Översiktsartikel
Laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi
– var står vi idag?
Sverige har en guldgruva i många av
våra kvalitetsregister. Ingvar Syk, Malmö
och Peter Matthiessen, Örebro har värderat hur den svenska laparoskopiska
kolorektala cancerkirurgin står sig visavi
den öppna kirurgin hemmavid och i jämförelse med stora internationella studier
genom användandet av registerdata från
kolorektalcancerregistret
Bakgrund
Det är nu två decennier sedan laparoskopisk kirurgi för kolorektal cancer
introducerades. Efter att en initial
tveksamhet avseende den onkologiska
säkerheten kunnat undanröjas har
metoden spridits allt mer och laparoskopisk kirurgi för koloncancer får nu
anses vara en etablerad metod.
Under 1990-talet var intresset
stort i Sverige och ett flertal sjukhus
deltog i en randomiserad internationell multicenterstudie, COLOR I,
avseende laparoskopisk kirurgi för
koloncancer. Efter millennieskiftet
avtog aktiviteten och ett mindre antal
sjukhus fortsatte med laparoskopisk
120
INGVAR SYK
Malmö
[email protected]
kolorektal kirurgi i någon form av
större utsträckning. Bara fem centra
gick senare med i fortsättningsstudien COLOR II, avseende laparoskopisk kirurgi för rektalcancer.
Internationellt fortsatte däremot
den laparoskopiska kolorektalkirurgin att utvecklas och fick ett relativt starkt fäste i södra och mellersta
Europa. Även våra nordiska grannländer och Storbritannien har under
den senare halvan av 2000-talet satsat
medvetet på detta och här utförs nu
15-30 procent av all elektiv kolonkirurgi laparoskopiskt. I Sverige har
utvecklingen däremot gått betydligt
långsammare.
Peter Matthiessen
Örebro
[email protected]
Syfte och metod
Syftet med denna artikel är att
beskriva utvecklingen av laparoskopisk kirurgi för kolorektal cancer i
Sverige under perioden 2007-2009,
samt att värdera korttidsresultaten
med data från det Svenska kolorektalcancerregistret. Vi jämför även den
svenska laparoskopiska kirurgin med
resultaten från tre internationella
multicenterstudier, COST, COLOR
I och CLASSIC.
Denna artikel ska betraktas som
en översikt och vi redovisar rådata
utan statistiska analyser men genom
den mycket höga täckningsgraden
i registren är resultaten att betrakta
som populationsdata. Någon validering av registeruppgifterna genom
journalkontroller har inte genomförts, vilket måste beaktas vid tolkning av resultaten.
Vi har valt att analysera kolon
och rektum separat eftersom bevisläget och karaktären på kirurgin skiljer sig åt. I princip all laparoskopisk
resektionskirurgi för koloncancer
utförs elektivt, varför vi valt att jämföra laparoskopisk kolonkirurgi med
enbart elektiv öppen kolonkirurgi.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 3 • 2011
Översiktsartikel
Svenska kolorektalcancerregistret
I Sverige finns sedan 1995 ett nationellt kvalitetsregister för rektalcancer
och sedan 2007 också ett för koloncancer. Sedan 2007 registreras bland
annat huruvida laparoskopisk operation utförts och registren ger goda
möjligheter att undersöka hur cancer
i kolon och rektum behandlas kirurgiskt i Sverige. Adenom i kolon och
rektum inklusive de med grav atypi
registreras inte i kolorektalcancerregistret. Antalet kolorektala resektioner som utförts på denna indikation
kan vi således inte få någon kunskap
om via registret. Täckningsgraden i
registret under perioden 2007–2009
var för kolon i genomsnitt 96 procent
och för rektum 98 procent.
Resultat koloncancer 2007–2009
Under perioden 2007–2009 utfördes årligen över 3300 operationer
för koloncancer. Cirka 20 procent av
dessa är registrerade som akutopererade och har exkluderats i de följande
analyserna. Således utgörs studiematerialet av cirka 2600 elektivt opererade per år.
Andelen laparoskopiska kolon­
resektioner (lap kolon) av dessa var
3,4 %, 4,3 % respektive 4,8 % under
åren 2007–2009. Konverteringsfrekvensen var 20, 20, respektive 22 procent för dessa tre år. Operationerna
utfördes på totalt 32 olika sjukhus,
varav 22 gjorde mindre än tio operationer under hela treårsperioden. De
flest utförda laparoskopiska ingreppen var sigmoideumresektion som
utgjorde 53 procent, högersidig hemikolektomi 31 procent, samt vänstersidig hemikolektomi, som utgjorde åtta
procent av alla laparoskopiska kolonresektioner. Motsvarande andelar för
öppna resektioner (öppen kolon) var
sigmoideumresektion 22 procent,
högersidig hemikolektomi 41 procent,
samt vänstersidig hemikolektomi som
utgjorde tio procent.
Jämförelse mellan laparoskopisk
och öppen kolonresektion
Andelen patienter med ASA-klass
1 eller 2 var högre i lap kolon än
öppen kolon, 77 procent jämfört
med 54 procent, medan andelen T4
cancer var lägre, 10 jämfört med 19
procent. Ingen skillnad sågs däremot
avseende N-stadium och ej heller vad
gäller antalet undersökta lymfkörtlar
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 3 • 2011
(Tabell 1). Frekvensen peroperativ
perforation och positiv resektionsmarginal var också jämförbara (Tabell
2).
Operationstiden var i median 20
minuter längre för lap kolon, medan
den peroperativa blödningen var
lägre, 50 ml jämfört med 200 ml.
Även vårdtiden var kortare för de
laparoskopiskt opererade, i median
fyra dagar jämfört med sju dagar för
de öppet opererade (Tabell 3).
Den totala andelen komplikationer, postoperativ sårinfektion och
intra-abdominell abscess var mellan
30 och 50 procent mindre vanligt
förekommande i lap kolon jämfört
med öppen kolon. Även 30 dagars
mortaliteten var något lägre, 0,9 jämfört med 2,0 procent (Tabell 3).
Resultat rektalcancer 2007–2009
Under perioden 2007–2009 utfördes årligen nära 1500 operationer
för rektalcancer varav praktiskt taget
inga har registrerats som akuta.
Andelen laparoskopiska operationer
(lap rektum) av samtliga rektumoperationer under åren 2007–2009 var
5,3 %, 5,1 % respektive 5,3 %, med
konverteringsfrekvenser på 30, 27
och 25 procent för samma period. De
laparoskopiska rektumresektionerna
utgjordes av främre resektion 59 procent, abdomino-perineal resektion
(APR) 34 procent, samt Hartmanns
operation sju procent. Av de öppna
abdominella resektionsoperationerna
utgjordes 50 procent av främre resektion, 34 procent av APR och 16 procent av Hartmanns operation.
Jämförelse mellan laparoskopisk
och öppen operation vid rektalcancer
Andelen patienter med ASA-klass
1 eller 2 var jämförbar. Vidare förelåg ingen skillnad i vare sig antal
undersökta lymfkörtlar, andel med
intraoperativ tarmperforation, Teller N-stadium. Inte heller andel T4
cancer skilde sig (Tabell 2). Andelen resecerade patienter med positiv
cirkumferentiell resektionsmarginal
(CRM+) var lägre i lap rektum, 1,4
procent, jämfört med 4,0 procent i
öppen rektum (Tabell 1).
Operationstiden var lika i grupperna medan peroperativ blodförlust,
den totala andelen komplikationer,
postoperativ sårinfektion och intraabdominell abscess låg 25–60 procent
lägre för lap rektum. Även vårdtiden
var kortare för lap rektum, median
åtta dagar, jämfört med tio för öppen
rektum. Däremot var mortaliteten
inom 30 dagar högre i lap rektum,
4,3 procent, jämfört med 2,2 procent
för öppen rektum (Tabell 3).
Tabell 1. Patientdata för laparoskopiskt och öppet opererade patienter.
Lap kolon
Andel ASA 1-2
Andel T1-2
Andel T4
Andel N0
Öppen Kolon
Lap rektum
Öppen rektum
54
17
19
56
72
33
7
53
75
32
8
57
77
35
10
62
Tabell 2. Kortsiktiga onkologiska resultat vid öppen och laparoskopisk kirurgi för
kolorektal cancer. En jämförelse av registerdata.
Antal lymfkörtlar
Mikroskopiskt icke radikal op
Peroperativ perforation
Lap kolon
Öppen Kolon
Lap rectum
Öppen rectum
17
4,7
2,2
16
5,4
1,9
9
1,4
5,5
10
4
5,0
Tabell 3. Perioperativa resultat vid öppen och laparoskopisk kirurgi för kolorektal
cancer. En jämförelse av registerdata.
Lap kolon
Operationstid (min)
Peroperativ blödning (ml)
Andel med någon komplikation (%)
Andel med sårinfektion (%)
Andel med djup infektion (%)
30-dagars mortalitet (%)
180
50
15
2,8
1,5
0,9
Öppen Kolon Lap rektum
160
200
26
5,1
2,2
2,0
268
310
30
5,5
2,5
4,3
Öppen rektum
265
550
41
9,8
3,4
2,2
121
Översiktsartikel
Internationella randomiserade
multicenterstudier
För att få en uppfattning om hur de
svenska populationsbaserade resultaten står sig jämfört med andra länder
har vi gjort en jämförelse med tre
internationella
multicenterstudier
som randomiserat mellan laparoskopisk och öppen kolorektal kirurgi.
I den nordamerikanska (USA och
Kanada) COST-studien (Clinical
Outcomes of Surgical Therapy) randomiserades under perioden 1994-2001
sammanlagt 872 patienter till laparoskopisk eller öppen kolonresektion
(1:1 randomisering). I den europeiska
(med bland andra Sverige) COLORstudien (Colon cancer laparoscopic or
open resection) randomiserades 1 248
patienter under åren 1997–2003 till
laparoskopisk eller öppen kolonresektion (1:1 randomisering). I den
Brittiska CLASSIC-studien (Conventional versus Laparoscopic-Assisted
Surgery in Colorectal Cancer) randomiserades 794 patienter under perioden 1996–2002 till laparoskopisk
eller öppen resektion av kolon eller
rektum (2:1 randomisering).
Sverige jämfört med COST,
COLOR I och CLASSIC
I den följande jämförelsen har vi valt
att fokusera på kolonresektioner.
Skälet till detta är att endast CLASSIC utvärderade laparoskopisk rektalcancer. Vi jämför således sammanlagt ca 300 svenska laparoskopiska
kolonresektioner (Sverige) från 20072009 med cirka 1500 laparoskopiska kolonresektioner från COST,
COLOR I och CLASSIC, där operationerna utfördes under åren 19942003.
Operationstiden var 30–35
minuter längre i Sverige jämfört med
kolonoperationerna i COST och
COLOR studierna. Däremot uppvisar de svenska resultaten bättre siffror
för antalet undersökta lymfkörtlar,
som var 17 för Sverige jämfört med
tio–tolv i studierna (Tabell 4). Även
beträffande vårdtid uppvisar Sverige
bättre siffror med fyra dagar i median,
vilket är en–fem dagar kortare.
Avseende konverteringsfrekvens,
positiv resektionsmarginal, andelen
med sårinfektion eller intra-abdomi122
Tabell 4. Kortsiktiga onkologiska resultat vid laparoskopisk kirurgi för koloncancer. En jämförelse
mellan svenska registerdata och de största randomiserade studierna.
Antal lymfkörtlar
Mikroskopiskt icke radikal op
Sverige COLOR I
CLASSIC
COST
17
4,7 (c)
10
2,0
12 (c)
5,0
12
-
Tabell 5. Perioperativa resultat vid laparoskopisk kirurgi för koloncancer. En jämförelse mellan svenska registerdata och de största randomiserade studierna.
Operationstid (min)
Konverteringsfrekvens
Andel med någon komplikation (%)
Andel med sårinfektion (%)
Andel med djup infektion (%)
30-dagars mortalitet (%)
Sverige COLOR I
CLASSIC
COST
180
23
15
2,8
1,5
0,9
145
17
17
4
3
1,1
180*
25
26
5
3
4,0
150
21
21
0,5
*även rektum
nell infektion, andelen patienter med
någon typ av postoperativ morbiditet
respektive mortalitet inom 30 dagar
var siffrorna väsentligen jämförbara
(Tabell 5).
Diskussion
Lap kolon
Vid jämförelse mellan de svenska
öppna (cirka 7500) och laparoskopiska (300) kolonresektionerna kan
konstateras att en patientselektion
skett med högre andel ASA 1 och 2
i lap kolon, lägre BMI, högre andel
sigmoideumcancer samt lägre andel
T4 i lap-gruppen. Något man måste
komma ihåg när resultaten jämförs
mot den öppna gruppen. Komorbiditet, annat än i form ASA-klass, registreras inte i registret, så här vet vi inte
om någon selektion skett. Vad gäller
de kortsiktiga onkologiska resultaten
i form av antal lymfkörtlar, positiv
resektionsmarginal och tarmperforation, var resultaten jämförbara.
Liksom i multicenterstudierna
uppvisade lap kolon något längre operationstid (20 min) och lägre intraoperativ blödning (150 ml), vilket var
förväntat. Variabler med mer direkt
betydelse för sjukvårdsresurser visade
kortare vårdtid (fyra jämfört med sju
dagar) samt lägre incidens sårinfektion och djup bukinfektion vid laparoskopisk operation. Dessutom var
andelen med någon komplikation
samt mortalitet inom 30 dagar lägre
i lap kolon gruppen. Några definitiva slutsatser kan inte dras av dessa
data med hänsyn till den selektion av
patienter som skett. Inget talar dock
för att den laparoskopiska kirurgin
inneburit någon ökad risk för patienterna.
Vi har i denna undersökning även
jämfört de 300 svenska patienter som
opererats laparoskopiskt för koloncancer under åren 200–-2009 med de
cirka 1500 patienter som randomiserats till laparoskopisk resektion av
koloncancer under åren 1994–2002 i
tre internationella multicenterstudier.
Överlag står sig de svenska resultaten
väl med de tre stora multicenterstudierna COST, COLOR I och CLASSIC, som vi valt att jämföra med.
Detta är i sig intressant mot bakgrund
av de diskussioner som rått avseende
lång inlärningskurva och krav på hög
volym för att upprätthålla kompetens
och att resultaten de facto är populationsbaserade och inte resultat från
centers of excellence.
Resultaten är dessutom bättre vad
gäller antalet undersökta lymfkörtlar
och för vårdtid.
Här är det dock väsentligt att
erinra sig att de svenska patienterna
är opererade 2007–2009, således
ungefär ett decennium senare än studiepatienterna som opererades 1994–
2003, och att då dessa opererades,
befann sig diskussioner rörande antal
analyserade lymfkörtlar i operationspreparaten, postoperativ adjuvant
cytostatika vid kolon cancer stadium
III, liksom ERAS-konceptet (Enhanced Recovery After Surgery) till stor del
i sin linda.
Med hänsyn taget till denna
utveckling förefaller de svenska resultaten tämligen jämförbara med de
från studierna COST, COLOR I
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 3 • 2011
Översiktsartikel
och CLASSIC. Dessa hade rimligtvis
liksom den svenska laparoskopin från
2007–2009 ett visst inslag av inlärningskurva. Den svenska lap-kolon
kirurgin förefaller således befinna sig
på en jämförbar utvecklingsnivå som
de kliniker som deltog i studierna för
ett decennium sedan.
Lap Rektum
Laparoskopisk
rektalcancerkirurgi
har i Sverige bedrivits av ett begränsat
antal sjukhus, och här jämförs cirka
4400 öppna operationer med 240
laparoskopiska. Sju kliniker, varav
fem deltog i COLOR II, har utfört
85 procent av dessa 240 ingrepp.
Intressant att notera är att ingen
selektion beträffande ASA skett för
rektalcancergruppen och förvånande
nog inte heller avseende tumörstadium. Andelen T4 var sju procent i
lap och åtta procent i öppen kirurgi.
Detta kan te sig anmärkningsvärt
men kan kanske till viss del förklaras
med att T4 mot levatormuskulatur
eller bakre vaginalvägg vid APR, inte
omfattas av den laparoskopiska delen
av ingreppet. Däremot borde antalet
T4 vid laparoskopisk främre resektion och Hartmann i praktiken ligga
nära noll, även om enstaka patienter
kan ha växt genom serosayta mot fri
bukhåla. En understaging i den preoperativa utredningen kan förstås
också ha skett i några fall.
En förutsättning för lap rektum
är naturligtvis att de onkologiska
resultaten inte skiljer sig från öppen
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 3 • 2011
kirurgi. De kortsiktiga onkologiska
resultat som analyserats här påvisar inga skillnader förutom en lägre
andel med positiv CRM. Tidigare
har en viss osäkerhet rått angående
denna siffra. En noggrann analys och
validering av dessa variabler i registret
är därför på gång i ett nystartat forskningsprojekt.
Ett intressant fynd var att operationstiden var helt likartad, inte minst
med tanke på att den vanligaste operationen i båda gruppera var främre
resektion. Dock finns här en risk för
selektionsbias vad gäller låg och hög
främre resektion, eftersom anastomoshöjd inte registreras i registret.
Liksom vid koloncancer sågs i lap
rektum en lägre andel sårinfektioner,
djupa abscesser, liksom lägre andel
med någon typ av komplikation.
Däremot var den tidiga mortaliteten
högre i lap rektum.
Sammanfattning
Trots en låg andel lap kolon utspridda
på ett stort antal sjukhus är resultaten
överlag bra och jämförbara med de
stora multicenterstudierna. Detta får
även sägas gälla lap rektum även om
viss osäkerhet rått angående CRM+
och andel T4, vilket nu analyseras
djupare så att mekanismerna bakom
dessa resultat kan förklaras och återkopplas. Det är i sig ett utmärkt
exempel på hur kvalitetsregistret kan
och bör användas!
Patienter har selekterats till laparoskopisk operation vid koloncancer
(ASA, typ av ingrepp, tumörstadium)
till skillnad från rektumcancer. Till
viss del kan det senare förklaras av att
en stor andel lap rektum randomiserades i COLOR II.
Med hjälp av Kolorektalcancerregistret har vi en utmärkt möjlighet att
kontinuerligt analysera våra resultat.
Här rapporteras endast korttidsresultat, men redan i år kommer resultaten
av 3-års uppföljningen av koloncancerpatienter opererade 2007. Kvalitetsregistret fyller en viktig funktion,
vilket kommer både oss kolorektalkirurger och våra patienter till stort
gagn.
Referenser
1.Phillips EH, Franklin M, Carroll BJ,
Fallas MJ, Ramos R, Rosenthal D.
Laparoscopic colectomy. Ann Surg
1992;216:703–7.
2. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ,
Lange JF. Subcutaneous metastases
after laparoscopic colectomy. Lancet
1994;344:58
3. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al.
Laparoscopic surgery versus open surgery
for colon cancer: short-term outcomes
of a randomised trial. Lancet Oncol
2005;6:477–84.
4. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al.
Short-term endpoints of conventional
versus laparoscopic-assisted surgery in
patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial): multicentre, randomised
controlled trial. Lancet 2005;365:1718–26.
5. A comparison of laparoscopically assisted
and open colectomy for colon cancer. N
Engl J Med 2004;350:2050–9.
6. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado
S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy
versus open colectomy for treatment of
non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359:2224–9.
7. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al.
Laparoscopic resection of rectosigmoid
carcinoma: prospective randomised trial.
Lancet 2004;363:1187–92.
8. Laurent C, Leblanc F, Bretagnol F,
Capdepont M, Rullier E. Long-term
wound advantages of the laparoscopic
approach in rectal cancer. Br J Surg. 2008
Jul;95(7):903-8.
9. Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R,
Romild U, Bonjer HJ. Long-term results
of laparoscopic colorectal cancer resection.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr
16;(2):CD003432.
10. Schwenk W, Haase O, Neudecker
J, Müller JM. Short term benefits
for laparoscopic colorectal resection.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul
20;(3):CD003145.
11. Bai HL, Chen B, Zhou Y, Wu XT. Fiveyear long-term outcomes of laparoscopic
surgery for colon cancer. World J Gastroenterol. 2010 Oct 21;16(39):4992-7.
123
