Blanketten skickas till:
Läkemedelsverket
Inspektionsenheten
Box 26
751 03 Uppsala
Ansökan om tillstånd att bedriva
verksamhet vid vävnadsinrättning enligt 9 §
lagen om kvalitets- och säkerhetsnormer vid
hantering av mänskliga vävnader och celler
Sökande
Vävnadsinrättningens namn
Kontaktperson
E-postadress
Besöksadress
Telefon
Postnummer
Ort
Ändamålet med vävnadsinrättningen
Bilaga nr:
Verksamhet eller verksamheter som vävnadsinrättningen innefattar
Bilaga nr:
Omfattning av verksamheten innefattande eventuell import eller export av vävnader och celler
Bilaga nr:
Uppgifter om lokalen och särskild utrustning som skall användas
Bilaga nr:
Avtal enligt vilka vävnadsinrättningen uppdrar åt annan att utföra arbete för vävnadsinrättningens räkning
Bilaga nr:
Beskriv vilka kvalitetskontroller som utförs på celler och vävnader, var dessa utförs samt ange ansvarig person
Bilaga nr:
Organisationsplan som visar ansvar, befogenheter och rapporteringsskyldighet för ansvariga personer
Bilaga nr:
Mottagare av vävnader eller celler för läkemedelstillverkning
Verksamhetschef
Namn och titel
Adress, telefonnummer och ev. e-post adress
Namnet eller namnen på den eller de befattningshavare som avses att få i uppdrag att utföra vissa ledningsuppgifter
Adress, telefonnummer samt ev. e-post adress
Sakkunnig person
Namn och titel
Adress, telefonnummer och ev. e-post adress
Sökandes underskrift
Underskrift
Namnförtydligande
Datum
