Bortfallsbeskrivning ASI-Grundintervju Ansvarig handläggare Nr.: Klientens födelseår och månad (ÅÅMM) Datum för öppnande av utredning (ÅÅMMDD) Varför har inte ASI-intervju genomförts? (välj ett alternativ) Klient vill inte Missbruk Psykiska svårigheter Språksvårigheter Klienten uteblir Annat Kortfattad kommentar: Klient ålder: Kön: Man Kvinna Huvudsakligt boende: Egen bostad Andrahandsboende Hos föräldrar, släktingar, inneboende Försöks/träningslägenhet Institution, kategoriboende, familjevård Hotell Bostadslös/hemlös Annat Okänt Fysisk hälsa Har klienten några långvariga fysiska skador eller sjukdomar som påverkar livsföringen? Ja Nej Okänt Arbete/försörjning Klientens huvudsakliga försörjningskälla? Lön från anställning A-kassa Försörjningsstöd Pension/sjukbidrag Partner/familj/vänner Olaglig verksamhet Prostitution Okänt 1 Alkohol- och narkotikaanvändning Vilket medel utgör det dominerande problemet? Alkohol Narkotika (en dominerande drog) Alkohol och narkotiskt medel Missbruk av mer än ett medel (blandmissbruk) Vet ej Har klienten behandlats för alkohol- eller narkotikaproblem? Ja Nej Okänt Familj och umgänge Vanligaste levnadsförhållande de senaste 3 åren: Med partner och barn Endast partner Endast med barn Med föräldrar Med släktingar Med vänner Ensam På institution/motsvarande Okänt Psykisk hälsa Har klienten kontakt med psykiatrin idag? Ja Nej Okänt 2