Cancervårdprocessen

Regional medicinsk riktlinje
Cancervårdprocessen
Hela patienten – hela vägen
Fastställd av hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D § 9-2015) giltig till juni 2017
Utarbetad av patientprocessgruppen ”Cancervårdprocessen”, Regionalt Cancercentrum väst
Målet med detta dokument är att samla aspekter på cancervård som är vanligt förekommande för flera olika
diagnoser. Det gäller vård av vuxna patienter. Inom RCC belyses patientens väg under primärdiagnostik
respektive i palliativ vård i särskilda processer. Dessa ingår inte i detta dokument. Den regionala riktlinjen har
utarbetats av den regionala processgruppen på Regionalt cancercentrum väst och avser Västra
Götalandsregionen och Halland.
__________________________________________________________________________
Nytt sedan föregående revidering
Tydligare och utvidgade krav på fast vårdkontakt
Uttalat krav på upprättande av skriftlig vårdplan, “Min vårdplan”.
Kriterier som tydliggör vilka patienter som ska ha kuratorskontakt.
Åtgärder för hälsofrämjande cancervård.
Riktlinjer för upprättande av cancerrehabiliteringsplan.
Handläggning av neutropen feber.
Uppdaterade riktlinjer för att optimera möjligheten att få barn för cancerpatienter i fertil ålder.
Delaktighet, information, Min vårdplan
Bakgrundsmaterial, klicka här
Målsättningen med dialog och information är att patienten så långt det är möjligt ska kunna medverka i de
ställningstaganden som sammanfattas i vårdplanen.
Information om diagnos, prognos och andra viktiga förhållanden ska inte ges via telefon. Informationen måste
därför planeras och förberedas. Den information som ges ska alltid vara sanningsenlig. Patienten ska alltid
beredas möjlighet till informationssamtal i enrum. Om patienten ger samtycker ska närstående, i den mån det är
möjligt erbjudas informationssamtal tillsammans med patienten. Personal som arbetar i cancervård bör
genomgå utbildning i detta ämne. I vårdteamen bör en gemensam policy utarbetas så att patienter och
närstående känner trygghet beträffande information.
I enlighet med nationella cancerstrategin ska för varje cancerpatient en individuell vårdplan benämnd ”Min
vårdplan” upprättas i samråd mellan patient och vårdteam och lämnas i skriftlig form till patienten.
Verksamhetschefen för cancervårdande enheter ska:
−
−
−
i enlighet med de regionala patientprocesserna fastställa lokala rutiner för hur Min vårdplan ska
upprättas, dokumenteras, uppdateras och lämnas till patienten
fastställa rutiner för vilken generell skriftlig information som ska lämnas till patienten samt vem som
ansvarar för detta.
utarbeta dessa rutiner i samråd med patientförening eller andra patientföreträdare.
Brytpunkt, brytpunktssamtal
Bakgrundsmaterial, klicka här
Genom att definiera viktiga brytpunkter skapas möjligheter till brytpunktssamtal. Vid dessa säkerställs att
patienten/de närstående får adekvat information och att vården planeras utifrån de nya förutsättningarna.
Dokumentation och vidarebefordran av information till alla involverade vårdgivare är av största betydelse.
Ansvaret för detta ligger på behandlande läkare. Se även RMR Palliativ vård.
HLR
Bakgrundsmaterial, klicka här
Beträffande rutiner för HLR ska patienter med cancer omfattas av samma rutiner som andra patienter på
sjukhuset. Ett dokumenterat ej-HLR-beslut gäller endast för ett vårdtillfälle inom ett verksamhetsområde samt
oavsett var patienten befinner sig under vårdtillfället.
Tillgänglighet och kontinuitet
Bakgrundsmaterial, klicka här
Patienten ska alltid veta till vem eller vart han/hon kan vända sig vid behov av hjälp och stöd när det gäller
cancersjukdomen. Denna information ska ges muntligt och skriftligt. Patienten ska från diagnos och därefter
kontinuerligt ha muntlig och skriftlig information om vem som är kontaktsjuksköterska, samt hur läkare och
kurator kan nås.
Under de skeden i sjukdomsförloppet när tillståndet kan betecknas som ”livshotande” ska verksamhetschefen
utse en läkare att vara fast vårdkontakt (SOSFS 2011:7). Detta innebär att patienten i dessa situationer har såväl
namngiven kontaktsjuksköterska som namngiven läkare.
__________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
1(7)
Regional medicinsk riktlinje: Cancervårdprocessen ”Hela patienten hela vägen”
____________________________________________________________________________________
När patienten inte längre har aktiv sjukdom och all uppföljning är avslutad, ska patienten informeras om detta.
Vid detta tillfälle ska (med patientens medgivande) information om canceruppföljningens avslutning sändas till
patientens läkare i primärvården.
Kontaktsjuksköterska
Bakgrundsmaterial, klicka här
Varje patient med cancer ska ha muntlig och skriftlig information om vem som är kontaktsjuksköterska (kssk),
hur kssk kan nås samt vad erbjudandet om kontakt innebär.
Mer information om kssk
I VGR och Halland ska begreppet omfattas av kriterierna:
− Varje patient med cancer ska från diagnos till avslutad uppföljning ha möjlighet att nå en namngiven
sjuksköterska för information, råd samt hjälp att nå kontakt med andra vårdgivare inom cancervården.
Denna funktion har beteckningen kontaktsjuksköterska (kssk).
− Kssk får sitt uppdrag av verksamhetschefen.
− Kssk ska ha ett skriftligt uppdrag som i enlighet med Nationella Cancerstrategin reglerar innehåll och
avgränsningar.
− Patient/närstående ska informeras av kssk om tillgänglighet och kontaktens innehåll. Informationen ska
vara muntlig och skriftlig.
− Patient/närstående ska kunna nå kssk via telefon vid minst 2 angivna telefontider per vecka.
Patienten/den närstående ska alltid ha information om vart han/hon ska vända sig på andra tider än
telefontid, i akuta situationer, och utanför kontorstid.
− Kssk bör vara en person, men i undantagsfall (deltider mm) kan högst två kssk dela ansvaret.
− Varje kssk bör ha en uppdaterad lista över vilka patienter uppdraget omfattar.
− När kssk lämnar över ansvaret till kollega på annan klinik/enhet, ska patient/närstående informeras
muntligt och skriftligt. Det aktiva överlämnandet träder i kraft först när mottagande kssk bekräftat
övertagande. Under behandlingsperioder på annan klinik/enhet kan två (eller flera) kssk fungera
parallellt. I dessa situationer måste respektive kssk samråda, så att det råder full tydlighet för
patient/närstående.
Öppen Retur
Bakgrundsmaterial, klicka här
Svårt sjuka patienter med cancer (risk för neutropeni, palliativ vård mm) ska endast i undantagsfall hänvisas att
söka vård på akutmottagning. I de fall läkaren bedömer att patienten vid försämring i hemmet ska kunna skrivas
in direkt på vårdavdelning utan att först söka på akutmottagningen, bör en skriftlig överenskommelse om detta
göras. I VGR och Halland används vanligen beteckningen ”Öppen Retur”. Rutinerna fastställs av
verksamhetschefen.
Samspelet mellan vårdgivare
Bakgrundsmaterial, klicka här
När en vårdenhet avslutat diagnostik och behandling och bedömer att patientens fortsatta uppföljning kan ske
på annan enhet ska patienten remitteras. När det gäller palliativ vård bör remissförfarandet kompletteras med
direktsamråd mellan berörda läkare. Ansvaret ligger kvar hos remitterande enhet tills mottagande enhet
bekräftat att ansvaret tagits över. Patient/närstående ska i samband med detta informeras om fortsatt
uppföljning, helst skriftligt.
Vårdgaranti
Bakgrundsmaterial, klicka här
Vid nyupptäckt cancer eller välgrundad misstanke om cancersjukdom gäller besöksgaranti till specialistläkare
inom två veckor (för Halland 1 månad).
Ny medicinsk bedömning
Bakgrundsmaterial, klicka här
Enligt Patientlagen 8 kap. 1 § ska cancerpatienter erbjudas möjlighet till ny medicinsk bedömning. Patienter
som efterfrågar ny medicinsk bedömning ska så långt det är möjligt få hjälp att etablera de kontakter som
erfordras.
Patientundervisning, källkritik och nätet
Bakgrundsmaterial, klicka här
Många patienter med cancer och deras närstående använder internet för att få information om sjukdom och
behandling. Tidigt i diagnos- och behandlingsskede bör patienten informeras om att internet innehåller mycket
information som inte är korrekt. Det är adekvat att rekommendera 1177 som har vederhäftig och uppdaterad
information.
_____________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
2(7)
Regional medicinsk riktlinje: Cancervårdprocessen ”Hela patienten hela vägen”
____________________________________________________________________________________
Symtomkontroll
Anemi, erytropoetinbehandling
Bakgrundsmaterial, klicka här
EPO, doserat enligt rekommendationer i FASS för respektive preparat, kan prövas som alternativ till
blodtransfusioner vid symptomgivande anemi hos patienter med malign sjukdom under kemoterapi. (++)
Förebyggande behandling med EPO vid cytostatikabehandling av patienter som ännu inte utvecklat
symtomgivande anemi är inte indicerad.
Dyspné
Bakgrundsmaterial, klicka här
Det är angeläget att behandla dyspné skyndsamt, eftersom det är ett starkt ångestskapande symtom. Om
kausal behandling mot dyspné inte är möjlig, eller ger otillräcklig effekt på symtomet andnöd, kan morfin
användas i symtomlindrande syfte (++). Injektion sc eller iv är oftast att föredra framför tablettbehandling.
Inhalation av morfin rekommenderas inte (+). Bensodiazepiner kan reducera patientens ångest, men har inte
specifik effekt på dyspné. Syrgas är inte effektivare mot dyspné än placebo (+). I de fall dyspné förekommer
samtidigt med fatigue och försämrat allmäntillstånd kan kortisonbehandling förbättra patientens livskvalitet.
Fatigue/trötthet
Bakgrundsmaterial, klicka här
Cancerrelaterad trötthet är ett subjektivt upplevt symtom, som är multidimensionellt och multifaktoriellt. Såväl
fysiska, psykiska, sociala och existentiella faktorer påverkar uppkomst, grad, omfattning och upplevelse av
symtomet. Trötthet anses som det mest frekvent rapporterade symtomet i samband med cancersjukdom. Det
finns åtgärder för att minska trötthet som baseras på en undersökning om graden av upplevd trötthet, eventuellt
utlösande faktorer samt vilken påverkan tröttheten har på patientens dagliga liv. Fysisk aktivitet är den
intervention som har visat sig ha den bästa effekten för att minska graden av trötthet (+). Den ska ske med
regelbundenhet och om möjligt utökas successivt samt ske utifrån individens förmåga.
Förstoppning
Bakgrundsmaterial, klicka här
Opioidbehandling och behandling med 5-HT3-receptorantagonister ger ofta upphov till förstoppning (++).
Patienten ska informeras om detta samt rekommenderas förebyggande behandling. Ökad fysisk aktivitet och
laxeringsmedel har sannolikt effekt och kan rekommenderas (+). Ökat intag av vätska har inte effekt.
Beträffande kostintervention är det vetenskapliga underlaget svagt. Troligen är det adekvat att rekommendera
ökat intag av kostfibrer.
Håravfall
Bakgrundsmaterial, klicka här
Håravfall kan vara en biverkan av onkologisk behandling. Patienten har möjlighet att erhålla hjälpmedel som
peruk, toupé, ögonfransar eller ögonbryn för att inte bli lidande under period med håravfall. Behandling med
”ismössa” kan till viss del skydda mot håravfall orsakat av kemoterapi (+).
Illamående vid kemoterapi
Bakgrundsmaterial, klicka här
Varje enhet som ger cytostatika ska ha lokala riktlinjer som fastställer rutiner mot cytostatikarelaterad emesis för
de regimer som förekommer på enheten. För att kunna anpassa antiemetikabehandlingen på individnivå ska en
riskbedömning utföras.
Dyspepsi och ulcus
Bakgrundsmaterial, klicka här
Generell ulcusprofylax vid cancersjukdom rekommenderas inte. Profylax vid kortisonbehandling är normalt inte
nödvändig. Patienter med samtidig behandling med COX-hämmare bör dock behandlas profylaktiskt med
omeprazol.
Muntorrhet, svampinfektion i munnen
Bakgrundsmaterial, klicka här
Vid svampinfektion i munhålan ska (om kontraindikationer inte föreligger) behandling med flukonazol 50 mgx1 i
5–7 dagar erbjudas.
Tandvård
Bakgrundsmaterial, klicka här
De mottagningar och vårdavdelningar som regelbundet möter cancerpatienter med mun- och tandproblem bör
ha organiserat samarbete med sjukhustandvården så att patienten smidigt och snabbt kan etablera kontakt vid
behov. I de fall påverkan på tandstatus kan förväntas ska patienten informeras om detta, samt om vikten av
munsköljning med fluor.
Psykiska reaktioner och symtom
Bakgrundsmaterial, klicka här
För varje enskild patient får cancerdiagnosen en specifik psykologisk betydelse. Detta innebär i sin tur att alla
patienter/närstående får en ökad belastning psykosocialt. Validerade skattningsinstrument såsom
Distresstermometern, bör användas av det ordinarie cancervårdteamet för att tidigt identifiera behandlings-
_____________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
3(7)
Regional medicinsk riktlinje: Cancervårdprocessen ”Hela patienten hela vägen”
____________________________________________________________________________________
krävande psykiska problem. Patienter med akuta psykiatriska problem, manifesta psykotiska symtom och/eller
uttalad suicidrisk ska alltid bedömas, utredas och behandlas samt vid behov remitteras till psykiatrin.
Smärta
Bakgrundsmaterial, klicka här
Patienter med cancer ska i varje vårdkontakt som gäller cancersjukdomen, bedömas med avseende på smärta.
Efter analys ska patienten erbjudas behandling i syfte att förebygga smärta. Val av behandling –
ickefarmakologisk och farmakologisk – sker i samråd med hela vårdteamet med fortlöpande värdering av effekt
och bieffekter. Vid förekomst av smärta ska VAS/NRS-värde (Visual Analogue Scale/Numeric Rating Scale) i
vila och vid aktivitet dokumenteras i patientjournalen. Skattningshjälpmedlet BPI (Brief Pain Inventory, se bilaga)
bör användas om VAS/NRS>4.
Riktlinjer och rekommendationer
Trombos
Bakgrundsmaterial, klicka här
Trombos/emboli ska behandlas enligt sjukhusets ordinarie pm. Dock ska Waran inte användas vid cancer.
Primärprofylax vid förmaksflimmer ska dock efter individuell riskbedömning genomföras med Waran; samråd
gärna med medicinkonsult i dessa fall.
Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ska efter individuell bedömning ges i samband med operation eller
immobilisering på sjukhus. Övriga nyare preparat för trombosbehandling respektive profylax ska tills vidare
användas endast i utvalda fall med kontraindikation för lågmolekylärt heparin.
Centrala intravenösa infarter
Bakgrundsmaterial, klicka här
Varje patient med central intravenös infart ska under hela behandlingstiden ha ett dokument med uppgifter om
vilken läkare som har behandlingsansvar för infarten, hur den ska skötas, eventuella restriktioner vad beträffar
användning, samt en plan för när infarten ska avvecklas. Varje enhet som behandlar cancerpatienter med iv
infarter ska ha rutiner/PM för skötsel av infarten. Vårdhandboken innehåller råd i dessa frågor och kan
rekommenderas. Vilande venport ska inte rutinspolas.
Nutrition
Bakgrundsmaterial, klicka här
Viktförlust över 10 procent för vuxna eller över 5 procent för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna
ska alltid påkalla uppmärksamhet vad beträffar näringstillståndet. Vid nutritionsproblem är tidig prevention
betydelsefull. Symtom på näringsbrist ska utredas, behandlas, följas upp samt dokumenteras. Kontakt med
dietist är ofta påkallad.
Fertilitetsbevarande åtgärder
Bakgrundsmaterial, klicka här
I samband med operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling med farmaka som kan påverka fertiliteten
ska spermienedfrysning erbjudas före behandlingsstart till manliga patienter i fertil ålder (< 55 år). Kvinnliga
patienter i fertil ålder (< 40 år) i samma kliniska situation ska erbjudas rådgivning hos reproduktionsmedicinsk
specialist för ställningstagande till vilka fertilitetsbevarande åtgärder som är möjliga. Kryoförvaring av oocyter,
embryon eller ovarialvävnad eller behandling som skyddar äggstockarna kan vara aktuell och ska erbjudas.
Vaccination
Bakgrundsmaterial, klicka här
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket rekommenderar att patienter som har gravt nedsatt immunförsvar ska
erhålla den årliga vaccinationen mot säsongsinfluensa även om värdet av vaccinationen ej är lika säkerställd
som för andra riskgrupper. Även pneumokockvaccination kan vara indicerat hos patienter som erhåller
immunosuppressiv behandling (+++). Det är inte förenat med ökad risk att vaccinera en patient med nedsatt
immunförsvar med avdödat vaccin. Helst bör vaccin ges i god tid innan immunosuppressiv behandling sätts in
men den optimala tidpunkten för att ge vaccin under pågående immunosuppressiv behandling är dåligt studerad
men bör ges då immunförsvaret är som bäst (++).
Behandling utanför vetenskap och beprövad erfarenhet
Bakgrundsmaterial, klicka här
Vårdpersonal får inte rekommendera behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad
erfarenhet (HSL). När patienten väljer att pröva sådana behandlingar ska detta respekteras så länge
patienten/de närstående tar hand om behandlingen. I de fall patienten önskar information om behandlingen ska
denna vara förankrad vetenskapligt. I många fall saknas evidens och då ska patienten informeras om det.
Många patienter efterfrågar information endast om biverkningar. I dessa fall ska information om avsaknad av
effekt inte ges. Mistelpreparat för injektion kan förskrivas om patienten begär det. Medlen har troligen inte effekt
utöver placebo (+). Mistelbehandling utanför kontrollerade studier rekommenderas inte av Cochraneinstitutet.
Familjär cancer, cancergenetisk utredning och genetisk vägledning
Bakgrundsmaterial
De vanligaste ärftliga syndromen aktuella för utredning finns vid kolorektal cancer, bröstcancer samt
_____________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
4(7)
Regional medicinsk riktlinje: Cancervårdprocessen ”Hela patienten hela vägen”
____________________________________________________________________________________
ovarialcancer. Om familjehistoria, cancerform eller insjuknandeålder medför att en ärftlig cancerform
misstänks ska behandlande läkare informera patienten och vid behov remittera till Cancergenetiska
mottagningen i Göteborg.
Neutropen feber
Bakgrundsmaterial, klicka här
För patienter med cytostatikabehandling mot solida tumörer är det blodprov som definierar om
patienten är infektionskänslig eller ej, halten av neutrofila granulocyter i blodet. Om patienten har
symtom i form av feber eller andra uppenbara infektionssymtom i kombination med lågt värde på
neutrofila granulocyter ska antibiotikabehandling inledas omedelbart (++++).
Det verksamhetsområde som ansvarar för cancerbehandlingen ska säkerställa att patienten vid
infektionstecken får adekvat vård snabbt, och utan att besöka akutmottagning.
”Skelettskyddande” behandling
Bakgrundsmaterial, klicka här
Patienter med skelettmetastaser ska informeras om egenvård (fysisk aktivitet, tobaksstopp med mera) och
erbjudas medicinsk behandling med syfte att minska risken för skelettrelaterad morbiditet.
Zoledronsyra + calcium/D-vitamin utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling (++). För patienter med
skelettmetastaser av solid tumör utgör denosumab + calcium/D-vitamin ett vetenskapligt underbyggt alternativ
(+) i de fall patienten har bestående njursvikt, biverkningar av bisfosfonatbehandling, kliniska tecken till
terapisvikt på bisfosfonat eller där den subkutana administrationen utgör en betydande fördel för patienten.
Beträffande övriga fall av maligna förändringar i skelett hänvisas till tumörspecifika vårdprogram.
Hälsofrämjande cancervård
Rökning och rökavvänjning
Bakgrundsmaterial, klicka här
Rökning är associerat med ökade medicinska risker, även för cancerpatienter (++). Personer som röker får mer
bieffekter än ickerökare av såväl kemoterapi som strålbehandling. Sammantaget innebär rökning en försämrad
prognos för alla cancerpatienter. Mot denna bakgrund ska alla cancerpatienter tillfrågas om tobaksbruk och
informeras om dess risker. Alla cancervårdande enheter bör ha rutiner för stöd till tobaksavvänjning
(Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011).
Alkohol och cancer
Bakgrundsmaterial, klicka här
Högkonsumenter av alkohol löper ökad risk för postoperativa komplikationer. Alkohol kan också i vissa fall
påverka cancerbehandling. Mot denna bakgrund ska cancervårdande enheter ha kompetens att ge adekvat
information om alkohol/cancer. Detta ska innefatta rutiner att lämna informationsmaterial, erbjuda rådgivande
samtal vid riskbruk samt att vid behov hänvisa till vårdenheter som erbjuder stöd vid alkoholberoende.
Fysisk aktivitet och cancer
Bakgrundsmaterial, klicka här
Fysisk aktivitet förbättrar livskvaliteten hos cancerpatienter och reducerar behandlingsbiverkningar (+). Råd om
fysisk aktivitet bör anpassas till den enskilda individens behov och ges efter samråd med behandlingsansvarig
läkare och sjukgymnast/fysioterapeut.
Cancerrehabilitering
Bakgrundsmaterial, klicka här
Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering 2014 gäller inom RCC-väst. De delar som fordrar regionala
förtydliganden återfinns här:
Rehabilitering inleds när diagnos cancer ställs och fortgår därefter kontinuerligt. Det primära
rehabiliteringsansvaret ligger på behandlande klinik och kräver oftast ett multidisciplinärt omhändertagande. Det
verksamhetsområde som utser ”fast vårdkontakt” ska utse en teammedlem som upprättar en
cancerrehabiliteringsplan i samråd med patienten.
I de fall patientens eller den närståendes behov inte kan tillgodoses inom den fasta vårdkontaktens vårdteam
eller inom primärvården ska varje sjukhus/förvaltning kunna erbjuda specialiserad rehabilitering på sjukhus eller
på annan enhet enligt fastställd överenskommelse.
Varje avdelning eller mottagning som vårdar patienter med cancer ska ha kurator i teamet. Alla patienter ska få
skriftlig information om hur kurator nås. Följande patienter ska aktivt erbjudas ett personligt besök hos kurator:
−
−
−
−
Patienter som har eller bor tillsammans med barn under 18 år
Patienter som inte är i förvärvsarbete och inte uppbär pension
Patienter som efter brytpunktssamtal aktualiseras för palliativ vård
Patienter som enligt cancervårdteamet behöver kuratorskontakt
Med aktivt erbjudande menas att patienten rutinmässigt ska få tid till kurator. Om patienten tackar nej genom att
utebli eller avbeställa ska detta respekteras. När patientens pågående onkologiska behandling (till exempel
_____________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
5(7)
Regional medicinsk riktlinje: Cancervårdprocessen ”Hela patienten hela vägen”
____________________________________________________________________________________
operations-, strål- eller cellgiftsbehandling) givits inneliggande eller polikliniskt på sjukhus är avslutad, bör
cancerrehabiliteringen fortsätta i primärvården (Närsjukvård/Vårdval Rehab/vårdcentral mm) – även i de fall viss
ytterligare uppföljning inom specialistsjukvården är planerad. Aktiv överlämning genom till exempel remiss,
telefonsamråd eller vårdplanering ska göras av kontaktsjuksköterska, läkare eller respektive
rehabiliteringsprofession till mottagande kollega i primärvården.
De aspekter på cancerrehabilitering som är specifika för respektive diagnos återfinns i de tumörspecifika
vårdprogrammen.
Teamarbete, cancerrehabiliteringsplan
Bakgrundsmaterial, klicka här
Cancerrehabilitering förutsätter multiprofessionellt teamarbete (+). Verksamhetschefen inom det
verksamhetsområde där den behandlingsansvariga läkaren arbetar, ansvarar för att teamarbetet har de
förutsättningar som fordras:
−
−
−
−
I cancerrehabiliteringsteam ska ingå läkare, kontaktsjuksköterska, kurator samt ytterligare professioner
såsom arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut/sjukgymnast, psykolog etc. i den omfattning som
verksamhetschefen eller tumörspecifika vårdprogram anger.
Teamet ska regelbundet träffas för att belysa de aktuella ärenden som påkallar hela teamets
uppmärksamhet.
De professioner som ingår i teamet ska vara tillgängliga för teamsamråd varje vecka hela året.
Inom det behandlande cancervårdteamet bestäms vem som ska ansvara för att tillsammans med
patienten upprätta en cancerrehabiliteringsplan. Denna plan ingår som en del av Min vårdplan. Cancer
innebär alltid att patientens/de närståendes hela liv påverkas. Den utsedda teammedlemmen ska
tillsammans med patienten kartlägga denna påverkan och planera för åtgärder och uppföljning.
Kartläggningen bör genomföras snarast efter diagnos, och därefter fortlöpande. Användande av
validerade kartläggningshjälpmedel, såsom ”Distresstermometer” rekommenderas.
Sjukförsäkringen
Bakgrundsmaterial, klicka här
Patienten och Försäkringskassan samverkar om frågor som rör sjukskrivning mm. I de fall läkarintyg erfordras
utfärdar den läkare som har huvudansvaret för patientens cancervård intyget, förutsatt att cancer utgör
huvudorsak till sjukskrivningen.
Fysioterapi
Bakgrundsmaterial, klicka här
Verksamhetschefen på cancerbehandlande enhet har ansvar för att tillsammans med sjukgymnasten/fysioterapeutens verksamhet (i de fall det är ett annat verksamhetsområde) utforma riktlinjer för hur samarbetet ska
fungera och ange vilken kompetens hos sjukgymnasten/fysioterapeuten som erfordras.
Sjukgymnast/fysioterapeut-konsultation flera dagar i veckan i både öppen och sluten cancervård under årets 52
veckor ska säkerställas.
Sexualitet
Bakgrundsmaterial, klicka här
Det är viktigt att tidigt i sjukdomsförloppet samtala om sexualitet och därigenom minska risken för kommande
bekymmer; vårdteamet ska utarbeta rutiner för detta.
Barn som närstående
Bakgrundsmaterial, klicka här
Alla cancerpatienter som har eget minderårigt barn eller som sammanbor med minderårigt barn ska erbjudas
adekvat rådgivning och stöd beträffande barnets situation (+). Samtal med kurator för att få råd om adekvata
stödåtgärder för barnet ska erbjudas.
Existentiella frågor, sjukhuskyrkan m.m.
Bakgrundsmaterial, klicka här
Cancer väcker existentiella frågor. Det är viktigt att det finns utrymme för dialog om dessa. Tidigt i vårdförloppet
ska delar av denna dialog dokumenteras i journalen, så att det i ett senare skede är enkelt att se eventuella
önskemål från patienten. Förutom vårdteamet finns möjlighet till kontakt med sjukhuskyrkan eller företrädare för
andra samfund eller trosinriktningar, när patienten så önskar. Det är angeläget att erbjuda patienten stöd i deras
existentiella funderingar oavsett om de har någon specifik trosinriktning eller inte.
Länk till bakgrundsmaterialet:
http://www.cancercentrum.se/vast/vara-uppdrag/vardprocesser/cancervardprocessen/bakgrundsmaterial/
_____________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
6(7)
Regional medicinsk riktlinje: Cancervårdprocessen ”Hela patienten hela vägen”
____________________________________________________________________________________
Vårdprocessgrupp
Shirin Bartholdsson, utvecklingsledare, Regionalt cancercentrum väst, adjungerad
Bodil Dower, utvecklingsledare, Regionalt cancercentrum väst, adjungerad
Anki Delin Eriksson, verksamhetsutvecklare, verksamhetsområde onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Gunnar Eckerdal, smärtläkare, verksamhetsområde onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
processägare
Marcela Ewing, allmänläkare/onkolog, processägare, Regionalt cancercentrum väst, adjungerad
Lisa Fjällström, biståndshandläggare, Lidköpings kommun, adjungerad
Ann-Sofi Isaksson, enhetschef, Regionalt cancercentrum väst, sekreterare
Gunilla Karlsson, processledare Sjukskrivning och rehabilitering, Södra Älvsborgs Sjukhus
Annelie Khatami, verksamhetsutvecklare, verksamhetsområde urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Leif Klint, onkolog, verksamhetsområde onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, adjungerad
Elisabeth Kenne Sarenmalm, verksamhetschef FoU, Skaraborgs Sjukhus
Ewa Lidman, utvecklingsledare, palliativa enheten, NU-sjukvården
Cecilia Littorin, vårdutvecklare, Strategiska cancerenheten, Region Halland
Christina Malmström, utvecklingsledare, Regionalt cancercentrum väst, adjungerad
Mercedes Nicklasson, lungläkare, verksamhetsområde lungmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
adjungerad
Christer Petersson, patientföreträdare
Frida Smith, utvecklingsledare, Regionalt cancercentrum väst, adjungerad
_____________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
7(7)