Jämställdhet och mäns medellivslängd Könsdiskriminering skördar alltför många liv världen över bland kvinnor och barn. Även i Sverige är ökad jämställdhet en viktig förutsättning för ökad livslängd för bägge könen - paradoxalt nog i synnerhet för män. MARIA DANIELSSON heter att förebygga ohälsa. Om män skulle kunna uppnå samma medellivslängd som kvinnor har idag, så vore det en dramatisk förändring i manlig ohälsa. I Sverige är kvinnors medellivslängd 4,5 år högre än männens: 82,07 respektive 7 7 , 5 4 år 2 0 0 1 (SCB 2002). Ur folkhälsosynpunkt är det en mycket stor skillnad. Män har idag samma medellivslängd som kvinnor hade på Det förutsätter att orsaker till förtida död 1950-talet (figur 1). Vad beror denna stora bland män går att förebygga. Huruvida så är skillnad i överlevnad mellan kvinnor och fallet diskuteras knappast varken inom folk- män på? hälsovetenskapen eller inom medicinen för övrigt. I till exempel två betydelsefulla aktu- Mitt område, folkhälsovetenskapen och sociala ella dokument, den Nationella folkhälsorap- faktorers betydelse för folkhälsan, har hittills porten (Socialstyrelsen 2 0 0 1 ) som redovisar inte problematiserat orsaker till könsskillnad kunskapsläget i livslängd.1 På ett sätt är det förvånande med veckling och de nationella mål för hälsout- tanke på skillnadens storlek och därmed den vecklingen stora potential som finns beträffande möjlig- folkhälsokommittén (2000), diskuteras över- socialmedicinen, som handlar om 19 beträffande folkhälsans som utarbetats av ut- Nationella FIGUR I Medellivslängd 1840-tal till 1990-tal (genomsnitt per decennium) för kvinnor och män i Sverige. huvudtaget inte varför könsskillnader i död- nor lever längre än män är så beständigt att lighet existerar. det förefaller vara ett biologiskt faktum. I bägge dessa dokument framhålls däremot sociala skillnader i medellivslängd. I Nationella Historiska och geografiska skillnader folkhälsorapporten sjukdoms- Medellivslängden är betydligt högre för kvin- grupps försvinnande (till exempel hjärt-kärl- konstateras att inte ens någon nor än för män i nästan alla världens länder, sjukdomar) skulle ha så stor inverkan på såväl i länder med hög medellivslängd, på medellivslängden som en social förbättring, närmare 80 år, som länder med medellivs- det vill säga en förbättring som skulle inne- längd ända ner till 4 0 år. Könsskillnaden i bära att den livslängd som högre tjänstemän dödsrisk återfinns trots olika nivåer av väl- har idag gällde hela befolkningen. 2 färd, det vill säga sådana skillnader i levnads- Att könsskillnad i medellivslängd inte förhållanden som är viktiga för folkhälsan, problematiseras har sannolikt att göra med vilket medellivslängden är ett mått på. Det att man i grunden ser skillnader mellan kvin- finns dock länder där kvinnor lever kortare nors och mäns medellivslängd som naturliga. tid än män och andra där skillnaden är liten, De ses som naturliga därför att män och till exempel Indien, Pakistan, Bangladesh och kvinnor har olika biologiska förutsättningar Iran (The World Bank 1993). 3 som kan antas ligga bakom dessa skillnader. Sverige har världens äldsta folkbokföring Det är inte så att man i folkhälsovetenskapen och dödsorsaksregister, vilket ger unika möj- verkligen har kommit fram till detta utifrån ligheter att studera könsskillnader i dödlighet ett vetenskapligt resonemang, utan det är i ett långt perspektiv. Vi vet därför att åtmins- snarare en oreflekterad utgångspunkt. tone sedan 1 7 5 0 har kvinnors medellivslängd Ett skäl till detta kan vara att mönstret att kvin- överstigit männens. 4 20 Det är till och med så att dödsrisken i en- flickors överlevnad praktiskt tagit alltid varit skilda åldersgrupper, såsom till exempel 0-4 högre än pojkars i Sverige kan vara ett histo- år och 5 - 9 år, med undantag för några årtion- riskt undantag. Den korta period som flickors den, har varit högre bland pojkar och män, än dödsrisker i Sverige var nära pojkars, och vid biand flickor och kvinnor i samma ålders- några tillfällen till och med högre, samman- grupp (Danielsson och Lindberg 1996). Det faller dock med både den tidsperiod och ål- är anmärkningsvärt att denna könskillnad be- dersgrupp, som överdödlighet bland flickor står trots stora förändringar av levnadsom- var som mest uttalad i övriga Europa. 5 ständigheter och folkhälsa. Förändringarna Även dödsorsaker finns registrerade sedan kan illustreras av att i mitten av 1700-talet 1 7 5 0 i Sverige. Att jämföra könsskillnader i dog 2 0 procent av alla levande födda barn un- dödsorsaker förr och nu försvåras av att upp- der sitt första levnadsår och ännu i mitten av fattningar och kunskaper om vad som orsa- 1800-talet dog 15 procent av alla spädbarn. kat människors död har förändrats från en Det kan jämföras med spädbarnsdödligheten tid till en annan. Dödsorsaker som drag- i dagens Sverige, år 2 0 0 0 , på 0,3 procent. sjuka, vattsot, tvinsot, rödsot, kallbrand, het- Mest förvånande är kanske ändå, att kvin- sig feber, blodstörtning, håll och styng låter nor även i barnafödande åldrar alltid haft en sig inte utan vidare översättas till dagens in- lägre dödsrisk än jämnåriga män. Detta trots ternationella klassifikation av dödorsaker. att kvinnor på 1700-talet födde många barn under riskabla förhållanden, vilket orsakade Välstånd och medellivslängd stor mödradödlighet. M ä n måste alltså varit Vad vet man om vilka faktorer som är av be- utsatta, eller utsatt sig för risker, som var tydelse för medellivslängden? Att samhällens minst av den storleksordning som ekonomiska utvecklingsnivå har stor bety- barna- delse för livslängden framstår klart i jämfö- födandet innebar. I flertalet europeiska länder hade däremot relse mellan rika och fattiga länder och mel- flickor i åldern 5 - 1 9 år regelmässigt högre lan historisk tid och nutid. En medellivslängd dödsrisker än pojkar under hela 1800-talet på 4 0 år som fanns i Sverige på mitten av och ända fram till cirka 1 9 3 0 . Flickors över- 1 800-talet, finns idag i de allra fattigaste län- dödlighet var som störst i slutet av 1800-talet derna. En så låg medellivslängd betingas av och berodde framför allt på en högre risk att en hög barnadödlighet - de som överlever avlida i infektioner, i synnerhet tuberkulos barndomen har en betydligt större chans att (Taubutin och Willems 1 9 9 8 ) . Att fler flickor nå en högre ålder än 4 0 år. anses Ett stort antal studier visar att även fördel- kunna ha att göra med bland annat arbete i ningen av välstånd inom länder har betydelse drabbades av infektionssjukdomar, hemmet under usla boendeförhållanden och för medellivslängden. Länder med mindre trångboddhet, vårdande av sjuka, arbete i inkomstskillnader har högre medellivslängd textilindustrier, bristande skolgång och bris- än länder med större inkomstskillnader, vid tande kunskaper om hygien, samt flickors samma ekonomiska nivå mätt i BNP. Orsaker låga sociala status överlag (Taubutin och till detta kan vara flera. En mer jämlik in- Willems var komstfördelning innebär att andelen fattiga överdödlighet vanligare bland flickor i denna är mindre, vilket har större betydelse för åldersgrupp i Frankrike och i Danmark. Att folkhälsan än att det också finns färre som är 1998). Redan på 1700-talet 21 partment of Health and Human Services rika. En jämnare inkomstfördelning är också ofta förenat med samhällen som präglas av 1993). Trots att svarta har en betydande mer sammanhållning och solidaritet, något överdödlighet i jämförelse med vita, så lever som anses vara hälsofrämjande i sig, men alltså svarta kvinnor längre än vita män. som också ofta är förenat med bättre tillgång Kan förklaringar man funnit till skillnad i till viktig samhällsservice som utbildning, medellivslängd mellan rika och fattiga länder sjukvård etcetera (Kawachi 2000). 6 eller mellan klasser även förklara köns- skillnader i medellivslängd? Knappast. Glo- Skillnader i medellivslängd förekommer dessutom regelbundet även mellan befolk- balt sett lever kvinnor i högre utsträckning än ningsgrupper inom samhällen beroende på män under både absolut och relativ fattig- social position. Storleken på klasskillnader i dom. Det är därför i högsta grad paradoxalt dödlighet och sjuklighet kan sägas avspegla att kvinnor har högre medellivslängd än män den relativa fördelningen av välfärden inom fast kvinnor arbetar mer än män, till lägre in- ett land. Även i Sverige finns påtagliga klass- komster, har mindre inflytande över sina liv skillnader i både dödlighet och sjuklighet. och i högre grad är fattiga och undernärda. 8 Skillnaden i medellivslängd mellan arbetare Kvinnor som utgör världens och högre tjänstemän är i storleksordningen överlever världens "överklass". Denna para- 2 år för män och knappt 1 år för kvinnor (So- dox låter sig inte förklaras av etablerade teo- cialstyrelsen 2001). 7 "underklass" rier om folkhälsans bestämningsfaktorer. 1 länder där klasskillna- der i livslängd inte kan förklaras av en abso- Däremot brukar kvinnor anses vara sju- lut fattigdom såsom brist på föda eller hälso- kare än män. Att kvinnor lever längre än män vådliga sanitära förhållanden brukar förkla- men ändå är sjukare har setts som motsägel- ringen handla om risker med en relativ fattig- sefullt eftersom sjukdom och död hör sam- dom. Orsaker till förtida död som sätts i sam- man och döden ofta föregås av en tids sjuk- band med en relativ fattigdom är att en mind- dom. Sjukdomsrisk och dödsrisk hör också re förmånlig livssituation leder till större på- samman beträffande klasskillnader i hälsa, frestningar och mindre möjligheter att på- där högre samhällsskikt är både friskare och verka sitt liv. Detta medför i sin tur större ut- lever längre. satthet för hälsorisker och mindre hälso- Varför samma levnadsvanor. Könsskillnaderna sjuklighet och dödlighet visar olika könsmönster har att göra med könsi medellivslängd är i skillnader i sjukdomspanorama. Kvinnors Sverige dock betydligt större än klasskillna- översjuklighet i till exempel led- och muskel- derna, men klasskillnaderna i medellivslängd värk leder inte till förtida död i någon högre är förhållandevis små internationellt sett (So- utsträckning och det gör idag inte heller cialstyrelsen 2001). Även i USA, där betydan- sjuklighet i samband med graviditet och för- de sociala skillnader i levnadsförhållanden lossning i den rika delen av världen. Psykisk avspeglas i skillnader i medellivslängd mellan och psykiatrisk sjuklighet har också ett an- svarta och vita, är könsskillnaderna mer nat mönster och andra konsekvenser hos framträdande. Vita män levde genomsnittligt kvinnor än män. Kvinnors översjuklighet i 8 år längre än svarta män (73 respektive 65 depressioner, ångest- och orostillstånd år) år 1990. Vita kvinnor levde 6 år längre än inte förknippade med överdödlighet i samma svarta kvinnor (79 respektive 74 år) (u.s. De- utsträckning som mäns psykiska ohälsa, som 22 är oftare hänger samman med till exempel al- nors och mäns relativa position i samhället koholkonsumtion, självmord, våld och kri- beträffande inflytande och resurser har för minalitet, än vad fallet är hos kvinnor. In- inverkan på respektive livslängd. Slutligen tresserade läsare kan hitta en genomgång av menar jag att ökad jämställdhet i Sverige kan könsskillnader i sjuklighet i Danielsson och ha betytt mer för mäns än för kvinnors ökade Lindbergs livslängd, men har haft en positiv inverkan bokkapitel (1996, 2001), där på medellivslängden för bägge könen. också den så kallade hälsoparadoxen diskuteras, det vill säga varför kvinnor kan leva Dödsorsaksmönster i Sverige bland yngre längre än män trots att de anses sjukare. I denna artikel kommer jag att begränsa Skillnader mellan mäns och kvinnors döds- mig till att diskutera förklaringar till hur orsakspanorama blir tydlig först när man jäm- könsskillnader i medellivslängd uppstår. Jag för vad kvinnor och män dör av i yngre åld- vill visa att könsskillnader i dödsorsak, det rar. Nedan följer därför en beskrivning av de vill säga vad kvinnor och män dör av, är mest framträdande skillnaderna i dödsorsaks- nyckeln till att förstå varför män dör tidigare panorama i olika åldersgrupper i Sverige. än kvinnor. Utifrån olikheter i kvinnors och Överdödlighet bland män återfinns i samtliga mäns dödsorsaksmönster, vill jag diskutera åldersgrupper, men dödsorsakerna varierar. om könsskillnaderna i medellivslängd bäst Fler pojkar än flickor avlider under sitt förstås utifrån biologiska eller sociala skillna- första levnadsår och dödsfallen sker oftast i der mellan män och kvinnor. nära anslutning till födseln. Könsskillnaderna i denna tidiga ålder är av särskilt intresse, Jag inleder med en analys av de viktigaste skillnaderna i dödsrisker och eftersom de i dagens Sverige knappast speglar dödsorsaker döds- könsskillnader i livsbetingelser utan får antas orsaksmönstret skiljer sig åt mellan ålders- ha en biologisk bakgrund. Fler pojkar än grupper, så har jag valt att redovisa yngre och flickor avlider i samband med förlossningen äldre var för sig. Avsnitten inleds med hur eller under nyföddhetsperioden. En orsak är könsskillnaderna ser ut i Sverige. I den fattiga att pojkar födda efter samma antal gravidi- delen av världen orsakas könsskillnader i tetsveckor är omognare än flickor. Det har dödsrisker av andra dödsorsaker och dessa särskilt stor betydelse när barn föds för ti- beskrivs därefter. Jämförelsen visar också på digt. För tidigt födda pojkar har svårare att komplexiteten och föränderligheten i döds- ställa om till ett liv utanför livmodern, att mellan män och kvinnor. Eftersom komma i gång att andas, än flickor födda ef- risker och könsskillnader i dessa. köns- ter lika lång graviditetslängd. Plötslig späd- skiljande mönster som återkommer, och som barnsdöd, som innebär att ett till synes helt jag tar som utgångspunkt för att diskutera friskt spädbarn plötsligt slutar att andas och Trots komplexiteten finns vissa hur man kan förhålla sig till uppdelningen har med omogenhet i andningskontroll att mellan biologiska och sociala orsaker till göra, drabbar också fler pojkar än flickor. medellivslängd. Jag ifrågasätter syftet med en Det föds också fler pojkar med dödliga miss- sådan uppdelning och även möjligheterna att bildningar. Redan i fosterlivet dör fler poj- mäta biologins relativa betydelse för köns- kar. Varför skillnader i folkhälsa. vet man dock mycket lite om. 9 könsskillnaderna uppkommer När det gäller lite större barn, i åldrarna 1 - Genomgående vill jag framhålla vad kvin- 23 14 år, finns numera knappt några köns- manställning (UN 1998) som visade att över- skillnader i dödlighet. Tidigare dog fler poj- dödlighet bland flickor som varit känd för kar än flickor på grund av dödsfall i olyckor, centrala Sydasien är ett mer utbrett fenomen vilket fortfarande är fallet i de flesta europe- som inte uppmärksammats i internationell iska länder. Först under ungdomsåren uppstår statistik när man använder " u n d e r - 5 mortal- en påtaglig skillnad i dödsrisk mellan flickor ity" som rutinmått på barnadödlighet. Efter- och pojkar. Mer än dubbelt så många pojkar som som flickor i åldern 1 5 - 2 4 år avlider. Pojkar- spädbarnsåret nas överdödlighet beror på fler självmord och bland pojkar, syns inte att flickor kan ha en barnadödligheten och då är högst regelmässigt under högre dödsolyckor. Framför allt avlider fler unga högre dödlighet under småbarnsåren. Kina män än kvinnor i motorfordonsolyckor. har också en överdödlighet bland flickor i åldern 1 - 4 år, trots att Kina har en relativt låg Dödsrisker bland yngre i andra länder barnadödlighet. 10 Hälften av jordens befolk- Studier av ohälsa begränsas starkt av de sys- ning bor i Kina och i ovanstående länder i tem som finns för registrering av sjuklighet centrala Sydasien. Även i flertalet länder i och dödlighet. Dödsrisker i olika åldersgrup- Nordafrika och i flera länder i Mellanöstern per kan uppskattas i större delen av världen. 1 har flickor, 1 - 4 år, högre dödlighet än pojkar, utvecklade länder förs register, i andra länder men till skillnad mot Indien minskade dock kan en uppskattning göras genom att jäm- könsskillnaderna (UN Secreteriat 1 9 9 8 ) . " döds- Den dödsorsak som ligger bakom flickors orsaker mellan länder begränsas av att det föra folkräkningar. högre dödsrisker i centrala Sydasien är infek- saknas döds- tioner, som är den dominerande dödsorsaken orsaker i stora delar av världen, till exempel i i denna åldersgrupp för båda könen. Det som systematisk Jämförelser registrering av av större delen av Afrika. Ännu svårare blir det framför allt har visat sig skilja mellan könen förstås att jämföra sjuklighet. är risken att avlida när man väl insjuknat, det Könsskillnad i risken att dö i enskilda ål- vill säga möjligheten att tillfriskna, snarare dersgrupper varierar mer mellan länder och än risken att insjukna. En viktig orsak är att kontinenter, än könsskillnader i medellivs- flickor får sämre omhändertagande och mind- längd. I västvärlden återfinns visserligen nu- re tillgång till medicinsk vård. 12 mera manlig överdödlighet i samtliga åldersgrupper (dock av varierande Spädbarnsdödligheten (det vill säga i ål- storleksord- dern 0 - 1 år) är som sagt däremot regelmäs- ning), men så är inte fallet i stora delar av den sigt högre bland pojkar. Pojkar runt hela jor- övriga världen. den löper högre risk att avlida i samband Framför allt i länderna i centrala Sydasien med förlossning och under den allra första ti- (Indien, Bangladesh, Nepal och Pakistan) är den. I Sverige, som har en av världens lägsta flickors och unga kvinnors överdödlighet be- spädbarnsdödlighet, dör 2 6 procent fler poj- tydande. I Indien dör 3 0 - 5 0 procent fler kar än flickor. 13 Skillnaderna är mindre i flickor än pojkar i åldern 1 - 4 år (Claeson, större delen av tredje världen och minst i Bos et al. 2 0 0 0 ) . Könsskillnader i barnadöd- samma regioner som de där flickor 1 - 4 år lighet har dessutom ökat i Indien under 1 9 7 0 har en relativt hög dödsrisk. Det beror på att och 1980-talen (UN Secreteriat 1998). den överlevnadsfördel som flickor har i samband med nyföddhetsperioden till stor del Förenta Nationerna gjorde 1 9 9 8 en sam- 24 försvinner under senare delen av spädbarns- Att könsskillnader i dödlighet har ett tyd- året på grund av högre risk än pojkar att av- ligt regionalt mönster, där flickors överdöd- lida i infektioner (UN Secreteriat 1998). lighet finns i länder där kvinnors position är Hur ska dessa könsskillnader i dödsrisker som lägst, tyder på att könsdiskriminering bland barn uppfattas? Är de uttryck för dis- har betydelse för flickors överlevnad. Effek- kriminering av flickor? För att överhuvudta- ten av flickors sämre position i centrala Syd- get kunna uttala sig om diskriminering som asien och Kina har uppskattats leda till att orsak till könskillnaderna i dödlighet måste minst 250 000 fler flickor dör varje år, än vad man ha en "standard" att utgå från. Man som skulle vara fallet om flickor och pojkar måste göra en uppskattning av hur skillna- hade mer likvärdiga förhållanden (UN 1998). 15 derna skulle se ut om pojkars och flickors livs- Efter barnaåren är den viktigaste direkta villkor var jämlika. Någon sådan standard orsaken till att unga kvinnor i tredje världen finns inte. I Förenta Nationernas rapport dör komplikationer i samband med gravidi- ovan räknar man med att spädbarnsdödlig- tet, barnafödande och abort (UN 1991, The heten borde vara åtminstone 10 procent hög- World Bank 1993) samt i södra Afrika i re bland pojkar. Bakgrunden till detta är att ökande grad AIDS. Cirka en halv miljon unga man i länder med extremt låg spädbarns- kvinnor dör årligen i samband med graviditet dödlighet, som till exempel Sverige, har en på grund av blödningar, barnsängsfeber, ha- högre dödlighet bland pojkar, som inte kan vandeskapsförgiftning, hänföras till könsdiskriminerande omhänder- illa utförda aborter - som ofta är fallet sär- tagande. Man hänvisar också till historiska skilt när de är illegala (UN 1995). Undernä- data spädbarns- ring som leder till småvuxenhet medför att dödligheten låg runt 1 0 - 2 0 procent högre flickor, som dessutom ofta inte är färdig- bland pojkar under 1800-talet, för att under vuxna när de blir gravida, har för trånga 1900-talet stiga ytterligare. bäcken för att kunna föda barn. 16 Undernä- från norra Europa där bäckenträngsel och I åldern 1 - 4 år har man inte uppskattat nå- ring leder också till blodbrist och blödnings- got numeriskt värde på vad som kan vara en benägenhet med risk för livshotande blöd- ickediskriminerande nivå på könsskillnader i ningar i samband med förlossning. 17 Många dödlighet. Man menar dock att dödstalen bör har ingen tillgång till medicinsk hjälp vid vara högre för pojkar. I länder med låg död- graviditet och förlossning. Bakom dessa di- lighet i denna åldersgrupp, är risken att dö i rekta dödsorsaker ligger inte bara fattigdom infektioner liten och då framträder olycksfall utan också i hög grad könsdiskriminering som den viktigaste orsaken till könsskillnader (Menon-Sen och Kumar 2001). I Indien dör i dödlighet. I rapporten utgår man intressant fler kvinnor än män ända upp till 30 års ålder nog från att denna könsskillnad i olycksfalls- (Danielsson och Lindberg 1996, 2001). benägenhet är given. Pojkars ökade risk för I den rika delen av världen löper pojkar och olycksfall diskuteras kort utifrån en möjlig unga män genomgående högre risk att dö till genetisk bakgrund och man konstaterar att en följd av skador, våld, självmord och alkohol. sådan genetisk påverkan sannolikt finns. I all- Nivån på dödsrisker varierar högst betydligt, männa ordalag nämner man att denna gene- liksom storleken av könsskillnaderna. I Ryss- tiska skillnad sannolikt förstärks av uppfost- land har unga män (15-24 år) mer än tre ran, men utvecklar det inte närmare.14 gånger högre risk att avlida än jämnåriga 25 kvinnor (Shkolnikov, McKee et al. 2 0 0 1 ) , jäm- ler kräva kondom är i många länder begrän- fört med dubbla risken i Sverige (trots att ris- sade ken för dödsfall är nästan dubbelt så hög anledning till att fler unga kvinnor än män bland unga ryskor jämfört med svenskor). 18 smittas är att unga kvinnor har samlag tidi- Även om dödsfall i skador inte dominerar (WHO 1998a, UNAIDS 2 0 0 0 ) . En viktig gare i livet, och med äldre män som med dödsorsakspanoramat bland yngre i tredje större världen, är dödsrisken mycket högre än i de 2000).20 rika länderna i synnerhet bland barn. Exem- smittvägar är också fortfarande mycket stor, i pelvis är risken att avlida i trafikolycka, i ål- synnerhet bland unga kvinnor. 21 I de värst dern 1 - 1 4 år, fem gånger högre i Afrika än i drabbade områdena i södra Afrika har över EU (UNICEF 2001). Medan dödsriskerna sannolikhet är Okunskapen smittade om HIV (UNAIDS och dess 3 0 procent av alla gravida HIV. Epidemin på- minskar i rika länder trots ökande biltrafik, verkar också barnadödligheten. Fram till ökar de kraftigt med tilltagande motorisering AIDS-epidemin hade barnadödligheten mins- i den fattiga delen i världen. kat kraftigt de senaste decennierna i tredje världen. Nu ökar barnadödligheten i länder AIDS som är hårt drabbade av HIV, till exempel drabbar framför allt unga och är redan Zimbabwe, Zambia, Kenya, Elfenbenskusten den främsta dödsorsaken i södra Afrika och och Kamerun (Adetunji 2 0 0 0 ) . Det beror AIDS riskerar att bli så i stora delar av världens fat- framför allt på att barn föds med HIV, men tigare regioner, också på att många fler blir tidigt föräldra- AIDS kan komma att förändra relationerna mellan kvinnors och mäns me- lösa dellivslängd. 1 flera länder i södra Afrika sjun- serna av att bli kvar efter att en partner dör (UNAIDS och WHO 2 0 0 1 ) . 2 2 Konsekven- ker medellivslängden kraftigt. 19 I december är på många håll mycket svårare för kvinnor, 2 0 0 1 hade 4 0 miljoner (varav 17,6 eftersom änkor inte har samma rättigheter miljoner kvinnor och 2 , 7 miljoner barn). Un- som änkemän och ibland förlorar rätten till der år 2 0 0 1 infekterades 5 miljoner nya per- sin egendom. Barns skolgång avbryts oftare soner varav hälften var ungdomar ( 1 5 - 2 4 år) för barn vars föräldrar insjuknar i AIDS, sär- (UNICEF 2002). HIV HIV/AIDS ökar snabbast skilt för flickor, som får stanna hemma och bland sköta om föräldrar och hem unga, och kvinnornas andel ökar hela tiden. I (UNIFEM 2000). de mest AIDS-drabbade länderna smittas för I de flesta av Afrikas länder ökar andelen närvarande fem till sex gånger fler tonårs- smittade, men i Uganda som drabbades tidigt, flickor än tonårspojkar, och i åldrarna strax har man lyckats minska andelen smittade de över tjugo smittas tre gånger fler kvinnor än senaste tio åren från 14 procent till 8 procent män genom breda samhällsinsatser (UNAIDS 2 0 0 0 ) . Ju längre epidemin har (UNAIDS 2000). funnits i en region ju mer övergår den från att 1 Zambia har man också nått framgångar och ha drabbat fler män till att drabba fler kvin- minskat andelen smittade tonåringar. Även nor, vilket nu är fallet i södra Afrika där ma- om man skulle kunna halvera vidare sprid- joriteten av världens (28 miljoner 2 0 0 1 ) HIV/AIDS (UNAIDS drabbade lever och WHO ning av AIDS, så kommer medellivslängden 2001). att sjunka lång tid framöver på grund av att Kvinnor blir lättare smittade vid sexuell många redan är smittade och kommer att dö i kontakt än män (två till fyra gånger högre 2 0 - 3 0 årsåldern. Man får samhällen som sak- risk). Möjligheter för kvinnor att neka sex el- nar stora delar av generationer i arbetsföra 26 och barnafödande åldrar. Konsekvenserna av mäns överdödlighet av fler dödsolyckor och denna katastrof är inte överblickbara. självmord, liksom bland ungdomar. Dess- kan nå utom dör i denna åldersgrupp betydligt fler dessa nivåer i andra delar av världen. Just nu män än kvinnor i alkoholrelaterade döds- är spridningen mycket snabb i Ryssland, via orsaker som alkoholförgiftning, skrumplever ett utbrett och ökande drogmissbruk bland etcetera. Alkohol är dessutom inblandad i ungdomar. Även i Ryssland ökar andelen många smittade kvinnor, frän att ha varit en kvinna självmord. Cancer är den enda dödsorsak för på fyra män, till en på två. I Ryssland har vilken kvinnor möter en alltför tidig död i dessutom könssjukdomar som till exempel större utsträckning än män. Kvinnor avlider i Det finns stora risker att AIDS dödsolyckor och förknippad med syfilis ökat kraftigt, vilket gör att sannolikhe- bröst- och livmodercancer som uppträder re- ten är stor att även HIV ska kunna få en dan förhållandevis tidigt i livet. Den manligt snabb sexuell spridning. Motsvarande gäller könsspecifika cancern, prostatacancer, drab- även de baltiska staterna, Ukraina och de bar sällan denna åldersgrupp men är vanlig Centralasiatiska republikerna. Till Asien och högt upp i åldrarna. världens folkrikaste områden kom I åldern 4 5 - 6 4 år återfinns också samma HIV/AIDS relativt sent. I Indien är mindre än en procent könsbestämda dödsorsaksmönster, av befolkningen smittade vilket dock motsva- säga överdödlighet rar 3 , 9 miljoner. I Kina förefaller HIV vara på olycksfall och alkoholsjukdomar. I denna ål- snabb uppgång och man rapporterar om lo- dersgrupp börjar dock hjärt-kärlsjukdomar- kala epidemier. 23 1 Indonesien, världens fjärde na att göra sig gällande som den viktigaste folkrikaste stat, var HIV i det närmaste okänt dödsorsaken, och könsskillnader i medellivs- fram till nyligen, för att på de senaste åren längd beror till största delen på skillnader i öka hjärt-kärldödlighet. explosionsartat bland injektionsmiss- brukare och prostituerade. manlig i det vill självmord, I åldrarna över pensionsåldern kommer I den rika världen förefaller Hiv-epidemin cancer och hjärt-kärlsjukdomar att vara de bli alltmer koncentrerad till utsatta befolk- dominerande dödsorsakerna för bägge kö- ningsgrupper och utsatta geografiska områ- nen. Kvinnor har märkligt nog även i de allra den. I USA utgör afroamerikaner 12 procent äldsta åldersgrupperna större överlevnads- av befolkningen men 4 7 procent av AIDS-fal- chanser än män. Även efter 9 0 års ålder lö- len år 2 0 0 0 . Unga kvinnor med afroameri- per män högre risk att avlida än jämngamla kansk eller latinsk bakgrund blir smittade i kvinnor, det vill säga en 90-årig kvinna har högre grad än unga män med samma ur- större chans att bli 91 år än en 90-årig man. sprung. Hur AIDS-epidemin kommer att utvecklas världen över kommer att ha betydelse Dödsrisker bland äldre i andra länder för könsskillnader i överlevnad, och sanno- I åldrarna över 4 5 år är manlig överdödlighet likt kommer fler kvinnor än män att drabbas. entydig världen över (Danielsson och Lind- Dödsorsaksmönster i Sverige bland äldre framför allt hjärt-kärlsjukdomar den vikti- I Sverige löper män en dubbelt så hög risk att gaste dödsorsaken bland män från medelål- avlida jämfört med kvinnor ända upp till dern och uppåt och står för huvudparten av pensionsåldern. I åldern 2 5 - 4 4 år orsakas könsskillnaden i medellivslängd. Lungcancer berg 2 0 0 1 ) . I västvärlden är, liksom i Sverige, 27 FIGUR 2 Risk (i procent) för en 15-åring att före 60 års ålder avlida till följd av skador. Män och kvinnor i olika regioner 1 9 9 0 (Danielsson och Lindberg 2 0 0 1 ) . (Egna bearbetningar av data från Murray och Lopez 1994.) är också vanligare bland män. Dessa sjukdo- skador menas i den internationella klassifika- mar är i hög grad orsakade av rökning. Kvin- tionen dödsfall som inte orsakas av sjukdom nor har rökt och röker fortfarande i mindre det vill säga olycksfall, självmord, mord och utsträckning än män i större delen av världen våld. Figur 2 visar hur stor risk (i procent) en (WHO 1998b, Mackay 1994). Ett annat ge- 15-åring har att avlida till följd av skador nomgående drag är att män världen över före 60 års ålder, i olika regioner dricker mer alkohol än kvinnor. Regionindelningen är densamma 1990. som Världsbanken använde i sin analys av folk- Kroniska sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, cancer och diabetes är inte längre be- hälsan i världen relaterad till olika typer av gränsade till västvärlden. Tvärtom minskar ekonomier. Med marknadsekonomier menas exempelvis hjärt-kärlsjukdomar i stora delar Västeuropa, Nordamerika, av västvärlden medan den ökar kraftigt i fler- Japan, och med de f.d. socialistländerna av- talet länder utanför vår sfär. Urbanisering, in- ses Östeuropa och f.d. Sovjetunionen. 24 dustrialisering, ändrade matvanor, Australien och ökad Män löper större risk att avlida i alla tobaks- och alkoholkonsumtion, ett mer stil- skadekategorier (det vill säga trafikolyckor, lasittande liv och en högre andel äldre ligger våld, mord och självmord) i ovanstående re- bakom förändringen. 1 stora delar av världen gioner med ett undantag, Kina, där andelen sker denna förändring av sjukdomspanora- som begår självmord är högre bland kvinnor. mat utan att infektionssjukdomar har be- Till den mycket höga skadefrekvensen i södra kämpats, vilket gör att man drabbas av Afrika bidrar krigsskador som också utgör dubbla bördor. en stor del av skadedödsfallen i Mellanöstern. Mord och våld orsakar förhållandevis Ett genomgående könsskiljande drag är många dödsfall i Latinamerika. mäns tendens att dö till följd av skador. Med 28 Hur påverkbara är könsskillnader i livslängd? nadödlighet ändå har höga dödsrisker hos Under det senaste århundradet har döds- dessutom överdödlighet bland flickor 1 - 4 år orsakspanoramat förändrats från infektions- mellan 1 9 7 0 och 1980, trots sjunkande bar- sjukdomar som nadödlighet (UN 1998). 2 5 De länder där den hjärt-kärlssjukdomar och cancer (den så kal- kvinnliga dödligheten är relativt hög ligger i flickor. I Indien, Bangladesh och Nepal ökade mot kroniska sjukdomar lade epidemiologiska transitionen). Föränd- gamla jordbrukskulturer ringen av sjukdomspanoramat har åtföljts av Mellanöstern, Pakistan, Bangladesh, Indien en demografisk förändring med minskade och dödstal, hos framför allt barn, och därefter patriarkaliska samhällssystem med en bety- minskade födelsetal. dande diskriminering av kvinnor (Caldwell Kina. I dessa frän länder Nordafrika, finns uttalade och Caldwell 1 9 9 4 ) . Eftersom dödsfall i infektionssjukdomar drabbar fler flickor än pojkar i tredje världen Hur föränderlig är då manlig överdödlig- idag, liksom under slutet av 1800-talet i Eu- het till följd av hjärt-kärlsjukdomar, skador, ropa, så leder förbättrad levnadsstandard alkohol, våld och självmord? I vårt grann- med minskad infektionsdödlighet sannolikt land Ryssland har dramatiska förändringar till relativt förbättrad kvinnlig överlevnad. av dessa typiskt manliga dödsorsaker skett Det betyder inte att den höga dödsrisk som under senaste årtiondet. Figur 3 visar hur finns bland flickor och unga kvinnor på medellivslängden bland män och kvinnor för- många ställen i den fattiga delen i världen en- ändrats i Ryssland respektive EU från 1 9 7 0 . bart är ett uttryck för att man befinner sig i En kortvarig uppgång av medellivslängd i början av denna omvandling. Sverige har Ryssland sammanfaller med en omfattande som sagt genomgående haft lägre dödstal anti-alkoholkampanj 1985, som bland annat bland kvinnor ända sedan 1 7 5 0 . Det kan inte innebar att alkohol endast kunde köpas på heller förklara varför Kina, som har låg bar- ett begränsat antal ställen (WHO 1998b). En Ryssland FIGUR 3 EU Förändringar av medellivslängden under perioden 1 9 7 0 - 2 0 0 0 , bland kvinnor och män i Ryssland och EU (HFA 2 0 0 2 ) . 29 mycket medellivslängd Att medellivslängden vände uppåt efter följde i spåren på de stora ekonomiska och snabb nedgång bottennivån 1994 beror framför allt på mins- sociala förändringarna efter Sovjetunionens kad alkoholkonsumtion (Shkolnikov, McKee sönderfall et al. 2001). Varför 1989-1991 i och den åtföljande alkoholkonsumtionen ekonomiska chockterapin 1992. I den euro- minskade är ännu oklart. Dödstalen mins- peiska delen av Ryssland minskade medel- kade kraftigt i den mest drabbade gruppen livslängden mest i de regioner (så kallad 3 0 - 5 0 år, men däremot inte bland ungdomar oblast) som var mest urbaniserade, hade hög- ( 1 5 - 2 4 år), där död i drunkningsolyckor, re medelinkomst och stora inkomstklyftor, förgiftningar, självmord och våld kvarstår på hög kriminalitet och stora förändringar på en hög nivå (Shkolnikov, McKee et al. 2001). arbetsmarknaden. Det talar för att det inte Dessa förändringar i medellivslängd upp- var den absoluta fattigdomsnivån som varit visar samma mönster för bägge könen, vilket utslagsgivande utan snarare snabba föränd- tyder på att bakomliggande faktorer sanno- ringar likt är desamma för både kvinnor och män. och bristande sammanhållande strukturer (Walberg, McKee et al. L998). Även förändringar i de olika dödsorsakerna Dödstalen ökade i åldern 1 5 - 7 4 år, och har varit slående lika mellan könen mest i 3 0 - 5 0 årsåldern (Shkolnikov, McKee et (Shkolnikov, McKee et al. 2001). Effekten al. 2001). Barn och gamlas dödsrisker ökade blir dock större för män, eftersom deras således inte. De dödsorsaker som står bakom dödsrisker i just dessa dödsorsaker redan nedgången i medellivslängd är olyckor, själv- innan förändringarna legat på en mycket hög- mord, våld, hjärt-kärlsjukdomar och alkohol- re nivå. När könsskillnaden i medellivslängd förgiftning. var som störst i Ryssland (1994), var mäns Dödstalen i alkoholförgiftning har ökat oproportionellt mycket och det livslängd 13,6 år kortare än kvinnors (HFA mesta talar för att en ökad alkoholkonsum- 2002). Dödsriskerna är socialt snedfördelade. tion även förklarar den största delen av ök- Lågutbildade kvinnor och män hade redan på ningen i olyckor, självmord men även hjärt- 1980-talet en dubbelt så stor risk att avlida i kärlsjukdomar (Leon, Chenet et al. 1997) olyckor och våld och en flerdubbel risk i (WHO 1998b). Hjärt-kärlsjukdomar i väst or- alkoholsjukdomar jämfört med högutbildade. sakas oftast av åderförkalkning och är då Dessa sociala skillnader ökade under 1990- inte kopplat till överkonsumtion av alkohol. talet (Shkolnikov, Leon et al. 1998). I Ryssland har man kunnat visa att hjärt- Ovanstående förändringar i medellivs- kärldöd ofta är plötslig, och utan bakomlig- längd har varit likartad i hela f.d. Sovjetunio- gande åderförkalkning och orsakas av att nen (WHO 1998b). 26 Men trots att medellivs- stora alkohol längden till stor del återhämtats, är dödsrisker tillfälle i typiskt manliga dödsorsaker mycket höga i mängder konsumeras vid högkoncentrerad ett och samma (Chenet, McKee et al. 1998). Dödsfall sker jämförelse med Västeuropa. Exempelvis är på grund av en direkt toxisk effekt på hjärtat. dödsfall i skador fem gånger vanligare i f.d. Efter att marknadsekonomi infördes 1991 Sovjetunionen än i Västeuropa (3 gånger för ökade handeln med alkohol som blev till och självmord och 19 gånger för mord) (McKee med mer tillgänglig än före 1985, och alko- och Shkolnikov 2001). En mycket stor andel hol var billigt, billigare än mat och andra yngre män röker medan andelen kvinnor som basförnödenheter (WHO 1998b). röker är betydligt mindre (McKee, Bobak et 30 al. 1998). 2 7 Lungcancer är nio gånger vanli- till kost, tobak och bristande fysisk aktivitet, gare bland män än bland kvinnor i Ryssland som förr (McKee och Shkolnikov 2 0 0 1 ) . sjukdomar i samma utsträckning. inte medverkade till hjärt-kärl- Biologins relativa betydelse som orsak till Natur eller kultur? könsskillnader i ohälsa är alltså avhängig av Det finns alltså återkommande skillnader i de omständigheter under vilka vi lever, vilket dödsrisker och dödsorsaksmönster för män ofta förbises. Jag tror att det beror på att man och kvinnor genom historien och på olika inte skiljer mellan våra genetiska förutsätt- platser på jorden. Mäns kortare livslängd är ningar, det vill säga den i mänskligt perspek- till stor del knuten till beteenden som är risk- tiv nästan oföränderliga biologin grundad i fyllda och som resulterar i förtida död i vår genetik, och biologiska faktorers infly- olycksfall, våld, alkoholmissbruk, rökning tande på människan som beror på under och självmord. Cancer är den enda dödsor- vilka övriga omständigheter som den gene- sak av betydelse i västvärlden där kvinnor tiska egenskapen kommer till uttryck. har en högre dödsrisk än män. Bröst- och livmodercancer är mer förknippade Cancer är som sagt den enda stora dödsor- med sak som oftare orsakar förtida död hos kvin- kroppsliga könsskillnader än könsskiljande nor än hos män i västvärlden. Orsaken till beteende. Överdödlighet bland unga kvinnor denna könsskillnad är på ett sätt uppenbart i fattiga länder kan också till stor del knytas biologisk då endast kvinnor kan drabbas av till sjukdomar förknippade med kvinnors bröst- och livmoderscancer, vilka står för bakom kvinnors ökade risk att avlida i cancer. Å an- dessa återkommande mönster? Vad kan sä- dra sidan har dödligheten i livmodershals- gas vara knutet till vår biologi? Har vi anled- cancer minskat kraftigt i Sverige under det reproduktiva förmåga. Vad ligger ning att tro att dessa mönster även kommer sista decenniet till följd av en effektiv hälso- att finnas framöver? Kommer män alltid att kontroll och tidig behandling ha en kortare livslängd? 1998). Denna dödsorsak är således i högsta Frågan inställer sig om kvinnor har en bio- (Danielsson grad påverkbar och därmed påverkas även logiskt högre potential till ett längre liv. Vi vet könsskillnad i dödlighet i cancer. 28 ännu mycket lite om vilken maximal livslängd Att kunna skilja på biologiska och sociala människan som biologisk varelse kan uppnå, orsaker till könsskillnader i ohälsa kan vara det vill säga vad som styr biologiskt åldrande. svårt, för att inte säga omöjligt. För att ta yt- Att det finns en bortre biologisk gräns förefal- terligare ett exempel på denna svårighet vill ler sannolikt att anta. Vi vet att kvinnor har jag illustrera med mödradödlighet, som är den vissa biologiskt grundade fördelar, som under vanligaste orsaken till att unga kvinnor avli- nutida levnadsförhållanden har betydelse för der i stora delar av världen idag. Kan man medellivslängden, kvinnligt säga att det är en biologiskt könsbetingad or- könshormon skyddar mot framför allt hjärt- sak till för tidig död? J a , därför att man kan kärlsjukdomar fram till klimakteriet. Betydel- påstå att i ett fattigt land med hög mödra- sen av detta skydd är idag sannolikt större än dödlighet kan kvinnors relativt höga dödstal nämligen att för till exempel hundra år sedan, eftersom det i förhållande till män, förklaras av att män idag är vanligare med andra riskfaktorer för inte kan dö i graviditet och förlossning. Nej, hjärt-kärlsjukdomar, till exempel relaterade för i vårt land har mödradödligheten i det 31 närmaste bekämpats. Dess bidrag till köns- potential för ett längre liv är än så länge obe- skillnader i dödlighet har upphört. Det beror svarad. Om den någonsin låter sig besvaras inte på att kvinnors biologi förändrats, utan utifrån forskning på cellulär nivå låter jag naturligtvis på förbättrade omständigheter vara osagt, men jag vill hävda att folkhälso- för barnafödande. vetenskaplig forskning aldrig kommer att Uttalanden om att könsskillnader i bete- kunna besvara den frågan. Det finns inget ende eller hälsa till " 7 0 procent beror på bio- mänskligt liv utan social påverkan att studera logi och 30 procent på sociala faktorer" eller för att få svaret. Teoretiskt skulle frågan kun- tvärtom är ogrundade. Det beror på att vi nat belysas om könsskillnader i hälsa stude- samtidigt är påverkade av vår biologi och vår rades i ett samhälle där män och kvinnor sociala miljö. Låt säga som ett fiktivt exem- hade oskiljaktiga livsvillkor, men ett sådant pel att mödradödligheten skulle minska med samhälle existerar inte och det är svårt att tro 70 procent om till exempel kvinnor i Afrika att det någonsin skulle göra det.29 födde bara ett barn, vilket i och för sig är en Human sociobiologi har utvecklat ett social förändring, men i detta exempel avser sammanhängande jag att säga att den biologiska basen för logins betydelse för könsskillnader i beteende mödradödligheten minskar. Om man istället och könsordningen i samhället, som har stor uppnådde 100 procent säkra graviditeter och spridning bland allmänheten. Det bidrar san- förlossningar i Afrika, skulle mödradödlig- nolikt även till forskares mer eller mindre heten upphöra. Tanken att kunna dela upp oreflekterade föreställningar om könsskillna- biologiska och sociala orsaker i två delar, ders natur. Därför tar jag upp några av de som var och en för sig har en uppmätt andel tanketrådar som ligger bakom deras syn på av könsskillnader oberoende av den andra, är biologiska könsskillnader. tankesystem kring bio- en feltanke. Denna feltanke omhuldas av humana sociobiologer vars argumentation går Human sociobiologi ut på att visa att vi är mer styrda av vår bio- Spridda fynd som har sitt ursprung i ett logi än av vår sociala omgivning. sociobiologiskt tänkande når allmänheten Ett av de få tillfällen under livscykeln där via massmedia och konferenser av typen man under vissa förhållanden kan bortse från "våga tänka kvinnligt" och böcker av pseu- sociala faktorer till könsskillnader i dödlighet dovetenskaplig karaktär, vilket torde vara är under spädbarnsperioden. I rika länder känt för många läsare av med låg spädbarnsdödlighet inträffar döds- tidskrift, liksom kritiken mot desamma.30 Kvinnovetenskaplig fallen ofta i nära anslutning till förlossningen Eftersom könsskillnad i medellivslängd till och orsaken är ofta ogynnsamma förhållan- stor del kan förklaras av könsskillnader i häl- den under fosterlivet eller under själva för- sovådliga beteenden, kan sociobiologins syn lossningen. Sådana ogynnsamma förhållan- på orsaker till dessa vara intressanta att be- den är visserligen ibland ett resultat av sociala lysa. Sociobiologer menar att det inte bara är omständigheter, men det förefaller orimligt fysiska egenskaper och enkla förmågor som att tro att de skulle drabba pojkfoster mer än ärvs (det vill säga har selekterats under evolu- flickfoster eller tvärtom, och därmed ge upp- tionen), utan även komplexa sociala beteen- hov till könsskillnader i dödlighet. den och sociala system. Det är framför allt Frågan om kvinnor har en högre biologisk beteenden som har med fortplantningen att 32 göra som står i fokus, det vill säga genetiska sociobiologi har funnits länge och man har orsaker till det sociala samspelet mellan män visat på stora brister i resonemanget, och jag och kvinnor. Sociala faktorer menar man har har inte för avsikt att upprepa dem här. , ! en mycket mindre betydelse än biologin för Folkhälsovetenskapen och biologin skillnader mellan kvinnors och mäns liv både nu och förr. 31 Eftersom jag inte tror att man kan skilja biologiska Det mänskliga ursamhället, som vår gene- från sociala orsaker till köns- tik är anpassad till, anses vara ett där männen skillnader i medellivslängd handlar det sna- jagar vilda djur, försörjer sina kvinnor och rare om ett val huruvida man vill betona den barn och försvarar dem mot andra män samt sociala eller den biologiska aspekten. I vilket har en drift att fortplanta sig med så många sammanhang är det till exempel intressant att kvinnor som möjligt. Evolutionen har hos diskutera mäns större risk till våldsrelaterad män framavlat egenskaper som aggressivitet, död utifrån till exempel testosteronets even- revirkänsla, dominans och promiskuositet, ef- tuella inflytande och när är det intressant att tersom dessa anses leda till fler avkommor. För studera sociala faktorers inverkan? att dessa egenskaper verkligen ska ha större Vad man väljer beror på vad man vill ha genetisk framgång bland män anses det att kunskapen till. Därmed vill jag inte på något kvinnor attraheras av män med dessa egenska- sätt likställa human sociobiologi med folkhäl- per. Kvinnor skulle således föredra dominanta sovetenskap som vetenskaper, där skillnaden män som kan skydda deras avkomma. Mäns är val av fokus. Folkhälsovetenskapen kan i högre risk att avlida till följd av ett högre risk- sina bästa stunder på ett betydligt trovärdig- tagande och våldsammare beteenden, skulle are sätt göra gällande att specifika sociala fak- kunna förklaras som en tragisk bieffekt av ett torer i sin sociala kontext har betydelse för till evolutionärt sett lönsamt beteende. 32 exempel könsskillnader i ohälsa. Uppdraget Hur kan man då veta vilka mänskliga egen- som sociobiologer har, nämligen att genom skaper som är genetiska? När är det våra in- evolutionshistorien stinkter som styr oss och när är det sociala ständiga drag hos kvinnor och män, låter sig och kulturella faktorer? Bevisföringen bygger svårligen undersökas. Bevisföringen blir så- på ett cirkelresonemang. M a n väljer en egen- lunda i högsta grad spekulativ. skap som man anser utmärkande för köns- Inom särskilja biologiskt folkhälsovetenskapen vill be- man skillnader i beteende idag, och som också kan åstadkomma en bättre folkhälsa och är där- förklara rådande könsordning (till exempel för intresserad av förhållanden som vi har arbetsfördelning mellan könen, mäns över- möjlighet att förändra. Mäns ordning). M a n förklarar därefter hur just den nivåer är knappast något som är förändrings- egenskapen skulle kunna ha haft betydelse bart ur ett befolkningsperspektiv. Humana för en effektivare fortplantning genom evolu- sociobiologer framhåller däremot testostero- tionen och därmed gynnats av det naturliga nets inverkan just därför att den inte är testosteron- urvalet. Slutligen fastställs att dessa egenska- förändringsbar, för att visa att könsskillnader per måste ha gynnats av det naturliga urvalet, i beteenden är biologiska och svåra att på- annars hade de aldrig överlevt evolutionen verka. Sociobiologer menar ofta att det inte och återfunnits som könsskiljande egenska- heller är önskvärt att på ett genomgripande per idag. Vetenskaplig kritik mot sätt försöka påverka könsskillnader i bete- human 33 ende eller könsordningen i samhället, efter- skor tenderar att vara friskare ju högre upp som det är mot naturens ordning. de befinner sig på den sociala skalan. Man Folkhälsovetenskapen, och särskilt den del kan spekulera i om män framöver kommer som utgörs av socialmedicin, är den medicin- att kunna kamma hem denna ska specialitet som betonar livsvillkorens och hälsovinst. potentiella strukturella faktorers betydelse för hälsan. Se- Utvecklingen i Sverige är intressant ur dan lång tid tillbaka har det också funnits ett detta perspektiv. Sedan slutet av 1980-talet betydande intresse för ojämlikhet i hälsa i re- ökar medlivslängden snabbare bland män än lation till socioekonomiska skillnader. Man är bland kvinnor. Könsskillnaden i medellivs- således inte främmande inför att skillnader i längd var 6 år 1987 mot 4 , 5 år 2 0 0 1 . Svenska makt och resurser har betydelse för hälsan. mäns medellivslängd är nästan högst i värl- Steget till att tillämpa samma tänkande kring den (japanska och isländska mäns är en könsskillnader behöver inte vara stort. 34 aningen högre). Bland världens kvinnor kommer Sverige på sjätte plats efter Japan, Frank- Den forskning som har belyst könsskillna- rike, Schweiz, Italien och Spanien. 36 der i ohälsa ur ett strukturellt perspektiv har huvudsakligen belyst kvinnors ohälsa. Ur ett Tankar har funnits om att kvinnors ut- maktperspektiv är det ett ganska naturligt fo- träde i arbetslivet på 1960- och 1970-talen kus, eftersom man vet att ojämlika livsvillkor skulle leda till att kvinnors liv skulle likna är en viktig faktor för hälsoskillnader. O m männens, och att kvinnor också skulle drab- kvinnor åtnjöt motsvarande sociala villkor bas av dödsorsaker som förknippats med som män skulle folkhälsan världen över för- manligt liv och beteende. Till viss del kan bättras avsevärt. man säga att det besannades såtillvida att Det är mycket ovanligt att man diskuterar kvinnors alkohol- och rökkonsumtion ökade manlig överdödlighet ur ett könsperspektiv. under dessa årtionden. Den viktigaste konse- När riskbeteenden diskuteras är det nästan kvens uteslutande ur en socioekonomisk synvinkel; lungcancerdödlighet bland kvinnor. man ringar in riskgrupper utifrån ställning på på folkhälsan härav är en ökad Däremot ökade inte hjärt-kärldödligheten arbetsmarknaden eller social utsatthet i and- bland kvinnor, vilket är märkligt med tanke ra avseenden. Könsskillnaden demonstreras på att många fler kvinnor rökte. Det är i mitt och är väl känd för alla inom fältet, men den tycke mycket intressant och mycket lite ut- blir trots detta inte föremål för analys. Jag tror rett. Det går inte att förklara med att kvinnor att det beror på att man även inom folkhälso- har en biologiskt betingad minskad risk fram vetenskapen ser dessa typiska riskbeteenden till klimakteriet, vilket gör att de drabbas i som så starkt förknippade med att vara man mindre grad än män. Kvinnor drabbas också och inte kvinna, att det inte faller någon in att av hjärtinfarkter före klimakteriet, och dessa jämföra kvinnligt och manligt beteende med är då i mycket stor utsträckning varandra i tron att de är förändringsbara. 35 rökare. Ökad rökning i sig leder till ökad och inte minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar, Kvinnors livslängd och förvärvsarbete även bland kvinnor. Förklaringen måste sö- All forskning om sociala privilegiers inverkan kas i hur kvinnors levnadsomständigheter i på hälsan, talar för att männen borde vara övrigt förändrats under samma period. M a n friskare och leva längre än kvinnor. Männi- vet att beträffande hjärt-kärlsjukdomar har 34 psykosociala faktorer stort inflytande, såsom syns inte effekten av minskad tobakskonsum- livssituationen.' 7 tion förrän efter denna tid (till skillnad mot Kanske är det så att kvinnors ökade förvärvs- hjärt-kärldödligheten som påverkas inom ett arbete förde med sig en psykosocial förbätt- par år). Bland män är dödsfall i lungcancer ring som var så stor, att den kompenserade mycket vanligare i alla andra europeiska län- för den risk som ökad cigarettkonsumtion der än i Sverige (HFA 2 0 0 2 ) . Däremot är lung- känsla av kontroll måste ha över medfört. 38 cancer bland kvinnor vanligare i Sverige än Europa eller EU i genomsnitt, vilket avspeglar Minskade dödsrisker bland män den tidigare förhållandevis höga nivån rö- Under de senaste tjugo åren kan man säga att kare bland svenskor. den minskade könsskillnaden i medellivs- Det är svårare att få tillförlitlig statistik längd snarare har att göra med att mäns beträffande alkoholvanor. Ett sätt att få en dödsrisker blir mer lika kvinnors än tvärtom. uppfattning om förändringar i skadliga alko- Denna utveckling är inte unik för Sverige, holvanor är att mäta förändringar av andelen utan liknande utveckling finns även i andra avlidna i skrumplever, eftersom skrumplever västeuropeiska länder. I Sverige är den för- i Europa till övervägande delen orsakas av al- bättrade överlevnaden uttalad kohol. Andelen dödsfall i skrumplever i både och livslängden hög, vilket jag tror är ett ut- Sverige och Norge, är bland de lägsta i Eu- tryck för att vi kanske ligger tidigt i en ut- ropa, för både kvinnor och män. 1 Sverige veckling som är på gång i vår del av världen. ökade dödstalen i skrumplever under hela ef- Minskad bland män hjärt-kärldödlighet har terkrigstiden och nådde sin topp i mitten av haft störst inflytande på den snabbare uppgången 1970-talet. Under de sista 2 5 åren, har nivån av Hj ärt-kärldödligheten sjunkit till en tredjedel av vad den var 1 9 7 6 , bland män minskar i snabb takt i Sverige se- för både kvinnor och män (HFA 2 0 0 2 ) . Efter- dan 1 9 8 0 . Av stor betydelse är kraftigt mins- som skrumplever är mycket vanligare bland kad rökning. Andelen män som röker har män, så betyder denna nedgång mer för mäns minskat sedan slutet av 1960-talet, och ande- överlevnad. Dryckesmönstret har förändrats mäns livslängd. len kvinnor sedan slutet av 1970-talet. Ande- i Sverige från spritdrycker till vin och öl (So- len rökare bland män är lägst i Sverige av alla cialstyrelsen 2 0 0 1 ). 4 " Europas länder (17 procent av männen och Dödsfall till följd av trafikolyckor och an- 21 procent kvinnorna var dagligrökare år dra olycksfall minskar, vilket också påverkar 2 0 0 0 ) (HFA 2 0 0 2 ) . Sverige och Norge är de mäns överlevnad mer än kvinnors. Sverige, enda länder där fler kvinnor än män röker Norge, Storbritannien och Nederländerna I ett europeiskt perspektiv är har sedan länge haft EU:S lägsta dödsrisker i andelen rökande kvinnor i Sverige dock mått- trafiken, för både kvinnor och män ( 0 - 6 4 år) (HFA 2002).39 lig. De länder i Europa som har en lägre andel (HFA 2 0 0 2 ) . Olycksfall bland barn upp till 15 rökare bland kvinnor, är stater i års ålder har mer än halverats de senaste 3 0 Baltikum) åren i den rika delen i världen (OECD) och i samt Finland, Italien och Portugal (HFA 2 0 0 2 ) . Sverige, Storbritannien, Italien och Nederlän- gamla Sovjetunionen flertalet (inklusive Lungcancerdödligheten minskar derna är riskerna som lägst (UNICEF 2 0 0 1 ) . bland män, men ännu inte bland kvinnor. Eftersom Självmord har minskat till närmare hälf- det tar cirka tjugo år att utveckla lungcancer, ten sedan 1 9 7 0 bland både kvinnor och män 35 i Sverige (HFA 2 0 0 2 ) . Under 1960-talet åtgärder som har haft betydelse. Bakom dessa ökade självmorden för bägge könen, men förbättringar i medellivslängd ligger de möjlig- mest bland kvinnor. Jämförelse mellan län- heter som exempelvis ökat välstånd, ökade der är osäker då utbildningsnivåer och nya teknologier medger. mörkertalet kan vara betydande i katolska Men man kan också fråga sig om nedgången i länder där självmord är förknippade med typiskt manliga dödsorsaker dessutom kan ha synd. Enligt rapporterad självmordsstatistik något med kön att göra. har självmord beträffande självmord, varit betydligt vanligare i Man kan spekulera i vad en utveckling samtliga nordiska länder än i EU i övrigt. mot ett mer jämställt samhälle, kan ha haft Skillnaden är nu inte längre så stor, utom för för betydelse för livslängden. Kanske har Finland, där särskilt männen har en hög mäns liv börjat likna kvinnors, i avseenden självmordsfrekvens. som påverkar hälsan. Om kvinnors utträde på arbetsmarknaden på 1960- och 1970-talen Jämställdhet och mäns livslängd innebar att kvinnor expanderade sitt livs- De senaste tjugo åren har alltså dödsorsaker område till tidigare manliga domäner, så har knutna till manlig överdödlighet minskat sta- det lett till att män under 1 9 8 0 - och 1990-ta- digt, det vill säga dödsfall relaterade till alko- len alltmer tar del av barn och hushåll. Kan hol- och tobakskonsumtion, olycksfallsrisker detta ha medverkat till förändrade levnads- och självmord. Den huvudsakliga vanor, som avspeglat sig i förbättrad överlev- trenden har varit densamma för kvinnor och män. nad bland framför allt män? M a n skulle Det är alltså inte så att en utjämning av kunna tänka sig att en anledning till att kvin- medellivslängden beror på att utvecklingen nor överlag inte tar risker beträffande sin hälsa av samma slag som män, kan ha ett gått åt olika håll för kvinnor och män. Vikti- visst samband med kvinnors primära och gare är att de dödsorsaker som många fler konkreta ansvar för barn. I så fall är det män än kvinnor drabbas av har minskat. tänkbart att när män får ett allt mer konkret Även när minskningen är lika stor för bägge ansvar för barn, får det betydelse för exem- könen räknat i procent, betyder det i abso- pelvis synen på att ta risker i trafiken, över- luta tal att betydligt fler män än kvinnor räd- konsumtion das till ett längre liv. av alkohol och rökning hos män, liksom i samhället i övrigt. Vad kan ligga bakom en sådan utveckling? Börjar mäns liv alltmer likna kvinnornas? För Viktigare ändå är kanske ett större kvinn- var och en av de ovan nämnda dödsorsaker- ligt inflytande överlag på vilka frågor som na, finns flera faktorer som man vet har bi- ska prioriteras i samhället. Exempelvis har dragit till minskade dödsrisker. Exempelvis sannolikt kvinnors relativt starka ställning har en mindre andel dödsolyckor i trafiken, haft betydelse för att Sverige var tidigt ute trots ökad trafikmängd, att göra med bältes- med att prioritera säkerhet för barn. Sam- lag, separering av gång och biltrafik, säkrare mantaget skulle man kunna tänka sig att vi bilar, bilbarnstolar, restriktioner mot alkohol, får ett samhälle som, vad avser hälsorisker, med mera, liksom att självmordfrekvensen har präglas mer av ett "kvinnligt" förhållnings- påverkats av till exempel restriktioner av risk- sätt än tidigare, att både män och kvinnor fyllda sömnmedel, antidepressiv behandling anammar ett mer utpräglat säkerhets- och med mera. Det är naturligtvis en mängd olika omsorgstänkande, 36 som har betydelse för hälsoutvecklingen. Eftersom förändringar av hälsans utveckling och dess bestämningsfaktorer dödsrisker i olika dödsorsaker huvudsakligen och ger en i mitt tycke mycket bra bild av har en likartad utveckling hos bägge könen kunskapsläget inom folkhälsovetenskaplig forsk- (fast av olika storleksordning), är det förhål- ning. N ä r man i sista kapitlet spekulerar om den landen som påverkar bägge könen som ver- framtida folkhälsan så förs ett resonemang om kar varit mest betydelsefulla. Alltså orsaker hur mycket medellivslängden skulle förbättras som har med våra gemensamma livsvillkor om vissa sjukdomsgrupper hypotetiskt kunde att göra snarare än förändringar av köns- elimineras som all cancer, hjärt-kärlsjukdom et- specifika förhållanden. cetera. M a n konstaterar att ingen sjukdoms- Att könsskillnader i medellivslängd har grupps försvinnande skulle ha så stor inverkan högst påtagliga orsaker som är åtkomliga för på medellivslängden som en social förbättring. sociala förändringar, hoppas jag har framgått O m dödsriskerna för hela befolkningen för åld- av denna framställning. Det finns i mitt tycke rarna 2 5 - 7 4 år minskade till samma nivå som för högre tjänstemän, skulle mäns medellivs- ingen anledning att mystifiera det faktum att längd på 1 9 9 0 - t a l e t bli två år och fem månader kvinnor lever längre än män med att hänvisa längre medan kvinnornas medellivslängd skulle till något oåtkomligt i kvinnans biologiska bli ett år och fem månader längre. Något mot- natur. Det ligger en stor och hittills outnyttjad potential i att förstå varför svarande resonemang om män hade en dödlig- köns- het som kvinnor finns inte, trots att rapporten skillnader i medellivslängd uppstår, som kan genomgående visar både köns- och klasskillna- leda till nya perspektiv på vår kunskap om der i olika sjukdomsgrupper. Motsvarande kan folkhälsans bestämningsfaktorer. sägas o m ett annat viktigt nationellt dokument Att större jämställdhet skulle leda till högre medellivslängd är uppenbart, o m mål för Sveriges hälsoutvecklingen (Natio- eftersom nella folkhälsokommittén 2 0 0 0 ) . könsdiskriminering skördar alltför många liv världen över bland kvinnor och barn. Även i 3. Medellivslängden beräknas som medelåldern på vår del av världen är ökad jämställdhet san- alla som avled ett visst år. Den speglar därmed nolikt en viktig förutsättning för en ökad den årsaktuella risken att avlida i olika åldrar. livslängd för bägge könen, men förefaller pa- Medellivslängden utgör den statistiskt sannolika radoxalt nog för närvarande betyda mest för åldern som nyfödda barn skulle uppnå, männen. Förbättrad folkhälsa kan vara ett av dödsriskerna i respektive åldersgrupp många argument för ett mer jämställt sam- lika stora under hela barnets levnad, som under hälle. om förblev det aktuella året. 4. Folkbokföring infördes tidigt även i Dan- T a c k till K a t a r i n a Danielsson, K a r e n Leander, Lisa mark-Norge ( 1 7 8 0 ) och i Finland. Även i Frank- Ö b e r g , M a r i a Wendt H ö j e r och Ingvar Lundberg rike har man nationella uppgifter o m dödlighet för konstruktiva synpunkter på min artikel! från 1700-talet ( 1 7 4 0 ) , men utifrån nationella undersökningar. Först på 1800-talet k o m NOTER länder 1. J a g är läkare och specialist i socialmedicin och folkbokföringsregister. har arbetat inom området i 15 år. perioder där historiska källor funnits, kan man 2. Nationella folkhälsorapporten i Europa att upprätta fler I de länder nationella och tids- konstatera att medellivslängden alltid varit hög- (Socialstyrelsen re bland kvinnor än bland män. 2 0 0 1 ) redovisar kunskapsläget beträffande folk- 37 5. 1 Sverige minskade dödstalen snabbare bland och o h ä l s a " och i den uppdaterade engelskspråki- p o j k a r och unga m ä n , än bland flickor och kvin- ga utgåva. D ä r finns också ytterligare referenser n o r i slutet av 1 8 0 0 - t a l e t . Dödsrisken för flickor till de olika utsagorna i detta och k o m m a n d e av- var till och med något högre än för p o j k a r under snitt (Danielsson &c Lindberg 1 9 9 6 , 2 0 0 1 ) . några årtionden. (Så var fallet för åldersgruppen 1 0 . Totalt var barnadödligheten 1 9 8 5 i åldern 5 - 9 år mellan 1891 o c h 1 9 1 0 , för 1 0 - 1 4 år mellan 1 8 7 1 och 1 9 3 0 , och för 1 5 - 1 9 år mellan var 7 0 och i Indien 4 9 per 1 0 0 0 1 8 8 1 och 1 9 1 0 . ) Spädbarnsdödligheten (det vill 6. Secreteriat 1 9 9 8 ) . 11. I övriga Afrika och i Latinamerika har i all- 1 - 3 år har d ä r e m o t alltid varit högre bland poj- mänhet p o j k a r en högre dödsrisk än flickor men kar. könsskillnaderna är mindre j ä m f ö r t med väst- K a w a c h i s a m m a n f a t t a r kunskapsläget i sitt bok- världen. I några länder på dessa kontinenter är kapitel från år 2 0 0 0 . Sedan Wilkinson dödsriskerna till och med högre bland flickor delse fram- för medellivslängden 1992 (UN Secreteriat Medan överdödlighet (Wilkinson bland flickor i tredje världen är högst bland 1 - 4 åringar så visar historiska data från Europa att Ungefärlig uppskattning Nationella utifrån folkhälsorapporten tabell när överdödlighet bland flickor f ö r e k o m var de 2:2 i tydligast i tonåren (Taubutin & Willems 1 9 9 8 ) . (Socialstyrelsen 12. Infektioner och undernäring har ett nära sam- 2 0 0 1 ) där skillnaden i förväntat antal levnadsår, band. De delar s a m m a bakgrundsfaktorer, för- mellan ej facklärda arbetare och högre tjänste- knippat med framför allt fattigdom. Infektioner m ä n , var 2 år för män och 0 , 7 år för k v i n n o r i o r s a k a r i sig undernäring och undernäring på- åldersgruppen 3 5 och 8 4 år, 1 9 9 6 - 1 9 9 9 . verkar i sin tur förmågan att b e k ä m p a infektio- Se o c k s å fotnot 2 . ner. Graden av undernäring bland barn är direkt Av världens fattiga är 7 0 procent kvinnor. Kvin- relaterad till nivån på barnadödligheten. Risken n o r h a r längre a r b e t s t i d e r ä n m ä n , i s y n n e r h e t för barn med svår, medel och lätt undernäring på l a n d s b y g d e n , d ä r k v i n n o r h a r i g e n o m s n i t t att avlida är 8 , 4 respektive 4 , 6 samt respektive 2 0 procent längre arbetstid. Obetalt arbete 2 , 4 gånger högre än hos välnärda barn, vilket u t g ö r o m k r i n g två t r e d j e d e l a r av a r b e t s t i d e n märkligt nog verkar gälla på platser med skilda b l a n d k v i n n o r o c h en t r e d j e d e l b l a n d m ä n i s j u k d o m s p a n o r a m a n och nivåer på barnadöd- industriländer. M o t s v a r a n d e i u t v e c k l i n g s l ä n - lighet (UN Secreteriat 1 9 9 8 ) . Trots detta nära der är två t r e d j e d e l a r b l a n d k v i n n o r o c h en samband förefaller inte könsskillnad i närings- f j ä r d e d e l b l a n d m ä n . B l a n d de k v i n n o r s o m tillstånd vara huvudorsaken till könsskillnad i h a r en egen i n k o m s t så t j ä n a r k v i n n o r i m e d - infektionsdödlighet (Pelletier 1 9 9 8 ) . Tillgång på eltal tre f j ä r d e d e l a r av m ä n s l ö n . T v å t r e d j e - effektiv medicinsk vård har däremot visat sig ha delar av alla a n a l f a b e t e r är kvinnor. I medel- viss betydelse i centrala Syd-Asien för flickors tal i n n e h a r v ä r l d e n s k v i n n o r e n d a s t 1 0 p r o - överdödlighet (Timaeus, Harris et al. 1 9 9 8 ) . I cent Bangladesh och norra Indien får p o j k a r oftare av procent 9. 1998). 1 9 9 2 ) , har också en del kritiska röster framförts. F ö r aktuell kritik se M a c k e n b a c h ( 2 0 0 2 ) . 8. barn (UN säga under 1 års ålder) och dödligheten i åldern förde hypotesen o m inkomstfördelningens bety- 7. år i Kina 8 per 1 0 0 0 barn medan den i Bangladesh parlamentsplatserna och i (UNDP regeringsposterna endast 6 1996, adekvat medicinsk infektionsbehandling än 1998). flickor. Könsskillnader är dock större Könsskillnader i d ö d s o r s a k e r i olika åldersgrup- fande vaccinationer. I Bangladesh, norra delen av per i Sverige beskrivs ingående i antologin " K ö n Indien och Pakistan är det färre flickor än pojkar 38 beträf- är Unga k v i n n o r s o m utsätts för sexuella övergrepp särskilt betydelsefull, eftersom mässling i denna löper e x t r a stor risk att bli smittade, eftersom sår del av världen är förenad med ö k a d e dödsrisker. lätt uppstår vid påtvingade samlag. som blir vaccinerade. Mässlingsvaccination 26 2 1 . Enligt UNICEF har till e x e m p e l 7 0 p r o c e n t av procent högre bland p o j k a r i Sverige baserar sig somaliska flickor aldrig h ö r t talas o m HIV. En på ett genomsnittligt värde för åren 1 9 9 4 — 1 9 9 8 . studie från 14 länder i Afrika o c h Sydamerika 1 4 . M e d genetisk påverkan avser m a n att p o j k a r s s a m t Bangladesh visar att i samtliga studerade högre nivåer av testosteron leder till att de ä r länder visste flickor mindre än p o j k a r ( 1 5 - 1 9 år) m e r aggressiva, risktagande och fysiskt aktiva än o m hur m a n k a n skyddar sig m o t HIV. Överlag flickor. fattas elementär 13. Uppgiften att spädbarnsdödligheten är kunskap i alltför hög grad bland dessa unga individer. Undersökningen är 1 5 . B e r ä k n i n g a r n a utgår från lägsta nivå för köns refererad i UNAIDS ( 2 0 0 0 ) . skillnader det vill säga att spädbarnsdödligheten b ö r vara å t m i n s t o n e 10 procent högre bland poj- 2 2 . 1 9 9 7 hade 7 procent av alla barn i tredje värl- k a r o c h att dödsrisken ä r lika stor för p o j k a r och den förlorat en eller båda föräldrarna j ä m f ö r t flickor i åldern 1—4 år. med 2 procent f ö r e AIDS. I vissa a f r i k a n s k a län- 1 6 . I m å n g a länder i södra Afrika föder hälften av der har ä n d a upp tili 11 procent av barnen drab- alla flickor barn i åldern 1 5 - 1 9 år. I Indien och bats. Eftersom traditionella nätverk av till e x e m - Bangladesh är hälften av alla k v i n n o r gifta före pel släktingar o c k s å d r a b b a s av dödsfall och 18 års ålder. Risken att avlida i s a m b a n d med dess konsekvenser för de efterlevande, så är si- graviditet ö k a r kraftigt ju yngre kvinnan är (upp tuationen särskilt svår för föräldralösa barn i till 2 0 0 gånger) (UN 1 9 9 5 ) . 17. 6 0 procent av Indiens k v i n n o r h a r d r a b b a d e länder (UNAIDS 2 0 0 0 ) . blodbrist 2 3 . I Henan-provinsen har sedan b ö r j a n av 1 9 9 0 - t a - ( C l a e s o n , B o s et al. 2 0 0 0 ) o c h 7 5 procent under let tiotusentals b y b o r blivit infekterade med HIV graviditet. Blodbrist är överlag m y c k e t vanlig n ä r de sålt sitt blod. bland tredje världens k v i n n o r (UN 1 9 9 5 ) . 2 4 . Siffrorna i figuren är egna bearbetningar 1 8 . I Ryssland var risken att avlida i självmord 6 av bakgrundsmaterial ( M u r r a y &c Lopez 1 9 9 4 ) till gånger högre bland m ä n än kvinnor i åldern 1 5 - den o m f a t t a n d e kartläggning s o m världsbanken 2 4 år, 1 9 9 8 (Shkolnikov, M c K e e et al. 2 0 0 1 ) . I g j o r d e av hälsan i världen Sverige ä r självmord drygt 2 gånger vanligare Bank 1993). bland m ä n , 1 5 - 2 4 år, än bland j ä m n å r i g a kvin- 1 9 9 7 (The World 2 5 . I Indien ö k a d e överdödlighet bland flickor år n o r ( b e r ä k n a t på ett genomsnitt 1 9 9 2 - 1 9 9 8 uti- från 11 procent 1 9 7 0 till 2 8 procent 1 9 8 0 . M o t - från data i Nationellt centrum för suicidforsk- svarande ning o c h prevention av psykisk ohälsa 2 0 0 0 ) . Bangladesh och 8 till 2 2 procent för N e p a l (UN 1 9 . Till e x e m p e l i Sydafrika beräknas AIDS orsaka en 15 till 24 procent för 1998). nedgång av medellivslängden på n ä r a 2 0 å r ( 4 7 2 6 . WHOS rapport, Health å r istället för 6 6 år) (UNAIDS 8C WHO 2 0 0 1 ) . 1 9 9 7 , visar in Europé ingen könsuppdelad statistik. R a p p o r t e n s fokus 20. Att kunna kräva sex på sina egna villkor försvåras av föreställningar o m kvinnan siffror var år på den katastrofala hälsoutvecklingen i länderna som från f.d. Sovjetunionen. Nedgången i medellivslängd är betydligt större bland m ä n än passiv m o t t a g a r e av manlig passion, att k v i n n o r bland kvinnor vilket inte ens n ä m n s . ä r beroende av m ä n för sin försörjning, att kvinn o r h o t a s av fysiskt våld o m m a n inte ställer 2 7 . I Ryssland ä r andelen rökare bland m ä n 6 5 pro- upp, till direkta fysiska övergrepp (WHO 1 9 9 8 a ) . cent i åldern 1 8 - 2 4 år, och 7 3 procent i åldern 39 2 5 - 3 4 år. Andelen bland kvinnor var 2 7 procent i synen på samhället som medförde att samtliga bland 1 8 - 3 4 - å r i n g a r och mycket få bland de samhällsvetenskaper skulle k o m m a att inordnas äldre (McKee, Bobak et al. 1 9 9 8 ) . under sociobiologin. Dagens sociobiologer har 2 8 . Dödligheten i bröstcancer har däremot varit i det inte så stora anspråk men det är tydligt att man närmaste oförändrad sedan början av 1 9 8 0 - t a - fortfarande anser att mänsklig kultur är ett re- let (Socialstyrelsen 2 0 0 1 ) . sultat av biologin. I nationalencyklopedin ( 1 9 9 5 ) 2 9 . J a g menar inte att det inte går att fastställa vissa skriver Staffan Ulfstrand, professor i zooekologi, sjukdomars genetiska bakgrund eller att det finns under avsnittet sociobiologi: "Inte minst har mo- nedärvda sjukdomar och att den kunskapen kan dern sociobiologi fördjupat förståelsen av den vara användbar om man vill fånga risksläkter, be- biologiska grundvalen för skillnader i uppträ- driva genetisk rådgivning, behandla och införa dande mellan kvinnor och män. Dessa framsteg preventiva åtgärder. Det är en helt annan sak än har kunnat tas trots att de biologiska faktorer att framhålla genetiska orsaker till folkhälsa. som styr mänskligt beteende skyms av många populär- skikt av traditionella regler och attityder; emel- pseudovetenskapliga böcker på svenska som ut- lertid är en av de viktigaste poängerna att just går från sociobiologiskt tänkande är följande dessa kulturyttringar kan förklaras i evolutions- referenser (Barash 1 9 8 1 , Gray 1 9 9 2 , M o i r & biologiska termer" (Statens kulturråd 1995). Jessell 1 9 9 2 , R o b e r t & Uvnäs M o b e r g 1 9 9 4 , 3 2 . Moderna svenska exempel på hur människans 3 0 . Exempel på vad jag menar med Baker 1 9 9 7 ) . Exempel på kritiska röster åter- beteende formats av "ursamhället" är boken finns i tidskriftens bångs Savannliv nan (bång temanummer om hjär- 1 9 9 9 : 4 ) . D ä r finns en beskrivning av konferenser som Våga tänka kvinnligt (Ulfstrand 1999) som spekulerar kring likheter mellan människors och andra (Norell svanslösa apors liv och hur ett gemensamt ur- 1 9 9 9 , R ö n n b l o m 1 9 9 9 ) . O m det bristande ve- sprung på den afrikanska savannen kan ha sett tenskapliga underlaget om kvinnors påstådda ut. En förförisk och underhållande bok som är förmåga att använda bägge hjärnhalvorna i hög- skriven i en lätt humoristisk ton, där författaren re grad än män (Ledberg 1 9 9 9 ) samt existensen inte förnekar att sambanden bygger på spekula- av en kraftigare anatomisk förbindelse mellan tioner, men att slutsatsen ändå är att människans hjärnhalvorna sociala relationer förklaras bäst utifrån sitt bio- som kapacitet (Hamberg kvinna skulle främja simultan- 1 9 9 9 ) . Boken En riktig logiska ursprung. D e t är en i mitt tycke mycket (Arrhenius 1 9 9 9 ) sammanfattar huvud- skrämmande bok, som visar att man fortfarande dragen av den feministiska kritiken av nutida utifrån evolutionsbiologi kan argumentera för biologism. en samhällsordning och etik. Boken 3 1 . Sociobiologi är studiet av sociala Naturlig etik (Tullberg Sc Tullberg 1 9 9 4 ) är skriven av en beteendens Human docent i evolutionär ekologi och en civilekonom. sociobiologi är dito hos människan men termen Den präglas av en socialdarwinistisk anda, som evolutionära uppkomst hos djur. hörde hemma vid förra sekelskiftet. sociobiologi enbart används även för studiet av människan (bland andra djur). Humana 3 3 . En skarpsinnig bok som gör en omfattande sociobiologins fader är E . O . Wilson som utkom analys av svagheterna i sociobiologers vetenskap- med boken Sociobiology: liga tänkande är Science 1975 the (som nu ges ut som utgåva, Wilson 2000). New Synthesis 25-årsjubileums- Wilson menade and Gender av Ruth Bleier. Den är fortfarande i högsta grad relevant att trots att den är 18 år gammal (Bleier 1984). sociobiologin skulle medföra ett paradigmskifte 3 4 . Bidragande till detta ointresse är sannolikt även 40 ett motstånd mot att uppmärksamma ten anser jag avspeglar motsvarande brister i makt- folkhälsovetenskapen. skillnader mellan könen, vilket gör att man snarare betraktar systematiska skillnader mellan 3 6 . 1 jämförelse med övriga Europa rankas medel kvinnors och mäns liv som fria livsval och natur- livslängd bland män i Norge på 9:e, Danmark liga, snarare än bundna till aktuella samhällsför- på 18:e och Finland på 19:e plats. För kvinnor hållanden och maktstrukturer. Därtill har forsk- kommer Norge på 9:e plats, Finland på ning kring sjukdomars orsaker under lång tid plats, Danmark på 2 2 : a plats. Uppgifterna avser haft en slagsida åt mäns livsvillkor och mäns medellivslängden 1 9 9 9 utom för Finland som kroppar, vilket kritiserats kraftigt och uppmärk- avser 1 9 9 8 . sammats både i Sverige. 3 7 . Det finns ett etablerat forskningsfält inom yrkes- Samtliga dessa förhållanden hänger förstås in- medicin som handlar om betydelsen av krav, timt samman med maktskillnader mellan kvin- kontroll och socialt stöd i yrkeslivet och dess in- nor och män i bland annat det medicinska verkan på hjärt-kärlsjukdomar, men också an- forskarsamhället, där folkhälsovetenskapen inte nan ohälsa som till exempel muskel och ledbe- utgör något undantag. Utanför huvudfåran har svär. Litteraturen är omfattande, för en diskus- det funnits forskare som lyft fram kvinnors lev- sion om könsskillnader i arbetslivsfaktorer och nadsvillkor och hälsa, med eller utan uttalat hjärt-kärlsjukdom se Theorell ( 1 9 9 6 ) . maktperspektiv internationellt (se och ll:e Hammarströms artikel i 3 8 . Under detta nummer). 3 5 . 1 nationella 1960- och 1970-talen ökade mäns medellivslängd långsammare än kvinnornas. De folkhälsorapporten (Socialstyrel- dödsorsaker som stod för ökande könsskillnaderna och klasskillnader i olika sjukdomsgrupper i hjärt-kärlsjukdomar den deskriptiva delen som utgör huvudparten alkoholrelaterade av rapporten. M o t slutet av rapporten presen- könsskillnaderna i dödsrisker under denna pe- teras kunskapsläget folkhälsans riod finns i en avhandling av Hemström ( 1 9 9 8 ) , bestämningsfaktorer. M a n lyfter fram socio- som är en av de få vetenskapliga arbeten, som ekonomiska beträffande faktorers betydelse för hälsan, förmedlade genom uppväxtförhållanden, i dödsrisk de sen 2 0 0 1 ) redovisas genomgående både köns- men orsaker. var framför allt även skador och En analys av problematiserar könsskillnader i dödlighet. ar- 3 9 . I Sverige har det ända sen 1 9 8 8 varit vanli- betsmiljö, livsstil, familjeekonomi m . m . , och gare att kvinnor än att män röker (Epidemi- något makroförhållanden ologiskt Centrum 2 0 0 2 ) . I Norge är det först år som trygghetssystem, socialt kapital, sjukvård om 2 0 0 0 som fler kvinnor än män röker. År 2 0 0 0 etcetera. ensam- var andelen dagligrökare bland män respektive förälders hälsa finns o c k s å med. N å g o t resone- kvinnor i Norge 31 respektive 3 2 procent, i Dan- mang om betydelse av Familjesituationen, som köns- mark 32 och 2 9 procent, och i Finland 2 7 och 2 0 skillnader i folkhälsa finns inte. Den enda me- bestämningsfaktorer till procent (HFA 2 0 0 2 ) . Andelen rökare bland män ning som berör detta på ett överbryggande minskar både i Norge, Danmark och Finland. plan är på sidan 3 2 5 där man säger " A t t kvin- Andelen kvinnor som röker är i stort sett oför- nor lever längre och även har en annan sjuklig- ändrad de senaste tjugo åren i Norge och Fin- het än män verkar ha delvis en biologisk för- land, men minskar i Danmark (HFA 2 0 0 2 ) . klaring, men bestäms o c k s å av rådande lev- 4 0 . I Finland dör en större andel av både kvinnor n a d s o m s t ä n d i g h e t e r " . Bristen på mer ingående och män i skrumplever jämfört med i Sverige analyser av könsskillnader i folkhälsorappor- och Norge, men en lägre andel än i EU i genom- 41 snitt. D a n m a r k har en högre andel avlidna i DANIELSSON, (1998) MARIA "Sexualitet, skrumplever än EU, för bägge k ö n e n . I Finland reproduktion och kvinnors h ä l s a " , Stockholms o c h D a n m a r k ö k a r dödstalen i skrumplever o c h kvinnohälsorapport har så g j o r t sen 1 9 7 0 (det vill säga så långt bak i enheten. tiden som HFA databasen sträcker sig ). I N o r g e DANIELSSON, MARIA & LINDBERG, GUDRUN ( 1 9 9 6 ) kapitel 13, läns Yrkesmedicinska hade m a n en kraftig uppgång fram till slutet av " S k i l l n a d e r mellan 1 9 8 0 - t a l e t , men en nedgång under första halvan beständiga eller föränderliga", Piroska Östlin, Maria mäns och kvinnors ohälsa - av 1 9 9 0 - t a l e t , och sedan åter en uppgång. I samt- Danielsson, Finn Diderichsen, A n n i k a H ä r e n s t a m & liga länder följer kvinnor och m ä n s tidstrender G u d r u n Lindberg (red.) Kön varandra, det vill säga förändringarna ä r lika, om men nivån olika. M ä n h a r i samtliga dessa län- Studentlitteratur. der en c i r k a tre gånger högre risk att avlida i - ( 2 0 0 1 ) " D i f f e r e n c e s Between M e n ' s a n d W o m e n ' s skrumplever. H e a l t h : T h e O l d and the N e w P a r a d o x " , P i r o s k a könsskillnader ur och ohälsa: ett en antologi folkhälsoperspektiv, Östlin, M a r i a Danielsson, Finn Diderichsen, A n n i k a LITTERATUR Härenstam ADETUNJI, j . ( 2 0 0 0 ) " T r e n d s in U n d e r - 5 M o r t a l i t y Inequalities Råtes and H a r v a r d University Press. Health Organ the HIV/AIDS E p i d e m i c " , En riktig och andra kvinna: om otrohet, sexuella BARASH, DAVID p. ( 1 9 8 1 ) Det ursprung därinne: Female den övers. utveckling, är från kvinnor är Mars, Emanicipation. S t o c k h o l m University. and Gender: a HFA ( 2 0 0 2 ) European of Biology on Pergamon Women, Studies on Difference in M o r t a l i t y " , Department BLEIER, RUTH ( 1 9 8 4 ) Science Its Theories i 4. Erik D a h l b e r g o c h G u n n i e J a c o b s s o n , L i b e r F ö r l a g . and Folkhälsan HEMSTRÖM, ÖRJAN ( 1 9 9 8 ) " M a l e Susceptibility and viskar och Gender Perspective, HAMBERG, KATARINA ( 1 9 9 9 ) " Å s i k t e r o c h v e t a n d e " , bang naturens (red.) Swedish från Venus, ö v e r s . S y n n ö v e O l s s o n , B r o m b e r g . övers. M a t s sängkammarkrig, ( 1 9 9 9 ) t e m a : H j ä r n a n , nr 4 . mänskliga A GRAY, JOHN ( 1 9 9 2 ) Män Löfgren, F o r u m . hang Lindberg Health. Socialstyrelsen 2 0 0 2 . siffror, Atlas. och könsskillnad, BAKER, ROBIN ( 1 9 9 7 ) Spermakriget: konflikter World Gudrun in EPIDEMIOLOGISKT CENTRUM ( 2 0 0 2 ) (1999) ARRHENIUS, SARA hiologism Bidl 7 8 (10). & Critique health KAWACHI, ICHIRO ( 2 0 0 0 ) for all the Gender of Sociology, database. " I n c o m e Inequality and Press. H e a l t h " , Lisa F. B e r k m a n & Ichiro K a w a c h i (red.) CALDWELL, J. & CALDWELL, p. ( 1 9 9 4 ) " G e n d e r and Social Family D i s c r i m i n a t i o n a n d the R o l e o f W o m e n " , L. LEDBERG, ÄNDERS C . C h e n , A. K l e i n m a n &c N . C . W a r e (red.) funkar d e t ! " , bang and Social Change in International Health O x f o r d University Press. Epidemiology, (1999) "Hjärnforskning H a r v a r d University Press. Variation CHENET, L., MCKEE, M. ET AL. ( 1 9 9 8 ) " A l c o h o l and Artefact, A l c o h o l , or W h a t ? " , Lancet Cardiovascular MACKAY, JUDITH ( 1 9 9 4 ) Världens Evidence of a Epidemiological Mortality Causal Community in Moscow; Association", Health journal New grafisk of Health Organ Russian i färg Mortality över hela (1997) Råtes "Huge 1984-94: 3 5 0 (9075). hälsa - atlas: världens en hälsovård Naturskyddsföreningen. MACKENBACH, JOHAN p. ( 2 0 0 2 ) " I n c o m e Inequality "Reducing and Population H e a l t h " , BMJ 3 2 4 ( 7 3 2 8 ) . Child M o r t a l i t y in India in the N e w M i l l e n n i u m " , Bull World översikt och sjukdomar, 5 2 (12). CLAESON, M., BOS, E.R. ET AL. ( 2 0 0 0 ) in så 4. LEON, D. A., CHENET, L. ET AL. Perspective, - MCKEE, M., BOBAK, M. ET AL. ( 1 9 9 8 ) " P a t t e r n s o f 78(10). 42 S m o k i n g in R u s s i a " , Tob Control band 17, Bra böcker. 7(1). MCKEE, MARTIN 6i SHKOLNIKOV, VLADIMIR ( 2 0 0 1 ) TAUBUTIN, DOMINIQUE & WILLEMS, MICHEL ( 1 9 9 8 ) " U n d e r s t a n d i n g the Toll o f Premature D e a t h a m o n g "Differential M e n in Eastern E u r o p é " , BMJ 3 2 3 ( 7 3 2 0 ) . Adolescence: the Historical Experience o f the W e s t MENON-SEN, KALYANI & KUMAR, A. K. SHIVA ( 2 0 0 1 ) (1750-1930)", Women Gender?, in India - How Free? How EqualUN. MOIR, ANNE & JESSELL, DAVID ( 1 9 9 2 ) tänker du manligt eller Brainsex: övers. kvinnligt?, THE Eva by Too Young BANK (1993) Sex from to Die: Birth Genes to or UN. WORLD i 993. lnvesting Report T r ä g å r d h , Almqvist & Wiksell. Mortality World Development O x f o r d University in Health, Press. MURRAY, c . j . L. & LOPEZ, A. D. (red.) ( 1 9 9 4 ) Global THEORELL, T. ( 1 9 9 6 ) " A r b e t e och h j ä r t k ä r l s j u k d o m Comparative Sector, hos Assessments in the Health G e n e v a , WHO. NATIONELLA FOLKHÄLSOKOMMITTÉN ( 2 0 0 0 ) på lika villkor: slutbetänkande/ kvinnor och män", Piroska Östlin, Maria Danielsson, Finn Diderichsen, A n n i k a H ä r e n s t a m & nationella mål av Nationella för G u d r u n Lindberg (red.) Kön och ohälsa: Hälsa om folkhälsan: könsskillnader ur ett en antologi folkhälsoperspektiv, Studentlitteratur. folkhälsokommittén, Fritzes offentliga publikationer. TIMAEUS, IAN, HARRIS, KATIE ET AL. ( 1 9 9 8 ) " C a n Use NATIONELLT CENTRUM FÖR SUICIDFORSKNING OCH o f Health C a r e E x p l a i n S e x Differentials in Child PREVENTION AV PSYKISK OHÄLSA ( 2 0 0 0 ) M o r t a l i t y in Developing W o r l d ? " , Too Young to över självmord i Sverige 1980-1998, Statistik Stockholm, Genes N a t i o n a l Swedish C e n t r e for Suicide R e s e a r c h and TULLBERG, Prevention o f M e n t a l 3 - H e a l t h . Naturlig NORELL, KAJSA ( 1 9 9 9 ) " P e p p a d av b i o l o g i s m " , bang JAN & etik: en TULLBERG, BIRGITTA uppgörelse med Lykeion. ULFSTRAND, STAFFAN ( 1 9 9 9 ) Savannliv: PELLETIER, DAVID L. ( 1 9 9 8 ) " M a l n u t r i t i o n , M o r b i - människors dity a n d Child M o r t a l i t y in Developing C o u n t r i e s " , Carlsson. to Die: Genes or GenderUN. & han: födda olika, biologi - Bromberg. ( 1 9 9 5 ) The Statistics, - bang Disadvantage 4. i sammandrag 1960 vårt hornen World's djurs och afrikanska urhem, 1970-1990, Women UN. 1 9 9 5 : Trends and UN. RÖNNBLOM, MALIN ( 1 9 9 9 ) " V å g a t ä n k a kvinnligt", SCB ( 2 0 0 2 ) Befolkningsstatistik i UN ( 1 9 9 1 ) The World's ROBERT, RIGMOR & UVNÄS MOBERG, KERSTIN ( 1 9 9 4 ) Hon (1994) altruismen, nr 4 . Too Young Die: UN. or Gender?, (1998) "The Extent in and Mortality: Young to Die : Genes Causes an of Female Overview", Too UN. or GenderF, - 2 0 0 1 , SCB. - SHKOLNIKOV, VLADIMIR, MCKEE, M. ET AL. ( 2 0 0 1 ) GenderUN. " C h a n g e s in Life E x p e c t a n c y in Russia in the M i d - UN SECRETERIAT ( 1 9 9 8 ) " L e v e l s and T r e n d s o f S e x 1 9 9 0 s " , The Lancet Differentials in Infant, Child U n d e r - 5 3 5 7 (9260). (red.) (1998) SHKOLNIKOV, VLADIMIR, LEON, DAVID ET AL. ( 1 9 9 8 ) T o o Young "Educational Level and Adult Mortality in Russia: UNAIDS ( 2 0 0 0 ) an Analysis o f R o u t i n e D a t a 1 9 7 9 to 1 9 9 4 " , epidemic Science Medicine Social 4 7 (3). SOCIALSTYRELSEN (2001) Too Young to Die : Genes -]une to or Gender?, Report on 2001, December Socialstyrelsen. STATENS KULTURRÅD ( 1 9 9 5 ) Gender 43 or Mortality", UN. HIV/AIDS 2.000, G e n e v a . Epidemic Update- 2001, Geneva. UNDP ( 1 9 9 6 ) Human Nationalencyklopedin : Genes the global UNAIDS & WHO ( 2 0 0 1 ) AIDS Folkhälsorapport Die and Human Development Development. Report 1995. UNDP ( 1 9 9 8 ) Human Human Development Development UNICEF ( 2 0 0 1 ) Deaths A Report to Eradicate League in Rich Nations, resulted in men's increased engagement with 1997. child care and household work during the Poverty. Table of Child 1980s and 1990s. The fact that men have ta- Injury ken on a more concrete responsibility for UNICEF. UNICEF ( 2 0 0 2 ) Young People and HIV/AIDS. child care may in turn have significance for 1999, attitudes towards taking risks in traffic and Unicef E n d D e c a d e D a t a b a s e s . UNIFEM ( 2 0 0 0 ) Gender, Training HIV and Human Rights: the over-consumption of alcohol and smo- A king, both among men and in society in gene- Manual. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES ral. An overall greater impact by women's ( 1 9 9 3 ) Health views on which societal issues should receive United States, DHHS. WALBERG, P., MCKEE, M. ET AL. ( 1 9 9 8 ) high "Economic priority is perhaps of even more Russia: importance. For example, the relatively pro- Paper, early priority being given to child safety WHO. issues. All in all, this means that we have a - Executive society where health risks are viewed from a Change, C r i m e , and Mortality Crisis in minent position of women in society led to R e g i o n a l A n a l y s i s " , BMJ 3 1 7 ( 7 1 5 4 ) . WHO ( 1 9 9 8 a ) Gender (1998b) Health and in Health: Europé Technical 1997: more Regional O f f i c e for E u r o p é , WHO. Summary, "feminine" perspective than was WILKINSON, R. G. ( 1 9 9 2 ) " I n c o m e Distribution and previously the case, and that both women Life E x p e c t a n c y " , BMJ 3 0 4 ( 6 8 2 0 ) . and men adopt more pronounced attitudes WILSON, EDWARD o . ( 2 0 0 0 ) Sociobiology: Synthesis, the towards safety and care, which influences New trends in health. H a r v a r d University Press. This article shows that gender differences in average life expectancy are caused by SUMMARY The average Sweden life expectancy of men has rapidly approached that in factors that are highly sensitive to social of change. There is no reason to mystify the fact women over the past twenty years. Deaths that related to the consumption of alcohol and attributing it to something inaccessible in tobacco as well as to suicide have decreased women's biological nature. There is a great among both sexes. However, this means that and still undeveloped potential in the study women live longer than men by more men than women are being saved to of how gender differences in average life live longer lives, since these causes of death expectancy arise/exist that can lead to new are more common among men than women. perspectives in our knowledge about the Surprisingly, the relatively strong status of determinants of public health. Improved pu- women blic health is one of many arguments for a in Swedish society may be an important factor underlying the levelling out more gender equal society. of the gender differences in average life MARIA DANIELSSON expectancy. As women's entry into the labour Socialmedicin märket during the 1960s and 1970s resulted Norrbacka in an expansion of women's life space into 172 76 Stockholm previously [email protected] male domains, this has also 44