REGIONALT VÅRDPROGRAM
Psykisk sjukdom i samband med
graviditet och spädbarnsperiod
2014
ISBN 91-976391-1-7
RV 2014:02
Det medicinska programarbetet inom SLL
Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att patienter, vårdgivare
och beställare ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets två
miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam,
tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården.
Arbetet bedrivs inom avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin inom
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Vårdgivarstöd i samverkan med såväl
sakkunnigorganisation som vårdgivare och beställare. Patientorganisationer
medverkar också i arbetet.
De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att
utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet.
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Förord
Idag är psykisk sjukdom sällan ett hinder för en kvinna att bli gravid eller för att
kunna ta hand om sitt barn. Samtidigt är det väl känt att psykisk sjukdom kan
medföra problem i anpassningen till graviditet och föräldraskap, och att detta
innebär risker för både mamman och det ofödda/nyfödda barnet.
Kvinnan ska erbjudas individuellt anpassad behandling samtidigt som risken för
fostret/barnet minimeras. För att uppnå detta krävs att vårdgivare - i högre
utsträckning än i dag - samordnar sina insatser. För att bistå vårdgivare i det arbetet
presenteras här ett nytt regionalt vårdprogram.
Det finns ett stort behov av en sammanställning av aktuellt kunskapsläge vad gäller
behandling för kvinnor med psykisk sjukdom som väntar eller nyligen har fött barn.
Behovet kommer till uttryck inom många olika specialiteter, bl.a. inför ställningstagande till läkemedelsbehandling och vad denna har för effekter på mamma och
foster/barn. Dessutom finns viktig specialkompetens hos de olika vårdgivarna som
behöver spridas mellan dem som möter patientgruppen.
Arbetet med vårdprogrammet påbörjades 2011 och har nu resulterat i Regionalt
vårdprogram för psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod.
Företrädare för vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, mödrahälsovård,
förlossningsvård, barnhälsovård och barnsjukvård har deltagit och förtjänstfullt
samverkat. Även representanter för primärvård, socialtjänst och försäkringskassa
har bidragit med värdefulla synpunkter. Arbetet har granskats av expertis från
Linköpings Universitet och inom Stockholms läns landsting.
Vår förhoppning är att vårdprogrammet ska ge kvinnor som lider av olika typer av
psykisk sjukdom ett mer sammanhållet stöd inför och i samband med barnafödande,
som innefattar ändamålsenlig medicinsk och psykologisk behandling samt tillgång
till professionell rådgivning. Vårdgivare bör arbeta gemensamt mot målet att
kvinnor/mammor med psykisk sjukdom ska erbjudas effektiv monitorering och
behandling av psykisk sjukdom under graviditeten, vid förlossning och under
spädbarnstiden. Samtidigt är det viktigt att minimera risken för att foster och små
barn far illa.
Stockholm den 2 oktober 2014
Nils Lindefors
Ordförande i specialitetsrådet i psykiatri
Catarina Andersson Forsman
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Stockholms läns landsting
-1-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Innehåll
Förord ............................................................................................................... 1
Innehåll ............................................................................................................ 3
Sammanfattning ................................................................................................ 7
Inledning .......................................................................................................... 9
Bakgrund ............................................................................................................................. 9
Struktur ............................................................................................................................... 9
Uppdrag .............................................................................................................................. 9
Syfte ..................................................................................................................................... 9
Målgrupper ....................................................................................................................... 10
Förankring ......................................................................................................................... 11
Del I
1. Rådgivning och behandling inför graviditet.............................................. 15
Depression ......................................................................................................................... 15
Ångestsyndrom ................................................................................................................. 16
Bipolär sjukdom ................................................................................................................ 16
Psykossjukdom .................................................................................................................. 17
Ätstörning ......................................................................................................................... 17
ADHD................................................................................................................................. 17
Autismspektrumtillstånd ................................................................................................. 17
2. Preventivmedelsrådgivning ...................................................................... 18
Interaktioner ..................................................................................................................... 18
Följsamhet ......................................................................................................................... 18
Biverkningar ..................................................................................................................... 18
3. Rådgivning under graviditet och inför förlossning .................................. 20
Depression .........................................................................................................................20
Ångestsyndrom ................................................................................................................. 21
Specifika förlossningsrelaterade fobier .......................................................................... 21
Bipolär sjukdom ................................................................................................................ 22
Psykossjukdom .................................................................................................................. 23
Ätstörning ......................................................................................................................... 23
ADHD................................................................................................................................. 24
Autismspektrumtillstånd ................................................................................................. 24
Sömnstörning .................................................................................................................... 24
Uppföljning efter förlossning .......................................................................................... 24
4. Suicidalitet ................................................................................................ 25
Behandling/Insatser/ Ansvarsfördelning ...................................................................... 25
Uppföljning ....................................................................................................................... 26
Tankar om att skada sitt barn och risken för infanticid/neonaticid ........................... 26
5. Perinatal akutpsykiatri ............................................................................. 29
Ansvarsfördelning ............................................................................................................ 29
Vårdintyg .......................................................................................................................... 29
Handläggning av akut mani eller agiterad psykos under graviditet ..........................30
Handläggning av akuta psykiatriska tillstånd i samband med förlossningoch BB-vård....................................................................................................................... 31
6. Psykologiska behandlingsmetoder ...........................................................33
Beskrivning av olika terapiformer .................................................................................. 33
7. Farmakologisk behandling under graviditet ............................................. 35
Risk-nyttoperspektivet ..................................................................................................... 35
Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter .................................................... 36
Antidepressiva läkemedel ................................................................................................ 36
Stämningsstabiliserare ....................................................................................................38
Antiepileptika .................................................................................................................... 39
Neuroleptika......................................................................................................................40
Sömnmedel och lugnande läkemedel .............................................................................. 41
Centralstimulantia ........................................................................................................... 42
8. ECT under graviditet och efter förlossning .............................................. 43
Stockholms läns landsting
-3-
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Indikation för ECT ............................................................................................................ 43
ECT behandlingsrutiner ...................................................................................................44
Eventuella bieffekter av ECT ........................................................................................... 45
Medicinering i samband med ECT .................................................................................. 45
Avslutning av ECT-serie ................................................................................................... 45
9. Mödrahälsovårdens roll vid graviditet och inför förlossning................... 46
Tecken på psykisk ohälsa .................................................................................................46
Riskfaktorer för depression pre- och postpartum ......................................................... 47
Riskfaktorer för utveckling av postpartum-psykos ...................................................... 48
Kvinnor med psykisk sjukdom - frågor och aspekter att beakta ................................. 48
Information och förberedelse inför förlossningen .........................................................49
Sammanfattande vårdplan inför förlossning och BB-tid .............................................49
Överföring av information från mödrahälso-vård till barnhälsovård .......................50
10. Våld mot kvinnor - riktlinjer för mödrahälsovården ...............................52
Riskfaktorer och samsjuklighet ....................................................................................... 52
Handläggning ................................................................................................................... 53
11. Förlossnings- och BB-vård inklusive neonatalvård ................................... 54
Vårdplanering ................................................................................................................... 54
Obstetriskt omhändertagande vid förlossning .............................................................. 54
Neonatalvård .................................................................................................................... 55
Inför hemgång från BB och påföljande vårdinsatser ................................................... 56
12. Amning och psykofarmaka samt neonatala effekter ................................ 57
Amning .............................................................................................................................. 57
Generella amningsråd ......................................................................................................58
Psykofarmaka och amning ..............................................................................................58
Antidepressiva läkemedel och amning ........................................................................... 59
Stämningsstabiliserande läkemedel och amning ......................................................... 60
Lamotrigin ........................................................................................................................62
Valproat och karbamazepin ............................................................................................ 63
Pregabalin ......................................................................................................................... 63
Neuroleptika och amning ................................................................................................. 63
Lugnande, ångestdämpande och sömnläkemedel och amning ....................................64
Centralstimulantia, atomoxetin och amning .................................................................64
Tobak, alkohol och amning .............................................................................................. 65
13. Första året efter förlossning .................................................................... 66
Viktigt med tidig BVC-kontakt ........................................................................................ 67
Riktlinjer för användning av EPDS screening inom barnhälsovården .......................69
Konsultation med BUP för personal vid MVC och BVC ................................................. 70
Samspelsbedömning vid BVC .......................................................................................... 71
Bedömning av barnet - samspelsbehandling inom BUP ............................................... 72
Bedömning av förälderns omsorgs- och samspelsförmåga.......................................... 72
14. Socialtjänst, lagstiftning och samverkan ................................................. 74
Arbetsmodell för Stockholms samverkans-grupper ...................................................... 76
Utvidgad tillfällig föräldrapenning ................................................................................ 78
Del II
1. Bakgrund om psykiska sjuk-domar och tillstånd ...................................... 81
I. Affektiv sjukdom/förstämningssyndrom .................................................................... 81
Depression .........................................................................................................................82
Bipolär sjukdom ................................................................................................................83
Postpartumpsykos ............................................................................................................85
II. Ångestsyndrom ........................................................................................................... 86
Paniksyndrom ................................................................................................................... 87
Tvångssyndrom (OCD) ................................................................................................... 88
Generaliserat Ångestsyndrom (GAD) ............................................................................ 89
Social fobi ......................................................................................................................... 90
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ........................................................................... 91
Specifika förlossningsrelaterade fobier ..........................................................................92
III. Kroniska psykossjukdomar ....................................................................................... 93
Postpartum psykos vid psykossjukdom ..........................................................................94
IV. Ätstörningar ................................................................................................................ 95
V. Neuropsykiatriska tillstånd......................................................................................... 97
Stockholms läns landsting
- 4-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
2.
3.
4.
5.
6.
7.
VI. Suicidalitet, Infanticid och Våld ................................................................................98
Suicidalitet.........................................................................................................................98
Infanticid ......................................................................................................................... 100
Regional epidemiologi .................................................................................................... 101
Psykologiska behandlingsmetoder ......................................................... 103
Depression ....................................................................................................................... 103
Ångestsyndrom ............................................................................................................... 104
Psykossjukdom ................................................................................................................ 104
Neuropsykiatriska tillstånd ........................................................................................... 105
Farmakologisk behandling under graviditet ........................................... 106
Risk–nyttoperspektivet .................................................................................................. 107
Tala tydligt om riskerna! ............................................................................................... 107
Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter .................................................. 108
Fosterpåverkan vid psykisk sjuk-dom i samband med graviditet ........... 116
Allmänt .............................................................................................................................116
Ångest ...............................................................................................................................116
Bipolär sjukdom och schizofreni ....................................................................................116
Anknytning mellan barn och föräldrar vid psykisk sjukdom .................. 118
Allmänt ............................................................................................................................ 118
Hur påverkas barnet av förälderns psykiska sjukdom? ............................................. 118
Barnets egna svårigheter ............................................................................................... 120
Tecken på störningar i samspelet ..................................................................................121
Samspelsbehandling för små barn och föräldrar .........................................................121
Metoder för föräldra- och barnsamspel under barnets första år .............................. 122
Pappors psykiska ohälsa ................................................................................................ 123
Graviditetens och spädbarnsperiodens psykologiska faser........................................ 124
Tvärprofessionella samverkans-team ..................................................... 127
Samverkan i Stockholm.................................................................................................. 127
Lagstiftning och regelverk ...................................................................... 130
Barnkonventionen .......................................................................................................... 130
Hälso- och sjukvårdens lagrum .................................................................................... 130
Kommunernas ansvar .................................................................................................... 132
Schematisk beskrivning av hur psykofarmaka går över
i bröstmjölk och eventuella effekter på barnet ....................................... 133
Stockholms läns landsting
-5-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Sammanfattning
Förekomst av psykisk sjukdom under graviditet och spädbarnsår skiljer sig inte
mycket från förekomsten av psykisk sjukdom hos icke-gravida i motsvarande
åldersintervall. 5 av 100 kvinnor insjuknar i behandlingskrävande depression efter
förlossning och avsevärt fler i depressionssymtom av mildare grad. Kvinnor med
psykisk sjukdom i anamnesen bör alltid betraktas som riskpatienter.
Det är viktigt att beakta både dessa kvinnors sjukdomstillstånd och deras
psykosociala situation. För att optimera omhändertagande och vård för dessa
kvinnor och barn krävs samverkan mellan mödrahälsovård, psykiatri, förlossningsvård, barnhälsovård och socialtjänst, som bör involveras när det finns risk för
bristande omsorgsförmåga hos mamma och/ eller pappan. Vikten av information
och öppen dialog med kvinnan med graviditetsönskemål kan inte nog understrykas.
I idealfallet är graviditeten noggrant planerad och kvinnan i stabilt psykiskt skick
under graviditet, förlossning och påföljande småbarnstid.
Läkemedelsbehandling under graviditet och amning väcker ofta oro hos såväl
kvinnan och hennes närstående som hos sjukvårdspersonalen. Det är inte ovanligt
att den gravida kvinnan uppmanas att sluta med sin läkemedelsbehandling trots att
det sällan finns medicinska skäl. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör depression och
ångestsyndrom i första hand behandlas med psykologiska behandlingsmetoder.
Psykologisk behandling bedöms ha likartad effekt på symtom och funktionsförmåga
hos gravida och nyblivna mammor med psykisk sjukdom som hos övriga kvinnor.
När läkemedelsbehandling ändå är indicerad finns det sällan anledning att avstå.
Farmakologisk behandling ska som alltid grundas på korrekt diagnostik där en
grundlig analys av risker kontra nytta med behandlingen ska göras. Generellt sett
kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för
läkemedelsbehandling. Risker/ biverkningar kan lättare tolereras om effekten är
god. Vid lättare sjukdomstillstånd däremot är vinsten med läkemedelsbehandling
ofta liten och indikation för behandling är lägre, eller saknas helt.
Fostret påverkas av psykofarmaka, men även av en obehandlad psykisk sjukdom.
Fostrets och barnets hälsa och välbefinnande måste alltid beaktas, både på kort och
lång sikt. Målsättningen med psykofarmakabehandling bör vara att uppnå så god
symtomkontroll som möjligt. Det är inte rekommendabelt att hålla doseringen så låg
med hänsyn till graviditeten, att effekten begränsas. Då utsätter man fostret både för
läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom.
Rådgivning avseende livsstilsfaktorer som rökning, alkohol, kost och motion är en
viktig del i omhändertagandet.
Stockholms läns landsting
-7-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Inledning
Bakgrund
Psykisk sjukdom är lika vanlig bland gravida som icke-gravida kvinnor. Eftersom
begreppet psykisk sjukdom innefattar flera olika diagnoser ser dock förekomsten
olika ut beroende på vilken diagnos som avses. Epidemiologin kommer att redovisas
mer i detalj längre fram i vårdprogrammet. Det finns ett behov av en allmän
kompetenshöjning och kunskapsspridning bland de som möter dessa kvinnor inom
vård och omsorg. Men även bättre samordning mellan de olika vårdgivare som
kommer i kontakt med kvinnorna – inklusive socialtjänst och försäkringskassa.
Struktur
Detta regionala vårdprogram är uppdelat i två delar:
• Del I - Beskrivning av psykiatriska diagnoser och tillstånd samt riktlinjer för
rekommenderad behandling.
• Del II - Fördjupad kunskap om olika psykiatriska diagnoser samt epidemiologi,
farmakologisk behandling under graviditet och fosterpåverkan vid psykisk
sjukdom mm. Bakgrunden innehåller även information om lagar, regelverk och
myndighetsansvar.
Uppdrag
För att öka kunskapen och förbättra omhändertagandet av psykiskt sjuka gravida
och nyblivna mammor och deras spädbarn påbörjades 2011 arbetet med att ta fram
ett regionalt vårdprogram kring psykisk sjukdom i samband med graviditet och
spädbarnsperiod. I projektarbetet har företrädare för vuxenpsykiatrin, barn- och
ungdomspsykiatrin, mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård och
barnsjukvård deltagit. Representanter från primärvård, socialtjänst och försäkringskassan har också bidragit med synpunkter. I vårdprogrammet berörs olika former
för samverkan kring den psykiskt sjuka kvinnan och hennes barn.
Syfte
Syftet med vårdprogrammet är att utifrån bästa tillgängliga kunskap ge
rekommendationer och riktlinjer för vård av blivande och nyblivna mammor med
behandlingskrävande psykisk sjukdom. Riktlinjerna är utformade både med hänsyn
till mammans och till det ofödda och späda barnets hälsa. Vårdprogrammet syftar
till att belysa hela vårdkedjan från graviditeten fram till och med spädbarnsåret. En
av målsättningarna med vårdprogrammet är också att stärka samverkan mellan
kvinnosjukvård, mödra- och barnhälsovård, barnsjukvård, vuxenpsykiatri och barnoch ungdomspsykiatri genom att bl.a:
•
Optimera omhändertagande och behandling för kvinnor med psykisk
sjukdom under graviditet, förlossning, BB-vård och under barnets första år.
Stockholms läns landsting
-9-
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
Bedöma behov av särskild övervakning av graviditet och förlossning samt
vårdbehov på BB.
Bedöma mammans omsorgsförmåga och behov av stöd för att skapa en trygg
relation till sitt barn.
Ge råd och tips om hur samverkan kan se ut mellan vårdgivarna. En
samverkan som är viktig för att kvinnor med psykisk sjukdom ska få den hjälp
de behöver för att klara av ansvar och uppgifter som ingår i ett föräldraskap.
Målgrupper
All personal inklusive chefer inom vuxenpsykiatri, mödrahälsovård,
förlossningsvård, neonatalvård, barnhälsovård, barn och ungdomspsykiatri i
Stockholms läns landsting är huvudmottagare av programmet. Primärvården och
kommunernas socialtjänst är också en tilltänkt mottagare och samarbetspartner.
Programmet ska även kunna användas av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och
politiker samt kunna läsas av patientorganisationer, patienter och närstående.
Arbetsgrupp
Projektledare: Ulla Björklund, överläkare, Psykosociala enheten, Kvinnokliniken,
Södersjukhuset AB.
Linda Godberg Martinik, överläkare, Psykiatri Nordväst, deltog i arbetsgruppen
2012 och medverkade till beskrivning av epidemiologiavsnitt.
Marie Bendix, överläkare, Psykiatriska konsultenheten Psykiatri Sydväst, SLSO.
Gunnel Berggren, psykolog BUP, mellanvården, Nordväst.
Margareta Blomdahl Wetterholm, överläkare Psykiatriska konsultenheten,
Psykiatri Sydväst, SLSO.
Karin Söderbom Börjesson, med. dr, barnmorska, vårdutvecklare, Psykosomatiska
enheten, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.
Ann Charlotte Lindfors, vårdutvecklare BHV, Södersjukhuset AB.
Ihsan Sarman, överläkare, Neonatalvårdsektionen Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset.
Styrgrupp
Håkan Götmark (t.o.m. juni 2012), därefter Nils Lindefors, ordförande i
styrgruppen och ordförande i psykiatrirådet.
Agneta Zellbi, ordförande i specialitetsrådet reproduktion.
Margareta Blennow, ordförande i specialitetsrådet barn/ungdom.
Olav Bengtsson, ordförande i specialitetsrådet barn-och ungdomspsykiatri.
Eva Huslid/Christina Walldin/ Lisbeth Friman, processledare, Stöd för
evidensbaserad medicin, HSF.
Remissinstanser och andra som bidragit med synpunkter på
vårdprogrammet
Monica Lindell-Olsson, chef närsjukvård, SLL-förvaltning.
Eva Litnäs, allmänläkare Gustavsbergs VC.
Ann Gardeström, utredare, Socialtjänsten, Stockholms stad.
Britt Arrelöv, medicinskt sakkunnig i försäkringsmedicin.
MHV/BHV-enheterna.
Stockholms läns landsting
- 10-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Barnombudsmannen.
Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
Lokala patientföreningar SLL: Depression/Balans, Ångest/Ananke och Schizofreni.
Riksförbundet för Social och Mental Hälsa.
Annika Brar, överläkare Psykiatri Nordöst.
Mats Adler, överläkare spec. Psykiatri Sydväst/SLSO.
Gunnar Ljunggren, med. dr, SLL.
P-O Björk, psykolog, verksamhetschef inom BUP.
Thomas Brune, överläkare, neonatolog, Danderyds sjukhus.
Hans Karlsson, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, sydvästra Stockholm.
Claes Hollstedt, doc. chefsläkare, Psykiatri Sydväst.
Margareta Reis, doc. Farmakologi, Lund.
Birgitta Wickberg, psykolog, med. dr, Göteborg.
Förankring
I framtagandet av vårdprogrammet har företrädare för vuxenpsykiatri, barn- och
ungdomspsykiatri, mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård och
barnsjukvård deltagit. Bidrag har även lämnats från representanter från primärvård
och klinisk farmakologi. Det regionala vårdprogrammet har varit på remiss till
socialtjänsten, försäkringskassan samt verksamhetschefer inom psykiatri.
Det regionala vårdprogrammet är godkänt av Stockholms medicinska råd
den 2 oktober 2014.
Stockholms läns landsting
- 11 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Del 1
Riktlinjer
Beskrivning av psykiatriska diagnoser och tillstånd
samt riktlinjer för rekommenderad behandling
Stockholms läns landsting
- 13 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
1. Rådgivning och behandling inför
graviditet
Längtan efter barn är ett allmänmänskligt fenomen. Graviditet och föräldraskap kan
innebära en stark motivation till personlig utveckling och mognad, men medför också
stora påfrestningar i form av stress, sömnbrist, svårigheter i att hantera ”livspusslet”,
hormonella förändringar m.m.
För kvinnor med en känd psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning är det angeläget
att ha en öppen dialog kring tankar om graviditetsönskemål. Kvinnan och hennes
partner bör få hjälp att på ett realistiskt sätt resonera om för- och nackdelar med
föräldraskap. Kvinnan bör rådas att planera en graviditet då hon är i ett stabilt
psykiskt skick och då hennes psykosociala situation är så optimal som möjlig.
Rådgivning avseende livsstilsfaktorer såsom rökning, alkohol, kost och motion är
viktigt ur omvårdnadsperspektiv.
Vid insättning av farmakologisk behandling till en kvinna i fertil ålder ska
möjligheten av en kommande graviditet alltid beaktas.
Evidensbaserad behandling för respektive psykiatrisk sjukdom bör ligga till
grund för all rådgivning men ett individuellt perspektiv behövs med hänsyn
till sjukdomens art och grad samt graviditetsönskan.
Kvinnor med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning bör erbjudas uppföljning
i tidig graviditet hos ansvarig läkare/behandlare.
En hjälp i resonemang kan vara följande indelning
•
•
•
Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid
och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid
utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam
utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant.
Vid eventuellt återinsjuknande görs nytt ställningstagande till farmakologisk
behandling.
Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före
graviditet och återinsättande efter första trimestern.
Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov
samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök rekommenderas
vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.
Depression
Om kvinnan tidigare har haft lindrig symtombild och nu mår relativt bra men
medicinerar med SSRI, överväg utsättning av läkemedelsbehandling och följ henne
kliniskt för att fånga upp eventuella tecken på recidiv. KBT (Kognitiv Beteende Terapi)
och IPT (interpersonell terapi) är rekommenderat som första behandlingsval vid lätt till
måttlig depression (Socialstyrelsen, 2010).
Om kvinnan har eller tidigare har haft behandlingskrävande depressions-episoder av
måttlig till allvarlig grad och medicinerar, bör fortsatt antidepressiv medicinering
Stockholms läns landsting
- 15 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
övervägas under graviditeten på grund av hög risk för återinsjuknande. SSRI (utom
paroxetin) är förstahandspreparat, men vid terapisvikt kan venlafaxin, mirtazapin eller
tricykliska antidepressiva vara ett alternativ.
Ångestsyndrom
Vid pågående SSRI-behandling bör ansvarig läkare tillsammans med kvinnan ta
ställning till behov av fortsatt behandling under graviditeten. Om situationen är
stabil bör man överväga utsättning av SSRI-behandling och följa kvinnan kliniskt för
att fånga upp eventuell försämring/recidiv.
Paniksyndrom, social fobi, GAD
Vid paniksyndrom, GAD (generaliserat ångestsyndrom) och social fobi är KBT
förstahandsval. Inför planerad graviditet är psykologisk behandling att föredra
även om SSRI ger likvärdig effekt som KBT. Sertralin är förstahandsval bland
SSRI-läkemedel. Pregabalin (Lyrica) ska sättas ut inför planerad graviditet.
PTSD
Vid PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) är traumafokuserad KBT förstahandsval.
Vid behov av farmakologisk behandling är SSRI och venlafaxin förstahandsval. Eye
Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) är en relativt ny metod som
inte är utvärderad under graviditet men som kan användas inför graviditeten (2).
Tvångssyndrom (OCD)
KBT är förstahandsval vid OCD (obsessive compulsive disorder), men många
patienter behöver även läkemedelsbehandling, SSRI är då förstahandsval.
Klomipramin har god effekt, men en liten ökad risk för hjärtmissbildning hos fostret
kan möjligen föreligga. Vid svår OCD som svarat bra på klomipramin finns det
sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen.
Bipolär sjukdom
Patienter med bipolär sjukdom har ofta god funktionsnivå under långa perioder,
men löper hög risk för återinsjuknande perinatalt. Detta innebär att stämningsstabiliserande behandling ofta är indicerad under graviditeten (v.g. se ovanstående
riskvärdering).
Vid Litiumbehandling ta ställning till kvinnans behov av fortsatt medicinering under
en kommande graviditet.
Vid behandling med antiepileptiska läkemedel överväg insättning av T. Folat 5 mg x 1
en månad före graviditet. Folat kan minska risken för ryggmärgsbråck, även om
evidensläget är bristfälligt. Undvik så långt som möjligt valproat på grund av risk för
polycystisk ovariesyndrom hos kvinnan samt missbildning och CNS-påverkan hos
fostret. Undvik också om möjligt polyfarmaci av antiepileptika vilket medför ökade
risker för fostret jämfört med monoterapi.
Vid behandling med neuroleptika v.g. se avsnitt nedan.
Stockholms läns landsting
- 16-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Psykossjukdom
Psykossjukdom är en kronisk sjukdom med hög risk för återinsjuknande vid
utsättning av neuroleptika. Risken för kvinnan och fostret vid obehandlad sjukdom
är vanligen större än risken med farmakologisk behandling. Funktionsnivån hos
kvinnor med psykossjukdom varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som
kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap.
Erfarenheten av läkemedelsbehandling med neuroleptika under graviditet är
begränsad. Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s.
haloperidol, olanzapin, eller risperidon vid planerad graviditet. Det finns alltmer
data kring quetiapin, men kunskapsläget här är mer osäkert än för ovanstående.
En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med ett annat
neuroleptikum än ovanstående, och där det finns svårigheter med följsamhet eller
hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring kan sannolikt hellre stå
kvar på sin ordinarie medicinering än att utsättas för risk för psykisk försämring i
samband med preparatbyte.
Vissa antipsykotiska läkemedel som första generationens neuroleptika samt
risperidon, kan leda till minskad fertilitet på grund av en ökning av prolaktinnivåerna.
Ätstörning
Om graviditet ska vara möjlig kan BMI inte vara alltför lågt. Vid undervikt bör extra
observation vad gäller S-Fe, kobolamin, folat och calcium iakttas. Stort behov av
psykologiskt stöd för att förbereda kvinnan för de kroppsliga förändringar en
graviditet medför. Dietist kan vara till god hjälp.
ADHD
Erfarenheten av centralstimulantiabehandling (cs) och atomoxetin under graviditet
är ytterst begränsad och utsättning av dessa preparat rekommenderas vanligen inför
planerad graviditet. Psykopedagogiska insatser och anpassad KBT kan vara av stort
värde inför kommande graviditet.
Autismspektrumtillstånd
Funktionsnivån hos kvinnor med autismspektrumtillstånd varierar kraftigt. Beakta
kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt
föräldraskap.
Läs mer om behandling av psykiska sjukdomar på www.psykiatristod.se
Stockholms läns landsting
- 17 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
2. Preventivmedelsrådgivning
För en kvinna med behandlingskrävande psykisk sjukdom är det extra viktigt att
ha möjlighet att planera sitt föräldraskap. Det förutsätter ett väl fungerande
preventivmedel.
Interaktioner
Psykofarmaka kan interagera med hormonell antikonception. En del
läkemedel kan minska preventivmedlets effekt och öka risken för en oönskad
graviditet. Omvänt finns det även hormonell antikonception som kan försämra
effekten av psykofarmaka. Samråd med gynekolog kan behövas.
Karbamazepin interagerar med hormonell antikonception på ett sätt som kan
minska effekten av preventivmetoden, det gäller även andra enzyminducerande
epileptika. Interaktionen medieras bl.a. genom enzyminduktion, som kan leda till
ökad nedbrytning av östrogen och gestagen (1).
Stämningsstabiliserande läkemedel kan genom induktion öka halten av SHBG
(sexual hormone binding globulin) och därmed minska halten av fritt verksamt
östrogen/gestagen. Sambanden gäller särskilt låg- och mellandospiller och både
gestagena och kombinerade östrogen- och gestagenpreparat (1,2).
Lamotrigin interagerar med hormonella preventivmedel. Det gäller särskilt
kombinerade p-piller, som kan ge ökad nedbrytning av lamotrigin och därmed
försämra effekten av läkemedlet. Däremot tycks inte gestagena p-piller orsaka
liknande effekt. Vid utsättning av hormonell antikonception kan man omvänt
förvänta en ökning av lamotrigin-koncentrationen (3, 4).
Följsamhet
Vid vissa psykiska störningar finns problem med följsamhet, impulskontroll
och/eller brister i förmågan att skapa struktur i vardagslivet. Exempelvis gäller detta
för kvinnor med ADHD som också debuterar tidigare sexuellt och har fler partners.
En del kvinnor med psykisk sjukdom kan ha svårt att komma ihåg att följa
ordinationer och minneshjälpmedel kan behövas, alternativt långtidsverkande
preparat. Lågdosgestagen piller (minipiller) är därför mindre lämpliga. Spiral kan
vara ett bra alternativ och hormonspiral kan dessutom ge minskad eller upphävd
menstruationsblödning. Om hormonell antikonception bedöms vara bästa metoden
bör man välja högdospreparat som Depo-Provera, alternativt P-stavar eller
Levonova.
Biverkningar
Neuroleptikabehandling kan bidra till viktuppgång och bli en riskfaktor för trombos
och metabolt syndrom. Den typen av riskfaktorer talar emot kombinerade p-piller
som också medför en ökad trombosrisk.
Stockholms läns landsting
- 18-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
En del kvinnor beskriver nedsatt libido som biverkan till hormonell antikonception.
Denna typ av biverkan tycks vara vanligare bland kvinnor som beskrivit
humörförändringar och kroppsliga förändringar i samband med behandlingen.
Vissa studier visar att gestagena metoder ökar benägenheten för depression medan
kombinerade östrogen/gestagen, p-piller minskar risken (5, 6).
Litium eller Ergenyl (Valproinsyra) innebär inget hinder för hormonell
antikonception. Båda läkemedlen innebär en ökad risk för fosterskada och därför
finns särskild anledning att välja säkra och väl fungerande preventivmetoder.
Eftersom behandling med ADHD-läkemedel om möjligt bör undvikas under
graviditet är det viktigt att säkerställa en fungerande antikonception hos kvinnor
som medicinerar för ADHD.
Stockholms läns landsting
- 19 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
3. Rådgivning under graviditet och
inför förlossning
Kvinnor med psykisk sjukdom i anamnesen bör betraktas som obstetriska
riskpatienter.
Psykisk sjukdom under graviditet är förknippad med ökad förekomst av rökning,
alkoholkonsumtion, dåligt näringsintag och psykosocial belastning. Psykisk sjukdom
under graviditet är också associerad med ökad risk för prematuritet och tillväxthämning. Den psykofarmakologiska behandlingen kan i sig också medföra
risk för negativ fosterpåverkan. Det är således viktigt att beakta både kvinnans
sjukdomstillstånd och hennes psykosociala situation. Samverkan mellan
mödrahälsovård, psykiatri, BUP, socialtjänst och barnhälsovård är av avgörande
betydelse för att säkerställa god vård och optimala betingelser för det väntande
barnet. Kvinnas förmåga till omsorg om det väntande barnet ska beaktas och vid
befarade brister bör anmälan till socialtjänsten övervägas. Sjukskrivning på heleller deltid kan vara till god hjälp för vissa kvinnor. Ett observandum är att vissa
somatiska tillstånd som till exempel sköldkörtelrubbningar kan ge upphov till
psykiska symtom.
Råd och stöd till anhöriga är speciellt viktigt vid svårare psykiska tillstånd. Mammans
förmåga att relatera till barnet i magen kan påverkas negativt av psykisk sjukdom.
Psykologkontakt på BUP kan vara motiverad redan under graviditet för att
arbeta med denna problematik.
Depression
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Behov av extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.
Lätt till måttlig depression sköts med fördel på vårdcentral med eventuella
konsultinsatser från psykiatri. Psykosocialt stöd till kvinnor med lindrig symtombild
har visat god effekt. Depression av allvarligare svårighetsgrad eller vid samsjuklighet
bör behandlas inom psykiatrin.
Behandling
Vid lätt till måttlig depression är KBT/IPT första behandlingsval. Internetförmedlad KBT kan vara ett bra alternativ med hög tillgänglighet. En kombination av
psykologisk behandling och läkemedelsbehandling ger enligt vissa studier bättre
effekt.
Vid måttlig till svår depression samt vid tidigare återkommande behandlingskrävande depressionsepisoder bör läkemedelsbehandling övervägas (Socialstyrelsen,
2010, nationella riktlinjer depression). Antidepressiva läkemedel skyddar mot
återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande
depressionsepisoder.
Stockholms läns landsting
- 20-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
•
•
•
Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar risken för återfall i
depression påtagligt (7).
SSRI är förknippat med låga risker under graviditet. Paroxetin har associerats
med liten riskökning för hjärtmissbildning.
Av SSRI-preparaten är det sertralin och paroxetin som passerar över till
bröstmjölk i lägst omfattning.
Om terapisvikt överväg venlafaxin, mirtazapin, (dock med observans på
viktökning och blodtryck) eller TCA (tricykliska antidepressiva). Klomipramin
har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
Läkemedelsbehandling vid depression bör skötas som hos icke-gravid (adekvata
doser, vid behov ångestdämpande läkemedel och sömnläkemedel).
Var observant på eventuellt behov av dosökning under senare delen av
graviditeten p.g.a. ökad läkemedelsmetabolism och ökad plasmavolym. Sänk
inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregravid dosering efter
förlossning.
Vid svår depression kan ECT-behandling övervägas.
Ångestsyndrom
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.
Okomplicerade ångestsyndrom med lindrig funktionsnedsättning sköts med fördel
på vårdcentral med eventuell konsultinsats från psykiatrin. Svårare symtom eller
samsjuklighet bör föranleda kontakt med psykiatrin.
Behandling
•
•
•
•
Kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker (KBT) är förstahandsval vid alla
ångestsjukdomar. Internetförmedlad KBT kan vara ett alternativ med hög
tillgänglighet.
Vid posttraumatisk stressyndrom (PTSD) kan EMDR (eye movement
desensitisation and reprocessing) övervägas.
Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval och då gäller samma aspekter
och avväganden som vid depression.
Vid behandling med klomipramin för OCD eller paniksyndrom där indikation
för behandling är hög (svåra symtom och otillräcklig effekt av annan
behandling) finns det sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen.
Specifika förlossningsrelaterade fobier
Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är
avgränsad till en eller några få olika situationer. Det finns ett antal specifika fobier
som är kopplade till eller har påtagliga konsekvenser för kvinnan i den perinatala
perioden. KBT har oftast god effekt vid specifika fobier. Dessa tillstånd betraktas
vanligen som lindriga sjukdomstillstånd men kan dock i den perinatala perioden öka
risken för negativa hälsoutfall hos mor och barn.
Förlossningsrädsla/- fobi kan vara handikappande inför förlossning. En del
kvinnor beskriver att rädslan alltid funnits medan andra betonar att den uppkommit
efter en svår traumatisk upplevelse.
Stockholms läns landsting
- 21 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Stickfobi (sprut-rädsla, rädsla för nålar mm.) kan försvåra situationen för kvinnan
under hennes graviditet och förlossning och leda till negativa konsekvenser för
modern och barnet p.g.a. till exempel utebliven provtagning eller trombosprofylax.
Blod- och kräkfobi kan försvåra för kvinnan under graviditet och förlossning.
Bipolär sjukdom
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Extra stöd på MVC på grund av högriskgraviditet.
Bipolära patienter löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet
eller postpartum om stämningsstabiliserande behandling inte ges.
Gravida kvinnor med bipolär sjukdom ska handläggas inom psykiatrin. Det är
angeläget med täta kontroller på grund av risk för återinsjuknande.
Behandling
Det finns stark evidens för att litium och eventuellt även olanzapin skyddar mot
återinsjuknanden under graviditet och postpartum.
•
•
•
Om kvinnan är stabil i sin sjukdom och endast har mildare sjukdomsskov
överväg att sätta in litium under senare delen av graviditeten eller först efter
partus (helst inom 12 timmar senast inom ett dygn) som profylaktisk
behandling mot postpartumpsykos.
Om kvinnan har instabil sjukdom och svåra skov överväg litium under hela
graviditeten.
Psykologiskt stöd och rådgivning avseende sömn och stressreducering är av stor
vikt.
Vid litiumbehandling
•
•
•
Följ S-Li var 4:e vecka t.o.m. graviditetsvecka 36, därefter 1 gg/v samt direkt
efter partus och vid utskrivning från BB. Frikostighet med kontroll av TSH och
T4. Kvinnan ska följas vid månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning,
tätare vid behov.
Vid graviditetskomplikationer i form av preeklampsi eller polyhydramnios
behövs tätare kontroller av s-litium p.g.a. risk för litiumintoxikation.
Tänk på att uppge litiumbehandling i remissen för ultraljudsundersökning
vecka 18–19, p.g.a. lätt ökad risk för hjärtmissbildning.
Vid antiepileptisk medicinering
•
•
•
•
•
Ökar risken för fosterskada, men den absoluta risken är liten.
Undvik om möjligt valproat under graviditet.
Lägsta möjliga effektiva dos bör eftersträvas.
Undvik om möjligt polyfarmaci med antiepileptika då detta medför ökade risker
för fostret.
Följ serumkoncentrationen av lamotrigin på grund av att hormonella
förändringar under graviditet medför svängande serum-koncentrationsnivåer.
Avseende neuroleptika behandling se psykosavsnitt nedan.
Stockholms läns landsting
- 22-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Psykossjukdom
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Extra stöd på MVC på grund av högriskgraviditet.
Gravida kvinnor med psykossjukdom ska handläggas inom psykiatrin.
Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid
utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för
gravida kvinnor med psykossjukdom är hög. Risken med obehandlad psykossjukdom under graviditet är vanligen större än risken med neuroleptikabehandling under graviditeten.
Behandling
•
•
•
•
•
•
Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s. haloperidol,
olanzapin eller risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin, även om
kunskapsläget här är mer osäkert.
En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med annat
neuroleptika kan sannolikt hellre stå kvar på sin ordinarie medicinering än att
utsättas för risk för försämring i samband med preparatbyte. Detta gäller
särskilt om det finns svårigheter med följsamhet eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring.
Lägsta möjliga effektiva dos bör eftersträvas.
Undvik om möjligt flera olika läkemedel.
Följ BMI och vikt hos kvinnor som medicinerar med antipsykotiska läkemedel, i
synnerhet vid medicinering med olanzapin och quetiapin. Rådgivning avseende
kost och motion är angeläget.
Psykologiskt stöd, rådgivning och social planering är av stor vikt.
Ätstörning
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Extrastöd vid MVC på grund av riskgraviditet
Vid pågående ätstörning av måttlig till allvarlig grad under graviditet bör kvinnan
behandlas inom psykiatrin, i komplicerade fall med fördel på enhet med specialkunskap om ätstörningar. Stort behov av psykologiskt stöd för att förbereda
kvinnan på de kroppsliga förändringar en graviditet medför. Samsjuklighet med
ångest och nedstämdhet är vanligt och behandlas enligt gängse rekommendation.
Kostanamnes och viktkontroller.
•
•
Vid undervikt; extra observation vad gäller S-Fe, Kobolamin, elektrolyter, Folat
och Calcium.
Remiss för tillväxtultraljud.
Stockholms läns landsting
- 23 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
ADHD
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Extrastöd vid MVC på grund av riskgraviditet.
Gravida kvinnor med behandlingskrävande ADHD bör behandlas inom psykiatrin.
Samsjuklighet med ångest nedstämdhet och missbruk/beroende är vanligt och
behandlas enligt gängse rekommendation. Psykopedagogiska insatser och KBT,
speciellt anpassade för vuxna med ADHD, bör övervägas.
Läkemedelsbehandling med centralstimulantia eller atomoxetin är vanligen ej att
rekommendera eftersom kunskapsläget är ytterst bristfälligt. Det finns dock inga
belägg för ökad risk för fosterskada.
Autismspektrumtillstånd
Suicidrisk ska alltid beaktas.
Extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.
Det finns ingen kausal behandling. Kvinnan har rätt till stöd via LSS (Lag om stöd och
service till vissa funktionshindrade). Stödet söks av kvinnan och beviljas av handläggare på kommunen. Habiliteringscenter kan bistå med rådgivning både för kvinnan,
partnern och närstående. Samsjuklighet med ångest och nedstämdhet är vanligt och
ska behandlas enligt gängse rekommendation. Psykopedagogiska insatser och
samverkan för social planering är av stor vikt.
Sömnstörning
Sömnstörning är vanligt under graviditet och rådgivning avseende sömnhygien är av
stor vikt.
•
•
•
KBT mot insomningssvårigheter har sannolikt god effekt.
Vid behov av läkemedel överväg i första hand prometazin (Lergigan) eller
propiomazin (Propavan), som förknippas med låg risk under graviditet.
Tillfällig behandling med insomningsmedel såsom zolpidem eller zopiklon bedöms
vara förenat med låg risk.
Uppföljning efter förlossning
Kvinnor med psykisk sjukdom ska alltid redan under graviditeten planeras för
uppföljning efter förlossningen.
Tidpunkt för återbesök/uppföljning bör anpassas till sjukdomens svårighetsgrad, risk
för försämring, och behov av justering av läkemedelsbehandling. Ofta föreligger en
ökad sårbarhet närmsta tiden efter förlossningen och kvinnan bör följas upp inom de
närmsta veckorna av respektive behandlare (se avsnitt om första året efter
förlossningen).
Stockholms läns landsting
- 24-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
För vidare information om behandling och handläggning vid de olika psykiska
sjukdomstillstånden v.g. se respektive vårdprogram www.psykiatristod.se
4. Suicidalitet
Vid psykiska sjukdomstillstånd finns alltid en ökad suicidrisk! Den enskilt
vanligaste riskfaktorn är tidigare suicidförsök. Bedöm risken! Dokumentera!
Självmordsrisken är som högst efter förlossningen (8). Mellan 11–25 % av samtliga
mödradödsfall under graviditet och det första året postpartum är självmord (9).
Även om självmord inte är lika vanligt under graviditet som hos den icke-gravida
kvinnan är det mycket viktigt att tidigt identifiera riskpatienter, därför att flera svåra
postpartala sjukdomstillstånd med hög suicidrisk kan behandlas profylaktiskt.
Kvinnor som under det senaste året har gjort suicidförsök, som uppger allvarliga
suicidtankar eller som på grund av andra omständigheter bedöms vara i farozonen
för suicid klassas som suicidnära. Suicidnära patienter bör vårdas inom psykiatrin.
Att fråga om patienten har suicidtankar är grundläggande för bedömningen.
Frågor om suicidalitet ökar inte risken för suicidhandling.
Följande frågor kan ingå i en suicidriskbedömning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
Har du tänkt att du skulle skada dig på något sätt?
Har du övervägt att ta ditt liv?
Har du funderat på hur du skulle gå till väga för att ta ditt liv?
Har du gjort aktiva förberedelser för att ta ditt liv?
Hur tänker du kring ditt/dina barn?
Har du någon gång gjort ett självmordsförsök? Vilken metod använde du?
Det är viktigt att etablera empatisk kontakt och skapa förtroende hos patienten.
Suicidriskbedömning vilar väsentligen på den kliniska intervjun med omsorgsfull
värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild.
Behandling/Insatser/ Ansvarsfördelning
Ansvaret för att en kontakt upprättas ligger på den som gjort suicidriskbedömningen.
Självmordsnära patienter är ofta ambivalenta till vård, och om vårdkedjan inte
fungerar optimalt är risken stor att de avbryter kontakten. Om patienten hänvisas
till någon annan behandlare, åligger det den remitterande instansen att förvissa sig
om att kontakt med nästa länk i vårdkedjan har etablerats (regionalt vårdprogram
Suicidnära patienter, www.psykiatristod.se).
Vid uttalad eller överhängande suicidrisk måste behandling ske i psykiatrisk sluten
vård. Vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) är indicerad om patienten
är ambivalent till inläggning. Om vårdintyg utfärdas, måste patienten transporteras
på ett säkert sätt, ledsagad av sjukvårdspersonal i taxi eller ambulans eller med hjälp
av polis, enligt 47 § LPT, för bedömning vid psykiatrisk klinik.
Stockholms läns landsting
- 25 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Om risken för suicid bedöms vara överhängande under inneliggande somatisk vård
bör patienten inte lämnas ensam eller ensam med barnet tills akut psykiatrisk
bedömning ägt rum. Vid vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), tillåter
nödrätten att hindra patienten att utföra självskadande handlingar (t.ex. att hindra
kvinnan att kasta sig ut från fönstret på BB). Det kan finnas skäl att vårda kvinnan
med stöd av LPT och med extravak från psykiatrin på BB.
Sammanfattning
•
•
•
•
Svår depression, postpartumdepression och psykos skall identifieras och då
ska både suicidrisk samt risken att skada barnet beaktas och inläggning och
övervakning bör ske.
Tidigare episoder av svår postpartal affektiv sjukdom och postpartumpsykos
bör föranleda ställningstagande till suicidprofylaktisk behandling.
Postpartumpsykos kännetecknas av akut insjuknande med snabba
svängningar där patienten utan att ange allvarliga suicidtankar måste antas
vara i högrisk för suicid.
Suicidrisken kan ibland ändras och snabbt förstärkas och behöver därför
omvärderas under förloppet av en kris, under pågående sjukdom eller under
vårdtiden.
Uppföljning
Först då suicidrisken bedöms ha minskat hos patienten kan återbesöken glesas ut.
I regel är detta först då patienten upplever att behandlingen har hjälpt och symtomen
har lindrats, men även då måste suicidrisken beaktas.
Läs mer i regionalt vårdprogram om suicidnära patienter på:
www.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter/
Tankar om att skada sitt barn och risken för
infanticid/neonaticid
Det förekommer att kvinnor dödar sina barn, även om det händer ytterst sällan.
Drygt tre barn om året dör i Sverige genom våld där en fjärdedel är yngre än ett år
(infanticid) (10).
Aggressiva tankar är vanligt förekommande framför allt i samband med OCD eller
depression men förekommer också hos friska kvinnor (11–14). Det kan t.ex. vara
påträngande bilder och tankar om att sticka kniven i sitt barn, att sexuellt utnyttja
barnet eller kasta ut det genom fönstret. Tankarna är oftast mycket skrämmande och
benämns sällan spontant. Det är därför viktigt att fråga. Att prata om dessa jagfrämmande (egodystona) tvångstankar kan förminska styrkan i dem. I de flesta fall
föreligger ingen ökad risk för att barnet ska komma till skada (9, 10). Vid oro skall
alltid psykiatrin konsulteras.
Stockholms läns landsting
- 26-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Differentialdiagnos vid tankar om att skada sitt barn
Tvångssyndrom
Postpartum depression
Postpartum psykos
Tankar,påträngande bilder vanligen
fixerade vid konkreta katastrofala
beteenden.
Varierande tankeinnehåll.
Konfusion, förlust
verklighetsförankring,
stämningsinstabilitet.
Ångest för olämpligt katastrofalt
beteende som konsekvens av
tankarna.
Pessimistiska negativa eller
melankoliska tankar om sig själv och
kring aktuella livsomständigheter.
Hallucinationer, illusioner.
Ritualer för att kontrollera tankar,
undvikande beteende.
Agitation eller hämning.
Agitation, bisarrt beteende.
Tankar upplevs som meningslösa och
främmande, påträngande, bisarra för
det egna jaget (egodyston).
Aggressiva tankar som stämmer
överens med vanföreställningarna (egosynton).
(11, 15)
Drygt 60 % av infanticiden sker inom de första tre månaderna efter förlossning och
har ofta samband med maternell psykisk sjukdom (16–19). Utvidgad suicid med
självmord eller självmordsförsök hos modern är vanligt. Däremot verkar neonaticid
(dödandet av nyfödda inom de första 24 levnadstimmarna) sällan vara relaterat till
psykisk sjukdom. Andra dödsfall kan vara relaterade till våld, missbruk eller
omsorgssvikt (20). Retrospektiva genomgångar har ofta konstaterat att möjligheten
för preventiva åtgärder hade kunnat finnas - hälften av kvinnorna hade kontakt med
vården oftast p.g.a. depression, schizofreni eller annan psykossjukdom (21, 22).
Svår postpartal psykisk sjukdom är ofta förutsägbar, identifierbar och
behandlingsbar - därför borde infanticid i flera fall kunna undvikas (20). Även om
det är extremt ovanligt att kvinnor med svår psykisk sjukdom dödar sina barn så ska
ändå risken bedömas.
Hos kvinnor med hög risk för suicid postpartum finns även
risk för utvidgat suicid
Preventionsmöjligheter (20)
•
•
•
•
Tidig identifikation av affektiva sjukdomar, svåra depressioner, tidigare
postpartumpsykos inklusive hereditet för postpartumpsykos.
Profylaktisk behandling, täta uppföljningar.
Psykoedukation av patient och anhöriga.
Utbildning av vårdgivare om behov av urakut omhändertagande vid misstanke
om postpartum psykos.
Identifikation av risk för infanticid/neonaticid
•
•
•
•
•
•
Alla fall där suicidrisk är hög.
Symtom av psykos eller konfusion.
Affektiva sjukdomar, svåra depressioner, tidigare postpartum psykos.
Symtom av djup depression ffa med altruistiska tankar (att inte lämna barnet
kvar ensamt i världen).
Kvinnor som döljer eller förnekar sin graviditet.
Alkohol och drogmissbruk, våld i hemmet.
Stockholms läns landsting
- 27 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Sammanfattning
•
•
•
•
•
Vid misstanke om risk för utvidgad suicid ska kvinnan omedelbart bedömas.
Svår depression, postpartumdepression och psykos skall identifieras och då
ska både suicidrisk samt risken att skada barnet beaktas.
Kvinnan ska inte lämnas ensam med sina barn förrän riskbedömningen har
genomförts.
Vid vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), tillåter nödrätten att hindra
patienten att utföra vålds- eller självskadande handlingar.
Vid oro för barnets säkerhet skall alltid en anmälan till Socialtjänsten göras.
Stockholms läns landsting
- 28-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
5. Perinatal akutpsykiatri
Psykisk sjukdom kan ibland förvärras på ett dramatiskt sätt under graviditet eller i
samband med förlossning och första tiden efter förlossning. Det är av avgörande
betydelse att förlossningsklinikerna har möjlighet att vid behov få akut hjälp med
psykiatrisk konsultation.
1.
Uppdaterad kontaktlista för psykiatrisk akutverksamhet ska finnas tillgänglig på
samtliga enheter som behandlar gravida och nyförlösta kvinnor samt på BVC
och vårdcentraler.
2.
Vid allvarliga psykiatriska symtom såsom suicidalitet, psykos eller agitation ska
kvinnan akut remitteras till psykiatrisk akutverksamhet för bedömning enligt
lokala rutiner.
3.
Transport till psykiatrisk akutverksamhet ska ske på säkert sätt t.ex. genom att
vårdpersonal följer med kvinnan. I komplicerade fall kan begäran om
polishandräckning utfärdas av psykiatrisk bakjour för att föra kvinnan till
psykiatrisk vårdinrättning för vårdintygsbedömning.
Ansvarsfördelning
•
•
När en kvinna remitteras från kvinnokliniken till psykiatrin är det den
remitterande läkaren/barnmorskan som i alla avseenden ansvarar för kvinnan
tills mottagande läkare genomfört en undersökning.
Mottagande enhet ska alltid ge akutremiss som berör en gravid eller nybliven
mamma högsta prioritet. Remitterande läkare/barnmorska skall också genast
informeras om att remissen mottagits samt få information om när kvinnan kan
tas emot.
Vårdintyg
Vårdintyg enligt § 4 LPT inför bedömning av eventuell tvångsvård kan utfärdas av
legitimerad läkare i allmäntjänst exempelvis jourhavande obstetriker.
Förutsättning för vårdintyg är:
1. Att patienten lider av allvarlig psykisk sjukdom t.ex. psykos, depression med
suicidalitet.
2. Att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård.
3. Att patienten motsätter sig vården eller inte kan fatta ett grundat
ställningstagande till erbjuden vård.
Kvarhållandebeslut och intagningsbeslut enligt § 6 LPT fattas enligt gängse
riktlinjer.
Innan kvarhållandebeslut enligt LPT har fattats kan suicidalt eller aggressivt
beteende stoppas med hänvisning till nödrätt.
Stockholms läns landsting
- 29 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Handläggning av akut mani eller agiterad
psykos under graviditet
Detta rör sig om en liten grupp svårt sjuka kvinnor där behandling av deras
sjukdomsskov är av högsta prioritet. Obehandlad sjukdom medför påtagliga risker
både för kvinnan och för fostret eller det ofödda barnet. Dessa kvinnor vårdas
vanligen med stöd av LPT inom psykiatrisk sluten vård. ECT-behandling kan vara
ett alternativ vid svår sjukdomsbild (se ECT avsnitt).
Bältesläggning med ryggläge av höggravida kvinnor medför risk för vena cava
syndrom med blodtrycksfall. Vänster sidoläge är att föredra om möjligt.
Om kvinnan medverkar till peroral medicinering föreslås:
•
•
•
Neuroleptika: olanzapin, haloperidol, quetiapin eller risperidon i adekvat
dosering.
Lugnande läkemedel: prometazin, oxazepam.
Vid bipolär sjukdom utan litiumbehandling: snabb upptitrering av litium till
serum-koncentration runt 0,8–0,9 mmol/l.
Om kvinnan inte medverkar till behandling och indikation för
tvångsmedicinering föreligger föreslås:
•
•
•
•
Neuroleptika i injektionsform, t.ex. haldol, cisordinol acutard eller olanzapin.
Lugnande läkemedel: phenergan, diazepam, lorazepam (ativan).
CAVE: bensodiazepiner tillsammans med olanzapin parenteralt ökar risk för
hypotoni och hjärtpåverkan.
Motivationsarbete för att få kvinnan att acceptera peroral behandling.
Beakta alltid:
•
•
•
•
•
•
Ställningstagande till övervakningsgrad; risk för aggressivitet, suicidalitet och
självskada.
Sömnprioritering: propiomazin (propavan), zopiklon eller levomepromazin
(nozinan).
Eftersträva minsta möjliga polyfarmaci.
Lugnande miljö och stimulireduktion.
Kontroll av vätske- och födointag, puls och blodtryck.
Tätt samarbete med obstetriker, neonatolog, anhöriga och vid behov
socialtjänst.
Stockholms läns landsting
- 30-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Handläggning av akuta psykiatriska tillstånd
i samband med förlossning- och BB-vård
Postpartumpsykos
Postpartumpsykos är ett akut psykiatriskt sjukdomstillstånd. Kvinnan
insjuknar vanligen under den första månaden efter förlossningen, med högst
incidens dag 3–14. Även senare insjuknanden förekommer.
Prevalensen är 1 per 1 000 förlossningar. Riskgruppen är kvinnor med bipolär
sjukdom, hereditet för bipolär sjukdom eller postpartumpsykos hos
förälder/syskon samt tidigare anamnes på postpartumpsykos.
Symtom: affektlabilitet, agitation, förvirring och vanföreställningar som ofta
kretsar kring barnet. Depressiv, manisk eller kraftigt svängande sinnesstämning.
Tillståndet kan pendla snabbt mellan akut agitation och stunder av klarhet.
Handläggning
•
•
•
•
Vid misstanke om allvarliga symtom måste extravak omedelbart insättas av
gynekologisk avdelning/BB redan innan den psykiatriska konsultationen
kommer till stånd. Beakta risk för suicidalitet och infanticid – kvinnan ska inte
lämnas ensam med barnet.
Om självdestruktivt/suicidalt beteende måste stoppas innan kvarhållandebeslut
enligt LPT föreligger, ska det ske med hänvisning till brottsbalkens
bestämmelser om nödrätt (BrB 24 kap 4§). På samma sätt som vid nödvärn är
principen ”inte mer våld än nöden kräver”.
Psykiatrisk bedömning ska ske utan dröjsmål. Om BB rapporterar att kvinnan
haft allvarliga symtom får dessa inte negligeras även om kvinnan verkar bättre
vid den psykiatriska bedömningen. Psykiatern skall ha tillgång till
kvinnoklinikens journal inklusive omvårdnadsanteckningar.
Vid allvarliga symtom föreligger ofta behov av vård enligt LPT. Om LPT är
indicerat men patienten p.g.a. somatiskt vårdbehov kvarstannar på kvinnokliniken ska psykiatrin ansvara för extravak. Patienten befinner sig så att
säga på en ”ö” av psykiatrisk vårdinrättning men inne på Kvinnokliniken, där
tvångsåtgärder inklusive tvångsbehandling kan ordineras av ansvarig psykiater.
Så snart som möjligt bör kvinnan överföras till psykiatrisk vårdavdelning för
fortsatt vård.
Behandling och omvårdnad
•
•
•
•
•
•
•
•
Adekvat farmakologisk behandling med stämningsstabiliserande läkemedel,
neuroleptika samt lugnande läkemedel.
ECT har vanligen snabb och god effekt, ffa vid postpartumpsykos.
Adekvat smärtlindring och somatisk uppföljning av kvinnan:
blodtryckskontroll, temp, Hb, infektionsprover, blodstatus och leverstatus.
Kontroll av vätske- och födointag.
Sömnprioritering.
Lugn och ro. God omvårdnad. Tydlig struktur och gränssättning.
Samverkan med obstetriker, neonatolog, anhöriga och vid behov socialtjänst.
Information till BVC inför hemgång.
Stockholms läns landsting
- 31 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Differentialdiagnos
Om symtombilden är atypisk utan kända riskfaktorer för postpartumpsykos överväg
datortomografi för att utesluta blödning eller infarkt som ett eventuellt led i sent
debuterande eklampsi.
Amning
För en kvinna som är akut psykiskt sjuk är amningsnedläggelse att föredra.
•
•
Läkemedel som till exempel dostinex och pravidel (dopaminagonister) som
minskar mjölkproduktionen ska inte användas eftersom de kan medföra risk för
aggravering av psykos.
För att hålla tillbaka mjölkbildningen kan man antingen linda brösten eller
använda en fast BH. Smärtlindring brukar också behövas.
Omvårdnaden om barnet måste i det akuta läget övertas av annan person, vanligen
fadern till barnet. Kvinnan bör så snart som det är lämpligt få träffa sitt barn i
sällskap av personal, under förutsättning att säkerheten för barnet kan upprätthållas. Hänsyn måste tas både till kvinnans och till barnets behov.
Överväg alltid kontakt med socialtjänsten.
Stockholms läns landsting
- 32-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
6. Psykologiska behandlingsmetoder
Psykologisk behandling antas ha likartad effekt på symtom och funktionsförmåga
hos gravida och nyblivna mammor med psykisk sjukdom, som hos övriga kvinnor.
Men endast ett fåtal studier har genomförts i den perinatala perioden och de flesta
avser behandling eller prevention av depression. Bristande tillgänglighet till
psykoterapi begränsar möjligheterna för gravida kvinnor att hinna genomgå sådan
behandling före förlossning. Vissa studier beskriver svårigheter för gravida kvinnor
att genomgå psykoterapeutisk behandling även om den är tillgänglig (23).
Se också www.psykiatristod.se för vidare information om psykologiska behandlingsmetoder vid enskilda psykiatriska sjukdomar.
Beskrivning av olika terapiformer
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
KBT är ett internationellt vedertaget samlingsbegrepp för teorier och tekniker
baserade på inlärningspsykologiska principer, kognitiv teori och psykologi där
betoningen kan läggas på olika delar. De olika delarna kompletterar varandra och
behandlaren kan välja och integrera arbetssätt utifrån individens behov. KBT
fokuserar framförallt på ”här och nu”-situationen utifrån att terapeuten och
individen har en gemensam syn på individens problem. KBT är tidsbegränsad och
målinriktad och följs fortlöpande upp och utvärderas. KBT omfattar ofta 10–25
sessioner och kan bedrivas både enskilt och i grupp.
Interpersonell psykoterapi (IPT)
IPT är en strukturerad psykoterapi där fokus ligger på hur relationer påverkar
individen och hur problem i relationer kan medverka till psykologisk stress.
Psykologisk stress kan också tvärtom påverka individens relationer till andra.
Terapin kan vara till hjälp för att bearbeta kriser och nya faser i livet. I samband
med graviditet och småbarnsperiod blir det särskilt viktigt att lyfta fram relationen
mellan mamma och barn.
Psykopedagogik
Psykopedagogik är en metod att hjälpa en patient och dennes närstående att förstå
vad en diagnos innebär och hur svårigheterna påverkar vederbörande i olika vardagssituationer och livsskeden. Psykopedagogik utgår från vad diagnosen innebär och
ger konkreta råd om kognitivt stöd och hur man kan hantera och lösa praktiska
vardagsproblem. Metoden innebär även att informera om möjligheter till behandling
och olika former av samhällsstöd, samt att förmedla relevant informationsmaterial
såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och information om intresseföreningar.
Guidad självhjälp (GSH)
Detta är en metod som blir allt vanligare vid behandling av ätstörningar med hetsätning. Patienten går själv igenom ett program bestående av informativa texter
och övningar med endast minimalt stöd av en behandlare, ofta i form av
Stockholms läns landsting
- 33 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
e-postkontakt någon gång per vecka. Självhjälpsprogrammet som oftast bygger på
KBT-principer kan vara i form av en bok eller IT-baserat. Den allra viktigaste
fördelen med GSH är sannolikt tillgängligheten för patienten.
Personcentrerad counselling
Detta är en metod som ursprungligen har utvecklats inom primärvården i
Storbritannien och USA. I Sverige används rådgivning (counselling) i huvudsak av
sjuksköterskor inom barnhälsovården som har utbildats i metoden. Den innebär att
sjuksköterskorna primärt har ett lyssnande, inte rådgivandeförhållningssätt, där
mamman är i fokus. Counselling kan utföras ”non-directive” utifrån en särskild
terapeutisk ansats där samtalet svarar mot föräldrarnas behov.
EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing
therapy
En metod som kan användas för att behandla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
En aktuell metaanalys rapporterar att KBT och EMDR kan förbättra PTSD men att
det krävs ytterligare forskning innan slutsatser kan dras. Det finns ett fåtal studier
som har utvärderat effekten av EMDR för PTSD orsakat av förlossning (24).
Stockholms läns landsting
- 34-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
7. Farmakologisk behandling under
graviditet
Om möjligt ska en graviditet vara planerad så att kvinnan kan vara i stabilt psykiskt
skick under graviditet, förlossning och påföljande småbarnsperiod.
Flera av de psykiska sjukdomarna är recidiverande eller av kronisk natur och
återfallsförebyggande behandling är därför en viktig hörnpelare i behandlingsstrategin. Graviditet och postpartumperiod är förenad med ökad risk för
återinsjuknande eller aggravering av symtombild. Detta betingas av ett intrikat
samspel mellan hormonella förändringar, psykologiska reaktioner, påverkan på
parrelation och sociala förhållanden såsom arbete, bostad och ekonomi.
Kunskapen om psykofarmakas påverkan på barnet är under ständig revidering.
Det är därför viktigt att behandlande läkare håller sig uppdaterade.
God vägledning finns t.ex. på www.janusinfo.se
Risk-nyttoperspektivet
Konsekvenserna av obehandlad psykisk sjukdom måste vägas mot riskerna med
farmakologisk behandling.
Fostret påverkas av psykofarmaka, men även en obehandlad psykisk sjukdom
påverkar fostret. Obehandlad depression medför risk för prematuritet, låg
födelsevikt, självmedicinering med alkohol, nikotin, bristande anknytning mellan
mor och barn, sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära
relationer samt i svåra fall risk för suicid och även utökat suicid (8, 9, 25, 26).
Därför måste förskrivande läkare ta hänsyn både till kortsiktiga och långsiktiga
effekter av såväl medicinering som obehandlad sjukdom.
Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation
för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om effekten är
god. Vid lättare sjukdomstillstånd är vinsten med läkemedelsbehandling däremot
ofta liten, eller saknas kanske helt.
Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå så god symtomkontroll (remission) som möjligt. Det är inte rekommendabelt att med hänsyn till
graviditeten hålla doseringen så låg att effekten blir begränsad. Då utsätter man
fostret för både läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom hos kvinnan.
En användbar metod för att komma framåt i beslutsprocessen kring läkemedelsbehandling kan vara att riskgradera patienten (27).
•
Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång
tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid
utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam
Stockholms läns landsting
- 35 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Om kvinnan redan är gravid
bör man överväga en långsam nedtrappning. Kvinnan ska följas noggrant p.g.a.
risken för återinsjuknande, då tas ett nytt ställningstagande till farmakologisk
behandling.
Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före
graviditet eller i tidig graviditet och återinsättande efter första trimestern.
Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov
samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök, rekommenderas
vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.
Farmakodynamiska och farmakokinetiska
aspekter
•
•
•
•
•
Passage till fostret: samtliga psykofarmakologiska läkemedel passerar över till
fostret via fostercirkulationen, dock i varierande utsträckning bl.a. beroende på
molekylstorlek, fettlöslighet och proteinbindning.
Teratogenicitet: gäller främst första trimestern då organen anläggs.
Missbildningar hos fostret förekommer hos 2–3 % i en normalbefolkning. Det
krävs ett stort antal exponerade fall utan observerade skadliga effekter för att
man med god säkerhetsmarginal ska kunna uttala sig om ett läkemedel inte är
teratogent och inte medför allvarliga risker för fostret.
CNS-utvecklingen: pågår under hela graviditeten. Behandling med
psykofarmaka under andra och tredje trimestern kan teoretiskt sett påverka
fostrets hjärnutveckling. Inga säkra hållpunkter för bestående skador finns, med
undantag för Valproat där studier pekar på risk för försenad CNS-utveckling.
Doseringen av läkemedel bör hållas på lägsta effektiva nivå.
Läkemedelskoncentration: förändring av njurfunktion, blodvolym och
metabolism under graviditeten kan påverka läkemedelskoncentrationen
beroende på preparat.
Postnatala adaptationsstörningar: kan förekomma och yttra sig i skrikighet,
sprittighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet. Det nyfödda barnets
förmåga att eliminera läkemedel varierar beroende på läkemedlets specifika
egenskaper.
Antidepressiva läkemedel
Antidepressiva läkemedel har indikationen depression och ångestsyndrom. Vid lätt
till måttlig symtombild rekommenderas i första hand psykoterapeutisk behandling.
Antidepressiva skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare
behandlingskrävande depressionsepisoder. Utsättning av antidepressiva under
graviditet ökar påtagligt risken för återfall i depression. Enligt en studie insjuknade
26 % av de kvinnor som fortsatte med läkemedelsbehandling med antidepressiva
jämfört med 68 % av de kvinnor som avbröt sin medicinering (7).
SSRI (selektiva serotonin återupptagshämmare)
SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte
vara ökad, med undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning
har rapporterats i vissa studier.
Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt
ökad risk för prematuritet (före vecka 37) och låg födelsevikt (mindre än 2 900 g),
Stockholms läns landsting
- 36-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för dessa
komplikationer (25).
Barn födda av kvinnor som i sen graviditet använt SSRI eller andra antidepressiva
läkemedel har i flera studier visat en något ökad förekomst av olika neonatala
symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan (till exempel
uppfödningsproblem, irritabilitet och kramper). Dessa är i regel relativt snabbt
övergående men kan kräva extra övervakning och vård.
Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd
med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation.
PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av
graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid
3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg (28, 29).
Det är inte motiverat att sänka dosen SSRI mot slutet av graviditeten, utan snarare
kan det finnas skäl för dosökning under sista trimestern om kvinnan uppvisar
tilltagande symtom på depression.
Övriga antidepressiva läkemedel
Det finns mindre data för substanserna venlafaxin och mirtazapin men ändå
tillräcklig information för att kunna konstatera att det inte finns något som indikerar
att preparaten skulle ge upphov till fosterskador. Dock finns belägg för en något
ökad frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt postpartala adaptationssvårigheter jämfört med SSRI (29, 30).
Det finns mindre data för tricykliska antidepressivum (TCA), men nortriptylin
har av tradition ansetts som det mest säkra preparatet innan tillräckligt med
dokumentation fanns för SSRI. Det finns inga belägg för fosterskador med undantag
för klomipramin där en något ökad frekvens av hjärtmissbildning har rapporterats.
Enligt en studie från 2010 rapporteras dock en högre frekvens av prematuritet, låg
födelsevikt samt adaptationsstörningar postpartalt jämfört med både SSRI och
SNRI (29, 30). Möjligen skulle detta kunna förklaras av att det rör sig om kvinnor
med svårare sjukdomsbild. Det har diskuterats att TCA med noradrenerg profil,
såsom nortriptylin och desipramin, kan ha mindre risk för neonatala biverkningar
än TCA med serotonerg profil.
För duloxetin (Cymbalta) och bupropion (Voxra) är kunskapen än så länge
begränsad. Tillgängliga data tyder inte på ökad missbildningsrisk.
Stockholms läns landsting
- 37 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Sammanfattning antidepressiva
•
•
•
•
•
•
•
•
Vid lätt till måttlig depression samt vid ångestsyndrom är psykologisk
behandling ffa KBT förstahandsval.
Vid måttlig till svår depression, recidiverande depression samt komplicerat
ångestsyndrom är SSRI-behandling indicerad.
Det finns hög risk för återinsjuknande i depression under graviditet hos
kvinnor med recidiverande behandlingskrävande depressionsepisoder.
SSRI är förknippat med låg risk under graviditet. Paroxetin har associerats
med liten riskökning för hjärtmissbildning.
Vid terapisvikt med SSRI, överväg venlafaxin eller mirtazapin, dock med
observans på viktökning och blodtryck. Ett annat alternativ är insättning av
TCA. Klomipramin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
Var observant på eventuellt behov av dosökning under senare delen av
graviditeten.
Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregraviddosering efter förlossningen.
Sertralin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk.
Stämningsstabiliserare
Gruppen stämningstabiliserande läkemedel innefattar litium, vissa antiepileptiska
läkemedel och vissa atypiska neuroleptika (det senare kommer att behandlas inom
neuroleptikaavsnittet).
Kvinnor med bipolär sjukdom löper hög risk att återinsjukna i affektivt
skov under graviditet eller efter förlossning om de inte behandlas med
stämningsstabiliserande läkemedel.
De studier som hittills har gjorts kring bipolaritet, barnafödande och stämningsstabiliserande behandling visar att mellan 50–80 % av de undersökta kvinnorna
insjuknade i affektiva skov, varav 10 till 20 % i allvarlig mani eller postpartumpsykos
(31–34).
Litium
De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för
hjärtmissbildningar. Den statistiska osäkerheten är stor, rapporterad riskökning har
varierat mellan 0–7 gånger (35). I en studie från det svenska födelseregistret där
79 gravida exponerats för litium under den första trimestern var risken för
hjärtmissbildningar 5,1 % (CI 1,4–12,5 %), men de flesta missbildningar var av
relativt mild art. I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildningspotential
som ”svag” (36–39).
Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte
påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling (40, 41). I Sverige har
litium alltmer kommit att betraktas som förstahandspreparat vad gäller
stämningsstabiliserande behandling under graviditet.
Stockholms läns landsting
- 38-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Det finns stark evidens för att litium skyddar mot återinsjuknande i
bipolär sjukdom under graviditet och efter förlossning (42, 43).
Litium är det enda läkemedel som har evidens för att förebygga postpartumpsykos,
men vissa studier pekar på att även olanzapin har profylaktisk effekt mot
postpartumpsykos (44, 45).
I samband med förlossningen finns risk för dehydrering (uttorkning) vilket kan
medföra höga litiumvärden hos det nyfödda barnet. Det är därför extra viktigt att
kvinnan får tillräckligt med vätska under förlossningen, antingen oralt eller
intravenöst.
Handläggning av litiumbehandling under graviditet och
förlossningsvård
•
•
•
•
•
•
•
•
Ta tillsammans med kvinnan ställning till om litiumbehandling är det bästa
alternativet under graviditeten. Om hon är stabil i sin sjukdom och endast har
upplevt mildare sjukdomsskov; överväg att sätta in litium enbart under senare
delen av graviditeten eller först efter förlossning, (senast inom 24 timmar) som
profylaktisk behandling mot postpartumpsykos. Om kvinnan däremot är
instabil i sin sjukdom och har erfarenhet av svåra skov; överväg litium under
hela graviditeten.
S-li var fjärde vecka till och med vecka 36, därefter en gång i veckan samt direkt
efter förlossning och vid utskrivning från BB. Frikostighet med kontroll av TSH.
Kvinnan ska bedömas vid månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning och
tätare vid behov.
Fetalt ekokardiografi i graviditetsvecka 18–20, remiss via Mödrahälsovården.
Om komplikationer uppkommer i form av preeklampsi eller polyhydramnios
överväg att sänka litium (risk för litiumintoxikation ökar).
Undvik dehydrering i samband med förlossning samt seponera litium tillfälligt
under pågående förlossning.
Återgå till pregravid litiumdosering direkt efter förlossningen, annars finns risk
för litiumförgiftning hos kvinnan.
NSAID (ex. ibuprofen) som ofta används som smärtlindring på BB medför risk
för stigande litiumnivåer och bör därför undvikas alternativt bör litiumserumkoncentration följas och dosen v b justeras.
Barnläkare på BB bör utföra extrakontroll av barn till kvinnor som står på
litium. Förlängd vårdtid på BB rekommenderas (3–5 dygn).
Antiepileptika
Antiepileptiska läkemedel (AE) används som stämningsstabiliserande läkemedel vid
bipolär sjukdom och schizoaffektiv sjukdom.
Antiepileptika som grupp är förknippat med ökad risk för missbildningar, men data
skiljer sig påtagligt mellan olika preparat (46).
I Svenska Medicinska Födelseregistrets data kring AE-medicinering under graviditet
konstaterades en missbildningsfrekvens på 6 % att jämföra med förväntade
2–3 % för gruppen som helhet. Valproat är det i särklass mest teratogena preparatet
med en rapporterad risk för missbildningar mellan 6–16 % (37).
Lamotrigin är det preparat i gruppen av AE där riskerna med behandling bedöms
som lägst och medicinering under graviditet bedöms som relativt säkert.
Stockholms läns landsting
- 39 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Viss association med läpp-gomspalt har tidigare rapporterats, men inte kunnat
stärkas i senare studier (47). Serumkoncentrationen av lamotrigin kan variera
påtagligt under graviditeten och koncentrationsbestämningar av läkemedlet
rekommenderas.
Karbamazepin intar en mellanställning i riskavseende. Vissa studier pekar på risk
för neuralrörsdefekt och hjärtanomali vid medicinering under första trimestern.
Dock verkar detta i viss mån vara dosberoende (48).
Valproat är ansett som det mest fosterskadande (teratogena) preparatet av alla AE.
Det är associerat med ökad risk för bl.a. neuralrörsdefekt men även med försämrad
kognitiv utveckling samt lägre IQ hos barnet (49, 116). Risken ökar vid högre
dosering (över 700 mg/dygn) (48). Observera dock att det inte är dosen, utan hög
S-koncentration som medför ökad risk. Valproat bör så långt som möjligt
undvikas under graviditet.
Pregabalin (Lyrica) är ett antiepileptiskt läkemedel som används med indikation
generaliserad ångestsyndrom och neurapatisk smära. Det föreligger bristande
dokumentation och har förknippats med missbildningar i djurstudier. Behandling
under graviditet bör undvikas (www.janusinfo.se).
Sammanfattning antiepileptika
• Överväg insättning av T.Folat 5 mg/dygn en månad före planerad graviditet
och fortsätt med behandlingen under graviditeten, även om evidensläget om
skydd mot neuralrörsdefekt är bristfälligt.
• Antiepileptisk medicinering ökar risken för fosterskada, men den absoluta
risken är liten.
• Undvik om möjligt valproat under graviditet.
• Eftersträva alltid lägsta möjliga effektiva dos.
• Undvik om möjligt polyfarmaci.
• Följ serumkoncentrationen av lamotrigin under graviditeten och återgå till
pregravid dosering efter förlossningen.
Neuroleptika
Neuroleptika förskrivs på indikation psykos och bipolär sjukdom. Det föreligger
betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av
neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor
med psykossjukdom är hög (50).
Erfarenheten av behandling med neuroleptika under graviditet är relativt begränsad
då antalet exponerade kvinnor är jämförelsevis få.
De preparat som det finns mest dokumentation kring är haloperidol, perphenazin,
chlorpromazin, olanzapin och risperidon. Det finns även alltmer data kring
quetiapin.
I en stor svensk registerstudie från 2008 fann man att kvinnor som förskrivits
neuroleptika under den första trimestern hade lätt förhöjd risk för missbildningar,
främst kardiovaskulära defekter. Inget av de enskilda preparaten hade högre risk än
Stockholms läns landsting
- 40-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
de andra och fyndet skulle kunna förklaras av mammans psykossjukdom eller någon
okänd variabel. I studien konstaterades även ökad risk för graviditetsdiabetes och
förlossning genom kejsarsnitt (38).
Neuroleptikabehandling under sen graviditet kan medföra risk för övergående
extrapyramidala biverkningar hos det nyfödda barnet.
Sammanfattning neuroleptika
•
•
•
•
•
•
Risken med obehandlad psykossjukdom under graviditet är vanligen större än
risken med neuroleptikabehandling under graviditeten.
Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s. haloperidol,
olanzapin eller risperidon vid planerad graviditet. Det finns även alltmer data
kring quetiapin, vilket också kan vara ett möjligt alternativ.
En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med ett annat
neuroleptika än ovanstående, och där det finns svårigheter i följsamhet
och/eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring bör stå
kvar på sin ordinarie medicinering hellre än att utsättas för risken för psykisk
försämring i samband med preparatbyte.
Det är viktigt att följa BMI hos alla kvinnor som får antipsykotika, i synnerhet
hos de som medicinerar med olanzapin och quetiapin.
Förskriv alltid lägsta möjliga effektiva dos.
Undvik om möjligt flera olika läkemedel.
Sömnmedel och lugnande läkemedel
Medicinering med bensodiazepiner (bz) under graviditet verkar inte vara associerat
med ökad risk för missbildning. Men vid kontinuerlig medicinering med bz under
senare delen av graviditeten finns risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet
med tremor, skrikighet, hypotoni och andningspåverkan. Symtomen kan kvarstå
under flera veckors tid. Spädbarn har begränsad förmåga att eliminera
bensodiazepiner. Om bz måste användas rekommenderas kortverkande preparat
som oxazepam eller lorazepam (51–54).
De så kallade z-preparaten; zopiklon, zolpidem och zaleplon har inte associerats
med förhöjd risk för missbildning. Vid regelbundet intag kan dock risk för
beroendeutveckling och därmed risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet
uppstå.
Propiomazin (Propavan) är klassat som kategori A och förknippas med låg risk
under graviditet.
Prometazin (Lergigan) har använts som antiemetikum under graviditet under
många år och förknippas med låg risk under graviditet. Preparatet är A-klassat.
Hydroxicin (Atarax) har inte associerats med ökad risk för missbildningar. Dock
finns rapporter om tydliga utsättningssymtom under nyföddhetsperioden och
preparatet är C-klassat.
Stockholms läns landsting
- 41 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Centralstimulantia
Centralstimulantia och atomoxetin ges som farmakologisk behandling vid ADHD
och narkolepsi. Dokumentationen kring användning under graviditet är ytterligt
begränsad, men inga belägg för fosterskada finns idag (55). Eftersom
dokumentationen är så begränsad betraktas behandling med centralstimulantia eller
atomoxetin som kontraindicerat under graviditet. Det finns dock undantag, då
riskerna med att inte behandla bedöms som större.
Stockholms läns landsting
- 42-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
8. ECT under graviditet och efter
förlossning
Användning av ECT under graviditet bör ske på strikt indikation då det
vetenskapliga underlaget om komplikationsrisker för både mor och det ofödda
barnet är begränsat och osäkert (56, 57). Forskningsunderlaget baseras endast på
fallstudier (169 gravida kvinnor mellan 1942–2013) som sannolikt övervärderar
riskerna. Icke desto mindre manar dessa data till stor noggrannhet både avseende
indikation och handläggning (57). En nyare analys av dessa fallstudier rapporterar
ökad risk för fetal/barnmortalitet (7,1 %) och fetala/barnkomplikationer hos 24 %
(ffa bradykardi). Maternella komplikationer rapporteras för 40 % av mödrarna (ffa
förtidsbörd) (57). I risk-nytto-analysen behöver dock beaktas att ECT är förstahandsbehandling för vissa livshotande tillstånd samt att alternativet till ECT vid
andra svåra psykiska sjukdomar ofta innebär behandling med ett flertal, delvis
fosterskadande, farmaka (58). Effekten av ECT inträder också snabbare och minskar
behov av slutenvård (56, 59–61).
Vid svåra psykiska sjukdomar efter förlossningen kan ECT behandling vara särskilt
gynnsamt. Specifika postpartala tillstånd som exempelvis postpartumpsykos svarar
ofta mycket snabbt och bra på ECT behandling (56, 59–62, 31). Behov av slutenvård
minskar och samspelet mellan mor och barn kan komma igång tidigare.
Indikation för ECT
Endast vid epsioder av svår depression med melankoli eller psykos, katatoni eller
terapiresistent/deliriös mani.
Akut indikation
Vid livshotande tillstånd som letal katatoni, deliriös mani, cycloid psykos, malignt
neuroleptikasyndrom, svår postpartumpsykos är ECT alltid förstahandsbehandling.
ECT bör inledas inom 24 timmar. Stimuleringstekniken bör vara bitemporal och
inledas med dagliga behandlingar tills det livshotande tillståndet släppt. Sedan kan
man övergå till unilateral behandling 2–3 gånger per vecka.
Stark indikation
•
•
•
•
•
Akut depressiv episod med tydlig motorisk hämning eller psykotiska symtom
Tillstånd med hög suicidrisk eller katatona symtom
Postpartumpsykos av måttligt art
Mani som inte svarat på optimal läkemedelsbehandling
Mani med konfusionsinslag.
Tillstånd med denna indikationsgrad kan vanligen hanteras akut genom till exempel
extravak och medicinering, vilket gör att ECT kan vänta till nästa vardag. Vanligen
behandlas patienter med denna indikationsgrad med unilateral behandling
2–3 ggr/vecka, utom vid mycket allvarligt tillstånd då man bör inleda med
bitemporal teknik.
Stockholms läns landsting
- 43 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Svag indikation
Patienter med schizofreni som inte har svarat på standardbehandling, särskilt när
det föreligger affektiva inslag i symtombilden. Dessa tillstånd bör under graviditeten
i första hand behandlas med evidensbaserade farmaka och/eller psykoterapi. Om
dessa alternativ prövats kan efter mycket noggrann risk/nytto-analys ECT
övervägas.
ECT behandlingsrutiner
ECT-behandling under graviditet bör ges vid akutsjukhus med nära tillgång till
akut förlossnings- och neonatalvård. Handläggning bör skötas av specialiserade
team som består av erfarna psykiater, obstetriker och anestesiologer.
Övervakningen av kvinnan och fostret bör skötas av både psykiatrisk sjuksköterska
och barnmorska. Det ska gälla både under behandling och uppvakningsperiod.
Behandlingsrutiner till och med graviditetsvecka 18
•
•
Inga särskilda åtgärder vidtas. Behandling enligt sedvanliga rutiner på
ECT-mottagningen.
Ökad risk för vaginala blödningar kan föreligga (57).
Behandlingsrutiner från och med graviditetsvecka 19
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Behandlingen bör genomföras med närhet till förlossningsavdelning samt
neonatalvård.
Kvinnan ska vara inskriven på psykiatrisk vårdavdelning.
Strikt fasta från midnatt och ingen peroral premedicinering.
CTG (CardioTocoGrafi) fosterövervakning bör ske före och efter varje session
fr.o.m. vecka 24. Monitoreringen bör vara minst 20 minuter lång och ska
bedömas som normal av obstetriker innan ECT-behandlingen kan påbörjas.
Registrering med CTG ska upprepas efter avslutad ECT-behandling
Barnmorska skall närvara under hela ECT-behandlingen. Obstetrikjouren
tillkallas i akuta situationer.
Behov av värkhämmande behandling både innan och efter ECT kan finnas.
Riskbedömning av ansvarig narkosläkare rekommenderas inför varje enskilt
behandlingstillfälle.
Under sista trimestern viktigt med korrekt positionering under ECT för att
minska risk för reflux och venacava-kompression.
Risken för reflux och aspiration tilltar gradvis under graviditeten. Intubation
rekommenderas efter vecka 20. Om intubation bedöms kontraindicerat ges
antacida före sövning. Antikolinergika som ibland används för att förebygga
bradykardi kan i sig minska esophageal sfinctertonus och på så sätt öka risken
för aspiration. Dessa läkemedel bör undvikas om möjligt.
Behandlingsrutiner efter förlossningen
•
Inga särskilda åtgärder vidtas, och behandling kan ges enligt sedvanliga rutiner
på ECT-mottagningen.
Stockholms läns landsting
- 44-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
Narkosmedel och succinylcholin går under den kortvariga exponeringen endast
i ytterst liten grad över till bröstmjölk (63).
Eventuella bieffekter av ECT
Generella
Konfusion, minnesstörning, muskelvärk och huvudvärk som ökar vid kontinuerlig
behandling under graviditet. Minnesstörningen är oftast måttlig och övergående,
men har i vissa fall rapporterats bli mer allvarlig och långvarig.
Maternella
Livmoderkontraktioner och prematur förlossning (57). Den elektriska strömmen går
inte genom livmodern och anses inte innebära någon särskild risk för det ofödda
barnet. Kontraktionerna kan eventuellt bero på hormonutsvämning av oxytocin eller
på dehydrering, hypoxi och infektion som också är riskfaktorer för prematur
förlossning. Om det skulle uppstå livmodersammandragningar kan dessa behandlas
med beta-2 adrenerga agonister. Registrering av värkarbete under ECT-behandling
rekommenderas inte generellt. Vanligtvis registreras värkarbetet före och efter
ECT-behandlingen.
Fetala
Fosterbradykardi är den vanligaste fetala komplikationen och antas bero på låg
syrehalt hos modern. Fosterbradykardi minskar med extra syrgas före ECTbehandlingen, men hyperventilation hos modern bör undvikas. Kvinnan liggande i
måttligt vänster sidoläge minskar aortakompressionen och förbättrar genomblödningen i moderkakan vilket optimerar syresättningen till barnet.
Såväl propofol som methohexital är kortverkande generella narkosmedel som
passerar placentabarriären vilket innebär att fostrets/barnets serumnivåer bestäms
av moderns serumnivåer. På så sätt kan dessa läkemedel sedera det ofödda barnet
och obstetrisk fetal monitorering kan vara indicierat. Succinylcholin däremot
passerar endast i mycket små doser och har ingen skadlig inverkan på foster/barn.
Medicinering i samband med ECT
Inga mediciner är absolut kontraindicerade under ECT men planera ändå utsättning
av samtliga CNS-läkemedel före ECT. Doser av de läkemedel som ska behållas bör
vanligen minskas. Planera för vilken återfallsförebyggande behandling som ska ges
efter ECT. I normalfallet sätts återfallsförebyggande farmaka in direkt efter avslutad
ECT-serie.
Avslutning av ECT-serie
ECT-serien bör pågå tills tillståndet gått i remission eller tills man bedömer att ECT
ej kan ge ytterligare förbättring. Som regel avslutas behandlingen direkt efter att
patienten uppnått remission utan utglesning. Efter avslutningen måste man följa
patienten med regelbundna återbesök och vid återfall kan ECT återupptas med
2–3 behandlingar per vecka tills tillståndet hävts.
Stockholms läns landsting
- 45 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
9. Mödrahälsovårdens roll vid
graviditet och inför förlossning
I stort sett samtliga gravida kvinnor i Sverige besöker en MHV-mottagning. Ofta
deltar även pappan/ kvinnans partner vid besöken. Inskrivningssamtalet delas ofta
upp i två besök.
Första besöket
Besöket avser att ge tidig information om livsstilsfaktorer som alkohol, droger,
tobak, kost och motion. Besöket sker vanligen snarast möjligt i tidig graviditet och
kan också ske i grupp.
Andra besöket
Det tidiga inskrivningsbesöket ”hälsosamtalet” följs upp med ett andra enskilt besök
hos barnmorska i graviditetsvecka 10–12. Barnmorskan tar då upp en allmän
anamnes avseende medicinsk och psykisk ohälsa och eventuell läkemedelsbehandling. Kvinnor som behandlas för psykisk sjukdom uppmanas att ta kontakt
med sin behandlingsansvariga läkare, psykolog/kurator om hon har en sådan
kontakt.
Läkarbesök
Om kvinnan tidigare har haft eller har pågående allvarlig psykisk sjukdom ska hon
erbjudas läkarbesök för bedömning och ställningstagande till remittering.
MHV-läkaren ansvarar tillsammans med barnmorskan för att vårdplaneringsmöte
kommer till stånd tillsammans med kvinnan och partnern. Det kan också vara
aktuellt att kvinnan följs via det lokala ”Tvärprofessionella samverkansteamet” (se
kap. 6 del 2).
Konsultation
Utifrån kvinnans och/eller barnmorskans oro för eventuell omsorgssvikt kan
kvinnan, efter konsultation med BUP, erbjudas samtal om föräldrablivande med
psykolog.
Tecken på psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är vanligt förekommande hos kvinnor i fertil ålder. Under graviditeten visar minst 10–15 % symtom. Inskrivningssamtalet ger barnmorskan möjlighet
att tidigt identifiera riskfaktorer, aktuell psykisk sjukdom och eventuell behandling
som kvinnan står på.
Frågor angående psykisk ohälsa
•
•
Hur mår du psykiskt just nu under graviditeten?
Har du under den senaste månaden ofta saknat intresse för att göra saker eller
inte kunnat glädja dig åt saker och ting?
Stockholms läns landsting
- 46-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
•
Har du någon gång haft psykiska besvär som t.ex. nedstämdhet, ångest eller
panikkänslor?
Har du eller har du haft någon form av missbruk?
Har du haft psykiska besvär i samband med tidigare barns födelse eller vid
andra tillfällen?
Har du någon form av psykisk funktionsnedsättning, exempelvis ADHD?
Har din partner någon form av psykisk ohälsa eller missbruk?
Om kvinnan svarar ja:
•
•
•
•
•
•
•
Hur tedde sig besvären och hur påverkades du?
Vilken behandling fick du i samband med de besvären?
Är du orolig att de ska komma tillbaka?
Har någon i din familj eller släkt haft allvarliga psykiska besvär efter ett barns
födelse?
Har någon i din familj eller släkt haft allvarliga psykiska besvär vid andra
tillfällen?
Har du eller har du tidigare haft tankar på att skada dig själv eller gjort
suicidförsök?
Har du eller din partner någon form av extra stöd eller anpassning p.g.a.
eventuell funktionsnedsättning?
Barnmorskan bör särskilt uppmärksamma nedanstående
tecken hos den gravida kvinnan
•
•
•
•
•
•
•
Kvardröjande ambivalens till graviditet och barn.
Negativ reaktion på kroppsförändringen.
Stark förlossningsrädsla.
Konfliktfylld och osäker parrelation.
Starkt uttalad ångest, ängslan, oro.
Känslomässig avskärmning.
Starkt kontrollbehov.
Riskfaktorer för depression pre- och
postpartum
•
•
•
•
•
•
Aktuella symtom på depression och ångest.
Tidigare depression efter förlossning eller under annat skede i livet.
Saknar socialt stöd och möjlighet till praktisk avlastning.
Saknar känslomässigt stöd.
Aktuell stressande livshändelse t.ex. nära anhörigs död, skilsmässa, svårt sjukt
eller handikappat barn.
Svår tidigare förlossningsupplevelse.
Depressionssymtom kan vara svåra att bedöma under graviditeten. Kvinnor med
depression har i större omfattning problem med illamående och trötthet.
Sömnproblem med flera uppvaknanden under natten är också vanliga hos gravida
kvinnor (64, 65). Om kvinnan klagar över sömnproblem är det därför viktigt att
försöka förstå om sömnproblemen är graviditetsrelaterade eller om de yttrar sig som
uppvaknande på efternatten på grund av oro och ångest.
Stockholms läns landsting
- 47 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Riskfaktorer för utveckling av postpartumpsykos
•
•
Tidigare anamnes på allvarlig psykisk sjukdom som t.ex. bipolär sjukdom,
schizofreni, schizoaffektiv sjukdom.
Kvinnan har någon nära familjemedlem med bipolär sjukdom eller psykos i
samband med förlossning.
Kvinnor med psykisk sjukdom - frågor och
aspekter att beakta
Första trimestern
Skapa en tydlig bild av kvinnans sjukdomstillstånd, familjesituation och sociala
situation samt hennes och partnerns möjlighet att ta hand om sitt barn.
Vilken behandling har kvinnan? Behöver den förändras?
•
•
Om kvinnan behandlas med potentiellt fosterskadande läkemedel ska detta
anges i remiss för ultraljud (17-20 veckor). Detta ultraljud ersätter
dateringsultraljudet.
Hur ser det ut under graviditeten gällande riskfaktorer som rökning, alkohol
eller bristande följsamhet till medicinering?
Andra trimestern
•
•
•
•
•
•
•
•
Har ultraljud blivit gjort?
Fråga om hennes tankar, eventuell rädsla inför förlossning – vid stark
förlossningsrädsla överväg remiss till särskild behandlingsverksamhet.
Behövs särskild förlossningsplanering?
Fråga efter kvinnans tankar och förväntningar om amning redan i mitten av
graviditeten.
Informera om möjlighet till uppföljning av barnet om mammans
läkemedelsbehandling kan påverka barnet.
Hur är kvinnans omsorgsförmåga – behövs utredning?
Vem tar hand om barnet?
Behövs stödinsatser och vem gör vad?
Tredje trimestern
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Behöver medicinering ändras?
Behövs planering inför förlossning p.g.a. litium eller annan psykofarmaka?
Hur är kvinnans inställning till amning?
Har kvinnan medicinering som påverkar amningen?
Behöver paret besöka förlossningsavdelning och BB före förlossningen?
Hur klarar kvinnan/paret tiden efter förlossningen, socialt nätverk och stöd?
Förbered mamman på att det kan behövas längre vårdtid efter förlossningen.
Behöver kvinnan bedömas av psykiater före hemgång?
Planera för återbesök efter förlossning för att följa upp förlossningsupplevelse
och psykisk hälsa alternativt överenskommelse om telefonkontakt.
Stockholms läns landsting
- 48-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Information och förberedelse inför
förlossningen
•
Förlossningsförberedelse med information om förlossningens förlopp kan
behöva ges enskilt, då det för en del kvinnor med psykisk sjukdom kan vara
svårt att delta i gruppverksamhet. Flera olika informationssätt - muntligt,
skriftligt och gärna film - underlättar för kvinnan/paret att ta till sig
information, särskilt i fall av svårare depression och psykossjukdom. Om det
arbetsmässigt är möjligt kan även enskilt besök på förlossningsavdelningen
och BB skapa extra trygghet inför förlossningen.
•
Förlossningssätt bör också diskuteras i god tid före förlossningen och för att
undvika vanföreställningar är oftast vaginal förlossning att föredra även vid
psykossjukdom. Vid förlossning med kejsarsnitt är det önskvärt med
ryggbedövning så att kvinnan kan vara vaken och delaktig. Detta kan vara
svårt med en psykotisk patient. Alternativet är då narkos även om det kan leda
till att kvinnan får en oklar upplevelse om hon fött barn eller inte. Induktion av
förlossningen kan också underlätta eftersom planering i samråd med
psykiatrin och socialtjänsten är nödvändig. Vid svårare psykisk sjukdom
och/eller svår psykosocial situation är det viktigt att i samråd med blivande
föräldrar och eventuella närstående planera inför förlossning och den första
tiden därefter.
•
Planering bör ske i samverkan mellan MHV, BHV, förlossningsklinik,
•
Samverkansmöten kan hållas vid upprepade tillfällen. Lämpliga tidpunkter
psykiatri och ofta även socialtjänst. Ansvaret för att samverkan sker ligger hos
såväl socialtjänst, MHV och psykiatrin. Den instans som först blir medveten
om situationen ska ta initiativ till kontakt. Det föreligger inget hinder för
samverkan när det gäller ”nödvändig insats till skydd för ett väntat barn”
(Offentlighet- och sekretesslag 2009:400 25 kap 12§ sista stycket).
brukar vara i mitten av graviditeten och kring vecka 34–36, då man följer upp
planering inför förlossning och första tiden med barnet.
Stockholms läns landsting
- 49 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Sammanfattande vårdplan inför förlossning
och BB-tid
Planeringen ska dokumenteras i respektive journalsystem och där ska också anges
namn på de viktigaste kontakterna som kan informeras före hemgång från BB.
Exempelvis BVC, socialtjänst, ansvarig psykiater, kontaktperson inom psykiatrin
med aktuella telefonnummer. Vårdplanen ska skrivas i MVC-journalens ”vecka 36sammanfattning” eller i förlossningsjournalen efter besök på specialistmödravård
förslagsvis enligt följande:
Sociala förhållanden: Skriv kortfattat det som är av betydelse för
förlossningen, BB-tid och den första tiden hemma.
Kort beskrivning av sjukhistoria: Symtom och diagnos, problemens
duration samt om hur det har varit under denna och tidigare graviditeter. Har
kvinnan behandlats inom öppen vård och/eller slutenvård inom psykiatrin
tidigare och under nuvarande graviditet. Finns ärftlighet för bipolär sjukdom
eller psykossjukdom? Finns stark förlossningsrädsla?
Aktuell medicinering: Preparat och dosering. Informera kvinnan om att ta
med sig sina läkemedel till BB.
Föreslagen medicinering i samband med förlossning- BB-tid
Aktuella behandlare: Psykiater eller annan läkare, samt eventuell annan
behandlare.
Förlossning: Planerat förlossningssätt, om kvinnan tidigare haft någon svår
förlossning eller gått i samtal p.g.a. förlossningsrädsla. Kvinnans eventuella
särskilda behov av omhändertagande under förlossningen
BB-vistelse: Sömnprioritering, familjerum, förlängd vårdtid, extra
barnläkarkontroller.
Amning: Behöver kvinnan extra stöd och vad har hon för tidigare erfarenheter?
Ska kvinnan avstå från att amma p.g.a. farmakologisk behandling eller
sömnprioritering? Observera att kvinna med psykosrisk ej ska ha Pravidel eller
Dostinex vid nedläggning av amning.
Finns det dokumentation av vem som tar hand om barnet om risk för
omsorgssvikt föreligger?
Kontakter före hemgång och aktuella telefonnummer: Behövs
psykiatrisk bedömning före hemgång? Information till MVC och BVC,
socialtjänst eller annan kontaktperson.
Planerat återbesök till behandlande psykiater/husläkare: Om det inte
finns inbokat uppföljningsbesök bör remiss skickas till behandlande läkare.
Stockholms läns landsting
- 50-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Överföring av information från mödrahälsovård till barnhälsovård
I de fall barnmorskan inom mödrahälsovården känner oro för den gravida kvinnan
eller det väntade barnet, eller kvinnans partner skall hon initiera informationsöverföring till den BVC som kvinnan valt. Detta kan t.ex. handla om:
•
•
•
•
Psykisk störning eller funktionsnedsättning.
Allvarlig fysisk sjukdom eller skada.
Missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.
Socialt utsatta levnadsförhållanden.
Informationsöverföringen kan ske på olika sätt
•
•
Helst via personligt möte mellan kvinnan, patientansvarig barnmorska och
ansvarig BVC-sjuksköterska, i annat fall via telefon. Om kvinnan önskar kan
partner eller annan närstående delta i mötet.
Om det inte är möjligt att kontakta berörd BVC-sjuksköterska medan kvinnan
är på besök kan informationsöverföringen ske via telefon vid annat tillfälle när
kvinnan inte är närvarande.
Informationsöverföringen ska dokumenteras i MHV 3. I sammanfattningen vecka
36–37 ska kontaktuppgifter till BVC-sjuksköterska skrivas. Kvinnan ska alltid
informeras och hennes godkännande ska eftersträvas. Om hon inte samtycker till
informationsöverföringen tillåter ändå lagen att detta kan ske om syftet är att
skydda det väntade barnet.
Anmälan till socialtjänsten ska övervägas i dessa fall.
Stockholms läns landsting
- 51 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
10. Våld mot kvinnor - riktlinjer för
mödrahälsovården
Studier tyder på att endast en minoritet av våldsutsatta kvinnor som söker vård blir
korrekt identifierade (34). Förekomsten av våld i nära relationer där kvinnan är
gravid uppges i svenska studier ligga mellan 1,3 % och 11 %. Det innebär att våld i
hemmet är lika vanligt förekommande som graviditetsdiabetes eller havandeskapsförgiftning. I de flesta fall har kvinnorna blivit utsatta för våld redan före
graviditeten (66, 67).
De flesta studier beskriver att våld mot kvinnor främst riktas mot armar, ansikte och
överkropp, men det finns också uppgifter om att våldet, i senare delen av
graviditeten, i högre utsträckning riktas mot magen (68).
Riskfaktorer och samsjuklighet
Våld är associerat med både självmord och mord . Kvinnor som utsätts för våld har
oftare psykiska och gynekologiska sjukdomar och har oftare genomgått abort.
Våldsutsatthet hos modern har associerats till för tidig födsel och låg födelsevikt hos
barnet .
Identifiering/bedömning:
På mödravårdscentralen/barnmorskemottagningen ska följande tecken
uppmärksammas:
•
•
•
•
Fysiska skador på kroppen eller i underlivet, skador i huvud, ansikte och nacke.
Svårigheter att klara gynekologisk undersökning bör uppmärksammas.
Kvinnor som kontaktar mödrahälsovården i sen graviditet.
Kvinnor som uteblir från mödrahälsovården.
Råd om bemötande:
•
•
•
•
•
Inledande fraser kan underlätta: t.ex. ”Jag har träffat många kvinnor i mitt
arbete som varit utsatta för våld av sin partner. Därför har jag börjat fråga alla
om de blivit utsatta för våld av någon de känner”.
Undvik ord som är skuldbeläggande, var tydlig i ditt ordval. Det är sällan
våldsutsatta kvinnor identifierar sig med att vara misshandlade eller våldtagna.
Använd istället ord som: slagen, knuffad, hotad, kränkt eller utnyttjad när du
ställer frågor.
Använd direkta frågor som t.ex. ”När jag lyssnar/undersöker/tittar på dig ser
jag tecken som jag känner igen som skador av våld. Har du blivit slagen?” Eller
indirekta frågor som t.ex. ”Känner du dig trygg eller finns det delar av ditt liv
som känns otrygga eller hotande? Har det hänt att du har känt dig rädd för din
partner?”
Att upprepa frågan till kvinnan kan öka chansen att hon vågar berätta om sin
situation.
Kvinnan bör inte frågas i närvaro av partnern då detta kan leda till att våldet
eskalerar.
Stockholms läns landsting
- 52-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Handläggning
Om kvinnan inte berättar
•
•
•
Ge henne information om olika reaktioner som kan uppstå efter att man har
varit utsatt för fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Tala om vart hon kan vända
sig och ge gärna en broschyr med telefonnummer till kvinnojouren, kuratorn
m.fl.
Dokumentera de skador och symtom som föranleder dig att tro att kvinnan har
utsatts för våld.
Låt kvinnan förstå att hon är välkommen att höra av sig igen om det skulle bli
aktuellt.
Om kvinnan berättar om våld
•
•
•
•
•
•
•
•
Samtalet med kvinnan ska ske i enrum.
Om det finns behov av tolk be aldrig en släkting eller kvinnans barn att tolka.
Förmedla tydligt till kvinnan att partnervåld och sexuella övergrepp är brott.
Berätta om socialtjänstens ansvar att stödja och hjälpa våldsutsatta kvinnor och
barn samt förklara vad anmälningsskyldigheten innebär. Socialtjänsten kan
erbjuda skyddat boende. Detta gäller även eventuella barn.
Informera och erbjud stöd och hjälp att göra en polisanmälan och kontakt med
sociala myndigheter.
Erbjud fortsatt samtalskontakt och informera om andra myndigheter och
organisationer samt om deras möjligheter att ge stöd.
Dokumentera kvinnans berättelse, psykiska symtom och skador samt samarbete
med andra verksamheter och myndigheter.
Om det finns barn i familjen ska anmälan till socialtjänst göras.
Det finns effektiva interventioner riktade mot återfall i våld under den perinatala
perioden (40).
Vikten av sekretess kan inte nog betonas. Mannen kan ha många sätt att leta reda på
kvinnan vilket kan vara direkt livsfarligt för henne. För en del kvinnor är det lättare
att ta emot stöd och hjälp om de vet att mannen också erbjuds stöd. Informera om
vilka möjligheter det finns för mannen att få hjälp (t.ex. via Manscentrum).
Läs mer om omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor och deras barn i
programmet: Handlingsprogram av våldsutsatta kvinnor
(www.folkhalsoguiden.se/upload/J%c3%a4mlik%20h%c3%a4lsa/Handlingsprogra
m%20f%c3%b6r%20v%c3%a5ldsutsatta%20kvinnor,%20tredje%20upplagan.pdf).
Stockholms läns landsting
- 53 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
11. Förlossnings- och BB-vård
inklusive neonatalvård
Vårdplanering
Viktigt att vid första kontakten med kvinnan uppmärksamma om det finns en
vårdplanering från mödrahälsovård, specialistmödravård eller psykiatrin.
Planeringen kan behöva kompletteras i samband med inskrivning på
förlossningsavdelningen.
Vårdplanen brukar innehålla information om:
•
•
•
•
•
•
Psykiatrisk sjukdomshistoria och behandlingsansvarig läkare/psykiater.
Riskbedömning vad gäller försämring efter förlossning.
Pågående behandling och förslag till behandling i samband med förlossning och
eftervård/amning.
Obstetrisk anamnes.
Kvinnans särskilda vårdbehov i samband med förlossning – BB-tid och första
tid med barnet.
Uppmärksamma prioritering till önskad förlossningsklinik.
Det är vanligt att kvinnor med depressions- och ångestsymtom har en ökad rädsla
inför förlossningen. Akut kejsarsnitt och användning av EDA är vanligare i den här
gruppen. Det är även relativt vanligt att dessa kvinnor har en låg tilltro/tillit till att
bli hjälpta och samtidigt stora förhoppningar och förväntningar. Det är också
vanligare med erfarenheter av våld, exempelvis sexuellt sådant.
Dessa kvinnor har en psykisk sårbarhet i förlossningssituationen och kan vid
eventuella komplikationer reagera med mer oro, ångest och ledsenhet än andra
kvinnor (69, 70).
Obstetriskt omhändertagande vid förlossning
Förlossningen kan för en del kvinnor upplevas traumatisk. Faktorer som kan bidra
till det är bland annat svår förlossningssmärta, känsla av maktlöshet, kontrollförlust,
otillräcklig interaktion med vårdpersonalen samt medicinska interventioner (71).
Nedanstående bör beaktas:
•
•
•
•
•
Närvarande och stödjande personal. Kvinnan bör i så liten utsträckning som
möjligt lämnas ensam.
Smärtlindring kan vara extra viktig, men samtidigt bör man inte lova mer än
vad som är möjligt.
Tydlig information/återkoppling om förlossningsförloppet, helst med samtidig
tydlig kontakt exempelvis ögonkontakt och ”hålla handen”.
Så långt som möjligt förbereda kvinnan för nästa steg i förlossningen.
Om det uppstår akutsituationer är det extra viktigt att upprätthålla kontakt med
kvinnan.
Stockholms läns landsting
- 54-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
Att så tydligt som möjligt återkoppla det nyfödda barnets tillstånd. Om det
uppstår behov av särskilda akuta insatser för barnet är det viktigt att ge
mamman och pappan tydlig information om barnets tillstånd och vad som görs.
Erbjud partnern att vara med i barnrummet.
Erbjud familjerum, så att partner eller annan närstående kan vara kvar efter
förlossning.
Följ upp kvinnans förlossningsupplevelse på BB, i samband med återbesök på
barnmorskemottagning och BVC. Använd gärna visuell analog skala (VASskala) som komplement avseende förlossningsupplevelse.
Det kan inträffa svåra komplikationer i samband med graviditet och förlossning,
vilket kan utlösa sorg- och krisreaktioner som kan gå över i depression och PTSD.
Den här typen av reaktioner kan förekomma hos tidigare friska kvinnor men är
vanligare hos kvinnor med psykisk sjukdom Inom förlossningsvården finns vanligen
kuratorer som kan erbjuda stöd och krisbearbetning.
Neonatalvård
Om barnet behöver vårdas på neonatalvårdsavdelning är det av stor vikt att man
undviker att separera mor och barn efter förlossningen. Tidig hud-mot-hudkontakt
är viktigt för att främja kontakten mellan mor och barn. Hänsyn måste dock tas till
mammans psykiska stabilitet. I de fall mamman behöver sluten psykiatrisk vård
medan barnet vårdas på neonatalvårdsavdelning, bör man eftersträva att mamman
och barnet vårdas på samma sjukhus.
Första tiden efter förlossning
När barn och moderkaka kommit ut sker en snabb förändring av kvinnans hormonnivåer. Östrogen och progesteron sjunker snabbt, samtidigt som prolaktin ökar.
Förlossningen innebär också en stor omställning i vätskebalansen. Förlossningsprocessen innebär oftast en lång period utan sömn. Att gå igenom förlossning och ta
emot sitt barn är en känslomässigt laddad upplevelse. Merparten av kvinnor
upplever en ökad känslighet och sårbarhet som brukar kulminera dag 3–5 efter
förlossning. Känsligheten kan yttra sig i svängningar mellan glädje och ledsenhet, en
del beskriver det som en känsla av hudlöshet. Det brukar benämnas ”baby blues”
och ska gå över på en vecka.
•
•
•
•
•
•
Kvinnor med psykisk sjukdom ska avrådas från tidig hemgång. Det är lämpligt
med BB-vårdtid på 2–5 dagar beroende på kvinnans sjukdom,
läkemedelsbehandling och sociala situation. För kvinnor med bipolär sjukdom
rekommenderas fem dygn på BB.
Kvinnor med psykisk sjukdom bör ges så optimala förhållanden som möjligt för
sömn. Det gäller särskilt kvinnor med bipolär sjukdom. Som läkemedelsstöd
kan Prometazin och tillfälliga doser av oxazepam eller zolpidem ges.
Vid behandling med litium bör NSAID preparat som regel ej användas p.g.a.
risk för litiumintoxikation – detta gäller inte för övriga smärtlindrande
preparat.
Kvinnor med ökad risk att utveckla psykostillstånd efter partus ska inte
behandlas med bromokriptin (Dostinex, Pravidel) om de vill lägga ner
amningen.
Ställ konkreta frågor om hur kvinnan upplevt förlossningen och om hennes
tankar om barnet.
Stöd till partner är extra viktigt så att föräldrarna kan hjälpas åt med barnet och
stödja varandra.
Stockholms läns landsting
- 55 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
Om förlossningen varit komplicerad exempelvis akut sectio eller förlossning
med sugklocka bör det planeras för uppföljning på specialist-MVC efter
förlossning.
Kvinnor med bipolär sjukdom eller ärftlighet för bipolär sjukdom har en
hög risk för att försämras efter förlossning och att utveckla postpartumpsykos.
Uppmärksamma särskilt:
•
•
•
•
Uttalade sömnsvårigheter.
Rastlöshet.
Irritabilitet och agitation.
Snabba svängningar i stämningsläge.
Som kan följas av:
•
•
•
•
•
Desorganiserat beteende.
Förvirring/konfusion.
Vanföreställningar om barnet.
Självmordstankar.
Tvångsmässiga tankar på att skada barnet.
Om den här typen av symtom visar sig ska psykiater snarast kontaktas för akut
bedömning. Extravak bör sättas in direkt. Om psykiater inte snabbt kan komma ska
ansvarig läkare på förlossningskliniken bedöma patienten och ta ställning till
vårdintyg samt ställningstagande till lämplig tidpunkt för överföring till akutpsykiatrisk klinik (se perinatal akutpsykiatriavsnittet). Om LPT är indicerat och
kvinnan behöver vara kvar på kvinnoklinik utifrån somatiskt vårdbehov ska
psykiatrin stå för extravak. Omhändertagande av barnet ska överlåtas till pappan
eller annan person.
Inför hemgång från BB och påföljande
vårdinsatser
Kontakta alltid BVC
Kontakta viktiga instanser enligt vårdplan (psykiatri, BUP och eventuellt
socialtjänst).
Boka återbesök till behandlande psykiater eller allmänläkare Vid traumatisk
förlossningsupplevelse finns risk för störningar i samspel mellan mor och barn samt
risk för att utveckla symtom på posttraumatisk stress.
•
•
•
Frikostighet med återbesök till eftervårds-/BB-mottagning är att rekommendera.
Överväg sjukskrivning av mamman för att ge båda föräldrarna möjlighet att
vara hemma med barnet mer än två veckor.
Om förlossningen varit komplicerad och medfört allvarlig fara för mor eller
barn bör man planera för uppföljning på specialist-MVC och tidig BVC-kontakt.
Det är bra att ge telefonnummer till psykiatrins akutverksamhet om paret skulle
behöva akut hjälp när de kommit hem.
Om barnet dött under graviditeten eller dött i samband med
förlossningen finns särskilda riktlinjer på kvinnokliniken som ska
följas.
Stockholms läns landsting
- 56-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
12. Amning och psykofarmaka samt
neonatala effekter
Amning
När mödrar som behandlas med psykofarmaka ställs inför frågan om de tänker
amma eller inte, kommer flera faktorer att ha betydelse för det slutliga ställningstagandet. Dels är det frågan om läkemedlet i sig kan påverka barnet, dels är det
kvinnans egen inställning till amning som påverkar beslutet, och om amning kan
vara negativt för hennes egen psykiska hälsa. Om ett nyfött barn skall ammas helt,
delvis eller inte alls, är alltid de enskilda föräldrarnas och i slutänden mammans
beslut.
De positiva hälsoeffekterna av amning, för såväl barn som mor, är väl
dokumenterade (72). Barn som ammas löper t.ex. minskad risk för magtarminfektioner, öroninfektion, högt blodtryck i vuxen ålder, övervikt och fetma
samt diabetes typ 2. Amningen påskyndar också moderns viktminskning och kan
minska risken att utveckla bröst- och livmoderscancer. Även amning kortare tid är
värdefullt. Där det finns stark indikation för behandling eller prevention av psykisk
sjukdom hos modern är det av stor vikt att redan under graviditeten diskutera med
modern/föräldrarna om för- och nackdelar med amning.
Där läkemedel anses ha risker för barnet under amningstiden är det viktigt att
barnläkare och psykiater samarbetar samt att patienten och barnet är väl uppknutna
inom vården.
En del kvinnor kan uppleva obehag, starka olustkänslor och ångest inför eller i samband med amning. Men valet att inte amma kan också ge upphov till känslor av
skam och skuld. En del kvinnor som av olika anledningar inte ammar sina barn
upplever att de därmed är ”dåliga” mammor. Därför bör alla kvinnor i lugn och ro få
möjlighet att diskutera sina känslor kring amning, helst redan under graviditeten.
I synnerhet gäller detta kvinnor med psykisk sjukdom. Kvinnans val skall
respekteras och vårdgivarna har ansvar för att ge henne stöd för att underlätta
amning alternativt flaskuppfödning (73, 74). Tiden runt förlossningen utmärks av
stora hormonella förändringar som har betydelse för kvinnans möjlighet att knyta
an till sitt barn och för amningen (130). Oxytocin och prolaktin behövs för att
amningen ska fungera men hormonerna har också andra positiva effekter för
anknytningen. Bland annat har de en lugnande och rogivande påverkan på mamman
i och med att aktiviteten i HPA-axeln (hypofys, hypotalamus, binjurebark) dämpas
(75).
Dessa hormonella effekter handlar om ett komplext biofeedback-system där stresshormoner blockerar frisättningen av prolaktin och oxytocin. Studier har visat att
deprimerade ammande kvinnor kan ha lägre prolaktinnivåer än kvinnor som inte är
deprimerade och inte ammar (76, 77).
Andra studier har visat att depressiva symtom ofta föregår amningsproblem och
leder till kortare period av hel amning (78–80).
Avsaknad av stöd och psykologiska faktorer hos kvinnan som t.ex. lågt självförtroende och bristande tillit till förmågan att amma kan också orsaka
Stockholms läns landsting
- 57 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
amningsproblem (81). Faktorer som i sig är typiska vid depression och annan
psykisk sjukdom.
Sömnstörningar är vanligt vid psykisk sjukdom (65). Amning kan bli ytterligare en
påfrestning för kvinnan. För kvinnor med bipolär sjukdom eller psykossjukdom är
prioritering av nattsömnen central för att förebygga psykos efter förlossning (82).
En förklaringsmodell är att detta beror på den abrupta sänkningen av östrogen och
progesteron i samband med förlossningen och att dessa hormoner är betydelsefulla
för regleringen av den cirkadiska sömnrytmen tillsammans med melatonin (82).
Hos kvinnor som är predisponerade för postpartumpsykos kan detta vara en
förklaring till varför prioritering av nattsömnen är så viktig.
Generella amningsråd
•
•
•
•
•
•
•
Rådgivning och ställningstagande till amning bör helst ske i god tid före
förlossning.
Klar och tydlig information om amning ska ges till kvinnan, gärna skriftlig så
hon kan visa upp den för personal på förlossning, BB och BVC och därmed
undvika rådgivning med annat budskap.
Prioritera nattsömn för kvinnor med svåra depressioner eller psykosrisk (p.g.a.
bipolär sjukdom eller psykossjukdom).
Överväg alternativ som amning dagtid och bröstmjölksersättning, som ges av
någon annan, nattetid.
Om detta inte är möjligt, informera om att det är bra att försöka begränsa
mängden störningsmoment och främja sömnen, genom att ha barnet nära
sängen och ha så lite ljus i rummet som möjligt. Vid behandling med sederande
läkemedel är dock det viktigt att barnet inte sover i samma säng.
Kvinnor som inte ammar behöver få stöd och information om att mjölkersättningar är sammansatta just för att säkerställa att barn får den näring de
behöver.
Råd till föräldrar vars barn får bröstmjölksersättning: (se även informationsfoldern: Till dig som inte ammar, Amningscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset).
Psykofarmaka och amning
Att amma vid behandling med psykofarmaka behöver inte nödvändigtvis innebära
negativa följder för barnet.
Hur mycket läkemedel barnet får i blodet bestäms av flera olika faktorer som t.ex.
läkemedlets fettlöslighet och penetrans i bröstmjölk samt barnets metabolism.
Barnets förmåga att eliminera läkemedel skiljer sig dessutom mellan preparat och
beroende på barnets hälsotillstånd, ålder och mognad. Det saknas långtidsstudier
för många läkemedel.
Med nuvarande kunskap avråds amning av prematura barn (< 37+0 veckor) tills
barnet uppnår korrigerad ålder motsvarande fullgången tid om modern behandlas
med psykofarmaka. OBS! Rekommendationer i detta kapitel förutsätter att barnet är
friskt och fullgånget. Observera att behandling med flera läkemedel ökar exponering
och risken för det ammade barnet.
Stockholms läns landsting
- 58-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Som ett mått på barnets läkemedelsexposition via bröstmjölk anges vanligen den
”relativa barndosen” som mammans viktjusterade dos. Denna beräknas enligt en
formel där man antar att barnet äter 150 ml mjölk per kilo kroppsvikt och dygn samt
att mamman väger 60 kg (www.janusinfo.se).
Formel”Relativ barndos”
I litteraturen anger flera forskare att om den ”relativa barndosen” understiger 10 %
kan det för barnet vara en acceptabel dos. Sammantaget behöver man dock ta
hänsyn till många enskilda faktorer i läkemedlet och hos mamman och barnet. Att
godta en relativ barndos <10 % är därför ingen generell rekommendation.
Om det finns indikation för medicinering av mamman behöver nyttan med
amningen vägas mot eventuell påverkan av barnet. Vid korttidsbehandling kan man
överväga att pumpa och kassera mjölken.
Psykofarmakabehandling hos en gravid kvinna kan orsaka olika typer av utsättningssymtom (eller abstinens) hos barnet efter förlossningen. Dessa iakttas på BB inom
de första dygnen efter barnets födelse. För flera CNS-aktiva läkemedel sjunker
barnets koncentration långsamt och abstinens kan komma sent, ibland först
efter 72 timmar. Om mamman ammar tillförs dessutom läkemedlet vilket gör
sänkningen långsammare vid tidigt etablerad amning. Det är därför bäst för mor
och barn att de inte skrivs ut för tidigt från BB och att mamman blir upplyst om
barnsymtom som kan komma senare.
Antidepressiva läkemedel och amning
Risken för ett fullgånget barn att bli påverkad av antidepressiva läkemedel anses
vara liten till måttlig beroende på preparat. I de flesta fall är det sannolikt större risk
att byta en fungerande antidepressiv behandling direkt efter förlossningen med risk
för sjukdomsgenombrott.
Bland SSRI-läkemedlen är det i första hand de som ger låg ”relativ barndos” som är
att föredra (se formel Relativ barndos).
Kliniska data för tricykliska läkemedel (se tabell) är mer begränsade jämfört med
data för SSRI-läkemedel. Riskerna bedöms vara låg för imipramin och klomipramin
(www.janusinfo.se).
Lätt prematura barn (gestationsålder vecka 35+0–36+6) vars mor har stark önskan
att direkt efter förlossningen börja amma, kan eventuellt ammas förutsatt att barnet
noggrant följs upp kliniskt. Detta kräver dock diskussion med neonatolog.
Stockholms läns landsting
- 59 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Kontroll av barn som ammas när modern behandlas med
antidepressiva
Före utskrivning från BB
Exponering för SSRI, SNRI, Mirtazapin och TCA under sista graviditetstrimestern har
kopplats till neonatala symtom hos 10–30% av nyfödda. Oftast är dessa milda
(irritabilitet, skakighet/sprittighet, takypnoe), kräver ingen specifik behandling och går
tillbaka inom två veckor. Men det har också rapporterats svårare symtom (kramper,
cyanos, ökad muskeltonus, uppfödningssvårigheter och hypoglykemi). Risken kan vara
större för paroxetin än för andra SSRI. I litteraturen har det debatterats huruvida dessa
är ett äkta utsättningssymptom eller är en följd av serotonerg stimulering. Det har
diskuterats att TCA med noradrenerg profil, såsom nortriptylin och desipramin, kan ha
mindre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.
Användning av SSRI i sen graviditet har associerats till ett allvarligt omställningsproblem hos nyfödda s.k. PPHN (persisterande pulmonell hypertension) hos den
nyfödde, d.v.s. kvarstående fetal cirkulation i lungorna (28). Risken har dock tonats
ned då det visat sig att det är mycket sällsynt 3 av 1 000 barn vars mödrar
behandlats med SSRI jämfört med 1,2 av 1 000 vars mödrar inte haft SSRIbehandling (83).
Vissa kliniker i Stockholms län observerar barn till mödrar som behandlats med
SSRI rutinmässigt under några vårddygn. Vid andra kliniker har man bedömt att
riskerna för barnen är mycket låga och sällsynta så att rutinmässig övervakning ej
behövs för fullgångna barn.
Uppföljning av barnet
Enligt litteraturen föreligger ingen generell rekommendation om rutinmässig
kontroll av serumkoncentrationer hos barnet. Enligt janusinfo rekommenderas dock
observation av barnet vid behandling med venlafaxin och klomipramin. Koncentrationsbestämningarna kan vara av värde om barnet uppvisar symtom som kan misstänkas
ha samband med exponering. Viktigt att dessa inte görs för tidigt så att barnets
koncentration från graviditeten hunnit sjunka och barnet uppnått full amningsmängd och läkemedlet uppnått steady state vilket lämpligen kan nås vid 14 dagars
ålder.
Stämningsstabiliserande läkemedel och
amning
Litium
Litium elimineras via njurarna och kan innebära risk för rubbning av salt- och
vätskebalansen hos barnet. Övriga rapporterade toxiska effekter är sedering,
muskelsvaghet, tremor, gastro-intestinala problem, arytmi, nefrotoxicitet, reversibel
hypotyroidism. På grund av dessa potentiellt negativa effekter har Litium tidigare
ansetts vara helt inkompatibelt med amning. Senare studier har visat att övergången
till bröstmjölk kan ligga inom rekommenderade gränser för vad som kan anses vara
acceptabel relativ barndos (se tabell). Komplikationer hos barnet har främst setts vid
litiumöverdosering av modern eller vid intorkning av det ammade barnet.
Stockholms läns landsting
- 60-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Generellt avråder man dock även idag från amning, men
•
•
•
•
•
•
•
I utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater kan amning vara
möjlig. Modern ska ha träffat barnläkare inför förlossning och ska monitoreras
av psykiatern.
Barnet får inte vara fött prematurt.
Om kvinnan väljer att amma, skall läkemedelskoncentrationen och njurstatus
hos barnet kontrolleras.
Barnet bör inte ha några kända medfödda sjukdomar som kan påverkas av
litiumbehandling.
Om kvinnan behandlas med flera andra läkemedel samtidigt avråds amning.
Föräldrar behöver kunna medverka vid observation av barnet och vara
uppmärksamma på situationer där risk för intorkning och således
litiumintoxikation kan uppstå (t.ex. kräkning, diarré, feber).
Patienter med bipolär sjukdom behöver sömnprioritering vilket ytterligare kan
komplicera beslutet att amma.
Handläggningsmodell för kontroll av barn som ammas när
modern behandlas med Litium
Före utskrivning från BB
Litium har rapporterats påverka det nyfödda barnet toxiskt med symtom som
hypotoni, andningsproblematik, cyanos, ”floppy infant syndrome”, kongenital
hypotyreoidism samt nefrogen diabetes insipidus. Symtom som går tillbaka när
litiumhalterna sjunker, vilket kan ta 10–14 dagar.
•
•
•
Avråd från tidig hemgång från BB, vårdtid minst 3–5 dagar.
Kontakta BVC innan hemgång.
Planera vid utskrivning från BB en första kontroll när barnet är två veckor
gammalt på en mottagning där blodprover från barnet kan tas och bedömas.
Uppföljning av barnet
Görs vid två, fyra och åtta veckor, förutsatt att barnet får bröstmjölk.
Följande blodanalyser ska kontrolleras: Litiumkoncentration i serum, Kreatinin,
Urea, Na, K samt TSH.
Vid två månaders ålder kan man göra kliniska kontroller av barnet.
Blodprovsanalyser kan göras vid behov.
Viktiga kliniska parametrar som bör ingå i bedömningen
•
•
•
•
•
Vid tecken på dehydrering bör barnets serumkoncentration kontrolleras och
uppehåll med amningen övervägas.
Tillfredställande viktuppgång.
Normal muskeltonus (hypotoni kan vara en negativ effekt av litium).
Är barnet alert?
Tecken på påverkan i blodproverna.
Information till föräldrar
•
Upplys föräldrarna att vara uppmärksamma på tecken som slöhet och
uppfödningssvårigheter.
Stockholms läns landsting
- 61 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
•
Informera om situationer där risk för intorkning och litiumintoxikation kan
uppstå (t.ex. gastroenterit, feber).
Vid feber eller allmän påverkan med avtagande miktion bör barnet undersökas
av barnläkare samma dag.
Vid risk för intorkning av barnet bör amningsfrekvens minska eller upphöra tills
barnet mår bättre.
Avråd från amning om barnet skulle uppvisa tecken på dålig viktökning.
Tänk på att föreslå möjligheten att delamma vilket minskar exponeringsgraden.
Detta kan också underlätta regelbunden nattsömn.
Lamotrigin
Vid födelsen ligger i regel barnets plasmakoncentrationer för antiepileptiska
läkemedlen på samma nivå som moderns. Normalt nedjusteras moderns dos efter
förlossningen till samma nivå som innan graviditeten, varför mammans eller
barnets serum nivåer inte behöver testas förrän två veckor efter förlossningen.
Lamotrigin kan anrikas i bröstmjölken. Barnets eliminering av lamotrigin sker via
njurarna efter glukuronidering i levern, som i sin tur inte mognar till fullo förrän
barnet är några månader gammalt (84).
Lamotriginkoncentrationen hos barnet kan därför komma upp till höga nivåer (85).
Om modern väljer att amma sitt barn med lamotriginmedicinering måste barnet
kontrolleras kliniskt (35). Om barnet har någon medfödd sjukdom som kan
påverkas av lamotriginbehandling bör man starkt avråda från amning.
Handläggningsmodell för kontroll av barn som ammas när
mor behandlas med Lamotrigin
Före utskrivning från BB
•
•
•
Vårdtid minst 3–5 dagar rekommenderas. Avråd från tidig hemgång från BB.
Kontakta BVC innan hemgång.
Vid utskrivning från BB planera återbesök när barnet är två veckor gammalt för
allmän bedömning och provtagning.
Uppföljning av barnet
Klinisk bedömning och provtagning sker vid två, fyra och vid behov åtta veckors
ålder förutsatt att barnet får bröstmjölk.
Lamotriginkoncentration i serum kontrolleras hos mor och barn. Läkemedelsexponering kan minskas genom delamning om serumkoncentrationen
fortsätter att ligga högt.
Viktiga kliniska parametrar att bedöma
•
•
Tillfredställande viktuppgång.
Upplys föräldrarna att vara uppmärksamma på och att söka vård om tecken på
slöhet, uppfödningssvårigheter och intorkning (avtagande miktion) noteras. Gör
uppehåll med amningen om barnet har tecken på dålig viktökning.
Stockholms läns landsting
- 62-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Valproat och karbamazepin
Valproinsyra och karbamazepin går över till bröstmjölk i relativt liten grad och är
inte kontraindicerade under amning. Det krävs dock särskilt uppmärksamhet och
samarbete mellan psykiater och barnläkare. Biverkningar hos ammade barn har
beskrivits (se Amningstabellen). Koncentrationsbestämningar hos barnet kan vara
till hjälp.
Pregabalin
Amning avrådes eftersom kliniska data saknas och risken för ammade barn därmed
inte kan bedömas.
Neuroleptika och amning
Neuroleptikas övergång i bröstmjölk har undersökts i mindre utsträckning men data
som föreligger för olanzapin och seroquel talar för att risken sannolikt är låg vid
terapeutiska doser. Vid behandling med risperidon och zuklopentixol kan amning
vara möjlig, förutsatt att barnet övervakas av barnläkare. Däremot avråds från
amning vid behandling med haloperidol och klozapin p.g.a. högre övergång i
bröstmjölk, då data är begränsade eller då allvarliga risker för barn observerats i
enstaka fall t.ex. agranulocytos vid clozapin (se Amningstabell).
Eftersom det finns teoretiska risker för CNS-påverkan samt oklarheter om långtidspåverkan, krävs en noggrann individuell risk-nyttobedömning. Kvinnor som har hög
indikation för neuroleptikabehandling kan ofta också ha behov av sömnprioritering
som kan försvåra amning ytterligare.
Baserat på tillgängliga uppgifter om ”relativ barndos” kan amning övervägas hos
vissa kvinnor med starkt önskemål att amma men enbart under vissa
förutsättningar:
•
•
•
Kvinnan skall vara kliniskt stabil och väl uppknuten till psykiatrin.
Läkemedelsbehandlingen ges med ett enda preparat och med relativ låg dos.
Man bör avråda modern från att sova i samma säng med barnet.
Före utskrivning från BB
Neonatala effekter
Extrapyramidala symtom (t.ex. stelhet eller muskelrigiditet) är sällsynta (se tabell)
(86).
•
•
•
Vårdtid minst 3–5 dagar rekommenderas. Avråd från tidig hemgång från BB.
Kontakta BVC innan hemgång.
Vid utskrivning från BB planera återbesök när barnet är två veckor gammalt för
allmän bedömning och ställningstagande till ev. behov av provtagning.
Uppföljning av barnet
•
•
Barnet skall följas upp med regelbundna kliniska kontroller hos barnläkare
(vikt- och psykomotorisk utveckling).
Serumkoncentrationsbestämningar på barnet görs vid behov.
Stockholms läns landsting
- 63 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
Läkemedelsexponering kan minskas genom delamning om
serumkoncentrationen fortsätter att ligga högt.
Lugnande, ångestdämpande och
sömnläkemedel och amning
För bensodiazepiner, (bz) varierar den ”relativa barndosen” beroende på de olika
preparatens övergångsmönster. Barnets eliminering av bz sker efter glukuronidering
i levern (84), som i sin tur inte mognar till fullo förrän barnet är några månader
gammalt. Diazepam och nitrazepam passerar till bröstmjölk i hög grad och den
relativa barndosen beräknas till över 10%, medan oxazepams relativa barndos
beräknas till 2,7 % (51).
•
•
•
Vid behandling med bz är risken för barnet låg till måttlig vid enstaka doser där
risken skiljer sig mellan olika preparat.
Avråd från amning vid långvarigt bruk eller vid upprepade doser (risk för
ackumulation hos barnet).
Vid prematuritet (< 37 veckor gestation) rekommenderas restriktivitet p.g.a.
barnets nedsatta förmåga att metabolisera läkemedel (glukorindering och CYP
enzymutveckling).
Exponering för bz under senare delen av graviditet kan orsaka utsättningssymptom
med tremor, irritabilitet, nedsatt tonus, andningspåverkan och uppfödningssvårigheter. Symtomen kan kvarstå under längre tid på grund av att nyfödda barns
förmåga att metabolisera bensodiazepiner inte är tillräckligt utvecklad. Utsättningssymtomen uppträder snabbare efter behandling med preparat som har kortare
eliminationstid (oxzepam) och blir mindre uttalade efter behandling med preparat
som har längre eliminationstid (diazepam).
När det gäller sömnmediciner av s.k. z-preparat är kunskapen begränsad. I
befintliga studier har övergången funnits vara låg för både Zolpidem och Zopiklon
avseende enstaka doser för friska fullgångna barn. Man bör dock vara observant på
om barnet blir sederat eller får matningssvårigheter. Det saknas studier avseende
propiomazins (propavan) övergång i bröstmjölk och risken anses vara måttlig även
vid enstaka doser.
Data saknas avseende prometazin (lergigan), hydroxizin (atarax) och alimemazin
(theralen). Janusinfo gör bedömningen att enstaka doser av dessa preparat utgör låg
risk medan hydroxizin enligt FASS är kontraindicerat vid amning (se Amningstabell).
Centralstimulantia, atomoxetin och amning
Klinisk dokumentation saknas eller är mycket sparsam för metylfenidat, amfetamin
och atomoxetin. Metylfenidat har studerats hos enstaka mödrar där man fann
mycket låg övergång (relativ barndos på 0,2 %). Risken för metylfenidat bedöms
som låg men långtidseffekterna är okända. Risken bedöms som måttlig för
amfetamin och atomoxetin (se Amningstabell). Teoretisk risk för biverkan hos
barnet finns (sömnbesvär, viktförändring, oro, magbesvär) och det rekommenderas
observation av barnet.
Stockholms läns landsting
- 64-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
Om en kvinna som behandlas med metylfenidat väljer att amma bör hennes
barn erbjudas klinisk uppföljning med ev. serumkoncentrationsbestämningar
hos mor och barn.
För atomoxetin saknas dokumentation av övergång till bröstmjölk, varför
amning avråds.
Om mamman har starkt önskemål om att amma sitt barn trots amfetaminbehandling bör det ske under kontrollerade former med koncentrationsbestämningar i serum på mor och barn.
Tobak, alkohol och amning
Tobak
Även om mamman röker överväger fördelarna med modersmjölken jämfört med
modersmjölkersättning. Det är sämre att röka före än efter amning. Samma
förhållande gäller för snus som t.o.m. ger högre nikotinkoncentrationer hos
mamman (87, 88). Även nikotininnehållande rökavvänjningspreparat ger betydande
nikotinkoncentrationer hos mamman (88).
En mamma som röker eller snusar ska uppmuntras att försöka dra ner på
konsumtionen om hon inte kan sluta helt (87). Om hon röker bör hon göra det
utomhus.
•
Barn till rökande mödrar avråds från att sova i samma säng som modern på
grund av ökad risk för plötslig spädbarnsdöd (89).
Alkohol
Alkoholkoncentrationen i mjölken är samma som den i mammans blod. En annan
viktig aspekt är att alkohol påverkar den vuxnes förmåga att ta hand om sitt barn.
Även mindre mängder alkohol kan påverka förälderns koncentrationsförmåga,
beteende och omdöme.
Det finns begränsade studier på området där alkohol har visat sig:
•
•
•
minska mjölkproduktionen genom blockering av oxytocin, det hormon som gör
att mjölken ”rinner till”,
förändra barnets sömnmönster,
gör barnet trött och dåsigt.
Stockholms läns landsting
- 65 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
13. Första året efter förlossning
• Remitterande läkare/barnmorska/sjuksköterska ansvarar i alla avseenden
för kvinnan tills mottagande läkare vid psykiatrisk enhet genomfört
undersökning.
• Suicidrisk ska alltid beaktas. Högst risk 3 månader efter förlossning.
• Barnets säkerhet och omvårdnad har högsta prioritet.
• Socialtjänst ska informeras.
Första tiden efter förlossningen kan kvinnor uppleva en särskild känslighet/sårbarhet.
Det har ett samband med snabbt sjunkande nivåer av östrogen och gestagen. Den här
omställningen kan påverka kvinnans psykiska sjukdom och ibland utlösa psykisk
sjukdom.
Att vara nybliven förälder och lida av psykisk ohälsa kan vara förenat med både
skuldkänslor, skam och sorgsenhet. Ibland försöker föräldern dölja sina svårigheter
inför omgivningen och ägnar all kraft åt att ta hand om sitt lilla barn efter bästa
förmåga. Det kan vara så ansträngande att föräldern får svårt att hantera sin egen
vardag, som att hinna äta, sköta personlig hygien, passa tider etc. Om något oförutsett
inträffar kan hela situationen bli övermäktig.
Föräldrars förmåga till samspel och omsorg har stor betydelse för barns hälsa och
utveckling. Spädbarnet utvecklas i nära relation med sina föräldrar och anknytningsbeteendet kommer att formas av den känslomässiga relationen mellan barnet och de
vuxna. Psykisk sjukdom hos mammor och pappor kan påverka förmågan att relatera till
barnet, vara lyhörda och ge omsorg (90–93).
Andelen kvinnor som insjuknar i behandlingskrävande postpartumdepression är cirka
5/100 förlossningar. Avsevärt fler har depressionssymtom av mildare grad. Ofta har
kvinnan redan haft depressionssymtom under graviditeten. Symtomen tilltar efter
partus, sannolikt till följd av hormonella förändringar, sömnbrist och stress. Kvinnor
med tidigare depressionsepisoder löper ökad risk.
Kvinnor med bipolär sjukdom har hög risk för insjuknande i affektivt skov om de
inte står på stämningsstabiliserande behandling. Risken att återinsjukna i svåra
affektiva skov är ca 30–50%.
Psykossjukdom innebär ökad risk för återinsjuknande i psykotiskt skov efter
förlossning, men dessa insjuknanden brukar komma i något senare skede från cirka
tre månader efter förlossning.
Risk för insjuknande i postpartumpsykos kvarstår under hela postpartumåret. Högst
incidens föreligger under de första sex veckorna efter förlossningen men senare
insjuknande förekommer också. Dock har åtskilliga av de kvinnor som insjuknar i
postpartumpsykos ingen tidigare känd psykiatrisk anamnes.
Stockholms läns landsting
- 66-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Kvinnor med kognitiv funktionsnedsättning eller autismspektrumtillstånd bör
alltid erbjudas extra stöd från kommun och/eller habilitering för att underlätta samspel
och omvårdnadsförmåga. Beakta resurser hos partner och det närmaste nätverket.
Viktigt med tidig BVC-kontakt
Kvinnor med psykisk sjukdom bör ha kontakt med sin BVC-sjuksköterska mot slutet
av graviditeten så att en inledande relation kan etableras tidigt. När så inte har skett
bör BVC-sjuksköterskan fråga föräldern om tillåtelse att kontakta ansvarig
barnmorska.
Nyblivna föräldrar bör snarast efter hemkomst från BB få besök av BVCsjuksköterska i hemmet. Tid för detta bör bokas så att båda föräldrarna och/eller
annan stödperson är närvarande. Vid besöket läggs särskild tonvikt på familjens
aktuella situation. För att kunna göra en adekvat bedömning är det viktigt att båda
föräldrarna tillfrågas om de regelbundet tar psykofarmaka. Vid besöket bör
familjens planering för den närmaste framtiden diskuteras.
Prioritera information om prevention av plötslig spädbarnsdöd (SIDS)
och ”skakvåld”.
Frågor vid BVC-sjuksköterskans hembesök
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hur upplevde föräldrarna, tillsammans och var och en för sig förlossningen?
Finns behov av återkoppling till kvinnokliniken?
Hur fungerar amningen? Behövs särskilt stöd? Om modern vill amma helt,
fundera ihop med föräldrarna hur hennes behov av en god nattsömn kan
tillfredsställas.
Om barnet inte ammas, diskutera och ge adekvata råd se även
informationsfoldern: Till dig som inte ammar (74).
Undersök barnet på sedvanligt sätt, var extra uppmärksam och lyhörd för om
barnet visar tecken på omsorgssvikt, slöhet, irritabilitet eller skrikighet. Om
barnet skriker mycket, ge sedvanliga råd om orsaker till skrik och möjligheter
till tröst.
Diskutera strategier med båda föräldrarna om hur de kan avlasta varandra och
stå ut med skrik. Informera föräldrarna om de känner att de inte står ut med
skriket: Lägg ned barnet i sängen, gå ut ur rummet och försök att lugna ned dig.
Om det inte sker efter några minuter, ring efter hjälp!
Finns syskon? Är deras situation tillgodosedd?
Vilket personligt nätverk runt familjen finns? Är nätverket tillräckligt?
Kan mamman vara själv hemma med barnet för kortare eller längre period
under dagen? Är sjukskrivning av mamman ett alternativ?
Vilka andra stöd- eller behandlingskontakter finns?
Har mamman medicinska skäl för sömnprioritering? Vem har då ansvaret för
barnet nattetid?
BVC bör erbjuda en tid för ett nytt möte senast inom en vecka. Erbjud hela familjen
en regelbunden kontakt med möjlighet till stöd och hjälp att förstå det lilla barnets
behov och signaler.
Stockholms läns landsting
- 67 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
•
•
•
Utifrån tidigare vårdplanering och vid behov kontaktas, med förälderns
medgivande, andra stödpersoner (kan vara en eller flera inom BUP,
socialtjänsten eller psykiatrin).
Om familjen inte tidigare är känd inom samverkansgruppen (se kap.6 del 2) och
det finns behov av samordnade insatser bör sjuksköterskan, med förälderns
medgivande, diskutera familjen i sin lokala samverkansgrupp.
Boka tid hos barnläkare när barnet är fyra veckor. När barnet är 6 till 8 veckor
gammalt bör mamman erbjudas att fylla i ett EPDS- formulär. Edinburgh
postnatal depression scale (se bilaga www.Rikshandboken-bhv.se)
Om möjligt erbjud familjen att delta i reguljära föräldragrupper på BVC. Även
om föräldern deltar i annan gruppverksamhet kan detta vara ett komplement
om familjen orkar och vill.
Familjen bör vara aktuell i samverkansgruppen tills familjens situation är stabil
eller planerade stödinsatser är etablerade och fungerande.
Vid misstanke om omsorgsvikt eller att barnet riskerar att fara illa är
sjuksköterskan och läkaren skyldiga att anmäla detta i enlighet med
socialtjänstlagen 14 kap 1§.
Särskilda överväganden bör göras om vad som skall dokumenteras i
barnhälsovårdsjournalen. Under rubriken ”Förekomst i släkten” kan förälders
sjukdom anges. I löpande text kan barnets situation beskrivas men inte
mammans psykiska sjukdom. Informera gärna föräldrarna om vad som
dokumenteras i journalen.
Nyckelfrågor för BVC-sjuksköterskan
Exempel på frågor som BVC-sjuksköterskorna kan ställa vid samtal med
föräldrarna under spädbarnsåret
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hur skulle ni beskriva ert barn? Vad är han/hon för en liten kille/tjej? När trivs
barnet som bäst?
Hur fungerar mat och sömn?
Hur fungerar vardagsrutiner och familjelivet i stort?
Exempelvis: Hur ser en dag ut?
Vilka förväntningar finns på barnet och föräldraskapet?
Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna?
Exempelvis: Hur delar ni upp vardagssysslor? Vad gillar ni att göra tillsammans i familjen?
Finns missbruk i familjen?
Förekommer våld i familjen?
Exempelvis: Hur gör ni när ni bråkar/inte tycker samma sak?
Anknytningsmönster över generationer, hur beskriver föräldrarna sin egen
barndom och förhållandet till sina föräldrar? Lyssna framförallt på känslotonen.
Har föräldern distans till hur den egna barndomen gestaltade sig?
Hur ser det privata nätverket ut och finns möjlighet till avlastning?
Finns några andra psykosociala stressfaktorer?
Vid lätta till måttliga psykiska besvär
•
•
Rekommendera kontakt med läkare/behandlare (psykiatrisk mottagning,
vårdcentral, BUP, familjecentral) för ställningstagande till behandling och
ytterligare uppföljning under spädbarnsåret.
Behövs kontakt med socialtjänst?
Stockholms läns landsting
- 68-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Vid svåra psykiska besvär
Vid misstanke om risk för suicid eller psykos – lämna inte patienten ensam,
kontakta omedelbart psykiatrin.
Kvinnor med svåra psykiska sjukdomar kan ibland ha svårt att själv ta kontakt med
den psykiatriska vården och kan behöva aktivt stöd för att snarast möjligt komma i
kontakt med psykiatrin. Vid behov skrivs remiss alternativt aktiv telefonöverföring
till psykiatrisk klinik.
•
•
•
Tidigt återbesök till psykiatrisk mottagning för uppföljningssamtal, bedömning
och ställningstagande till fortsatt behandling (farmakologisk och psykologisk).
Vid uppföljningsbesök bör om möjligt partner och barn vara med så att
bedömning och planering kan göras utifrån mammans och övriga familjens
situation.
Överväg kontakt med socialtjänst.
Aktualisera kontakt och samarbete med habiliteringen vid
autismspektrumtillstånd och/eller mental retardation.
Riktlinjer för användning av EPDS screening
inom barnhälsovården
EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale, är ett självskattningsformulär (se
bilaga) som består av tio påståenden om mammans stämningsläge de senaste sju
dagarna. EPDS skall bara användas av BVC-sjuksköterskor som är särskilt utbildade
i att använda screeningsinstrumentet. I EPDS-samtal ingår både ett självskattningsformulär samt uppföljningssamtal. I anslutning till att mamman fyllt i EPDS-skalan
ges feedback i ett s.k. uppföljningssamtal. Uppföljningssamtalet ligger till grund för
en bedömning om mamman behöver någon form av stöd.
•
•
•
•
Mamman fyller själv i formuläret vid ett besök på BVC när barnet är 6–8 veckor
gammalt.
Mammor med en total poängsumma på 12 eller högre eller höga poäng som
indikerar ångest eller skuld bör så snart som möjligt erbjudas en ny tid för ett
mer utförligt samtal om hur hon mår och för att komma överens om hur hon
ska gå vidare.
Om mamman uppger tankar på att göra sig själv "illa” måste alltid ett aktivt
ställningstagande göras om hon omedelbart behöver kontakt med psykiater
eller distriktsläkare för bedömning av eventuell suicidrisk.
Vid tecken på depressiva symtom hos mamman bör pappa/partner erbjudas ett
EPDS-samtal med BVC-sjuksköterska.
EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning. Vid osäkerhet bör BUPpsykolog eller läkare konsulteras. I Rikshandboken för barnhälsovård
www.rikshandboken-bhv.se finns validerade översättningar av EPDS-formuläret till
18 språk.
Efter uppföljningssamtalet enligt EPDS fördelas mammorna i någon
av följande tre grupper:
1.
Träffar enligt Barnhälsovårdens universella program.
Stockholms läns landsting
- 69 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
1.
2.
Stödsamtal på BVC – mamma och sjuksköterska, enligt barnhälsovårdens
riktade program.
Utifrån aktuella problem och svårighetsgrad hänvisas till vårdcentral,
vuxenpsykiatri och/eller BUP-psykolog, enligt barnhälsovårdens riktade
program.
Konsultation med BUP för personal vid MVC
och BVC
Vid misstanke om omsorgssvikt ska anmälan alltid göras till socialförvaltningen.
Varningstecken på omsorgssvikt kan vara täta besök hos barnsjukvården och
upprepade inläggningar.
För att personal inom mödra- och barnhälsovård skall kunna ge ett adekvat stöd till
kvinnor med psykisk ohälsa och sjukdom krävs en regelbunden konsultation med
BUP. Kvinnor med psykisk sjukdom bör vid behov erbjudas samtal med psykolog
med specialkunskap om spädbarn och behandling av anknytningsstörningar,
exempelvis BUP:s småbarnsteam, för att samtala om hur barn kan påverkas av
moderns sjukdom.
Om mamman, trots behov av hjälp med relationen till sitt barn, är tveksam till
behandlingshjälp, kan man utifrån ett gemensamt möte med mamma/föräldrar,
MVC-barnmorska, BVC-sjuksköterska och BUP-psykolog tillsammans, inventera
barnets och familjens behov och motivera till stöd och behandling. Vi förordar
möjligheten till personlig överföring när oro finns för att familjen har svårt att ta
emot hjälp.
Om kvinnan inte haft BUP-psykologkontakt under graviditeten bedömer BVCsjuksköterskan utifrån konsultation med BUP-psykolog om föräldern ska uppmanas
att själv ta kontakt eller remitteras till BUP, och om extra åtgärder från BVC bör
vidtas.
När en remiss tas emot på BUP är det av vikt att det framgår om ärendet bedömts i
konsultation.
Om föräldern själv uppmanas att söka hjälp hos BUP bör ärendet bedömas av
personal med vana och erfarenhet av små barn.
Pappans förmåga och möjlighet att ta hand om barnet är särskilt viktig om mamman
sviktar i sin förmåga på grund av psykisk sjukdom (och vice versa). Att stödja
pappan genom sjukskrivning av mamman bör övervägas. Om även pappan är
psykiskt sjuk innebär det påtagligt ökad risk för omsorgssvikt och negativa effekter
för barnet.
Caplans konsultationsmodell förordas (se del 2 Bakgrund om psykiska
sjukdomar och tillstånd). Om särskilda handledningsgrupper finns kan
konsultationen ske mer sällan.
Stockholms läns landsting
- 70-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Samspelsbedömning vid BVC
Kvaliteten i föräldra-barnrelationen har betydelse för barnets anknytningsrelationer
och dess utveckling och psykiska hälsa på både kort och lång sikt. Det lilla barnets
hjärna är plastisk och formas av samspelet med föräldrarna och andra. Senare tids
neuroforskning har visat att hög stressnivå under tidig ålder påverkar utvecklingen
av barnets hjärna och dess framtida förmåga att reglera stress (94, 95).
Psykisk sjukdom hos mamman är en riskfaktor men behöver inte påverka barnets
utveckling. Eventuell negativ påverkan beror bland annat på typ och grad av
sjukdom, mammans omsorgsförmåga, förmåga till lyhördhet, barnets temperament
och psykosociala belastningsfaktorer. Belastningsfaktorerna kan balanseras av
skyddsfaktorer som t.ex. närvarande kompetent pappa och goda sociala omständligheter. Det är den sammanlagda belastningen som är avgörande (96–99).
Nedanstående checklista med frågor om samspel kan användas både av BVC-sjuksköterska och av BUP-psykolog. Frågor och bedömningar kan tas upp i
konsultationen.
Exempel på vad som bör ingå i en samspelsbedömning barnförälder
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Adekvata krav från förälder - förmedlar föräldern rimliga förväntningar
på/föreställningar om barnets fysiska och psykiska utvecklingsnivå?
Bekräftar och benämner föräldern barnets initiativ och reaktioner?
Har föräldern en rimlig balans mellan uppmuntran till barnet att utforska
omvärlden och barnets behov av skydd?
Ömsesidig uppmärksamhet – har föräldern ett halvt öga på barnet och
uppfattar behov och känslostämning? Är barnet öppet och mottagligt för
förälderns initiativ?
Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar hos föräldern - är
förälderns reaktionsmönster någorlunda förutsägbart för barnet?
Uppmärksamma även delat fokus. Delar mor och barn samma upplevelse?
Tittar de/har de uppmärksamheten åt samma håll?
Rytm och turtagning - ”flyter” samspelet smidigt och lätt? Är en part snabbare
så att den andre inte hinner med, är kommunikationen ensidig eller nyckfull.
Intoning - kan föräldern känna in och förstå barnets känsla och förmedla det
till barnet?
Barnets förmåga att söka och ge kontakt - är barnet nyfiket eller ointresserat
och svårkontaktad? Undviker eller söker det ögonkontakt?
Förmåga att kommunicera - kan föräldern och barnet (efter förmåga) ta in och
svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm, imitation? Försöker
barnet härma?
Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar hos barnet?
Har barnet en lugn och uppmärksam grundstämning eller är det över- eller
underkänsligt för stimuli?
Lust och vitalitet i samspelet, känslomässig ton
Eftersom symtomen både kan vara konstitutionellt betingade och orsakade av
samspelssvårigheter bör bedömningen inkludera barnets beteende över tid och i
förhållande till föräldrar och andra. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör också
bedömas, både var för sig och tillsammans. Det är särskilt viktigt att barn under ett
Stockholms läns landsting
- 71 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
år bedöms i sitt sammanhang. Omsorgssvikt kan påverka utvecklingen långt innan
barnet uppvisar några symtom eller tecken på avvikande utveckling.
Bedömning av barnet - samspelsbehandling
inom BUP
Om kvinnan inte haft kontakt med BUP under graviditeten bedömer BVCsjuksköterskan utifrån konsultation med BUP-psykolog om föräldern ska uppmanas
att själv ta kontakt med BUP eller remitteras till BUP, och om extra åtgärder från
BVC bör vidtas.
•
•
•
I remiss till BUP ska det tydligt framgå om barnet tagits upp i konsultation.
Vid första besöket görs en initial bedömning av barnet i sitt sammanhang.
En problemställning och en behandlingsplan formuleras så småningom
tillsammans med föräldrarna.
Om man efter fördjupad bedömning kommer fram till att det finns en relationsproblematik ska samspelsbehandling erbjudas. Samspelsprogrammen syftar
oftast till att öka föräldrarnas lyhördhet för och förståelse av barnets
kommunikation så att föräldrarna lättare kan utgöra en ”säker bas” och stödja
barnets utveckling.
Att låta föräldern reflektera över sina egna anknytningserfarenheter är att tydliggöra
hur dessa påverkar relationen till det egna barnet. Även om fokus ligger på att
uppmärksamma barnets behov, behöver man också beakta föräldrarnas egna behov
så att de förmår reflektera över sitt barns beteende, tankar och känslor.
Exempel på vad som kan ingå i samspelsbehandling
•
•
•
•
Samtal med föräldrar om egna erfarenheter från uppväxten.
Videoinspelning av samspel mellan förälder och barn, där man sedan
gemensamt ser på samspelssekvenserna.
Psykoedukativa insatser, där man informerar om barns utveckling och vad som
är rimliga förväntningar i olika utvecklingsstadier, samt hur man som förälder
kan bemöta och stödja barnet i dess utveckling.
Både fria och mer strukturerade lekstunder ingår i detta arbete med
målsättningen att öka förälderns förmåga att förstå både barnets och de egna
reaktionerna. Inom BUP finns även föräldrar - barngrupper för barn under ett
år, med fokus på samspel, men i begränsad omfattning.
Vad gäller samspelsmetoder se avsnitt om Anknytning.
Bedömning av förälderns omsorgs- och
samspelsförmåga
Nedanstående sju punkter kan användas vid bedömning av föräldrars
omsorgsförmåga (100).
•
•
•
Uppfatta barnet realistiskt.
Ha realistiska förväntningar på de behov barnet kan tillfredsställa hos föräldern.
Ha realistiska förväntningar på barnets förmåga.
Stockholms läns landsting
- 72-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
Engagera sig positivt.
Ha empati med barnet.
Tillfredsställa barnets grundläggande behov framför sina egna.
Bära egna smärtor och frustrationer utan att avreagera sig på barnet.
Stockholms läns landsting
- 73 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
14. Socialtjänst, lagstiftning och
samverkan
”Trygg anknytning till minst en vuxen tidigt i barndomen är avgörande för att barn ska
utveckla goda relationer till andra och klara påfrestningar senare i livet. Det ger också
större förutsättningar att klara det egna föräldraskapet. Om förälderns svårigheter är så
stora att de inte kan utveckla en trygg anknytning och ett positivt samspel med sitt barn är
det viktigt att barnet får möjlighet att knyta an till någon annan.”
Källa: Socialstyrelsen 2013: Barns behov i centrum (ISBN 978-91-7555-104-3)
Om myndighet inom hälso- och sjukvård får kännedom om något som innebär att
man kan behöva ingripa till ett barns skydd finns en lagstadgad skyldighet att
anmäla detta till Socialnämnden (SoL §1, kap. 14). Lagen är inte tillämplig innan ett
barn är fött, trots detta kan det enligt tolkning av 25 kap. 12§ i Offentlighets- och
sekretesslagen ändå vara möjligt att lämna uppgift till socialtjänst om det väntade
barnet bedöms vara i behov av skydd.
Enligt Konventionen om barns rättigheter har barn rätt till bästa möjliga uppväxtvillkor och hälsa och att skyddas mot fysiskt och psykiskt våld, mot vanvård och
utnyttjande.
Från Socialstyrelsen finns en ny vägledning om barn som far illa eller riskerar att
fara illa (101).
Vägledningen tydliggör att anmälningsskyldigheten för personal inom hälso- och
sjukvård i enlighet med Socialtjänstlagen (SoL § 1, kap. 14) är absolut och ovillkorlig
och inte får bli föremål för överväganden av den som är anmälningsskyldig.
Anmälan bör göras skriftligt, anmälaren kan inte vara anonym.
Viktiga aspekter vid misstanke om att barn far illa
•
•
•
•
•
•
•
•
Har barnet symtom? T.ex. i fråga om vikt, hud, kontaktförmåga, mat- och
sömnvanor eller uppvisar barnet allmänna utvecklingsavvikelser?
Grundar sig din oro på vad du själv har sett och/eller hört?
Grundar sig din oro på vad andra har sett och/eller hört?
Vad tänker du om relationen och samspelet mellan föräldrar och barn?
Har familjens sociala situation betydelse för din oro?
Har din relation till föräldrarna betydelse för hur du tänker kring en eventuell
anmälan?
Hur länge har du varit orolig?
Vad är din största oro kring barnet?
När du skriver en anmälan
Ange föräldrarnas och barnets namn, person och telefonnummer samt adress. Ge en
saklig beskrivning av vad det är som föranleder din oro.
Stockholms läns landsting
- 74-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
•
•
En anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig men bör kompletteras med en
skriftlig anmälan. Detta för att undanröja missförstånd och osäkerhet om vad
som har sagts.
Diskutera med socialtjänsten om ni kan ha ett möte tillsammans med
föräldrarna.
Be föräldrarna om tillstånd att få samtala med socialtjänsten framöver.
Du kan anmäla ensam eller tillsammans med ansvarig läkare eller chef.
Vårdnadshavare skall alltid informeras.
OBS! När det gäller misstanke om att barnet utsätts för sexuella övergrepp eller
misshandel, i hemmet eller av förälder, ska kontakt med socialtjänsten tas
innan barnets vårdnadshavare kontaktas.
Om möjligt boka gärna en ny tid med föräldern för uppföljning.
Om din oro för barnet och familjen kvarstår efter en anmälan till socialtjänsten –
gör en ny anmälan! Det är viktigt för socialtjänsten att få in så mycket information
som möjligt för att kunna öppna en utredning.
Alla mottagningar ska ha adress och telefonnummer till socialtjänsten.
Blivande och nyblivna föräldrar kan själva ansöka om stödinsatser från socialtjänsten. Vid behov kan du erbjuda kvinnan att bistå henne i sin ansökan. Ha i
åtanke att en ansökan går att ta tillbaka och då kan socialtjänsten inte gå vidare i
ärendet. Även vid egenansökan är du som tjänsteman fortfarande ålagd att anmäla
när du känner oro för det blivande barnet/ spädbarnet eller äldre syskon.
Är du osäker; ring och konsultera socialtjänsten. Du kan diskutera ditt ärende
utan att röja patientens identitet.
Det är socialtjänstens uppdrag att utreda behov av stöd utifrån barnets behov.
Denna utredning underlättas av ett gott samarbete med övriga aktörer och en tydlig
beskrivning av barnets hälsa och livsvillkor.
Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta
ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär
ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän (SoL §2, kap.14).
BBIC - Barns Behov I Centrum
Bedömning av sociala insatser hos barnfamiljer sker utifrån den s.k. BBIC-triangeln
där barnets behov sätts i relation till föräldrarnas förmåga och faktorer i familj och
miljö, d.v.s. barnets omgivning. Triangeln ger struktur för att hämta in och analysera
information till utredningen och för planering och uppföljning. Den kan också
användas av socialarbetare och andra yrkesgrupper som en tankemodell kring
barnet och dess utveckling.
Stockholms läns landsting
- 75 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Arbetsmodell för Stockholms samverkansgrupper
Mödra- och barnhälsovården är ett led i vårdkedjan för kvinnor och foster/barn
under graviditet, förlossning och spädbarnstid. Samverkan i vårdkedjan är en
förutsättning för kvalitet, säkerhet och kontinuitet i vården. Samarbetsformer
måste också finnas mellan mödrahälsovård, barnhälsovård, vuxenpsykiatri, BUP
och socialtjänst för att aktivt identifiera och stödja familjer med särskilda behov.
Behov av samverkan finns ofta då den gravida kvinnan/nyblivna föräldrarna har en
behandlingskrävande psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. En
modell för samverkan är regelbundet återkommande möten för att skapa ett
kontinuerligt gott samarbete mellan samverkansparterna.
I Stockholms län finns i varje stadsdel och kommun ett tvärprofessionellt
samverkansteam. Totalt finns 32 team som samarbetar kring föräldrar med psykisk
sjukdom och/eller social utsatthet i samband med barnafödande. I teamet ingår
representanter från mödra- och barnhälsovården, barn- och vuxenpsykiatri samt
socialtjänst.
Vid oro kring blivande och nyblivna föräldrars omsorgsförmåga bör familjen, efter
samtycke, aktualiseras i den lokala tvärprofessionella samverkansgruppen. Om
samtycke saknas kan familjen inledningsvis diskuteras anonymt.
•
•
•
•
Samverkan sker på två nivåer, dels i de tvärprofessionella samverkansgrupperna
och dels i vårdplaneringsmöten med den enskilda familjen och dess privata och
professionella nätverk.
Gruppen träffas en gång per månad (10 ggr/år) för falldragning och gemensam
vårdplanering. Däremellan sker vårdplaneringsmöten med patient och berörd
personal.
Vid varje möte diskuteras nya ärenden och gamla ärenden följs upp.
Journalanteckning förs på sedvanligt sätt i patientens journal på berörda
enheter. I BVC-journal antecknas enbart beslut som berör barnet.
Se Del 2 Tvärprofessionella samverkansteam.
Stockholms läns landsting
- 76-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Lagrum säkerställer överlämnande av information
Myndigheter har en allmän skyldighet att samverka med stöd av 6 § i Förvaltningslagen. Detta innebär att alla myndigheter, och i detta sammanhang även vårdgivare,
har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller
riskerar att fara illa. Skyldigheten är reglerad i lagstiftning för polis, förskola och
skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Socialnämnden ska aktivt verka för att
sådan samverkan kommer till stånd.
Offentlighets- och sekretesslagen (25 kap.12§ och 26 kap. 9§) ger möjlighet att
utbyta uppgifter mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i de fall det behövs
för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. De grupper
som omfattas av denna bestämmelse är barn, missbrukare och närstående till dessa,
samt gravida kvinnor och deras närstående om det behövs för nödvändig insats för
det väntade barnet.
Riktlinjer vid omhändertagande av barn i samband med
förlossning enligt socialtjänstlagen
Omhändertagande enligt Socialtjänstlagen sker i samråd med föräldrar och kan
vara en mor-och barnplacering på utredningshem efter BB-vistelse.
Socialsekreterare kan komma till BB för att följa med förälder och barn till aktuell
enhet.
Tvångsomhändertagande enligt § 6 LVU sker efter beslut av Sociala
distriktsnämnden/Socialutskottet och verkställs av socialsekreterare.
•
•
•
Socialsekreterare omhändertar barnet, barnmorskan kan vara med som stöd för
kvinnan.
Alla socialsekreterare ska uppvisa tjänstelegitimation vid besök på BB.
Det ska finnas ett beslut om omhändertagande av barn från sociala
distriktsnämnden/Socialutskottet.
Akut omhändertagande sker om socialtjänsten bedömer att det föreligger en risk
för barnet, d.v.s. att någon annan person har för avsikt att hämta mor och barn. Akut
omhändertagande kan ske både enligt socialtjänstlagen eller med stöd av LVU efter
beslut av Sociala distriktsnämnden/socialutskottet. Återkoppla till socialtjänsten vid
telefonbeslut.
Vid omhändertagande på icke kontorstid ska socialjouren från aktuell kommun vara
närvarande och ansvara för omhändertagande av barnet.
Checklista för vårdpersonal
•
•
•
•
Datum
Kvinnans personnummer
Barnets personnummer
Legitimation av socialsekreterare
Följande ska skrivas i journal
OBS! Skriv ej jourförälderns namn i journalen, hänvisa till ansvarig socialsekreterare.
Stockholms läns landsting
- 77 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
•
•
Socialsekreterares namn
Kommun
Beslut från Sociala distriktsnämnden
Finns jourförälder eller annan tillfällig vårdare av barnet närvarande
Utvidgad tillfällig föräldrapenning
Försäkringskassan kan besluta att en annan försäkrad än en pappa, mamma,
adoptivföräldrar eller särskilt förordnad vårdnadshavare som avstår från
förvärvsarbete ska få rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med barns födelse
under förutsättning att:
•
•
•
•
Det inte finns någon pappa som har rätt till tillfällig föräldrapenning.
Mamman är avliden.
Pappan avstår från sin rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med barns
födelse och det skulle vara oskäligt att inte låta honom avstå.
Pappan inte kan använda sin rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med
barns födelse eller sannolikt inte kommer att använda sin rätt till tillfällig
föräldrapenning på grund av kontaktförbud eller liknande andra särskilda
omständigheter.
Stockholms läns landsting
- 78-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Del II
Fördjupning
Fördjupad kunskap om olika psykiatriska diagnoser
samt epidemiologi, farmakologisk behandling under graviditet
och fosterpåverkan vid psykisk sjukdom m m.
Bakgrunden innehåller även information om lagar, regelverk
och myndighetsansvar.
Stockholms läns landsting
- 79 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
1. Bakgrund om psykiska sjukdomar och tillstånd
I denna del av vårdprogrammet presenteras främst fördjupad epidemiologisk och
medicinsk bakgrund för psykiska störningar under den perinatala perioden. Mer
utförlig beskrivning av sjukdomstillstånden finns på www.psykiatristod.se
och www.vardgivarguiden.se
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Affektiva sjukdomar: Depression, bipolära sjukdomstillstånd och
postpartumpsykos.
Ångestsyndrom: Generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom,
specifika fobier inklusive fobisk förlossningsrädsla, panik- och tvångssyndrom
(OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Kroniska psykossjukdomar: Kronisk psykossjukdom, schizoaffektiv
sjukdom och vanföreställningssjukdom.
Ätstörningar: Anorexi och bulimi.
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: Attention Deficit
Hyperactive Disorder (ADHD), Attention Deficit Disorder (ADD),
Autismspektrumstörningar inklusive Aspergers Syndrom.
Suicidialitet, Infanticid och Våld.
Utredning av psykiska sjukdomar
De mest använda klassifikationssystemen för psykiska störningar är DSM-lV- R
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och ICD 10 (International
Statistical Classification of Diseases and related Health Problems). DSM-5 har
nyligen publicerats men har i skrivande stund inte tagits i kliniskt bruk och berörs av
den anledningen inte här. Diagnostiska instrument som bygger på DSM-IV-R (t.ex.
M.I.N.I, SCID, PHQ-9) kan användas för att fastställa diagnos. För att beskriva
förekomsten och graden av enskilda symtom kan s.k. symtomskattningar användas,
som delvis finns i form av självskattningar t.ex. EPDS, MADRS-S. Såväl diagnostisk-, som symtomskattning kan försvåras då förekomsten av vissa symtom som t.ex.
sömnstörningar, energiförlust/trötthet, viktförändring och aptitstörningar är vanligt
förekommande i den perinatala perioden.
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras för varje patient. Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från
och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras
(se www.psykiatristod.se).
I. Affektiv sjukdom/förstämningssyndrom
Med affektiv sjukdom/förstämningssyndrom avses här:
•
•
•
Egentlig depression - ICD-koder F32 alternativt F33: enstaka eller
återkommande episoder som varar minst två veckor men aldrig någon manisk
eller hypoman period.
Dystymi - ICD-kod F34.1: Sänkt stämningsläge de flesta dagar under minst två
år men aldrig någon manisk eller hypoman episod.
Bipolärt syndrom typ I - ICD-koder F 30X – F31: episoder med mani eller
en blandning av mani och depression.
Stockholms läns landsting
- 81 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
Bipolärt syndrom typ II - ICD-kod F 31.8: återkommande egentliga
depressionsperioder med hypomana episoder.
Psykosinsjuknande postpartum - ICD-koder F30.2/F31.2: tillstånd med
psykotiska symtom som debuterar inom 4–6 veckor efter förlossning, oftast i
nära anslutning till förlossningen. Man antar att postpartum psykos är en
manifestation av bipolär sjukdom (16).
För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.se
Depression
Typiska symtom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedstämdhet, irritabilitet.
Minskad glädje eller minskat intresse för de flesta aktiviteter.
Minskad eller ökad aptit.
Minskad eller ökad sömn.
Psykomotorisk hämning eller agitation.
Trötthet och minskad energi.
Känslor av värdelöshet, inadekvata skuldkänslor.
Nedsatt koncentration, obeslutsamhet.
Återkommande tankar på döden eller självmord.
Depressionen kan förstärka somatiska symtom som illamående, bäckensmärta och
kraftlöshet (102). Omvänt kan somatisk sjukdom som hypothyreos, bäckensmärta
och anemi orsaka trötthet, håglöshet och nedstämdhet. Somatisk undersökning är
därför viktig både under graviditet och efter förlossning.
Depression ger negativa tankar som kan skapa osäkerhet om förmågan att bli en bra
mamma, och ge skamkänslor utifrån tankar om att vara en dålig mamma. I vilken
mån depressionen i sig påverkar fostrets utveckling är ännu inte helt kartlagt, men
det finns studier som visar att fostrets eget stresshanteringssystem påverkas negativt
(103). Depression tycks också kunna öka risken för prematur förlossning och
tillväxthämning (104).
Redan under graviditet och fortsatt under spädbarnstid bör man särskilt uppmärksamma mammans känslomässiga engagemang/upptagenhet kring barnet. Även om
behandlingen av depressionen hjälper kvinnan innebär det inte självklart att
anknytningsprocessen kommer igång, det kan behövas psykologisk hjälp för att
starta den processen.
Aktuell forskning visar att kvinnans depression också kan medföra en störning i
oxytocin- och prolaktinregleringen som i sig kan försvåra amning (se avsnitt
amning).
Förutom lidande för kvinnan kan depressionen påverka fostret/barnet både under
graviditet och under spädbarnsperiod (105), (se avsnitt om fosterpåverkan).
Epidemiologi
Depression är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Livstidsprevalensen
för kvinnor att insjukna i depression har beräknats till 30 % där de flesta insjuknar i
reproduktiv ålder (106). Den svenska Lundby-studien uppskattar prevalensen av
Stockholms läns landsting
- 82-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
unipolär depression hos icke-gravida kvinnor till 1,4–3,5 % (107) . Dåligt socialt stöd
och negativa livshändelser innebär en ökad risk att drabbas av depression.
Depression verkar vara minst lika vanlig hos gravida som hos icke-gravida (108).
Svenska studier beskriver varierande förekomst, 3,3–17 % under graviditeten och
12,5 % åtta veckor efter förlossning och 8,3 % tolv veckor efter förlossning (56). Tre
månader efter förlossning är prevalensen 7,1 %. Lättare depressiva tillstånd är
betydligt vanligare upp till 19 %. Prevalenstalen varierar mellan olika studier
beroende på när i graviditeten man har undersökt, vilken typ av skattningsinstrument man använt och om man räknat in både egentlig depression och
depression UNS (109). Fler kvinnor verkar insjukna under de första tre månaderna
efter förlossningen jämfört med de följande nio månaderna. Det finns också ett
tydligt samband mellan depression under graviditeten och depression efter
förlossning. Ungefär hälften av postpartumdepressionerna börjar redan under
graviditeten.
Riskfaktorer och samsjuklighet
Risken att återinsjukna i svåra recidiverande depressioner under graviditet- och
postpartumperiod är ca 40 % även om kvinnan varit besvärsfri under många år
(110). Två tredjedelar av kvinnor med återkommande depressioner kommer att
återinsjukna under graviditeten om de slutar med medicinering tidigt i graviditeten
(7). Depression eller ångest under graviditet ökar risken för postpartumdepression
(111).
Depression hos den gravida kvinnan ökar risken för suicid (112) och obstetriska
komplikationer. Risken kan öka för prematur förlossning och låg födelsevikt (112).
Att känna sig nedstämd och orolig kan också öka benägenheten att röka/ använda
alkohol, som i sig är skadligt för fostret. Förlossningsrädsla är betydligt vanligare
bland kvinnor med depression (113).
Utredning
Diagnosen depression kan ställas med hjälp av självskattningsskalan PHQ-9 och
klinisk intervju (M.I.N.I. eller SCID). För bedömning av depressionsgrad finns såväl
själv- som bedömarskattningsinstrument (t.ex. Montgomery-Åsberg-DepressionScale MADRS och MADRS-S). Självskattningsinstrumentet EPDS (Edinburgh
Postnatal Depression Scale) är utvecklat för screening av depression efter
förlossning men är nu även validerat i Sverige för användning under graviditeten
(114, 115).
Bipolär sjukdom
Bipolär sjukdom kännetecknas av svängande stämningsläge med omväxlande
maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan.
Blandepisoder förekommer också och karaktäriseras av både maniska och
depressiva symtom inom en enstaka sjukdomsepisod.
Typiska symtom
•
•
•
•
Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet.
Svängande stämningsläge.
Förhöjt stämningsläge.
Irritabilitet.
Stockholms läns landsting
- 83 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Typiska symtom för mani/hypomani
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ihållande förhöjt stämningsläge.
Förhöjd självkänsla eller grandiositet.
Minskat sömnbehov.
Talträngd.
Lättdistraherad.
Ökad målinriktad aktivitet.
Psykomotorisk agitation.
Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser.
Dålig sjukdomsinsikt.
Bipolärt syndrom typ I
Förutsättningen är minst en manisk episod som varat minst 7 dagar. I 99 fall av 100
förekommer också depressioner. Depressionsperioderna kan vara svåra med
psykotiska inslag och stor självmordsrisk, men de kan också vara mindre uttalade.
Den maniska episoden kännetecknas av psykotiska symtom eller uttalad
upprymdhet eller distanslöshet i den grad att sjukhusvård krävs. Återfallsrisken vid
obehandlad sjukdom är mycket stor.
Bipolärt syndrom typ II
Minst en episod av hypomani som varar i minst fyra dagar krävs för diagnos. Vid
hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form och leder inte till
funktionsnedsättning, med vilket menas till exempel svåra konflikter på
arbetsplatsen, sjukskrivning eller sjukhusvård.
Depressionsepisoder är i regel vanligare än hypomanierna. Tillståndet kan vara
svårt att skilja från återkommande depressionssjukdom. Depression karakteriseras
av att den oftast är långvarig och återkommande. Antidepressiv behandling fungerar
inte alltid så bra utan kan till och med försämra tillståndet, och leda till ökad
irritabilitet och svängande stämningsläge. Ångestsymtom är vanliga. Så kallade
atypiska depressiva symtom som ökat sömnbehov, initiativlöshet, ökad aptit med
viktuppgång och irritabilitet anses vara vanligare vid bipolär typ II. Fler kvinnor än
män drabbas av bipolär sjukdom typ II och samsjuklighet med ångest är vanligt.
Epidemiologi
Bipolär sjukdom typ I och II förekommer hos 1–2 % av befolkningen. Kvinnor
insjuknar vanligen under de fertila åren. Omkring 7–8 % av kvinnor nyinsjuknar i
någon affektiv episod under den perinatala perioden. Risken att återinsjukna i svåra
och livshotande affektiva episoder vid känd bipolär sjukdom är hög, speciellt efter
förlossningen. Vid utsättning av litium behandling drabbas 74 % av återfall i affektiv
episod efter förlossning (32). Även kvinnor med bipolär sjukdom som erhåller
behandling riskerar återfall oftast i depressiva episoder. 25 % drabbas av återfall i
någon affektiv episod under graviditeten och 50 % efter förlossningen (110). De
flesta affektiva episoder sker under den första månaden efter förlossningen, där
manier och psykoser vanligen debuterar tidigare än depressioner (116). Risken att
insjukna i postpartumpsykos är hög.
Riskfaktorer och samsjuklighet
Kända riskfaktorer för återfall i affektiv sjukdom är bristande följsamhet till
behandlingen, stress, sömnbrist, konfliktfyllda familjerelationer, oregelbunden
Stockholms läns landsting
- 84-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
livsföring och missbruk. Bristande läkemedelsbehandling p.g.a. oro för fostret eller
minskad biotillgänglighet och sömnbrist gör kvinnan extra sårbar under den
perinatala perioden.
Ökad risk för affektiva episoder under graviditet föreligger vid tidig debut av affektiv
sjukdom, vid tidigare postpartumepisoder, annan kortare sjukdomsepisod och när
kvinnan är ensamstående. Ökad risk för affektiva episoder efter förlossning är
associerad med tidig sjukdomsdebut, sjukdom under graviditet och högre
utbildningsstatus.
Psykiatriska tillstånd som ofta förekommer tillsammans med bipolär sjukdom:
Alkoholmissbruk, ADHD, Ångestsyndrom och emotionellt instabil personlighetsstörning.
Utredning
Om bipolär sjukdom misstänks bör patienten snarast utredas inom psykiatrin. Om
påbörjad antidepressiv medicinering leder till hög ångest eller psykomotorisk
agitation är det också en anledning att misstänka bipolär sjukdom. Beskrivning av
utredning för dessa tillstånd finns beskriven på www.psykiatristöd.se
Postpartumpsykos
Cirka 80 % av postpartumpsykoserna räknas som affektiva psykoser. De flesta
insjuknar inom 48–72 timmar efter förlossning. Övriga insjuknar vanligen inom de
två första veckorna, enstaka insjuknar senare. Möjligen kan psykosgenombrott vid
schizofreni uppkomma senare än vid affektiva eller schizoaffektiva sjukdomar.
Typiska symtom
Postpartumpsykoser kan förenklat sägas vara av tre typer:
Cykloid typ
•
•
•
•
•
•
Förvirring.
Snabb debut med mycket snabbt växlande förlopp,
Perplexitet.
Ångest omväxlande med lyckokänslor.
Vanföreställningar, ibland av religiös eller mystisk art.
Stor suicidrisk och även risk för utvidgad suicid.
Manisk typ
•
•
•
•
•
•
•
•
Stark uppvarvning med överaktivitet.
Euforiskt eller irritabelt stämningsläge.
Förhöjd självkänsla.
Svårigheter att vara stilla.
Minskat sömnbehov.
Omdömeslöshet.
Vanföreställningar.
Aggressivitet kan tillstöta.
Stockholms läns landsting
- 85 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Depressiv typ
•
•
•
•
•
•
•
•
Stark nedstämdhet.
Skuldkänslor.
Värdelöshetskänslor.
Energibrist.
Koncentrationssvårigheter.
Självmordstankar.
Stor suicidrisk och även risk för utvidgad suicid.
Vanföreställningar och hallucinationer, som ofta har teman om att barnet är
skadat eller vanskapt.
Epidemiologi
Postpartumpsykos förekommer efter 1–2/1 000 förlossningar (16), vilket innebär att
25–50 nyblivna mödrar inom Stockholms län varje år drabbas av ett svårt och
livshotande tillstånd. Postpartumpsykos har svåra konsekvenser för modern och
barnet, den försämrar anknytningen till barnet, risken för barnmisshandel och
bristande omvårdnad ökar, modern riskerar att drabbas av återkommande psykisk
sjukdom samt risken för suicid och infanticid ökar.
Riskfaktorer
Mellan 25–50 % av obehandlade kvinnor med känd bipolär sjukdom utvecklar
postpartumpsykos (117). Risken ökar till 74 % då det samtidigt föreligger positiv
familjeanamnes för postpartumpsykos (117). Förstagångsföderskor med bipolär
sjukdom har 23 gånger högre risk för inneliggande psykiatrisk vård under den första
månaden efter förlossningen än normalt (118).
En tidigare postpartumpsykos innebär en mycket hög risk (57 %) att återfalla i
ytterligare episod vid kommande graviditet.
Litiumprofylax kan minska andelen kvinnor med återfall från 50 % till 22 % (119).
Att litium har en förebyggande effekt stöds av studier som visar en hög återfallsrisk
bland kvinnor som slutar med litium under graviditet. Det finns också studier som
visar att litium har god förebyggande effekt insatt direkt efter förlossning hos
kvinnor som tidigare har haft postpartumpsykos (120).
Tillståndet är akut och vanföreställningar kan resultera i fara för livet både för
mamman och för barnet. Psykiatrisk tvångsvård är ofta indicerad.
II. Ångestsyndrom
Med ångestsyndrom avses här:
•
•
•
•
•
•
Paniksyndrom – ICD–koder F41.0, F40.01
OCD, Tvångssyndrom – ICD–kod F42.8
GAD, generaliserat ångestsyndrom – ICD–kod F41.1
Social fobi – ICD–kod F40.1
PTSD, Posttraumatiskt stressyndrom – ICD–kod F43.1
Specifika fobier – ICD–kod F40 och förlossningsrädsla
För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.se
Stockholms läns landsting
- 86-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Ångestsyndrom är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Det är vanligt
att det finns en samsjuklighet mellan depressions– och ångesttillstånd.
Graviditet och barnafödande innebär att kvinnan ställs inför stora förändringar i
livet. Många kvinnor upplever oro kring fostret/barnet och oro inför kommande
föräldraskap. En del av oron kan ses som något positivt som ökar kvinnans
uppmärksamhet på att undvika det som är ogynnsamt eller skadligt under
graviditeten. Oron kan också betraktas som ett sätt att förbereda sig för en ny
livssituation. Stark oro och ångest kan hindra positiva tankar och förväntningar om
barnet och föräldraskapet. Ångestsjukdom under graviditeten kan troligen också
störa graviditeten och inverka negativt på fostret/barnet (121).
Det kan vara svårt både för kvinnan och för sjukvårdspersonalen att förstå vad som
är normal oro under graviditet och vad som kan bedömas som sjuklig ångest. När
ångesten finns där mest varje dag och stör vardagen behövs psykiatrisk bedömning
och behandling. Obehandlad ångest innebär ökad risk att utlösa depression.
Paniksyndrom
Typiska symtom
Paniksyndrom innebär återkommande panikattacker och oro för att hamna i en
panikattack. En oro som kan begränsa och negativt påverka vardagen. När denna
oro/rädsla går så långt att en person börjar undvika vissa vardagliga situationer, där
risken för panikattack upplevs som stor, har diagnosen kommit att inkludera
agorafobi (torgskräck).
Rädslan för panikattack kan göra att personen undviker situationer som kan
framkalla attacken, exempelvis folksamlingar eller att ”sitta fast” i tunnelbanan.
Panikattacken brukar kännas i kroppen som hjärtklappning, andningssvårigheter,
yrsel eller illamående. I måttlig omfattning är liknande symtom ganska vanliga
under graviditeten och om de är uttalade behövs i första hand en noggrann anamnes
och eventuell somatisk utredning.
Återkommande och täta panikattacker kan troligen påverka fostret/barnet (se
avsnitt Fosterpåverkan). Det är därför viktigt att behandla tillståndet.
Panikattacker under graviditet kan av kvinnan misstolkas som att något är fel med
barnet (122). Kvinnor med erfarenhet av panikattacker brukar oroa sig för att
förlossningsarbetet ska orsaka en panikattack och att det i sin tur ska leda till
komplikationer vid förlossningen. Det är dock ovanligt att förlossningsarbetet
utlöser panikattacker.
Epidemiologi
Paniksyndrom förekommer hos 1,3–2 % av kvinnor i den perinatala perioden
(122). Det kan finnas en ökad risk för försämring av symtom eller ökad risk för
nyinsjuknandet under de första tre månaderna postpartum.
Samsjuklighet
•
•
Cirka 50–60 % utvecklar egentlig depression, vilket i sin tur kan leda till en
förhöjd suicidrisk.
Förekomsten av alkoholmissbruk är likartad eller något högre än hos
befolkningen i övrigt.
Stockholms läns landsting
- 87 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Utredning
Screening fråga
• ”Har du upplevt avgränsade perioder, från sekunder till minuter, av överväldigande
panik eller rädsla och som åtföljdes av hjärtklappning, andnöd eller yrsel? ”
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras. I debutfasen bör rimlig somatisk utredning ske, dels för differentialdiagnostik och dels för detektion och uppföljning med hänsyn till ökad risk för
somatiska sjukdomar vid ångestsyndrom, t.ex. hypertoni och kardiovaskulär sjukdom.
Någon obligatorisk minimiutredning föreslås inte men anamnestisk information och
klinisk undersökning kan motivera mer specifika utredningar, t.ex. EKG, PEFmätning, TSH, T4, Hb, och elektrolyter.
Avseende allmän och somatisk utredning samt bedömning av samsjuklighet
se www.psykiatristod.se
Tvångssyndrom (OCD)
Typiska symtom
Tvångstankar är: ångestframkallande, återkommande och ihållande tankar, impulser
eller fantasier. De upplevs som inkräktande, meningslösa och orsakar kraftig ångest,
äckel eller obehag. För att skingra det intensiva obehag och tvivel som tvångstankarna
ger, utförs lugnande tvångshandlingar eller ritualer.
OCD kan debutera i samband med graviditet och barnafödande. En tanke som kan
uppkomma och upplevas skrämmande är att skada sitt barn.
Om kvinnan upplever återkommande tankar om att skada sitt barn kan det också vara
ett tecken på depression. Det är viktigt att vi aktivt frågar efter tvångstankar hos
kvinnor som mår psykiskt dåligt. Att vi vågar fråga är en del i att ”avdramatisera” svåra
skrämmande tankar. Tvångssyndrom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
kan försvåra för kvinnan att skapa en trygg relation till barnet.
Epidemiologi
OCD är vanligare i postpartumperioden (2,7–3, 9 %) än under graviditet (0,2–1,2 %)
(123). Retrospektiva studier antyder att 40 % av kvinnor med OCD fick sina första
symtom under graviditet och 30 % under postpartumperioden. Hos kvinnor med känd
OCD verkar symtomen vara stabila under graviditet medan försämring kan förekomma
efter förlossningen (122).
Samsjuklighet
Punktprevalensen för samtidig:
•
•
•
•
•
•
Depression 15 %
Social fobi 18 %
Specifik fobi 20 %
Paniksyndrom 7 %
Alkoholberoende 5 %
Tourettes syndrom 7 %
Stockholms läns landsting
- 88-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Utredning
Patienter med tvångssyndrom tenderar att bagatellisera sina egna symtom, eller
dölja dem, inte minst på grund av skamkänslor.
Screeningfrågor för att fånga upp tvångssymtomen:
•
•
•
•
Tvättar du dig mycket fast du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?
Kontrollerar du spisen upprepade gånger eller att du har låst dörren?
Måste du göra eller tänka saker om och om igen för att uppnå känslan av att det
är ”precis rätt”?
Har det varit så tidigare?
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras. Avseende allmän utredning och basutredning se www.psykiatristod.se
Generaliserat Ångestsyndrom (GAD)
Typiska symtom
•
•
•
•
•
Ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker.
Stora svårigheter att kontrollera oron.
Mentala och fysiska symtom.
Lidande och/eller nedsatt funktion.
Katastroftankar.
Det kan vara svårt att urskilja i vilken utsträckning kvinnans oro under graviditet är
så uttalad att den kan benämnas sjuklig. Kriterier för sjuklig ångest är om den stör
vardagen och ständigt uppkommer trots att det inte tycks finnas någon reell
anledning till oro mer än den osäkerhet som en graviditet alltid innebär. Det kan
vara svårt att skilja på GAD och depression men uttalad nedstämdhet brukar inte
ingå i GAD. Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett
betydande inslag i sjukdomsbilden.
Epidemiologi
Förekomsten är ökad i den perinatala perioden och många debuterar i samband med
graviditet och barnafödande (122). Generaliserat ångestsyndrom förekommer hos
8,5 % av gravida under sista trimestern och hos 4,4–8,2 % postpartum (122).
Samsjuklighet
Cirka 2/3 av patienterna med GAD har minst en ytterligare diagnos.
De vanligaste är:
•
•
•
•
•
Dystymi
Depression
Social fobi
Missbruk, beroende
Annat ångestsyndrom
Stockholms läns landsting
- 89 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Utredning
Screening frågor
•
•
•
Oroar du dig onödigt mycket?
Har du svårt att kontrollera oron?
Känner du av din oro i kroppen och/eller mentalt?
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras för varje patient (www.psykiatristod.se).
Social fobi
Typiska symtom
Individer med social fobi söker vanligen hjälp först 10–20 år efter debuten av
symtom. Vanligt är att man söker för andra, sekundära problem som till exempel
depression, allmän oro och ångest. Den sociala fobin uppfattas ofta, av både patient
och anhöriga, som en del av personligheten och inte som ett behandlingsbart
tillstånd.
•
•
•
Rädsla för situationer där man upplever sig kritiskt granskad av andra.
Rädsla att ”göra bort sig” i prestationssituationer("talarfobi").
Undvikande av sociala situationer (t.ex. skolvägran, ensamarbete).
Epidemiologi
1–årsprevalensen uppskattas till cirka 7 % och livstidsprevalensen upp till cirka
12 %. Social fobi är något vanligare hos kvinnor än män. I en mindre studie beskrevs
att symtom under graviditet minskade för att återgå till pregravid nivå efter
förlossningen (124).
Samsjuklighet
Hos 50–80 % av patienterna förekommer minst ytterligare en psykiatrisk diagnos.
De vanligaste är:
•
•
•
Depression.
Missbruk. Alkohol lindrar social–fobiska symtom vilket kan leda till
”självmedicinering”.
Annat ångestsyndrom.
Utredning
Screening frågor:
•
•
•
Att göra bort sig eller verka dum, hör det till dina värsta rädslor?
Undviker du aktiviteter eller andra sammanhang om du riskerar att hamna i
centrum för uppmärksamheten?
Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller
delta i sociala aktiviteter?
Stockholms läns landsting
- 90-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet
(se www.psykiatristod.se).
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Typiska symtom
Tillståndet kan uppkomma efter en skrämmande traumatisk händelse som har
upplevts som livshotande. Först om symtomen kvarstår i mer än en månad kan
diagnosen PTSD ställas. Kvinnor kan utsättas för traumatiska upplevelser t.ex.
under krig och flykt, i samband med våld, vid sexuella övergrepp men också i
samband med förlossning.
1. Återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks),
drömmar eller mardrömmar.
2. Undvikande av situationer som påminner om traumat, känslomässig stumhet
och avflackning.
3. Överspändhet med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap och
sömnsvårigheter.
Akut stressyndrom har i stort sett samma symtomatologi som PTSD men med
kortare varaktighet än en månad.
PTSD i den perinatala perioden har associerats med svårigheter i mor- och barnrelationen. Även sexuell dysfunktion och undvikande av ytterligare graviditeter har
beskrivits liksom ökad förekomst av planerade kejsarsnitt.
Epidemiologi
Mellan 2,3–7,7 % av gravida kvinnor har PTSD (122) relaterad till olika livstraumatiska händelser. En traumatisk förlossning kan i sig ge upphov till PTSD.
Studier har beskrivit att 1,5 % av förlösta kvinnor har drabbats av bestående besvär
d.v.s. symtom mer än tre månader, efter en traumatisk förlossning (125, 126).
Depression, ångesttillstånd och/eller tidigare traumatiska händelser som sexuella
övergrepp innebär en ökad risk att utveckla PTSD efter förlossning. Man har också
sett samband mellan hur kvinnan upplevt omhändertagandet, tidigare förlossnings–
upplevelser och kvinnans psykiska tillstånd före förlossning (127–130).
Riskfaktorer och samsjuklighet
Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser:
•
•
•
•
Personlighetsrelaterad sårbarhet.
Traumats allvarlighetsgrad.
Sociala faktorer.
Dysfunktionella copingstrategier.
Cirka 80 % av kvinnor med PTSD har ytterligare en psykiatrisk diagnos som
depression, GAD, alkoholmissbruk eller annat beroende.
Stockholms läns landsting
- 91 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Utredning
Screening frågor:
•
•
Har du varit med om någon skrämmande, hotfull händelse som fortfarande stör
dig och påverkar ditt liv?
Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påmint dig
om händelsen?
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet
se www.psykiatristod.se.
För bedömning av självskattade symtom vid förlossningsrelaterad PTSD har IES
(Impact of Event Scale) använts (128). För diagnostik rekommenderas TES
(Traumatic Event Scale) (130).
Specifika förlossningsrelaterade fobier
Typiska symtom
Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är
avgränsad till en eller några få olika situationer. Det finns ett antal specifika fobier
som är kopplade till eller har påtagliga konsekvenser för kvinnan i den perinatala
perioden (t.ex. kräk-, blod- och stickfobi).
Förlossningsrädsla är handikappande inför förlossning. Den kan vara primär eller
ha uppstått eller förstärkts av en tidigare traumatisk förlossningsupplevelse.
Epidemiologi
Specifika fobier är den vanligaste formen av ångestsjukdomar och drabbar omkring
10 % av befolkningen någon gång under livet.
En svensk studie från 2009 visade att 5,7 % av de gravida kvinnorna (1 635 kvinnor)
uppfyllde kriterier för fobisk förlossningsrädsla och att sammantaget 15,8 %
uppfyllde kriterier för stark rädsla (131). Enligt en finsk studie från 2011 fann man
att psykisk sjukdom var dubbelt så vanligt bland kvinnor med stark förlossningsrädsla (113).
Svår stickfobi är associerad till fördröjning av inskrivning till MVC, vägran till
samtycke om provtagning eller andra undersökningar och oftare önskemål om
generell narkos (132).
Riskfaktorer och samsjuklighet
Specifika fobier är en riskfaktor för senare utveckling av psykisk sjukdom framför
allt depression och andra ångestsyndrom.
Utredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning
genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet
(se www.psykiatristod.se).
Stockholms läns landsting
- 92-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
III. Kroniska psykossjukdomar
Med kroniska psykossjukdomar avses här:
•
•
•
•
Schizofreni – ICD–kod F20.xx
Schizoaffektiv sjudom – ICD–kod F25.xx
Vanföreställningssjukdomar – ICD–kod F22.0
Postpartum psykos vid psykossjukdom
För utförlig beskrivning se www.psykiatristod.se
Typiska symtom
Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras. Psykossjukdomar är
ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom.
Psykossjukdomarna omfattar allt från lindriga kortvariga till svåra livslånga
tillstånd. Schizofreni kan betraktas som den svåraste och mest handikappande
psykossjukdomen och kräver en mer omfattande vård- och stödplanering som,
förutom antipsykotisk läkemedelsbehandling, även bör innehålla psykosociala
insatser.
Positiva symtom
•
•
•
Hallucinationer
Vanföreställningar
Tankestörningar
Negativa symtom
Bortfall av normala reaktioner som svar på stimuli från omvärlden.
Avvikande eller begränsade känsloreaktioner och känslouttryck, t.ex. flacka
affekter.
•
•
Tillbakadragenhet
Apati och minskad aktivitet
Kognitiva symtom
•
•
•
Bristande uppmärksamhet
Försämrat arbetsminne
Störningar i planeringsförmåga
Affektiva symtom
För patienter som förutom sina psykotiska symtom har perioder med nedstämdhet
eller upprymdhet, bör schizoaffektiv sjukdom övervägas.
Över hälften av patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd får
någon gång en behandlingskrävande depression där risken för suicid ska
uppmärksammas. Risken att patienter med schizofreni på egen hand slutar med
profylaktisk medicinering är stor (133). vilket medför att risken för återinsjuknande
också är hög (134). Kvinnor med schizofreni som återfaller i sjukdomsepisod har
ökade svårigheter att ta hand om sina barn (124). Sjukdomsgenombrott drabbar
Stockholms läns landsting
- 93 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
alltid hela familjen, inte minst barnen. När en kvinna med schizofreni väntar barn är
det därför extra viktigt att den psykiska sjukdomen är så välbehandlad som möjligt.
Detta måste balanseras mot risken av medicinering för foster/barn under graviditet
och amning.
Det saknas forskning om prediktiva faktorer för återfall i schizofrena sjukdomsperioder efter förlossning.
Psykiska symtom och påverkan på mor–barn interaktion
Kvinnor med schizofreni har visats ha svårigheter i interaktionen med sina barn.
Positiva symtom kan exempelvis leda till att barnet integreras i vanföreställningar,
att moderns symtom avleder uppmärksamhet från barnet och att beteendestörningar eller abnorma uttryck av känslor påverkar omvårdnaden och interaktion.
Negativa symtom som flacka affekter och apati, bristande ögonkontakt eller
svårigheter att reagera på barnets signaler kan också påverka barnets kognitiva och
emotionella utveckling (135).
Kvinnor med schizofreni utsätts ofta för stress relaterad till sin psykosociala
situation (136).
Det saknas studier om symtomregress leder till en normalisering av mor-barn
relationen. Det saknas forskning om effektiva interventioner då modern har
psykosociala svårigheter relaterade till psykossjukdom och på vilket sätt tidig
intervention kan minska negativa effekter för barnen (135).
Epidemiologi
Psykossjukdom debuterar vanligen i tidig reproduktiv ålder (tonår–30 år).
Schizofreni förekommer hos cirka 0,45 % av befolkningen. Schizo-affektivt syndrom
är mindre vanligt än schizofreni. Vanföreställningssyndrom förekommer
uppskattningsvis hos cirka 0,03 % men siffrorna är osäkra.
Enligt Stockholms läns folkhälsoenkät från 2005 hade cirka 0,7 % av befolkningen
inom SLL en aktuell vårdkontakt på grund av psykossjukdom. Det motsvarar cirka
10 000 personer i Stockholms län, av vilka ungefär hälften hade diagnosen
schizofreni. Variationerna är stora inom Stockholms län (137).
Kvinnor med kronisk psykossjukdom föder färre barn än genomsnittet (138).
Oplanerade graviditeter och sexuellt riskbeteende är vanligare bland kvinnor med
schizofreni (139). Speciellt kvinnor som bytt behandling från typiska till atypiska
neurolopetika har ökad risk för oplanerade graviditeter (140). Kvinnor med
schizofreni har oftare instabila relationer, är oftare ensamstående och drabbas oftare
av våld under graviditet (141). Förekomsten av våld mot barn är ökad hos kvinnor
med psykisk sjukdom, bland annat vid schizofreni (142, 143).
Postpartum psykos vid psykossjukdom
Risken att insjukna i psykos är 22 gånger högre för omföderskor och 35 gånger
högre för förstföderskor under den första månaden efter förlossning jämfört med de
senaste två åren innan graviditeten (16). Omkring 80 % av postpartumpsykoser
relateras dock till affektiva sjukdomar (144).
Kvinnor med schizo-affektiv sjukdom verkar ha lika stor risk för postpartumpsykos
som kvinnor med bipolär sjukdom. Återfallsfrekvens är mellan 30–50 % med
Stockholms läns landsting
- 94-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
signifikant ökad risk för de som haft episoder utanför den barnafödande perioden
(145).
Risken att drabbas av postpartal psykos vid schizofreni verkar vara lägre än vid
bipolär sjukdom. Förekomsten varierar i olika studier mellan 16–43% (146).
Återinsjuknandet verkar också ske senare än vid affektiva psykoser (147). Det finns
data som antyder att svårare schizofrena tillstånd inte påverkas i samma grad av
postpartala hormonella förändringar (148).
Kvinnor med psykossjukdom har ökad risk att vårdas inom psykiatrisk slutenvård
under de första tre månader efter förlossningen och är främst relaterad till ökad
psykopatologi och bristande socialt stöd (149).
Riskfaktorer och samsjuklighet
Kvinnor med kronisk psykos har en högriskgraviditet. Denna patientgrupp
uppvisar en ökad risk för negativa förlossningsutfall som tillväxthämning, prematur
förlossning, intrauterin fosterdöd och neonatala dödsfall (150, 151). Även om denna
risk påverkas av olika faktorer t.ex. rökning, låg socioekonomisk status, ensamstående mödrarskap, verkar dock schizofreni i sig öka risken för dessa utfall. Som
högst är risken för kvinnor som under graviditet vårdats inneliggande vilket kan
vara relaterat till konsekvenser av akut psykos.
Neuroleptikabehandling kan ge metabola förändringar med ökad risk för fetma och
diabetes. Detta gäller särskilt andra generationens neuroleptika som Clozapin,
Olanzapin och Quetiapin (152). Dessa läkemedelsbiverkningar kan också innebära
en ökad risk för graviditetskomplikationer (153).
Schizofreni har hög grad av samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar,
substanmissbruk och somatiska sjukdomar KOL, diabetes, övervikt, högt blodtryck,
diabetes och hjärt–kärlproblem. Risken för suicid är hög (5–10%).
Utredning
Utredning genomförs inom specialistpsykiatrin (www.psykiatristöd.se).
IV. Ätstörningar
Med ätstörningar avses här:
•
•
•
Anorexia nervosa – ICD–kod F50.0
Bulimia nervosa – ICD–kod F50.2
Ätstörning UNS – ICD–kod 50.0
För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.se
Typiska symtom
Anorexi: En överdriven rädsla för att gå upp i vikt. Låg självkänsla som är kopplad
till vikt, utseende och kroppsform.
Viktminskning, självsvält och störd kroppsuppfattning.
Stockholms läns landsting
- 95 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Bulimi: Hetsätning och kompensationsbeteende i form av självutlösta kräkningar,
användning av laxermedel, vätskedrivande läkemedel eller överdriven fysisk
aktivitet. Patienter kan ha normal vikt eller vara överviktiga.
Fertiliteten är generellt nedsatt hos kvinnor med ätstörningar, framför allt i gruppen
med anorexi. Men det är inte uteslutet att även kvinnor med anorexi kan bli gravida,
antingen spontant eller efter behandling (154).
Graviditet kan komplicera ätstörning relaterad till förändringar i kroppsform och
vikt. Kvinnan har extra behov av information om normal viktuppgång, förändrad
kroppsform, uterustillväxt och egen och barnets nutritionsbehov.
Kvinnor med tidigare ätstörning har en ökad risk att utveckla hyperemesis (uttalat
graviditetsillamående) med en ökad risk att föda underviktiga barn (155). Risken
ökar också vid kejsarsnitt och postpartumdepression (156). Det finns också studier
som pekar på att kvinnor med ätstörning i högre grad uppvisar svårigheter i
anpassningen till mödraskapet (157).
Efter förlossningen ökar risken för försämring och amningssvårigheter. Det är
viktigt att fråga kvinnan om självutlösta kräkningar, användning av laxantia,
diuretika och aptitminskande preparat som kan påverka det ammade barnet.
Epidemiologi
Förekomst av ätstörningar före och under tidig graviditet har beskrivits vara 7,5 %
(158). Förloppet av ätstörning under graviditet varierar men verkar generellt
förbättras. Kvinnor har trots förbättringen dock symtom av ångest över
viktuppgång, gör oftare dieter, använder mer laxantia och tränar oftare och
framkallar kräkningar (157). Förekomsten av uttalat graviditetsillamående och
anemi är vanligare (155).
Risken för barnet verkar generellt liten. Enligt en större svensk kohortstudie har
anorexia nervos inte associerats till negativa förlossningsutfall (159). Andra studier
har beskrivit ökad förekomst av missfall, födelse av barn small for gestational age
eller mikrocefali (155).
Flertal studier har beskrivit en ökad risk för återfall postpartum (160).
30 % av kvinnor utvecklar postpartumdepression och även depression under
graviditeten är vanligare (161).
Kvinnor med ätstörning ammar i minskad utsträckning (162).
Riskfaktorer och samsjuklighet
Cirka 40–70 % har någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression,
missbruk, bipolär störning, neuropsykiatriska tillstånd och personlighetsstörningar.
Suicidalitet och självdestruktivitet förekommer hos över 25–55 % av patienter med
ätstörningar, ofta kopplat till depression.
Det finns en stor grupp överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade
problem, i form av antingen fullt utvecklad ätstörning enligt DSM–IV eller allvarliga
ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar.
Utredning
Vid misstanke om ätstörning bör man, förutom sedvanlig anamnes, fokusera på
fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, till exempel rädsla att gå
Stockholms läns landsting
- 96-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
upp i vikt, uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar, laxering och överdrivet
motionerande.
Somatisk undersökning och provtagning är viktiga. Inför detaljerad utredning och
eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient
(se www.psykiatristod.se).
V. Neuropsykiatriska tillstånd
Med neuropsykiatriska tillstånd avses här:
•
•
•
•
•
ADHD – ICD–kod F314
Autismspektrumtillstånd
Autism – ICD–kod F84.0
Aspergers syndrom – ICD–kod F84.5
Atypisk autism/autismliknande tillstånd – ICD–kod F84.9
För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.se
ADHD
Personer med ADHD kan utveckla depression och ångesttillstånd.
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) förekommer hos 2–3 % av den
vuxna befolkningen. Genetiska faktorer bedöms vara den vanligaste orsaken till
ADHD (163).
ADHD innebär en funktionsnedsättning som i sig kan ge både kognitiva och
emotionella problem men också betydande sociala svårigheter. ADHD kännetecknas
av koncentrations- och uppmärksamhetsstörningar och/eller överaktivitet.
Uppmärksamhetsproblem kan yttra sig på många sätt. De vanligaste symtomen är
att vara lättstörd och ha svårt att hålla koncentrationen under längre stunder. Vuxna
med ADHD kan ha stora svårigheter att få sin vardag att fungera när det gäller att
planera, passa tider, komma ihåg överenskommelser, sköta studier, arbete och hem
samt ekonomi. Detta innebär att såväl graviditet som perioden som nyförlöst
och/eller ammande kan ge ökade symtom.
För kvinnor med ADHD med ökad ljudkänslighet kan det kännas extra stressande
med barnskrik. De har också ofta sömnproblem och svårigheter att somna om.
Mammor med ADHD upplever således ofta hög stressnivå i vardagen. Familjen är
ofta i behov av praktisk hjälp att strukturera sin vardag.
Autismspektrumtillstånd
Autismspektrumtillstånd förekommer hos cirka 1 % av befolkningen. Det
kännetecknas av svårigheter i social interaktion och kommunikation. En del
patienter uppvisar begränsade repetitiva och stereotypa mönster i beteende,
intressen och aktiviteter. Ofta finns också en annorlunda perception, exempelvis
överkänslighet för vissa sinnesintryck såsom ljud och beröring. Exekutiva funktioner
såsom förmågan att planera, organisera och vara flexibel kan vara nedsatta.
En person med autismspektrumtillstånd har stort behov av struktur och förutsägbarhet i sin vardag. Den känslomässiga empatiförmågan är ofta intakt hos personer
med autismspektrumtillstånd vilket gör att ångest och oro aktiveras starkt av
barnets gråt eller skrik, medan däremot förmågan att förstå vad det är som barnet
Stockholms läns landsting
- 97 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
signalerar om hunger/uttråkning/trötthet/ont i magen m.m. kan vara begränsad.
Anpassningen till denna nya situation kan vara svår och känslor av otillräcklighet,
ångest och stress är vanliga.
Det kan bli svårt för en kvinna med autismspektrumtillstånd att lita till sin egen
omsorgsförmåga. I denna situation kan tydliga riktlinjer och handfasta råd hur man
ska göra vara mycket användbara för mamman.
Nyblivna mammor med autismspektrumtillstånd kan behöva speciellt anpassad
hjälp för att förstå barnets signaler och hur man kan prova sig fram. Det finns
annars risk för att de börja uppfatta sina barn som krävande och ”obegripliga”, eller
att mamman känner sig hjälplös och otillräcklig och blir alltmer deprimerad.
I takt med att barnets förmåga till kommunikation och socialt samspel utvecklas
ställs allt högre krav på föräldrarnas egna förmågor i dessa avseenden. Man bör vara
särskilt observant på föräldra- barninteraktion, särskilt om mamman är
ensamstående eller om partnern har liknande svårigheter. Det finns en stark
ärftlighet för autismspektrumtillstånd, varför barnets ev. svårigheter och behov av
stöd i utvecklingen tidigt bör uppmärksammas.
VI. Suicidalitet, Infanticid och Våld
Suicidalitet
Suicidnära patienter finns på alla vårdnivåer inom primärvård, akutvård, öppen
vård och sluten vård, både psykiatrisk och somatisk. En suicidnära patient bör
vanligen omhändertas och vårdas inom specialistpsykiatrin.
Med begreppet suicidnära patienter menas personer som:
•
•
•
Har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den
närmaste tiden.
Nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök.
Utan att uppge allvarliga suicidtankar, ändå bedöms vara i farozonen för suicid.
Epidemiologi
Det sker cirka 1 400–1 500 suicid/ år i Sverige, vilket ger ett så kallat suicidtal på
ungefär 20/100 000 invånare. Suicid är vanligare bland män än bland kvinnor.
Antalet suicid har minskat kraftigt sedan början av 1980-talet hos både män och
kvinnor, men minskningen har under senare år planat ut. I Stockholms län inträffar
ungefär 300 suicid varje år med stora skillnader mellan olika stadsdelar. En del
studier tyder på att orsaken till den kraftiga minskningen i antalet suicid de senaste
25 åren är den förbättrade behandling av deprimerade personer som möjliggjorts av
nya antidepressiva läkemedel (164).
Suicidtankar under graviditet förekommer hos 7–14 % av kvinnorna (164).
Suicidtankar efter förlossning förekommer hos 5–15 % av nyblivna mammor under
de första 6 månaderna efter förlossning, men inneliggande vård efter självskadehandlingar är halverad jämfört med den övriga kvinnliga populationen.
Självmord är ovanligare hos gravida kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor med
undantag för de graviditeter som slutar med abort (165). De flesta självmord i den
Stockholms läns landsting
- 98-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
perinatala perioden cirka 60 %, sker 6–12 veckor efter förlossningen, med högre risk
direkt efter förlossningen (8).
Suicid utgör den näst vanligaste dödsorsaken för kvinnor under det första
postpartumåret (165–167). Kvinnor under 20 år har särskilt förhöjd risk. I en dansk
registerstudie har man funnit 70 gånger förhöjd suicidrisk under det första året
postpartum hos kvinnor som vårdats inneliggande p.g.a. psykisk sjukdom efter
förlossning (168).
Enligt en svensk registerstudie som utgick från svenska dödsorsaksregistret kopplat
till medicinska födelseregistret 1997–2005 (9) är 11,1 % av dödsfallen under
graviditet fram till och med 42 dagar efter förlossning orsakade av självmord.
Andelen självmord bland samtliga mödradödsfall stiger till 25,3 % i spannet
43–365 dagar efter förlossningen.
I Storbritannien har man genom noggrann analys av samtliga mödradödsfall
identifierat underliggande psykisk sjukdom som bidragande orsak vid andra oklara
dödsfall, vissa somatiska dödsfall, olyckor och våld. Det handlar om nästan lika
många kvinnor som dör av suicid. Ungefär hälften av dessa fall var relaterade till
missbruk. Övriga fall var kvinnor som på grund av psykisk sjukdom hade svårigheter
att sköta somatiska behandlingar, som t.ex. trombosprofylax vid schizofreni eller
extrem stickfobi (169).
Suicidmetoder i den perinatala perioden är oftare våldsammare t.ex. hopp från hög
höjd, hängning m.m. (165) än suicidmetoder bland andra kvinnor. Kvinnor som dör i
suicid under den perinatala perioden har ofta högre socioekonomisk bakgrund och
bättre socialt stöd och nätverk jämfört med den kvinnliga befolkning som begår
självmord utanför denna period (8).
Generella riskfaktorer för suicid
•
•
•
•
•
•
•
•
Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste prediktorn för suicid. Bland
patienter som sjukhusvårdats på grund av suicidförsök har man funnit att
risken att avlida genom suicid är 30–40 gånger förhöjd jämfört med risken för
övriga befolkningen och att den kvarstår under flera decennier.
Depression och bipolär sjukdom är starkt relaterade till ökad risk för
självmord. Depressiva vanföreställningar med tema om skuld och skam eller
tankar om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga, är starka
riskfaktorer. Missbruk, impulsivitet och aggressivitet, uttalad hopplöshet och
uppgivenhet, stark dödsönskan, svår ångest och svår sömnstörning.
Psykossjukdom. Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd, särskilt hos
yngre och tiden närmast efter diagnos, men en ökad suicidrisk kvarstår under
hela sjukdomsförloppet.
Missbruk/beroende.
Neuropsykiatriska tillstånd. Impulsivitet är ett av kardinalsymtomen vid
ADHD och utgör också en avsevärd riskfaktor för suicid vid depression och
andra psykiatriska sjukdomstillstånd.
Personlighetsstörning Emotionellt instabil personlighetsstörning utgör ökad
risk för suicid, särskilt hos dem som samtidigt har ett missbruk eller annan
psykiatrisk samsjuklighet.
Långvarig/kronisk ätstörning utgör högre risk för suicid, särskilt i
samband med depression.
Somatisk sjukdom framförallt sådana som drabbar centrala nervsystemet, är
förknippade med ökad suicidrisk, liksom traumatiska hjärnskador och stroke.
Stockholms läns landsting
- 99 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
•
Ärftlighet. Suicidalt beteende kan bero på genetisk disposition för psykisk
sjukdom, men det finns sannolikt också en genetisk faktor som är oberoende av
sjukdom.
Födelseland. Risken för suicid hos utlandsfödda är nästan fördubblad och
ursprungslandet tycks ha betydelse. Adopterade har en tydligt förhöjd risk och
troligen också asylsökande, även om det ännu inte är klarlagt.
Flera riskfaktorer har identifierats avseende suicid bland gravida och nyblivna
mödrar. En av de främsta är tidigare allvarliga suicidförsök. Ökad risk föreligger
också vid svår psykisk sjukdom, svår depression (170), bipolär sjukdom och
schizofreni (171).
Suicidriskbedömning
Suicidrisken ökar inte av frågor om suicidtankar. Det finns god evidens för att en
strukturerad suicidriskbedömning som tar hänsyn till såväl patientens symptombild
som den sociala situationen och psykologiska faktorer ökar möjligheten att upptäcka
om en patient är suicidnära. Suicid kan emellertid inträffa även om noggranna
bedömningar har gjorts, eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt,
exempelvis vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva
upprepas med täta intervaller.
En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och
dokumenteras vid
•
•
•
•
•
•
Nybesök, även när suicidrisken inte är uppenbar.
Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar.
Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt ovanstående definition.
Inskrivning i slutenvård.
Ställningstagande till permission.
Utskrivning från slutenvård.
Infanticid
Infanticid (dödandet av barn under 1 års ålder) kan kategoriseras i fem grupper
(172).
1.
Neonaticid (dödandet av barn inom de första 24 timmarna). Mödrarna är ofta
mycket unga och graviditeten oönskad. Kvinnorna besöker inte mödravården.
Psykisk sjukdom är ovanlig (173).
a. En undergrupp av kvinnor uppvisar ett extremt förnekande av graviditeten
och uppvisar en dissociativ sjukdomsbild som ofta är associerad till tidigt
barndomstrauma. Kvinnorna föder i hemlighet och beskriver förlossningen
med symtom av depersonalisation. Många upplever en kort period av
dissociativ psykos.
b. Den andra undergruppen utgörs av kvinnor som döljer sin graviditet
medvetet.
2.
Infanticid då barnet dödas avsiktligt och skälet kan vara relaterat till psykisk
sjukdom hos modern som t.ex. postpartumpsykos, schizofreni eller
postpartumdepression. Psykotiska symtom verkar ökar risken men också
förekomsten av altruistiska motiv att inte vilja lämna barnet ensam kvar i
världen.
3.
Modern dödar barnet tillsammans med våldsam partner.
Stockholms läns landsting
- 100-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
4.
5.
Dödsfall p.g.a. omsorgssvikt.
Dödsfall p.g.a. misshandel där döden inte var avsiktlig.
Epidemiologi
Drygt tre barn om året dör genom våld och en fjärdedel av fallen gäller spädbarn
under ett år (infanticid). Gärningspersonen är till 88 % en förälder. Mödrar verkar
dominera framför allt när det gäller de allra yngsta barnen. Neonaticid utförs i
princip endast av modern. Ungefär 60 % av infanticiden sker inom de första tre
månader efter förlossningen och således inom samma tidsperiod där livstidsrisken
för psykiska sjukdomar för kvinnor är som högst.
Riskfaktorer och samsjuklighet
Andelen mödrar med psykisk sjukdom, depression, schizofreni eller annan psykossjukdom bland gärningspersoner varierar mellan olika studier från 50–80 %. Vid
infanticid förekommer självmordsförsök eller suicid i 2/3 av fallen d.v.s. utvidgad
suicid (22).
Vid retrospektiv genomgång av infanticid var moderns psykiska sjukdom känd för
sjukvården i hälften av fallen. Däremot var de flesta kvinnor okända för socialtjänsten (174), 72 % av mödrarna hade själva upplevt svåra trauman under
barndomen. Ökad psykosocial stress, bristande stöd, relationsproblem, ekonomiska
svårigheter och tidigt mödraskap med orealistiska förväntningar verkar också vara
associerat med infanticid (174).
Utredning
Mödrar med svår psykisk sjukdom i form av postpartumpsykos eller depression med
vanföreställningar ska snarast bedömas avseende risken för barnet. Dessa tillstånd
utgör psykiatriska akutfall.
Eftersom gravida kvinnor med känd svår psykisk sjukdom har ökad risk för
utveckling av svåra postpartala tillstånd borde profylaktisk behandling och täta
bedömningar efter partus kunna minska förekomsten av infanticid (20).
Regional epidemiologi
Folkhälsorapport
Vart fjärde år skickas en folkhälsoenkät ut i Stockholms län. Den senaste
folkhälsorapporten från 2011 innehåller tolv delrapporter. En av delrapporterna
berör psykisk ohälsa.
Den visade att 27 % av kvinnorna i åldersintervallet 25–44 år angav nedsatt psykiskt
välbefinnande. Förbrukning av psykofarmaka ökade, särskilt medicinering vid
ADHD. Förskrivning av antidepressiva läkemedel till personer >20 år har legat
oförändrad på 10 % under åren 2006–2010.
I folkhälsorapporten har man också bedömt korrelationen mellan länets kommuner
och stadsdelars socioekonomiska status.
Resultaten visar att sambandet mellan ett områdes socioekonomiska status och
förekomst av psykisk ohälsa är starkare ju allvarligare den psykiatriska
sjukdomsbilden är. Utifrån en systematisk litteraturöversikt från 2008 har
Folkhälsoinstitutet sammanfattat det aktuella kunskapsläget ifråga om kopplingen
Stockholms läns landsting
- 101 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
mellan social klass och depression. Slutsatsen är att det finns en stark koppling
mellan faktorerna låg utbildning, lågstatusarbete, låg inkomst och depression.
Stockholms läns landsting
- 102-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
2.
Psykologiska behandlingsmetoder
Psykologisk behandling antas ha likartad effekt på symtom och funktionsförmåga
hos gravida och nyblivna mammor med psykisk sjukdom som hos övriga kvinnor,
men detta är inte vetenskapligt säkerställt. Bristande tillgänglighet till psykoterapi
begränsar möjligheterna för gravida kvinnor att hinna genomgå sådan behandling
före förlossning. Även när behandlingen är tillgänglig har gravida kvinnor i vissa
studier beskrivits ha svårigheter att genomgå psykoterapeutisk behandling (23).
Depression
Vid lindrig till medelsvår egentlig depression under graviditet och efter förlossning
bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT eller
interpersonell psykoterapi, alternativt psykodynamisk korttidspsykoterapi.
Personcentrerad rådgivning har viss effekt på symtom och funktionsförmåga hos
kvinnor med medelsvår postpartumdepression. Tillägg av psykosocialt stöd till
sedvanlig behandling vid måttlig depression kan vara indicerat.
För kvinnor med måttlig till svår depression under graviditet rekommenderas
farmakologisk behandling, enskilt eller i kombination med psykoterapi (175).
Det finns ett fåtal kontrollerade studier av psykologiska behandlingsmetoder för
depression under graviditet. Interpersonell psykoterapi (ITP) är den metod som
har studerats mest. I en Cochrane metaanalys sammanfattar man dock att det inte
finns tillräckligt stöd för att särskilt rekommendera IPT (176).
Det saknas evidens för alternativa behandlingar som akupunktur, massage,
ljusbehandling eller omega-3 behandling vid depression under graviditet (177).
Det finns ett visst stöd för att psykosociala och psykologiska behandlingmetoder är
effektiva för kvinnor med depression efter förlossningen (178).
Effekten av psykologiska behandlingsmetoder vid postpartumdepressioner har i
metaanalys dock visats vara lägre än för psykologiska behandlingar under andra
perioder i livet. Dessa har också lägre effekt än biologiska behandlingsmetoder som
farmaka och ECT. Det är oklart om den påvisade lägre effekten av psykologiska
behandlingar vid postpartumdepressioner är relaterad till studiernas kvalitet eller
möjligtvis biologiska orsaker (179).
Psykosociala eller psykologiska interventioner kan minska risken att utveckla
postpartum-depression jämfört med standardbehandling enligt en aktuell Cochrane
analys av 28 studier (180, 181). Hembesök av specialutbildad personal postpartum
är en effektiv intervention liksom också individualiserad uppföljning genom
barnmorska med screening för depression och telefonstöd genom jämlika (mor till
mor). Även interpersonell psykoterapi kan minska risken för postpartumdepression.
Det saknas dock variabler med tillräcklig validitet för att identifiera dessa kvinnor
(182). Däremot kunde ingen skillnad påvisas mellan interventioner som genomförs
av professionella personer jämfört med lekmän. Antenatala utbildningar om
postpartumdepression, psykologisk debriefing på BB, tidig återbesök postpartum
eller hembesök genom sociala stödpersoner eller lekmän har tveksam eller ingen
Stockholms läns landsting
- 103 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
preventiv effekt. Den preventiva effekten av KBT för postpartumdepression bedöms
i denna metaanalys som osäker.
Ångestsyndrom
KBT är förstahandsval vid alla ångestsjukdomar. För flera av tillstånden finns
svenska behandlingsmanualer som är evidensbaserade. Psykodynamisk terapi är för
närvarande inte förstahandsval vid ångestsjukdomar.
KBT är den mest studerade av de psykologiska behandlingsmetoderna.
Behandlingen ges individuellt, i grupp eller förmedlas via internet. Evidensen för
både individuell- och gruppbehandling är god men ännu begränsad för internetförmedlad KBT. Studieresultat tyder dock på att KBT förmedlad via internet
är likvärdig med KBT i grupp.
Inom SLL kan internetbaserad behandling för paniksyndrom erbjudas inom
specialistpsykiatrisk vård med eller utan remiss, via "Mina vårdkontakter" i
Vårdguiden, eller via www.internetpsykiatri.se
Aktuella metaanalyser anger att kombinationen av SSRI och KBT vid paniksyndrom
är bättre än behandlingarna var för sig. Det finns dock inte tillräckligt stöd för att
påbörja farmakologisk och psykologisk behandling samtidigt. KBT bör utgöra
förstahandsalternativ för många patienter eftersom effekten är likvärdig med
läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar.
Psykossjukdom
Teamarbete och psykosociala insatser som präglas av långsiktighet är mycket viktiga
i arbetet med schizofrenipatienter. De olika sjukdomsfaserna och deras medicinska
och psykosociala konsekvenser kräver ett multiprofessionellt och över tiden
anpassat omhändertagande, där även närstående bör involveras på ett strukturerat
och långsiktigt sätt.
Patienter med psykossjukdom har i flertalet fall kvarstående symtom trots adekvat
läkemedelsbehandling varför det är av största vikt att psykiatrin tillsammans med
kommunen erbjuder psykosociala insatser, och därmed ökar patienternas möjlighet
till ett normalt liv. Alla psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk
behandling.
Psykospatienter med kognitiva störningar kan ha stor nytta av Integrerad
Psykologisk Terapi, IPT-k, en gruppbehandling för träning av kognitiva funktioner.
IPT-k integrerar kognitiv och psykosocial träning och rekommenderas för patienter
med kvarvarande symtom och kognitiva funktionshinder. Det är en strukturerad
metod som kan ges både i grupp och individuellt. IPT-k kan ges av sedvanlig
personal med viss vidareutbildning i metoden. Den är inte att betrakta som
psykoterapi utan mer som en form av kognitiv träningsmodell.
KBT är den mest evidensbelagda terapiformen och erbjuds med fördel till de
patienter som inte uppnår tillräcklig symtomlindring av antipsykosbehandling.
Musikterapi är den terapiform som har bäst effekt om patienten har svårigheter med
verbala terapiformer. Den kan erbjudas patienter både i akut och i stabil fas. Om
patienten föredrar bild som uttrycksform kan en sådan terapiform erbjudas.
Alla psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk behandling.
Stockholms läns landsting
- 104-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Neuropsykiatriska tillstånd
ADHD
Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD,
individuellt och i grupp, visar positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom. Flera
av studierna visar också positiva effekter på de vanligaste samtidiga symtomen,
särskilt depression och ångest.
Vuxna med ADHD har olika behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för
att klara sitt dagliga liv. Enligt SLL regionala vårdprogram om ADHD (163) bör
psykoterapi enligt beprövad KBT-modell erbjudas patienter som har starka
önskemål om att avstå från medicinering eller som har så milda symtom att det inte
bedöms behövligt. Andra kriterier är att inte ha haft någon eller bara begränsad
effekt av medicinering eller ha svårt att tolerera biverkningar av medicinering. Också
psykopedagogiska insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas. Då behandling
med centralstimulantia generellt inte kan rekommenderas (se kapitel Farmakologisk
behandling vid graviditet) skulle psykoterapeutiska och psykopedagogiska insatser
vara speciellt indicerade under graviditet.
Asperger/autismspektrumtillstånd
Vissa patienter med autismspektrumstörning behöver psykologisk behandling inom
psykiatrin, ofta med fokus på stärkt självkänsla efter många år av sociala
misslyckanden och kritik från omgivningen. Samtidiga psykiatriska tillstånd såsom
depression och ångesttillstånd kan också utgöra indikation för psykoterapi.
Alla psykologiska behandlings- och stödinsatser måste ske med anpassning till
patientens annorlunda kommunikation, informationsbearbetning samt svårigheter
att föreställa sig andra människors tankar, känslor och avsikter. Exempel på
psykologiska insatser som erbjuds inom habiliteringen är olika former av rådgivning
samt psykopedagogiska insatser individuellt eller i grupp. Att delta i en grupp för
föräldrar med autismspektrumtillstånd, med särskilt fokus på föräldraskapet, kan
vara mycket värdefullt.
Patienter med autismspektrumtillstånd som har barn bör erbjudas stöd i
föräldrarollen. Detta kan ibland ordnas via kommunala stödpersoner, vid behov i
samarbete med BVC, förskola/skola, BUP, habilitering och/eller psykiatri. Även
närstående till personer med autismspektrumtillstånd kan behöva stöd och
avlastning. Barn har rätt till information om förälderns funktionsnedsättning och att
få svar på sina frågor.
Ätstörningar
De psykoterapeutiska behandlingar som har ett tydligt vetenskapligt stöd vid bulimi
och hetsätning är KBT och IPT. För de restriktiva anorexiliknande ätstörningarna
kan de eventuellt fungera även om evidensen idag är svag. Dagens brist på utbildade
terapeuter gör det dock omöjligt att erbjuda dessa behandlingar på bred front.
Så kallad guidad självhjälp (GSH) blir allt vanligare vid behandling av ätstörningar
med hetsätning.
Stockholms läns landsting
- 105 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
3. Farmakologisk behandling under
graviditet
Graviditet är ett gyllene tillfälle att se över kvinnans läkemedelsbehandling och
utvärdera nytta och risker.
Hos kvinnor med någon form av psykiatrisk diagnos väcker ofta läkemedelsbehandling under graviditeten oro hos såväl kvinnan och hennes närstående som
hos sjukvårdspersonal. Det är inte ovanligt att den gravida kvinnan uppmanas att
tvärt sluta med sin läkemedelsbehandling trots att det sällan finns skäl för drastiskt
agerande. Vikten av information och öppen dialog med kvinnan med graviditetsönskemål kan inte nog understrykas. I idealfallet ska en graviditet vara noggrant
planerad så att kvinnan kan vara i stabilt psykiskt skick under graviditet, förlossning
och påföljande småbarnsperiod.
Vid insättning av farmakologisk behandling hos kvinnor i fertil ålder bör preparatvalen göras med tanke på eventuell kommande graviditet. Preventivmedelsrådgivning är av yttersta vikt.
Kunskapen om psykofarmaka och dess påverkan på barnet/fostret är under ständig
revidering. God vägledning finns t.ex. på www.janusinfo.se
Flera av de psykiatriska sjukdomarna är recidiverande eller av kronisk natur och
återfallsförebyggande behandling är därför en viktig hörnpelare i behandlingsstrategin. Graviditet och postpartumperiod är förenad med ökad risk för
återinsjuknande eller aggravering av symtombild. Detta betingas av ett intrikat
samspel mellan hormonella förändringar, psykologiska reaktioner, påverkan på
parrelation och sociala förhållanden såsom arbete, bostad och ekonomi.
Eftersträva behandling med ett läkemedel
Fostret påverkas av psykofarmaka, men även en obehandlad psykisk sjukdom
påverkar fostret. Därför måste förskrivande läkare ta hänsyn både till kortsiktiga och
långsiktiga effekter av såväl medicinering som obehandlad sjukdom. Om möjligt bör
monoterapi eftersträvas. Vissa studier pekar på att just kombinationen av flera
läkemedel medför perinatala komplikationer i högre grad än om man adderar
effekten av de enskilda preparaten. Möjligen kan detta förklaras av att kvinnor med
svårare sjukdomstillstånd i högre grad erhåller polyfarmaci och att svårare
sjukdomstillstånd i sig är associerat med ökad risk för perinatala komplikationer
(183).
Graviditet kan leda till förändrad serumkoncentration av ett läkemedel. Vanligen
innebär detta att koncentrationen sjunker under senare delen av graviditeten, även
om det finns stor variation mellan individer och preparat.
Koncentrationsbestämning av läkemedel i tidig graviditet som relateras till kvinnans
psykiska välbefinnande kan vara ett bra hjälpmedel där kvinnan får vara sin ”egen
referens” vid eventuell senare behandlingssvikt (51, 184).
Stockholms läns landsting
- 106-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Risk–nyttoperspektivet
Farmakologisk behandling ska som alltid grundas på korrekt diagnostik där en
grundlig analys av risker kontra nytta med behandlingen ska göras. Det är också
viktigt att delge patienten resultaten av denna analys. Risk-nyttoresonemang gäller i
hög grad vid farmakologisk behandling under graviditet och amning där inte bara
kvinnans välbefinnande utan även fostrets/barnets hälsa och välbefinnande på kort
och lång sikt måste beaktas.
Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation
för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om effekten är
god. Vid lättare sjukdomstillstånd däremot är vinsten med läkemedelsbehandling
ofta liten och indikation för behandling är alltså lägre relativt sett, eller kanske
saknas helt.
Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå så god
symtomkontroll (remission) som möjligt. Det är inte rekommendabelt att hålla
doseringen så låg att effekten blir begränsad med hänsyn till graviditeten. Då
utsätter man fostret för både läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom hos
kvinnan.
Det finns risker både med och utan farmakologisk behandling där konsekvenser av
obehandlad psykisk sjukdom måste vägas mot risker vid farmakologisk behandling
(185).
Tala tydligt om riskerna!
Det är av stor vikt att förklara riskerna med den farmakologiska behandlingen för
kvinnan och hennes partner, utan att väcka skuldkänslor eller skapa obefogade
farhågor (184).
Riskerna kan med fördel beskrivas som att 2–3 av 100 barn i befolkningen i stort
föds med någon form av missbildning. Vid behandling med antiepileptiska
läkemedel ökar risken för missbildning till 6 av 100 födda barn. Samtidigt föds 94 av
100 barn friska och välskapta i just den gruppen.
Det är en fördel att beskriva en ”absolut” risk snarare än en ”relativ”. Exempelvis
låter begreppet ”dubblerad risk” mycket mer för ett otränat öra än "6 av 100 barn
jämfört med 3 av 100 barn”.
Många kvinnor uttrycker rädsla för att deras ångest och nedstämdhet ska skada
fostret. Det finns epidemiologiska studier som pekar på risken för prematuritet och
möjligen även negativ påverkan på barnet i ett längre perspektiv vid obehandlad
ångest och depression under graviditet (7, 186, 187). Samtidigt ska man vara
medveten om att detta rör sig om komplexa processer med ett stort antal olika
faktorer såsom slumpmässig variation, omgivningsfaktorer och genetik. Det kan
vara bra att påminna sig om att många barn kommer till världen under ytterst
ogynnsamma förhållanden och ändå utvecklas väl.
Svenska medicinska födelseregistret är en databas som startades 1973 och som
innehåller dokumentation om samtliga graviditeter som lett till förlossning i Sverige.
Sedan 1994 registreras även alla uppgifter omkring läkemedel och receptför-
Stockholms läns landsting
- 107 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
skrivning som finns dokumenterat inom mödravården. 98 % av alla gravida kvinnor
i Sverige har regelbunden kontakt vid MVC.
Riskgradering
Ett problem som de flesta studier brottas med är huruvida de symtom som finns
beskrivna hos fostret/barnet är korrelerade till kvinnans läkemedelsbehandling,
sjukdomen i sig eller till individuella skillnader mellan olika foster/barn. Det är
också svårt att korrigera för variabler som kan inverka på resultatet såsom rökning,
alkohol, BMI, ålder, paritet, socioekonomiska skillnader m.m. Många kvinnor tar
dessutom flera olika preparat, under olika delar av graviditeten.
En användbar metod för att komma framåt i beslutsprocessen kring
läkemedelsbehandling kan vara att riskgradera patienten.
•
•
•
Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som har varit stabil under
lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden
vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam
utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant
för observation av eventuellt återinsjuknande då nytt ställningstagande till
farmakologisk behandling bör fattas.
Mellanriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före
graviditet och återinsättande efter första trimestern.
Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra
skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök. I detta fall är
rekommendationen till patienten att fortsätta med farmakologisk behandling
under hela graviditeten www.janusinfo.se (25).
NICE clinical guideline Antenatal and postnatal health 2007: www.nice.org.uk
Se även Läkemedelsboken 2014 (188), (27).
Farmakodynamiska och farmakokinetiska
aspekter
•
•
•
•
Passage till fostret; samtliga psykofarmakologiska läkemedel passerar över
till fostret via fostercirkulationen, dock i varierande utsträckning bl.a. beroende
på molekylstorlek, fettlöslighet och proteinbindning.
Teratogenicitet; gäller främst första trimestern då organen anläggs.
Missbildningar hos fostret förekommer i en frekvens av 2–3% i en normalbefolkning. För att man med god säkerhetsmarginal ska kunna uttala sig om att
ett läkemedel inte är teratogent och inte medför allvarliga risker för fostret
krävs ett stort antal exponerade fall utan observerade skadliga effekter.
CNS–utvecklingen; pågår under hela graviditeten. Behandling med
psykofarmaka under andra och tredje trimestern kan teoretiskt sett påverka
fostrets hjärnutveckling. Inga säkra hållpunkter för bestående skador finns, med
undantag för Valproat där studier pekar på risk för försenad CNS- utveckling.
Doseringen av läkemedel bör hållas på lägsta effektiva nivå.
Läkemedelskoncentration; förändring av glomerulär filtration,
plasmavolym och läkemedelsmetabolism under graviditeten kan påverka
läkemedelskoncentrationen. Förändringar av blodflöden och plasmavolym
under senare delen av graviditeten kan innebära sjunkande serumkoncentration
av vissa läkemedel och därmed motivera dosökning. För andra läkemedel kan
plasmaproteinbindningen minska och leda till ökade nivåer av fri substans.
Stockholms läns landsting
- 108-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
•
Dessa förändringar återgår till det normala inom ett par dygn efter
förlossningen.
Postnatala adaptationsstörningar kan förekomma och yttra sig i
skrikighet, sprittighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet.
Det nyfödda barnets förmåga att eliminera läkemedel varierar beroende på
läkemedlets specifika egenskaper.
Obehandlad depression
Obehandlad depression medför risk för prematuritet, låg födelsevikt, självmedicinering med alkohol, nikotin, bristande anknytning mellan mor och barn,
sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära relationer samt i
svåra fall risk för suicid och även utökat suicid (8, 9, 25, 26).
Långtidsuppföljning av barn till mödrar med obehandlad depression och ångest
under graviditet indikerar ökad risk för sömnstörning, impulsivitet, hyperaktivitet
och ångest hos barnet (29).
Antenatal depression är en riskfaktor för depression hos barnen i 18-årsålder som är
oberoende av postpartal maternell depression. Däremot visade det sig att postnatal
depression utgör risk för depression hos barnen i 18-årsålder i samband med låg
socioekonomisk status.
Antidepressiva läkemedel
Antidepressiva läkemedel har indikationen depression och ångestsyndrom. Vid lätt
till måttlig symtombild rekommenderas i första hand psykoterapeutisk behandling
(KBT). Antidepressiva skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med
tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder. Utsättning av antidepressiva
under graviditet ökar risken för återfall i depression påtagligt. Enligt en studie
insjuknade 26 % av de kvinnor som fortsatte med läkemedelsbehandling med
antidepressiva jämfört med 68 % av de kvinnor som avbröt sin medicinering (7).
Det kan finnas en liten riskökning för blödning i samband med förlossning för
samtliga antidepressiva preparat vid medicinering under slutet av graviditeten
(189). En ökad risk för preeklampsi har diskuterats vid behandling med
antidepressiva läkemedel (möjligtvis ffa SNRI och TCA). I dessa observationella
studier har det dock varit svårt att särskilja eventuella effekter av svårighetsgrad av
depression, livsstilsfaktorer och andra riskfaktorer för preeklampsi t.ex. övervikt
(190).
SSRI–behandling
SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte
vara ökad, med ett undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning har rapporterats i vissa studier (29, 191, 192).
Barn födda av kvinnor som i sen graviditet använt SSRI eller andra antidepressiva
läkemedel har i flera studier visat en något ökad förekomst av olika neonatala
symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan t.ex.
uppfödningsproblem, irritabilitet och kramper. Dessa är i regel relativt snabbt
övergående men kan kräva extra övervakning och vård. Enligt en nyare studie verkar
dock en ökad risk för såväl prematur förlossning som neonatalvård kopplad till
depression hellre än SSRI-exponering.
Stockholms läns landsting
- 109 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Det är inte motiverat att sänka dosen SSRI mot slutet av graviditeten, utan snarare
kan det finnas skäl för dosökning under sista trimestern om kvinnan uppvisar
tilltagande symtom på depression.
Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd
med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation.
PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av
graviditeten graviditeten och har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN,
det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå
låg (28, 29).
Långtidseffekter
I en stor nordisk studie omfattande drygt 1,6 miljoner förlossningar från 1996–2007
kunde man konstatera att det inte förelåg någon ökad risk för död hos fostret eller
det nyfödda barnet under det första levnadsåret om modern använt SSRI under
graviditeten (193). I studien konstaterades att 1,79 % av de gravida kvinnorna hade
förskrivits recept på SSRI. Enligt Socialstyrelsens senaste genomgång av
läkemedelsförskrivning har andelen till gravida år 2014 ökat till 3,8 %.
Sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint är svårt att studera. Det
finns idag inga hållpunkter för bestående skadlig inverkan, men kunskapsläget är
bristfälligt eftersom det är förenat med stora svårigheter att kunna studera
komplicerade processer som psykomotorisk och kognitiv utveckling hos barnet. Det
kräver flera års uppföljning och stora grupper för att med någorlunda säkerhet
kunna uttala sig om långsiktiga effekter på barnet.
Enligt en stor svensk befolkningsbaserad studie finns en association mellan SSRIbehandling under graviditet och högfungerande autism hos barnet. Huruvida detta
är ett orsakssammanhang går dock inte att uttala sig om. Även om det finns ett
orsakssammanhang, skulle mindre än 1 % av autismdiagnoser förklaras av SSRI
behandling under graviditet. På individnivå således en låg risk (194).
En komplicerande faktor är att hantera olika variabler (confounders), exempelvis
eventuella effekter av moderns sjukdom, stress, negativa livshändelser, rökning,
alkohol, socioekonomiska faktorer och ärftliga faktorer som också kan inverka på
resultaten. I en meta-analys (195) granskades neurokognitiva långtidseffekter på
barn upp till sex års ålder där modern hade medicinerat med antidepressiva under
graviditeten. I dessa studier fanns inga belägg för negativa långtidseffekter vare sig
vid behandling med SSRI eller TCA.
SNRI
Vid behandling med selektiva serotonin– och noradrenalinåterupptagshämmare,
SNRI och alfa-2 antagonist är kunskapsläget något mer osäkert eftersom antalet
exponerade kvinnor är färre.
Det finns inte något som indikerar att preparaten venlafaxin eller mirtazapin skulle
ge upphov till fosterskador.
Dock finns belägg för en något ökad frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt
postpartala adaptationssvårigheter jämfört med SSRI (29, 30). Möjligen kan detta
delvis förklaras av att kvinnor som medicinerar med SNRI kan ha en mer svårbehandlad sjukdom, där vanliga SSRI inte ger tillräcklig effekt och att sjukdomens
svårighetsgrad inverkar på resultatet.
Stockholms läns landsting
- 110-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Venlafaxin har i högre doser förknippats med blodtrycksstegring i icke gravid
population. Mirtazapin har som känd biverkan risk för viktuppgång, vilket kan leda
till metabola komplikationer.
Mirtazapin har använts med god effekt på uttalad graviditetsillamående (196).
TCA
Det finns mindre data för tricykliska antidepressivum (TCA ), men nortriptylin har
av tradition ansetts som det mest säkra preparatet innan tillräckligt med
dokumentation fanns för SSRI. Det finns inga belägg för fosterskador med undantag
av klomipramin där en något ökad frekvens av hjärtmissbildning har rapporterats.
Enligt en studie från 2010 rapporteras dock en högre frekvens av prematuritet, låg
födelsevikt samt adaptationsstörningar postpartalt jämfört med både SSRI och
SNRI (29). Möjligen skulle detta kunna förklaras av att det rör sig om kvinnor med
svårare sjukdomsbild. Andra studier har diskuterat att TCA med noradrenerg profil
så som nortryptilin och desipramin kan ha lägre risk för neonatala biverkningar än
TCA med serotonerg profil.
Vid behandling med TCA finns inga rapporter om ökad risk för PPHN
(persisterande pulmonell hypertension).
Övriga antidepressiva läkemedel
För övriga läkemedel i gruppen antidepressiva, exempelvis bupropion (Voxra),
agomelatin (Valdoxan) och duloxetin (Cymbalta) är dokumentationen bristfällig,
men kunskapsläget förändras snabbt. Om en kvinna har medicinerat med dessa
preparat under tidig graviditet finns det inte skäl att rekommendera avbrytande av
graviditeten.
Stämningsstabiliserare
Gruppen stämningstabiliserande läkemedel innefattar litium, vissa antiepileptiska
läkemedel och vissa atypiska neuroleptika (det senare kommer att behandlas inom
neuroleptikaavsnittet).
Stämningsstabiliserare utgör grunden både för återfallsprevention och för att
behandla pågående sjukdomsskov av bipolär sjukdom samt schizoaffektiv sjukdom.
De används ibland även vid andra svåra sjukdomstillstånd såsom emotionell instabil
personlighetsstörning med uttalad självdestruktivitet.
I en svensk registerstudie konstaterades att kvinnor med bipolär sjukdom hade ökad
risk för perinatala komplikationer i form av prematuritet, kejsarsnitt och
instrumentell förlossning. Detta gällde både för kvinnor med och utan stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling litionit, lamotrigin, antipsykotika, valproat,
karbamazepin. För den obehandlade gruppen fanns även en statistisk signifikant
riskökning för hypoglykemi och litet huvudomfång hos det nyfödda barnet.
Kvinnor med bipolär sjukdom löper hög risk att återinsjukna i affektivt
skov under graviditet eller efter förlossning om de inte behandlas med
stämningsstabiliserande läkemedel.
De studier som hittills har gjorts kring bipolaritet, barnafödande och stämningsstabiliserande behandling visar att mellan 50–80 % av de undersökta kvinnorna
insjuknade i affektiva skov, varav 10 till 20 % i allvarlig mani eller postpartumpsykos
(31, 32, 34, 203).
Stockholms läns landsting
- 111 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Postpartumpsykos är ett urakut psykiatriskt sjukdomsskov med risk för såväl suicid
samt utvidgat suicid. Postpartumpsykos drabbar framförallt kvinnor med bipolär
sjukdom eller ärftlighet för bipolär sjukdom eller postpartumpsykos. Litium är det
enda läkemedel som har evidens för att förebygga postpartumpsykos, men vissa
studier pekar på att även olanzapin har profylaktisk effekt mot postpartumpsykos
(44, 45).
Litium
De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för
hjärtmissbildningar. Den statistiska osäkerheten är stor – rapporterad riskökning
har varierat mellan 0–7 gånger (204). I en studie från det svenska födelseregistret
där 79 gravida exponerats för litium under den första trimestern var risken för
hjärtmissbildningar 5,1 % (CI 1,4–12,5 %), men de flesta missbildningar var av
relativt mild art (35). I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildningspotential som ”svag”(35–39).
Litium har fullständig passage över till moderkakan och fostret kommer därmed att
ha samma serumkoncentration som mamman. Det är viktigt att känna till att
graviditetskomplikationer såsom preeklampsi (havandeskapsförgiftning) och
polyhydramnios (för mycket fostervatten) kan medföra risk för litiumförgiftning
(205).
Risker med vätskebrist
I samband med förlossningen finns risk för dehydrering (uttorkning) vilket kan
medföra höga litiumvärden både hos kvinnan och det nyfödda barnet. Det är därför
extra viktigt att kvinnan får tillräckligt med vätska under förlossningen, antingen
oralt eller intravenöst.
Komplikationer hos barnet i form av hypotoni, nefrogen diabetes insipidus,
kongenital hypothyroidism, andningsproblem och floppy infant syndrom är
korrelerade till höga litiumkoncentrationer. Därför rekommenderas att litium
tillfälligt seponeras under pågående förlossning och återinsätts direkt efter partus
med pregravid dosering (205).
Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte
påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling (40, 41). I Sverige har
litium alltmer kommit att betraktas som förstahandspreparat vad gäller stämningsstabiliserande behandling under graviditet.
Det finns stark evidens för att litium skyddar mot återinsjuknande i bipolär sjukdom
under graviditet och efter förlossning (42, 43).
Antiepileptika
Antiepileptiska läkemedel (AE) används som stämningsstabiliserande läkemedel vid
bipolär sjukdom och schizoaffektiv sjukdom. De kan även ibland användas vid andra
psykiatriska sjukdomstillstånd. Antiepileptika kan användas som monoterapi, men
ges ofta i kombination med andra läkemedel såsom litium, neuroleptika och
antidepressiva.
Antiepileptika som grupp är förknippat med ökad risk för missbildningar, men data
skiljer sig påtagligt mellan olika preparat (46).
Stockholms läns landsting
- 112-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
I Svenska Medicinska Födelseregistrets data kring AE–medicinering under
graviditet konstaterades en missbildningsfrekvens på 6% att jämföra med
förväntade 2–3 % för gruppen som helhet.
Studier har även visat ökad risk för perinatala komplikationer såsom prematuritet
samt tillväxthämning (197, 206).
Rekommendation finns om att kvinnor som medicinerar med AE och planerar
graviditet, bör erbjudas folsyra med syfte att minska risken för neuralrörsdefekt.
Den vetenskapliga evidensen för denna rekommendation är dock inte helt klarlagd.
Polyfarmaci med flera preparat ur gruppen AE medför ökade risker och
bör undvikas.
Lamotrigin är det preparat i gruppen av AE där riskerna med behandling bedöms
som lägst och medicinering under graviditet bedöms som relativt säkert. Viss
association med läpp- och gomspalt har tidigare rapporterats, men inte kunnat
stärkas i senare studier (47). Under första trimestern har man tidigare
rekommenderat att doseringen bör vara högst 200 mg/dygn för att minimera risker
för eventuell fosterskada. En nyligen publicerad studie har korrigerat lägsta
rekommendabla dosering till 300 mg/dygn under den första trimestern (48). Beakta
dock att läkemedelskoncentrationen varierar mellan olika kvinnor och under olika
perioder av graviditeten. Det är koncentrationsnivån som utgör en potentiell risk,
inte dosen. Serumkoncentrationen av lamotrigin kan variera påtagligt under
graviditeten och koncentrationsbestämningar av läkemedlet rekommenderas. Efter
förlossning bör patienten återgå till pregravid dosering!
Karbamazepin intar en mellanställning i riskavseende. Vissa studier pekar på risk
för neuralrörsdefekt och hjärtanomali vid medicinering under första trimestern.
Dock verkar detta i viss mån vara dosberoende (48). Karbamazepin rekommenderas
som ett säkrare alternativ till valproat för gravida kvinnor med epilepsi (207, 208).
Valproat är ansett som det i särklass mest fosterskadande (teratogena) preparatet
av alla AE med en rapporterad risk för missbildningar mellan 6–16 % (37). Det är
associerat med ökad risk för bl.a. neuralrörsdefekt men även med försämrad
kognitiv utveckling hos barnet (49). Risken ökar vid högre dosering (över 700
mg/dygn) (208). Observera dock att det inte är dosen, utan hög s-koncentrationen
som medför ökad risk.
Valproat bör så långt som möjligt undvikas under graviditet.
Övriga antiepiletika (AE)
Behandling med pregabalin under graviditet bör undvikas.
Det föreligger bristande dokumentation kring övriga antiepileptiska preparat
inklusive pregabalin (Lyrica). Det senare är förknippat med missbildningar i
djurstudier.
Neuroleptika
Neuroleptika förskrivs på indikation psykos och bipolär sjukdom. Det föreligger
betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av
neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor
med psykossjukdom är hög (50).
Stockholms läns landsting
- 113 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
I en stor svensk registerstudie konstaterades att kvinnor med schizofreni har
signifikant ökad risk för intrauterin fosterdöd, prematur förlossning och låg
födelsevikt efter korrigering för kända riskfaktorer (209).
Neuroleptika indelas i två olika grupper: första generationens antipsykotika
FGA (t.ex. haloperidol) och andra generationens antipsykotika SGA (t.ex. olanzapin,
risperidon). Erfarenheten av behandling med neuroleptika under graviditet är
relativt begränsad då antalet exponerade kvinnor är jämförelsevis få.
De preparat som det finns mest dokumentation kring är haloperidol (203),
perphenazin (198), chlorpromazin, olanzapin (200) och risperidon. Det finns även
alltmer data kring quetiapin (199). Inget av nämnda preparat har med säkerhet
förknippats med risk för missbildningar, även om vissa studier rekommenderar
riktat ultraljud för extremiteter efter medicinering med haloperidol under första
trimestern. I en stor svensk registerstudie från 2008 fann man att kvinnor som
förskrivits neuroleptika under den första trimestern hade en lätt förhöjd risk för
missbildningar, främst kardiovaskulära defekter. Inget av de enskilda preparaten
hade högre risk än de andra och fyndet skulle kunna förklaras av mammans
psykossjukdom eller någon okänd variabel. I studien konstaterades även ökad risk
för graviditetsdiabetes och förlossning genom kejsarsnitt (38).
Neuroleptika passerar över till moderkakan i varierande grad där olanzapin följt av
haloperidol har högst, risperidon medelhög och quetiapin har lägst penetrans (210).
Neuroleptikabehandling under sen graviditet kan medföra risk för övergående
extrapyramidala biverkningar hos det nyfödda barnet.
Läkemedlen har delvis olika profil, därför bör preparatval göras utifrån kvinnans
symtombild och tidigare respons på behandling. Lägsta möjliga effektiva dos ska
alltid eftersträvas.
Vad gäller klozapin är kunskapsläget ytterst begränsat, men inga uppgifter finns om
risk för missbildningar vid behandling i tidig graviditet. Klozapin är i USA klassat
som FDA Pregnancy Category B, d.v.s. en högre säkerhetsgrad än många andra
neuroleptika (86).
I Storbritannien avråder man dock från behandling med klozapin under graviditet
(211).
Vid medicinering med klozapin under sen graviditet finns risk för sedering av det
nyfödda barnet och även risk för floppy infant syndrom och möjligen även
agranulocytos (brist på vita blodkroppar). Klozapin är dock ett effektivt antipsykotiskt preparat och för de kvinnor som inte svarar på behandling med andra
antipsykotika kan klozapinbehandling övervägas under graviditet.
Olanzapin och klozapin under graviditet medförde enligt en svensk registerstudie
ökad risk för graviditetsdiabetes: 4,4 % jämfört med totalpopulationens 1,7 %.
Barnen i denna grupp hade även statistiskt säkerställd risk för något ökat
huvudomfång. Detta var inte korrelerat till hydrocefalus och den kliniska betydelsen
är okänd (202).
För aripiprazol eller ziprasidon finns inga konklusiva data.
Det finns ytterst få långtidsuppföljningar av barn som exponerats för antipsykotika
under fostertiden. En studie från 2012 där man jämfört tre grupper av sex-månaders
Stockholms läns landsting
- 114-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
spädbarn i neurokognitiva test (INFANIB) visade att gruppen som exponerats för
antipsykotika fick signifikant lägre resultat än både den omedicinerade gruppen och
den grupp som exponerats för antidepressiva. Huruvida dessa skillnader kvarstår
över längre tid är dock okänt (212). I denna typ av studier finns också stora
svårigheter att korrigera för barnets psykosociala miljö som sannolikt skiljer sig åt
mellan de olika grupperna.
Sömnmedel och lugnande läkemedel
I äldre studier fann man ett svagt samband mellan bensodiazepiner (bz) och en
något förhöjd risk för läpp- och gomspalt. Senare års studier har dock inte visat på
något sådant samband. Studierna har dock konstaterat en något förhöjd risk för
prematurbörd och låg födelsevikt.
Vid kontinuerlig medicinering med bz under senare delen av graviditeten finns risk
för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet med tremor, skrikighet, hypotoni och
andningspåverkan. Symtomen kan kvarstå under flera veckors tid. Spädbarn har
begränsad förmåga att eliminera bensodiazepiner. Om bz måste användas
rekommenderas kortverkande preparat som oxazepam eller lorazepam (51–54).
De så kallade z-preparaten; zopiklon, zolpidem och zaleplon har inte associerats
med förhöjd risk för missbildning. Vid regelbundet intag kan dock risk för
beroendeutveckling och därmed risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet
uppstå.
Propiomazin (Propavan) är klassat som kategori A. Inga kända risker under
graviditet.
Prometazin (Lergigan) har använts som antiemetikum under graviditet under
många år och anses säkert under graviditet. Preparatet klassas som kategori A.
Hydroxicin (Atarax) har inte associerats med ökad risk för missbildningar. Dock
finns rapporter om tydliga utsättningssymtom under nyföddhetsperioden och
preparatet är C-klassat.
Läkemedel vid ADHD
Centralstimulantia
Centralstimulantia och atomoxetin ges som farmakologisk behandling vid ADHD
och narkolepsi. Dokumentationen kring användning under graviditet är ytterligt
begränsad, men inga belägg för fosterskada finns idag (55).
Eftersom dokumentationen är så begränsad betraktas behandling med centralstimulantia eller atomoxetin som kontraindicerat under graviditet. Det finns dock
undantag, då riskerna med att inte behandla bedöms som större.
I registerstudie hade 180 barn varit exponerade för metylfenidat under första
trimestern. Fyra av barnen hade missbildningar, vilket var något högre än förväntat.
Stockholms läns landsting
- 115 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
4. Fosterpåverkan vid psykisk sjukdom i samband med graviditet
Allmänt
Psykisk sjukdom under graviditeten kan påverka fostret ur flera olika aspekter
beroende på sjukdomsbild. Påverkan kan medieras via neuroendokrina förändringar
som i sin tur kan öka risken för prematurbörd, havandeskapsförgiftning (graviditetstoxicos) och graviditetsdiabetes. Farmakologisk behandling kan beroende på
preparatval medföra ökad risk för missbildningar. Påverkan på fostret kan också
vara indirekt eftersom kvinnor med psykisk sjukdom oftare lever ett socialt utsatt liv
med ökad alkoholkonsumtion, mer nikotin och droger (213). Det är också vanligare
att kvinnorna är ensamstående med de ekonomiska och sociala påfrestningar som
detta medför.
Ångest
Ångest är vanligt i samband med depression och andra psykiska sjukdomar under
graviditeten. De senaste årens forskning har allt mer fokuserat på de negativa
effekterna av ångest under graviditeten (122). Ångest kan påverka HPA-axeln
(hypofys- hypothalamus-binjureaxeln) (75). Hög grad av stress och ångest under
graviditeten leder till högre nivåer av kortisol och noradrenalin hos den gravida
kvinnan (214) och förhöjda nivåer av stresshormoner hos fostret (94, 215). Även
produktionen av kortisol i moderkakan stimuleras vilket i sin tur leder till ökning av
kortisol hos fostret (216, 217). Det råder dock ännu en viss osäkerhet om hur och på
vilket sätt detta påverkar fostrets stressnivåer (94, 214, 215).
Risken för prematuritet och tillväxthämning ökar vid ångest och depressionstillstånd (213, 216–218). En svensk studie som omfattade 2 904 gravida kvinnor
visade att 15,7 % hade depressiva symtom i graviditetsvecka 16. Studien påvisade
också ett signifikant samband mellan depressiva symtom och prematur förlossning
(104). Resultatet kvarstod efter kontroll för kända riskfaktorer som rökning och
sociodemografiska faktorer.
Depression och ångest under graviditeten har även visats ha ett samband med
negativ kognitiv utveckling hos barnen och beteendestörningar senare under
uppväxten (186, 219).
Bipolär sjukdom och schizofreni
Risken för graviditetskomplikationer vid bipolär sjukdom har i en nyligen
publicerad svensk studie visat sig vara den samma oberoende av behandling (202).
Risken för prematur förlossning ökade med 50 % för både obehandlade och
behandlade kvinnor med bipolär sjukdom jämfört med kvinnor utan bipolär
sjukdom. Barnen hade också mindre huvudomfång och var i högre grad
tillväxthämmade.
De behandlade kvinnorna i studien hade förskrivits stämningsstabiliserare inklusive
litium, antipsykotika, carbamazepin, lamotrigin eller valproat. Oberoende av
Stockholms läns landsting
- 116-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
behandling var det vanligare med missbruk av alkohol och droger bland kvinnor
med bipolär sjukdom än bland övriga gravida.
I Sverige föds cirka 2 % av alla barn med någon form av missbildning. I en
uppföljning av barn till kvinnor med bipolär sjukdom fann man i gruppen
läkemedelsbehandlade, en missbildningsfrekvens på 1,9 %. I gruppen som inte fått
någon behandling för sin bipolaritet var motsvarande frekvens 0–3,5 %.
Resultaten från flera av varandra oberoende studier visar på samma negativa
påverkan av psykisk sjukdom för foster och även för negativt utfall av graviditeter
(220, 221). Hos gravida kvinnor med schizofreni ökar även risken för intrauterin
fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd (138, 150, 209).
Stockholms läns landsting
- 117 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
5.
Anknytning mellan barn och
föräldrar vid psykisk sjukdom
Allmänt
Hur utvecklar människan sin förmåga att hantera påfrestningar?
Detta är en fråga som besvaras på ett annat sätt idag än för 100 år sedan. Under
1900-talet har vi gått från synen på det späda barnet som hjälplöst och inneslutet i
sin egen värld till att betrakta det som en kompetent liten person redan från födseln.
Spädbarnsforskning visar att den psykologiska miljön påverkar barnet lika mycket
som den fysiska. Utvecklingen av kognitiv, språklig, social och emotionell förmåga
sker genom samspel. Brister i samspelet kan därmed påverka barnets fysiska och
psykiska utveckling negativt (98, 222).
Hur påverkas barnet av förälderns psykiska
sjukdom?
Psykisk sjukdom hos mammor och pappor kan påverka förmågan att relatera till
barnet, vara lyhörda och ge omsorg. Barn påverkas i samspelet med föräldrarna, av
deras inbördes relation, i fosterlivet och genom ärftlig genetisk sårbarhet (90–93).
När ett litet barn visar avsteg från normalutveckling är det ibland svårt att avgöra i
vilken grad symtomen huvudsakligen beror på barnets eller förälderns svårigheter
och/eller svårigheter i samspelet. Dessa tre faktorer är ofta sammanvävda och
svårare att särskilja ju yngre barnet är. En bedömning om det finns anledning till
oro bör innefatta:
•
•
•
•
Bedömning av förälderns förmåga att svara lyhört och förutsägbart på sitt barns
signaler.
Bedömning av barnets fysiska och psykiska utveckling.
Bedömning av barnets relaterande.
Bedömning av samspelet/relationen mellan förälder och barn.
Kort historik om anknytning
Det utvecklingspsykologiska begreppet ”anknytning” myntades under 50-talet av
barnpsykiater John Bowlby (1907–1990). Ordet syftar på hur barnets behov av
fysisk och emotionell säkerhet och skydd formar ett psykologiskt band mellan barn
och förälder.
Förmågan till anknytning beskrivs som en medfödd predisposition, vilket innebär
att barnet från födseln har förmågor och beteenden som är inriktade på detta.
Anknytning utvecklas tillsammans med de som står barnet närmast och barnet
skapar genom sina erfarenheter av samspel ”inre arbetsmodeller” av sig själv och
andra, som präglar barnets nära relationer ”från vaggan till graven” (223).
Stockholms läns landsting
- 118-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Anknytningsmönster grundläggs redan under det första halvåret men märks
tydligare när barnet lär sig krypa. Under första levnadsåret lär sig barnet vilka
förväntningar det kan ha på andra människors bemötande, genom deras känslouttryck och beteende. Dessa ”arbetsmodeller” utvecklas till underliggande
antaganden om sig själv och världen och om vad man kan vänta sig av samspelet
med andra.
Anknytningsmönster
Psykolog Mary Ainsworth (1913–1999) identifierade kärnelement i anknytningen
och beskrev individuella mönster. Hon urskilde och delade in barns anknytningsmönster vid ca 1½ års ålder i tre grupper, utifrån studier av hur barnet reagerar när
det blir oroligt eller skrämt av separationer från anknytningspersonen. Dessa
mönster har visat sig stabila både över tid och i olika kulturer:
A. Trygg anknytning som karakteriseras av att barnet uttrycker oro och
ledsenhet men snabbt kan tröstas och återvinna en trygg sinnesstämning för att
sedan ”ge sig ut” och utforska världen igen. Cirka 60–70 % av barn i normalpopulationen återfinns i denna grupp och har en trygg anknytningsrelation till
åtminstone någon av sina föräldrar.
B. Otrygg /Undvikande anknytning som karakteriseras av att barnet inte
reagerar synligt och uttrycker känslor och behov utan är mer självförsörjande.
15–20 % av barn i normalpopulation återfinns i denna grupp. Detta beteendemönster är något vanligare i kulturer som premierar självständighet och
oberoende, som till exempel Sverige.
C. Otrygg/Ambivalent/motspänstig eller ängslig anknytning som
karakteriseras av att barnet lätt blir oroligt, har svårt att lugna ner sig när faran
är över och har svårt att släppa anknytningspersonen för att själv börja
undersöka världen igen. 5–10 % av barn i normalpopulation återfinns här.
D. Desorganiserad anknytning (en blandning av B och C) karakteriseras av
frånvaron av en strategi för att hantera fara med hjälp av anknytningspersonen.
Barnet blir överväldigat och perplext och visar ett motsägelsefullt beteende.
Barnet vet helt enkelt inte vad det ska ta sig till för att få skydd och trygghet.
Detta gäller cirka 15 % av barn i en normalpopulation, men 40–80 % av barn
som sökt p.g.a. kliniska besvär. Detta anknytningsbeteende har visat sig vara en
riskfaktor framförallt för utveckling av utåtriktade beteendeproblem.
Anknytningshierarkier
Anknytningsteorin har utvecklats vidare och inkluderar nu mer av hela det subtila
känslomässiga samspelet barn/förälder. Barn knyter an till den eller de personer
som tar hand om det. Det sker i den dagliga samvaron och de allra flesta utvecklar
redan från början parallella anknytningsrelationer till flera personer.
Anknytningsrelationer är dock begränsade till antalet. Vanligast är att barnet har en
”förstaperson” som det främst vänder sig till och sedan en eller flera som kommer
lite längre ner i hierarkin. Över tid kan detta ändras. Även om anknytningsmönster
och föräldrars omsorgsförmåga spelar stor roll för barnets utveckling kan man inte
enbart utifrån dessa faktorer förutsäga barnets utveckling. Det är ett komplext
samspel där andra betydelsefulla faktorer som till exempel barnets genetiska
utgångsläge samt socioekonomisk status, kamratrelationer, olika livshändelser,
möten och erfarenheter, samverkar i oändlig komplexitet (90, 224).
Anknytningsrelationer formas inte bara de första åren utan är något vi människor
har behov av och bildar hela livet. Det innebär att de anknytningsmönster som
bildats i barndomen även påverkas av nya erfarenheter. Förälderns egna
Stockholms läns landsting
- 119 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
anknytningsmönster i barndomen kan påverka barnets anknytningsmönster (225,
226).
Anknytning, affektreglering och mentalisering
En av barnets utvecklingsuppgifter är att lära sig affektreglering, det vill säga att
känna igen, förstå och så småningom hantera sina känslor. Ett litet barn
översvämmas av stora känslor som de inte kan förstå vad de betyder och beror på.
Föräldern hjälper barnet att känna igen och hantera sina känslor genom sin egen
känslomässiga inlevelse och lyhördhet (227).
För ett litet barn blir känslor, både positiva och negativa, lätt överväldigande och de
behöver förälderns hjälp att reglera dem, till exempel genom att tröstas, lugnas och
få känslorna benämnda. Det räcker således inte att vi finns till hands för barnet, vi
måste också vara någorlunda känslomässigt tillgängliga.
Hur barnets känslomässiga reglering utvecklas är beroende av förälderns sensitivitet
och lyhördhet för barnets signaler, samt förälderns förmåga att mentalisera. Att
mentalisera innebär att göra egna och andras handlingar begripliga genom att förstå
att både jag själv och andra har bakomliggande känslor, tankar, önskningar och
intentioner som påverkar dessa handlingar. Mentaliseringsförmågan utvecklas tidigt
i det dagliga samspelet mellan barn och förälder och är avgörande för förmågan att
hantera påfrestningar i livet (228).
Så småningom utvecklas barnets förmåga att se och relatera till sin ”inre värld” och
att förstå andra människor utifrån medvetenheten om att även de har en ”inre
värld”. Denna förmåga att ”se sig själv utifrån och andra inifrån” är grundläggande
för att barnet ska kunna uppleva sina egna tankar och känslor som meningsfulla och
hanterbara, och för att barnet ska kunna skapa trygga relationer till andra.
För att barnet ska kunna utveckla sin mentaliseringsförmåga krävs att föräldern kan
ha en viss distans till sina egna känslor vilket möjliggör lyhördheten inför barnet.
Förälderns förmåga och vilja att föreställa sig hur barnet upplever världen är
avgörande. Om föräldern är stressad, trött, ångestfylld eller på andra sätt är
överväldigad av egna känslor, kan barnets negativa känslouttryck bli övermäktiga
och svåra att stå ut med. Reaktionen gentemot barnet kommer då att präglas mer av
de känslor, minnen och trauman som väcks inom föräldern än av de känslor som
barnet ger uttryck för. Om föräldern ger ett skrämt eller skrämmande svar, som blir
oförståeligt och oförutsägbart för barnet, kan det ge upphov till ett ”anknytnings–
trauma” som påverkar barnets förmåga att förstå och acceptera sina egna känslor.
Barnets egna svårigheter
Hur visar ett spädbarn att något är fel och att det behöver hjälp? De vanligaste
symtomen hos barn mellan 0–1 år på att något är fel är problem med mat, sömn och
skrikighet.
Såväl passivitet, när barnet är tillbakadraget och undviker kontakt, som hypervigilans, när barnet är vaksamt och reagerar överdrivet på minsta stimuli, kan vara
tecken på svårigheter i samspel. Dessa symtom kan också bero på somatiska besvär/
sjukdomar och på barnets temperament och konstitution.
Barn kan ha regleringssvårigheter. Det kan till exempel vara överkänsligt för stimuli
och reagera häftigt på ljud, ljus eller beröring. Barnet kan vara svårt att lugna och ha
svårt att återfinna ett lugnt tillstånd efter att ha varit upprört. Samma svårigheter
Stockholms läns landsting
- 120-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
kan leda till att barnet är tillbakadraget, undviker stimuli och är svårt att få kontakt
med (229).
Tecken på störningar i samspelet
1. Selma Fraiberg, psykoanalytiker (1918–1981) beskrev tre psykologiska
försvarsmekanismer som kan observeras hos barnet redan under första året:
Avoidance - barnet avböjer ögonkontakt och undviker att visa sina känslor.
Freezing - orörlig ”fryst” kroppshållning (motorik).
Fighting - barnet kämpar aktivt emot kroppskontakt.
2. Paul Campbell, australiensisk barnpsykiater, beskriver de två spåren
tillbakadragande eller reagerande:
Withdrawal (tillbakadragande) och conserve (bevara)
Hypervigiligans och responsive (reagerande).
Han beskriver motsägelsefulla och förvirrande beteenden som t.ex. att barnet
närmar sig för att sedan undvika, inte avslutar rörelser, gör plötsliga stopp eller
förändringar i beteendet.
3. Antoine Guedeney, fransk barnpsykiater, beskriver tillbakadragenhet
(sustained withdrawal) som ett alarmerande symtom som både kan vara tecken
på autismspektrumstörning, relationsstörning, trauma, fysiologiska tillstånd,
synproblem och spädbarnsdepression. Han har utvecklat ett instrument för
bedömning av detta under barnets två första år: Alarm Distress Baby Scale,
ADDB. Barnets förmåga att engagera sig och samspela bedöms inom åtta
områden: uttrycksfullhet, ögonkontakt, aktivitetsnivå, självstimulering, joller
(ljud), svarslatens på stimuli, relation, attraktionskraft (hur barnet fångar
bedömarens intresse).
4. Karlén Lyons–Ruth, amerikansk forskare, beskriver passivitet, irritabilitet,
minskad uttrycksfullhet och minskat lekintresse.
Samtliga dessa symtom hos ett litet barn kan vara tecken på brister i relationen
men de kan även ha somatisk grund. På samma sätt kan somatisk problematik
hos det lilla barnet ha psykologiska orsaker. Vid utredning av små barn behöver
alltid både somatiska och psykologiska aspekter vägas in.
Samspelsbehandling för små barn och
föräldrar
Studier har visat positiva resultat av tidig samspelsbehandling och det pågår i
dagsläget mycket forskning på området. Ännu vet ingen med säkerhet vad som är
mest verkningsfulla behandlingen (201).
Samspelsbehandling bygger oftast på teorier om social inlärning och/-eller
anknytning. Karakteristiskt för tidig behandling är fokusering på relationen mellan
föräldrar och barn. Små barn ska alltid behandlas tillsammans med förälder/
föräldrar.
Det finns flera intressanta metoder inom samspelsbehandling men resultaten vad
gäller små barn är osäkra. De olika metoderna syftar till olika behandlingsutfall, t.ex.
att öka föräldrars (mammors) lyhördhet för barnets signaler, att ändra barnets
anknytningsmönster och att minska barnets symtom. Det finns studier som visar ett
samband mellan förbättrad lyhördhet och minskade symtom hos barnet men andra
studier som inte har kunnat stärka sambandet. Metoderna är oftast utvärderade
Stockholms läns landsting
- 121 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
endast med avseende på mammor och barn, och sällan med pappor. Utvärdering
försvåras även av att barn, under ett år, sällan visar tydliga och avgränsade symtom.
Generella föräldrastödsprogram verkar inte ha så stor effekt på denna åldersgrupp
medan mer riktade insatser till sårbara grupper har visat sig mer effektiva.
Metoder för föräldra- och barnsamspel under
barnets första år
De manualbaserade samspelsprogram som riktar sig mot mindre barn är huvudsakligen baserade på anknytningsteori och utvecklingspsykologi. I Stockholm
har till exempel Marte Meo-metoden, Watch, Wait and Wonder (WWW), Circle of
Security (COS) och Minding the Baby (MTB) diskuterats och använts för föräldrar
till små barn eftersom de har visat lovande resultat i internationella studier (230,
231).
Marte Meo-metoden genomsyrar mycket av samspelsbehandling för små barn i
Stockholm. Metoden används även i Norge där det också pågår en utvärdering av
effekterna för barn under två år. Metoden bygger på studier av hur föräldrar och
barn naturligt samspelar med varandra, och hur detta bidrar till barnets sociala och
intellektuella utveckling (232).
Samspelsprogrammen syftar till att öka föräldrarnas lyhördhet för, och förståelse av
barnets kommunikation så att föräldrarna lättare kan utgöra en ”säker bas” och
stödja barnets utveckling. Det ingår ofta videoinspelningar av samspelet mellan barn
och förälder i dessa program. Filmer som sedan studeras och gås igenom
tillsammans med föräldrarna, ofta med fokus på mikrosekvenser av samspel. Ibland
inriktar man sig på förälderns egna anknytningserfarenheter eller andra upplevelser
som kan stå i vägen för att förstå och adekvat svara på barnets signaler.
Det finns också samspelsprogram som huvudsakligen inriktar sig på behandling av
olika identifierade riskfaktorer, till exempel psykosociala riskfaktorer som rökning
och alkoholintag, våld i familjen eller social isolering. Samtidigt ges information om
barns utveckling och behov av stimulans i olika åldrar.
I alla behandlingsprogram ingår viss psykoedukation i form av information om
barnets utvecklingsstadier och allmänna behov.
Inom BUP Stockholm används ingen manualbaserad behandlingsmetod för barn
under ett år. Däremot integreras ofta samtal med föräldrarna om sina uppväxterfarenheter med videoinspelning av samspelet med barnet där man sedan
gemensamt ser på samspelssekvenserna. I regel ingår psykoedukativa insatser där
man informerar om barns utveckling och vad som är rimliga förväntningar i olika
utvecklingsstadier samt hur man som förälder kan bemöta och stödja barnet i dess
utveckling. Ofta ingår både fria och mer strukturerade lekstunder för att öka
förälderns förmåga att förstå både barnets och de egna reaktionerna. Dessa metoder
överensstämmer väl med de manualbaserade samspelsprogrammen men används
mer individanpassat inom BUP.
Hembesök för att kunna bedöma det naturliga samspelet under till exempel lek,
måltider, blöjbyten är en viktig metod. Framförallt när familjen behöver intensivt
stöd och kanske inte förmår eller är motiverade till att uppsöka en mottagning.
Stockholms läns landsting
- 122-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Caplans konsultationsmodell
Caplans konsultationsmodell är en välkänd konsultationsmodell inom mödra- och
barnhälsovården. Modellen bygger på en process av interaktion mellan två
professionella, där ett aktuellt problem diskuteras utifrån konsultens och
sjuksköterskans/barnmorskans olika specialistkompetenser. Konsulten har ett
särskilt ansvar att belysa aktuella frågeställningar ur ett barnperspektiv.
Övergripande principer enligt Caplan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En trepartsrelation med syftet dels att hjälpa konsultanden att hjälpa klienten,
dels att öka kapaciteten att hantera liknande problem i framtiden.
Initiativet tas av konsultanden. Detta ger frivillighet och konsultandens rätt att
acceptera och förkasta förslag och ta initiativet till avslutning.
Arbetsproblemet rör psykisk hälsa.
Konsulten har inget ansvar för konsultandens arbete.
Konsultanden är fri att acceptera och förkasta förslag.
Relationen mellan konsult och konsultand är jämställd.
Konsult och konsultand har olika yrkesbakgrund.
Konsultanden kan alltid återkomma när ett nytt problem uppstått.
Konsultationen omfattar endast det problem som konsultanden tar upp.
Målet är tvåfaldigt, dels att hjälpa konsultanden att hantera problemet och att
öka kapaciteten att hantera liknande problem i framtiden.
Målet rör arbetsinsatsen och inte konsultandens välbefinnande i övrigt.
Personligt och privat material diskuteras inte.
Personliga problem hanteras endast i den form som de överförs på fallet eller
arbetssituationen.
Konsultation är vanligtvis endast en av specialistens funktioner.
Pappors psykiska ohälsa
Studier av effekter av behandlingsprogram inkluderar ytterst sällan pappor. Psykisk
sjukdom hos nyblivna pappor väcker oftast inte samma oro som mammors, trots att
även den kan påverka barnets utveckling (99, 233, 234). Studier visar att risken för
depressiva symptom efter barnets födelse är förhöjd även för pappor. Även under
kvinnans graviditet löper pappan ökad risk för depressiva symtom, men det
vanligaste är att pappor drabbas 3–6 månader efter barnets födelse (235).
Pappors psykiska ohälsa riskerar att påverka barns psykiska hälsa och utveckling
negativt på såväl kort som lång sikt (97, 236). Epidemiologiska studier har visat att
partners till deprimerade kvinnor själva kan lida av psykisk ohälsa. Men sambandet
är svagt till måttligt enligt nyare studier. Barn upp till 1–2 år med mammor som
lider av depression har en ökad risk för beteendeproblem,även om fadern inte har
någon psykiatrisk problematik. Detta gäller både antisocial personlighet och
missbruk såväl som ångest och depression.
Även om dessa riktlinjer rör kvinnor med psykisk sjukdom är det nödvändigt att
beakta hela familjeperspektivet för att bedöma möjliga konsekvenser för barnet,
inklusive risk-och skyddsfaktorer. Om pappan tar över ansvaret under en tid är det
traditionellt oftast både familjens och vårdgivarens målsättning att mamman så
snart hon mår bättre åter ska träda in som huvudperson. Vid allvarlig psykisk
Stockholms läns landsting
- 123 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
sjukdom hos mamman kan detta vara olämpligt. Om bedömningen är att pappan
har bättre möjligheter att fungera som en trygg bas för barnet på längre sikt är det av
oerhört stor vikt att föräldrarna får hjälp att reflektera över och bearbeta detta.
Om denna ansvarsfördelning kan accepteras kan det medföra lugnare och mer
realistiska förutsättningar för samspelet i familjen. Om även pappa har en psykisk
sjukdom bör familjens behov av hjälp och avlastning ses över.
Graviditetens och spädbarnsperiodens
psykologiska faser
Första trimestern (fusionsfas). Kvinnans psykologiska uppgift är att känslomässigt
integrera barnet som en del av sin kropp och även en del av barnafadern.
Uppmärksamma
Förväntat beteende
Reaktion på graviditetsAmbivalens
beskedet. Tidigare erfarenheter.
Integrera fostret som en viktig
del av kvinnan.
Reaktioner på förändringar
relaterade till graviditetenfysiska och känslomässiga.
Livsstil.
Relationen till och stödet från
partnern.
Stöd av andra
Att börja relatera till barnet att vara gravid.
Drömmar, fantasier.
Att dela graviditeten med
andra.
Humörsvängningar.
Inåtvändhet. Osäkerhet inför
förändringarna.
Ökat krav på uppmärksamhet,
skydd och omsorg.
Tillfredsställande stöd
Förändrad självbild. Accepterar
graviditeten, börjar se sig som
en blivande mamma. Letar
tecken/symtom på graviditet.
Kan erfara ovanliga och
annorlunda drömmar och
fantasier om sig själv och andra.
Börja berätta för någon/några.
Stockholms läns landsting
- 124-
Observandum
Oönskad graviditet. Ihållande olöst
ambivalens. Tidigare negativ
erfarenhet av sexualitet och
reproduktion. Konfliktfylld känsla
inför att vara gravid. Udda motiv till
sin graviditet/utifrån kommande
motiv. Idylliserar graviditeten–
(problem kommer senare).
Inga reaktioner. Påtaglig oro/olust
inför förändringar. Lever farofyllt–
röker, dricker Äter dåligt – anorexi,
bulimi.
Problem i relationen till partnern.
Bristande socialt nätverk
Inga reaktioner.
Påtaglig olust.
Olust och stark oro inför att
berätta.
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Andra trimestern (differentieringsfas) börjar när fosterrörelserna uppfattas.
Nu inleds den känslomässiga dialogen med barnet.
Uppmärksamma
Förväntat beteende
Observandum
Reaktioner på fosterrörelser.
Reaktioner på
ultraljudsundersökning.
Börjar fantisera om det väntade
barnet. Bekräftar graviditeten
och barnet.
Kvarvarande ambivalens till
graviditeten. Känner sent (eller
inte alls) fosterrörelser. Inga
fantasier kring barnet.
Reagerar med olust/obehag på
kroppsförändringar och
fosterrörelser.
Dialog med barnet.
Börjar lyssna till och pratar med
barnet. Börjar fundera över
barnets utveckling.
Olust inför det väntade barnet.
En ovilja att prata om det
väntade barnet.
Parreleationen
Kvinnan söker skydd och omsorg.
Börjar fundera över den blivande
pappans/partnerns roll.
Problem/konflikt i relationen.
Den ena partens oförstående
hållning inför den andres
förändrade situation.
Relationen till de egna
föräldrarna.
Börjar funder över och se sig som
”mamma” och ”pappa”.
Stark oro, ängslan och
anspänning. Stor skillnad mellan
kvinnans och partnerns tankar
om föräldraskap, ansvar etc.
Tankar inför föräldraskapet.
Börjar funder över och se sig som
”mamma” och ”pappa”,
”förälder”.
Stor oro, ängslan och anspänning.
Stor skillnad mellan kvinnans och
partnerns tankar om
föräldraskap, ansvar etc.
Börjar ”boa”.
Börjar planera inför barnets
ankomst.
Ingen planering alls. Inget
”arbetsnamn” på barnet.
Tredje trimestern (Separationsfas)
Mamman förbereder sig inför förlossningen, det sker en successiv separation mellan
modern och ”barnet i magen”. Hon förbereder allt mer för barnet, ”boar”.
Uppmärksamma
Förväntat beteende
Observandum
Reaktioner och tankar inför
förlossningen.
Stark oro/osäkerhet. Påtaglig
rädsla, oro inför förlossningen.
Ingen nyfikenhet / inga
fantasier kring barnet.
Förberedelser för barnet.
Oro/osäkerhet. Förbereder sig
inför förlossningen. Samlar
kunskap. Börjar längta till ”att
graviditeten tar slut” Längtar
efter och är nyfiken på barnet.
Planerar för barnets ankomst.
Planerar för familjen efter
förlossningen.
Planerar för den första tiden
hemma.
Stockholms läns landsting
- 125 -
Brister/Problem i relaterandet
till barnet.
Stor osäkerhet. Bristande stöd.
Ingen planering.
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Postpartum
Uppmärksamma
Förväntat beteende
Observandum
Relationen till barnet/känslan.
Barnet har knutit an och
mamman har en i grunden
positiv relation till barnet.
Osäkerhet.
Brister i anknytningen. Problem i
relation till barnet.
Barnet:
Amning, sömn, temperament,
etc.
Problem relaterade till barnets
utveckling och hälsa.
Kvinnan och partnern:
Egen hälsa. Sömn, mat.
Relationen. Samlivet/sexualitet.
Arbetsfördelning i hemmet.
Deltagande i barnets skötsel.
Upplevt stöd.
Äldre barn i familjen.
Börjar lära känna varandra.
Problem i omvårdnaden av
barnet, t ex amningsproblem,
skrikighet, stark oro. Ej
fungerande samspel med
barnet.
Ängslan.
Nedstämdhet.
Depressiva symtom/depression.
Sömnbrist.
Problem/konflikt i relationen.
Stress.
Upplevd och faktiskt bristande
stöd.
Bristande socialt stöd. Ensam.
Socialt nätverk- familj, släkt
vänner.
Osäkerhet.
Annorlunda sömn.
Förändrad relation och
förändrat samliv.
Tillfredsställande socialt
nätverk.
ref: psykologiskt basprogram i SLL 2003
Stockholms läns landsting
- 126-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
6.
Tvärprofessionella samverkansteam
Det finns behov av samverkan när en gravid kvinna/nybliven förälder har en
behandlingskrävande psykisk sjukdom. Undantaget kan vara lättare depressioner
och ångesttillstånd där kvinnans/förälderns livssituation är stabil. Regelbundet
återkommande möten hålls för att skapa ett kontinuerligt gott samarbete mellan
samverkansparterna. Kommunförbundet Stockholms län och Stockholms läns
landsting har tillsammans arbetat fram en gemensam överenskommelse. Samverkan
kring barn i behov av särskilt stöd (BUS). Samverkan kring föräldrar med psykisk
skörhet/sjukdom i samband med barnafödande vilar på BUS-överenskommelsen.
Strategier för samverkan ska ses mot bakgrund av nödvändigheten och skyldigheten
att samverka. De ska utgöra stöd för en långsiktig, stabil och framgångsrik
samverkan till nytta för barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa.
Det krävs stora investeringar, både i tid och energi, för att etablera samverkan och
hålla den vid liv.
Samverkan kräver
•
•
•
•
•
•
•
•
Prioritering och engagemang.
Kunskap.
Politisk och administrativ styrning.
Gemensam struktur, kartlägga behoven.
Gemensamma mål och ökad samsyn.
Långsiktig planering.
Förankring i ordinarie verksamhet.
Uppföljning och utvärdering.
Samverkan i Stockholm
I Stockholms län finns i varje stadsdel/kommun ett tvärprofessionellt samverkansteam (totalt 32 team) som samarbetar kring föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom
i samband med barnafödande. I teamet ingår representanter från mödra- och
barnhälsovården, barn- och vuxenpsykiatri och socialtjänst.
Representant från kvinnokliniken, habilitering och lokala beroendemottagningen
ingår i några av teamen.
Samverkansteamen träffas oftast en gång per månad för falldragning, konsultation
och vårdplanering.
Vid mötet förs minnesanteckningar enligt en strukturerad mall för uppföljning av
samtliga ärenden. Familjens levnadsvillkor och behov uppmärksammas ur ett
medicinskt, socialt, psykiatriskt och psykologiskt perspektiv. Varje verksamhet för
journalanteckningar på sedvanligt sätt.
Stockholms läns landsting
- 127 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Samverkan sker på två nivåer, dels i samverkansteamen, dels i vårdplaneringsmöten
med den enskilda familjen och deras privata och professionella nätverk.
Lokala vårdavtal och – rutiner rekommenderas
•
•
•
•
För att underlätta långsiktig hållbarhet av samverkansgruppen bör gruppen
tillsammans komma överens om ett skriftligt samverkansdokument utifrån
lokala förutsättningar och rutiner.
En framgångsrik metod har visat sig vara vårdplaneringsmöte med patienten
och berörda vårdgivare. Syftet är att skapa en gemensam vårdinsats och
planering för framtiden utifrån kvinnan och hennes familjs aktuella behov.
Dessa möten kan ske vid ett eller flera tillfällen under graviditeten, i samband
med förlossningen och den första tiden hemma.
Det är viktigt att en vårdplan skrivs in i kvinnans journal. Här skall också
framgå vilka personer som skall kontaktas innan hemgång från BB. Sekretessen
undanröjs genom patientens medgivande och närvaro. Vårdplaneringsmöten
kan vara organiserade på olika sätt beroende på lokala förutsättningar.
Kvinnor som lider av psykisk sjukdom bör ha kontakt med sin BVCsjuksköterska mot slutet av graviditeten så att en inledande relation har
etablerats och den tidiga kontakten har planerats.
Viktiga delar i vårdplaneringen
•
•
•
•
•
•
•
Skapa en tydlig bild av kvinnans sjukdomstillstånd, familjesituation och sociala
situation samt hennes och pappans möjligheter att ta hand om sitt barn.
Vilken behandling pågår? Kan den förbättras?
Hur fördelas stödinsatserna? Vem gör vad?
Finns anledning/behov av anmälan till socialtjänsten p.g.a. mammans bristande
förmåga att ta hand om sitt barn?
Behövs särskild förlossningsplanering?
Behövs särskild planering för BB-vård, vårdtid, sömnbehov, medicinering,
postpartum eller amning?
Vilket stöd och vilken vård tar vid när familjen lämnar BB? Behövs exempelvis
extra stöd från BVC och socialtjänst?
Det är viktigt att de nyblivna föräldrarna får ett fortsatt stöd från redan etablerade
kontakter. Det kan finnas behov av att båda föräldrarna är hemma en längre tid
efter barnets födelse. Mamman kan då sjukskrivas för att ge möjlighet för pappan
att ta ut föräldraledighet. Familjen bör vara aktuell i samverkansteamen tills
familjens situation är stabil eller planerade stödinsatser är etablerade och
fungerande.
Medgivande
Den vårdgivare som tar initiativ till att en patient skall diskuteras inom samverkansteamet, inhämtar patientens muntliga medgivande och lämnar samtidigt en
informationsfolder. Även då patienten lämnat sitt medgivande, benämns patienten
endast med förnamn och födelseår under diskussionen i hela gruppen, efter mötet
lämnas uppgifter om patientens identitet till berörda vårdgivare. En patient kan
initialt diskuteras anonymt i gruppen men patientens medgivande skall inhämtas
om behov finns av att patienten följs vid flera tillfällen.
Stockholms läns landsting
- 128-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Om medgivande saknas kan samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten ändå ske med stöd av 25 kap. 12§ Offentlighets- och sekretesslagen.
Aktuella data om patientgruppen
I Stockholms samverkansteam har det under år 2011 insamlats anonyma data per
patient. Totalt var 690 patienter aktuella i någon av de 32 samverkansteamen.
Data är anonym och avser de uppgifter som finns om patienten första gången som
ärendet diskuteras i gruppen. Resultatet visar att 96 % är kvinnor och medelåldern
är 29 år. Totalt är 64 % gravida och i knappt 60 % av familjerna finns hemmavarande barn, 27 % är ensamstående/särboende. Av de gravida är 37 % sjukskrivna/
arbetslösa eller lever med försörjningsstöd.
47 % av patienterna lider av depression och/eller ångest. Svår social situation fanns
hos 15 % som har en svår social situation och 6 % anges ha en neuropsykiatrisk diagnos.
6 % var utsatta för svåra trauman med symtom på PTSD.
Personalens oro för patientgruppen och deras spädbarn (235 barn) är stor. 35 % av
ansvarig personal oroade sig för omsorgssvikt och 47 % oroade sig för svårigheter i
samspelet mellan föräldrar och spädbarn.
Stockholms läns landsting
- 129 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
7.
Lagstiftning och regelverk
Barnkonventionen
Artikel 3:
Anger att det är barnets bästa som ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder
som rör barnet. Begreppet ”barnets bästa” är konventionens grundpelare.
Artikel 18:
1. Konventionsstaterna skall göra sitt bästa för att säkerställa erkännandet av
principen att båda föräldrarna har gemensamt ansvar för barnets uppfostran och
utveckling.
Artikel 24
1. Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och
rätt till sjukvård och rehabilitering.
Hälso- och sjukvårdens lagrum
1. Hälso- och sjukvårdslagen
Enligt 2 § g ska vårdgivaren särskilt beakta ett barns behov av information, råd och
stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor
tillsammans med:
a. Har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning.
b. Har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada.
c. Är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.
Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt
bor tillsammans med oväntat avlider (Lag 2009:979).
Lagtexten innebär att all hälso- och sjukvårdspersonal måste skaffa sig kännedom
om det finns barn i familjen och ta reda på vad barnen har för behov av råd, stöd och
information. Lagen innebär krav på ett familjecentrerat arbetssätt inom psykiatri
och primärvård.
2. Lagen om psykiatrisk tvångsvård
Tvångsvård enligt LPT- Lagen om psykiatrisk tvångsvård (2§ 1991:1128) ges som
sluten psykiatrisk tvångsvård eller som öppen psykiatrisk tvångsvård. Tvångsvården
ska syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och
ta emot det stöd som han eller hon behöver.
Vårdintyg enligt § 4 LPT inför bedömning av eventuell tvångsvård kan utfärdas av
legitimerad läkare i allmän tjänst exempelvis jourhavande obstetriker.
Stockholms läns landsting
- 130-
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Kvarhållandebeslut och intagningsbeslut enligt § 6 LPT fattas enligt gängse
riktlinjer. Innan kvarhållandebeslut enligt LPT har fattats kan suicidalt eller
aggressivt beteende stoppas med hänvisning till nödrätt.
Förutsättning för vårdintyg är:
1. Att patienten lider av allvarlig psykisk sjukdom t.ex. psykos, depression med
suicidalitet.
2. Att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård.
3. Att patienten motsätter sig vården eller inte kan fatta ett grundat
ställningstagande till erbjuden vård.
3. Patientsäkerhetslagen
Enligt kapitel 6 ska hälso- och sjukvårdspersonalen i frågor som rör barn som far illa
eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra
som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer
av 12§, 14§ och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
4. Socialtjänstlagen
Enligt 14 kap 1 § andra stycket (2001, 453): Bestämmelser om skyldighet att anmäla
till socialnämnden när ett barn kan behöva nämndens skydd finns reglerat i
socialtjänstlagen.
Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter
inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet,
socialtjänsten och kriminalvården, är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden
om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är
anställda hos sådana myndigheter.
Anmälningsskyldigheten gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt
bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt
bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens
område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket.
5. Förvaltningslagen
Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka med stöd av 6 §
förvaltningslagen. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn
som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis,
förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Socialnämnden ska
dessutom enligt den nya bestämmelsen aktivt verka för att sådan samverkan
kommer till stånd.
Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och unga som far illa får stöd och
skydd. För att socialtjänsten ska kunna ta detta ansvar finns en anmälnings- och
uppgiftsskyldighet. Denna skyldighet gäller bl.a. myndigheter vars verksamhet berör
barn och unga. Den 1 juli 2003 infördes en hänvisning till skyldigheten i skollagen,
hälso- och sjukvårdslagen, polislagen och andra lagar.
Stockholms läns landsting
- 131 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Kommunernas ansvar
Inom varje kommun finns riktade insatser till barn och dess familjer. I vissa
kommuner beviljas begränsade insatser, utan föregående utredning, i samverkan
mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta kan exempelvis vara särskild
riktad gruppverksamhet till nyblivna mammor i behov av stöd i det tidiga
föräldraskapet, föräldrasamtal och annan riktad verksamhet som kan finnas på en
familjecentral.
Vissa kommuner erbjuder riktat stöd till föräldrar som omfattas av Lagen om
särskilt stöd (LSS). Det gäller insatser för särskilt stöd och särskild service åt
personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd.
Alla BVC och BUP-mottagningar bör ha regelbunden kontakt med socialtjänsten i
sin kommun för att ha en god överblick av de insatser som finns inom kommunen.
Genom den personliga kännedomen mellan enskilda tjänstemän underlättas ofta
föräldrars möjligheter till att få del av de insatser som kommunen kan erbjuda.
Stockholms läns landsting
- 132-
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Schematisk beskrivning av hur psykofarmaka går över i bröstmjölk och eventuella effekter på barnet
Preparat
Relativ barn
dos (%)
(n=antal
undersökta
barn)
Antidepressiva läkemedel
Citalopram
3-12 (n=34)
Absolut plasma konc barn
(ng/ml)(n=antal undersökta
barn)
Effekter hos ammade barn (n=antal
undersökta barn)
Plasma konc. hos modern (ng/ml)
Riskbedömning och
dokumentationsgradering
(se förklaring *)
<3* (n=30)
15-200
2:2
Escitalopram
3-8 (n=9)
<5
Fluoxetin
<12 (n>100)
Fluoxetin < 100, norfluoxetin
265
(n>100)
Fluvoxamin
Paroxetin
<2-3 (n=6)
0,5-6 (n=100)
Ej mätbar* (n=9)
Ej mätbar/mycket låg (n=50)
Sertralin
0,5-4 (n=40)
Ej mätbar/mycket låg* (n=100)
Inga (n=50),
orolig sömn (n=1)
Inga (n=11), nekrotiserande enterokolit
(n=1)
Inga (n=82)Minskad viktuppgång (26),
Enstaka fall av kolik, hyperaktivitet,
okontaktbarhet, irritabilitet, somnolens,
matn. svårigheteter, hyperglykemi och
minskade serotoninnivåer i trombocyter
Inga (n=12)
Inga (n=120)
Sen utveckling, agitation, matn.
svårighet, förstoppning, sömnighet,
elektrolytrubbning, irritabilitet (n=17)
Inga (n=100), minskad sugreflex,
muskulär hypotoni, täta avföringar,
agitation, somnolens, slöhet,
hörselproblem och utvecklingsstörning
(n=3)
Venlafaxin
6-10
Ej mätbar/låg (n=18), 37 (n=6)
Duloxetin
<1 (n=8)
Ej mätbar/mycket låg (n=2)
Inga (n=2)
Stockholms läns landsting
- 133 -
2:2
Fluoxetin 200-530, Norfluox. 100460
2:2
2:2
2:2
2:2
Barnet bör observeras med
avseende på biverkn.
(sedering). Konc.bestämning
hos barnet bör övervägas 2:2
Risken för ett fullgånget friskt
barn är troligen låg vid
terapeut. Doser 1:2
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Preparat
Absolut plasma konc barn
(ng/ml)(n=antal undersökta
barn)
Reboxetin
Relativ barn
dos (%)
(n=antal
undersökta
barn)
<1-2,5 (n=4)
Bupropion
2 (n=15)
Ej mätbar* (n=3)
Kramper (n=1)
Mirtazapine
0,7-5,8 (n=11)
0,2-10 (n=1)
Imipramin
Klomipramin
0,3-7 (n=5)
<4,4
Illamående, kräkningar, viktuppgång,
trötthet (n=2)
Inga
Ej mätbar/låg (n=7)
Stämningsstabiliserande läkemedel
Litium
7,5 (n=16)
Lamotrigin
2-30, medel
11 (n=43)
Effekter hos ammade barn (n=antal
undersökta barn)
Plasma konc. hos modern (ng/ml)
<5 (n=4)
10-200% av moderns dos
(n=27)
Inga (n=23), litiumintoxikation, dålig
viktuppgång, hypotoni, förhöjda
lab.värden och hypotermi (n=9)
50 uM (n=30)
Inga (n=65), allvarlig apné (n=1), utsättn.
symtom (n=1)
Stockholms läns landsting
- 134 -
Riskbedömning och
dokumentationsgradering
(se förklaring *)
2:1. Kliniska data såväl som
långtidsdata saknas. Barnet
bör observeras med avs. på
biverkningar.
2:2. Barnet bör observeras
med avs på biverkningar.
2:2
1:2
1:2. Barnet bör observeras
med avseende på biv. Konc.
Bestämning kan övervägas
Terapeutisk koncentration
10-60 uM
3:2. Amning avråds gen, Om
amning noggrann
observation på ev.
biverkningar som letargi,
dålig viktuppgång och
dehydrering av barnet serumkonc.bestämn. nödvändigt
2:2. Om amning inleds bör
moderns plasmakonc. följas
noga och barnet observeras
med avs. på biverkningar
(såsom sedering och
hudsymtom). Konc.bestämn.
hos barnet kan övervägas.
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Preparat
Relativ barn
dos (%)
(n=antal
undersökta
barn)
0,2-7, medel 2
(n=25)
Absolut plasma konc barn
(ng/ml)(n=antal undersökta
barn)
Effekter hos ammade barn (n=antal
undersökta barn)
Plasma konc. hos modern (ng/ml)
Riskbedömning och
dokumentationsgradering
(se förklaring *)
omätbar – 46uM (n=10)
Inga (n=25), Anemi och trombocytopeni
(n=1)
Terapeu.
konc 350-700uM
1,6-12, 2,
medel 4
(n=40)
Omätbar/låg-7,5uM* (n=16)
Inga (n=35), sedering, sprittighet, dålig
amning och dålig viktuppgång
Terap. konc 20-40uM
2:2. Barnet bör dock observ.
med avseende på biverkn.
(såsom leverbiverkn.,
sedering och utebliven
viktuppgång).
2:2. Barnet bör dock
observeras med avs. på
biverkningar och
konc.bestämn. kan vara till
hjälp.
Neuroleptika
Olanzapin
<2,7 (n=12)
Omätbar/låg (n=10)
Risperidon
<4,7 (n=5)
Omätbar-0,24 (n=3)
Inga (n=34), försenad talutveckling (n=1),
motorisk försening (n=1), minskad
viktuppgång (n=2), nedsatt sugförmåga,
letargi (n=4)
Inga (n=6)
Haloperidol
<9,6 (n=5)
Som moderns
plasmakoncentration (hos 2 av
4 barn)
Quetiapin
<0,5 (n=9)
Klozapin
1,1 (n=1)
Valproat
Karbamazepin
Inga(n=3), försämr. utveckling (n=3)
mödrar behandl. med en kombination av
haloperidol och klorpromazin
Inga (n=13)
Försenad talutveckling (n=1) vid
exponering under både grav. och amning
slöhet (n=1) agranulocytos(n=1)
Stockholms läns landsting
- 135 -
1:2. Risk för centralnervös
påverkan kan inte uteslutas
men är sannolikt låg vid
terapeutiska doser.
2:2.Risk för centralnervös
påverkan kan inte uteslutas
men bedöms som måttlig vid
terapeutiska doser.
3:2. Då risk för centralnervös
påverkan föreligger avråds
från amning.
1:2. Låg vid terapeutiska
doser. Ev.långtidseff. av
dopamin-agonister på CNSutvecklingen är dock okända.
3:2. Då risk för centralnervös påverkan och
benmärgshämning föreligger
avråds från amning.
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Preparat
Zuklopentixol
Relativ barn
dos (%)
(n=antal
undersökta
barn)
0,8 (n=7)
Absolut plasma konc barn
(ng/ml)(n=antal undersökta
barn)
Lugnande- och sömnläkemedel
Oxascand
2,7 (n=5)
Effekter hos ammade barn (n=antal
undersökta barn)
Plasma konc. hos modern (ng/ml)
Riskbedömning och
dokumentationsgradering
(se förklaring *)
Inga (n=6)
2:2. Låg vid terapeut. doser.
Eventuella långtidseffekter av
dopaminant-agonister på
CNS-utvecklingen är dock
okända
Data saknas
2:1.Låg vid enstaka doser.
Vid upprepad dosering finns
risk för ackumulering hos det
ammade barnet pga nedsatt
konj.förmåga hos nyfödda
vilket leder till förlängd
halverings-tid (20 h).
3:2. Måttlig vid en enstaka
dos men vid upprep. doser
föreligger stor risk för
ackumulering hos barnet.
2:1. Låg vid enst. doser
2:1. Låg vid enstaka doser
2:1. Låg vid enstaka doser.
Vid upprepade doser bör
barnet observeras för
biverkningar (sedation).
3:0. Inga formella studier har
utförts ang. utsöndring i
bröst-mjölk, men allvarliga
biverkn har visats hos
nyfödda/spädbarn som
ammats av hydroxizin-beh.
mödrar Amning avråds vid
hydroxizin-beh.
Diazepam
>10 (n=8)
0,7 (diazepam) 46 ng/mL
(desmetyldiazepam) (n=1)
Slöhet (n=2), viktminskning (n=1), gulsot
(n=3), inga (n=18)
Nitrazepam
Lorazepam
Prometazin
>10 (n=15)
12 (n=5)
Data saknas
Ej mätbar (n=1)
Inga (n=10)
Inga (n=1)
Data saknas
Hydroxizin
Data saknas
Data saknas
Stockholms läns landsting
- 136 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Preparat
Zolpidem
Relativ barn
dos (%)
(n=antal
undersökta
barn)
<3 (n=5)
Absolut plasma konc barn
(ng/ml)(n=antal undersökta
barn)
Effekter hos ammade barn (n=antal
undersökta barn)
Zopiklon
2 (n=12)
Data saknas
Propiomazin
Data saknas
Data saknas
Alimemazin
Data saknas
Data saknas
Metylfenidat
Amfetamin
0,16-0,2
<14, medel
8,2 (n=5)
Atomoxetin
Data saknas
Plasma konc. hos modern (ng/ml)
Data saknas
18 mikrogram (n=3)
Inga (n=2)
Inga (n=7)
Moderns dos 15-80mg/dag
Längre sömn (n=2)
Riskbedömning och
dokumentationsgradering
(se förklaring *)
2:2. Låg vid enstaka doser.
Barnet bör observ. för
biverkningar (sedering,
matn.svårigheter).
2:2. Låg vid enstaka doser.
Barnet bör observ. för
biverkningar (sedering och
matn.svårigheter).
2:0. Måttlig vid enstaka
doser. Barnet bör observeras
för biverkn. (sedering,
matnings-svårigheter).
2:0. Låg vid enstaka doser.
Vid upprepade doser bör
barnet observ. för
biverkningar (sedation).
2:1
2:0. Vid amning bör barnet
noga observeras avs.
biverkningar som
sömnproblem, oro och
viktuppgång.
3:0. Teoretisk risk för
biverkningar (t ex
sömnlöshet, dålig
viktuppgång, magsmärtor)
*Enligt Janusinfo 2014/12/29
Riskbedömning friska fullgångna barn: 1. Förenligt med amning, 2. Särskilt övervägande, 3. Amning avråds.
Dokumentationsgradering: 0 låg (klinisk dok. saknas), 1 medium, (enstaka fallrapport.), 2 hög (transport/barneffekter)
Stockholms läns landsting
- 137 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
Referenslista
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Dutton C, Foldvary-Schaefer N. Contraception in women with epilepsy: pharmacokinetic
interactions, contraceptive options, and management. Int Rev Neurobiol. 2008;83:113-34.
Schwenkhagen AM, Stodieck SR. Which contraception for women with epilepsy? Seizure.
2008 Mar;17(2):145-50.
Christensen J, Petrenaite V, Atterman J, Sidenius P, Ohman I, Tomson T, et al. Oral
contraceptives induce lamotrigine metabolism: evidence from a double-blind, placebocontrolled trial. Epilepsia. 2007 Mar;48(3):484-9.
Herzog AG, Blum AS, Farina EL, Maestri XE, Newman J, Garcia E, et al. Valproate and
lamotrigine level variation with menstrual cycle phase and oral contraceptive use.
Neurology. 2009 Mar 10;72(10):911-4.
Segebladh B, Borgstrom A, Odlind V, Bixo M, Sundstrom-Poromaa I. Prevalence of
psychiatric disorders and premenstrual dysphoric symptoms in patients with experience of
adverse mood during treatment with combined oral contraceptives. Contraception. 2009
Jan;79(1):50-5.
Svendal G, Berk M, Pasco JA, Jacka FN, Lund A, Williams LJ. The use of hormonal
contraceptive agents and mood disorders in women. J Affect Disord. 2012 Sep;140(1):92-6.
Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, et al. Relapse of
major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant
treatment. JAMA. 2006 Feb 1;295(5):499-507.
Oates M. Suicide: the leading cause of maternal death. Br J Psychiatry. 2003 Oct;183:27981.
Grunewald C, Nilsson E, Cnattingius S, Westgren M, Stephanson O. [Maternal mortality in
Sweden underestimated. Registry study of death in connection with pregnancy, delivery
and postpartum]. Lakartidningen. 2008 Aug 20-26;105(34):2250-3.
Westfelt L. Dödligt våld. In: Hagstedt J, editor. Brottsutvecklingen i Sverige år 2008-2011.
Stockholm: Brottsförebyggande rådet; 2012.
Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive
symptoms in pregnancy and the puerperium: a review of the literature. J Anxiety Disord.
2003;17(4):461-78.
Jennings KD, Ross S, Popper S, Elmore M. Thoughts of harming infants in depressed and
nondepressed mothers. J Affect Disord. 1999 Jul;54(1-2):21-8.
Maina G, Albert U, Bogetto F, Vaschetto P, Ravizza L. Recent life events and obsessivecompulsive disorder (OCD): the role of pregnancy/delivery. Psychiatry Res. 1999 Dec
13;89(1):49-58.
Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsessions and compulsions in women with
postpartum depression. J Clin Psychiatry. 1999 Mar;60(3):176-80.
Speisman BB, Storch EA, Abramowitz JS. Postpartum obsessive-compulsive disorder. J
Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011 Nov-Dec;40(6):680-90.
Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry.
1987 May;150:662-73.
Kendell RE, Rennie D, Clarke JA, Dean C. The social and obstetric correlates of psychiatric
admission in the puerperium. Psychol Med. 1981 May;11(2):341-50.
Overpeck M O. Epidemiology of infanticide. In: Spinelli MG, editor. Infanticide :
psychosocial and legal perspectives on mothers who kill. Washington, D.C.: American
Psychiatric Publishing; 2003.
Somander LK, Rammer LM. Intra- and extrafamilial child homicide in Sweden 1971-1980.
Child Abuse Negl. 1991;15(1-2):45-55.
Spinelli MG. Maternal infanticide associated with mental illness: prevention and the
promise of saved lives. Am J Psychiatry. 2004 Sep;161(9):1548-57.
Friedman SH, Hrouda DR, Holden CE, Noffsinger SG, Resnick PJ. Child murder
committed by severely mentally III mothers: an examination of mothers found not guilty by
reason of insanity. J Forensic Sci. 2005 Nov;50(6):1466-71.
Stockholm läns landsting
- 139 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Porter T, Gavin H. Infanticide and neonaticide: a review of 40 years of research literature
on incidence and causes. Trauma Violence Abuse. 2010 Jul;11(3):99-112.
Carter FA, Carter JD, Luty SE, Wilson DA, Frampton CM, Joyce PR. Screening and
treatment for depression during pregnancy: a cautionary note. Aust N Z J Psychiatry. 2005
Apr;39(4):255-61.
Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic
post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2013;12:CD003388.
Field T. Prenatal depression effects on early development: a review. Infant Behav Dev. 2011
Feb;34(1):1-14.
Goedhart G, Snijders AC, Hesselink AE, van Poppel MN, Bonsel GJ, Vrijkotte TG. Maternal
depressive symptoms in relation to perinatal mortality and morbidity: results from a large
multiethnic cohort study. Psychosom Med. 2010 Oct;72(8):769-76.
Adler M. Graviditet och affektiv sjukdom. Stockholm: Psykiatri sydväst (PSSV), Stockholms
läns landsting; 2013.
Kieler H, Artama M, Engeland A, Ericsson O, Furu K, Gissler M, et al. Selective serotonin
reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the
newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. BMJ.
2012;344:d8012.
Reis M, Källen B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in
pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010 Oct;40(10):1723-33.
Lennestål R, Källen B. Delivery outcome in relation to maternal use of some recently
introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007 Dec;27(6):607-13.
Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during
pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry. 2002 Jun;47(5):426-36.
Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence
of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium
maintenance. Am J Psychiatry. 2000 Feb;157(2):179-84.
Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, et al. Risk of
recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood
stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry. 2007 Dec;164(12):1817-24; quiz 923.
Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, et al. Management of
bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry. 2004
Apr;161(4):608-20.
Moretti ME, Koren G, Verjee Z, Ito S. Monitoring lithium in breast milk: an individualized
approach for breast-feeding mothers. Ther Drug Monit. 2003 Jun;25(3):364-6.
Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. A reevaluation of risk of
in utero exposure to lithium. JAMA. 1994 Jan 12;271(2):146-50.
Nguyen HT, Sharma V, McIntyre RS. Teratogenesis associated with antibipolar agents. Adv
Ther. 2009 Mar;26(3):281-94.
Reis M, Kallen B. Maternal use of antipsychotics in early pregnancy and delivery outcome.
J Clin Psychopharmacol. 2008 Jun;28(3):279-88.
Yacobi S, Ornoy A. Is lithium a real teratogen? What can we conclude from the prospective
versus retrospective studies? A review. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2008;45(2):95-106.
Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born
without malformations. Acta Psychiatr Scand. 1976 Sep;54(3):193-7.
van der Lugt NM, van de Maat JS, van Kamp IL, Knoppert-van der Klein EA, Hovens JG,
Walther FJ. Fetal, neonatal and developmental outcomes of lithium-exposed pregnancies.
Early Hum Dev. 2012 Jun;88(6):375-8.
Gentile S. Lithium in pregnancy: the need to treat, the duty to ensure safety. Expert Opin
Drug Saf. 2012 May;11(3):425-37.
Viguera AC, Cohen LJ, Tondo L, Baldessarini RJ. Protective effect of pregnancy on the
course of lithium-responsive bipolar I disorder. J Affect Disord. 2002 Oct;72(1):107-8;
author reply 3-5.
Stockholms läns landsting
- 140 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
Doucet S, Jones I, Letourneau N, Dennis CL, Blackmore ER. Interventions for the
prevention and treatment of postpartum psychosis: a systematic review. Arch Womens
Ment Health. 2011 Apr;14(2):89-98.
Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of postpartum psychosis. J Womens Health
(Larchmt). 2006 May;15(4):352-68.
Bullarbo M. Epilepsi hos fertila kvinnor. Riktlinje: Västra Götalandsregionen, Södra
Älvsborgs Sjukhus/Primärvården Södra Älvsborg; 2011 [cited 2013 juni]. Available from:
http://sas.vgregion.se.
Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA, Ferber S, Yerby M, Tennis P. Final results
from 18 years of the International Lamotrigine Pregnancy Registry. Neurology. 2011 May
24;76(21):1817-23.
Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. Dose-dependent
risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP
epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011 Jul;10(7):609-17.
Meador KJ, Baker GA, Browning N, Clayton-Smith J, Combs-Cantrell DT, Cohen M, et al.
Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Engl J
Med. 2009 Apr 16;360(16):1597-605.
Wisner KL, Sit D, Moses-Kolko EL. Antipsychotic treatment during pregnancy: A model for
decision making. Advances in Schizophrenia and Clinical Psychiatry. 2007;3(1):48-55.
Häggström L, Reis M. När kroppen är gravid och själen sjuk: aktuell kunskap och praktisk
handledning. Göteborg: Affecta; 2009.
Iqbal MM, Sobhan T, Ryals T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the
neonate, and the nursing infant. Psychiatr Serv. 2002 Jan;53(1):39-49.
Wikner BN, Kallen B. Are hypnotic benzodiazepine receptor agonists teratogenic in
humans? J Clin Psychopharmacol. 2011 Jun;31(3):356-9.
Wikner BN, Stiller CO, Bergman U, Asker C, Kallen B. Use of benzodiazepines and
benzodiazepine receptor agonists during pregnancy: neonatal outcome and congenital
malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Nov;16(11):1203-10.
Dideriksen D, Pottegard A, Hallas J, Aagaard L, Damkier P. First trimester in utero
exposure to methylphenidate. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013 Feb;112(2):73-6.
Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007.
Psychosom Med. 2009 Feb;71(2):235-42.
Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L, Harboe I, Hoie B. Electroconvulsive
therapy during pregnancy: a systematic review of case studies. Arch Womens Ment Health.
2013 Nov 24.
Maletzky BM. The first-line use of electroconvulsive therapy in major affective disorders. J
ECT. 2004 Jun;20(2):112-7.
Focht A, Kellner CH. Electroconvulsive therapy (ECT) in the treatment of postpartum
psychosis. J ECT. 2012 Mar;28(1):31-3.
Forray A, Ostroff RB. The use of electroconvulsive therapy in postpartum affective
disorders. J ECT. 2007 Sep;23(3):188-93.
Robinson GE, Stewart DE. Postpartum psychiatric disorders. CMAJ. 1986 Jan 1;134(1):317.
Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry.
1994 May;45(5):444-50.
Lundberg J, Adler M, Olsson C, Sveréus V, Österman E, Hultqvist E, et al. PM - ECT vid
Psykiatriska kliniken Sydväst 2012 [cited 2013 juni]. Available from:
http://www.slso.sll.se/SLPOtemplates/SLPOPage1____9918.aspx.
Stockholms Läns Landsting, Mödrahälsovårdsenheterna. Basprogram för vård under
graviditet 2011 [cited 2013 maj]. Available from:
http://viss.nu/Global/Psykiatristod/Bilagor/Baspprogram2011_110530.pdf.
Dorheim SK, Bondevik GT, Eberhard-Gran M, Bjorvatn B. Sleep and depression in
postpartum women: a population-based study. Sleep. 2009 Jul;32(7):847-55.
Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordstrom ML, Saarinen H, Wenker A. The prevalence of
violence investigated in a pregnant population in Sweden. J Psychosom Obstet Gynaecol.
2001 Dec;22(4):189-97.
Stockholms läns landsting
- 141 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
Sundborg E. Våldsutsatta kvinnor. Stockholm: VISS, Stockholms läns landsting; 2013
[cited 2014 oktober]. Available from: http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykiskohalsa/Valdsutsatta-kvinnor/.
Stewart DE, Cecutti A. Physical abuse in pregnancy. CMAJ. 1993 Nov 1;149(9):1257-63.
Alder J, Fink N, Bitzer J, Hosli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a
risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The
journal of maternal-fetal & neonatal medicine. 2007 Mar;20(3):189-209.
Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Wulff M, Astrom M, Bixo M. Implications of antenatal
depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):467-76.
Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women's experience of
psychological trauma during childbirth. Birth. 2003 Mar;30(1):36-46.
Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breastfeeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25.
Socialstyrelsens föreskrifter om information som avser uppfödning genom amning eller
med modersmjölksersättning. SOSFS 2008:33 Socialstyrelsen; [cited 2013]. Available
from: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-33
Amningscentrum. Till dig som inte ammar. Solna: Karolinska Universitetssjukhuset; 2004
[updated 2011; cited 2013]. Available from:
http://www.karolinska.se/upload/Kvinnokliniken/Till%20dig%20som%20inte%20ammar
.pdf.
Slattery DA, Neumann ID. No stress please! Mechanisms of stress hyporesponsiveness of
the maternal brain. J Physiol. 2008 Jan 15;586(2):377-85.
Abou-Saleh MT, Ghubash R, Karim L, Krymski M, Bhai I. Hormonal aspects of postpartum
depression. Psychoneuroendocrinology. 1998 Jul;23(5):465-75.
Groer MW, Morgan K. Immune, health and endocrine characteristics of depressed
postpartum mothers. Psychoneuroendocrinology. 2007 Feb;32(2):133-9.
Tu MT, Lupien SJ, Walker CD. Diurnal salivary cortisol levels in postpartum mothers as a
function of infant feeding choice and parity. Psychoneuroendocrinology. 2006
Aug;31(7):812-24.
Dennis CL, McQueen K. Does maternal postpartum depressive symptomatology influence
infant feeding outcomes? Acta Paediatr. 2007 Apr;96(4):590-4.
Henderson JJ, Evans SF, Straton JA, Priest SR, Hagan R. Impact of postnatal depression
on breastfeeding duration. Birth. 2003 Sep;30(3):175-80.
de Jager E, Skouteris H, Broadbent J, Amir L, Mellor K. Psychosocial correlates of exclusive
breastfeeding: a systematic review. Midwifery. 2013 May;29(5):506-18.
Sharma V, Mazmanian D. Sleep loss and postpartum psychosis. Bipolar Disord. 2003
Apr;5(2):98-105.
Jefferies AL. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and infant outcomes.
Paediatr Child Health. 2011 Nov;16(9):562-3.
de Wildt SN, Kearns GL, Leeder JS, van den Anker JN. Glucuronidation in humans.
Pharmacogenetic and developmental aspects. Clin Pharmacokinet. 1999 Jun;36(6):439-52.
Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and
breastfeeding. Ital J Pediatr. 2013;39:50.
Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review.
Schizophr Bull. 2010 May;36(3):518-44.
Gunnerbeck A, Wikstrom AK, Bonamy AK, Wickstrom R, Cnattingius S. Relationship of
maternal snuff use and cigarette smoking with neonatal apnea. Pediatrics. 2011
Sep;128(3):503-9.
Jones LL, Hassanien A, Cook DG, Britton J, Leonardi-Bee J. Parental smoking and the risk
of middle ear disease in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2012 Jan;166(1):18-27.
Minska risken för plötslig spädbarnsdöd Stockholm: Socialstyrelsen; 2006 [cited 2013
maj]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2006/2006-114-40.
Stockholms läns landsting
- 142 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
Bayer JK, Ukoumunne OC, Lucas N, Wake M, Scalzo K, Nicholson JM. Risk factors for
childhood mental health symptoms: national longitudinal study of Australian children.
Pediatrics. 2011 Oct;128(4):e865-79.
Britton JR. Infant temperament and maternal anxiety and depressed mood in the early
postpartum period. Women Health. 2011 Jan;51(1):55-71.
Horwitz BN, Neiderhiser JM. Gene - Environment Interplay, Family Relationships, and
Child Adjustment. J Marriage Fam. 2011 Aug 1;73(4):804-16.
Schore AN. Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect
regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal. 2001;22(1-2):7-66.
O'Connor TG, Bergman K, Sarkar P, Glover V. Prenatal cortisol exposure predicts infant
cortisol response to acute stress. Dev Psychobiol. 2013 Mar;55(2):145-55.
Tharner A, Herba CM, Luijk MP, van Ijzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ, Govaert
PP, et al. Subcortical structures and the neurobiology of infant attachment disorganization:
a longitudinal ultrasound imaging study. Soc Neurosci. 2011;6(4):336-47.
Dietz LJ, Jennings KD, Kelley SA, Marshal M. Maternal depression, paternal
psychopathology, and toddlers' behavior problems. J Clin Child Adolesc Psychol. 2009
Jan;38(1):48-61.
Hanington L, Ramchandani P, Stein A. Parental depression and child temperament:
assessing child to parent effects in a longitudinal population study. Infant Behav Dev. 2010
Feb;33(1):88-95.
Mantymaa M, Puura K, Luoma I, Kaukonen P, Salmelin RK, Tamminen T. Infants' social
withdrawal and parents' mental health. Infant Behav Dev. 2008 Dec;31(4):606-13.
Stein A, Ramchandani P, Murray L. Impact of Parental Psychiatric Disorder and Physical
Illness. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed: Blackwell Publishing; 2008.
Killén K. Sveket. I : barn i risiko- og omsorgssviktsituasjoner. 4. rev. ed. Oslo:
Kommuneforl.; 2009.
Socialstyrelsen. Barn som far illa eller riskerar att fara illa : en vägledning för hälso- och
sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2013.
Gutke A, Josefsson A, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in relation to
postpartum depressive symptoms. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jun 1;32(13):1430-6.
Glover V, O'Connor TG, O'Donnell K. Prenatal stress and the programming of the HPA
axis. Neurosci Biobehav Rev. 2010 Sep;35(1):17-22.
Fransson E, Ortenstrand A, Hjelmstedt A. Antenatal depressive symptoms and preterm
birth: a prospective study of a Swedish national sample. Birth. 2011 Mar;38(1):10-6.
Diego MA, Jones NA, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, et al. Maternal
psychological distress, prenatal cortisol, and fetal weight. Psychosom Med. 2006 SepOct;68(5):747-53.
Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, Munk-Jorgensen P, Bhugra D. First incidence
depression in the Lundby Study: a comparison of the two time periods 1947-1972 and 19721997. J Affect Disord. 2005 Aug;87(2-3):151-60.
Nettelbladt P. Lundbystudien 1947-1997 : fynd och psykiatriskt tänkande under 50 år.
Lund: Per Nettelbladt : Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet; 2011.
Cohen LS, Nonacs R. Mood and anxiety disorders during pregnancy and postpartum.
Washington, DC: American Psychiatric Pub.; 2005.
Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during
pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):698-709.
Viguera AC, Tondo L, Koukopoulos AE, Reginaldi D, Lepri B, Baldessarini RJ. Episodes of
mood disorders in 2,252 pregnancies and postpartum periods. Am J Psychiatry. 2011
Nov;168(11):1179-85.
Milgrom J, Gemmill AW, Bilszta JL, Hayes B, Barnett B, Brooks J, et al. Antenatal risk
factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord. 2008
May;108(1-2):147-57.
Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S, Katon WJ. A meta-analysis of
depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and
intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry. 2010 Oct;67(10):1012-24.
Stockholms läns landsting
- 143 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
113.
Rouhe H, Salmela-Aro K, Gissler M, Halmesmaki E, Saisto T. Mental health problems
common in women with fear of childbirth. BJOG. 2011 Aug;118(9):1104-11.
114. Rubertsson C, Borjesson K, Berglund A, Josefsson A, Sydsjo G. The Swedish validation of
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) during pregnancy. Nord J Psychiatry. 2011
Dec;65(6):414-8.
115. Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation on a
Swedish community sample. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):181-4.
116. Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Heron J, Jones L, Craddock N, et al. Perinatal
episodes across the mood disorder spectrum. JAMA Psychiatry. 2013 Feb;70(2):168-75.
117. Jones I, Craddock N. Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a
family study. Am J Psychiatry. 2001 Jun;158(6):913-7.
118. Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. New parents and mental
disorders: a population-based register study. JAMA. 2006 Dec 6;296(21):2582-9.
119. Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, van Hulst AM. Prophylactic lithium in
puerperal psychosis. The experience of three centres. Br J Psychiatry. 1991 Mar;158:393-7.
120. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA. Prevention
of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry. 2012
Jun;169(6):609-15.
121. Sjostrom K, Valentin L, Thelin T, Marsal K. Maternal anxiety in late pregnancy and fetal
hemodynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997 Aug;74(2):149-55.
122. Ross LE, McLean LM. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: A
systematic review. J Clin Psychiatry. 2006 Aug;67(8):1285-98.
123. Uguz F, Gezginc K, Zeytinci IE, Karatayli S, Askin R, Guler O, et al. Obsessive-compulsive
disorder in pregnant women during the third trimester of pregnancy. Compr Psychiatry.
2007 Sep-Oct;48(5):441-5.
124. van Veen JF, Jonker BW, van Vliet IM, Zitman FG. The effects of female reproductive
hormones in generalized social anxiety disorder. Int J Psychiatry Med. 2009;39(3):283-95.
125. Ayers S, Eagle A, Waring H. The effects of childbirth-related post-traumatic stress disorder
on women and their relationships: a qualitative study. Psychol Health Med. 2006
Nov;11(4):389-98.
126. Wijma K, Soderquist J, Wijma B. Posttraumatic stress disorder after childbirth: a cross
sectional study. J Anxiety Disord. 1997 Nov-Dec;11(6):587-97.
127. Ayers S, Joseph S, McKenzie-McHarg K, Slade P, Wijma K. Post-traumatic stress disorder
following childbirth: current issues and recommendations for future research. J Psychosom
Obstet Gynaecol. 2008 Dec;29(4):240-50.
128. Garthus-Niegel S, von Soest T, Vollrath ME, Eberhard-Gran M. The impact of subjective
birth experiences on post-traumatic stress symptoms: a longitudinal study. Arch Womens
Ment Health. 2013 Feb;16(1):1-10.
129. Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Psychological impact of emergency cesarean section in
comparison with elective cesarean section, instrumental and normal vaginal delivery. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1998 Sep;19(3):135-44.
130. Söderquist J, Wijma B, Thorbert G, Wijma K. Risk factors in pregnancy for post-traumatic
stress and depression after childbirth. BJOG. 2009 Apr;116(5):672-80.
131. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women's fear of childbirth and preference for
cesarean section--a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2009;88(7):807-13.
132. McAllister N, Elshtewi M, Badr L, Russell IF, Lindow SW. Pregnancy outcomes in women
with severe needle phobia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun;162(2):149-52.
133. Weiden P, Rapkin B, Mott T, Zygmunt A, Goldman D, Horvitz-Lennon M, et al. Rating of
medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophr Bull. 1994;20(2):297-310.
134. Ayuso-Gutierrez JL, del Rio Vega JM. Factors influencing relapse in the long-term course
of schizophrenia. Schizophr Res. 1997 Dec 19;28(2-3):199-206.
135. Bosanac P, Buist A, Burrows G. Motherhood and schizophrenic illnesses: a review of the
literature. Aust N Z J Psychiatry. 2003 Feb;37(1):24-30.
Stockholms läns landsting
- 144 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
Hultman CM, Wieselgren IM, Ohman A. Relationships between social support, social
coping and life events in the relapse of schizophrenic patients. Scand J Psychol. 1997
Mar;38(1):3-13.
Valdimarsdottir U, Hultman CM, Harlow B, Cnattingius S, Sparen P. Psychotic illness in
first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: a population-based study.
PLoS Med. 2009 Feb 10;6(2):e13.
Howard LM. Fertility and pregnancy in women with psychotic disorders. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1):3-10.
Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia.
Schizophr Bull. 1997;23(4):623-35.
Dewa CS, Remington G, Herrmann N, Fearnley J, Goering P. How much are atypical
antipsychotic agents being used, and do they reach the populations who need them? A
Canadian experience. Clin Ther. 2002 Sep;24(9):1466-76.
Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and childrearing among women with
schizophrenia-spectrum disorders. Psychiatr Serv. 1996 May;47(5):502-6.
Falcov A. Fatal child abuse and parental psychiatric disorder. Working together, Part 8
reports. London: Department of Health; 1996.
Taylor CG, Norman DK, Murphy JM, Jellinek M, Quinn D, Poitrast FG, et al. Diagnosed
intellectual and emotional impairment among parents who seriously mistreat their
children: prevalence, type, and outcome in a court sample. Child Abuse Negl.
1991;15(4):389-401.
Dean C, Kendell RE. The symptomatology of puerperal illnesses. Br J Psychiatry. 1981
Aug;139:128-33.
Wieck A, Kumar R, Hirst AD, Marks MN, Campbell IC, Checkley SA. Increased sensitivity
of dopamine receptors and recurrence of affective psychosis after childbirth. BMJ. 1991 Sep
14;303(6803):613-6.
Davidson J, Robertson E. A follow-up study of post partum illness, 1946-1978. Acta
Psychiatr Scand. 1985 May;71(5):451-7.
McNeil TF. A prospective study of postpartum psychoses in a high-risk group. 1. Clinical
characteristics of the current postpartum episodes. Acta Psychiatr Scand. 1986
Aug;74(2):205-16.
Davies A, McIvor RJ, Kumar RC. Impact of childbirth on a series of schizophrenic mothers:
a comment on the possible influence of oestrogen on schizophrenia. Schizophr Res. 1995
Jul;16(1):25-31.
Terp IM, Engholm G, Moller H, Mortensen PB. A follow-up study of postpartum psychoses:
prognosis and risk factors for readmission. Acta Psychiatr Scand. 1999 Jul;100(1):40-6.
Bennedsen BE, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine
growth retardation among children of women with schizophrenia. Br J Psychiatry. 1999
Sep;175:239-45.
Bennedsen BE, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Congenital malformations,
stillbirths, and infant deaths among children of women with schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry. 2001 Jul;58(7):674-9.
Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy. J
Psychiatr Pract. 2009 May;15(3):183-92.
Galbally M, Snellen M, Power J. Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their
maternal and fetal effects. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr;5(2):100-9.
Ward VB. Eating disorders in pregnancy. BMJ. 2008 Jan 12;336(7635):93-6.
Koubaa S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and neonatal outcomes in
women with eating disorders. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):255-60.
Franko DL, Blais MA, Becker AE, Delinsky SS, Greenwood DN, Flores AT, et al. Pregnancy
complications and neonatal outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry.
2001 Sep;158(9):1461-6.
Micali N, Simonoff E, Stahl D, Treasure J. Maternal eating disorders and infant feeding
difficulties: maternal and child mediators in a longitudinal general population study. J
Child Psychol Psychiatry. 2011 Jul;52(7):800-7.
Stockholms läns landsting
- 145 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
158.
Easter A, Bye A, Taborelli E, Corfield F, Schmidt U, Treasure J, et al. Recognising the
symptoms: how common are eating disorders in pregnancy? European eating disorders
review. 2013 Jul;21(4):340-4.
159. Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Birth outcomes and pregnancy complications in
women with a history of anorexia nervosa. BJOG. 2006 Aug;113(8):925-9.
160. Blais MA, Becker AE, Burwell RA, Flores AT, Nussbaum KM, Greenwood DN, et al.
Pregnancy: outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating-disordered
women. Int J Eat Disord. 2000 Mar;27(2):140-9.
161. Mazzeo SE, Slof-Op't Landt MC, Jones I, Mitchell K, Kendler KS, Neale MC, et al.
Associations among postpartum depression, eating disorders, and perfectionism in a
population-based sample of adult women. Int J Eat Disord. 2006 Apr;39(3):202-11.
162. Larsson G, Andersson-Ellström A. Experiences of pregnancy-related body shape changes
and of breast-feeding in women with a history of eating disorders. European eating
disorders review. 2003;11(2):116-24.
163. Regionalt vårdprogram : ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd
hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2010 [cited 2013
juni]. Available from: http://www.vardgivarguiden.se/Behandla/Regionalavardprogram/Vardprogram/ADHD-lindrig-utvecklingsstorning-ochautismspektrumtillstand/
164. Regionalt vårdprogram : suicidnära patienter. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2010
[cited 2014 oktober]. Available from:
http://www1.psykiatristod.se/Global/vardprogram_fulltext/RV_Suicidnara_patienter_20
10.pdf.
165. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the
postpartum. Arch Womens Ment Health. 2005 Jun;8(2):77-87.
166. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. BMJ. 1991 Jan
19;302(6769):137-40.
167. Boyce PM, Barton J. Maternal mortality and psychiatric morbidity in the perinatal period.
Med J Aust. 2007 Oct 15;187(8):474; authjor reply -6.
168. Appleby L, Mortensen PB, Faragher EB. Suicide and other causes of mortality after postpartum psychiatric admission. Br J Psychiatry. 1998 Sep;173:209-11.
169. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers'
Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth
Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG.
2011 Mar;118 Suppl 1:1-203.
170. Bonari L, Bennett H, Einarson A, Koren G. Risks of untreated depression during
pregnancy. Can Fam Physician. 2004 Jan;50:37-9.
171. Lewis G, Drife JO. Why mothers die 2000-2002 : the sixth report of the confidential
enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG; 2004.
172. Meyer CL, Oberman M, White K. Mothers who kill their children : understanding the acts
of moms from Susan Smith to the "Prom Mom". New York: New York University Press;
2001.
173. Spinelli MG. A systematic investigation of 16 cases of neonaticide. Am J Psychiatry. 2001
May;158(5):811-3.
174. Friedman SH, Horwitz SM, Resnick PJ. Child murder by mothers: a critical analysis of the
current state of knowledge and a research agenda. Am J Psychiatry. 2005 Sep;162(9):157887.
175. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, Dell DL, Stotland N, et al. The
management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric
Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
2009 Sep;114(3):703-13.
176. Dennis CL, Ross LE, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological interventions for
treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (3):CD006309.
177. Dennis CL, Dowswell T. Interventions (other than pharmacological, psychosocial or
psychological) for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev.
2013;7:CD006795.
Stockholms läns landsting
- 146 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
Dennis CL, Hodnett E. Psychosocial and psychological interventions for treating
postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (4):CD006116.
Cuijpers P, Brannmark JG, van Straten A. Psychological treatment of postpartum
depression: a meta-analysis. J Clin Psychol. 2008 Jan;64(1):103-18.
Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing
postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD001134.
SBU kommenterar. Förebyggande av postpartumdepression : psykosocial och psykologisk
profylax mot depression efter förlossningen. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU); 2014.
Austin MP, Lumley J. Antenatal screening for postnatal depression: a systematic review.
Acta Psychiatr Scand. 2003 Jan;107(1):10-7.
Källen B, Reis M. Neonatal complications after maternal concomitant use of SSRI and
other central nervous system active drugs during the second or third trimester of
pregnancy. J Clin Psychopharmacol. 2012 Oct;32(5):608-14.
Häggström L, Reis M, Jarbin H. Nya bipoläroboken: behandlingsstrategier för kliniken.
Mölndal: Affecta; 2012.
Gentile S. Drug treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry. 2011
Jan;24(1):34-40.
Evans J, Melotti R, Heron J, Ramchandani P, Wiles N, Murray L, et al. The timing of
maternal depressive symptoms and child cognitive development: a longitudinal study. J
Child Psychol Psychiatry. 2012 Jun;53(6):632-40.
O'Connor TG, Caprariello P, Blackmore ER, Gregory AM, Glover V, Fleming P. Prenatal
mood disturbance predicts sleep problems in infancy and toddlerhood. Early Hum Dev.
2007 Jul;83(7):451-8.
www.lakemedelsboken.se/files/v0.1.37/LB2014.pdf Uppsala: Läkemedelsverket; 2014.
Palmsten K, Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF, Williams PL, Michels KB, Achtyes ED, et
al. Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study
of low income women in the United States. BMJ. 2013;347:f4877.
Palmsten K, Huybrechts KF, Michels KB, Williams PL, Mogun H, Setoguchi S, et al.
Antidepressant use and risk for preeclampsia. Epidemiology. 2013 Sep;24(5):682-91.
Jimenez-Solem E, Andersen JT, Petersen M, Broedbaek K, Jensen JK, Afzal S, et al.
Exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of congenital
malformations: a nationwide cohort study. BMJ Open. 2012;2(3).
Nordeng H, van Gelder MM, Spigset O, Koren G, Einarson A, Eberhard-Gran M. Pregnancy
outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression: results
from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. J Clin Psychopharmacol. 2012
Apr;32(2):186-94.
Stephansson O, Kieler H, Haglund B, Artama M, Engeland A, Furu K, et al. Selective
serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of stillbirth and infant mortality.
JAMA. 2013 Jan 2;309(1):48-54.
Rai D, Lee BK, Dalman C, Golding J, Lewis G, Magnusson C. Parental depression, maternal
antidepressant use during pregnancy, and risk of autism spectrum disorders: population
based case-control study. BMJ. 2013;346:f2059.
Gentile S. Neurodevelopmental effects of prenatal exposure to psychotropic medications.
Depress Anxiety. 2010 Jul;27(7):675-86.
Guclu S, Gol M, Dogan E, Saygili U. Mirtazapine use in resistant hyperemesis gravidarum:
report of three cases and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2005
Oct;272(4):298-300.
Hill DS, Wlodarczyk BJ, Palacios AM, Finnell RH. Teratogenic effects of antiepileptic
drugs. Expert Rev Neurother. 2010 Jun;10(6):943-59.
Newport DJ, Pennell PB, Calamaras MR, Ritchie JC, Newman M, Knight B, et al.
Lamotrigine in breast milk and nursing infants: determination of exposure. Pediatrics.
2008 Jul;122(1):e223-31.
Rampono J, Kristensen JH, Ilett KF, Hackett LP, Kohan R. Quetiapine and breast feeding.
Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):711-4.
Gilad O, Merlob P, Stahl B, Klinger G. Outcome of infants exposed to olanzapine during
breastfeeding. Breastfeed Med. 2011 Apr;6(2):55-8.
Stockholms läns landsting
- 147 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
201. Scott S. Parenting programs. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed: Blackwell
Publishing; 2008.
202. Boden R, Lundgren M, Brandt L, Reutfors J, Andersen M, Kieler H. Risks of adverse
pregnancy and birth outcomes in women treated or not treated with mood stabilisers for
bipolar disorder: population based cohort study. BMJ. 2012;345:e7085.
203. Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J, Stowe Z, Whitfield T, Mogielnicki J, et al. Lithium in
breast milk and nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry. 2007
Feb;164(2):342-5.
204. Schou M. Lithium treatment during pregnancy, delivery, and lactation: an update. J Clin
Psychiatry. 1990 Oct;51(10):410-3.
205. Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, Ritchie JC, Cohen LS, Stowe ZN. Lithium placental
passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late
pregnancy. Am J Psychiatry. 2005 Nov;162(11):2162-70.
206. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women
with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and
cohorts. Epilepsy Res. 2008 Sep;81(1):1-13.
207. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA, et al. Practice
parameter update: management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an
evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes: report of the Quality
Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of
the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009 Jul
14;73(2):133-41.
208. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic medications. Neurol Clin. 2009
Nov;27(4):993-1002.
209. Nilsson E, Lichtenstein P, Cnattingius S, Murray RM, Hultman CM. Women with
schizophrenia: pregnancy outcome and infant death among their offspring. Schizophr Res.
2002 Dec 1;58(2-3):221-9.
210. Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL, Donovan J, Beach AJ, Winn S, et al. Atypical
antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical
outcomes. Am J Psychiatry. 2007 Aug;164(8):1214-20.
211. Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance 2007
[cited 2013 juni]. Available from: www.guidance.nice.org.uk/cg45.
212. Johnson KC, LaPrairie JL, Brennan PA, Stowe ZN, Newport DJ. Prenatal antipsychotic
exposure and neuromotor performance during infancy. Arch Gen Psychiatry. 2012
Aug;69(8):787-94.
213. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – förlossning. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2011 [cited 2013 juni]. Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-12.
214. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress
and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible
mechanisms. A review. Neurosci Biobehav Rev. 2005 Apr;29(2):237-58.
215. Talge NM, Neal C, Glover V. Antenatal maternal stress and long-term effects on child
neurodevelopment: how and why? J Child Psychol Psychiatry. 2007 Mar-Apr;48(3-4):24561.
216. Mancuso RA, Schetter CD, Rini CM, Roesch SC, Hobel CJ. Maternal prenatal anxiety and
corticotropin-releasing hormone associated with timing of delivery. Psychosom Med. 2004
Sep-Oct;66(5):762-9.
217. McLean M, Smith R. Corticotropin-releasing Hormone in Human Pregnancy and
Parturition. Trends Endocrinol Metab. 1999 Jul;10(5):174-8.
218. Li D, Liu L, Odouli R. Presence of depressive symptoms during early pregnancy and the risk
of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2009 Jan;24(1):146-53.
219. Bergman K, Sarkar P, Glover V, O'Connor TG. Maternal prenatal cortisol and infant
cognitive development: moderation by infant-mother attachment. Biol Psychiatry. 2010
Jun 1;67(11):1026-32.
220. Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, Bower C, Yellachich LA. Pregnancy, delivery, and
neonatal complications in a population cohort of women with schizophrenia and major
affective disorders. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):79-91.
Stockholms läns landsting
- 148 -
Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
MacCabe JH, Martinsson L, Lichtenstein P, Nilsson E, Cnattingius S, Murray RM, et al.
Adverse pregnancy outcomes in mothers with affective psychosis. Bipolar Disord. 2007
May;9(3):305-9.
Ask Torvik F, Rognmo K. Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmissbruk:
omfang og konsekvenser. Oslo: Nasjonalt folkhelseinstitutt, 2011.
Bowlby J. Attachment and loss. 2. ed. London: Hogarth P.; 1982.
Dunerfeldt M. Det späda barnet som anhörig - Hur kan vi forma hållbara strukturer för att
uppmärksamma det späda barnets behov när en förälder har en psykisk sjukdom? :
dokumentation från ett seminarium, 1-2 februari 2010. Stockholm: Stiftelsen Allmänna
Barnhuset; 2010.
Broberg A. Anknytning i praktiken : tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur
och kultur; 2008.
Wennerberg T. Vi är våra relationer : om anknytning, trauma och dissociation. Stockholm:
Natur & Kultur; 2010.
Sonnby-Borgström M. Affekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster : ett biopsyko-socialt perspektiv. 1. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2005.
Allen JG, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in clinical practice. 1st ed. Arlington, VA ;
London: American Psychiatric Pub.; 2008.
Zero to Three (Organization). DC:0-3R Revision Task Force. DC:0-3R : Diagnostic
classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood.
Rev. ed. Washington, D.C.: Zero To Three Press; 2005.
Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholm: Barn och
Ungdomspsykiatrin, SLL; 2012.
Skagerberg A. På vägen mot evidensbaserad praktik. Om behandlingsmetoder för små barn
Stockholm: Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns Landsting; 2009 [cited 2013
juni]. Available from:
http://www.bup.se/Global/Utvecklingsarbete/publicerat/andra/Skagerberg.pdf.
Hedenbro M, Wirtberg I. Samspelets kraft : Marte meo - möjlighet till utveckling.
Stockholm: Liber; 2000.
Ramchandani P, Stein A, Evans J, O'Connor TG. Paternal depression in the postnatal
period and child development: a prospective population study. Lancet. 2005 Jun 25-Jul
1;365(9478):2201-5.
Ramchandani PG, Stein A, O'Connor TG, Heron J, Murray L, Evans J. Depression in men
in the postnatal period and later child psychopathology: a population cohort study. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Apr;47(4):390-8.
Massoudi P. Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period :
prevalence, correlates, identification, and support. Gothenburg: Department of Psychology,
University of Gothenburg; 2013.
Bergström M. Depressive Symptoms in New First-Time Fathers: Associations with Age,
Sociodemographic Characteristics, and Antenatal Psychological Well-Being. Birth.
2013;40(1):32-8.
Stockholms läns landsting
- 149 -
