de ha olika verkningssätt och
biverkningsprofil
8
Praktiska rekommendationer för vuxna III
• Tänk på att vissa SGA ofta ger viktökning, metabolt syndrom och
diabetes
• Alla patienter ska regelbundet monitoreras metabolt (vikt, BMI,
midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker, blodfetter)
• Vid schizoaffektiv sjukdom kan SGA kombineras med
stämningsstabiliserare, t.ex. litium, valproat, lamotrigin
9
Långsiktiga biverkningar I
• EPS: Framför allt av FGA, och hos äldre (akatisi, akut dystoni)
• Viktuppgång: klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin
• Prolaktinstegring: paliperidon, risperidon
• Ortostatism: ziprazidon
10
Långsiktiga biverkningar II
• Benmärgsdepression: klozapin
• Sedation: zuklopentixol, quetiapin
11
Byte av antipsykotiskt läkemedel
• Viktigt undvika utsättningsbesvär och att upprätthålla en
antipsykotisk läkemedelsnivå i plasma
Utsättningsbesvär
• Tardiv dyskinesi: haloperidol, perfenazin
• Influensaliknande besvär: klozapin, olanzapin
• Insomningssvårigheter: klozapin, olanzapin, quetiapin
• Insomnia: vid snabb övergång från risperidon till aripiprazol
12
Akuta biverkningar
• Ortostatism: paliperidon, quetiapin, risperidon (vid snabb dosökning)
• Akut dystoni: haloperidol, perfenazin, zuklopentixol
• Kognitiva biverkningar vid antikolinerg känslighet: klozapin,
olanzapin
• Agranulocytos, kardiomyopati, perikardit: klozapin
• QT-förlängning: quetiapin, ziprazidon
• Somnolens: quetiapin
13
Interaktioner
Farmakodynamiska
• Oönskat förstärkt eller motverkande effekt, t.ex. kombination av flera
CNS-läkemedel
• Dopaminerga läkemedel motverkar dopamin D2-antagonister
• Bensodiazepiner och besläktade läkemedel ökar risken för kraftig
sedering i kombination med antipsykotika
• Kombination av klozapin eller quetiapin med bensodiazepiner kan i
sällsynta fall leda till andningsdepression
• Vissa antidepressiva, t.ex. venlafaxin, är också sederande
14
Interaktioner
Farmakokinetiska
• Insättande av p-piller ökar konc. av klozapin och olanzapin
• Långsam/snabb metaboliserare av CYP2D6 får ökad/minskad
konc. av perfenazin, zuklopentixol och aripiprazol
• Fluoxetin, paroxetin och bupropion ökar konc. av aripiprazol
perfenazin och zuklopentixol
• Ciprofloxacin och fluvoxamin ökar konc. av olanzapin och klozapin
• Erytromycin, klaritromycin ökar konc. av aripiprazol, quetiapin och
haloperidol
• Diltiazem, verapamil och grapefrukt ökar konc. av quetiapin
• Rökstopp ökar konc. av klozapin och olanzapin
15
Nedsatt lever- och njurfunktion
• Somatisk basutredning bör göras inför insättande av läkemedel
• Nedsatt leverfunktion: vägledning för dosreduktion hämtas från
produktresumén
Koncentrationsbestämning i plasma kan vara till hjälp (perfenazin)
men inte för läkemedel med hög proteinbindning (aripiprazol,
ziprasidon, zuklopentixol)
• Nedsatt njurfunktion: leder till ökad koncentration av läkemedel som
elimineras genom njurarna (t ex olanzapin, paliperidon)
16
Behandlingsval med hänsyn till samtidig
annan sjukdom
• Kardiovaskulär sjukdom
• Metabolt syndrom
• Diabetes
• Epilepsi
• Cancer
• KOL
• Drogmissbruk
• Suicidalitet
17
Behandling av barn och ungdomar
• Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg i första
hand andra diagnoser
• Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren
• Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon, risperidon, quetiapin
Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat
• Noggrann monitorering av effekt och biverkningar behövs
18
Behandling under graviditet och amning
• Individuell nytta/riskvärdering
• Pågående behandling ska inte sättas ut eller bytas till annat
läkemedel på grund av risk för återinsjuknande
• Mät koncentration i plasma hos fertila kvinnor före ev. graviditet att
kunna dosjustera under graviditeten
• Nyttan med amning bör vägas mot riskerna
• Barnet bör efter förlossning monitoreras avseende biverkningar
19
Behandling av äldre
• SGA är förstahandsval vid behandling av äldre med tidig eller sen
sjukdomsdebut
• Byt ej till SGA på grund av ålder om patienten har en tillfredställande
behandling med FGA
• Gör förnyad värdering och läkemedelsgenomgång
• Äldre brukar behöva lägre läkemedelsdoser
20
