Systemanalys
Region Skåne
Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan,
exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i
kommersiella sammanhang. Inspektionen för vård och omsorg har ensamrätt att
bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära
och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är
skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda
dem.
Artikelnr | IVO2014-10
Omslag | Svensk Information
Utgiven | www.ivo.se, mars 2014
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 2(71)
Förord
Den 1 juni 2013 startade den nya tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) sin verksamhet. Den nya myndigheten ska utveckla sitt arbete inom
analys, tillsynsåterföring och vägledning för att det samlade tillsynsarbetet ska bli
effektivare. Som en del i detta genomför IVO ett pilotprojekt i syfte att bidra till en
vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar
och andra föreskrifter. Pilotprojektet genomförs i Region Skåne och består av ett
dialogmöte – en tillsynsdialog – mellan IVO och huvudmannen Region Skåne.
Denna rapport är en del i detta pilotprojekt och innehåller en systemanalys av
Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem. Den är framtagen för att utgöra ett
underlag för tillsynsdialogen. Analysarbetet har dels utgått från IVO:s iakttagelser
av Region Skåne de senaste åren, dels andra kunskapskällor. I analysarbetet har
IVO också samverkat med patientnämnden och revisionen i Region Skåne. Målet
är att IVO:s analys och samlade iakttagelser ska bidra till lärande och vara
användbara för Region Skånes fortsatta arbete med att förbättra sin hälso- och
sjukvård.
Projektledare på IVO för pilotprojektet har varit utredaren Tove Gemzell på
Avdelningen för analys och utveckling. I arbetet med systemanalysen har
inspektörerna Lena Björkgren, Adam Holmström, Heléne Lundbladh, Jonas
Rönnqvist och enhetschefen Eva Hansson från Avdelning syd ingått.
Malmö
Thomas Mehralizade
Chef för Avdelning syd
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 3(71)
Slutsatser
En övergripande slutsats är att Region Skåne uppvisar goda resultat inom den
somatiska sjukhusvården till en relativt låg kostnad. Men identifierade
förbättringsområden finns inom de somatiska akutmottagningarna,
läkemedelsanvändningen bland äldre, kvaliteten inom psykiatrin och det
övergripande ledningssystemet.
Systemanalysen av Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem bygger på
tillsynsmyndighetens iakttagelser de senaste åren och på en genomgång av
landstingsvisa resultat- och kvalitetsindikatorer. Med hjälp av de senare kan
regionens resultat bedömas i relation till övriga landsting och regioner. Men IVO
kan inte utgå från relativa jämförelser vid bedömning av kvalitet och säkerhet inom
hälso- och sjukvården. Skälet är att IVO:s uppgift är att verka för att vårdgivare
lever upp till det regelverk som finns för hälso- och sjukvården. Med regelverket
som bedömningsgrund av Region Skånes sjukvårdssystem har ett ytterligare
förbättringsområde identifierats: den patientcentrerade vården. Det handlar
exempelvis om att vården behöver bli mer tillgänglig och samordnad inom
primärvården, och den behöver bli överlag mer patientcentrerad, särskilt inom den
psykiatriska vården. Den bristande patientcentreringen bedöms vara en huvudsaklig
anledning till flera av de problem som tillsynsmyndigheten återkommande har
iakttagit i tillsynen av Region Skåne.
Systemanalysens slutsatser:
Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem ger en kunskapsbaserad vård av
hög kvalitet vad gäller den slutna sjukhusvården, men det finns en risk för att
ambitionsnivån sjunker när mål eller riksgenomsnitt uppnåtts.
Bristande patientcentrering i hela Region Skåne är en gemensam anledning till
flera problem som observerats, exempelvis akutmottagningarnas belastning.
Akutmottagningarna på SUS (Skånes universitetssjukhus) behöver få bättre
förutsättningar för en hög patientsäkerhet så att inte tillgänglighetsproblem
orsakar allvarliga vårdskador.
Psykiatrins kvalitetsarbete behöver prioriteras så att vården blir mer
kunskapsbaserad, patientcentrerad, effektiv och jämlik.
En bättre läkemedelsanvändning kan leda till effektiviseringsvinster i form av
minskade kvalitetsbristkostnader.
Den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen behöver utvecklas
för snabbare hantering av kända problem i hälso- och sjukvårdssystemet.
Regionen behöver bli bättre på att genomföra riskanalyser och framför allt att
sätta in åtgärder för att minska riskerna inför stora förändringar.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 4(71)
På basis av detta är IVO:s slutsatser att Region Skånes ledning bör:
Se till att verksamheterna får stöd i sitt konkreta arbete med att systematiskt
utveckla patientsäkerhet och kvalitet som en integrerad del i den ordinarie
verksamheten. Det gäller särskilt den psykiatriska vården och
akutmottagningarna.
Utveckla patientcentreringen inom regionen, särskilt för de patienter som rör
sig mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Det gäller i högsta grad
hälso- och sjukvården till personer med psykisk ohälsa.
Fokusera på saker som minskar kvalitetsbristkostnaderna inom regionen i det
löpande arbetet med att effektivisera vården, till exempel inom
läkemedelsområdet där stor förbättringspotential har identifierats.
Utveckla den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen till
snabbare hantering av uppkomna bristområden.
Utveckla arbetet med riskanalyser innan stora förändringar genomförs, så att
arbetet omfattar åtgärder för att hantera identifierade risker.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 5(71)
Innehåll
Förord .............................................................................2
Slutsatser........................................................................4
Inledning .........................................................................8
Bakgrund ..................................................................................................8
Syfte och mål............................................................................................8
Metod och bedömningsgrund ...................................................................8
Disposition ................................................................................................9
Iakttagelser från tillsynen ..............................................10
Bristande tillgänglighet till återbesök inom ögonsjukvården ................... 10
Allvarliga och återkommande incidenter på akutmottagningarna ........... 11
Underrapportering av lex Maria-anmälningar inom psykiatrin ................ 14
Psykiatrin följer inte rekommendationer i nationella riktlinjer .................. 14
Få klagomål från patienter inom psykiatrin ............................................. 15
Primärvården missar differentialdiagnoser och remisser försvinner ....... 15
Ledningssystemet .................................................................................. 16
Har Region Skåne en God vård?..................................20
Iakttagelser om säker vård ..................................................................... 20
Iakttagelser om kunskapsbaserad vård .................................................. 20
Iakttagelser om patientcentrerad vård .................................................... 21
Iakttagelser om vård i rimlig tid ............................................................... 22
Iakttagelser om effektiv vård................................................................... 22
Iakttagelser om jämlik vård..................................................................... 23
Analys och slutsatser....................................................24
Slutsatser......................................................................26
Källor.............................................................................27
Bilaga 1: Typfall inom primärvården .............................28
Bilaga 2: Säker vård .....................................................30
Skador, vårdskador, allvarliga vårdskador och lex Maria ....................... 30
Skador och händelser i Region Skåne ................................................... 30
Överbeläggningar och utlokaliseringar ................................................... 36
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 6(71)
Bilaga 3: Kunskapsbaserad vård ..................................38
Observationer......................................................................................... 38
Observationer om hjärtsjukvården.......................................................... 39
Observationer om cancersjukvården ...................................................... 43
Observationer om diabetssjukvården ..................................................... 44
Observationer om strokesjukvården ....................................................... 46
Kompetens och kompetensförsörjning ................................................... 47
Bilaga 4: Patientcentrerad vård ....................................49
Vad är patientcentrerad vård? ................................................................ 49
Samordnad och koordinerad vård .......................................................... 49
Delaktighet och individuella behov ......................................................... 51
Stöd till den enskilde och bemötande ..................................................... 53
Bilaga 5: I rimlig tid .......................................................55
Vårdens akilleshäl .................................................................................. 55
Patienterna om väntetider i vården......................................................... 55
Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar .................................... 58
Väntetider till BUP och cancersjukvård................................................... 64
Bilaga 6: Effektiv vård ...................................................65
Kvalitetsbristkostnader ........................................................................... 65
Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar .............................................. 65
Kostnader i Region Skåne...................................................................... 66
Återinläggningar och undvikbar slutenvård............................................. 67
Olämpliga läkemedel .............................................................................. 68
Bilaga 7: Jämlik vård.....................................................70
Vad vet vi om jämlik vård?...................................................................... 70
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 7(71)
Inledning
Bakgrund
Den 1 juni 2013 startade den nya tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) sin verksamhet. Den nya myndigheten ska utveckla arbetet inom
analys, tillsynsåterföring och vägledning för att det samlade tillsynsarbetet ska bli
effektivare. Som en del i detta genomför IVO ett pilotprojekt i syfte att bidra till en
vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar
och andra föreskrifter. Pilotprojektet genomförs i Region Skåne och består av ett
dialogmöte mellan tillsynsmyndigheten och huvudmannen Region Skåne – en
tillsynsdialog. Denna rapport är en del i detta pilotprojekt och innehåller en
systemanalys av Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem.
Syfte och mål
Syftet med rapporten är att den ska utgöra ett underlag för tillsynsdialogen. Målet
är att IVO:s analys och samlade iakttagelser ska bidra till lärande och vara
användbara för Region Skånes fortsatta arbete med att förbättra sin hälso- och
sjukvård.
Metod och bedömningsgrund
Systemanalysen utgår från två delar: dels IVO:s iakttagelser av Region Skåne de
senaste åren, dels andra kunskapskällor. I analysarbetet har IVO samverkat med
patientnämnden och revisionen i Region Skåne. En utgångspunkt i analysarbete har
varit att anta ett patientperspektiv.
För att ta fram iakttagelser från tillsynsarbetet har lex Maria-ärenden och enskilda
klagomål som beslutats från 2012–2013 gåtts igenom. Iakttagelserna bygger också
på information som framkommit i tillsynsmyndighetens egeninitierade tillsyn. I
genomgången har de vanligaste problemområdena identifierats. Flera av de
identifierade områdena har även identifierats som särskilt angelägna av regionens
patientnämnd. För att komplettera iakttagelserna om ledningssystemet har även
Region Skånes revisionsrapporter och dokumentation som
patientsäkerhetsberättelser, verksamhetsberättelser osv. gåtts igenom.
Som ramverk för de andra datakällorna har God vård använts. God vård är ett
samlingsbegrepp som visar vilka mål och kriterier som ska vara vägledande vid
uppföljning av hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. God vård
utgör också en operationalisering av regelverket inom hälso- och sjukvård och togs
fram av Socialstyrelsen för första gången 2005 i handboken till föreskrifterna
(SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 8(71)
sjukvården.1 Handboken hänvisade till 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
HSL, som definierar krav på god vård inom hälso- och sjukvård och numera även
till patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Detta fungerar som en
bedömningsgrund för analysen. De sex God vård-dimensionerna är: säker,
kunskapsbaserad, patientfokuserad, effektiv, jämlik, i rimlig tid. I denna rapport har
dimensionen patientcentrerad använts istället för patientfokuserad.
Genomgången av andra datakällor har använts dels för att verifiera eller förkasta
myndighetens iakttagelser, dels för att söka bredare förklaringar och
orsakssamband till de identifierade problemområdena. Genomgången har också
använts för att identifiera ytterligare förbättringsområden för regionens hälso- och
sjukvårdssystem. Fler datakällor har gåtts igenom än vad som presenteras i
systemanalysen, dvs. tonvikten har lagts på att lyfta fram det i hälso- och
sjukvårdssystemet som är anmärkningsvärt.
Disposition
Rapporten inleds med en presentation av de identifierade problemområdena utifrån
tillsynens iakttagelser. Till varje område presenteras några exempel på händelser
som illustrerar de identifierade bristerna i vården. Avsnittet avslutas med
iakttagelser av det övergripande ledningssystemet i regionen.
Sedan presenteras en genomgång av de sex God vård-dimensionerna. Denna del
innehåller endast de sammanfattande iakttagelserna av genomgången. Den faktiska
genomgången av datakällorna finns i bilagor till rapporten. På basis av de två
tidigare avsnitten har sedan sammanfattande slutsatser om Region Skånes hälsooch sjukvårdssystem dragits. Slutligen presenteras IVO:s rekommendationer till
Region Skånes ledning.
1
God vård-begreppet i utvecklades senare i rapporten Nationella indikatorer för God vård − Hälso- och
sjukvårdsövergripande indikatorer − Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2009) Socialstyrelsen. Den innehöll
förtydliganden av varje God vård-dimension.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 9(71)
Iakttagelser från tillsynen
Detta avsnitt bygger på iakttagelser från tillsynsarbetet i Region Skåne från de
senaste åren. Lex Maria-ärenden och enskilda klagomål som beslutats från 2012–
2013 har gåtts igenom. Iakttagelserna bygger också på information som
framkommit i tillsynsmyndighetens egeninitierade tillsyn. Flera av de identifierade
områdena har även identifierats av regionens patientnämnd som särskilt angelägna
att förbättra. Till varje område presenteras några händelser som illustrerar de
identifierade bristerna i praktiken.
En del av de systemfel eller brister som IVO redovisar kan ha sitt ursprung i
händelser som inträffade långt tidigare än då besluten fattades. Förbättringsåtgärder, både på systemnivå och i enskilda fall, kan ha vidtagits av vårdgivaren
utan att de redovisas i rapporten. När det gäller åtgärder på systemnivå tar det
dessutom lång tid innan åtgärderna syns i resultaten.
Iakttagelser i korthet
Det finns en bristande tillgänglighet till återbesök inom ögonsjukvården på
SUS.
Det finns allvarliga problem på regionens akutmottagningar, men de skiljer sig
åt. På SUS är problemen relaterade till brist på personal, vårdplatser och låg
tillgänglighet. På övriga akutmottagningar är de mer relaterade till bristande
kompetens.
Problemen med akutmottagningarna och ögonsjukvården på SUS har varit
välkända sedan länge inom regionen utan att några egentliga förbättringar har
observerats.
Inom den psykiatriska vården finns en underrapportering av lex Mariaärenden, som inte handlar om självmord, inom fyra veckor från utskrivning.
Det är också relativt färre enskilda klagomål som kommer från psykiatrin.
Inom den psykiatriska vården förekom många självmord där en bidragande
orsak var att man inte arbetade kunskapsbaserat. Det handlar främst om att
strukturerade självmordsriskbedömningar inte genomförts och bristande
samverkan med mottagande vårdenhet vid utskrivning.
Primärvården missar ofta differentialdiagnoser och remisshanteringen fungerar
inte alltid. Vården är heller inte samordnad.
Bristande tillgänglighet till återbesök inom ögonsjukvården
IVO har under senare tid fått in upprepade ärenden rörande ögonsjukvården på
SUS. Nedan beskrivs några av dessa fall där patienter har fått allvarliga
vårdskador. Det är framför allt en bristande tillgänglighet till återbesök som verkar
vara orsak till händelserna. SUS identifierade orsaker till den dåliga
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 10(71)
tillgängligheten till återbesök som brist på personal, både avseende läkare och
sekreterare.
Våren 2012: En 69-årig kvinna och en 82-årig kvinna drabbades av
synnedsättning
Av de patienter som kommit på ögonbottenfotografering sedan årsskiftet 2011–2012 med anledning
av sin diabetes var 50 stycken kraftigt försenade. En 69-årig kvinnas diabeteskontroll blev ett år och
fyra månader försenad. En 82-årig kvinna hade en mer än ett år försenad uppföljning. Detta
upptäcktes av optiker. Båda dessa kvinnor fick nedsatt syn på grund av dessa händelser.
Augusti 2012: En 72-årig kvinna drabbades av synförlust på grund av missad
tryckkontroll
Kvinnan var laserbehandlad i juli 2012 på grund av högt tryck i höger öga. En uppföljning med
tryckmätning planerades till augusti 2012. Journalen blev utskriven först i november 2012 av
sekreterare från ett resursteam som inte fanns på kliniken och någon bevakning för återbesök
gjordes inte. I samband med receptförnyelse i april 2013 upptäcktes att den planerade
tryckkontrollen inte var utförd. Det visade sig att patientens synfält sjunkit från 72 procent till 55
procent, en oåterkallelig synförlust.
Oktober 2011: En 89-årig man drabbades av synnedsättning
Patienten behandlades på grund av förändringar i gula fläcken och planerades för uppföljning fyra
veckor efter den sista behandlingen i oktober 2011. Uppföljningen blev inte inbokad av
läkarsekreterare, vilket upptäcktes i april 2012. Synskärpan hade då försämrats och någon
ytterligare behandling fanns inte att erbjuda. Hade patienten fått fortsatt behandling hade det funnits
chans för förbättrad eller bevarad synskärpa.
IVO genomför en egeninitierad tillsyn
På grund av den ökande andelen lex Maria-ärenden med allvarlig vårdskada som
följd och elva stycken klagomålsärenden inledde IVO i oktober 2013 en så kallad
egeninitierad tillsyn avseende ögonkliniken på SUS. Inspektionen genomfördes den
9 december och visade på flera förbättringar, men också kvarstående problem med
rekrytering av specialistutbildade ögonläkare och sekreterare med adekvat
kompetens. Ögonkliniken har numera vidtagit ytterligare förbättringar varför
ärendet avslutats. En uppföljande inspektion kommer att vidtas senare under 2014.
Allvarliga och återkommande incidenter på
akutmottagningarna
I de lex Maria-ärenden som avslutats rörande akutmottagningarna i Region Skåne
de senaste 12 månaderna2 ingår 20 allvarliga vårdskador, inklusive 6 dödsfall som i
varierande grad orsakats av dessa vårdskador. De bakomliggande orsakerna till
händelserna verkar skilja sig åt mellan SUS akutmottagningar och övriga
akutmottagningar i regionen. Vid övriga akutmottagningar berodde de flesta av de
anmälda händelserna på bristande följsamhet till rutiner eller bristande kompetens.
Vid akutmottagningarna på SUS berodde flera av de anmälda händelserna på
bristande tillgång på personal och vårdplatser, något vi inte kunnat se i något fall på
de övriga sjukhusens akutmottagningar.
2
Avslutade lex Maria-ärenden från oktober 2012 till september 2013.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 11(71)
Akutmottagningarna i Region Skåne exklusive Skånes universitetssjukhus
Nedanstående exempel utgör fall som rör blodpropp och blodförgiftning där
händelsen lett till allvarlig vårdskada. Det finns sammanlagt fyra anmälningar med
blodförgiftning och två med blodpropp där diagnos och behandling försenades på
grund av bristande följsamhet till rutiner eller bristande kompetens.
Januari 2012: En 64-årig kvinna fick ingen behandling för att förebygga
blodpropp efter en underbensfraktur
Kvinnan fick en underbensfraktur som behandlades med gips i sex veckor. Enligt rutin skulle
trombosprofylax sättas in, men detta gjordes inte. Patienten sökte vård tre gånger inom två veckor
på grund av smärtor i benet, men det bedömdes inte vara en trombos. Vid fjärde kontakten med
akutmottagningen konstaterades helbenstrombos och lungemboli. På akutmottagningen inträffade
inom kort tid två liknade händelser.
Mars 2012: En 33-årig gravid kvinna med försenad diagnos av blodförgiftning
Kvinnan var gravid i vecka 37. Hon hade kontaktat förlossningen och vårdcentralen ett flertal
tillfällen på grund av frossa, feber och värk. Hon inkom till akutmottagningen med feber, påverkad
andning och hög puls. Orsaken bedömdes till en början vara influensa. Ett par timmar senare föddes
ett kraftigt påverkat barn som fördes till Lund för intensivvård. Patienten försämrades efter
förlossningen och överflyttades nästa dag till intensivvårdsavdelningen och bedömdes då ha
blodförgiftning. I efterförloppet kvarstående nedsatt njurfunktion.
”Efter alla samtal och besked att komma in mådde hon riktigt dåligt och vi kontaktade då 112 för
att få en ambulans men får till svar att det inte finns någon att tillgå och att vi ska ta bilen, vilket vi
gör.” ”På akuten upplevde hon att hon inte togs på allvar och att de inte riktigt vet vad som ska
göras.” (Anhörig)
Akutmottagningarna vid SUS
Under den senaste tiden finns det sammanlagt elva fall av vårdskador och allvarliga
vårdskador på grund av försenade diagnoser och behandlingar, felaktig behandling
eller utebliven uppföljning och kontroll. Tre av vårdskadorna har varit bidragande
orsaker till dödsfall. De av verksamheten identifierade orsakerna till dessa
händelser har varit personal- och kompetensbrister samt bristfällig remisshantering.
December 2012: En 70-årig kvinna övervakades inte enligt rutiner på grund av
personalbrist. Tillståndet försämrades, vilket upptäcktes av maken
Kvinnan kom in på grund av kräkningar och diarréer till akutmottagningen i Lund. Hon bedömdes
på akutmottagningen ha behov av snar behandling och täta kontroller, enligt rutin var 15:e minut.
Men blodtrycket kontrollerades endast vid ankomsten. Först flera timmar senare, då maken
meddelade att hon försämrats, kontrollerades ett nytt blodtryck som då var allvarligt lågt. Hon
förbättrades på behandlingen.
”Jag fick en mycket obehaglig upplevelse av att jag hade kunnat sitta på SUS akut i Lund som
anhörig och se min hustru dö på grund av att ingen uppföljning av blodtryck skett på hela natten.
Om jag inte hade varit tillräckligt vaken vid fyratiden på morgonen – vad hade då hänt?”
(Anhörig).
Januari 2013: 50-årig kvinna med försenad behandling av blindtarms­
inflammation
En kvinna som insjuknade med buksmärtor och på kvällen sökte akutmottagningen i Malmö. Hon
bedömdes av sjuksköterska som tolkade tillståndet som urinvägsinfektion. Nästa dag uppsökte hon
läkare inom primärvården som omedelbart remitterade in patienten med diagnosen akut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 12(71)
blindtarmsinflammation. Kvinnan opererades direkt och en svår blindtarmsinflammation kunde
konstateras.
”Ni kan bara inte skicka hem någon med en sådan buksmärta. När man väl kommer till er och får
en diagnos är ni fantastiska, men byråkrati står i vägen och uppenbarligen avsaknad av rätt
kompetens.” (Den drabbade kvinnan).
December 2012: En 80-årig man med försämrad andning, avled senare
Patienten lades via akutmottagningen i Lund in på vårdavdelning på grund av feber och
andningssvårigheter och försämrades under natten. Medicinjouren tillkallades men kunde på grund
av hög arbetsbelastning inte lämna akutmottagningen. Sjuksköterskan kontaktade MIG-team men de
meddelade att de endast kommer efter en initial bedömning av ansvarig läkare. Först på morgonen
bedömdes han av läkare och överfördes till akutvårdsavdelningen men hans liv gick då inte att
rädda.
”Det var rena mardrömmen att höra att jouren inte kunde komma på grund av personalbrist. Det
värsta var när jag fick ringa så många samtal till olika doktorer för att få någon hjälp om ens
stöd.” ”Under samma tid hade vi andra patienter att ta hand om och de blev åsidosatta. Det var
rena turen att ingen annan patient blev dålig under denna tid.” (Sjuksköterska på avdelningen)
Följetong: tillsynsmyndigheten och akutmottagningarna
Akutmottagningarna i Region Skåne har tidigare kritiserats av tillsynsmyndigheten
vid upprepade tillfällen. Det tidigaste ärendet som hittats är från 2002.3 Därefter
har kritik återkommit ända fram till idag.
Återkommande problem som ses i tillsynsmyndighetens ärenden är bristen på
vårdplatser, överbeläggningar och personalbrist. Det har även framkommit att
Region Skåne saknat fullgoda riskanalyser inför budgetåtstramningar och
anställningsstopp. Region Skåne har efter ett antal beslut återkommit med åtgärder
som skulle vidtas. Trots detta har tillsynsmyndigheten över tid inte sett att
problemen på akutmottagningarna har minskat.
En översikt över tillsynsmyndighetens aktiviteter från 2008 och framåt listas
nedan:
Aktivitet
Datum
Möte
September 2008
Beslut
Januari 2009
Beslut
Januari 2011
Möte
Maj 2012
Beslut
Egeninitierat
ärende
Juli 2012
September 2012
Egeninitierat
ärende
Beslut
November 2012
3
4
Maj 2013
Patientsäkerhetsrisker/brist på vårdplatser diskuterades med
bland annat sjukvårdsdirektören Karin Christensson.
Begärd redovisning över antalet överbeläggningar vid samtliga
sjukhus i Region Skåne.4
Konstateras i beslut till regiondirektören Sören Olofsson att det
trots vidtagna åtgärder redovisas en frekvent utlokalisering av
patienter.
Om systematiskt patientsäkerhetsarbete med regiondirektören
Ingrid Bengtsson-Rijavec och politisk ledning.
Återrapportering i lex Maria-ärende bedöms positivt.
Skapades mot bakgrund av den höga beläggningen på
akutmottagningen. Ledde till beslut med krav på åtgärder
augusti 2013.
Startades för att granska bristande riskanalys inför
budgetåtstramningar och anställningsstopp.
Konstaterande i beslut till regiondirektör Jonas Rastad att flera
44-3924/2002, 44-3169/2003, 44-8213/2004, 44-6752/2005 arkiverade ärenden på Socialstyrelsen.
11525/2007
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 13(71)
Beslut
Maj 2013
Beslut
Maj 2013
Beslut
Augusti 2013
Beslut
September 2013
allvarliga brister kvarstår, framförallt på SUS och Helsingborgs
lasarett.5
Konstaterande i beslut till regiondirektör Jonas Rastad att
Region Skåne inte vidtagit åtgärder för att minska
patientsäkerhetsrisker i anslutning till anställningsstoppet.6
Positiv bedömning av det patientsäkerhetsarbete som pågår i
regionen.7 Samtidigt framhålls att det systematiska
patientsäkerhetsarbetet behöver optimeras.
IVO bedömer att allvarliga patientsäkerhetsrisker kvarstår.
Bemanningen bedöms som otillräcklig och vårdplatserna som
för få.8
Tillsynsmyndigheten anser inte att hög patientsäkerhet har
uppnåtts och att läkarbemanningen fortfarande är för låg.
I nuläget
En återrapportering begärdes in till den 25 november 2013 i det senaste ärendet.9 I
återrapporteringen framkommer en viss förbättring vad det gäller väntetider och
övervakning/tillsyn. Innan IVO gör en slutlig bedömning planeras fortsatta
inspektioner.
Underrapportering av lex Maria-anmälningar inom psykiatrin
Cirka 75 procent av de lex Maria ärenden som inkommer till myndigheten från den
psykiatriska vården är relaterade till den lagstadgade skyldigheten att rapportera
om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord
eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord. Inom den psykiatriska
vården förekommer en underrapportering av övriga händelser som ska anmälas
enligt lex Maria.
Psykiatrin följer inte rekommendationer i nationella riktlinjer
De vanligaste orsakerna som vården själv identifierat som bidragande orsak till
självmord är att man inte följt rutinen att göra en strukturerad
självmordsriskbedömning, att ingen planerad uppföljning av patienten har
genomförts efter utskrivning från slutenvård och att samverkan med till exempel
socialtjänsten saknas. Nedan ges tre exempel som åskådliggör detta.
Mars 2012: En 32-årig kvinna begår självmord
Kvinnan ville skriva ut sig från slutenvård. Utskrivning kunde inte förhindras, men en något förhöjd
självmordsrisk bedömdes föreligga vid utskrivningen. Fortsatt uppföljning i öppenvården hos
psykolog och bedömning av specialistläkare gjordes utan att en strukturerad självmordsriskbedömning genomfördes. Cirka en månad efter utskrivningen från heldygnsvården, 3 dagar efter
öppenvårdskontakt, begick kvinnan självmord.
5
6002/2013
57626/2012
7
12890/2012
8
45516/2012
9
45516/2012
6
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 14(71)
April 2012: En 33-årig man begår självmord samma dag han skrivs ut
Mannen sökte för uttalade självmordstankar och planer på att ta sitt liv. Patienten lovar att inget ska
hända så länge han är inskriven på avdelningen. Tre dagar före utskrivningen fanns dokumenterat
att patienten var plågad och att han kände att han inte hade något att leva för längre. Ett
utskrivningssamtal med ansvarig läkare sker två dagar efter denna observation. Detta samtal fanns
inte dokumenterat. Det går därmed inte att utläsa av journalen om det gjordes någon
självmordsriskbedömning eller om patienten erbjöds tid för uppföljning, så som verksamhetens
rutiner föreskriver. Således skrevs patienten ut efter en två veckor lång heldygnsvistelse i mitten av
april. Mannen begick självmord tre timmar efter utskrivningen.
November 2012: En 57-årig kvinna begår självmord
Kvinnan har under februari 2012 vårdats i ungefär två månader inom den psykiatriska slutenvården
för tablettintoxikation. Vid slutet av sommaren 2012 försämras hon igen. Kvinnan blev erbjuden
vård inom slutenvården men ville inte. Hon accepterade istället en högre dos antipsykotiskt
läkemedel. I mitten av oktober 2012 bedömde behandlande läkare att patienten var avsevärt
förbättrad, men ingen strukturerad självmordsriskbedömning genomfördes. Man följde heller inte
vårdprogrammet för självmordsnära patienter. En månad senare begick patienten självmord i
hemmet genom förmodad tablettintoxikation.
Få klagomål från patienter inom psykiatrin
Det inkommer även färre enskilda klagomål från patienter som vårdas inom
psykiatrin. En möjlig förklaring till detta är att patienterna inom psykiatrin inte får
anpassad information om att man kan klaga på vården och i sådana fall hur man går
tillväga. Det kan också ha att göra med att det är en mer utsatt grupp som inte
aktivt tar tillvara sina intressen.
Primärvården missar differentialdiagnoser och remisser
försvinner
Av de 21 genomgångna ärendena från 2012–2013 handlade merparten om att
diagnoser och differentialdiagnoser missats eller försenats. Flera ärenden visar
även på brister i informationshanteringen. Problem i remissprocessen har bland
annat föranlett att patienter inte blivit kallade i tid. IVO har vid lokala inspektioner
identifierat att det finns problem i remisshanteringen inom Region Skåne.
April till september 2011: Kronisk njursvikt missas vid vårdcentral
Mannen har en känd hypertoni och tidigare stroke och uppsöker vårdcentralen första gången 2011
för blodtryckskontroll. Blodprover kontrolleras i april 2011 och visar bland annat förhöjt
njurfunktionsvärde och en uppföljning av värdet sker i maj 2011. I september 2011 söker patienten
åter till vårdcentralen för trötthet och yrsel. På grund av ett förhöjt blodtryck justeras
blodtrycksmedicinen. En blodprovskontroll i november 2011 visar ett fortsatt förhöjt värde för
njurfunktionen men ingen åtgärd planeras. Efter det tas upprepade kontakter med vårdcentralen från
november 2011 till oktober 2012 för receptförnyelser.
I januari 2013 kontaktar en anhörig vårdcentralen då patienten försämrats med bland annat
illamående, kräkningar och blod i urinen. Sjuksköterskan i telefonrådgivningen uppmärksammar att
njurfunktionsvärdet inte har följts upp sedan september 2011 och bokar in ett läkarbesök dagen
efter. Vid läkarbesöket får patienten diagnosen njurbäckeninflammation och behandling inleds.
Njurfunktionsvärdet hade stigit, vilket laboratoriet larmar om till vårdcentralen. Patienten remitteras
akut till sjukhus samma dag och vårdas där i tio dagar. Patienten konstateras ha kronisk njursvikt.
Orsaken kan inte fastställas eftersom det är för sent i förloppet att utreda. Vårdcentralen menar att
händelsen beror på svårigheten att rekrytera allmänspecialister.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 15(71)
Januari 2013: Missad diagnos av havandeskapsförgiftning vid vårdcentral för
kvinna gravid i vecka 36
En 35-årig kvinna som är gravid i vecka 36 sökte till vårdcentralen för värk i bihålor och
panna/vänster öga samt snuva utan feber. Hon fick komma in till ett akut
infektionsmottagningsbesök. Under besöket konstaterade läkaren att patienten hade
bihåleinflammation och behandling gavs. Däremot gjordes ingen undersökning av patientens
huvudvärk. Blodtrycket kontrollerades inte. Kvinnan ordinerades antibiotika och kortisonspray. Två
dagar senare uppdagades under en rutinkontroll att kvinnan hade havandeskapsförgiftning och
förlossningen fick sättas igång.
Orsaken bedöms vara att kvinnan felaktigt bokades in på ett av vårdcentralens akuta
infektionsmottagningsbesök eftersom besvären bedömdes bero på bihåleinflammation.
Infektionsmottagningen hade vid tillfället endast avsatt 6 minuter per patient.
Hösten 2012: En 63-årig mans diagnos av njurcancer försenas på grund av att
en remiss försvunnit
Mannen är sedan tidigare frisk och sökte vård på kvälls- och helgmottagningen (KHM) den 7 juli 2012 på grund av smärta i ryggen. Urinprov visade mikroskopiska mängder blod i urinen men var i övrigt utan anmärkning. Besvären tolkades som njursten. Tjänstgörande läkare på KHM initierade vidare utredning genom att remittera patienten för urografi.
Röntgenundersökningen utfördes den 10 augusti 2012 och visade en förändring i vänster njure på
3,5 cm av oklar natur, malignitet kunde inte uteslutas. Enligt gällande riktlinjer skulle en kopia på
remissvaret vidaresändas till den vårdcentral, där patienten var listad, för kännedom och vidare
utredning. Hemvårdcentralen fick dock aldrig svaret. Patienten kontaktade själv sin vårdcentral fem
månader senare den 21 januari 2013 och efterfrågade svaret på undersökningen utförd i augusti
2012. Då upptäcktes att remissvaret aldrig nått hemvårdcentralen efter hanteringen på KHM.
Vårdcentralen inledde omgående vidare utredning av den noterade förändringen i ena njuren, som
konstaterades ha drabbats av njurcancer.
Ledningssystemet
Föreskrifter om ledningssystem
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem
för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivare och huvudmän ska ansvara för
att det finns ett ledningssystem i verksamheten.
Under åren 2009–2010 genomförde Socialstyrelsen en nationell granskning av
vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. I arbetet utgick tillsynsmyndigheten från
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Resultatet visade bland annat att en
förutsättning för att vårdskadorna ska minska är att vårdgivaren, dvs. den nämnd
eller styrelse som ansvarar för hälso- och sjukvård inom respektive region eller
landsting, måste ta ett större och tydligare ansvar för kvalitet och patientsäkerhet.10
Bristfällig riskanalys före stora förändringar
I flera av de ärenden som kommit till tillsynsmyndigheten har orsaken konstaterats
vara bristfällig riskanalys med uteblivna åtgärder för att hantera uppkomna risker
inför förändringar.
10
Socialstyrelsen (2008–2011), Nationell tillsyn av vårdgivares ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, sid. 16.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 16(71)
”Vi har sett upprepade gånger hur man lägger ner akutmottagningar utan att förbereda vad det innebär för övriga akutmottagningar.” ”Vi har exempelvis sett att anställningsstoppet som gjordes har fått flera konsekvenser. Här har vår
bedömning varit att man inte genomfört en adekvat riskanalys innan anställningsstoppet, och
framför allt att man inte satt in åtgärder för att förhindra de risker som skulle kunnat uppstå och
uppstod.”
”Vi ser varje sommar att det uppstår problem på förlossningarna. Hur kommer det sig att denna
risk inte kan förutspås och åtgärdas. Detsamma gäller för vinterkräksjukan under vintern”
(Inspektörer Avdelning Syd)
Mycket kända problem inom ögonsjukvården
Vid studier av regionens egna uppföljningar11 framkommer att ögonsjukvården är
ett känt problemområde sedan flera år. Där konstateras även att tillgängligheten till
förstabesök försämrats ytterligare och att det råder brist på ögonspecialister inom
regionen. Samtidigt har produktiviteten ökat. Detta förklaras av en ökad produktion
utifrån sedan tidigare låga nivåer men också av att vårdval införts för
kataraktkirurgi.
En fråga som IVO ställer sig är varför sedan länge kända brister inte åtgärdas.
Akutmottagningarna är uppmärksammade i ledningssystemet
Problemen är uppmärksammade i regionen. Det framkommer i regionens
dokumentation12 att de akuta flödena är uppmärksammade i den aggregerade
styrningen, och fokus ligger på genomloppstiden på akuterna. Det finns dessutom
ett projekt som kan resultera i färre undvikbara inläggningar av äldre.
Kompetensbristerna och brister i följsamhet till rutiner på de övriga sjukhusen
verkar dock inte vara uppmärksammade i regionens styrning.
Psykiatrin har oftast adekvata rutiner som inte följs
IVO kan konstatera att vårdgivaren i en del av de anmälda händelserna, främst
gällande självmord, har identifierat att det fanns brister i följsamheten till
verksamhetens rutiner, förbisedd diagnos eller felaktiga bedömningar (t.ex.
missbruksdiagnos vid samsjuklighet eller somatiska sjukdomstillstånd).
Vårdgivaren har i de flesta anmälda händelserna redovisat att det fanns processer
och rutiner i verksamheten gällande till exempel strukturerad
självmordsriskbedömning. I en del fall hade dessa processer och rutiner inte följts
av personalen. Ett förbättringsområde för vårdgivaren är att via egenkontroll säkra
att personalen arbetar i enlighet med gällande processer och rutiner i
ledningssystemet.
11
SUS T2
12
Patientsäkerhetsberättelser, Hälso- och sjukvårdsnämndens tertialrapporter, SUS delårsrapporter.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 17(71)
Hur ska remissproblemen lösas i praktiken?
I regionens övergripande styrning från regionfullmäktige finns ett mål om att
remisshanteringen enligt praxis ska uppnås till 100 procent, dvs.
högst 3 arbetsdagar från beslut om remiss till ankomst hos mottagaren
högst 3 arbetsdagar från ankomst till dess remissen är granskad och beslut om
åtgärd har fattats.
Av SUS delårsbokslut (T2) framgår att det första målet inte uppnås. Utfallet totalt
är 7 arbetsdagar. En förklaring till utfallet som ges är att det råder stor brist på
medicinska sekreterare i flera kliniker, vilket leder till en kraftig fördröjning. Det
finns också en viss oklarhet i registerrutinerna inom några kliniker. Slutligen
påpekas svårigheten med att påverka hela kedjan. På aggregerad nivå uppnås det
andra målet trots att två kliniker redovisar längre tid.
Det framgår också i SUS patientsäkerhetsberättelse att remisshanteringen är ett
identifierat riskområde. Ämnet tas upp i patientsäkerhetsdialoger vid översyn av
rutiner. Specifika åtgärder och handlingsplaner för att hantera problem i
remisshanteringen framgår inte av den dokumentation som studerats.
Revisorerna om sjukhusens förmåga att klara sina mål
Revisorerna i Region Skåne genomförde under 2013 granskningar av samtliga
sjukhus avseende deras förmåga att klara sina mål. Granskningarnas syfte var att
visa om verksamheterna planeras, organiseras och styrs på ett sätt som sätter
patienten i centrum, är ändamålsenligt samt är optimalt ur patientsäkerhets-,
effektivitets- och ekonomiperspektiv. De granskade sjukhusen är
Hässleholms sjukhusorganisation
SUS
Lasarettet i Ystad
Lasarettet i Trelleborg
Lasarettet i Landskrona
Centralsjukhuset Kristianstad
Helsingborgs lasarett.
Resultaten visar att inga av sjukhusen uppnådde alla mål men de flesta sjukhusen
arbetade aktivt för att förbättra sina resultat.
Tre ämnen förekom i nästan samtliga granskningar:
(1) Koncern- och regionledning kritiseras på grund av att ”modellen för
återkoppling till koncern- och regionledning inte tillräckligt har säkrat att alla
uppsatta mål får tillräcklig uppmärksamhet och prioritet”, dvs. modellen prioriterar
mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål som kvalitet och
säkerhet har prioriterats lägre.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 18(71)
(2) Sjukhusen behöver utveckla samarbetet med sina vårdgrannar inom
närsjukvård, specialistvård och kommuner.
(3) Åtgärder behöver vidtas för att få ekonomin i balans. Det påpekas hos flera
sjukhus att ekonomin inte har varit i balans under flera år i rad.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 19(71)
Har Region Skåne en God vård?
Iakttagelser om säker vård
28 § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög
patientsäkerhet…
Region Skåne ligger runt riksgenomsnittet avseende följsamhet till basala
hygienrutiner och förekomst av vårdrelaterade infektioner. Förekomsten av
vårdrelaterade infektioner har inte förändrats de senaste åren utan ligger på en
jämn nivå.
Den största andelen patientsynpunkter (43 procent) som inkommer till
patientnämnden rör Region Skånes övergripande organisation. Det handlar
bland annat om känslan att man som patient ”bollas runt” och att ingen tar
helhetsansvar för vården. Den näst största andelen (41 procent) handlar om
synpunkter på vård och behandling. Endast 16 procent av ärendena handlar om
bristande bemötande.
Region Skåne har i stort sett lika många överbeläggningar och utlokaliseringar
per 100 disponibla vårdplatser som övriga riket. De sjukhus inom regionen
som utmärker sig negativt i detta avseende är SUS och Helsingborgs lasarett.
Det finns indikationer på att det sker en underrapportering av lex Mariaärenden inom regionen.
Iakttagelser om kunskapsbaserad vård
1 § 6 kap. Patientsäkerhetslagen (2010:659)
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull
hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.
I en övervägande andel av kvalitetsindikatorerna faller Skåne väl ut, särskilt
vad gäller flera överlevnadsmått.
Indikationer finns på att den psykiatriska vården, jämfört med övriga
vårdformer inom regionen, utmärker sig som det område som uppvisar relativt
dåliga resultat. Detsamma gäller för det akuta mottagandet inom strokevården.
Utmärkande är även en låg andel patienter som träffar ett multiprofessionellt
team före och efter operation vid lungcancer.
Ett annat mönster som framträder är att regionen verkar ha brister i det
sekundärpreventiva arbetet – den vård som ska förebygga en ytterligare
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 20(71)
hjärtinfarkt eller stroke eller hindra att diabetesen förvärras. Inom all
diabetsvård i regionen ligger exempelvis andelen icke rökare statistiskt
säkerställt under riksgenomsnittet.
Region Skåne har en jämförelsevis hög andel av AT-läkare som vikarierade
utan handledare före sin tjänstgöring. De flesta sjukhus verkar också sjunka i
popularitet hos dem som gör AT. Detta skulle kunna påverka den framtida
kompetensförsörjningen.
Iakttagelser om patientcentrerad vård
2 a § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.
Detta innebär att den skall särskilt…. ….tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,… …3. bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och
hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och
säkerhet i vården.
Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i
samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett
ändamålsenligt sätt.
2 b § Patienten ska ges individuellt anpassad information om 1. Sitt hälsotillstånd,
2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns,…
En internationell undersökning visar att vården för många patienter i såväl
Sverige som i Skåne inte är samordnad och koordinerad. Ca 50 % av de
tillfrågade uppger att de inte fått stöd i att samordna sin vård med andra
vårdgivare. Ca 25 % anger att primärvården inte haft information om det som
händer inom specialistvården. Slutligen anger ca 50 % av dem med kroniska
sjukdomar att de inte har någon vårdkontakt som koordinerar deras vård.
Resultaten är också anmärkningsvärda avseende patienternas delaktighet och
individuella behov. I Skåne var ca 60 % inte fullt delaktiga i sin egen vård och
drygt 40 % av dem med kronisk sjukdom hade inte fått diskutera sina
personliga målsättningar och prioriteringar i en behandlingsplan eller liknande.
Det finns en stor förbättringspotential avseende brytpunktssamtal och
smärtskattning i livets slutskede.
Indikationer finns på att den psykiatriska vården, jämfört med övriga
vårdformer inom regionen, uppvisar sämre resultat vad gäller exempelvis
bemötande, information och delaktighet.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 21(71)
Iakttagelser om vård i rimlig tid
2 a § HSL Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt …
….2. vara lätt tillgänglig.
Det finns indikationer på att sämre tillgänglighet till primärvården leder till
fler akutbesök.
Region Skåne har ungefär lika många akutbesök per 1 000 invånare som riket i
genomsnitt.
Det finns en spridning inom regionen avseende vistelsetid på akuten, tid till
läkarkontakt och andelen som får träffa läkare inom en timme. Överlag får de
som är 80 år och äldre vänta längre än övriga. I detta avseende presterar SUS
Lund och Malmö sämst inom regionen och bland de sämsta i riket.
I mätningar som gjorts för att följa väntetiderna inom BUP och cancervården
uppvisar Region Skåne goda resultat.
Iakttagelser om effektiv vård
28 § HSL Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den
tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar
kostnadseffektivitet.
Vid studie av produktivitetsmått framstår Region Skåne som ett av de mest
kostnadseffektiva sjukvårdssystemen.
Återinläggningar inom slutenvården ligger runt riksgenomsnittet, men
återinläggningarna inom psykiatrin när det gäller schizofreni utmärker sig som
särskilt höga.
Avseende undvikbar slutenvård ligger regionen över riksgenomsnittet och
skillnaden ser ut att öka över tid. Indikationer finns på att detta kan handla om
bristande omhändertagande av kroniskt sjuka patienter inom primärvården.
Region Skåne ligger bland de sämsta i landet avseende
läkemedelsbehandlingen. Det handlar om andelen äldre med riskfyllda
läkemedelskombinationer, polyfarmaci och olämpliga läkemedel.
En undersökning visar att ca 10 % av patienterna uppsökt sjukhus på grund av
läkemedelsbiverkningar.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 22(71)
Iakttagelser om jämlik vård
2 § HSL Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.
I denna rapport uttalar sig inte IVO om hur jämlik vården är i Region Skåne
eftersom det finns för lite information om detta, men två saker kan konstateras:
Den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten ligger över riksgenomsnittet inom
regionen.
Indikationer finns på att patienterna med psykisk sjukdom som samtidigt har
en somatisk diagnos riskerar en bristfällig behandling av sitt somatiska
tillstånd.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 23(71)
Analys och slutsatser
En övergripande slutsats är att Region Skåne uppvisar goda resultat inom den
somatiska sjukhusvården till en relativt låg kostnad. Men för att systemet bättre ska
stämma överens med det regelverk som finns på området behöver
patientcentreringen utvecklas. Identifierade förbättringsområden finns inom
akutmottagningarna, läkemedelsanvändningen bland äldre, kvaliteten inom
psykiatrin och i det övergripande ledningssystemet. Nedan följer IVO:s slutsatser.
Region Skånes hälso- och sjukvårdsystem ger kunskapsbaserad vård av
hög kvalitet vad gäller den slutna sjukhusvården
Vid genomgång av kvalitetsindikatorer från Öppna jämförelser, Nationella
Kvalitetsregister och Socialstyrelsens uppföljningar faller Region Skåne oftast väl
ut när det gäller den specialiserade somatiska sjukhusvården. Det gäller både i
jämförelse med andra landsting/regioner men även avseende på högt satta mål.
Regionen kan även ta del av medel från de flesta prestationsbaserade nationella
satsningar. Det handlar om exempelvis kömiljarden, tillgängligheten till BUP och i
ersättningen i anslutning till patientsäkerhetssatsningen. Det finns dock en risk att
ambitionsnivån sjunker när mål eller riksgenomsnitt uppnåtts. Ett exempel på detta
är att de vårdrelaterade infektionerna ligger kvar på en stabil nivå.
Bristande patientcentrering i hela Region Skåne är en övergripande
anledning till flera problem som observerats
Problemet med bristande patientcentrering har identifierats av IVO,
Patientnämnden och revisionen i Region Skåne. Det finns också mycket
resultatdata som tyder på detta, till exempel de internationella jämförelserna,
bristerna i det sekundärpreventiva arbetet (som ofta handlar om vad patienten kan
göra själv för att förhindra ytterligare sjukdom) och de dåliga resultaten vad gäller
den palliativa vården. Mycket av samordningen runt patienten är sådant som borde
göras i primärvården där indikationer på bristande tillgänglighet och samordning
finns, vilka skulle kunna vara en orsak till att patienter söker sig till en
akutmottagning istället. Ett exempel på detta är den riskfyllda
läkemedelsanvändningen inom regionen, där primärvården borde vara mer aktiv
med att ompröva redan ordinerade läkemedel (sätta ut).
Akutmottagningarna på SUS behöver bättre förutsättningar för hög
patientsäkerhet, så att inte tillgänglighetsproblem orsakar allvarliga
vårdskador
Akutmottagningarna i regionen har olika typer av problem. På SUS finns det
indikationer om att det finns tillgänglighetsproblem som leder till bristande
patientsäkerhet. Akutmottagningarna på SUS är exempelvis dem som har bland de
längsta vänte- och vistelsetiderna i riket. Inspektionen har också haft många
ärenden över åren som handlar om den bristande patientsäkerheten på SUS
akutmottagningar.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 24(71)
Psykiatrins kvalitetsarbete behöver prioriteras
Den psykiatriska vården kan inte alltid sägas vara kunskapsbaserad,
patientcentrerad eller effektiv. Till exempel tyder de höga återinläggningarna och
den undvikbara slutenvården på detta. Underrapporteringen från psykiatrins
patienter tyder också på att patientgruppen sällan tar vara på sin rätt till vård, vilket
också skulle kunna innebära ett jämlikhetsproblem för regionen.
En bättre läkemedelsanvändning skulle kunna leda till högre effektivitet
Trots att Region Skåne verkar ha relativt låga kostnader finns fortfarande utrymme
för att minska kvalitetsbristkostnader. Ett exempel på en åtgärd är att minska den
riskfyllda läkemedelsanvändningen hos äldre.
Den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen behöver
utvecklas så att den snabbare kan ta hand om kända problem i hälso- och
sjukvårdssystemet
Flera av de problem som tagits upp i denna rapport har varit välkända av regionen
sedan länge. Trots detta har man inte via ledningssystemet lyckats åtgärda
problemen tillräckligt snabbt. Exempel på detta är akutmottagningarna på SUS,
ögonsjukvården på SUS och förlossningsvården under sommaren.
Regionen behöver bli bättre på att genomföra riskanalyser och framför allt
att sätta in åtgärder för att minska riskerna innan stora förändringar
IVO har i tillsynsarbetet vid flera tillfällen identifierat bristande riskanalyser, och
framför allt brist på insatta åtgärder för riskminimering, som en bidragande orsak
till allvarliga vårdskador och händelser.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 25(71)
Slutsatser
På basis av slutsatserna ovan bör enligt Inspektionen för vård och omsorg Region
Skåne:
Se till att verksamheterna får stöd i sitt konkreta arbete med att systematiskt
utveckla patientsäkerhet och kvalitet som en integrerad del i den ordinarie
verksamheten. Det gäller särskilt den psykiatriska vården och
akutmottagningarna.
Utveckla patientcentreringen inom regionen, särskilt för de patienter som rör
sig mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Det gäller i högsta grad
hälso- och sjukvården till personer med psykisk ohälsa.
Fokusera på saker som minskar kvalitetsbristkostnaderna inom regionen i det
löpande arbetet med att effektivisera vården. Ett exempel är
läkemedelsområdet, där stor förbättringspotential har identifierats.
Utveckla den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen så att de
snabbare kan agera på uppkomna bristområden.
Utveckla arbetet med riskanalyser innan stora förändringar genomförs, så att
arbetet omfattar åtgärder för att hantera identifierade risker.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 26(71)
Källor
Patientnämnden i Skåne, Årsberättelse 2012
Rambölls rapport till Socialdepartementet, IHP International survey for sicker
adults – resultat för Sverige
Socialstyrelsen (2008–2011), Nationell tillsyn av vårdgivares ledningssystem för
kvalitet och patientsäkerhet
Socialstyrelsen (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
Socialstyrelsen (2013) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2013
Socialstyrelsen (2013) Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar – Rapport
december 2013
Socialstyrelsen (2013) Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk
ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012
SOSFS 2005:28 Anmälningsskyldighet enligt lex Maria
SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Sveriges Kommuner och Landsting (2012) Skador i vården – Resultat från
nationell mätning med strukturerad journalgranskning under perioden jan–mars
2012
Sveriges Kommuner och Landsting (2013), Fyra områden för att undvika onödiga
sjukhusvistelser
Sveriges Kommuner och Landsting, Kostnader, behandlingsval och kvalitet –
exempel på kostnadseffekter från läkemedelsbehandling, vårdkonsumtion,
slutenvårdsanvändning med mera
Sveriges Kommuner och Landsting (2009), Vård på (o)lika villkor – en
kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård
Vårdanalys (2012), rapport 2012:5, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård
– En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring
Wessel, M. et al. (2012) The tip of an iceberg? A cross-sectional study of the
General Public´s experiences of reporting healthcare complaints in Stockholm,
Sweden, BMJ
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 27(71)
Bilaga 1: Typfall inom primärvården
Ett komplext typfall av ej samordnad vård
IVO tog emot ett enskilt klagomål i februari 2012 från en MS-sjuk kvinnas
personliga assistent, som under en längre tid försökt få en sug till kvinnan för att
undvika ytterligare lunginflammationer.
Kvinnan hade en långt framskriden MS. På grund av tidigare lunginflammation och
svårigheter att svälja fick hon en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)
inopererad för sondmatning i maj 2011. Vid sondmatning får hon ibland ökad
salivproduktion – det kan bli så mycket att hon knappt får luft. Saliven åker ner i
lungorna och orsakar lunginflammation. För att förhindra detta behövs en särskild
sorts sug som kvinnan inte hade tillgång till. Dagen efter PEG-insättningen läggs
kvinnan in på neurologen på grund av ytterligare en lunginflammation.
Vårdcentralen och neurologen kontaktas angående sugen
I september samma år läggs kvinnan in igen för lunginflammation, och vid
utskrivningen skickar neurologen en journalkopia till läkaren på vårdcentralen för
kännedom och fortsatt uppföljning. Efter detta tar kvinnans personliga assistent
kontakt med vårdcentralen upprepade gånger för att kvinnan ska få tillgång till en
sug (första gången i september 2011). Från vårdcentralen fick assistenten höra att
det inte var deras ansvar, utan blev hänvisad till neurologen på Skånes
Universitetssjukhus där kvinnan varit inlagd.
I oktober kontaktade assistenten neurologmottagningen angående en sugen till
patienten. En sjuksköterska hänvisade till den läkare som senast träffat kvinnan på
avdelningen. När assistenten sökte kvinnans neurologläkare i ärendet hänvisade en
sjuksköterska tillbaka till vårdcentralen och läkaren hörde aldrig av sig.
Kvinnan läggs in på infektionskliniken två gånger p.g.a. lunginflammation
När kvinnan fick ytterligare en lunginflammation i november 2011
uppmärksammades en läkare på infektionskliniken där patienten vårdades på
frågan om sugen. Frågan skickades då till neurologkliniken. Efter ytterligare en
månad fick kvinnan en blodförgiftning till följd av ytterligare en lunginflammation
i december 2011. Den ansvariga infektionsläkaren lovade att se till att patienten
fick en sug innan hon skrevs ut denna gång.
Remiss om sug skickas inte
Vid utskrivning från infektionskliniken lämnades information om att en remiss för
sug hade skickats. Efter en tid ringde assistenten till infektionskliniken för att höra
om remissen. Hon fick då veta att ingen remiss skickats. Läkaren som hade lovat
att ordna saken hade slutat på kliniken och börjat på en annan avdelning där hon
inte gick att få tag på.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 28(71)
Vems ansvar?
I januari 2012 kontaktade den personliga assistenten läkaren vid
neurologmottagningen igen och önskade en sug i hemmet hos patienten. Läkaren
bedömde att detta skulle skötas av patientansvarig läkare i primärvården där
patienten också var ansluten till hemsjukvård. En remiss skickades till patientens
distriktsläkare för anordnande av sug. Den 18 januari 2012 påtalar assistenten för
läkaren på vårdcentralen om att de fått information från neurologen om att det är
vårdcentralens ansvar att ordna med sug till patienten.
Den 8 februari 2012 anmäler den personliga assistenten fel i vården.
Vad hände sen?
I februari 2012 kontaktar en läkare från neurologkliniken vårdcentralens läkare
med anledning av att infektionskliniken hänvisat till neurologkliniken för sug.
Neurologkliniken hade i ett brev till vårdcentralen uppgett att det är primärvårdens
uppgift.
I maj 2012 ordinerar läkare på neurologiska kliniken en sug, men skriver ingen
remiss om detta. Diskussion pågår om vem som har kostnadsansvar för sugen.
Verksamhetschefen vid vårdcentralen kontaktade läkaren på neurologen, som
skulle kolla upp detta med sin klinik. Neurologiska kliniken återkom med besked
att de vägrade ordna med sugen. Verksamhetschefen tog då saken i egna händer
och beställde en sug från sjukhuset och bad en distriktsläkare skriva en ordination.
Vad tycker de inblandade?
Läkarna på vårdcentralen hade inte tidigare varit inblandade i beställningen av sug,
eftersom det alltid tidigare skötts direkt från sjukhuset och specialistklinikerna. Ett
flertal kontakter togs för att klargöra vems ansvar det var och alla hänvisade till
specialistkliniken.
Läkaren vid vårdcentralen anger att hon inte träffat patienten utan endast haft
telefonkontakt med hennes assistent. Hon fick en förfrågan om sug och blev
förvånad eftersom hon aldrig konfronterats med frågan tidigare. Läkaren anser att
eftersom det var den högspecialiserade vården på neurologiska kliniken och
infektionskliniken som ansåg att sugen var en lämplig behandling så borde också
den högspecialiserade vården ha tagit ansvar för att patienten fick tillgång till en
sug. Vidare anger läkaren att hon och vårdcentralen inte hade någon erfarenhet av
behandling med sug och inte ens kunde bedöma om den var lämplig.
Klinikchefen på neurologen anger att patienten efter 2001 inte hade haft
regelbundna kontroller på neurologiska kliniken, utan hade kontrollerats på sin
vårdcentral och var inskriven i hemsjukvården.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 29(71)
Bilaga 2: Säker vård
Skador, vårdskador, allvarliga vårdskador och lex Maria
Den 1 januari 2011 trädde den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Lagen
tydliggör vårdgivarnas ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Det innebär bland annat att vårdgivarna själva är skyldiga att utreda och sätta in
åtgärder i enlighet med lex Maria. I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:28
Anmälningsskyldighet enligt lex Maria, framgår att en vårdgivare snarast ska
anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats eller
utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada.13
Syftet med en lex Maria-anmälan är att bakomliggande orsaker till händelsen skall
analyseras. För att undvika att liknande händelser inträffar igen skall resultatet av
analysen också återföras till hälso- och sjukvården generellt och inte enbart dit
händelsen inträffat. Tillsynsmyndighetens uppgift är, efter det att den nya
patientsäkerhetslagen trätt i kraft, att kontrollera och säkerställa att vårdgivaren har
tillämpat lagen på ett tillfredsställande sätt. Om det kommer flera lex Mariaanmälningar från samma vårdgivare, eller enskilda klagomål som rör samma
vårdgivare, eller om information kommer till myndighetens kännedom av särskilt
allvarlig art kan myndigheten besluta att inleda en egeninitierad tillsyn.
Definition av skada
Skada är ett ogynnsamt resultat, som ligger utanför det normala vårdförloppet.
Vårdskada definieras i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som lidande,
kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller dödsfall som hade kunnat
undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med
hälso- och sjukvården.
Allvarlig vårdskada avser en vårdskada som 1) är bestående och inte
ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller
avlidit14. En skada som ersätts av Patientskadeförsäkringen LÖF preciseras i
Patientskadelagen. I bedömningen av vilken typ av skada som ersätts ingår
också en hypotes om att skadan inte borde ha uppkommit. Skadan ska alltså
även här anses vara möjlig att undvika för att ersättning ska ges.
Skador och händelser i Region Skåne
För att få reda på hur tillståndet ser ut i Region Skåne har IVO undersökt inkomna
lex Maria-ärenden, enskilda klagomål, ersatta skador från LÖF och de
patienterfarenheter som inkommit till patientnämnden i Skåne.
13
SOSFS 2005:28 Anmälningsskyldighet enligt lex Maria.
Sveriges Kommuner och Landsting, (2012) Skador i vården – Resultat från nationell mätning med strukturerad journalgranskning under perioden jan-mars 2012.
14
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 30(71)
I diagram 1 nedan kan utläsas att Region Skåne under 2012 hade ca 25 lex Mariaanmälningar per 100 000 invånare. I jämförelse med andra landsting och regioner
ligger de bland dem som har fler lex Maria.
DIAGRAM 1: ANTAL INKOMNA LEX MARIA-ÄRENDEN PER 100 000 INVÅNARE 2012
70
60
50
40
30
20
10
0
Källa: IVO
Detta kan tolkas som ett positivt resultat för Region Skåne. Syftet med att göra en
lex Maria-anmälan är att se till att liknande händelser inte ska inträffa igen. Många
anmälningar tyder på en god patientsäkerhetskultur där allvarliga händelser eller
risk för allvarliga händelser rapporteras.
En patient som har ett klagomål eller synpunkt kan välja att vända sig till IVO eller
till sin patientnämnd med detta. Generellt kan man säga att IVO handlägger de
klagomål som har att göra med vård och behandling. De klagomål som uteslutande
handlar om bemötande hänvisas till patientnämnden. Trots denna huvudsakliga
uppdelning av ansvar rör mer än hälften av de klagomål som inkommer till
patientnämnden i Region Skåne, även vård och behandling. I diagram 2 visas antal
inkomna klagomål till IVO per 100 000 invånare i riket.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 31(71)
DIAGRAM 2: ANTAL ENSKILDA KLAGOMÅL PER 100 000 INVÅNARE 2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Källa: IVO
I diagrammet kan utläsas att Region Skåne har färre inkomna klagomål per 100 000
invånare än riksgenomsnittet. Detta kan tolkas både som ett positivt eller negativt
resultat för regionen. Det kan betyda att
det finns färre anledningar till klagomål eller också att vårdgivarna arbetar
med att ta hand om klagomål så fort de uppkommer på ett sådant sätt att
patienterna inte känner behov av att gå vidare, eller att
patienter inte nås av information om att man kan klaga och hur man i
sådana fall går tillväga.
Underrapportering av lex Maria-ärenden och klagomål
Det finns undersökningar som tyder på att det finns en stor underrapportering av
både lex Maria-ärenden och klagomål från patienter15. I diagram 3 nedan kan vi
också se att inkomna lex Maria-ärenden som lett till en allvarlig vårdskada är
mycket få i jämförelse med exempelvis ersatta vårdskador från LÖF. I diagrammet
kan vi även se ärendenas utveckling över tid. Det är också tydligt att det är ganska
få klagomål som inkommer till IVO som också leder till kritik, endast ca 3 %.
15
Wessel, M. et al. (2012) The tip of an iceberg? A cross-sectional study of the General Public´s experiences of reporting
healthcare complaints in Stockholm, Sweden, BMJ. Socialstyrelsen (2008-2011), Nationell tillsyn av vårdgivares
ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 32(71)
DIAGRAM 3: SKADOR OCH HÄNDELSER I REGION SKÅNE
4500
4000
Lex Maria vårdskada
3500
Lex Maria händelse
Antal ärenden
3000
Avslutade enskilda
klagomål med kritik
2500
Patientsynpunkter
2000
Ersatta LÖF
1500
Enskilda klagomål
inkomna
1000
Inkomna LÖF
500
0
2008
2009
2010
2011*
2012**
Källa. IVO, LÖF, Patientnämnden i Region Skåne. Bearbetning IVO.
De ärenden som tydligt dominerar är patientsynpunkter eller klagomål till
patientnämnden. År 2012 rörde 43 procent av dessa ärenden den övergripande
organisationen, svårbegripliga regler (exempelvis det komplexa regelsystemet med
vårdgaranti och avgifter) och känslan av att man inte får vård på grund av bristande
resurser. Här finns även många klagomål om att man ”bollas runt” mellan olika
vårdgivare och att ingen tar helhetsansvar.
Hela 41 procent av ärendena till patientnämnden handlar om att man är missnöjd
med vård och behandling. Det handlar om försenade eller uteblivna diagnoser,
bristande smärtlindring, att remisser inte kommit fram eller ett man upplever att
man nekats vård.
Endast 16 procent av de inkomna patientsynpunkterna handlar om bemötande och
kommunikation. Men patientnämnden bedömer att det i de flesta av deras ärenden
finns en bristande kommunikation som bakomliggande orsak.16
Vårdrelaterade infektioner och följsamhet till hygienrutiner
Närmare 40 procent av alla vårdskador inom somatisk vård är en vårdrelaterad
infektion (VRI). Det är därmed den absolut vanligaste vårdskadan inom
slutenvården17. Cirka en tredjedel av alla VRI bedöms vara möjliga att förebygga
genom exempelvis att vårdpersonalen inte för vidare smitta via sina kläder och
händer. Därför är det intressant att följa personalens följsamhet till basala
hygienrutiner och klädregler. Hur detta ser ut för Region Skåne kan utläsas i
16
17
Patientnämnden i Skåne, Årsberättelse 2012.
Socialstyrelsen (2013), Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2013, sida 23, 25.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 33(71)
diagram 4 som visar följsamhet på sjukhusen från hösten 2010 och framåt i
jämförelse med riksgenomsnittet.
DIAGRAM 4. ANDEL PERSONAL MED KORREKTA BASALA HYGIENRUTINER OCH
KLÄDREGLER
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Riket
40%
Region Skåne
30%
20%
10%
0%
HT 10
VT11
HT11
VT12
HT12
VT13
Källa: Punktprevalensmätning, SKL. Bearbetning IVO.
Diagrammet visar att Region Skånes följsamhet till basala hygienrutiner och
klädregler låg på drygt 60 procent hösten 2010 och har sedan sakta förbättrats till
dagens 80 procent. Skåne ligger också strax över riksgenomsnittet i detta avseende.
Det finns dock fortfarande en betydande förbättringspotential på 20 procent för
regionen.
I diagram 5 kan också andelen VRI inom den somatiska vården utläsas för alla
Sveriges regioner och landsting under våren 2013.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 34(71)
DIAGRAM 5: FÖREKOMST AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER INOM SOMATISK VÅRD
VT13 (%)
14
12
10
8
6
4
2
0
Källa: Punktprevalensmätningen, SKL. Bearbetning IVO.
Även här ligger Region Skånes resultat på 9,2 procent i närheten av
riksgenomsnittet på 9 procent. Med tanke på den ganska stora spridningen inom
riket borde även detta område innehålla en förbättringspotential. Detsamma kan
sägas vad gäller de vårdrelaterade infektionerna inom neonatalvården som visas i
diagram 6 nedan.
DIAGRAM 6: ANDEL BARN MED VÅRDRELATERADE INFEKTIONER INOM
NEONATALVÅRDEN 2011–2012
12
10
8
6
4
2
0
Källa: Svensk Neonatalt Kvalitetsregister SNQ. Bearbetning IVO.
Dessa resultat måste dock tolkas med stor försiktighet, dels på grund av att
täckningsgraden är ojämn och på grund av att de enheter som tar emot barn med
särskilda tillstånd har en högre infektionsfrekvens.
I diagram 7 nedan kan utveckling från hösten 2008 av VRI, utläsas för Region
Skåne.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 35(71)
DIAGRAM 7: UTVECKLING AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER I REGION SKÅNE (%)
14
12
10
8
6
4
2
0
HT08 VT09 HT09 VT10 HT10 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13
Källa: Punktprevalensmätningen, SKL. Bearbetning IVO.
Diagrammet visar att de vårdrelaterade infektionerna gått ner från nästan 12
procent hösten 2008 till dagens 9,2 procent. Diagrammet visar också att ingen
egentlig förbättring har skett från och med våren 2011 till dags dato. Här borde ett
önskat resultat vara att VRI fortsatt går ner.
Vad gäller trycksår i slutenvård ligger Skåne tillsammans med Västernorrland i
botten. I mars 2013 hade 19,6 procent av de inskrivna i Skåne trycksår jämfört med
rikets 15 procent. Flera landsting hade en siffra på 10 procent.
Överbeläggningar och utlokaliseringar
Om en patient vårdas på ett ställe som inte uppfyller kraven på vad en disponibel
vårdplats är räknas det som en överbeläggning. En utlokalisering sker när en
patient vårdas på en annan enhet än den som har specifik kompetens och ansvar för
patienten. En hög andel överbeläggningar och utlokaliseringar utgör en risk för
patientsäkerheten. Mätningar av överbeläggningar och utlokaliseringar är under
utveckling och data är ännu inte helt tillförlitliga.
Region Skånes resultat ligger mer eller mindre i linje med rikets resultat. Det
förefaller också vara så att överbeläggningar och utlokaliseringar har minskat i
Region Skåne under det senaste året, vilket kan ses i diagram 8 nedan.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 36(71)
DIAGRAM 8: ÖVERBELÄGGNINGAR OCH UTLOKALISERINGAR PER 100 DISP
VÅRDPLATSER REGION SKÅNE JAN-FEB 2013
7
6
5
4
3
2
1
0
Källa: SKL, Beabetning IVO.
I diagram 9 nedan kan detsamma ses fördelat per sjukhus i Region Skåne.
DIAGRAM 9: ÖVERBELÄGGNINGAR OCH UTLOKALISERINGAR PER 100 DISPONIBLA
VÅRDPLATSER PER SJUKHUS I REGION SKÅNE, SEPTEMBER 2013
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Källa: SKL. Bearbetning IVO.
De som har minst problem med detta i Region Skåne förefaller vara Sjukhuset
Ängelholm och Lasarettet Trelleborg.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 37(71)
Bilaga 3: Kunskapsbaserad vård
Observationer
För att värdera om vården i Region Skåne stämmer överens med vetenskap och
beprövad erfarenhet har många indikatorer på kvalitet som tagits fram inom ramen
för öppna jämförelser, kvalitetsregister och Socialstyrelens uppföljningar, gåtts
igenom. De stora vårdområdena hjärtsjukvård, cancervård, diabetesvård och
strokesjukvård presenteras var för sig. De övriga indikatorerna har markerats med
gröna och röda plus- och minustecken för att indikera bra respektive
anmärkningsvärt resultat. Även om Skåne ligger runt riksgenomsnittet så har det
markerats som bra resultat. Detta avsnitt avslutas med en presentation av data från
Sylfs undersökning av AT-tjänstgöringen i riket.
Graviditet och förlossning
Neonatal dödlighet, 2007–2011. Skånes resultat som riket. Små tal generellt, stor
statistisk osäkerhet.
Bristningar vid förlossning, 2007–2011. Skåne som riket, drygt 6 procent. Detta
problem kan vara ännu större, dels därför att indikatorn mäter bristningar av viss
svårighetsgrad, dels därför att det diskuterats om det finns en underrapportering.
Kejsarsnitt vid fullgången graviditet, 2007–2011. Indikatorn mäter andelen vanliga
förlossningar som till slut genomförs med akuta kejsarsnitt, alltså ej planerade snitt.
Därmed anses det vara en kvalitetsindikator. Skåne ligger bättre till än riket. Bland
sjukhusen sticker Ystad ut med 13 procent.
Kvinnosjukvård
Indikatorerna här är främst olika PROM-mått, patientrapporterade komplikationer
och bedömningar efter ett år om symtomen är borta. Gäller tre operationstyper:
borttagande av livmoder, framfall, urininkontinens. Skånes resultat är inte påtagligt
avvikande, men exempel på negativa avvikelser finns bland sjukhusen.
SUS Malmö har hög andel negativa svar för komplikationsförekomst vid
borttagande av livmoder. SUS Lund har negativt resultat angående patientnöjdhet
ett år efter samma operation.
Ystad har negativt resultat angående komplikationsförekomst efter
framfallsoperation. Avseende framfallsresultat efter ett år har Skåne ett ganska
negativt resultat, med 72 procent lyckade operationer. Inom Skåne avviker
Kristianstad negativt här.
Komplikationer efter operation för urininkontinens – Skåne har ett bra resultat,
med Ystad som negativ avvikare.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 38(71)
Rörelseorganens sjukdomar
Jämfört med riket är Skånes resultat bra i de flesta indikatorerna, bland annat inom
MS. Kommentarer ges istället om några indikatorer där alla landsting, inklusive
Skåne, bör diskutera sitt utfall.
Läkemedel mot benskörhet efter fraktur, 2012. Skåne motsvarar riket, ca 14 procent
av kvinnorna behandlas. Men detta värde innebär en stor underbehandling och är
värt att uppmärksamma.
Patientrapporterad förbättring efter operation för spinal stenos, 2011. Skåne
motsvarar riket, men det intressanta är att bara drygt 50 procent av de opererade
patienterna anger att de blivit bättre med avseende på bensmärta ett år efter
operationen.
Artroskopier vid artros eller meniskskada, 2012. Skåne behandlar färre än riket
vilket är bra, men har sannolikt fortfarande en viss överanvändning av denna
behandling.
Effekt av första behandling med biologiskt läkemedel vid RA, 2010–2012.
Effekten är något sämre i Skåne än i riket, med 50 procent av patienterna som
rapporterar låg eller ingen sjukdomsaktivitet efter 4 månader
Psykiatrisk vård
Skåne har jämfört med riket ett negativt utfall framför allt för de två
återinskrivningsmåtten vid schizofreni och i något lägre grad även för de två
läkemedelsmåtten som rör psykofarmaka och sömnmedel.
Kirurgisk behandling
Egentligen finns bara två resultat som är värda att notera. Skåne har en ganska hög
användning av antibiotika i samband med galloperation vilket numera inte anses
nödvändigt, 19 procent mot rikets 15. De bästa landstingen ligger under 10 procent.
Tid till operation vid kärlförträngning i halsen, 2012. Skåne ligger lägre än riket,
men detta är en viktig indikator. Om Skåne kan förbättra sig så man hamnar i nivå
med de bästa är det en klar kvalitetsvinst. Framför allt SUS har ett svagt resultat.
Intensivvård
Inga stora avvikelser för Skåne.
Ögonsjukvård
Synförbättringen vid makulabehandling i Skåne är bland de lägre i riket.
Observationer om hjärtsjukvården
Allmän bedömning av Skånes resultat i Swedeheart: SUS (och även Skåne) faller
ganska bra ut. Det finns en tendens till sämre resultat för flera Sephia-mått, men
när det gäller de måtten som ingår i kvalitetsindexet är resultaten tvärtom bättre än
för flertalet andra sjukhus, med reservation för lägre täckningsgrad för Lund och
Malmö. Vissa PCI-mått kan man kanske peka på som problem.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 39(71)
Swedehearts kvalitetsindex
SUS får 2012 5,5 av 11 möjliga poäng, nära rikets medelvärde. Kristianstad,
Helsingborg, Ängelholm, Hässleholm ligger alla i mittfåran. Trelleborg ligger
högst av sjukhusen i Skåne och Ystad ligger lägst. Några av de enskilda resultaten i
indexet som ger de skånska sjukhusen deras positioner kommenteras nedan.
Indexet speglar bara vården av patienter yngre än 80 år, som utgör cirka 65–70
procent av alla fall.
Akut hjärtinfarkt (RIKSHIA)
Täckningsgrad 2012: SUS, som är landets största infarktsjukhus och större än SöS,
har jämförelsevis dålig täckningsgrad: cirka 86 % för de som är yngre än 80 år,
men färre än 50 % av de patienter som är 80 och äldre. Flera skånska sjukhus har
mycket hög täckningsgrad för den yngre gruppen: Hässleholm, Ängelholm,
Kristianstad.
Andel reperfusionsbehandlade, 2012: Skåne ligger något över medianlandstinget
och når något över den högsta poänggränsen i indexet. Även sjukhus redovisas, och
SUS ligger högt – nummer 11 av totalt ca 70 sjukhus.
Andel som reperfusionsbehandlas inom tid som motsvarar uppsatta mål, 2012:
Skånes resultat är som rikets: 73 % av patienterna behandlas inom en tid som
motsvarar uppsatta mål. Men måttet avser perioden från första EKG till behandling.
Den totala fördröjningstiden (symtom till behandling) är längre och är ett
kvarvarande problem i den akuta hjärtinfarktvården.
Kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt och riskfaktor, 2012. SUS ligger
bra; i princip alla sjukhus når för övrigt Riks-Hias målnivåer.
Betablockerare resp. lipidsänkande behandling vid utskrivning efter infarkt, 2012.
I princip alla sjukhus ligger bra även för dessa två variabler i kvalitetsindexet. SUS
ligger högt i den ena variabeln och lågt i den andra.
RAS-blockad vid infarkt, 2012. Resultaten är generellt sett bra. Ett fåtal sjukhus i
riket avviker nedåt, bland dem Ängelholm och Hässleholm. SUS ligger bra till i en
jämförelse.
Vårdtider vid hjärtinfarkt, 2012. Det finns en slående stor variation mellan
sjukhusen. I Karlstad vårdas över 80 % av patienterna inom 0–3 dagar, medan
motsvarande värde för Trelleborg är under 10 %. Även SUS och Helsingborg har
förhållandevis korta vårdtider.
Sekundärprevention efter hjärtinfarkt (SEPHIA)
SEPHIA fångar framförallt uppföljning och sekundärprevention efter infarkt för
personer under 75 år. Man rapporterar data från två uppföljningstillfällen – efter 10
veckor samt efter 14 månader. Av sjukhusen i Skåne rapporterar alla utom Ystad.
Malmö och Lund redovisar var för sig.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 40(71)
Täckningsgrad/deltagandegrad i SEPHIA, 2012. Malmö har i den första
uppföljningen lägst täckningsgrad av alla sjukhus. Även Lund har med ca 60 % år
2012 låg täckningsgrad. I Lunds fall har en minskning skett sedan 2011. Båda
sjukhusen har lågt deltagande även i den andra uppföljningen.
Deltagande i fysiskt träningsprogram, 2012. Fysisk träning är underutnyttjat, trots
goda kunskapsunderlag som talar för nyttan av det. Lund har förhållandevis bra
resultat, men de är otillförlitliga på grund av lågt deltagande. Malmö har en låg
andel patienter som deltagit i fysiskt träningsprogram. Viss tendens till svaga eller i
alla fall inte påtagligt positiva resultat för skånesjukhusen.
Fysisk aktivitet >30 minuter minst 5 gånger den senaste veckan, 2012. I princip
samtliga Skånes sjukhus har låga andelar avseende den första uppföljningen. För
Malmö gäller detta även för uppföljning 2, men Lund kommer upp till rikets nivå.
Men deltagandet är generellt lågt hos båda, och få av Skånes sjukhus utmärker sig
positivt.
Deltagande i hjärtskola, 2012. Malmö har en tydligt låg andel, Helsingborg och
Kristianstad likaså.
Deltagande i rökavvänjningsprogram, 2012. Siffran gäller antalet rökande
infarktpatienter och är endast 1 700 i hela riket. Alla skånesjukhus utom Trelleborg
har lågt deltagande i rökavvänjningsaktivitet.
Deltagit i kostprogram respektive stresshanteringsprogram, 2012. Inga
skånesjukhus har påtagligt bra resultat. Generellt är andelarna för sjukhusen låga,
även om några sjukhus utgör undantag.
Andel patienter som når målnivån <1,8 för LDL-kolesterol, 2012. Både Malmö och
Lund har jämförelsevis goda resultat. Återigen har Lund en låg andel som deltar i
uppföljningen. Även flera andra skånesjukhus har det. Men generellt är andelarna
låga, 38 respektive 31 procent vid de båda uppföljningstillfällena, vilket bör ses
som ett klart problem.
Andel patienter som når målnivån för systoliskt blodtryck, 2012. I riket når 67
respektive 65 procent av de uppföljda patienterna målnivån. I den första
uppföljningen har både Malmö och Lund jämförelsevis bra resultat, vilket Malmö
har även i den andra. Övriga skåneresultat är spridda. Värt att notera att Malmö
(kanske även Lund) har jämförelsevis bra resultat för uppnått mål för LDLkolesterol och blodfetter, två mått som många menar är mycket viktiga för denna
patientgrupp.
Andel rökare som slutat röka, 2012. I riket har 60 respektive 55 procent av rökarna
slutat röka vid de två uppföljningstillfällena. Vid uppföljning 2 – som bör ses som
viktigast – har Lund, Trelleborg och Helsingborg bra resultat, medan värdet för
Malmö är lägre än för hela riket.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 41(71)
PCI-behandling (SCAAR)
SCAAR är ett register av hög kvalitet som speglar PCI-behandling, men registret
saknar formella kvalitetsindikatorer. Man visar två resultatmått i öppna
jämförelser: dödlighet efter planerad PCI och återförträngning efter PCI.
Dagar till PCI-behandling vid icke ST-höjningsinfarkt, 2012. SUS har en något
större andel patienter som behandlas tidigt (samma dag eller dagen efter
inskrivning vid något sjukhus) än mediansjukhuset, medan Helsingborg och
framförallt Kristianstad har en något lägre andel. Det är inte säkert att detta är en
kritisk faktor eftersom PCI inte är den primära behandlingen för dessa fall, utan en
planerad behandling som inte är akut.
Återförträngning av hjärtats kärl efter PCI, 2011. Skånes resultat är klart negativt
avvikande, ca 7 procent, med riket på 4 och vissa landsting på runt 2 procent.
Framför allt SUS Malmö har ett negativt utfall, men flera skånesjukhus ligger högt.
Andel intrakoronar tryckmätning vid kranskärlsröntgen, 2012. Denna åtgärd har
starkt stöd i internationella riktlinjer. Andelen varierar stort mellan sjukhusen i
landet, från under 10 till närmare 70 procent av angiografierna. SUS (under 30 %)
och även Kristianstad ligger klart lågt, medan Helsingborg har en högre andel.
Användning av stent respektive läkemedelsstent vid PCI, 2012. Användningen av
stent minskar risken för återförträngning. De flesta sjukhus i landet använder stent,
och alla Skånes sjukhus gör det. Däremot ligger Skånes PCI-sjukhus klart lågt vad
gäller användningen av läkemedelsstent (DES) som andel av all stentanvändning.
Detta är så tydligt att det förmodligen är ett uttryck för en medveten skånsk policy.
Andelen radialispunktioner vid PCI, 2012. Det anses nu bättre
(komplikationsrisken är lägre) att gå in i blodbanan via handleden istället för via
ljumsken. Andelen har ökat kraftigt de senaste åren och uppgår nu till över 70
procent. SUS har en lägre andel än riket, ca 65 procent, och Kristianstads sjukhus
har en ännu lägre andel. Vissa sjukhus har andelar på över 90 procent.
Hjärtkirurgiregistret
Inte heller detta register har några formella kvalitetsindikatorer, men man visar data
för flera mått som i princip är relevanta. Dock skriver man att skillnaderna mellan
de åtta klinikerna är så små att den uppmätta variationen lika gärna kan bero på
slump, casemix eller små skillnader i registrering av vissa variabler.
Andelen avlidna inom 30 dagar (all hjärtkirurgi) är låg i Lund, 1,7 % mot 2,2 % i
hela riket. Bland de tidigare opererade har man likaså lägre andel döda, 4,7 %
jämfört med 5,8 för hela riket. Detsamma gäller reoperation för blödning – Lund
har något lägre andel än riket – 4,8 % jämfört med 5,4 %. Lund har kortast
medianväntetid (10 dagar) och 88 % opereras inom 90 dagar, vilket är i linje med
rikets medianväntetid. Andelen avlidna inom 30 dagar efter bypassoperation är
lägre (bättre) i Lund: 1,2 % jämfört med 1,7 % för hela riket.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 42(71)
Observationer om cancersjukvården
Bröstcancer
5-årsöverlevnad (2011). Viktigt mått, där Skåne är som riket, 87 %. Bästa
landsting ligger på 91 %.
Omoperation på grund av tumördata 2012. Skåne är som riket.
Multidisciplinär konferens inför behandling. Skånes värde är bra (98 %), Malmö
och Lund har båda 99 %, men SoS-målet är 100 %! Detsamma gäller efter
operation, där Skåne ligger på 100 %.
Fastställd diagnos innan operation. Skåne uppnår målet, vilket gäller även för
operationsandel med sentinel node-teknik och omoperation på grund av
komplikation.
Andel bröstbevarande kirurgi. Skånes andel är 52 % mot rikets 55 %. Vissa
sjukhus i riket når 70 % eller drygt. Lund når 69 %, medan andelen är lägre hos
övriga sjukhus i Skåne.
Tid till operation. Skåne bättre än riket 2011 (medianvärde 19 vs 21).
Prostatacancer
5-årsöverlevnad. Region Skåne ligger på 88 %, vilket är bättre än riket.
Skelettundersökning vid högrisktumör. Här finns underbehandling och stor
variation mellan landsting och kliniker. Skåne ligger som riket, men Lund har 70 %
medan Malmö har 35 % undersökta patienter. Även Trelleborg och Ängelholm
ligger lågt. Antalet fall är relativt högt, 3 500 i hela riket varje år.
Aktiv monitorering vid lågrisktumör. Andelen i riket är väl låg enligt SoS, och
variationen är stor. Skånes siffror är som riket. I Malmö är värdet ca 40 % – flera
sjukhus ligger över 60 %. Uppgifter för Lund saknas. För att nå målnivån skulle i
Skåne ytterligare drygt 40 män inleda aktiv monitorering varje år.
Kurativt syftande behandling vid mellan- och högrisktumör. Viss underbehandling,
60–62 procent bör få behandling. Landskrona ligger lågt med 45 %. Malmö ligger
högt med 65 %.
Tjocktarmscancer
5-årsöverlevnad (SoS). Skåne ligger över riket både för kvinnor och för män.
Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart. Mycket stor variation i riket.
SoS mål är 100 procent. Riket når 52 %, Skåne 48 %. Malmö ligger lågt, 36 %. I
Skåne skulle cirka 210 ytterligare patienter per år behöva ges multidisciplinär
konferens för att nå SoS-mål.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 43(71)
Multidisciplinär konferens efter operation. I stort sett samma bild som ovan, med
stora variationer och avseende Skånes utfall. Malmö ligger lågt med 44 %.
Genomsnittet för riket är 69 % och de bästa landstingen ligger på närmare 100 %.
170 ytterligare patienter per år krävs för att Skåne ska nå målet.
Komplikation, omoperation samt andel avlidna efter operation. Skåne har resultat
som är samma som eller något bättre än riket.
Minst 12 lymfkörtlar undersökta efter operation. Målnivån är 95 %. De bästa ligger
över 90 %. Malmö har ca 85 %, Lund ca 82 %.
Adjuvant cytostatikabehandling efter operation. Skåne sämre än riket, med 62 %.
Riket ligger på 69 %, SoS mål är 70–90 %.
Ändtarmscancer
5-årsöverlevnad. Skåne är bättre än riket, vilket gäller för både kvinnor och män.
Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart. Skåne och Malmö ligger högt,
ganska nära målet på 100 %.
Multidisciplinär konferens efter operation. Klart sämre resultat för Skåne, 66 %
jämfört med SoS-målet på 100 %. Malmö klart lågt med 54 %. Om målet ska
uppfyllas behöver ytterligare 75 patienter ha konferens varje år.
Omoperation på grund av komplikation, dödlighet efter operation. Skåne ligger på
9 %, vilket är något bättre än rikets 10 %. Malmö ligger på 11 % omoperationer, de
bästa sjukhusen ligger på 3–6 %. SoS mål är 7 %.
Minst 12 undersökta lymfkörtlar. Skåne är klart bättre än riket.
Återfall av cancer i bäckenet inom 5 år. Skåne är något bättre än riket med drygt
6 %. SoS mål är 5 %.
Lungcancer
1-årsöverlevnad. Resultat ungefär som riket, som har förbättrats över tid, men
fortfarande lågt.
Multidisciplinär konferens inför behandlingsbeslut. Skåne är med 35 % klart sämre
än riket på 59 %. Stor variation inom Skåne: Trelleborg bra, de övriga lågt, flera
drygt 30 %, Malmö på 51. Lund ligger på 34 %.
Observationer om diabetssjukvården
I fyra av sju mått på diabeteskvalitet har primärvården i Region Skåne ett
säkerställt sämre resultat än riket, men det är inte dramatiskt sämre. Samtidigt är
rikets resultat för viktiga indikatorer inte tillfredsställande utifrån kraven i
nationella riktlinjer, även om formella målnivåer ännu inte formulerats. För de båda
medicinklinikerna på SUS är situationen snarlik.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 44(71)
Utifrån en översiktlig granskning av Nationella Diabetesregistrets data är
diabetesvårdens resultat i Skåne inte påtagligt positiva, men heller inte alarmerande
sämre än i riket i övrigt.
Landstingsprofilerna i NDRs årsrapport består av en måltavla, som för Region
Skånes visas nedan.
DIAGRAM 10: DIABETESVÅRDENS RESULTAT I REGION SKÅNE
Källa: Nationella diabetesregistret NDR.
Resultatet visas för tre kategorier av vårdgivare/patientkategorier, med primärvård
som den klart största. För varje kategori visar resultatet för sju kvalitetsindikatorer,
både processmått och resultatmått. Skånes utfall visas med vit prick. Ligger pricken
i ett gult fält betyder det att resultatet är statistiskt säkerställt bättre än för riket,
medan en prick i ett lila fält innebär statistiskt säkerställt sämre än för riket.
För primärvårdens diabetespatienter är bilden splittrad. För de båda viktiga måtten
HbA1c och LDL-kolesterol är resultatet bättre än för riket, medan fyra andra mått
visar på säkerställt sämre resultat än rikets, bland annat de viktiga måtten för
blodtryck och rökning.
För medicinklinikernas diabetesvård är ett av de 14 resultaten bättre än rikets, fem
sämre med de övriga åtta är lika bra eller dåliga som rikets.
Profilen jämför Skåne med riket, men för diabetesvård anses det nationella utfallet
ofta inte vara tillräckligt bra. För HbA1c har i primärvården, i hela riket, skett en
försämring över tid. Skånes resultat går att förbättra vad gäller flera mått
(blodtryck, HbA1c, LDL), även när utfallet är bättre än utfallet för riket.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 45(71)
Observationer om strokesjukvården
Akut mottagande
Direktintagning på strokeenhet eller IVA. Samtliga sjukhus i Skåne misslyckas
med att nå nivån för måttlig måluppfyllelse. Ett antal sjukhus i riket når nivån 85
procent eller högre. SUS Lund når upp till 73 procent och SUS Malmö till 67
procent. Trelleborg ligger nära målet med sina 84 procent.
Vård på strokeenhet. SUS Lund och SUS Malmö ligger i princip båda vid 85procentsgränsen, lägre än riket, och bland de femton sjukhusen i riket med lägst
andel (av totalt 72 akutkliniker).
Medelvårdtid i landstingsfinansierad vård. I RiksStrokes årsrapport antyder man
att alltför korta vårdtider kan medföra kvalitetsrisker för strokepatienterna, och
dessa sjukhus manas till särskild diskussion om vårdtiden är tillräckligt lång. Flera
av Skånes sjukhus har korta vårdtider – Trelleborg, Malmö, Lund och Helsingborg
– men även Ängelholm, Ystad och Landskrona.
Sväljtest. Hässleholm ligger som enda sjukhus under lägsta gränsen. Malmö 4
procentenheter lägre än riket, men över gränsen för måttlig måluppfyllelse.
Trombolys eller trombektomibehandling. Ängelholm och Trelleborg ligger lågt
jämfört med andra sjukhus. Malmö och Lund når hög nivå, men ligger på drygt tio
procentenheter lägre än de bästa sjukhusen i landet.
Tid från symtomdebut samt tid mellan ankomst till sjukhus och inledd
trombolysbehandling. Andelen som kommer till sjukhus inom tre timmar är
godkänd för skånesjukhusen i en jämförelse med andra sjukhus, men ligger inte i
toppen. Tiden mellan ankomst till sjukhus och behandling är godkänd för Malmö
och Lund, men sämre hos flera andra sjukhus i Skåne. Både Sahlgrenska och Umeå
har klart bättre resultat än Malmö och Lund.
Andelen avlidna och/eller ADL-beroende 3 månader efter stroke
RiksStroke visar dels andelen döda, dels ett sammanslaget resultatmått. Att
överleva med bibehållen ADL-funktion är önskeutfallet efter stroke. Måttet tar viss
hänsyn till casemix.
Andelen döda efter tre månader. Vissa skånesjukhus inklusive Lund har bra
resultat. Malmö är bland de sämre i landet.
Kombinationsmåttet. Malmö är bland de sämre även här, statistiskt signifikant
sämre än riket. Andelen avlidna drar ned resultatet, och enbart ADL är godkänt
även för Malmö.
Sekundärpreventiva insatser
Rökstopp 3 månader efter insjuknandet. Malmö har en mycket låg andel, liksom
Lund och Helsingborg.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 46(71)
Andel med antitrombotisk behandling. Alla sjukhus når den lägre målnivån. Det
finns en viss skillnad mellan Malmö (90 %) och Lund (96 %).
Antikoagulantia vid stroke/hjärninfarkt och förmaksflimmer. Malmö, Trelleborg
och Landskrona har låg andel. Lund ligger på 75 %, Malmö ligger på 56 %.
Blodtryckssänkande behandling vid utskrivning och efter 3 månader. Malmö har en
låg andel vid utskrivning, men högre efter 3 månader. Det tyder på att
behandlingen sätts in efter akutskedet, vilket är positivt.
Statinbehandling efter stroke/hjärninfarkt. Ystad når inte den lägre målnivån.
Trelleborg (83 %) har en klart högre andel behandlade vid utskrivning än Malmö
(70 %) och Lund (65 %).
Kompetens och kompetensförsörjning
Sveriges yngre läkarförbund SYLF genomför varje år en enkätundersökning hos de
som gör sin AT. En del av deras frågor speglar i viss mån den kompetens som kan
finnas på olika sjukhus. I diagram 11 nedan kan utläsas hur många av de som gör
sin AT som arbetade som vikarie före sin AT, samt hur stor andel av dem som
gjorde detta utan handledare.
DIAGRAM 11: VIKARIEARBETE INNAN AT UTAN HANDLEDARE I REGION SKÅNE
100
90
80
Vikarie innan AT
% andel
70
60
Varav utan handledare
50
Utan handledare
genomsnitt riket
40
30
Utan handledare
Östergötland
20
10
0
2009
2010
2011
2012
2013
Källa: SYLFs AT-rankning 2009-2013. Bearbetning IVO.
I diagrammet kan vi se att Skåne har en ganska hög andel av AT-läkare som
jobbade före sin tjänstgöring utan handledare, ca 73 % jämfört med riket på 56 %.
De som har lägst andel är Östergötland på 33 %.
Nästa diagram 12 visar en rankning av sjukhus enligt de som gjort sin AT i Skåne
över tid. Den bästa placeringen är 1 och den sämsta är 65.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 47(71)
DIAGRAM 12: SJUKHUS I REGION SKÅNE ENLIGT DE SOM GJORT AT-TJÄNSTGÖRING (165)
1
2009
2010
2011
2012
2013
Hässleholm
Lasarett i Ystad
11
Ängelholms sjukhus
Placering
21
Helsingborgs lasarett
31
SuS - Malmö
41
SuS - Lund
51
Lasarettet i Landskrona
61
Centralsjukhuset i
Kristianstad
Källa: SYLF:s AT-rankning 2009-2013. Bearbetning IVO.
Rankningen visar att sjukhusen i Ystad och Hässleholm verkar ligga bra till även
om Hässleholm hade en nedgång 2011. Men för övriga sjukhus i regionen verkar
det finnas en negativ trend. Detta är en intressant i ljuset av regionens förmåga att
attrahera ny kompetens och säkra kompetensförsörjningen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 48(71)
Bilaga 4: Patientcentrerad vård
Vad är patientcentrerad vård?
Patientcentrerad vård är utformad utifrån patienternas individuella behov och
utifrån deras perspektiv. Forskning visar att patientcentrerad hälso- och sjukvård
ger bättre resultat. Det innebär att förutom nöjdare patienter så ger en hög grad av
patientcentrering också besparingar i hälso- och sjukvårdssystemet.18
Det finns flera liknande definitioner av patientcentrering. Myndigheten för
vårdanalys tog 2012 fram fem dimensioner som kan utgöra ett ramverk för analys
av den svenska vårdens grad av patientcentrering:
1. Patienter som medaktörer i vården genom information och utbildning.
2. Respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar.
3. Samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg.
4. Helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och ickemedicinska behov, t.ex. sociala, emotionella och andliga behov.
5. Involvering av familj och närstående i vården enligt patienters önskemål.19
I detta avsnitt tas ett antal av dessa dimensioner upp, så som samordning av vården
och patientens delaktighet i sin egen vård. En förutsättning för delaktighet är att
patienten får tillgång till begriplig information.
Den sista dimensionen som handlar om involvering av anhöriga tas inte upp i
denna genomgång eftersom det finns väldigt lite information om detta.
Samordnad och koordinerad vård
Att vården är samordnad och koordinerad kan handla om att olika vårdgivare ger
samma information och att de samverkar med varandra i patientens vård. Att ha en
multiprofessionell konferens innan behandling av bröstcancer inleds är ett exempel
på detta.
I diagram 13 nedan visas en internationell jämförelse om patienter får stöd i att
samordna vården som ges av andra vårdgivare. Skånes resultat har lyfts in i
jämförelsen.
18
Vårdanalys (2012), Rapport 2012:5, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård - En extern utvärdering och sex
rekommendationer för förbättring, sida 9. Socialstyrelsen (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport 2009, sida 75.
19
Vårdanalys (2012), Rapport 2012:5, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård - En extern utvärdering och sex
rekommendationer för förbättring, sida 10.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 49(71)
DIAGRAM 13: HUR OFTA HJÄLPER DIN LÄKARE ELLER NÅGON PÅ DIN LÄKARES
MOTTAGNING TILL MED ATT KOORDINERA OCH PLANERA VÅRDEN SOM DU FÅR FRÅN
ANDRA LÄKARE OCH MOTTAGNINGAR, EXEMPELVIS GENOM ATT BOKA TIDER?
Storbritannien
Schweiz
USA
Kanada
Norge
Alltid/ofta
Nya Zeeland
Ibland/sällan eller aldrig
Skåne
Australien
Vet ej/Vägrar svara
Sverige
Tyskland
Nederländerna
Frankrike
0%
20%
40%
60%
80% 100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
20
Countries. Bearbetning IVO .
Det vi kan se är att Skåne har något bättre resultat än riksgenomsnittet, men ca 50
procent uppger att de inte får detta stöd. I diagram 14 visas hur Sverige och Skåne
presterar i internationell jämförelse avseende informationsöverföringen från
somatisk sjukhusvård till primärvården.
DIAGRAM 14: EFTER ATT DU LÄMNADE SJUKHUSET/OPERATIONEN, VERKADE LÄKARNA
PÅ DEN MOTTAGNING/PRAKTIK/KLINIK DIT DU VANLIGEN GÅR TILL FÖR MEDICINSK VÅRD
VARA INFORMERADE OM DEN VÅRD DU FICK PÅ SJUKHUSET/UNDER OPERATIONEN?
USA
Schweiz
Storbritannien
Frankrike
Nederländerna
Ja
Tyskland
Nej
Australien
Kanada
Vet ej/vägrar svara
Norge
Nya Zeeland
Skåne
Sverige
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. Bearbetning IVO.
20
Undersökningen är gjord av den amerikanska stiftelsen The Commonwealth fund. De som ingår i urvalet är patienter
med kronisk sjukdom eller som vårdats för en allvarlig sjukdom eller skada de senaste två åren. I Sverige intervjuades
4 804 patienter vara 400 från Skåne.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 50(71)
Även inom detta område presenteras såväl Sverige som Skåne sämst, även om
Skåne ligger bättre till än det svenska riksgenomsnittet. I Skåne uppger drygt 25
procent att primärvården inte verkar vara informerad om det som hänt i den
somatiska vården.
I diagram 15 nedan visas om det finns en person som är ansvarig för den
sammanlagda vården av patienter med ett kronsikt sjukdomstillstånd.
DIAGRAM 15: FINNS DET NÅGON SÄRSKILD PERSON SOM ÄR ANSVARIG FÖR ALL DEN
VÅRD DU FÅR FRÅN OLIKA LÄKARE FÖR DITT/DINA KRONISKA SJUKDOMSTILLSTÅND?
Storbritannien
Nya Zeeland
Australien
USA
Kanada
Ja
Schweiz
Nej
Norge
Frankrike
Vet ej/vägrar svara
Nederländerna
Tyskland
Skåne
Sverige
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. Bearbetning IVO.
Sverige och Skåne ligger i botten i internationell jämförelse. Ca 50 procent av de
tillfrågade patienterna uppger att det saknas en vårdkontakt som koordinerar deras
vård.
Delaktighet och individuella behov
I diagram 16 nedan åskådliggörs hur delaktiga patienter är i sin egen vård i
internationell jämförelse och där även Skånes resultat lyfts ut. Detta är inte en
upplevelsebaserad jämförelse utan diagrammet bygger på en sammanvägning av
svaren på frågan När du lämnade sjukhuset/ efter operation, fick du 1. Tydliga
instruktioner om symtom att hålla koll på samt fortsatt vård? 2. Skriftlig plan för
fortsatt vård? 3. Info om vem som kan kontaktas vid frågor om det egna tillståndet
eller behandlingen? 4. Bokat återbesök? 5. Tydliga instruktioner om vilka
mediciner som ska tas?
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 51(71)
DIAGRAM 16: DELAKTIGHET I VÅRDEN
Storbritannien
USA
Schweiz
Kanada
Nya Zeeland
ja på alla
Australien
Nej på något alternativ
Tyskland
Nederländerna
Vet ej/vägrar svara
Sverige
Skåne
Norge
Frankrike
0%
20%
40%
60%
80% 100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. Bearbetning IVO.
Sverige och Skåne ligger bland de som presterar sämst i jämförelse. I Skåne är det
nästan 60 procent som inte är fullt ut delaktiga i sin egen vård.
Vad gäller delaktighet i Skåne så utmärker sig psykiatrin i resultaten från den
nationella patientenkäten, se diagram 17 nedan.
DIAGRAM 17: DELAKTIGHET I SIN EGEN VÅRD PER VÅRDFORM I REGION SKÅNE (PUK21
VÄRDE )
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sluten
sjukhusvård
Öppen
sjukhusvård
Primärvård
Psykiatrisk
öppenvård
Psykiatrisk
slutenvård
Källa: SKL, Nationella patientenkäten 2012.
Att psykiatrin utmärker sig negativt i relation till övriga vårdformer kan även ses
för Nationella patientenkätens övriga dimensioner: bemötande, information,
21
Resultaten presenteras i form av ett viktat värde, Patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Vid framräkningen av PUKvärdet tas icke aktuella svarsalternativ bort så som ”ej ifyllt” och ”ej aktuellt”. Varje svarsalternativ ges en vikt i förhållande
till sin allvarlighetsgrad. Resultaten från varje svarsalternativ adderas, multipliceras med 100 och avrundas uppåt till
närmaste heltal mellan 0 och 100. Detta betyder att värdena ofta inte är jämförbara med andra undersökningar.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 52(71)
tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta, helhetsintryck och om man skulle
rekommendera vårdgivaren.
Diagram 18 nedan visar i vilken omfattning patienter med kroniska sjukdomar har
möjlighet att diskutera sina individuella behov och målsättningar.
DIAGRAM 18: DÅ DU HAR FÅTT VÅRD UNDER DET SENASTE ÅRET, HAR NÅGON
SJUKVÅRDSPERSONAL SOM DU TRÄFFAR FÖR DITT/DINA SJUKDOMSTILLSTÅND
DISKUTERAT MED DIG VILKA HUVUDSAKLIGA MÅLSÄTTNINGAR ELLER PRIORITERINGAR
FINNS I VÅRDEN AV DITT/DINA TILLSTÅND?
Schweiz
Storbritannien
USA
Kanada
Nederländerna
Ja
Australien
Nej
Nya Zeeland
Tyskland
Vet ej/vägrar svara
Norge
Skåne
Frankrike
Sverige
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. Ivo:s bearbetning.
Samtliga länder uppvisar högre resultat än Sverige på samtliga påståenden:
huruvida sjukvårdspersonal
har diskuterat huvudsakliga målsättningar
har hjälpt till att göra en behandlingsplan och/eller gett tydliga instruktioner
om vilka symptom som ska kontrolleras.
Stödet till kroniskt sjuka i dessa avseenden är förhållandevis begränsat i
förhållande till övriga länder och återkommer sedan 2009 års mätning.22
Stöd till den enskilde och bemötande
I palliativregistrets data kan ses att endast 20 % av de i livets slutskede hade fått en
smärtskattning genomförd och drygt 25 % hade haft ett brytpunktssamtal. Se bild
från palliativregistret nedan.
22
Rambölls rapport till Socialdepartementet, IHP International survey for sicker adults – resultat för Sverige, sida 35.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 53(71)
Detta resultat avser endast den palliativa vården på sjukhus och palliativa enheter.
I diagram 19 nedan kan liksom tidigare nämnts utläsas att psykiatrin uppvisar
sämre värde vad gäller bemötande i jämförelse med andra vårdformer.
23
DIAGRAM 19: BEMÖTANDE PER VÅRDFORM I REGION SKÅNE (PUK-VÄRDE )
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sluten
sjukhusvård
Öppen
sjukhusvård
Primärvård
Psykiatrisk
öppenvård
Psykiatrisk
slutenvård
Källa: SKL, Nationella patientenkäten 2012.
23
Resultaten presenteras i form av ett viktat värde, Patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Vid framräkningen av PUKvärdet tas icke aktuella svarsalternativ bort så som ”ej ifyllt” och ”ej aktuellt”. Varje svarsalternativ ges en vikt i förhållande
till sin allvarlighetsgrad. Resultaten från varje svarsalternativ adderas, multipliceras med 100 och avrundas uppåt till
närmaste heltal mellan 0 och 100. Detta betyder att värdena ofta inte är jämförbara med andra undersökningar.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 54(71)
Bilaga 5: I rimlig tid Vårdens akilleshäl
Den bristande tillgängligheten till vården i Sverige brukar ofta kallas för den
svenska vårdens akilleshäl. De senaste åren har också många satsningar gjorts för
att förbättra tillgängligheten för patienterna. Vårdgarantin och den så kallade
kömiljarden är två exempel på detta. Region Skåne lever också upp relativt väl till
vårdgarantin24 och kvalificerar sig även för att ta del av pengarna från kömiljarden.
Revisionen i Skåne har också konstaterat att en ökande tillgänglighet är ett
prioriterat område i Region Skånes styrning. Men i en undersökning av vad
patienterna i Skåne tycker om väntetiderna faller inte regionen lika väl ut.
Patienterna om väntetider i vården
I vårdbarometern, som är en befolkningsundersökning, ligger Region Skåne bland
de landsting/regioner som har den högsta andelen befolkning som inte tycker att
väntetiderna till primärvården är rimliga, vilket kan utläsas i diagram 20 nedan.
DIAGRAM 20: PROCENTUELL ANDEL SOM INTE TYCKER ATT VÄNTETIDER TILL BESÖK PÅ
VÅRDCENTRAL/MOTSVARANDE ÄR RIMLIGA
18
16
11 11
9
9
9
13
12
12
13
14
12
12
13
14
15
16
17
18
15
10
Källa: Vårdbarometern 2012, SKL. IVO:s bearbetning.
24
Vissa undantag avseende exempelvis ÖJ-indikatorn Besök-operation inom 90 dagar, mars 2013, där Skåne ligger
sämre än riket. Källa: ÖJ 2013, SoS och SKL.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 55(71)
Skåne har även sämst resultat i hela riket avseende telefontillgängligheten till
primärvården. I mars 2013 var det ca 22 procent av samtalen som inte besvarades.25
I internationella jämförelser däremot, ligger vare sig Skåne eller Sverige så dåligt
till. I diagram 21 nedan kan vi se vad patienterna svarade på frågan om de hade
möjlighet att kontakta sjukvårdspersonal mellan läkarbesöken för rådgivning.
DIAGRAM 21: MELLAN LÄKARBESÖKEN, FINNS DET NÅGON SJUKVÅRDSPERSONAL SOM
DU ENKELT KAN RINGA TILL OCH STÄLLA FRÅGOR OCH FÅ RÅD OM DITT/DINA
SJUKDOMSTILLSTÅND?
Storbritannien
USA
Skåne
Sverige
Nya Zeeland
Ja
Nederländerna
Nej
Schweiz
Norge
Vet ej/vägrar svara
Kanada
Australien
Tyskland
Frankrike
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ill
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. IVO:s bearbetning.
I diagrammet kan vi se att Skåne ligger bland de bästa där ca 74 procent anger att
de har möjlighet att få rådgivning mellan besöken och 22 procent angav att de inte
hade denna möjlighet. En möjlig förklaring till detta är den välutvecklade
sjukvårdsrådgivningen per telefon som finns i Sverige.
I den internationella enkätundersökningen av patienterna som gjordes 2011 fanns
en intressant fråga som bara ställdes till de patienter som hade en kronisk sjukdom.
Det var huruvida man uppsökt en akutmottagning för sitt kroniska tillstånd under
de senaste två åren. Detta borde nämligen vara en indikator på hur väl
primärvården hanterar patienten med det kroniska tillståndet. En diabetiker som är
väl omhändertagen borde exempelvis inte behöva uppsöka akut vård för sin
grundsjukdom. Det kan även vara ett mått på hur tillgänglig den primära vården är
för patienten med ett kroniskt tillstånd. Resultatet kan utläsas i diagram 22 nedan.
25
Mätningen avser endast de vårdcentraler som har datoriserade telefonisystem. Källa: SoS och SKL (2013) Öppna
jämförelser inom Hälso- och sjukvården 2013.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 56(71)
DIAGRAM 22: HUR MÅNGA GÅNGER HAR DU FÖR EGEN DEL ANVÄNT DIG AV
SJUKHUSETS AKUTMOTTAGNING UNDER DE SENASTE 2 ÅREN?
Tyskland
Nederländerna
Frankrike
Norge
Schweiz
Ingen
Storbritannien
En gång
Nya Zeeland
Två eller flera gånger
Australien
Vet ej/vägrar svara
Sverige
USA
Skåne
Kanada
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. IVO:s bearbetning.
Resultatet visar att drygt 50 procent av de tillfrågade patienterna med kroniskt
tillstånd hade uppsökt akutmottagningen en eller flera gånger för sitt tillstånd de
senaste två åren.
En slutsats av de ovan visade diagram är att en patient som inte får kontakt med sin
vårdcentral istället ringer till sjukvårdrådgivningen och där får rådet att åka till
akutmottagnigen.
Resultaten från vad befolkningen anser om väntetiderna till besök på sjukhus är
ännu sämre inom sjukhusvården än inom primärvården, vilket kan ses i diagram 23
nedan.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 57(71)
DIAGRAM 23: PROCENTUELL ANDEL SOM INTE TYCKER ATT VÄNTETIDERNA TILL BESÖK
PÅ SJUKHUS ÄR RIMLIGA 2012
18 19
22 22
31 31 32 32
29 30 30
28
28
26 27 27
24 25
35 36 36 36
Källa: Vårdbarometern 2012, SKL. IVO:s bearbetning.
Här ligger inte Region Skåne i botten, men fortfarande bland de sämre. Ca 32
procent av de tillfrågade anser att väntetiderna till sjukhus inte är rimliga. I
tolkningen av denna typ av befolkningsundersökningar behöver hänsyn tas till den
allmänna uppfattningen om tillgängligheten. I Skåne har det exempelvis sedan
länge funnits mycket medieuppmärksamhet kring bristande tillgänglighet inom den
somatiska vården, vilket kan påverka en befolkningsundersökning.
Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar
Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen nyligen publicerat en rapport om
väntetiderna på landets akutmottagningar. 26 I diagram 24 visas antalet akutbesök
per 1 000 invånare.
26
Socialstyrelsen (2013) Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar - Rapport december 2013.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 58(71)
DIAGRAM 24: ANTAL AKUTBESÖK PER 1 000 INVÅNARE
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Källa: Socialstyrelsen mätning 2013. IVO:s bearbetning.
Diagrammet visar att Region Skåne har en något högre andel akutbesök än
riksgenomsnittet. Det är alltså inte markant fler akutbesök i Skåne i jämförelse med
övriga landet.
Bilden nedan visar landstingsvisa jämförelser i genomsnittlig vistelsetid (i min) på
akuten. Resultatet för de som är 80 år och äldre har särskilt lyfts ut.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 59(71)
Av bilden kan vi utläsa att akutmottagningen i Lund (SUS Lund) är bland de som
jämförelsevis har längst vistelsetid. Alla akutmottagningar utmärker sig på så sätt
att de som är 80 år och äldre får vänta avsevärt längre tid än övriga.
Ett liknande resultat kan ses i nästa diagram från samma rapport, som visar hur stor
andel som får vård inom 4 timmar på akuten.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 60(71)
Mätningen visar att ca 40 procent av alla patienter, och närmare 50 procent av de
som är 80 år och äldre, som besöker Lunds akutmottagning får vänta längre än fyra
timmar på vård.
Ett ytterligare liknande resultat får Skåne vid mätning av genomsnittlig tid till
läkarbedömning som visas i nästa bild.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 61(71)
Den enda skillnaden i detta resultat i jämförelse med de tidigare nämnda är att SUS
Malmö nu halkat ner för att ligga bredvid SUS Lund. Nästa bild visar hur stor
andel som får träffa en läkare inom en timme på akutmottagning.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 62(71)
I detta fall har SUS Malmö den lägsta andelen, där endast 30 procent av besökarna
får träffa en läkare inom en timme. Lund ligger även bland de sämre medan
Ängelholm visar på relativt bättre resultat – nästan 70 procent får träffa läkare inom
en timme.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 63(71)
Väntetider till BUP och cancersjukvård
BUP
Under perioden 2007–2012 har staten satsat 1,3 miljarder för att förbättra
tillgängligheten till hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa.
Satsningen är prestationsbaserad och landstingen har behövt leva upp till en
förstärkt vårdgaranti för denna grupp för att få ta del av medlen. Socialstyrelsen
kan i sina uppföljningar konstatera att satsningen nationellt inte har förbättrat
tillgängligheten inom BUP.27 Region Skånes resultat är dock i relation till
riksgenomsnittet något bättre där ca 90 % av patienterna får ett första besök inom
30 dagar mot riksgenomsnittet på 88 %. Detsamma gäller för start av fördjupad
utredning och behandling där 92 % av patienterna får utredning och behandling
inom 30 dagar mot riksgenomsnittet på 79 %. I mätningen ingår inte patientvald
väntetid.
Cancersjukvård
Källan är Socialstyrelsens rapport från oktober 2013, Väntetider i cancervården –
väntetider från remiss till behandling i cancervården. Skånes resultat är med något
undantag bättre än rikets, men tillhör inte ofta de allra bästa landstingen. Vi en
sammanvägd bedömning skulle Skåne förmodligen hamna på plats 4–8.
27
Socialstyrelsen (2013) Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens
insatser 2012, sida 7.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 64(71)
Bilaga 6: Effektiv vård
Kvalitetsbristkostnader
I denna analys har IVO valt att fokusera analysen på så kallade
kvalitetsbristkostnader28 inom hälso- och sjukvården. Vid jämförelser av enskilda
sjukhus är det annars vanligt att andel dagar inom slutenvård och andra typer av
produktivitetsmått studeras. Vid en systemanalys blir inte det lika intressant
eftersom en tidig utskrivning från sjukhus lika gärna kan innebära att kostnaden
skjuts över till en annan del av sjukvårdssystemet, eller att patienten kommer
tillbaka inom en snar tid.
Med tanke på att även det mest kostnadseffektiva landstinget eller regionen ändå
kommer att behöva fortsätta att effektiviseras, bedömer IVO att det mest
värdeskapande är att fokusera på kända kvalitetsbristkostnader. Egentligen kan en
typisk kvalitetsbristkostnad vara samma sak som bristande patientsäkerhet.
Patientsäkerhet och kvalitetsbristkostnader kan därför sägas vara kommunicerande
kärl eller olika sidor av samma mynt. Det betyder att en minskning av exempelvis
vårdrelaterade infektioner och trycksår också innebär en kostnadsbesparing.
Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar
I bilden nedan presenteras OECD- data om hälso- och sjukvårdens kostnader per
capita, justerat för köpkraft.
28
De totala förluster som uppstår genom att en verksamhets produkter och processer inte är fullkomliga utifrån ett kundoch processfokus.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 65(71)
Bild tagen från The Commonwealth Fund.
I bilden är det väldigt tydligt att de ökande hälso- och sjukvårdskostnaderna är ett
problem som alla OECD-länder drabbats av. Det är heller inte särskilt troligt att de
kommer att sluta öka i framtiden. De tre vanligaste anledningarna som nämns i
olika undersökningar är den medicintekniska utvecklingen, den ökande andelen
äldre i befolkningen och de ökade förväntningarna på hälso- och sjukvården.
Kostnader i Region Skåne
Sverige ses vanligtvis som ett av de länder som har bland de mest
kostnadseffektiva systemen, och detsamma gäller för Region Skåne. Ändå har
besparingspotentialen för all somatisk slutenvård inom Region Skåne beräknats till
drygt 1 miljard kronor.29
I Öppna jämförelser 2013 hälso- och sjukvård kan man se kostnadsutvecklingen per
producerad DRG-poäng (ett mått på produktivitet, inte effektivitet). Skånes resultat
är det tredje bästa i riket och över tid är de sjunkande till skillnad från riket där de
är ökande. Produktiviten förefaller alltså att bli högre över tid i Region Skåne.
Även avseende Strukturjusterad sjukvårdskostnad per invånare har Skåne en
förhållandevis låg sjukvårdskostnad, femma i landstingsligan.
Däremot ligger inte Skåne lika bra till avseende läkemedelskostnader (inom
förmånen) per invånare. Skåne ligger strax över riksgenomsnittet och ca 15
procent högre än det bäst presterande landstinget Blekinge. Liknade resultat kan
ses för indikatorn Andel framfallsoperationer som utförs i dagkirurgi, 2012. Skåne
29
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Kostnader, behandlingsval och kvalitet – exempel på korstandseffekter från
läkemedelsbehandling, vårdkonsumtion, slutenvårdsanvändning med mera.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 66(71)
ligger något under riket med 42 procent, men det är påfallande hög variation
mellan landstingen. Östergötland utför 86 procent av alla operationer som
dagkirurgi, vilket potentiellt bör kunna frigöra fler vårdplatser inom den slutna
somatiska vården.
Återinläggningar och undvikbar slutenvård
En hög andel återinläggningar och/eller undvikbar slutenvård är sådant som ofta
leder till överbeläggningar och utlokaliseringar.
Definition: återinläggning inom 30 dagar
- avser en inläggning i slutenvård som sker inom 1–30 dagar efter att individen i fråga har skrivits ut
från ett tidigare slutenvårdstillfälle. Begreppet syftar till att fånga vårdtillfällen som sannolikt hade
kunnat förebyggas. Ingen hänsyn tas till eventuella orsakssamband mellan de två
slutenvårdstillfällena, vilka diagnoser som berörs eller om vården sker planerat eller oplanerat.30
Definition: undvikbar slutenvård
- avser slutenvårdstillfällen inom ett antal specifika diagnoser, som anses vara möjliga att förebygga
om åtgärder vidtas i ett tidigt skede. Begreppet inkluderar alla slutenvårdstillfällen med någon av
diagnoserna anemi, astma, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck, KOL, kärlkramp, blödande magsår,
epileptiska anfall, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, njurbäckeninflammation samt öronnäsa-hals-infektion.31
Avseende återinläggningarna så ligger Region Skåne på runt 16 procent av de som
skrivs in. Detta kan jämföras med riksgenomsnittet som ligger runt 18 procent.
Trots att Region Skåne ligger något bättre till än hela riket kan det konstateras att
ingen egentlig förbättring har kunnat ses i jämförelse med föregående år.32 Som
bilden nedan visar, och som också tidigare nämnts, är återinskrivningarna inom
psykosvården fler än i hela riket, och trenden är ökande.
Gul linje – kvinnor, blå linje – män, röd linje – totalt. Bild tagen från Öppna Jämförelser inom hälsooch sjukvård 2013.
30
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), (2013), Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser.
Ibid.
32
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Kvalitetsportalen 2013-11-20.
31
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 67(71)
Även återinskrivningar efter sex månader vid schizofreni är fler och stigande
jämfört med hela riket.
Avseende den undvikbara slutenvården ligger Region Skåne strax över
riksgenomsnittet och skillnaden förefaller öka. Även här är förbättringarna mycket
marginella. De senaste tio åren har nivån undvikbar slutenvård legat nästan
konstant.33
Däremot kan i diagram 25 nedan utläsas att Region Skåne ligger bland de som har
lägst antal extra dagar vårdtid på grund av komplikationer vid medicinsk vård eller
kirurgiska åtgärder.
DIAGRAM 25: VÅRDTID I DAGAR PER 100 000 INVÅNARE, KOMPLIKATIONER VID
MEDICINSK VÅRD ELLER KIRURGISKA ÅTGÄRDER 2012
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas 2013-11-04. Bearbetning IVO.
En analys av detta sammantaget är att det inte primärt är den medicinska och
kirurgiska vården som svarar för den 16-procentiga återinläggningen på sjukhus.
Olämpliga läkemedel
I öppna jämförelser 2013 Läkemedelsbehandlingar framkommer att Skåne är sämst
i landet vad gäller riskfyllda läkemedelskombinationer. Av alla patienter 75 år och
äldre har 2,6 procent läkemedelskombinationer som enligt FASS kan ”leda till
allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller
är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering”. Det är också så många som
drygt 10 procent (män) respektive 12 procent (kvinnor) av de äldre som har 10 eller
fler läkemedel samtidigt. Detta kallas för polyfarmaci och studier har visat att det
är en bidragande orsak till läkemedelsorsakad inläggning på sjukhus. Det är också
cirka 10 procent av den äldre befolkningen i Skåne som har läkemedel som bör
undvikas helt och hållet hos äldre om inte särskilda skäl föreligger.
33
Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 68(71)
De tre ovan nämna indikatorerna är av Socialstyrelsen framtagna så kallade
nationella indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Att Region Skåne på
flera områden verkar ha en olämplig läkemedelsanvändning hos äldre skulle kunna
vara en bidragande orsak till belastningen på regionens akutmottagningar och/eller
den höga andelen patienter med trycksår.
Läkemedelsbiverkningar är en orsak till att patienter söker sjukhusvård. Det kan
ses i diagram 26 nedan, som visar vad patienterna svarade på frågan om de har
uppsökt sjukhus på grund av negativa biverkningar av läkemedel.
DIAGRAM 26: HAR DU UNDER DE SENASTE 2 ÅREN UPPLEVT NEGATIVA BIVERKNINGAR
AV ETT LÄKEMEDEL VILKET RESULTERAT I ATT DU FÅTT UPPSÖKA SJUKHUS?
USA
Frankrike
Tyskland
Nya Zeeland
Norge
Nej
Nederländerna
Ja
Schweiz
Storbritannien
Vet ej
Kanada
Skåne
Australien
Sverige
80%
85%
90%
95%
100%
Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven
Countries. IVO:s bearbetning.
Skånes resultat ligger strax över rikets, men cirka 10 procent av de som svarat
uppger att de har sökt sjukhusvård på grund av läkemedelsbiverkningar. Sverige är
sämst i detta avseende i jämförelse med alla andra länder.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 69(71)
Bilaga 7: Jämlik vård
Vad vet vi om jämlik vård?
Det finns mycket lite landstingsvisa data som visar på hur jämlik vården är. Oftast
handlar jämlikhetsfrågor om ojämlikheter i hälsa. Det kan även handla om hur
jämställd vården är – flera undersökningar har visat att kvinnor och män ibland
behandlas olika när de borde ha behandlats lika, eller att de får för lika vård när det
borde ha fått olika vård.
I många kvalitetsregister kan vi exempelvis se att kvinnor och män opereras på
olika smärtindikation. Det vanligaste är att kvinnor har en högre skattad smärta än
män innan operation beslutas. Inom bråckkirurgin upptäcktes efter studie av
komplikationsfrekvens att kvinnors bråck satt på ett annat ställe i magen än hos
män, och därför misslyckades fler av operationerna på kvinnor.
Inom hälso- och sjukvården är det vanligaste att högutbildade får nyare och dyrare
preparat eller att äldre med hög socioekonomisk status mer sällan drabbas av
polyfarmaci.34
Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet
Det som kan konstateras är att den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten ligger över
riksgenomsnittet inom regionen, vilket ses i bilden nedan.
Gul linje – kvinnor, blå linje – män, röd linje – totalt. Bild tagen från Öppna Jämförelser inom hälsooch sjukvård 2013.
34
Sveriges Kommuner och Landsting (2009), Vård på (o)lika villkor – en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk
hälso- och sjukvård, sida 6.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 70(71)
Det är stora skillnader mellan landstingen. I den totala befolkningen har
överlevnaden ökat, men ingen sådan förbättring ses hos personer med en
psykiatrisk diagnos. I Skåne kan vi se att den undvikbara slutenvården för patienter
med psykiatrisk diagnos ligger på ca 2 200 per 100 000 invånare. Hos befolkningen
i övrigt är siffran Skåne och Sörmland ligger i botten vad gäller dödlighet som kan
åtgärdas hälsopolitiskt. Indikatorn speglar dödsfall i vissa dödsorsaker, t.ex.
levercirros och lungcancer, och ska sammankopplas med levnadsvanor i
befolkningen. Måttet speglar inte sjukvårdens kvalitet, men i viss mån resultatet av
huvudmannens aktiviteter för att förebygga vissa sjukdomar.
Sämre omhändertagande för kroniker med samtidig psykiatrisk diagnos
Personer med psykisk sjukdom riskerar bristfällig behandling om de har samtidig
somatisk sjukdom och riskerar därmed att få en sämre hälsa och att dö i förtid
jämfört med befolkningen i övrigt. Det är stora skillnader mellan landstingen. I
den totala befolkningen har överlevnaden ökat men den förbättringen kan inte ses
hos personer med psykiatrisk diagnos. I Skåne kan vi se att den undvikbara
slutenvården för patienter med psykiatrisk diagnos ligger på ca 2200 per 100 000
invånare i jämförelse med befolkningen i övrigt som ligger på ca 500 per 100 000
invånare. Detta betyder att om du har en psykiatrisk diagnos samtidigt som du har
en kronisk sjukdom så är sannolikheten relativt hög att du har ett mycket sämre
hälsoresultat.
En möjlig förklaring till detta kan vara den så kallade tröskelprincipen: om
patienten själv eller med hjälp av assistans/ledsagning kan ta sig till primärvården
har regionen vårdansvaret. Personer med psykiatrisk diagnos har i många fall svårt
att ta sig till primärvården på grund av psykiska hinder (exempelvis hallucinationer
och vanföreställningar), vilket kan leda till bristfällig behandling av somatiska
sjukdomar. Det är inte ett fysiskt hinder, men leder ändå till att patienten inte själv
kan ta sig till primärvården. Som följd kanske ingen hemsjukvård kan ges. Istället
hänvisas patienten till en vårdcentral men uteblir på grund av psykiska svårigheter.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 71(71)
Systemanalys Region Skåne
Artikelnr: IVO 2014-10
Utgiven: www.ivo.se, mars 2014
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Box 45184, 104 30 Stockholm
Telefon: 010-788 50 00
[email protected]
www.ivo.se
