Avancerad smärtlindring i palliativ vård
Staffan Lundström, Med dr, Överläkare
Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem
Ämnen:
•
Smärtmekanismer och behandlingsstrategier
•
Farmakologisk smärtbehandling
•
•
•
•
Cox-hämmare
Kortverkande fentanylpreparat
Metadon
Ketamin
•
Olika typer av genombrottssmärta
•
Nyheter på smärtfronten?
2
Cancerrelaterad smärta - förekomst
•
•
•
70 % av patienterna med avancerad cancersjukdom
besväras av smärta
I livets slutskede – 90 %
Komplex smärta:
•
•
•
Blandsmärta (nociceptiv & neuropatisk)
Genombrottssmärta
< 10 % behöver någon form av invasiv smärtlindring
3
Grund för lyckad smärtbehandling
•
•
Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer
behandling
Bas för att förstå smärtmekanismen:
•
•
•
•
•
•
•
Anamnes
Använd ett smärtskattningsinstrument
Klinisk undersökning
Ev röntgen, andra tester.
Välj en behandlingsstrategi
Informera, utvärdera och justera
Vid svår smärta – rådfråga en smärtspecialist!
4
Smärta i livets slutskede
Fysiologisk
Psykologisk
Smärta
Existentiell
Social
“Total pain”
5
Nociceptiv smärta
Kontinuerlig
Intermittent
Visceral
Somatisk
Visceral
Somatisk
Svårlokaliserad,
djup,
refererad
Vällokaliserad,
konstant
Intervallmönster, hög
intensitet,
refererad
Aktivitetsrelation,
muskelspasm
6
+ Kan ha effekt
++ Ofta god effekt
(-) Ofta bristande effekt
Nociceptiv smärta
Kontinuerlig
Visceral
Intermittent
Somatisk
Djup vävnad
Visceral
Somatisk
Ytlig vävnad
Paracetamol
+
+
++
+
+
COX-hämn
+
++
++
++
++
++
++
(-)
(-)
(-) använd kortverkande
Steroid
Bisfosf
Lokalanes
Antikoliner.
Bisfosf, steroid,
bensodiazepin
Strålbehl
Morfingel
Antisekret.
Strålbehl
Opioid
Adjuvans
Annat
Farmakologisk smärtbehandling i livets slutskede. LMV 2010 (21) 6:14-50
7
Hur ska jag välja COX-hämmare?
•
Välj preparat utifrån förutsättningarna:
•
•
•
•
•
•
•
•
Blödningsrisk (inkluderande risk för GI-blödning)
Hjärt/kärl-sjuklighet
Prognos
Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga
tid
Stor försiktighet hos äldre
Ompröva behandlingen och sätt ut COX-hämmare när
behovet upphör
Ha koll på njurfunktionen, särskilt hos äldre
Överväg skydd mot ulcus
8
Verkningsmekanism för selektiva
och oselektiva COX-hämmare
Arakidonsyra
COX-1
X
COX-2
Ospecifika
COX-hämmare
Normala kroppsfunktioner
• Skydd av mag-tarmslemhinna
• Trombocytaggregation
X
X
Selektiva
COX-2hämmare
Inflammation
Smärta
Motverkar trombocytaggr.
Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8.
9
9
COX1/COX2-balansen hos
olika COX hämmare
Arcoxia
Celebra
ASA
Ibuprofen
Naproxen
Diklofenak
Toradol
Dynastat
Warner 2004
10
Inflammatorisk smärta hos den palliativa patienten
•
Kloka listan i Stockholm rekommenderar (i första hand):
•
•
•
COX-2 hämmare - vid:
•
•
•
•
Naproxen – startdos 125-250 mg x 1-2, max 1000 mg/d
Ibuprofen – startdos 200 mg x 1-3, max 1200 (2000) mg/d
Ulcusproblematik
Låga trombocyter
Samtidig behandling med antikoagulantia
Parenteral behandling:
•
•
Ketorolak (Toradol 30 mg/ml), max 90 (120) mg/24h, kan ges sc.
Analgetisk effekt inom 30 – 60 min, duration 4 – 6 timmar
Parecoxib (Dynastat 40 mg), COX-2 hämmare, max 80 mg/24h.
Max analgetisk effekt efter 30 min (iv)
11
I praktiken…
•
Akut benign inflammatorisk smärta hos i övrigt frisk patient:
•
•
Hjärt/kärl-sjuka:
•
•
•
•
Ibuprofen + omeprazol
COX2-hämmare + omeprazol
Blödningsrisker
•
•
Naproxen
Undvik ibuprofen om samtidig behandling med lågdos ASA
Tidigare ulcusproblematik:
•
•
Naproxen eller ibuprofen
COX2-hämmare + omeprazol
Svår inflammatorisk smärta hos den palliativa patienten
•
Ketorolak (Toradol) eller parecoxib (Dynastat)
12
Adjuvant analgetikabehandling 1
•
Antikolinergika:
•
Vid kramptillstånd i glatt muskulatur,
Vid ökad slemsekretion, rossel
För att minska sekretionen från GI-kanalen
•
Buscopan
•
•
•
•
•
Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24h
Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation
Robinul
•
•
•
•
Inj 0,2 mg/ml, 1/2 – 1 ml sc
Effekt upp till 8h
Mer potent än Morfin-Skopolamin
Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation
13
Adjuvant analgetikabehandling 2
•
Kortikosteroider:
Har ofta god smärtstillande effekt vid:
• skelettsmärta
• leversmärta
• huvudvärk vid hjärntumörer
• buksmärta vid utbredd metastasering
• neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.
Ge ordentlig dos under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än tills
vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer).
T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen.
Leppert W, BussT. The role of corticosteroids in the treatment of pain in cancer patients.
Curr Pain Headache Rep. 2012 Aug, 16(4):307-13
14
Starka opioider i Sverige
Morfin
Dolcontin
Oramorph
Ketogan
OxyNorm
OxyContin
Palladon
Durogesic
Fentanyl Hexal
Matrifen
Targiniq
Temgesic
Norspan Abstral
Actiq PecFent Instanyl
Hydromorfon
Metadon
Palexia
Effentora
15
Transmukosalt/sublingualt/intranasalt fentanyl
• Abstral, Effentora
• Sublingual eller buckal tablett med upptag genom munslemhinnan.
• Snabb, förutsägbar absorption
• Instanyl, PecFent
• Nässpray med snabbt upptag.
• Effekt inom 10 min, duration cirka 1 timme, ingen skillnad mellan
preparaten.
• På förhand svårt veta vilken dos som hjälper patienten – titrera!
• Dessa läkemedel kan vara bra alternativ vid genombrottssmärtor, särskilt i hemsjukvård.
• Dyrt…
16
Metadon
•
•
•
•
•
•
•
Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDAreceptor blockad, serotoninåterupptagshämmare.
Biotillgänglighet 80%.
Proteinbindningsgrad 60-90%.
Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid
upprepad administrering.
Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar.
Inga aktiva metaboliter.
Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).
17
Metadon
•
Fördelar:
•
•
•
•
•
Långverkande
Effekt även vid neuropatisk smärta, blandsmärta
Användbart vid dålig njurfunktion
Billigt
Nackdelar:
•
•
•
•
•
•
Varierande halveringstid
Ackumulationsrisk
Använd sparsamt som vb-opioid
Svårt beräkna ekvianalgetisk dos
Svårt byta från Metadon till annan opioid…
Interaktioner (CYP3A4, t ex SSRI, fluconazol)
18
Kombination av metadon och annan opioid
•
•
•
•
•
•
•
•
Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.
Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 2,5 mg x 2.
Dosökning till 5 mg x 2 (max 10 mg x 2) inom några dygn om
utebliven effekt.
Behåll metadondosen vid god smärtlindring – ”fast NMDA-blockad”
– och titrera fortsatt smärtlindring med den första opioiden.
Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska dosen av den första
opioiden.
Davies MP. Evidence from basic research for opioid combinations. Expert Opin. Drug Discov. 2012;7(2):165-178
McKenna M, Nicholson AB. Use of methadone as a coanalgesic. J Pain Symptom Manage 2011;42:e4-e6.
Wallace, E., et al., Addition of methadone to another opioid in the management of moderate to severe cancer pain:
a case series. J Palliat Med, 2013;16(3):305-9.
19
Skillnader mellan olika opioider
•
Vid nedsatt njurfunktion:
•
•
•
•
De säkraste alternativen – metadon, fentanyl, buprenorfin
Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon
Bristfällig dokumentation - ketobemidon
Olämpligt – morfin
•
Ketobemidon har en högre ”kick-effekt” – undvik Ketogan
•
Hur gör vi vid nedsatt leverfunktion?
Kurita G, Lundstrom S, Sjögren P, Ekholm O, Christrup L, Davis A, Kaasa S, Klepstad P. Dale O.
Renal function and symptoms/adverse effects in opioid treated patients with cancer.
Acta Anaesthestiologica Scandinavia. 2015 Sep;59(8):1049-59
20
Opioidrotation
• När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande
biverkningar:
•
•
•
•
Hallucinationer
Kognitiv svikt
Myoklonus
Uttalad trötthet
• Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av
ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.
• Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:
• Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!
• Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?
• Pröva subkutan smärtpump
• Byt opioid
21
Opioidbehandling i livets slutskede
•
Svår smärta förkortar livet
•
•
•
•
Leder till svår stress
Nervsystemet och endokrina funktioner påverkas
Immobilisering och passivitet
Höga opioiddoser förkortar INTE livet, snarare tvärtom…
22
Biverkningar vid opioidbehandling
•
Vanliga biverkningar:
•
•
•
•
Förstoppning – förebygg!
Illamående – förebygg!
Trötthet – dosjustering?
Mindre vanliga biverkningar:
•
•
•
•
•
Vattenkastningsbesvär
Svettningar
Klåda
Myoklonier
Kognitiv påverkan
23
Preparatval vid neuropatisk smärta
•
Cancerrelaterad neuropatisk smärta
•
•
•
•
•
•
Fokal perifer neuropatisk smärta med allodyni
•
•
Lidokainplåster (Versatis)
Samtidig depression
•
•
Gabapentin
Amitriptylin (Saroten)
Duloxetin (Cymbalta)
Opioider (oxikodon, metadon)
Steroider
Amitriptylin (eller duloxetin)
Samtidig ångest
•
Pregabalin (Lyrica)
24
Ketamin vid smärta
•
Fallstudier, retrospektiva och prospektiva studier på patienter
med neuropatisk eller ischemisk smärta samt på svår
cancerrelaterad smärta.
•
Litteraturgenomgång 2006: Ketamin har smärtlindrande effekter i
den palliativa populationen, särskilt i kombination med opioider.
•
Cochrane 2012: Otillräckliga data för att värdera nyttan/risken
med Ketalar som tillägg till en opioid vid cancerrelaterad smärta.
Fler studier behövs!
•
RCT på 185 patienter med cancerrelaterad smärta visar
nedslående resultat – ej bättre än placebo, fler biverkningar
Legge J, Ball N, Elliott DP. ”The potential role of ketamine in hospice analgesia: a literature review.” Consult Pharm.
2006 Jan;21(1):51-7.
Bell RF et al. (2012) “Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain.” Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov
14;11:CD003351.
Hardy J, Quinn S, Fazekas B et al. ”Randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and
toxicity of subcutaneous ketamine in the management of cancer pain.” J Clin Oncol. 2012;30:3611-7
25
Ketamin
•
•
•
•
•
•
Den mest potenta NMDA-receptor blockeraren idag.
Effekt också på kolinerg-, noradrenerg- och serotonerg
transmission samt opioidreceptorer?
Analgetisk effekt i subanestetiska doser.
Ökar känsligheten för opioidbehandlingen.
Kan ges iv/im/sc/po/pr/nasalt/spinalt.
Biverkningar: (sällan vid låga doser)
•
•
•
•
•
•
Takykardi
Förhöjt intrakraniellt tryck
Hallucinationer, mardrömmar, känsla av overklighet
Motorisk oro
Salivation
Om kognitiva biverkningar – ge bensodiazepin.
26
Ketamin – när?
•
Vid svår cancerrelaterad smärta
•
•
•
•
Blandsmärta (nociceptiv och neuropatisk)
Svårbehandlad neuropatisk smärta
Vid tydliga tecken på central sensitisering, wind up
Vid opioidinducerad hyperalgesi
27
Ketaminbehandling i praktiken
•
Behandlingsstrategi vid Stockholms Sjukhem:
•
•
•
•
•
Inf Ketanest 25 mg/ml blandat med NaCl i 12 h beredning. Ges
iv, initialdos 2,5 - 5 mg/h.
Utvärdering enligt schema inom 2 h, dostitrering i steg om 5
mg/h.
Ofta effekt vid dosen 5 – 15 mg/h.
Om effekt – lägsta möjliga underhållsdos, ev övergång till sc
behl i pump eller peroral behandling.
Risk för inflammation runt nålen vid pumpbehl sc.
28
Ketaminbehandling i praktiken
•
Behandlingsstrategi vid Stockholms Sjukhem forts:
•
•
•
Om behandlingsstart peroralt:
• Starta med 5 – 15 mg x 3. Använd injektionsvätskan och
blanda med juice i ett glas.
• Öka varje dos i steg om 5 – 15 mg tills effekt eller biverkning
Om biverkningar:
• Ökad trötthet, slöhet – minska opioiddosen
• Hallucinationer mm – minska Ketanestdosen eller ge
bensodiazepin.
Övergång till Metadon om god effekt av Ketanest?
29
Intratekal smärtlindring
•
•
•
•
Intratekal behandling med opioider vid cancerrelaterad smärta
har använts sedan 1981.
Cochrane review från 2005 stöder denna typ av behandling
vid smärta som svarar dåligt på annan systemisk terapi.
Patienturval:
• Blandsmärta
• Cancerrelaterad plexopati
• Svåra biverkningar av systemisk opioid
Administrationssätt:
• Perkutan kateter eller tunnelerad kateter (vid längre tids
behandling).
Upadhyay SP, Mallick PN. Intrathecal drug delivery system (IDDS) for cancer pain
management: a review and updates. Am J Hosp Palliat Care. 2012 Aug;29(5):388-98
30
Intratekal smärtlindring - läkemedel
•
•
•
Morfin, bupivacain, klonidin är vanligast
Behandlingskomplikationer:
• Blödning, infektion, kateterdislokation
Biverkningar:
• Morfin – klåda, illamående, urinretention
• Bupivacain – känselnedsättning, försämrad motorik,
autonom dysfunktion
• Klonidin – hypotension, bradykardi, sedering
31
Perkutan cervikal kordotomi
•
•
Neurokirurgen skär av tract spinothalamicus lat på C1/C2 nivå
genom en värmepuls via en tunn nål på vaken patient
Unilateral cancerrelaterad smärta nedom C5 nivå som inte svarar
på annan behandling
•
•
•
•
•
Thoraxsmärta pga mesotheliom
Plexus brachialissmärta
Svår genombrottssmärta pga skelettmetastaser
Förväntad överlevnad < 6-12 månader
Biverkningar:
• Respiratorisk insufficiens, huvudvärk
• Ökad smärta, ipsilateral smärta, dysestesi
• Motorisk svaghet (övergående urinretention, påverkan på
tarmmotoriken)
Raslan AM et al. Destructive procedures for control of cancer pain: the case for cordotomy. J
Neurosurg 2011 Jan;114(1):155-70
32
Genombrottssmärta
•
•
•
•
En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots
adekvat behandling av grundsmärtan.
Förekommer hos cirka 2/3 av alla patienter med
cancerrelaterad smärta.
I genomsnitt tre episoder per dag, max intensitet inom 10 min,
pågår vanligen upp till cirka 60 min.
Olika typer:
•
•
•
•
•
Spontan
Vid rörelse
Procedurutlöst
Påverkar livskvaliteten negativt
Ofta svårbehandlad
33
Hur behandla visceral intermittent smärta?
•
Ileus, koliksmärtor
•
•
•
Mekaniskt hinder
Ödem i tarmväggen, ascitesvätska
Behandling:
•
•
•
•
•
Dålig (ingen) effekt av opioider på intermittent komponent.
Bra mot kontinuerlig visceral smärta.
Antikolinergika – Buscopan 20 mg sc
COX-hämmare – Toradol (ketorolak) 30 mg iv/im/sc
(Dynastat 40 mg är alternativ)
Antiemetika – Haldol, Postafen, Betapred
Antisekretion (minska volym kräkningar) – Buscopan,
Sandostatin, Omeprazol
34
Hur behandla somatisk intermittent smärta?
•
Omläggning av smärtande sår
•
•
•
Behandla grundorsaken, t ex infektion.
Basbehandling med paracetamol, COX-hämmare
Kortverkande opioid inför omläggning
•
•
Abstral/Effentora/Instanyl
Lokal morfinbehandling – öppna sår, inflammation
•
•
•
•
Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml via apoteket
Appliceras direkt på sårytan, täckande förband
Effekt 12 – 24 timmar
Troligen litet systemiskt upptag
Graham T et al. How are topical opioids used to manage painful cutaneous
lesions in palliative care? A critical review. Pain 154 (2013) 1920-1928
35
Smärta från skelettmetastaser
•
•
•
Vanligaste orsaken till smärta hos cancerpatienter
1/3 av patienterna med skelettmetastaser har smärta
Smärtmekanismer:
•
•
•
Nociceptiv somatisk smärta pga bendestruktion och lokal
inflammation sensitiserade perifera smärtfibrer
Neuropatisk smärta pga tumörorsakad destruktion av perifera
nervfibrer
sensitiserat smärtsystem konstant smärta + rörelserelaterad
smärta påverkar funktionsförmågan och ADL
COX-hämmare, opioider, bisfosfonater, antineuropatiska
läkemedel, strålbehandling
Kane CM, Hoskin P, Bennett M. Cancer induced bone pain.
BMJ 2015;350:h315 doi: 10.1136/bmj.h315
36
Sammanfattande farmakologisk behandlingsstrategi
Svår smärta som inte lindras av peroral behandling:
1. Aktuell smärtmekanism(er)?
•
•
•
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Inflammatorisk smärta – COX-hämmare, steroider
Neuropatisk smärta – gabapentin m fl
Existentiell smärta – använd teamets resurser
Gå över till parenteral administrering av opioid (iv/sc)
Opioidrotation?
Tillägg av lågdos metadon?
Försök med ketamin?
Spinal smärtlindring?
Perkutan kordotomi?
Palliativ sedering?
37
Något nytt kring smärtbehandling?
•
Tapentadol (Palexia)
•
•
•
•
•
Få studier på cancerrelaterad smärta
Liten erfarenhet av att gå över till preparatet från annan stark
opioid. 100 mg Palexia = 30-40 mg Morfin p.o.
Finns som kortverkande och i slow-release beredning
Studier visar färre gastrointestinala biverkningar jfrt andra
opioider.
Oxikodon/naloxon (Targiniq)
•
•
•
Ny maxdos = 160/80 mg per dygn
Evidens för minskad förstoppning
Försiktighet vid nedsatt leverfunktion
Gaertner J, Schiessl C. Cancer pain management: What’s new?
Curr Pain Headache Rep 2013 (17) 328-336
38
Något nytt kring smärtbehandling?
•
Cannabinoider (THC, CBD)
•
•
Denosumab (XGEVA)
•
•
•
RCT på patienter med cancerrelaterad smärta visar
nedslående resultat – sparsam effekt, stort bortfall av patienter
pga biverkningar
Bättre än Zometa mot smärta pga skelettmetastaser
Dyrt!
Naloxegol (Moventig)
•
•
•
Peroral opioidantagonist för behl av opioidinducerad
förstoppning
T Moventig 25 mg x 1
Kostnad cirka 25 kr/dag
Gaertner J, Schiessl C. Cancer pain management: What’s new?
Curr Pain Headache Rep 2013 (17) 328-336
39
Tills slut…
•
En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!
•
Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt
preparatval.
•
Informera, utvärdera och justera.
•
Våga fråga någon annan när du inte lyckas.
40
