Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo KAP 14. TRANSFUSIONSÖVERFÖRD SMITTA Revision av kap 14, version 1.2. utgiven 2001-02-21 Version Datum Avsnitt 1.3. 2002-02-01 Hela kapitlet 12, syfilis 13, malaria 18.2, vCJD 21.4 och 26 Referenser Ändringar Ansvarig Indelning i numrerade avsnitt BE Ny text efter ”Inkubationstid:” BE Två nya internetadresser (Smittskyddsinstitutet och WHO) BE Svensk plasmafraktionerare (Biovitrum AB) inför 2002-04- BE 01 exklusion av givare som vistats >6 mån. i Storbritannien Under åren 1980-1996 Svensk plasmafraktionerare (Biovitrum AB) införde test av BE HIV-RNA 2001-01-01 Internetadress till WHO:s skrift “International Travel and BE Health” Förslag till ändringar för nästa revision senast: 2003-01-10 till [email protected] kap14-v1r3-2002.doc 1(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid 1. ÖVERFÖRING AV SMITTÄMNEN. Allmän introduktion 4 2. MÖJLIGHETER ATT UNDVIKA SMITTÖVERFÖRING med blodkomponenter 4 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Information Hälsodeklaration Intervju Avstängning vid ökad risk för blodsmitta eller efter utlandsvistelse, permanent eller tidsbegränsad 2.5. Sållningstester på förekomst av smittämnen samt åtgärder om sållningstest utfaller reaktivt och om bekräftande test blir positivt 2.6. Utredning av misstänkt transfusionsöverförd sjukdom 5 5 5 5 5 6 3. Hepatit A 7 4. Hepatit B 8 5. Hepatit C 9 6. Hepatit D, Hepatit E, Övriga hepatiter 10 7. HIV- infektion (HIV-1, HIV-2) 11 8. HTLV-infektion 12 9. CMV-infektion 13 10. EBV-infektion, Andra herpesvirus 14 11. Parvovirus B19 14 12. Syfilis 15 13. Malaria 16 14. Chagas sjukdom 18 15. Toxoplasmos 19 16. Visceral leishmaniasis (kala-azar) 20 17. Babesios 20 kap14-v1r3-2002.doc 2(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 18. Exempel på ANDRA SJUKDOMAR som i sällsynta fall kan eller eventuellt kan överföras vid transfusion 18.1. Creutzfeldt-Jacobs sjukdom (CJD) 18.2. Variant Creutzfeldt-Jacobs sjukdom (vCJD) 18.3. Brucellos 18.4. Yersinia enterocolitica 18.5 Borrelios 21 22 23 23 24 19. MIKROBIELL KONTAMINATION AV BLODKOMPONENTER 25 20. MINIMIKRAV och allmänna synpunkter på sållningstest för blodsmitta 26 21. METODER 21.1. 21.2. 21.3. 21.4. ELISA RIBA Western blotting Påvisande av nukleinsyra 28 28 28 29 22. FÖRSLAG TILL FLÖDESSCHEMA för test av HBsAg, anti-HIV och anti-HCV 30 23. FÖRSLAG TILL FLÖDESSCHEMA för test av anti-HTLV I+II 31 24. FÖRSLAG TILL UTREDNINGSGÅNG vid HCV/HIV-RNA reaktiv blod/plasmagivning 32 25. FÖRSLAG TILL UTREDNING av misstänkt transfusionsöverförd infektion 33 26. INFÖRANDE AV OLIKA SÅLLNINGSTEST samt TEST AV NUKLEINSYRA i samband med nyanmälan och vid varje tappningstillfälle 35 REFERENSER 36 kap14-v1r3-2002.doc 3(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 1. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo ÖVERFÖRING AV SMITTÄMNEN. 1.1. Allmän introduktion. 1.1.1. En till synes frisk blodgivare kan vara bärare av smittämne som efter transfusion och viss inkubationstid kan ge sjukdom hos mottagaren. Smitta kan i princip överföras vid alla infektioner där smittämnet förekommer i blod. Om mottagaren blir infekterad eller inte beror på mottagligheten, tillförd dos och smittämnets förmåga att överleva i lagrade blodkomponenter. 1.1.2. Eftersom det epidemiologiska läget varierar i olika delar av världen, innebär detta att risken för överföring av viss smitta med transfusionsblod är högst olika i olika länder. Globalt sett är det framför allt följande infektioner som överförs med transfusionsblod: hepatit, malaria, HIV-infektion och Chagas sjukdom. 1.1.3. Risken för transfusionsöverförd smitta är jämförelsevis mycket liten i Sverige på grund av vår för närvarande gynnsamma epidemiologiska situation. Men det är viktigt att tänka på att vissa smittämnen som vi är ovana vid på våra breddgrader kan överföras med blod som tappats från personer som bott länge i utomeuropeiska länder eller varit på besök där. Efter fem år kan dock personer från vissa riskområden accepteras som blodgivare efter ansvarig läkares bedömning. Vid urvalet beaktar man varifrån de kommer, hur lång tid som gått sedan de lämnat området ifråga samt om de utsatt sig för ökad risk för blodburen smitta, t. ex. genom återbesök i sådant område eller genom sexuellt umgänge med person från område där risk för sådan smitta är hög. 1.1.4. En noggrann och saklig information måste ges till personer som ej accepteras som blodgivare. Detta är en fråga som måste handläggas med takt och finkänslighet, gärna efter utvidgad anamnes. Blodcentralen får inte ge uppfattningen att man diskriminerar etniska grupper i det svenska samhället. Personer som inte accepteras för blodgivning ska erhålla information om varför. Exempel på aktuellt informationsmaterial kan erhållas från Svensk Förening för Transfusionsmedicin (SFTM), t. ex. via föreningens hemsida: www.svls.se/sektioner/tr/kontakt.htm 2. MÖJLIGHETER ATT UNDVIKA SMITTÖVERFÖRING VIA BLODKOMPONENTER De möjligheter som står blodcentralerna till buds för att undvika överföring av smitta är: - Information om blodsmitta och riskbeteende - skriftlig och gärna även muntlig, se pkt 2.1. - Ett väl utformat frågeformulär (”hälsodeklaration”) för att inhämta relevanta upplysningar från givaren om hälsotillstånd och eventuella smittrisktillfällen, se pkt 2.2. - Personlig intervju, se pkt 2.3. - Permanent eller tillfällig avstängning av person, som utsätter sig eller blivit utsatt för risk för blodsmitta, se pkt 2.4. - Sållningstest (screening) för att påvisa eventuell förekomst av smittämnen, se pkt 2.5. - Utredning av vissa smittsamma sjukdomar hos mottagare av blodkomponenter för att spåra och avstänga smittkällan, se pkt 2.6. - Övriga åtgärder, exempelvis strikta indikationer för transfusion, egenblodgivning, noggrann aseptik vid blodtappning och hantering av blodkomponenter, bakteriell odling på blodkomponenter (framförallt trombocytpreparationer), virusinaktivering (t.ex. av plasma med S/D-metod eller med metylenblått-ljusbehandling). kap14-v1r3-2002.doc 4(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 2.1. Information Lättillgänglig, skriftlig information angående blodsmitta ska finnas på alla blodcentraler. Betydelsen av riskbeteende och den fara det utgör för mottagaren om givaren inte ger en sanningsenlig hälsodeklaration måste klart framgå av blodcentralens information. Det ska framgå att personer med riskbeteende självmant ska avstå från blodgivning och att detta kan ske utan att man specifikt behöver motivera sig. Exempel på aktuellt informationsmaterial (om riskbeteende m.m.) kan erhållas från SFTM. Det förekommer att personer som utsatt sig för risk för blodsmitta anmäler sig som blodgivare för att få HIV-test utförd på ett smidigt och diskret sätt. Man måste på allt sätt uppmana dessa att istället vända sig till andra mottagningar. Av informationsmaterialet bör framgå vart man i sådana fall ska vända sig för att få en HIV-test gjord, exempelvis till sin vårdcentral eller infektions/STD-mottagning för gratis och, om så önskas, anonym testning. 2.2. Hälsodeklaration Med hjälp av ett frågeformulär utformat så att det täcker alla väsentliga sjukdomar och risker ska varje givare avge en hälsodeklaration. Man bör förvissa sig om att givaren förstått innebörden av hälsodeklarationen. Vid minsta tvivel bör man utvidga anamnesen under samtal med givaren. De flesta infektionssjukdomar föranleder avstängning intill dess hälsotillståndet normaliserats. Avstängningstiden är i de flesta fall = sjukskrivningstiden + eventuellt någon - några veckor, se kapitel 2. På frågeformuläret ska blodgivaren intyga att hälsodeklarationen är sann och att han eller hon har tagit del av blodcentralens information om blodsmitta, veterligen inte utsatts för risk för smitta och inte har eller har haft riskbeteende. 2.3. Intervju Avsikten med en intervju kan vara att bringa klarhet i uppgifter som givits i hälsodeklarationen. Minst lika viktigt är att förvissa sig om att den tilltänkte givaren förstått frågorna, t ex vad ’riskbeteende’ innebär. Alla intervjuer angående hälsotillstånd/riskbeteende ska ske på ett konfidentiellt sätt. 2.4. Avstängning vid ökad risk för blodsmitta Av blodcentralens information ska klart framgå när risk för blodsmitta föreligger och när avstängning gäller. Permanent eller tidsbegränsad avstängning: Se kapitel 2 och Socialstyrelsens författning. Regler för avstängning efter utlandsvistelse: Se kapitel 2 och Socialstyrelsens författning. 2.5. Sållningstester på förekomst av smittämnen Sållningstester på förekomst av olika smittämnen har införts successivt (se avsnitt 26). Resultat av blodgivartestning i Sverige redovisas årligen i ”Kartläggning av Sveriges blodförsörjning”, som utges av Socialstyrelsen i samarbete med SFTM. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska samtliga givare och givningar undersökas på förekomst av HBsAg, anti-HIV-1+2 samt anti-HCV. Sållningstest på förekomst av antikroppar mot syfilisrelaterat antigen samt anti-HBc och anti-HTLV I+II ska utföras vid nyanmälan. Det är möjligt att fler undersökningar blir obligatoriska om epidemiologiska förhållanden visar att behov finns. kap14-v1r3-2002.doc 5(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 2.5.1. Åtgärder om sållningstest är reaktivt Resultatet av de obligatoriska sållningstesterna ska avvaktas och vara utan anmärkning innan blodkomponenterna får användas. Undantag får göras i akuta fall, om starka medicinska skäl finns för användning av färskberedda komponenter. Blodgivaren ska i så fall ha testats och befunnits vara utan anmärkning i sållningstest under de senaste 4 veckorna. Blodcentralens läkare ska då informera behandlande läkare om detta förhållande. Om sållningstest på aktuell blodtappning utfaller med upprepad reaktivitet ska blodcentralens läkare vidtaga lämpliga åtgärder. Om sållningstest utfaller med upprepad reaktivitet ska blodkomponenterna från aktuell blodtappning kasseras och blodprovet undersökas med bekräftande test. Förslag till flödesschema för utredningsgången, se avsnitt 22 och 23. Vid misstänkt falskt reaktivt utslag i sållningstest kan kontroll ske i samband med nästa blodtappning. Om separat kontroll bedöms nödvändig ska givaren meddelas detta på ett skonsamt sätt. I vissa fall kan detta ske per brev eller telefon, i andra fall vid personligt samtal med givaren. Misstanke på t.ex. hepatit kan delges per telefon medan misstanke på HIV-smitta bör meddelas av läkare som har erfarenhet av HIV-smittade patienter (se även SOSFS 1986:11). Varje blodcentral bör ha fastlagda rutiner för sådana situationer. 2.5.2. Åtgärder vid positivt utfall i bekräftande test Vid positivt utfall i bekräftande test (för HBsAg, anti-HIV, -HCV, -HTLV, syfilis) ansvarar läkare vid blodcentralen för att anmälan enligt smittskyddslagen (1988:1472) lämnas och att fortsatt uppföljning och omhändertagande av blodgivaren görs. Om en blodgivare visas vara smittsam och det kan antas att givaren varit smittsam vid tidigare blodtappningstillfälle(n), ska läkaren ansvara för att blodkomponenterna spåras samt att a) blodkomponenter i lager återkallas och förstörs (ev. först efter kompletterande testning av blodkomponenten) b) mottagare spåras och uppgifter om mottagare och transfusionstillfälle lämnas till smittskyddsläkaren c) om blodkomponenter har levererats som råvara för läkemedelstillverkning informera läkemedelsföretaget och Läkemedelsverket om levererade blodkomponenter och testresultat (jfr Läkemedelsverkets allmänna råd om god tillverkningssed för blod- och plasmaferescentralers framställning av blodkomponenter som används som råvara för läkemedelstillverkning (LVFS 1997:7)). 2.6. Utredning av misstänkt transfusionsöverförd sjukdom Vid misstanke om smitta via blodkomponenter ska blodcentralen meddelas. De inblandade givarna ska om möjligt spåras och kontrolleras för att klarlägga smittvägen. Se även avsnitt 25: ”Förslag till Utredning av misstänkt transfusionsöverförd infektion” kap14-v1r3-2002.doc 6(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 3. HEPATIT A 3.1. Smittämne Hepatit A virus, HAV, är ett RNA-virus tillhörande familjen Picornavirus dit även enterovirus hör. Fekal-oral smittväg dominerar. Överföring via inokulation eller blodtransfusion kan ske men är ovanlig. HAV saknar lipidhölje och förstörs därför inte av alla virusinaktiveringsprocedurer för plasma. Viabilitet under lagring: Smittämnet överlever lagring i samtliga blodkomponenter. Smitta har även överförts med vissa batcher av faktor VIII-koncentrat. Bärarskap: Viremitiden är mycket kort, 7 - 10 dagar. En smittad person utsöndrar virus med feces under längre period. Kroniskt bärarskap av HAV finns inte beskrivet. Inkubationstid: 2-6 veckor. 3.2. Risk för PTH-A (Post Transfusions Hepatit A) Extremt liten. Ett fåtal fall finns beskrivna. Risken är liten eftersom viremitiden är kort. 3.3. Mottagarens försvar Frekvensen personer med anti-HAV ökar med stigande ålder. HAV är dock inte längre så spritt i vårt land tack vare den förbättrade hygieniska standarden. 3.4. Regler för blodtappning Personer som haft Hepatit A accepteras för givning tidigast 6 månader efter utläkning av sjukdomen. kap14-v1r3-2002.doc 7(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 4. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo HEPATIT B 4.1. Smittämne Hepatit B virus, HBV, är ett DNA-virus. HBV finns i blod och i vissa andra kroppsvätskor. Smittöverföringen sker vanligen vid sexuell kontakt eller via kontaminerade injektionssprutor vid användning av narkotika, anabola steroider eller annat preparat utanför ramen för legal förskrivning. Smittöverföring har även beskrivits vid nasal användning av narkotika, där särskilt instrument använts. Viabilitet: Överlever lagring i samtliga blodkomponenter. Vid behandling med fraktionerade plasmaprodukter finns i stort sett ingen risk för HBV-infektion. Bärarskap: Efter akut HBV-infektion blir 5-10% kroniska bärare av smittämnet. Infektion tidigt i livet är ofta asymptomatisk och medför större risk för kroniskt bärarskap. I samband med nyanmälan till blodtappning upptäcks sådant kroniskt bärarskap i en frekvens av 0.03 - 0.07% i Sverige. Inkubationstid: 2-6 månader, kan vara kortare vid transfusionsöverförd smitta. 4.2. Risk för PTH-B (Post Transfusions Hepatit B) Mycket liten sedan blodgivartestning infördes i Sverige i början av 70-talet. Fortfarande rapporteras dock enstaka misstänkta fall varje år. I vissa fall kan dessa hänföras till "low level carriers" bland blodgivarna. Vanligare är troligen annan nosokomial smitta. 4.3. Mottagarens försvar C:a 5% i en svensk normalbefolkning har anti-HBs. 4.4. Regler för blodtappning Se kapitel 2. Allt blod som tappas ska testas på förekomst av HBsAg och vara utan anmärkning. Undersökning på förekomst av anti-HBc ska utföras vid nyanmälan. Testet kan påvisa smitta hos en person i tidig konvalescens och även hos en person med muterat hepatit B antigen, vilket inte alltid reagerar i HBsAg testet. De flesta länder i Europa testar inte på anti-HBc. Person som genomgått HBV-infektion eller som är positiv för HBsAg får inte accepteras för blodtappning. En person som har anti-HBc men saknar påvisbart HBsAg kan accepteras för tappning avseende plasma för fraktionering, under förutsättning att även anti-HBs påvisas i titer >100 IE/L och om inga indikationer på riskbeteende föreligger. En person som haft eller kan misstänkas ha haft nära kontakt med HBV accepteras som blodgivare först 6 månader efter sista tänkbara smittotillfället. Detta gäller t ex personer som fått blodtransfusion, haft sexuell kontakt eller hushållskontakt med HBV-smittade, blivit tatuerade eller akupunkterade under tveksamma hygieniska förhållanden eller sjukvårdspersonal som skadat sig på material med känd eller misstänkt HBV-smitta. kap14-v1r3-2002.doc 8(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 5. 5.1. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo HEPATIT C Smittämne Hepatit C virus, HCV, är ett RNA-virus och tillhör gruppen Toga-virus. Smittöverföringen sker vanligen med kontaminerade injektionssprutor (narkotikamissbrukare). Sexuell smitta har beskrivits men är ovanlig. Viabilitet: HCV överlever vid lagring i samtliga blodkomponenter. Det finns i stort sett ingen risk för HCV-infektion vid behandling med fraktionerade plasmaprodukter. Bärarskap: HCV-infekterade personer kan vara bärare av virus mycket länge. S-ALAT-nivån genomgår ofta svängningar. Vid tidig HCV smitta fluktuerar också titern av anti-HCV, vid kronisk infektion bibehålls anti-HCV under lång tid. Smittämnet förekommer oftast samtidigt med anti-HCV i blodet, och kan påvisas med exempelvis PCR-teknik. 0,2 – 0,3% av nyanmälda blodgivare i Sverige är positiva i bekräftande test för anti-HCV. Inkubationstid: 6-8 veckor innan förhöjda leverenzymvärden kan påvisas. Fönsterperioden, dvs tiden från smittotillfälle till dess att antikroppar kan påvisas, är med 3:e generationens antiHCV test 26-117 dygn (i genomsnitt 64 dygn). Tillfällig avstängning efter misstänkt smittotillfälle ska vara 6 månader. 5.2. Risk för PTH-C (Post Transfusionshepatit C) Med nuvarande testning är risken för HCV-infektion mycket liten. Sedan 1992 har endast enstaka fall av smittspridning dokumenterats från givare i inkubationsskede av Hepatit C, innan antikroppstest blivit positiv. Troligen är annan nosokomial smitta mera vanligt förekommande. 5.3. Mottagarens försvar Mottagligheten är stor. 5.4. Regler för blodtappning Se kapitel 2. Allt blod som tappas ska testas på förekomst av anti-HCV och vara utan anmärkning. Person som genomgått HCV-infektion får inte accepteras som blodgivare. En person som haft eller kan misstänkas ha haft nära kontakt med HCV accepteras som blodgivare först 6 månader efter sista tänkbara smittotillfället. Detta gäller t ex personer som fått blodtransfusion, haft sexuellt umgänge med misstänkt smittad person, blivit tatuerade eller behandlats med akupunktur under tveksamma hygieniska förhållanden eller sjukvårdspersonal som skadat sig på material med känd eller misstänkt HCV-smitta. kap14-v1r3-2002.doc 9(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 6.1. HEPATIT D Hepatit D virus, HDV (delta-virus), är ett RNA-virus. HDV är ett defekt virus och kan endast infektera personer som samtidigt är infekterade med HBV, vilket fungerar som hjälpvirus. Hepatit D är ovanlig i Sverige (1999 totalt 9 rapporterade fall). Testning för HBsAg minskar men eliminerar ej fullständigt risken. 6.2. HEPATIT E Hepatit E virus, HEV, är ett RNA-virus. Smittöverföring sker fekalt/oralt som för HAV. HEV är ovanligt i Sverige (1999 totalt 3 rapporterade fall). 6.2.1. Regler för blodtappning Personer som haft Hepatit E accepteras för givning tidigast 6 månader efter utläkning av sjukdomen. 6.3. ÖVRIGA HEPATITER (non A - non E) Diagnosen nonA - nonE-hepatit ställs numera sällan och endast då andra kända infektiösa orsaker till hepatit uteslutits (HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV). HGV är ett flavi-virus som rätteligen bör benämnas GBV-C (efter patienten hos vilken det påvisades) eftersom det ännu är osäkert huruvida det är ett hepatitvirus. Virus kan påvisas hos 1.5 - 2% av friska blodgivare, men signifikansen är ännu oklar. Blodgivartestning är för närvarande ej aktuell. TTV är ett DNA virus, som förekommer i hög frekvens bland blodgivare i Japan, där det också först isolerades 1997. Prevalensen är 1-4% bland blodgivare i USA, England och Sverige. Liksom för GBV-C är betydelsen oklar. kap14-v1r3-2002.doc 10(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 7. 7.1. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo HIV-INFEKTION Smittämnen Humant immunbristvirus, HIV, är retrovirus. Två varianter, HIV-1 och HIV-2, är för närvarande kända. Smittöverföring sker vid samlag och vid injektion eller transfusion av infekterat blod samt från mor till nyfött barn. HIV-2 förekommer speciellt i Västafrika. Viabilitet: Okänsligt för lagring, samtliga blodkomponenter smittsamma. Smittämnet är dock känsligt för alkohol- och värmebehandling. Fraktionerade plasmaprodukter är numera ej smittsamma. Bärarskap: Asymptomatiskt bärarskap kan vara mycket långt (10-20 år?) Inkubationstid: Efter 1-2 veckor får 10-30% av de smittade symptomatisk primärinfektion med feber, halsont, svullna lymfkörtlar, exantem. Symptomen kvarstår 1 - 2 veckor. Symptom på aids (opportunistiska infektioner på grund av dåligt fungerande immunförsvar, neurologiska symptom, malignitet) kan komma efter 1-20 år. Fönsterperioden, dvs tiden från det man börjar bli smittsam med sitt blod till serokonversion (anti-HIV kan påvisas med Elisa) är i regel 6-36 dygn (i genomsnitt 22 dygn). I undantagsfall dröjer serokonversion upp till 6 månader efter smittotillfället. HIV-1 och HIV-2 ger samma symptom. 7.2. Risk Sedan anti-HIV-1 testning infördes 1985 föreligger praktiskt taget ingen risk, dock med det undantaget att en smittad person kan lämna blod i seronegativ fas. Denna risk bedöms som mycket liten i Sverige. Hittills finns inget känt fall av transfusionsöverförd smitta sedan testning infördes. 7.3. Mottagarens försvar Samtliga patienter som fått blodkomponenter från HIV-positiva blodgivare smittas. 7.4. Regler för blodtappning Personer med riskbeteende (se kapitel 2) får inte accepteras för blodtappning. Allt blod som tappas ska testas på förekomst av anti-HIV och vara utan anmärkning. kap14-v1r3-2002.doc 11(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 8. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo HTLV-INFEKTION 8.1. Smittämne HTLV, Humant T-lymfotropt virus, är retrovirus. HTLV-I finns framförallt i södra Japan och Mellanamerika (speciellt Karibiska övärlden). I Europa är prevalensen bland blodgivare 1 - 30 per 100 000. Även HTLV-II har påvisats i Sverige hos personer som injicerat narkotika. Virus överförs med cellinnehållande blodkomponenter, med bröstmjölk, vid samlag och via infekterade injektionssprutor. HTLV-I har vistas kunna ge upphov till adult T-cellsleukemi/lymfom (speciellt i Japan) samt progressiv myelopati/tropisk spastisk parapares (speciellt i Karibiska övärlden). Endast 1 - 5% av HTLV-I-infekterade personer utvecklar någonsin sjukdom. Insjuknande i leukemi kan dröja 20 - 40 år. Transfusionsöverförd HTLV-I-smitta har hittills ej givit upphov till leukemi. Ett fåtal fall av myelopati redan några månader efter transfusion har dock beskrivits. HTLV-II har i enstaka fall påvisats hos patienter med hårcellsleukemi och i sällsynta fall vid progressiv myelopati. Serokonversion efter transfusion med HTLV-II-infekterat blod har beskrivits, men hittills ej fall med sjukdomssymptom. Viabilitet: Virus överförs med största sannolikhet endast med leukocytinnehållande blodkomponenter. Risken för smitta är störst med blod som är mindre än 2 veckor gammalt. Inget fall finns hittills beskrivet där smittöverföring skett med fraktionerade plasmaprodukter. Bärarskap: Sannolikt livslångt. Serokonversion: I en svensk undersökning spårade man upp och testade mottagare av transfusionsblod från givare som sedermera visat sig infekterade med HTLV-I. Mindre än 10% (3 av 35) mottagare hade smittats. Serokonversion sker i regel inom 20 - 90 dagar. Vid sexuellt överförd smitta kan det ta betydligt längre tid. 8.2. Regler för blodtappning En person med känd/misstänkt HTLV-infektion får ej accepteras för blodtappning. Sållningstest ska göras vid nyanmälan. Se flödesschema avsnitt 23. kap14-v1r3-2002.doc 12(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 9. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo CMV-INFEKTION 9.1. Smittämne Cytomegalovirus, CMV, är ett herpesvirus. Liksom andra herpesvirus kan CMV ligga latent med samtidig förekomst av antikroppar. Aktivering kan ske vid maligna sjukdomar och vid immunosuppressiv behandling. CMV är vida spritt. Infektion sker ofta tidigt i livet. Virus har isolerats från saliv, urin, bröstmjölk, cervixsekret, semen och leukocyter. Viabilitet: Vid blodtransfusion överförs CMV främst med leukocyterna i blodkomponenter. Bärarskap:Vid symptomgivande infektion påvisas viremi under några dagar upp till 3 veckor. I Sverige har ca 70% av blodgivarna anti-CMV och virus finns efter den primära infektionen latent i blodet, sannolikt framförallt i monocyter och T-lymfocyter. Inkubationstid: 2 - 10 veckor, vanligen dock 4 - 8 veckor. Smittämnet ger inga till måttliga förkylningssymtom dominerade av feber hos personer med normalt immunförsvar. Ibland ses dock en mononukleosliknande sjukdom eller hepatit. 9.2. Risk Virus överförs i latent form, varefter aktivering kan ske. De kliniska symptomen är oftast beskedliga utom då det gäller patienter med nedsatt immunförsvar. Dessa patienter kan få mycket allvarliga, till och med livshotande symptom med pneumonit, hepatit, retinit eller gastroenterit. CMV-infektion under graviditet hos CMV-negativ kvinna kan medföra allvarlig fosterskada. 9.3. Mottagarens försvar Ca 70% av mottagarna har antikroppar mot CMV. Frekvensen är lägre hos ungdomar och ökar med stigande ålder. En person som har anti-CMV kan i vissa fall reinfekteras av en annan CMVstam. 9.4. Prevention Till patienter med risk för svår CMV-sjukdom (kandidater för allogen stamcells-transplantation, i neonatalperioden m.fl.) anses det indicerat med blodkomponenter innehållande <106 leukocyter/enhet. kap14-v1r3-2002.doc 13(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 10. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo EBV-INFEKTION 10.1. Smittämne Epstein-Barr virus, EBV, är ett herpesvirus. Infektion sker ofta tidigt i livet och ger då inga symptom. Viruset kan dock ge feber, förstorade lymfkörtlar och membranös tonsillit (körtelfeber, mononukleos, "kissing disease") och även splenomegali och leverpåverkan. Smittöverföring sker via EBV i saliv och har även visats kunna ske med blodtransfusion. Inkubationstid: 4 - 7 veckor. 10.2. Risk Mycket liten. 10.3. Mottagarens försvar Immuniteten hög, >90% av den vuxna befolkningen i Sverige har antikroppar. 10.4. Regler för blodtappning Givare som haft mononukleos accepteras först 6 månader efter utläkning. 10.5. ANDRA HERPESVIRUS Transfusionsöverförd herpes simplex- eller varicella zoster-infektion har aldrig beskrivits. HHV-6 och HHV-8 har diskuterats som överförbara med transfusion. 11. PARVOVIRUS B19 Parvovirus B19 kan ge aplastisk kris hos patienter med hemolytisk anemi på grund av sin specifika toxiska effekt på erytroblaster. Virus kan överföras med blod och med koncentrat av koagulationsfaktor VIII. Parvovirus saknar liksom HAV lipidhölje och förstörs därför inte av alla fraktioneringsprocedurer. kap14-v1r3-2002.doc 14(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 12. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo SYFILIS 12.1. Smittämne Treponema pallidum är en spiroket. Viabilitet: Överlever inte i transfusionsblod mer än 4-5 dygn vid 4oC. Kan överföras med plasma men ej med fraktionerade plasmaprodukter. Bärarskap: Smitta kan överföras från givare i seronegativ fas (antikroppar saknas), i primärt och sekundärt stadium av sjukdomen. Inkubationstid: Vid sexuell smitta utvecklas lokaliserad lymkörtelsvullnad och primärlesion (schanker) efter 9-90 (medel 21) dagar. Progress från primärt till sekundärt sjukdomsstadium sker efter 30-70 (medel 46) dagar. Sekundär syfilis kännetecknas av vävnads/systemengagemang samt symptom från hud och slemhinnor. Serologisk sållningstest för syfilissmitta blir reaktiv 3-5 veckor efter smittotillfället. 12.2. Risk Risken är liten eftersom incidensen av syfilis numera är mycket låg i Sverige och användningen av färskblod liten. Därför har vissa länder, t ex Danmark, avskaffat testning av blodgivare. Syfilis ökar dock i flera länder i Europa, även i vårt närområde. 12.3. Mottagarens försvar Transfusionsöverförd syfilis-smitta kan behandlas med antibiotika. 12.4. Regler för blodtappning Personer som haft syfilis kan accepteras tidigast 2 år efter avslutad adekvat behandling och utläkning. Testning på förekomst av antikroppar mot syfilis är obligatoriskt endast vid nyanmälan. kap14-v1r3-2002.doc 15(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 13. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo MALARIA 13.1. Smittämne Malaria orsakas av en protozo av släktet Plasmodium. Flera olika arter finns. Smittöverföring sker via infekterade erytrocyter och kan således ske med samtliga blodkomponenter som innehåller erytrocyter. Elektronmikroskopiska studier har visat att även trombocyter kan innehålla plasmodier. Smittöverföring förekommer ej med fraktionerade plasmaprodukter. Viabilitet vid lagring: Plasmodierna håller sig viabla i transfusionsblod vid 4oC i 10-14 dygn, upp till 21 dygn har beskrivits. Vid frysning av erytrocyter håller sig plasmodierna i åratal och har kunnat överföra sjukdomen. Plasmodierna överlever inte alkoholfraktionering och värmebehandling. Bärarskap: Smittad person kan vara symptomfri bärare mycket länge: Plasmodium malariae flera decennier (som längst 46 år!) och övriga sällan mer än 3 år. Plasmodium falciparum resulterar dock i allmänhet i sjukdom inom 3 månader. Inkubationstid: varierar för de olika plasmodiearterna och med mängden överförda parasiter: för Pl. falciparum i regel 8-13 dygn (max 29 dygn), för Pl. malariae (vilken är den vanligaste vid transfusionsöverförd malaria) upp till 3,5 månader. 13.2. Risk Endast ett transfusionsöverfört fall beskrivet i Sverige (1980, Pl. falciparum). Risken kan öka i Sverige med ökande invandring och turism. I icke-endemiska regioner är incidensen av transfusionsöverförd malaria under 0,2 fall per 1 miljon transfunderade enheter. 13.3. Mottagarens försvar Dåligt. Patienter med sänkt immunförsvar kan få livshotande infektion. 13.4. Regler för blodtappning Tappning av plasma för fraktionering kan medges utan nedanstående inskränkningar. 13.4.1. Långvarig vistelse i malariaområde Personer som vistats i malariaområde under de första åren av sitt liv löper ökad risk att bli symtomlösa bärare av malariaparasiten. Den som tillbringat mer än 3 sammanhängande år i malariaendemiskt område accepteras för blodtappning tidigast 5 år efter det att hon/han lämnat sådant område. Efter tillfälligt återbesök i malariaendemiskt område accepteras sådan person för blodtappning tidigast 5 år efter att ha lämnat området. 13.4.2. Kortvarig vistelse i malariaområde Den som varit på tillfälligt besök (kortare tid än 3 år) i malariaendemiskt område accepteras inte för blodtappning under de närmast följande 6 månaderna efter hemkomsten. kap14-v1r3-2002.doc 16(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 13.4.3.Den som haft oklar feberepisod under eller inom 6 månader efter vistelse i malariaområde Blodtappning tidigast efter 5 år. 13.4.4. Haft malaria Får ej ge blod för transfusion. Atlas och aktuell information om i vilka områden malaria förekommer bör finnas på varje blodcentral. Se WHO:s information : ”International Travel and Health. Vaccination requirements and health advice” eller VACC-GUIDEN. Information kan även hämtas på Internet: http://vaccination.medicallink.se http://resfeber.passagen.se/resfeber/health/index.html http://www.cdc.gov/travel http://www.smittskyddsinstitutet.se http://www.who.int/ith/english/country.htm kap14-v1r3-2002.doc 17(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 14. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo CHAGAS SJUKDOM (amerikansk trypanosomiasis) 14.1. Smittämne Trypanosoma cruzi är en protozo och överförs till människa genom bett av skinnbaggar ("kissing bugs"). I Syd- och Centralamerika smittas många vid blodtransfusion. Parasiterna kan även finnas i plasma. Viabilitet: Trypanosomerna kan överleva i transfusionsblod i upp till 14 -21 dygn, dock anses blod lagrat i mer än 10 dygn relativt säkert. Inget fall av Chagas sjukdom efter behandling med fraktionerade plasmaprodukter finns beskrivet. Bärarskap: Livslångt. I Chagasområdet har 15-20 miljoner människor antikroppar mot Trypanosoma cruzi. Speciellt gäller detta dem som har vuxit upp på landsbygden eller i storstädernas slumområden där skinnbaggar förekommer rikligt. Av antikroppspositiva har 60% parasitemi men inga symptom. Frekvensen blodgivare med antikroppar är 5-7% i Argentina, Brasilien, Chile och Venezuela. På landsbygden och i storstädernas slumområden kan den uppgå till 60% bland potentiella blodgivare. I Chagasområdet utförs blodgivartestning för antikroppar mot Trypanosoma cruzi på många blodcentraler, på andra tillsätts gentianaviolett till transfusionsblodet för att eliminera smittrisken. Man undviker att ge blod som är mindre än 10 dygn gammalt. Inkubationstid: Vanligen 20-40 dagar (8-120 dagar). I vissa fall akut sjukdomsdebut med feber som kan vara i 6-8 veckor, och som inte påverkas av antibiotika. Dock kommer symptom ofta först efter många år i form av progredierande hjärtförstoring, hjärtinsufficiens, megaesophagus och megacolon. Andra symptom är lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali och exantem. 14.2. Risk Oerhört liten i Sverige, anses mycket stor vid transfusion i Syd- och Centralamerika. I USA finns oro för ökning p g a invandring från Sydamerika. 14.3. Mottagarens försvar Saknas i vår del av världen. Diagnos skulle sannolikt bli mycket svår att ställa vid transfusionsöverförd Chagas sjukdom. 14.4. Regler för blodtappning Personer som har påvisad smitta med Trypanosoma cruzi får ej accepteras som blodgivare. Personer som vistats sammanlagt mer än 3 år i område där Trypanosoma cruzi förekommer eller som fått blodtransfusion i dessa områden accepteras inte som blodgivare. Dessa personer kan dock lämna plasma till industriell fraktionering. Internetadress med bl.a. karta över riskområden: http://www.who.int/ctd/chagas/geo.htm kap14-v1r3-2002.doc 18(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 15. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo TOXOPLASMOS 15.1. Smittämne Toxoplasma gondii är en protozo, för vilken katten huvudsakligen är värddjur. Smittämnet finns i leukocyter och har isolerats från saliv, nässekret och feces och sprids vanligen genom nära kontakt. Infektionen är i regel asymptomatisk men kan ge lätta mononukleos-liknande symtom eller oklar lymfkörtelförstoring. Kongenital infektion kan ge skador på hjärna och ögon. Viabilitet: Överlever 4-7 veckor vid lagring vid 40C . Bärarskap: Smittan är vitt spridd. Seroprevalensen var 14% i en studie i Stockholm 1994. Parasitemi förekommer dock i regel endast vid primär-infektionen eller efter aktivering vid maligna blodsjukdomar eller immunosuppression. 15.2. Risk Toxoplasmos har i enstaka fall överförts med leukocytkoncentrat från patienter med kronisk myeloisk leukemi, vilka tidigare användes som givare av leukocytkoncentrat. 15.3. Mottagarens försvar Ungefär en tredjedel av den vuxna befolkningen i Sverige har antikroppar mot Toxoplasma gondii. Barn före skolåldern har sällan antikroppar. Parasiten finns efter primärinfektion i cystor i vävnader såsom hjärta, hjärna och muskulatur samt i lymfkörtlar. Aktivering kan ske vid maligna blodsjukdomar och vid immunosuppressiv behandling. Toxoplasmos är en av de s k opportunistiska infektioner som kan förekomma vid aids. 15.4. Regler för blodtappning Personer som haft klinisk toxoplasmos accepteras som blodgivare tidigast 6 månader efter att de har tillfrisknat. kap14-v1r3-2002.doc 19(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 16. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo VISCERAL LEISHMANIASIS (kala-azar) 16.1. Smittämne Leishmania donovani är en protozo som förekommer speciellt i medelhavsländerna, Bangladesh, Indien, Kina, Östafrika, Iran och Irak, speciellt Basraområdet. Sjukdomen överförs av fjärilsmyggan ("sand fly"). Smittämnet finns i mononukleära celler. Infektionen ger feber i långsamma vågor, förstoring av lever, mjälte och lymfkörtlar samt anemi av hemolytisk typ. 16.2. Risk Sjukdomen har i sällsynta fall överförts med blodtransfusion. Detta har skett även i Sverige vid ett känt tillfälle då en frisk smittbärare överförde sjukdomen till två nyfödda barn (1963). Blodgivaren var smittad vid turistbesök i Spanien och Italien. 16.3. Regler för blodtappning Personer som har eller har haft visceral leishmaniasis accepteras inte som blodgivare. 17. BABESIOS 17.1. Smittämne En protozo som överförs av fästingar. I blodutstryk liknar smittämnet malaria. Förekommer hos nötkreatur i sydöstra Sverige. Bärarskap: Förekommer speciellt i New England. 4-5% av blodgivare i Massachusetts har antikroppar. 17.2. Risk Har i ett fåtal fall överförts från frisk smittbärare. Sjukdomen ger livshotande malarialiknande symptom hos mjältextirperade och immunsupprimerade patienter. 17.3. Regler för blodtappning Personer som har eller har haft babesios accepteras inte som blodgivare. kap14-v1r3-2002.doc 20(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 18. EXEMPEL PÅ ANDRA SMITTSAMMA SJUKDOMAR SOM I SÄLLSYNTA FALL KAN ELLER EVENTUELLT KAN ÖVERFÖRAS VID TRANSFUSION 18.1. CREUTZFELDT-JACOBS SJUKDOM (CJD) 18.1.1. Smittämne Sjukdomen förorsakas av ett förändrat protein (prion), som efter en inkubationstid på flera år ger progredierande neurologisk sjukdom med demensutveckling och dödligt förlopp. 18.1.2. Creutzfeldt-Jacobs sjukdom finns av tre olika former: - sporadisk - iatrogen - familjär (ärftlig) Sporadisk CJD har rapporterats från olika delar av världen med en incidens av 1 fall på 1 miljon människor årligen. Iatrogen CJD har drabbat ett fåtal patienter, som behandlats med tillväxthormon eller gonadotropin berett från hypofysextrakt, dock ej i Sverige. 1986 upphävdes registreringen i Sverige av tillväxthormon från hypofysextrakt, som då hade givits till 150 - 250 patienter. CJD har även överförts vid transplantation av hård hjärnhinna (dura mater) och i ett par fall vid transplantation av hornhinna. Familjär CJD utgör endast 5-15% av det totala antalet fall, och har beskrivits i Slovakien, Israel och Chile. 18.1.3. Risk Inget fall av transfusionsöverförd CJD hos människa finns beskrivet någonstans i världen. 18.1.4. Regler för blodtappning Personer som behandlats med tillväxthormon eller andra hypofyshormoner av humant ursprung ska inte accepteras som blodgivare. Detta gäller även personer som fått transplantation av hård hjärnhinna eller hornhinna. Plasmafraktioneringsindustrin tar inte emot plasma från givare som har eller har haft någon familjemedlem (mor- eller farföräldrar, föräldrar, syskon och barn) med CJD. kap14-v1r3-2002.doc 21(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 18.2. VARIANT CREUTZFELDT-JAKOBS SJUKDOM (vCJD) 18.2.1. Smittämne Smittämnet för vCJD är ett förändrat prionprotein, och sjukdomen har sannolikt samma genes som BSE (Bovine Spongiform Encephalopathy, ”galna kosjukan”). vCJD anses orsakas av förtäring av köttprodukter från nötkreatur som har burit på det förändrade prionproteinet. vCJD drabbar yngre personer och har ett mer utdraget förlopp än CJD. I Storbritannien har 84 personer avlidit i sjukdomen under perioden 1995 – 2000, varav 28 personer avled under år 2000. Fortfarande är således vCJD ovanligare än CJD, även i Storbritannien. I Irland har en person drabbats av sjukdomen och i Frankrike tre. Det är i nuläget omöjligt att förutspå om antalet fall i framtiden kommer att öka kraftigt eller stanna på nuvarande nivå. I Sverige har inget fall av vCJD inträffat, inte heller något fall av BSE. Om vCJD kan överföras vid blodtransfusion är fortfarande oklart. Vissa djurexperimentella studier tyder på att så kan vara fallet. Vid försök där man har satt till prioner till blod, har merparten av prionerna återfunnits i buffy-coat-fraktionen. Detta och andra studier tyder på att merparten av prionerna, om de förekommer i blodet, är bundet till de vita blodkropparna. 18.2.2. Försiktighetsåtgärder Som försiktighetsåtgärder har vissa länder och plasmaköpare infört ytterligare åtgärder för att eventuellt kunna minska den teoretiska risken för transfusionsöverförd vCJD (exempelvis generell användning av leukocytbefriade blodkomponenter, uteslutning av givare som vistats sammanlagt >6 månader i Storbritannien under åren 1980-1996). Behovet av sådana åtgärder i Sverige är f.n. under diskussion. Avstängning av givare som har vistats mer än 6 månader i Storbritannien under perioden 1980 – 1996 bedöms inte vara någon meningsfull åtgärd från epidemiologisk synpunkt, eftersom vi i Sverige under aktuell period har exponerats för betydande mängder av brittiska nötköttsprodukter. Sannolikt är för Sverige allmän leukocytdepletering av blodkomponenter en lämpligare försiktighetsåtgärd, även om den sannolikt har en begränsad effekt för att minska den teoretiska risken för överföring av vCJD. Även svensk plasmafraktionerare (Biovitrum AB) kommer dock från och med 2002-04-01 att utesluta givare med tidigare vistelse i Storbritannien enligt ovan. kap14-v1r3-2002.doc 22(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 18.3. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo BRUCELLOS (Febris undulans, Maltafeber) 18.3.1. Smittämne Brucella melitensis eller B. abortus är bakterier. Överföring till människa sker vanligen med opastöriserade mjölkprodukter (t ex från get eller får). Inkubationstiden kan vara flera månader. Ger slängande feber, frossa, muskelsmärtor, förstoring av lever, mjälte och lymfkörtlar. 18.3.2. Risk Flera transfusionsöverförda fall finns beskrivna, dock inte i Sverige. 18.3.3. Regler för blodtappning Personer som haft brucellos accepteras tidigast 2 år efter utläkning. 18.4. YERSINIA ENTEROCOLITICA Yersinia enterocolitica är en gramnegativ endotoxinproducerande tarmbakterie som ger enterocolit. Transfusionsöverförd infektion är sällsynt men ger allvarlig sjukdom med hög mortalitet. Risken är störst med erytrocyter som förvarats mer än 25 dygn. Risken minskar genom tidig leukocytreducering. kap14-v1r3-2002.doc 23(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 18.5. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo BORRELIOS (Lyme disease) 18.5.1. Smittämne Borrelia burgdorferi är en spiroket som överförs med fästingar. Viabilitet: Studier visar att spiroketen överlever i erytrocyter i upp till 60 dygn vid 4oC, i färskfryst plasma (-18oC) i 45 dygn samt i trombocytprodukter (20-24oC) i 6 dygn. Spiroketen är inte cellbunden utan kan påvisas i plasma. Bärarskap: Bakteriemitiden är sannolikt kort och sammanfaller med tiden för symptom. Inkubationstid: I regel 2-4 veckor efter fästingbettet utvecklar sig det s k primärstadiet i form av erythema migrans (rodnad kring fästingbettet som förstoras medan centrum blir allt blekare). Förutom erythem är influensaliknande symptom med trötthet, muskelvärk och ledvärk vanliga i primärstadiet. Symptomen kan kvarstå från någon vecka till en månad. C:a 15% av patienterna får ett sekundärstadium med neurologiska symptom 5-8 veckor efter primärstadiet. Övriga symptom är artrit (ledinflammation) och ibland även hjärtpåverkan med rytmrubbning (A-V-block). Ett tredje stadium kan uppträda flera år efter fästingbettet och kännetecknas av hudinflammation (blåröd missfärgning). Så småningom kan kronisk ledsjukdom utveckla sig (ofta är knälederna drabbade). Neuroborrelios förekommer både i akut och i sällsynta fall även i kronisk form. 18.5.2. Risk Inget fall av transfusionsöverförd borrelia finns beskrivet med ev undantag för två rapporter, den ena från 1936 (6 fall i Kina), den andra från 1979 (ett fall i Zambia). 18.5.3. Mottagarens försvar Det finns några rapporter där givaren möjligen lämnat blod i bakteriemisk fas men mottagarna inte smittats. 18.5.4. Regler för blodtappning Person med borrelia får inte lämna blod förrän efter antibiotikabehandling. Personen ska dessutom vara helt symptomfri. Generell karens efter fästingbett är ej motiverad. kap14-v1r3-2002.doc 24(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 19. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo MIKROBIELL KONTAMINATION AV BLODKOMPONENTER Bakterier och teoretiskt även andra mikroorganismer som finns på och i blodgivarens hud, på tappningspersonalens händer eller på blodpåsarnas utsida kan, framförallt vid venpunktion, medfölja blodströmmen och kontaminera påsens innehåll. Vid förvaring finns risk att mikroorganismerna växer ut i sådant antal att de kan ge upphov till sepsis och allvarliga toxiska effekter hos mottagaren. 19.1. Risk Risken för livshotande transfusionsassocierad sepsis är störst vid trombocyttransfusion och har uppskattats till 1 på 50.000 transfusioner. Detta förklaras av att lagringstemperaturen (20-24oC) medför större risk för bakterietillväxt. Orsakande bakterier är främst grampositiva kocker från hudfloran. Vid erytrocyttransfusion anges motsvarande risk till 10 ggr lägre eller 1:500.000. Orsakande bakterier är här s.k. psykrofila eller ”köldälskande” bakterier (ofta gramnegativa stavar som pseudomonas eller yersinia). På grund av endotoxinproduktion erhålls ofta dramatiska symptom (septisk chock). I statistik från Frankrike och USA från 1990-talet anges transfusionsassocierad sepsis som den vanligaste respektive näst vanligaste orsaken till dödligt förlöpande transfusionskomplikationer. 19.2. Regler för blodtappning samt prevention Det är nödvändigt att noggranna skriftliga hygienföreskrifter för huddesinfektion före venpunktion, för blodkomponentframställning och för rengöring av lokaler, arbetsytor, förvaringsutrymmen och utrustning finns och åtföljs. Trombocytpreparationer som ges till en blodmottagare senare än 5 dygn efter blodtappningen ska ha kontrollerats sakna påvisbar bakterieväxt. Det har visats att kontaminerande bakterier oftast medföljer de första millilitrarna in i blodpåsen efter venpunktion av givaren. Nya blodpåsar har därför börjat dyka upp på marknaden, där första blodportionen efter venpunktion leds bort till separat liten provtagningspåse, som kan användas för obligatoriska rutintester. kap14-v1r3-2002.doc 25(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 20. MINIMIKRAV OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER PÅ SÅLLNINGSTEST FÖR BLODSMITTA 20.1. Allmänt. Sållningstest för blodsmitta är laboratorieundersökningar av blodprov, tagna vid nyanmälan och vid varje blodtappning, som används för att indikera förekomst av blodsmitta. När sållningstest visar upprepad reaktivitet för ett blodprov, ska laboratorieundersökningar som bekräftar eller motsäger förekomst av blodsmitta utföras (bekräftande test), se flödesscheman avsnitt 22 och 23. Metoder med hög känslighet och specificitet ska användas vid sållningstest för markörer på blodsmitta. Av säkerhetsskäl och för att undvika tekniska problem bör utförandet begränsas till ett fåtal personer. Undersökningen bör ej ta längre tid än att en blodenhet ska kunna undersökas och resultat erhållas samma dag som den tappas. Metoden ska kunna automatiseras. 20.2. Sensitivitet och specificitet Sensitiviteten, d v s känsligheten ska vara hög. Det är svårt att konstruera ett test som förenar hög sensitivitet och specificitet. Om sensitiviteten är hög, riskerar man ett ökande antal falskt positiva reaktioner. Man kan öka sensitiviteten på specificitetens bekostnad om det är möjligt att med andra test bekräfta att en reaktion är sant positiv. Sensitiviteten avhänger i första hand av testmetoden. De flesta sållningstest för smittämnen bygger på någon typ av immunologisk reaktion. Numera används huvudsakligen enzymatisk metodik (ELISA). Flockulationsmetodik och (passiv) (hem)agglutination har viss användning. För komplettering används t. ex. RIBA (recombinant immunoblot assay), western blotting och/eller PCR (polymerase chain reaction). Smittämnet påvisas direkt som antigen eller nukleinsyra eller indirekt som antikroppar mot smittämnet. Exempel på antigenpåvisning är test för HBsAg, där man använder mono- eller polyklonala antikroppar, vilka ger en hög sensitivitet och specificitet. Vid test för anti-HIV och anti-HCV påvisar man antikroppar mot antigen på HIV respektive HCV. Godkända test har hög sensitivitet. Frekvensen falskt positiva reaktioner varierar, men ligger hos de flesta kommersiella testkit under 0,1%. Anti-HBc med ELISA är fortfarande behäftad med besvärande många falskt positiva reaktioner. Exempel på antikroppspåvisning med flockulationsmetod är syfilistest av typ VDRL (Veneral Disease Research Laboratory test) eller RPR (Rapid Plasma Reagin) där man använder ett syntetiskt antigen. Dessa test visar inte samma höga specificitet som t. ex. HBsAg-påvisning. 20.3. Krav på utförande 20.3.1.Reagenser för att påvisa och bekräfta markörer för HBV, HCV, HIV 1+2 och HTLV I+II ska uppfylla gällande bestämmelser (SOSFS 1999:24). Endast metoder som rekommenderas av Smittskyddsinstitutet eller annan expertmyndighet inom den Europeiska gemenskapen bör användas. 20.3.2.Beroende på lokala förhållanden utför en del blodcentraler själva sina sållningstest, men i flertalet fall utförs testerna på mikrobiologisk eller virologisk avdelning. Om testningen utförs på blodcentral ska specialist i klinisk virologi finnas tillgänglig som konsult (SOSFS 1988:15) kap14-v1r3-2002.doc 26(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 20.3.3. Om annat laboratorium än blodcentralens anlitas för sållningstesterna ska ett skriftligt kontrakt tecknas mellan blodcentralen och laboratoriet. I kontraktet ska parternas rättigheter och skyldigheter klart fastställas. Blodcentralen ska bedöma laboratoriets kompetens, att det har ett fungerande kvalitetssystem inklusive extern kvalitetskontroll, att föreskrifter för analysernas utförande finns samt att svarsrutiner är tillförlitliga (LVFS 1997:7). 20.3.4. Serum eller plasma från varje blodtappning sparas på flera blodcentraler vid –20oC under minst erytrocyternas förvaringstid. Fördelen med detta är att omtestning kan ske om använt sållningstest uppdagats vara bristfälligt, samt att omtestning eller kompletterande skärpt testning (med exempelvis PCR) kan ske om prov vid efterföljande blodtappning visar serokonversion. 20.3.5.Korrekt använda uppvisar kommersiellt tillgängliga test i de allra flesta fall en mycket hög grad av sensitivitet, specificitet och reproducerbarhet. Om sållningstest uppvisar reaktivitet för ett prov, ska provet testas om två gånger med samma metod. 20.3.6.Prov som visar upprepad reaktivitet i sållningstest ska undersökas vidare i bekräftande test, Se flödesscheman, avsnitt 22 och 23. Dessa test ska utföras på avdelning med tillgång till specialist i klinisk virologi. kap14-v1r3-2002.doc 27(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta 21. Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo METODER För sållningstest och bekräftande test använder man oftast immunologiska metoder men av annan typ än de som vanligen förekommer på blodcentraler. De flesta blodcentraler låter bakteriologisk eller virologisk avdelning utföra sållningstesterna. Biomedicinska analytiker och sjuksköterskor som arbetar på blodcentraler bör ha basal kunskap om metoder för sållningstest och bekräftande test. 21.1. Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay, ELISA ELISA är en s k solid phase (fast fas) metod. För påvisande av antikroppar i serum kopplas ett känt antigen till en bärare, t ex en brunn i en mikrotiterplatta. Serum som kan innehålla antikroppar mot det kända antigenet sättes till brunnen. Om serum innehåller antikroppar mot antigenet i fråga binds dessa till antigenet i brunnen. Antigenet kan även vara bundet till mikropartiklar i suspension. Efter lämplig inkubationstid sugs serum av och brunnen tvättas. Antihumanglobulin eller antigen som i förväg märkts med ett enzym, till exempel peroxidas, tillsätts. Detta reagerar med de bundna antikropparna och efter förnyad inkubation tvättas överskottet bort. I nästa steg tillsätts ett substrat som utvecklar färg vid sin reaktion med det antikropps- eller antigenbundna enzymet. Färgintensiteten kan sedan mätas i en fotometer och är direkt proportionell mot mängden antikropp i patientens serum. Om serum ej innehåller antikroppar mot antigenet i fråga utvecklas ingen färg. Istället för färgutveckling har på senare tid utvecklats metoder där man i slutsteget detekterar fluorescens eller chemiluminescens. Sållningstest för påvisande av anti-HBc är ofta utformad som en s.k. kompetetiv ELISA. Enzymmärkt anti-HBc i testreagenset ”tävlar” här med ev. förekommande anti-HBc i provet som ska testas. Följaktligen innebär färgutveckling att det testade provet saknar anti-HBc. För påvisande av antigen i serum kopplas i stället en antikropp till brunnen. Antigen i serum som binder till denna påvisas sedan med en märkt specifik antikropp, till exempel anti-HBs. 21.2. Recombinant Immunoblot Assay, RIBA, för anti-HCV och anti-HIV RIBA utförs ej på blodcentraler. För RIBA används en nitrocellulosaremsa på vilken olika virusantigen framställda med rekombinant genteknik eller syntetiska antigen lagts ut. Anti-HCV RIBA (tredje generationen) innehåller antigenbanden c100, c33, c22 och NS5, dessutom finns SOD (superoxid-dismutas) och två IgG-band som kontroller. För att bedömas som anti-HCV RIBA positivt krävs att testat serum/plasma ger positiva reaktioner med minst två antigenband. Om serum endast reagerat med ett band betecknas undersökningen inkonklusiv (indeterminant, obestämbar). På samma sätt finns för anti-HIV RIBA fastställda kriterier för att klassa reaktionen som positiv, inkonklusiv respektive negativ. Man kan även skilja antikroppar mot HIV-1 från antikroppar mot HIV-2. 21.3. Western blotting(WB) Används vid konfirmation av reaktiva sållningstest för antikroppar mot HIV 1+2 och HTLV I+II. Liksom vid RIBA finns virusantigenen på en nitrocellulosaremsa. Istället för syntetiska/ rekombinantframställda antigen utgår man från lyserat virus, som med elektroforetisk separation fördelats över nitrocellulosaremsan. Jämfört med RIBA ger western blotting en högre andel inkonklusiva testresultat. kap14-v1r3-2002.doc 28(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 21.4. Påvisande av nukleinsyra Benämns även NAT (Nucleic Acid Amplification Technique) eller GAT (Genome Amplification Technique). Olika tekniker finns, den tidigast utvecklade och mest använda är PCR (Polymerase Chain Reaction). Den bygger på exponentiellt mångfaldigande av virusspecifik nukleinsyra-sekvens, och är en mycket känslig och kraftfull teknik. PCR kan påvisa smittämne tidigt i infektionsförloppet innan serologiska tester ger utslag. Europeiska plasmafraktionerare har fr.o.m. 1999-07-01 ålagts testa all plasma som används för läkemedelsframställning på förekomst av HCV-RNA. Testningen utförs på pooler av prov. Många fraktionerare testar även för HIV-RNA, Biovitrum AB införde denna test 2001-01-01. Vissa länder har infört eller planerar införa samma testning (även för HIV och HBV) vid vanliga blodtappningar, och invänta resultatet före frisläppning av blodkomponenterna. I Sverige har man hittills intagit en avvaktande hållning, framförallt på grund av dålig kostnadseffektivitet i åtgärden. kap14-v1r3-2002.doc 29(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Version 1.3. Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 22. FÖRSLAG TILL FLÖDESSCHEMA för test av HBsAg, anti-HIV 1+2 och anti-HCV Blodprov från givaren ST = sållningstest BT = bekräftande test neg ST ink = inkonklusivt Initialt reaktiv Blodet kan frisläppas neg/neg om STx2 Upprepat reaktiv Kassera blodet Utför BT pos neg BT ink Informera ej givaren. ST och ev. BT vid nästa tappning Kassera blodet BT pos Givaren informeras. Ny provtagning. Remiss till infektionsklinik eller motsvarande. Återkallelse och look-back. Prov vid nästa tappning alla andra utfall Informera ej givaren. Gör ST och ev. BT/inkl. ev. PCR vid nästa tappning BT pos och/ eller PCR pos ST/ev. BT/(PCR) alla andra utfall kap14-v1r3-2002.doc Blodet kan frisläppas Normalhantering i fortsättningen Prov vid nästa tappning Kassera blodet Givaren avregistreras neg/(BT behövs ej) ST/ev.BT neg/(BT/PCR behövs ej) Skriftlig information om tekniska problem. Uppehåll med givning. 30(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Version 1.3. Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 23. FÖRSLAG TILL FLÖDESSCHEMA för undersökning av anti-HTLV I+II ST = sållningstest BT = bekräftande test Blodprov från nyanmäld givare ink =inkonklusivt neg ST Initialt reaktiv omtest STx2 Upprepat reaktiv neg/neg Givaren accepteras Ev. blod kan frisläppas Ev. blod kasseras BT pos neg eller ink Informera ej givaren ST/ev.BT vid nästa besök Ev. blod kasseras Uppföljningsprov nr 1 neg/(BT behövs ej) ST/ev.BT BT pos alla andra utfall Givaren kallas in och informeras. Ny provtagning rekommenderas och remiss till infektionsklinik/motsv. Informera ej givaren ST och ev. BT/PCR vid nästa besök Ev. blod kasseras Givaren avregistreras BT pos och/eller PCR pos kap14-v1r3-2002.doc Ev. blod kasseras Uppföljningsprov nr 2 ST/ev. BT/(PCR) alla andra utfall 31(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Version 1.3. Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 24. FÖRSLAG TILL UTREDNINGSGÅNG vid HCV/HIV-RNA reaktiv blod-/plasmagivn. (Vid återrapport från plasmaköpare) HCV/HIV-RNA reaktivt Finns blodkomponenter från givaren kvar i aktivt lager? Ja Nej Kassera, överväg kompletterande testning på materialet Finns serum/plasma från givaren kvar på blodc./lab? Ja Nej Analysera HCV/HIV-RNA + anti-HCV/anti-HIV med olika sållningstest inklusive bekräftande antikroppstest Kalla givaren för provtagning Negativt utfall Kalla givaren för ytterligare provtagning och upprepa testningen, inklusive med plasmaköparens HCV/HIV-RNA metod Positivt utfall Positivt utfall Avregistrera och remittera givaren till infektionsläkare Fortsatt handläggning enligt pkt 2.5.2.: ”Åtgärder vid positivt utfall i bekräftande test” kap14-v1r3-2002.doc Negativt utfall på minst två olika prov tagna efter initialt reaktiva provet Givaren kan återgå till blod-/plasmagivning 32(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 25. FÖRSLAG TILL UTREDNING av misstänkt transfusionsöverförd infektion Om blodcentralen konstaterar att en givare är smittad med HIV, HCV, HBV, HTLV eller syfilis, se pkt 2.5.2.: ”Åtgärder vid positivt utfall i bekräftande test”. Mottages meddelande om att en patient misstänks ha smittats med HIV, HBV eller HCV via blodtransfusion ska om möjligt givarna spåras och testas enligt nedan. Före detta ska patientens smitta vara bekräftad med minst två oavhängiga undersökningar, och andra troliga smittkällor ska värderas. Vid HIV-smitta ska alla givare som donerat blodkomponenter till patienten spåras. Varje givare ska undersökas för anti-HIV på ett blodprov taget tidigast tre månader efter det att givaren donerade blodet som transfunderades till den smittade patienten. Befinns samtliga inblandade givare negativa i testet är transfusionssmitta ej sannolik. Vid HCV-smitta testas på samma sätt varje inblandad givare för anti-HCV och HCV-RNA på ett blodprov taget tidigast tre månader efter det att givaren donerade blodet som transfunderades till den smittade patienten. Befinns samtliga inblandade givare negativa i testerna är transfusionssmitta ej sannolik. Vid HBV-smitta testas på samma sätt varje inblandad givare för HBsAg och anti-HBc på ett blodprov taget tidigast tre månader efter det att givaren donerade blodet som transfunderades till den smittade patienten. Befinns samtliga inblandade givare negativa i testerna är transfusionssmitta ej sannolik. Är en eller flera givare positiva för anti-HBc ska närmare analys ske. Som regel blir bedömningen i sådant fall att transfusionsmitta ej kan uteslutas. Före identifieringen av Hepatit C virus och införande av sållningstest för antikroppar mot Hepatit C virus vid alla blodtappningar, förekom relativt frekvent transfusionssmitta av s.k. NonA-NonBhepatit. Standardiserat schema utvecklades för utredningsgång i syfte att identifiera smittsam(ma) givare. Efter införande av anti-HCV test har posttransfusionshepatit i det närmaste eliminerats. Med hjälp av moderna molekylärvirologiska metoder (PCR, genomsekvensering) har man kunnat visa att bl.a. Hepatit B och C oavsiktligt spridits mellan medpatienter på grund av brister i sjukhushygienen. Som exempel kan nämnas stark misstanke att läkemedel i s.k. flerdosampuller av misstag har förorenas med blod från en smittsam patient (när t.ex. mera läkemedel dragits upp och man av misstag ej bytt till ny spruta). När andra patienter sedan fått blodtillblandat läkemedel ur samma ampull har de smittats. Om patienten fått blodtransfusion nyligen faller dock oftast misstanken på transfusionsblodet som orsak. Då vi med nuvarande kunskapsläge bedömer att transfusionsblodet spelar en mindre roll vid nosokomiala infektioner, kopplas lämpligen sjukhushygieniska avdelningen in i utredningen. kap14-v1r3-2002.doc 33(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo Transfusionssmitta med HIV, HBV eller HCV kan missas av följande skäl: a) ovanlig virusvariant, exempelvis muterat virus, som ej fångas med aktuellt test b) givare tappats på blod i tidigt infektionsskede strax innan omslag skett i serologiskt test c) givaren smittad men utvecklar av någon anledning inga serologiska markörer (anses mycket ovanligt förekommande) d) smittämnet finns i för låg nivå i blod för att kunna påvisas med aktuellt test (exempelvis s.k. ”low level carriers” av HBsAg) e) tekniskt missöde vid testning, dataöverföring eller frisläppning av blodkomponent Om det finns arkiverade, frysförvarade serum- eller plasmaprov från blodtappningstillfället kan dessa vara av värde. Test på aktuellt smittämne kan då upprepas med olika reagens/tekniker, inklusive med PCR. kap14-v1r3-2002.doc 34(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo 26. TESTNING AV BLODGIVARE I SVERIGE SÅLLNINGSTEST samt TEST AV NUKLEINSYRA: INFÖRT: OBLIGATORISK OMFATTNING AV TESTNING enligt nu gällande regler: Vid nyanmälan Syfilis 1948-1954 Varje plasmaenhet avsedd för industriell fraktionering (om plasmaköpare så kräver) HBsAg 1970-1972 Vid nyanmälan och Varje blod/plasmagivning Anti-HIV 1 1985, maj-sept. Vid nyanmälan och varje blod/plasmagivning Anti-HIV 1+2 1991 Anti-CMV 1985-1986 S-ALAT 1989 S-ALAT > 2 x övre referensvärde:kassation Varje plasmaenhet avsedd för industriell fraktionering (om plasmaköpare så kräver) Anti-HBc 1991 Vid nyanmälan f o m 910101 Anti-HCV 1990-1992 Anti-HTLV I+II 1994, jan-febr Vid nyanmälan och varje blod/plasmagivning f o m 920101 Vid nyanmälan (och tidigare ej undersökta blod/plasmagivare) f o m 950301 HCV-RNA 1999-07-01 HIV-RNA 2001-01-01 kap14-v1r3-2002.doc Varje plasmaenhet avsedd för industriell fraktionering Testning av poolat serum 35(36) Svensk Förening för Transfusionsmedicin Handbok för Blodcentraler Kap 14: Transfusionsöverförd smitta Version 1.3. Datum 2002-02-01 Huvudansvarig: Bengt Ekermo REFERENSER Benno/Norman VACC-GUIDEN, Vacc-guiden i Sverige AB Linköping Iwarsson/Norrby: Infektionsmedicin epidemiologi, klinik och terapi. Säve 1995 Mollison: Blood Transfusion i Clinical Medicine 10:e uppl. Blackwell 1997 WHO International Travel and Health Genève (utkommer årligen) Tillgänglig på internetadress: http://www.who.int/ith/english/index.htm Huvudansvarig för kapitel 14: Version 1, revision 0, 1989: Annika Lindholm Version 1, revision 1, 1993: Annika Lindholm Version 1, revision 2, 2001: Bengt Ekermo Version 1.3, 2002: Bengt Ekermo kap14-v1r3-2002.doc 36(36)