Kvalitetsregister Akut bakteriell meningit
Alla fall som behandlas för akut bakteriell meningit – G 00 (Bakteriell meningit),
G01+A39 (Meningokocker), G01+A32 (Listeria), G01+A01/A02 (Salmonella/Tyfoid
med meningit) och eventuellt A17 (Tbc-meningit).
Infektionsklinik: ____________________ Registrerande läkare: ____________________
Personnummer: _______________ Ålder: _____________ Kön: Man
Kvinna:
Årtal (då pat vårdades): ________ Datum inskr på sjukh: _______ Datum utskr: ________
Vårdtid dagar på sjukh: ________
Underliggande sjukdom/tillstånd
Immunsuppression eller underliggande sjukdom.
Välj en eller flera:
Ja
Nej
Vet ej
Splenektomerad
Cancer
Kortison
Annan
immunsuppression/immundefekt
Likvorré
Tidigare skallfraktur
Diabetes
IV missbruk
Etylism
Annat specificera: ___________________________________________
Samhällsförvärvad
Sjukhusförvärvad
Klinisk bild:
Ja
Feber (eller
ananmnes på feber)
Huvudvärk
Nackstyvhet
Septisk chock
Nej
Vet ej
Medvetandegrad:
RLS vid inkomst: ________
GCS vid inkomst: ________
Högsta RLS dygn 1 (utan sedering): ______ Lägsta GCS dygn1 (utan sedering): ________
Neurologi vid inkomst:
Ja
Kramper
Extremitetspares
Kranialnervspåv
Nej
Vet ej
Annan neurologisk påverkan, specificera: ____________________________
Primärt infektionsfokus / ingångsport :
Svalg
Öron
Sinus
Lungor
Hud
Hjärta
Skelett
Annat
Process
Specialtillhörighet; primärt handläggande läkare: ___________________________
Tid från ankomst till adekvat antibiotikabehandling (i meningitdos):
<29 min
30-59 min 1h-1h 59min
2-2h 59min
3h-3h 59min
6h-7h 59min
8h-11h 59min
>12h
Uppgift saknas
4h-5h 59min
Anledning till försenad terapi (om >1 timme)
Annan preldiagnos
Praktisk / logistiska problem
Annat
Om annan anledning specificera:_____________________________________
Om annan adekvat antibiotika; specificera (inkl dos): :________________
Initial adekvat antibiotikabehandling:
Meropenem
Cefotaxim/ Ampicillin
Cefotaxim
Ampicillin
Ceftriaxon
Annat
Om annan adekvat antibiotikabehandling; specificera:________________
Annan iv antibiotika insatt vid inkomst innan adekvat antibiotika:
Ja
Nej
Okänt
Om Ja; specificera (preparat och dos): ___________________
Första meningitdos kortison (dexametason/betametason) givet:
I samband med första antibiotikadosen(<1 timme): Ja
Nej
Okänt
>1 timme efter första antibiotikadosen : Ja
Nej
Okänt
LP utfört: Ja
Nej
Okänt
Lumbalt likvortryck: ___________cm H2O
LP utförd före antibiotikastart: Ja
DT/ MRT-hjärna utförd Ja
Nej
Nej
Okänt
Okänt
LP utförd före DT/ MRT-hjärna: Ja
Nej
Okänt
Om LP ej utfört, ange varför: :_____________________________________
Antibiotika (meningitdos) givet före DT/ MRT: Ja
IVA-vård: Ja
Nej
Respiratorbehandling Ja
Nej
Okänt
Okänt
Nej
Intrakraniell tryckmätning: Ja
Okänt
Nej
Okänt
Etiologi
Likvor:
Odlingsfynd
Direktmikroskopi
Antigentest
Negativ
Negativ
Pneumokocker
Grampositiv kock
Meningokocker
Grampositiv stav
Pneumokock
Meningokock
Hemofilus influense typB
Hemofilus influense typ B
Gramnegativ kock
Hemofilus ej typ B
Gramnegativ stav
Listeria
Ej utförd
Streptokock gruppB
Stafylokocker
Streptokocker alfahemolys
Streptokocker betahemolys
Enterobacteriacae
Annat
Ej utfört
PCR
Negativ
Pneumokocker
Meningokocker
Hemofilus influense typ B
Hemofilus ej typ B
Listeria
Stafylokocker
Streptokocker alfahemolys
Streptokocker betahemolys
Enterobacteriacae
Annat
Ej utförd
Blod:
Odlingsfynd
Negativ
Pneumokocker
Meningokocker
Hemofilus influense typ B
Hemofilus ej typ B
Listeria
Stafylokocker
Streptokocker alfahemolys
Streptokocker betahemolys
Enterobacteriacae
Annat
Ej utförd
Om pneumokocker; Resitent mot Pc
Nedsatt känslighet för Pc
Annan etiologisk diagnostik, specificera: _________________________________
Slutlig etiologisk diagnos
Pneumokocker
Meningokocker
Hemofilus influense typ B
Hemofilus ej typ B
Listeria
Stafylokocker
Streptokocker alfahemolys
Streptokocker betahemolys
Enterobacteriacae
Annat mikrobio agens
Klinisk diagnos med negativ bakteriologi ( batkteriell meningit UNS)
Avliden under vårdtid
Ja
Nej
Utfall i samband med återbesök 2-6 månader efter vårdtid:
Frisk
Död
Sequele:
Lätt hörselnedsättning
Total dövhet
Pares
Epilepsi
Kognitiv defekt
Annat
Okänt
Glasgow outcome scale:
Död
Vegetativ tillvaro
Svårt handikapp – kan ej leva självständigt
Måttligt handikapp – kan leva självständigt, dock ej arbeta eller studera
Upplever sig helt frisk – inga begränsningar i dagliga aktiviteter
Speciella omständigheter: ___________________________________________
________________________________________________________________
